腎癌

早期腎癌沒有任何癥狀，一般都是在每年一次的體檢中發(fā)現(xiàn)的。而這樣的腫塊往往比較小，惡性度比較低，根治以后生存期長(zhǎng)。腎癌進(jìn)展到后期往往會(huì)有一些癥狀總結(jié)如下:?1血尿，當(dāng)腎癌侵犯到腎盂腎盞等集合系統(tǒng)的時(shí)候，可能會(huì)有血尿，時(shí)有時(shí)無。腰痛，腫塊兒大到一定程度可以出現(xiàn)腰痛。腫塊體積非常大的時(shí)候從腹部可以摸到有腫塊。2腎癌往往伴有腎靜脈或者下腔靜脈瘤栓。當(dāng)瘤栓阻塞下腔靜脈時(shí)，可以出現(xiàn)雙下肢的水腫。還可以出現(xiàn)一直不能消退的右側(cè)精索靜脈曲張。原發(fā)精索靜脈曲張95%都位于左側(cè)，平臥后精索靜脈曲張就消失。而下腔靜脈瘤栓造成的右側(cè)精索靜脈曲張，不會(huì)隨著體位改變而消失。3全身癥狀:其腫瘤可以有消瘦、發(fā)熱，骨轉(zhuǎn)移會(huì)有骨痛，肺轉(zhuǎn)移咳嗽。還有一些副腎癌綜合征表現(xiàn)。

腎癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)每年新發(fā)腎癌約7萬例左右[1]。根據(jù)流行病學(xué)資料和我院資料顯示，腎癌患者大部分是早期小腎癌，中晚期腎癌僅占少部分。鑒于此，腎癌的治療效果較好。腎癌的主要治療手段是手術(shù)切除，包括了根治性腎切除（又稱腎全切）和腎部分切除（又稱保腎手術(shù)）。對(duì)于早期小腎癌，保腎手術(shù)可以達(dá)到腎全切同樣的控瘤效果，且能夠更好地保留腎功能，所以成為小腎癌的首選治療手段。保腎手術(shù)可以通過微創(chuàng)和開放兩種方式實(shí)施，兩種方式的控瘤效果沒有差異，但微創(chuàng)手術(shù)有著切口小、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，是保腎手術(shù)的主流術(shù)式。手術(shù)機(jī)器人的出現(xiàn)，讓保腎手術(shù)更加精準(zhǔn)，讓一些原來只能通過開放手術(shù)保腎或需要切腎的患者能夠通過微創(chuàng)手術(shù)保腎。小腎癌僅需要手術(shù)治療就能獲得很好的療效。根據(jù)中山大學(xué)腫瘤防治中心泌尿外科近20年腎癌患者長(zhǎng)期生存數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)小腎癌保腎手術(shù)后5年生存率約97%，這與國(guó)際頂尖醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)道的數(shù)據(jù)相當(dāng)[2]。保腎手術(shù)步驟如圖1所示。對(duì)于中期腎癌（局部侵犯，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），大部分患者腫瘤較大，無法做保腎手術(shù)，所以腎全切一般是首選。中期腎癌的患者在腎全切后還需要通過免疫治療鞏固療效，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。但隨著藥物治療的進(jìn)步，很多大腎癌的患者在手術(shù)前接受藥物治療（新輔助治療），能有效實(shí)現(xiàn)腫瘤縮小，甚至可以保腎。見圖2典型病例，新輔助藥物治療后由“切腎”變“保腎”。對(duì)于晚期腎癌（轉(zhuǎn)移性腎癌），單純手術(shù)治療效果不佳。但通過手術(shù)、放療、靶向、免疫多學(xué)科聯(lián)合治療，部分患者也能獲得長(zhǎng)期生存。根據(jù)中山大學(xué)腫瘤防治中心經(jīng)驗(yàn)，在本中心經(jīng)過多學(xué)科綜合治療的晚期腎癌5年生存率達(dá)到57%[3]?？傊I癌早期發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療效果極佳；中期腎癌在新輔助藥物治療后可能由“切腎”轉(zhuǎn)化為“保腎”；晚期腎癌雖然無法治愈，但經(jīng)過多學(xué)科綜合治療部分患者也能獲得長(zhǎng)期生存。中山大學(xué)腫瘤防治中心泌尿外科實(shí)施單病種管理，更有利于經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的創(chuàng)新。腎癌單病種每年實(shí)施腎腫瘤手術(shù)約1000臺(tái)，積累了豐富的手術(shù)治療和系統(tǒng)治療的經(jīng)驗(yàn)，取得了極佳的瘤控和功能保留效果，服務(wù)患者遍布全國(guó)。5年生存率：“5年生存率不是指只能生存5年”，而是指惡性腫瘤患者接受治療后5年的生存比例。臨床上一般用5年生存率來評(píng)估惡性腫瘤的治療效果、預(yù)后等。單病種管理：指一個(gè)醫(yī)生只治療某一類疾病，如筆者是腎癌單病種專家，只做腎癌和腹膜后腫瘤手術(shù)。?參考文獻(xiàn)：1.SUNGH，F(xiàn)ERLAYJ，SIEGELRL，etal.GlobalCancerStatistics2020:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CACancerJClin,2021,71(3):209-249.2.鄒湘鵬,寧康,張志凌,等.腎部分切除術(shù)治療局限性腎癌患者遠(yuǎn)期生存結(jié)果：?jiǎn)沃行?0年2046例總結(jié)[J].中華外科雜志,2023,61(5)：395-402.3.何立儒,劉卓煒,劉洋,等.靶向治療時(shí)代轉(zhuǎn)移性腎癌多學(xué)科綜合治療的單中心經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中華泌尿外科雜志,2020,41(1):7.

腎癌的惡性程度往往與細(xì)胞核關(guān)系密切，F(xiàn)uhrman從病理學(xué)角度將細(xì)胞核的腫瘤變化分為四級(jí)。一級(jí):細(xì)胞核10微米，輪廓圓形，無核仁或者是不明顯。二級(jí):細(xì)胞核15微米，細(xì)胞核輪廓不規(guī)則，400倍顯微鏡下可以看到小的核仁。三級(jí):細(xì)胞核20厘米，形態(tài)不規(guī)則，核仁明顯。四級(jí):細(xì)胞核大于20微米，明顯不規(guī)則或者是呈多分葉狀，嚴(yán)重染色質(zhì)結(jié)塊。

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，主要治療手段是手術(shù)切除，且大部分患者可以保腎，即切除腫瘤保留腎臟。最近中山大學(xué)腫瘤防治中心總結(jié)了近20年該中心的腎癌接受腎部分切除術(shù)后患者長(zhǎng)期生存隨訪結(jié)果，發(fā)表在中華外科雜志。發(fā)現(xiàn)：本中心腎癌患者接受腎部分切除術(shù)后，5年腫瘤特異性生存率高達(dá)97%。這與世界頂尖的美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心報(bào)道的數(shù)據(jù)相當(dāng)。小科普一下什么是5年生存率：首先強(qiáng)調(diào)，“5年生存率不是指只能生存5年”，而是指惡性腫瘤患者接受治療后5年的生存比例。臨床上一般用5年生存率來評(píng)估惡性腫瘤的治療效果、預(yù)后等。5年生存率高的惡性腫瘤一般預(yù)后相對(duì)較好，包括早期腎癌、乳腺癌、甲狀腺癌、直腸癌等。5年生存率比較低的惡性腫瘤患者一般預(yù)后較差，惡性程度高，最常見的有胰腺癌等。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/oPcSmSLKTZOj2GgIEE0l_A

肺結(jié)節(jié)如果考慮惡性，有些不一定是原發(fā)肺癌，有些是其他部位的癌癥轉(zhuǎn)移到肺里的，也就是轉(zhuǎn)移癌。有一位肺結(jié)節(jié)患者的家屬在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，他父親今年六十歲，前段時(shí)間在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片子發(fā)現(xiàn)了肺部有多發(fā)結(jié)節(jié)。他父親之前做過腎癌的手術(shù)，肺里的結(jié)節(jié)都是實(shí)性的，所以考慮有沒有腎癌轉(zhuǎn)移過來的可能。接下來，當(dāng)?shù)刂鞴茚t(yī)生給安排做了肺結(jié)節(jié)穿刺取活檢，病理證實(shí)就是腎癌肺轉(zhuǎn)移。家屬咨詢我后面治療方案，同時(shí)也提出來自己的疑問，那就是為什么腎癌肺轉(zhuǎn)移，為什么沒有尿血？對(duì)于肺部轉(zhuǎn)移癌來說，原發(fā)病灶不一定存在復(fù)發(fā)，有些原發(fā)病灶部位干干凈凈的，沒有復(fù)發(fā)，既然沒有復(fù)發(fā)，就不會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。比如這位患者，只是發(fā)現(xiàn)了腎癌肺轉(zhuǎn)移，而之前腎癌手術(shù)部位恢復(fù)很好，自然就不會(huì)出現(xiàn)尿血了。

根治性腎切除術(shù)后應(yīng)注意：1.保持良好心態(tài)，合理安排生活和工作，不能太過勞心和勞力，一定要?jiǎng)谝萁Y(jié)合；2.合理飲食，食物多樣化和清談，能滿足身體基本需求即可，過度“補(bǔ)”或“節(jié)食”都不合適；3.按醫(yī)囑定期復(fù)查，根據(jù)腫瘤的具體情況，復(fù)查的頻度和要求會(huì)有些不一樣。4.建議終身定期復(fù)查。保腎手術(shù)（保留腎單位手術(shù)）后要注意：1.術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力活動(dòng)或工作，因極少數(shù)情況下可能誘發(fā)繼發(fā)性出血；2.出院后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿或身體不適，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系主管醫(yī)生或去醫(yī)院復(fù)診；3.其它事項(xiàng)與根治性腎切除術(shù)的相同。

腎癌是最常見的腎臟惡性腫瘤，也是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一。隨著生活條件的改善和健康體檢的普及，越來越多的腎癌患者得到及時(shí)確診，早期局限性腎癌可以行根治性手術(shù)去除腫瘤。但是，仍有不少患者在確診腎癌時(shí)，發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，這種情況下，還能不能做手術(shù)切除腎臟原發(fā)腫瘤？既往由于腎癌轉(zhuǎn)移后相關(guān)治療藥物效果較差，減瘤手術(shù)切除腎臟原發(fā)腫瘤一度是腎癌轉(zhuǎn)移的主要治療措施之一。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，目前出現(xiàn)了不少對(duì)腎細(xì)胞癌有效的藥物，比如靶向藥物及免疫治療藥物等，這些藥物較既往腎細(xì)胞癌治療藥物可以顯著改善患者生存。腎癌轉(zhuǎn)移能不能手術(shù)切除原發(fā)腫瘤需要根據(jù)腫瘤惡性程度、腫瘤分期、轉(zhuǎn)移器官、患者身體狀況及醫(yī)療條件等因素綜合評(píng)估來確定。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來選擇合適的患者。值得注意的是，腎癌轉(zhuǎn)移做手術(shù)切除腎臟原發(fā)腫瘤與局限性腎癌切除患腎腫瘤效果有顯著不同，局限性腎癌切除患腎腫瘤有可能治愈腫瘤，而腎癌轉(zhuǎn)移切除患腎腫瘤無法治愈腫瘤，僅能降低腫瘤負(fù)荷，屬于減瘤手術(shù)，手術(shù)前后通常需要輔助靶向藥物、免疫治療等方法進(jìn)一步抑制腫瘤進(jìn)展。

1860s以后開始了腎切除手術(shù)，就為病理學(xué)家在提供了手術(shù)后可以做病理學(xué)診斷的標(biāo)本。但可惜的是病理科醫(yī)生沒有見過這個(gè)病，所以一開始的診斷都是錯(cuò)誤的，把腎癌診斷成了腎上腺癌。這讓外科醫(yī)生為難了，既然把腫瘤當(dāng)成是腎上腺腫瘤，那要不要切掉腎上腺呢？因此腎上腺就成了背鍋俠。這個(gè)錯(cuò)誤一直持續(xù)到了1883年Wolff才將這一錯(cuò)誤名稱糾正為腎癌。

劉女士（化名）在2022年2月的一天發(fā)現(xiàn)自己開始出現(xiàn)肉眼血尿，有時(shí)候還會(huì)排出血塊，伴有尿急尿痛等泌尿系統(tǒng)感染癥狀?？紤]到自己有20多年的泌尿系統(tǒng)結(jié)石病史且多次進(jìn)行碎石手術(shù)，劉女士自然而然考慮可能是結(jié)石再發(fā)，因此并未特別重視，只是在當(dāng)?shù)匦≡\所進(jìn)行了常規(guī)的抗感染治療?？墒请S著時(shí)間的推移，癥狀似乎絲毫沒有好轉(zhuǎn)的跡象。就這樣拖了半年，劉女士的血尿癥狀突然明顯加重。意識(shí)到事情的不對(duì)勁，她趕忙跑到當(dāng)?shù)厝走M(jìn)行了檢查。CT結(jié)果顯示：左腎盂內(nèi)腫物。這消息對(duì)劉女士來說無疑是當(dāng)頭一棒。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議立即前往大城市的三甲醫(yī)院就診。來到門診的劉女士臉色蠟黃，身上帶有一條尿管，尿袋里仍漂浮著血絲。劉女士拳頭攥的緊緊的，都還來不及坐下：“張教授，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院說我沒有手術(shù)必要了。我不相信！我是慕名來找您的，請(qǐng)您一定要救救我”一開口聲音就開始嘶啞了起來?！罢?qǐng)先不要著急，把當(dāng)?shù)氐腃T片子給我看看?！币贿呎f著，張志凌醫(yī)生將患者的CT逐張放置到看片等下仔細(xì)查看。此時(shí)的診室格外安靜，與診室外焦急等待喧鬧的病人形成了鮮明的反差。劉女士及家屬都在緊張地等待張教授發(fā)話。張志凌醫(yī)生眉頭一縮，在三四個(gè)CT層面反復(fù)查看?！扒闆r不容樂觀。目前基本可以明確是腫瘤。通過CT來看腫瘤較大，大概有7公分左右。最主要是腫瘤位置不好，已經(jīng)侵犯了腎盂屬于局部晚期，加上目前已經(jīng)有腎積水，需要盡快處理了。這也跟你長(zhǎng)期肉眼血尿的癥狀是相匹配的，好在目前暫時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移?！薄澳菑埥淌?，我可以做手術(shù)嗎？”聽到晚期二字，劉女士臉上立馬寫滿了絕望，一度嘶啞地說不出話來，將所有希望就寄托在手術(shù)上了。“暫時(shí)不急，目前來看暫時(shí)不清楚是腎癌侵犯腎盂還是原發(fā)在腎盂的尿路上皮癌，不同的癌癥治療方式是完全不一樣的。但是通過我的經(jīng)驗(yàn)來看前者的可能性大一點(diǎn)?！薄澳窃趺崔k呢張教授！”“先去做穿刺活檢明確病理吧，我給你開單?！钡靡嬗谥猩酱髮W(xué)腫瘤防治中心里經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，規(guī)范高效的流程以及精密儀器24h不間斷運(yùn)轉(zhuǎn)，劉女士的結(jié)果很快就出來了：透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌。拿著報(bào)告單，劉女士又來到門診，等待著命運(yùn)的安排?！班?，是最常見的腎癌病理類型?！薄澳俏铱梢允中g(shù)嗎?”劉女士似乎將所有的希望都寄托在能不能手術(shù)上了?！笆中g(shù)一定要做。但是目前來看腫瘤位置毗鄰大血管和腎盂。如果要保腎的話手術(shù)難度極大，術(shù)中容易造成大出血或切入腫瘤，而且術(shù)后出血以及尿漏等并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)顯著增高。右腎由于長(zhǎng)期結(jié)石導(dǎo)致腎積水，現(xiàn)在也有萎縮，如果不保腎的話術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)腎功能不全，有長(zhǎng)期透析的風(fēng)險(xiǎn)?！薄皬埥淌冢覀儊碚夷褪锹犝f您保腎手術(shù)做的特別厲害，我們相信您?！薄案兄x你的信任，不能保腎的手術(shù)我們是不會(huì)強(qiáng)行進(jìn)行保腎的，風(fēng)險(xiǎn)很大，強(qiáng)行進(jìn)行會(huì)得不償失的。但是我們還有其他方法。”“這種患者就非常適合進(jìn)行新輔助治療快速縮瘤了?！睆堉玖栳t(yī)生回頭對(duì)著自己的研究生說到?！笆腔焼?？對(duì)身體傷害會(huì)不會(huì)很大呀？”“不是化療，是最新的免疫治療+靶向治療治療方案。經(jīng)過新輔助治療大概率能使腫瘤縮小，讓后續(xù)手術(shù)變得安全可行。你需要用藥三個(gè)月左右，期間定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，順利的話，三個(gè)月后可以手術(shù)”“好的張教授，我聽您的?！毙螺o助治療過程中，劉女士只出現(xiàn)了肝酶升高，但經(jīng)過處理后很快恢復(fù)正常。2023年6月劉女士的迎來了自己的復(fù)查，CT結(jié)果顯示腫瘤已經(jīng)縮小到3.8公分，積水情況也很大改善?！胺浅：玫慕Y(jié)果，雖然現(xiàn)在位置仍然不好，但是腫瘤已經(jīng)明顯縮小，我覺得有很大把握做保腎手術(shù)。我盡快安排你入院。“張志凌對(duì)患者說道。聽到這話，患者和家屬都激動(dòng)萬分。經(jīng)過4個(gè)小時(shí)3名專科醫(yī)生的努力，劉女士接受機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除手術(shù)，腫瘤得以完整切除，左腎被順利地保留了下來。劉女士術(shù)后恢復(fù)得很好，2天就可以下地走路，5天拔管出院了。2023年10月，已經(jīng)術(shù)后3個(gè)月的劉女士再次來到張志凌醫(yī)生門診復(fù)診，CT結(jié)果顯示未見腫瘤復(fù)發(fā)，抽血指標(biāo)也一切正常，腎功能沒有明顯下降。雖然帶著口罩，劉女士月牙般彎彎的眼睛象征了一種重生的喜悅。在此建議廣大市民定期進(jìn)行B超檢查，早期發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤早期治療。如果發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是中晚期，也還有很多行之有效的治療手段。中山大學(xué)腫瘤防治中心泌尿外科在全國(guó)率先開展了多項(xiàng)腎癌手術(shù)前的新輔助藥物治療方案的探索和臨床研究，目前初見成效，期待前瞻性臨床研究結(jié)果帶來更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，造福廣大腎癌患者。

上周的同一天，為兩位同樣是腎癌的患者做了不同方式的腎部分切除術(shù)（保腎手術(shù)），這兩天，患者就準(zhǔn)備痊愈出院了。?一位患者做了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，同側(cè)腎囊腫去頂術(shù)；而另一位患者做了經(jīng)后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)。?為什么同樣是腎癌，手術(shù)方式卻不同呢？?第一位患者，雖然腫瘤不算大，但是位置比較刁鉆，位于左腎下極內(nèi)側(cè)，偏向腹側(cè)面，如果采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，受限于人手旋轉(zhuǎn)的極限，腫瘤切除后縫合難度比較大，可能導(dǎo)致創(chuàng)面對(duì)合不理想，增加術(shù)后出血、漏尿的可能性。但如果采用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，人操控下的機(jī)械手可有7個(gè)自由度540度自由旋轉(zhuǎn)，縫合相當(dāng)輕松，腫瘤切除后的創(chuàng)面對(duì)合可以達(dá)到最佳效果，術(shù)后出血、漏尿的可能性可降至最低，但達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用較高?？紤]到患者的經(jīng)濟(jì)條件不錯(cuò)，患者也希望采用較好的方式，經(jīng)與患者溝通后，選擇了機(jī)器人輔助手術(shù)。?第二位患者，腫瘤比第一位還要大些，4cm左右，但腫瘤的位置相對(duì)“友好”，位于右腎中下極背側(cè)，腫瘤切除后縫合難度不算大，可以選擇達(dá)芬奇機(jī)器人輔助，也可以選擇普通腹腔鏡，考慮到患者經(jīng)濟(jì)條件一般，就選擇了普通腹腔鏡經(jīng)后腹腔途徑腎部分切除術(shù)。?兩例患者手術(shù)效果都非常好，術(shù)后不到1周就可以出院回家了。?同樣是腎癌，由于腫瘤的大小、位置、腫瘤分期等不同，手術(shù)方式的選擇很有講究，有時(shí)需要選擇達(dá)芬奇機(jī)器人輔助，有時(shí)需要選擇普通腹腔鏡手術(shù)，有時(shí)需要開放手術(shù)，有時(shí)需要經(jīng)腹腔入路，有時(shí)要經(jīng)后腹腔入路。?不管如何，總的原則是：患者安全，治療效果好。