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張百華主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 在人體的胸腔內(nèi)，胸膜腔扮演著至關(guān)重要的角色，它如同一道無形的屏障，保護(hù)著我們的肺部，維持著胸腔內(nèi)的穩(wěn)定環(huán)境。然而，當(dāng)這道屏障受到破壞，一種名為“膿胸”的疾病便會悄然而至，給我們的健康帶來極大的威脅。那么，膿胸究竟是怎么回事？它為何會發(fā)生？圖片來自網(wǎng)絡(luò)一、什么是膿胸？膿胸，是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。這種感染可以按病理發(fā)展過程分為急性和慢性；按致病菌則可分為化膿性、結(jié)核性和特異病原性膿胸；按波及的范圍又可分為全膿胸和局限性膿胸。每一種類型的膿胸都有其獨(dú)特的臨床表現(xiàn)和治療方法，因此，對膿胸進(jìn)行準(zhǔn)確的分類和診斷至關(guān)重要。二、膿胸：病因的探尋膿胸的發(fā)生并非無跡可尋，其病因主要包括以下幾個方面：肺部炎癥：靠近臟層胸膜的肺炎可直接擴(kuò)散到胸膜腔，引發(fā)膿胸。這種炎癥可能是由于細(xì)菌、病毒或其他微生物感染所致，當(dāng)炎癥得不到及時(shí)控制時(shí)，便會蔓延至胸膜腔，形成膿胸。肺膿腫或結(jié)核空洞破潰：肺膿腫或結(jié)核空洞內(nèi)的膿液或壞死組織可直接破潰到胸膜腔，導(dǎo)致膿胸的發(fā)生。這種情況下，膿胸的病情往往較為嚴(yán)重，治療難度也較大。外傷：胸壁、肺或食管的外傷可能導(dǎo)致胸膜腔受到污染，進(jìn)而引發(fā)膿胸。這種外傷可能是由于交通事故、跌落傷、銳器傷等原因所致，一旦發(fā)生，應(yīng)立即就醫(yī)處理。縱隔感染：縱隔內(nèi)的感染可通過淋巴管擴(kuò)散至胸膜腔，導(dǎo)致膿胸的發(fā)生。這種感染可能是由于縱隔腫瘤、縱隔淋巴結(jié)炎等原因所致，治療時(shí)需針對原發(fā)病因進(jìn)行處理。膈下膿腫：膈下膿腫可通過淋巴管擴(kuò)散至胸膜腔，引發(fā)膿胸。這種膿腫可能是由于腹腔內(nèi)感染、手術(shù)并發(fā)癥等原因所致，治療時(shí)需針對原發(fā)病因進(jìn)行處理，并同時(shí)進(jìn)行胸腔引流和抗感染治療。菌血癥或膿毒血癥：這些疾病的致病菌可通過血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔，引發(fā)膿胸。這種情況下，膿胸的病情往往較為嚴(yán)重，治療時(shí)需針對原發(fā)病因進(jìn)行處理，并加強(qiáng)抗感染治療。醫(yī)源性感染：胸腔穿刺或手術(shù)過程中如操作不當(dāng)或消毒不嚴(yán)格，可能導(dǎo)致胸膜腔受到污染，引發(fā)膿胸。因此，在進(jìn)行胸腔穿刺或手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。三、膿胸會有哪些表現(xiàn)呢？膿胸的臨床表現(xiàn)因病情而異，但通常包括以下幾個方面：急性膿胸：患者常有高熱、脈快、呼吸急促、全身乏力、胸痛、大汗、胃納差和咳嗽加劇等癥狀。這些癥狀的出現(xiàn)是由于胸膜腔內(nèi)的炎癥和積液刺激所致。如為肺膿腫破潰引起的急性膿胸，患者常有突發(fā)性的劇烈胸痛、高熱和呼吸困難，有時(shí)還有發(fā)紺和休克癥狀。如發(fā)生支氣管-胸膜瘺時(shí)，患者會突然咳出大量膿痰，有時(shí)伴有血性痰。圖片來自網(wǎng)絡(luò)慢性膿胸：患者常有長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性中毒癥狀。這些癥狀的出現(xiàn)是由于膿胸長期存在導(dǎo)致患者身體消耗過多所致。同時(shí)，患者還可能有氣促、咳嗽、咳膿痰等癥狀。這些癥狀的出現(xiàn)是由于胸膜腔內(nèi)的膿液刺激支氣管和肺部所致。四、出現(xiàn)膿胸該做哪些檢查呢？胸部X線：胸部X線是診斷膿胸的基本檢查方法，可顯示胸膜腔內(nèi)的積液和肺部的壓迫情況。胸腔穿刺：通過胸腔穿刺抽取積液進(jìn)行化驗(yàn)，可明確積液的性質(zhì)和致病菌類型。血常規(guī)：血常規(guī)檢查可了解患者的全身感染情況，為治療提供依據(jù)。肺功能檢查：肺功能檢查可評估患者的呼吸功能受損程度，為治療提供參考。其他檢查：如超聲波、CT等影像學(xué)檢查可進(jìn)一步明確病變范圍和程度，為治療提供指導(dǎo)。以及超聲波或CT引導(dǎo)下進(jìn)行胸腔穿刺，對通過穿刺液或組織樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。這些檢查可以明確致病菌的種類和其對藥物的敏感性，從而提高治療效果。五、膿胸該如何治療呢？治療膿胸的關(guān)鍵在于早期、及時(shí)、正規(guī)的治療。針對不同類型的膿胸和不同的病情嚴(yán)重程度，醫(yī)生會制定個性化的治療方案?？股刂委煟簩τ谀撔鼗颊邅碚f，抗生素治療是必不可少的。醫(yī)生會根據(jù)患者的致病菌種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗生素進(jìn)行治療。同時(shí)，患者應(yīng)按時(shí)按量服用抗生素藥物，避免自行停藥或更改藥物劑量。胸腔引流：對于急性膿胸患者來說，胸腔引流是緩解癥狀和減輕病情的重要手段之一。醫(yī)生會通過胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)將胸膜腔內(nèi)的積液和膿液引流出來，以減輕患者癥狀和促進(jìn)肺部復(fù)張。在進(jìn)行胸腔引流時(shí)，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免發(fā)生醫(yī)源性感染。手術(shù)治療：對于慢性膿胸患者來說，在保守治療無效的情況下，則需要外科手術(shù)治療，手術(shù)方法包括胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)（微創(chuàng)）、胸廓成形術(shù)、胸膜肺切除術(shù)等。手術(shù)的目的在于清除胸膜腔內(nèi)的膿液和壞死組織、促進(jìn)肺部復(fù)張和恢復(fù)肺功能。圖片來自網(wǎng)絡(luò)六、出院指導(dǎo)：康復(fù)之路的指引患者在出院后仍需注意以下幾點(diǎn)以促進(jìn)康復(fù)：繼續(xù)行有效咳嗽和呼吸功能鍛煉：這有助于促進(jìn)肺部復(fù)張和恢復(fù)肺功能。患者可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行深呼吸、咳嗽和吹氣球等鍛煉方法。戒煙：吸煙會對肺部造成進(jìn)一步的損害并影響康復(fù)效果。因此患者應(yīng)堅(jiān)決戒煙并避免在煙霧環(huán)境中停留。圖片來自網(wǎng)絡(luò)保持良好的營養(yǎng)狀況：多進(jìn)高蛋白飲食如雞蛋、牛奶、瘦肉等以增強(qiáng)體質(zhì)和免疫力；同時(shí)適當(dāng)進(jìn)粗纖維素食物如蔬菜、水果等以保持大便通暢。避免勞累和劇烈運(yùn)動：過度勞累和劇烈運(yùn)動可能導(dǎo)致病情加重或復(fù)發(fā)因此患者應(yīng)適當(dāng)休息并避免劇烈運(yùn)動。定期復(fù)診：患者應(yīng)按照醫(yī)生的建議定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診以了解病情變化和治療效果并根據(jù)需要調(diào)整治療方案?？傊撔厥且环N嚴(yán)重的疾病但只要患者及時(shí)就醫(yī)接受正規(guī)治療并遵循出院指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)鍛煉大部分患者都能痊愈并重返健康的生活。讓我們共同關(guān)注膿胸這一疾病為患者的康復(fù)盡一份綿薄之力。2024年06月24日
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 支氣管胸膜瘺（BPF）指胸膜腔與支氣管樹之間異常交通。最常見于肺切除術(shù)后，發(fā)生率約9%，更多見于右肺手術(shù)后。發(fā)病誘因包括：手術(shù)前未控制的胸膜-肺部感染、創(chuàng)傷、術(shù)前放療、術(shù)后機(jī)械通氣.臨床表現(xiàn)可包括膿痰、發(fā)熱、咳嗽、胸痛，或從胸腔引流管排除大量空氣。據(jù)報(bào)道死亡率達(dá)到16%-23%。 支氣管胸膜瘺發(fā)生的原因及機(jī)制可能： ①肺或肺葉切除術(shù)中局部支氣管周圍淋巴結(jié)清掃，殘端過長或吻合口有張力，以及病灶切除不徹底造成殘端腫瘤或結(jié)核浸潤都是術(shù)后支氣管胸膜瘺的易發(fā)因素。瘺更易發(fā)生于右側(cè)，這可能是因?yàn)橛覀?cè)支氣管較短粗，張力大，而且與左肺比，右肺缺乏縱隔支撐及遮蓋。缺血壞死是產(chǎn)生瘺的常見機(jī)制。殘端過長可導(dǎo)致分泌物蓄積、繼發(fā)感染，使黏膜壞死。非手術(shù)性易感因素則包括術(shù)前放療或化療、術(shù)后機(jī)械通氣、糖尿病、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、肝硬化以及過多應(yīng)用類固醇激素等。 ②肺部感染、結(jié)核、霉菌或梅毒等感染可致肺組織變性壞死、穿孔形成支氣管胸膜瘺。慢性膿胸時(shí)膿液可腐蝕臨近肺組織后穿破支氣管，或因肺內(nèi)病灶直接侵襲胸膜腔或破潰至胸膜腔形成瘺管，也可因胸腔穿刺或手術(shù)切除膿腔感染造成。膿液可從支氣管咳出，嚴(yán)重時(shí)大量膿液被吸進(jìn)支氣管，可使患者窒息而死。 ③閉合性、開放性胸外傷及氣壓傷都可致肺組織破裂形成支氣管胸膜瘺。 ④肺癌：放療和化療可增加肺癌病人肺組織炎性浸潤、壞死、穿孔形成支氣管胸膜瘺。 支氣管胸膜瘺的臨床表現(xiàn)： 1、支氣管胸膜瘺患者可有咳出胸水樣痰、不同程度發(fā)熱、呼吸困難等癥狀。其中，若患者出現(xiàn)持續(xù)刺激性劇烈咳嗽并咳出胸水樣痰，尤其在健側(cè)臥位時(shí)明顯而患側(cè)臥位時(shí)減輕或緩解具有診斷意義。 2、支氣管胸膜瘺的臨床表現(xiàn)可隨著病因不同而不同。繼發(fā)于慢性感染者起病較慢，表現(xiàn)為原發(fā)病癥狀逐步加重;而肺膿腫或空洞潰破引起者起病較急，有突發(fā)胸痛，隨后出現(xiàn)全身性癥狀。術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺距肺切除術(shù)的時(shí)間間隔可以從幾天到數(shù)年，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、咯血、咯膿痰、刺激性干咳或表現(xiàn)為敗血癥，以及由于膿性分泌物大量流入對側(cè)肺導(dǎo)致吸入性肺炎、呼吸衰竭等。支氣管殘端破裂早期表現(xiàn)為大量持續(xù)漏氣伴皮下氣腫。術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生的瘺可以并發(fā)膿胸。 舉個栗子： CASE 1 History: A 75-year-old man post-op day 6from right lower lobe wedge resection for adenocarcinoma.男，75歲，右下肺腺癌楔形切除術(shù)后6天 患者術(shù)后經(jīng)胸腔插管引流，但平片示液氣胸持續(xù)存在，故行CT平掃： 根據(jù)目前的平片與CT，液氣胸持續(xù)存在最可能的原因是以下幾種可能： 1、手術(shù)所致空氣、液體殘留，胸膜反應(yīng)，屬正常情況，繼續(xù)引流即可； 2、術(shù)后胸膜腔產(chǎn)氣菌感染，化膿性炎癥； 3、支氣管胸膜瘺 4、食管胸膜瘺 Findings Unenhanced chest CT shows a righthydropneumothorax with a direct communication between the right lower lobebronchial tree and the pleural space. 平掃CT顯示：右側(cè)液氣胸，右下葉支氣管與胸膜腔直接相通（箭頭） Differential diagnosis 鑒別診斷： Bronchopleural fistula 支氣管胸膜瘺 Empyema 膿胸 Esophagopleuralfistula 食管胸膜瘺 Diagnosis: Bronchopleuralfistula 診斷：支氣管胸膜瘺 Clinicaloverview A bronchopleuralfistula (BPF) refers to an abnormal communication between the pleural space andbronchial tree. Mostoften due to pulmonary resection and occurs in up to 9% of pneumonectomies. Morecommon after right-sided pneumonectomy. Predisposingfactors include uncontrolled preoperative pleuropulmonaryinfection, trauma, preoperative radiation therapy, and postoperativeventilation. Signs/symptomsmay include purulent sputum, fever, cough, chest pain, or large air leak frompleural drainage tubes. Associatedmortality rate of 16% to 23% has been reported. Upto a third of BPFs may close spontaneously; however, surgery is usuallynecessary. 支氣管胸膜瘺（BPF）指胸膜腔與支氣管樹之間異常交通。最常見于肺切除術(shù)后，發(fā)生率約9%，更多見于右肺手術(shù)后。發(fā)病誘因包括：手術(shù)前未控制的胸膜-肺部感染、創(chuàng)傷、術(shù)前放療、術(shù)后機(jī)械通氣.臨床表現(xiàn)可包括膿痰、發(fā)熱、咳嗽、胸痛，或從胸腔引流管排除大量空氣。據(jù)報(bào)道死亡率達(dá)到16%-23%。 1/3 BPF可自愈，但通常需要外科手術(shù)。 Imaging findings Persistent or progressive pneumothoraxdespite adequate tube drainage.Increased air and decreased fluid in thepostpneumonectomy space.Sudden pneumothorax or reappearance ofair in a previously opaque postpneumonectomy space.CT may allow direct visualization offistula. Contrast administered directly intopleural collection may be visible in airways. 影像學(xué)表現(xiàn)： 持續(xù)或漸進(jìn)性存在的氣胸，盡管經(jīng)過充分的引流；肺切除術(shù)后胸腔空氣增多、液體減少.在之前肺切除術(shù)后的不透明空間突發(fā)氣胸或再現(xiàn)空氣.CT或許直接顯示瘺管.將造影劑直接注入胸膜腔，或許會在氣道中見到造影劑。 Differential diagnosis Empyema: BPF may either cause or coexistwith empyema; pleural enhancement on contrast-enhanced study. Esophagopleuralfistula: Imaging findings similarto BPF;endoscopy generally required to locate esophageal tear. 鑒別診斷： 膿胸：BPF可為膿胸的病因，也可與膿胸并發(fā)；增強(qiáng)掃描可見胸膜增厚。 食道胸膜瘺：影像學(xué)表現(xiàn)與BPF類似，通常需要食道內(nèi)鏡確定食道破裂部位。2021年11月06日1842
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劉宗志副主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 心胸外科 (一)發(fā)病原因 形成慢性膿胸的主要病因是： ①急性膿胸治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，是慢性膿胸最主要的病因，如早期使用抗生素不當(dāng)，膿胸引流不及時(shí)，或閉式引流的切口不在膿腔的最低點(diǎn)，引流管置入太深或引流管太細(xì)以至膿腔引流不暢。 ②胸腔毗鄰處有慢性化膿性病變，如肝及膈下膿腫、肋骨化膿性骨髓炎、支氣管胸膜瘺、食管胸膜瘺，原發(fā)感染病灶未得到徹底清除和引流，污染物和細(xì)菌不斷進(jìn)入胸腔。 ③胸腔內(nèi)有異物存留，如碎骨片、彈片、滑入胸腔內(nèi)的引流管等，或手術(shù)后異物等殘留，則膿胸很難治愈，即使引流通暢徹底也因異物殘留而不能清除致病菌的來源而不能治愈。 ④特異性感染如結(jié)核性膿胸、真菌性膿胸等。 ⑤其他原因如放線菌、阿米巴、耐藥菌的感染等，均可使病程遷延。特異性感染，結(jié)核性感染、霉菌性感染、阿米巴性膿胸均容易形成慢性膿胸。 (二)發(fā)病機(jī)制 慢性膿胸的特征是胸膜增厚。大量纖維素沉積在胸膜表面，隨著成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的侵入，纖維素層逐漸增厚、機(jī)化及鈣化，厚達(dá)數(shù)厘米。臟層胸膜緊裹于肺，嚴(yán)重影響肺的呼吸運(yùn)動。胸廓也因壁層胸膜增厚、纖維瘢痕組織的收縮而內(nèi)陷，肋骨聚攏、肋間隙縮窄，脊柱側(cè)彎，縱隔牽向患側(cè)，膈肌固定，從而嚴(yán)重限制呼吸功能。 長期肺萎縮可致支氣管變形，排痰不暢，繼發(fā)感染可以并發(fā)支氣管擴(kuò)張和肺纖維化，喪失再膨脹能力和氣體交換能力，導(dǎo)致呼吸功能減退和缺氧。膿胸也可能侵犯鄰近的肺組織，產(chǎn)生支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺。當(dāng)大量膿液進(jìn)入支氣管內(nèi)，患者可窒息死亡。長期的慢性感染，肝、脾、腎等臟器偶可發(fā)生淀粉樣變，表現(xiàn)為肝脾腫大、肝腎功能衰竭。有時(shí)出現(xiàn)杵狀指(趾)。2019年12月20日1424
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張成副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胸心外科 分類：急性膿胸；慢性膿胸（病程超過3周）病因：繼發(fā)肺部感染病灶；胸部外傷；胸部手術(shù)并發(fā)癥；血源性感染；鄰近器官或者組織化膿性病灶臨床表現(xiàn)：急性膿胸----急性炎癥，呼吸苦難（胸痛，高熱，呼吸急促，食欲不振） 慢性膿胸----長期感染和慢性消耗（全身中毒癥狀，低熱，乏力，食欲不振，消瘦，營養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥等）治療：急性膿胸----胸腔穿刺，胸腔閉式引流術(shù)，胸膜剝脫術(shù) 慢性膿胸-----胸膜纖維層剝脫術(shù)，胸廓成形術(shù)，胸膜肺切除術(shù)2019年12月10日989
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