腎癌

這個周末，連續(xù)為兩位“小腎癌”患者做了達芬奇機器人輔助腎部分切除術（保腎手術），一位是不遠千里，從河南趕來廣州治療的鄉(xiāng)親，一位是來自香港的同胞。?這兩位患者的“小腎癌”有共同特點，第一個是“小”，直徑小于4cm，沒有遠處轉移，臨床分期屬于早期（T1a期）；第二個是CT增強掃描上有明顯的假包膜，腫瘤局限在假包膜內，沒有彌漫性和浸潤性生長的趨勢。?這種“小腎癌”可以首選保腎手術，再加上有達芬奇機器人的加持，可完整切除腫瘤，腎臟創(chuàng)緣縫合精準，預后良好，可以達到接近治愈的程度。?所以，如果發(fā)現(xiàn)早期腎癌，千萬不要拖，治療越早，效果越好！

這個小腎癌，為什么不適合做保腎手術？?今天上午，幫一位59歲的中學老師做了經(jīng)后腹腔鏡右腎癌根治切除術，術前CT顯示右腎腫瘤大小約4.3x2.7cm，為什么這個不是特別大的“小腎癌”不適合做保腎手術（腎部分切）呢？?首先，什么是“小腎癌”呢？臨床上一般把直徑4cm左右，尤其是小于4cm的腎癌稱作“小腎癌”，小于4cm的臨床分期是T1a期，4-7cm是T1b期，是相對早期的腎癌。一般對于T1期，尤其是T1a期的腎癌首選做保腎手術（即腎部分切除術），?但是，對于這位患者，從CT影像上看，腫瘤浸潤腎臟較深，瘤體大部分位于腎內，距離腎臟大血管較近；其次，腫瘤形狀不規(guī)則，略呈多中心生長，與周圍正常腎組織邊界不清，包膜不明顯；最后，腫瘤中心有可疑液化壞死灶，表明腫瘤中心癌細胞生長速度過快，營養(yǎng)供應不及導致細胞壞死，說明細胞惡性程度可能偏高。?這種小腎癌如果勉強做保腎手術（腎部分切除術），極容易造成腫瘤切緣陽性，術中腫瘤破裂等，造成災難性后果。?完整切除腎臟（根治性腎切除）后，剖開腎臟和腫瘤，驗證了手術前的判斷！腫瘤幾乎沒有包膜，呈多葉狀多中心生長，腫瘤中心有液化壞死的癌細胞，腫瘤邊界不清，靠近邊界處還有數(shù)個5mm的衛(wèi)星病灶！?所以，對于這樣的“小腎癌”，最佳治療方式是根治性腎切除，而不能勉強做“保腎”手術。

45歲女性，體檢發(fā)現(xiàn)右腎下級腎癌，4.6公分，絕大部分內生。腫瘤位置刁鉆，位于腎背側靠近腎門處，與腎盂、腎動脈分支緊貼。機器人腎部分切除。三月后復查，患者恢復良好，無瘤生存，右腎保留約75.8%!

上周，幫一位剛剛退休的同行，一家婦幼醫(yī)院的婦科主任做了經(jīng)后腹腔鏡腎癌根治切除術，術后病理為腎透明細胞癌，因為是單位年度體檢發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)較早，沒有發(fā)生轉移，所以預后較好，復發(fā)幾率低，基本可以達到臨床治愈。?與早期腎癌不同，局部進展期甚至晚期腎癌的治療效果就差了很多。所以，早期發(fā)現(xiàn)腎癌就顯得非常重要。?那么如何能早期發(fā)現(xiàn)腎癌呢？?其實，早期發(fā)現(xiàn)腎癌的方法非常簡單，那就是每年常規(guī)體檢。?體檢中的雙腎彩色B超就可以發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)5-10毫米以上的可疑腫物，如果不確定，可進一步進行CT增強掃描，基本可以確定95%以上的腫瘤。?如果尿液檢查發(fā)現(xiàn)血尿，也要積極排查腫瘤的可能性。?由于腎臟的位置比較隱蔽，早期腎癌多數(shù)沒有任何癥狀，如果等到出現(xiàn)血尿、疼痛、腰部腫塊再去就醫(yī)，多數(shù)已到晚期，失去了最佳治療機會。?所以，每年定期體檢非常重要，腎臟彩超、CT檢查是發(fā)現(xiàn)早期腎癌的最常用方法。

喝酒降低腎癌發(fā)生風險？高血壓更容易得腎癌？---腎細胞癌的流行病學和危險因素浙江省人民醫(yī)院泌尿外科沃奇軍（收集整理）腎細胞癌(renalcellcarcinoma,RCC)起源于腎皮質內，占所有原發(fā)性腎腫瘤的80%-85%。發(fā)病率l全世界每年有40多萬例新發(fā)RCC，17多萬例死亡l美國每年約有8.2萬例新發(fā)RCC，1.5萬例死亡性別和年齡l男性的發(fā)病率約為女性的2倍l主要發(fā)生于50-80歲，中位年齡為64歲，40歲以下患者少見，兒童罕見病變范圍根據(jù)2009-2015年的美國國立癌癥研究所(NationalCancerInstitute,NCI)的SEER數(shù)據(jù)庫，RCC患者就診時的病變范圍如下：l局部病變(局限于腎臟)：65%l區(qū)域性病變(擴散至區(qū)域淋巴結)：17%l轉移性病變：16%l未分期病變：3%死亡率l生存率（OS）呈增加趨勢n5年OS：1954-1996年從34%增至62%n5年OS：2009-2015年從75%增至78%lRCC發(fā)病率大約是死亡率的3倍l備注：生存率和病死率的改善主要得益于更早期發(fā)現(xiàn)(＜4cm)和治愈性手術明確的危險因素l吸煙吸煙與RCC發(fā)生風險增加有關。一項meta分析納入了24項研究的數(shù)據(jù)①所有吸煙者、當前吸煙者和既往吸煙者，RCC的相對危險度(relativerisk,RR)分別為1.31、1.36和1.16②吸煙量越多，就診時往往更晚期(病理T3期、淋巴結受累或轉移性疾病)l高血壓—高血壓可增加發(fā)生RCC的易感性，高血壓與RCC相關的潛在生物學解釋目前仍然很不清楚l肥胖—無論男女，過重都是RCC的危險因素n納入美國30多萬例參與者的一項前瞻性分析證實：①隨著基線體質指數(shù)(BMI)的增加，RCC的RR也逐漸增加②對于新診斷的RCC患者，體重過高與疾病分期較低和級別較低有關③對于轉移性疾病患者，體重過高的RCC患者總體生存期比正常體重或低于正常體重的患者更長④這些患者的預后改善可能與脂肪酸合成酶基因(FASN)表達減少有關l獲得性腎囊腫和慢性腎臟?、佾@得性多囊腎透析患者的RCC風險是一般人群的30倍②在長期透析患者中，獲得性腎囊腫的發(fā)生率為35%-50%，最終發(fā)生RCC的幾率約為6%③即使不依賴透析，慢性腎臟病患者的eGFR下降也與腎癌風險升高相關l職業(yè)暴露在工作中接觸有毒化合物會增加RCC風險:①暴露于石棉、鎘和汽油的個體癌癥風險增加②吸煙的接觸鎘的工作人員可能有特別高的RCC發(fā)病率③增加與這些致癌物的接觸可能會引起RCC相關基因（比如：VHL抑癌基因）的致病性突變l鎮(zhèn)痛藥①長期攝入鎮(zhèn)痛復方藥物，尤其是含非那西丁(對乙酰氨基酚是其主要代謝產(chǎn)物)和阿司匹林的復方，能夠引起慢性腎衰竭,發(fā)生腎盂腫瘤和尿路上皮腫瘤的風險增加②大量使用阿司匹林、非甾體類抗炎藥和對乙酰氨基酚與RCC風險增加有關l遺傳因素①因一個腎癌進行過治療的患者發(fā)生第二個異時性RCC的風險增加。這種風險增加在初發(fā)RCC時年齡較小的患者中最為顯著，提示早發(fā)腎癌有遺傳成分②雖然大多數(shù)RCC是散發(fā)性的，但幾種綜合征與RCC相關。③在無明確遺傳疾病的患者中，以下因素支持遺傳作用：2一級親屬存在腫瘤2發(fā)病年齡低于40歲2雙側或多灶性腫瘤23號染色體異常④遺傳性多囊腎患者更有可能發(fā)生RCC和散發(fā)性RCC相比，遺傳性多囊腎的腎臟腫瘤更常為雙側(12%vs1%-4%)、多中心性(28%vs6%)和呈肉瘤樣特征(33%vs1%-5%)l化療—兒童期因惡性腫瘤、自身免疫疾病或骨髓移植預處理而使用細胞毒化療藥物與隨后發(fā)生易位性RCC相關l慢性丙型肝炎病毒感染—一項納入67,000多例患者的流行病學研究發(fā)現(xiàn)，在校正年齡、族群、性別和有無慢性腎臟病后，丙型肝炎病毒慢性感染與RCC風險顯著增加相關(HR1.77，95%CI1.05-2.98)l鐮狀細胞病—有鐮狀細胞性狀或鐮狀細胞病的患者存在腎髓質癌風險，但后者的風險低于前者l腎結石腎結石病史可能與RCC和腎盂癌均有關。原因可能為結石患者治療和隨訪中CT掃描頻率增加其他調節(jié)風險的因素l糖尿病—一些研究發(fā)現(xiàn)糖尿病史與發(fā)生RCC的風險輕度增加有關，而其他研究并未發(fā)現(xiàn)此相關性l飲食因素(如自加工過的肉類食品中攝入亞硝酸鹽)可能增加RCC發(fā)生風險:備注：亞硝酸鈉(NaNO?)是肉制品生產(chǎn)中最常使用的一種食品添加劑。亞硝酸鈉是一種強氧化劑，進入血液后與血紅蛋白結合，導致組織缺氧，使人體出現(xiàn)青紫而中毒。亞硝酸鈉的外觀與食鹽極為相似，容易被誤用。作為食品添加劑亞硝酸鈉允許加到腌臘肉制品類、醬鹵肉制品類、熏燒烤肉類、油炸肉類、西式火腿類、肉灌腸類、發(fā)酵肉制品類、肉罐頭及肉制品加工中，他的特點是可以增加肉類的鮮度，并有抑制微生物的作用，有助于保持肉制品的結構和營養(yǎng)價值。亞硝酸鈉的缺點也很明顯，由于他是食品添加劑中毒性較強的物質，人體極限攝入量一次最多不能超過0.3g，如果超過這一極限攝入量，就會造成人體亞硝酸鈉中毒，甚至死亡。因此，在食品生產(chǎn)時應盡量少用或不用。l妊娠及生育次數(shù)可能增加RCC發(fā)生風險l既往接受過放療可能增加RCC發(fā)生風險l兒童期癌癥幸存者—至少有一項研究表明，兒童期癌癥幸存者發(fā)生RCC的風險增加，尤其是他們曾接受過腎臟放療或使用過順鉑時兒童期癌癥幸存者研究(ChildhoodCancerSurvivorStudy)對超過14,000例癌癥幸存者中位隨訪了24年，來自該研究的一項報告指出，與一般人群相比，癌癥幸存者更有可能發(fā)生腎癌(標準化發(fā)病比8.0，95%CI5.2-11.7)。然而，RCC的總體發(fā)病率仍較低(隨訪期間發(fā)現(xiàn)26例)。在多變量分析中，RCC的顯著危險因素是既往腎臟接受過5Gy或更大劑量的放療(RR3.8，95%CI1.6-9.3)和順鉑暴露(RR3.5，95%CI1.0-11.2)。l酒精—無論男女，飲酒均可降低RCC風險n然而，這不應該當作開始喝酒的理由。①2012年一項納入20項研究的meta分析顯示，酒精對RCC發(fā)病風險具有保護作用。②飲酒者比不飲酒者發(fā)生RCC的風險更低(RR0.85，95%CI0.80-0.92)。③風險降低見于輕度(0.01-12.49g/d)和中度(12.5-49.9g/d)飲酒，在校正了吸煙、體質指數(shù)(bodymassindex,BMI)或高血壓史后也并未改變。l女性使用口服避孕藥可能會降低RCC的風險

往往還會復發(fā)的。任何腫瘤在切除的時候往往就已經(jīng)發(fā)生了遠處微小的轉移，只是目前的醫(yī)學水平還檢測不出來，手術當中醫(yī)生的肉眼也看不出來轉移的地方?，F(xiàn)在有一種技術叫循環(huán)腫瘤細胞技術是可以檢測的，也就是說腫瘤細胞脫離了它原來生長的位置，進入了血液循環(huán)。發(fā)現(xiàn)腫瘤循環(huán)細胞計數(shù)明顯升高，是可以使用一些化療藥或者靶向藥的治療的。腎癌也是同樣的道理。手術基本上分為根治性全切和腎部分切，原則都是把腫瘤全部切除干凈。從長期隨訪來看腎部分切和根治性全切的生存率差不多，這就說明在手術的時候，將位于腎臟里面腫瘤的腫瘤全部切除干凈了，為了監(jiān)測以后有沒有等其它部位的轉移灶，所以就規(guī)定了要定期復查，及時發(fā)現(xiàn)的小轉移灶是可以再次手術切掉的。

1腹部檢查:手術后3~6個月應該做CT或磁共振平掃，如果是陰性的話，在后面的三年內每半年都要做一次B超或CT或磁共振檢查，必要的時候可以延長到術后5年。5年之后是否需要檢查由當時的主刀醫(yī)生決定。2胸部檢查:術后三個月內做胸部CT檢查，之后每半年做一次胸部的胸片或者是CT，至少持續(xù)三年到5年。5年以上需要由主管醫(yī)生根據(jù)患者的情況決定是否繼續(xù)檢查。

1腹部檢查:早期腎癌腎部分切除術，在術后3~12個月時應該復查一下腹部CT平掃或磁共振。如果第1次CT平掃是陰性的，那么在隨后的三年內可以每年做一次CT。根治性腎切除術后的患者應該在術后3~12個月時，查B超或CT或磁共振，如果第1次檢查是陰性的，那么以后什么時候需要查有當初的手術醫(yī)生根據(jù)情況來決定。2.不管是腎部分切除還是根治手術。在術后三年內，每年都應該做胸部x線檢查。

有救的可能性就比較小了。這是因為只要能看到的復發(fā)都是比較大的了。體內還有很多微小的腫瘤細胞在血液中循環(huán)，遇到抵抗力差的時候就在某個地方停下來，形成轉移灶。轉移灶在開始的時候是看不到的，CT、磁共振很難發(fā)現(xiàn)。只有大到一定程度才能看到。反復復發(fā)說明體內多處都有腫瘤轉移灶了，即使把能看到的切掉，那些微小的逐漸逐漸還會長大。也不是完全沒有希望了?，F(xiàn)在一些靶向藥對于這種微小腫瘤的殺傷作用還是很強的。而且隨著上市的時間越來越長，這些藥也會逐漸降價的。