腎癌

腎癌是最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，遺憾的是腎癌沒有特征性表現(xiàn)，出現(xiàn)血尿、腰痛及腹部包塊所謂“腎癌三聯(lián)征”提示病情比較嚴重。較大腫瘤除了腹部摸到包塊，在男性，腫瘤還可能擠壓精索靜脈出現(xiàn)精索靜脈曲張，在陰囊看到或摸到蚯蚓樣團塊。早期腫瘤比較小，多沒有癥狀，常為健康體檢或者其他疾病做腹部影像檢查發(fā)現(xiàn)。部分腎癌患者腫瘤會分泌激素、細胞因子等物質而產(chǎn)生多種狀況，比如高血壓、貧血、發(fā)熱、肝功能異常、高鈣血癥、紅細胞增多等等，醫(yī)學上也稱為“副瘤綜合征”。腎癌為惡性腫瘤，可能轉移到其他器官而出現(xiàn)相應表現(xiàn)，如轉移到骨骼可能出現(xiàn)骨痛，轉移到肺臟則可能出現(xiàn)咳嗽。由于腎癌表現(xiàn)癥狀沒有特征性，需要行影像學檢查和病理確診，規(guī)律健康查體很重要。

腎癌的最常見轉移方式是進入腎靜脈，然后通過腎靜脈進入全身最粗的下腔靜脈，以至于到達右心房。因此將硫酸取出來是腎癌手術的一個重要部分。一般的腎癌只要靜脈內(nèi)沒有瘤栓，把腎臟切掉，周圍淋巴組織清除掉就可以了，叫做腎癌根治。如果只是腎靜脈內(nèi)有瘤栓，那么在瘤栓的近端部分把靜脈切斷，這樣包括瘤栓和腎臟在內(nèi)的組織就都被切掉了。一些瘤栓會凸入到下腔靜脈內(nèi)，這就需要把下腔靜脈切開瘤栓取出來。當硫酸剛剛進入下腔靜脈時，可以用一把心耳鉗，夾閉大概一半左右的下腔靜脈，血液就不再流過瘤栓所在的位置，切開下腔靜脈去除瘤栓，再把下腔靜脈縫起來就可以了。如果瘤栓比較長，已經(jīng)沿著下腔靜脈朝上方延伸過去，比如到了肝段或者是右心房，心耳鉗已經(jīng)不能完成阻斷血流的任務，需要從腎靜脈水平以下的下腔靜脈進行阻斷，對側腎靜脈阻斷，瘤栓以上的部分阻斷，這樣這一段區(qū)域內(nèi)沒有血流，再切開靜脈壁把瘤栓取出來，重新縫合下腔靜脈就可以了。手術可以通過開放手術，腹腔鏡手術或者是機器人輔助的腹腔鏡手術來完成。

腎癌作為腎臟惡性腫瘤的主要癌種，約占成人惡性腫瘤的3%，發(fā)病率以每年2%左右的速度上升，自從20世紀90年代以來，在全球范圍內(nèi)腹腔鏡手術越來越多的被用于治療腎臟腫瘤。1991年Clayman等完成首例經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎切除術后，該技術很快用于治療腎臟惡性腫瘤。腹腔鏡腎癌根治術（LRN）包括經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種途徑。由于腎臟是腹膜后位器官，腹膜后途徑可以早期控制腎臟血管，不受腹腔既往病變的限制，不會引起術后腹腔感染和腸粘連，避免癌細胞的腹腔內(nèi)種植，還可以很好地借助開放手術的經(jīng)驗，目前被國內(nèi)外泌尿外科醫(yī)師所廣泛采納。1993年Winfield首先報道在臨床上應用腹腔鏡行腎部分切除術。腹腔鏡下腎部分切除術技術難度較大，但目前由于其手術創(chuàng)傷小，恢復快的優(yōu)勢，腹腔鏡下腎部分切除術已經(jīng)逐漸成為我國綜合性大型三甲醫(yī)院泌尿外科普遍認可的腎臟腫瘤的手術方式，國內(nèi)多采用經(jīng)腹膜后腔途徑，便于觀察術后有無創(chuàng)面滲血，即使合并出血、有腎周血腫形成時對腸道的刺激也較小。腎盂癌屬于尿路上皮癌的一種病變類型，尿路上皮癌是發(fā)生于腎盂、輸尿管、膀胱、尿道等被覆移行上皮組織和器官的惡性腫瘤，尿路上皮癌平均發(fā)病年齡55-70歲左右，男性多發(fā)，早期表現(xiàn)為間歇性無痛肉眼血尿，常無腹腰部腫塊或疼痛，偶因血塊堵塞輸尿管出現(xiàn)腎絞痛，體征也不明顯，尿細胞學檢查和FISH等檢測可發(fā)現(xiàn)癌細胞，膀胱鏡檢查可見輸尿管口噴出血性尿液,輸尿管鏡檢查也可直視早期腫瘤。當前上尿路尿路上皮癌(UpperTractUrothelialCancer，UTUC)（腎盂癌和輸尿管癌）的發(fā)病率明顯升高，根治性腎輸尿管全段切除+膀胱部分切除術是治療上尿路尿路上皮癌的金標準，其經(jīng)典的方法是開放性腎、輸尿管包括膀胱壁內(nèi)段全切除術。但此手術一般采用腰部切腎切口和下腹部切輸尿管兩個切口，創(chuàng)傷較大。目前認為腹腔鏡下腎輸尿管全段切除術在安全性、治療效果上有明顯優(yōu)勢，而且后腹腔鏡下手術操作在腹腔外進行,對腹腔內(nèi)臟的干擾小,術后胃腸功能恢復快，住院時間短；采用下腹部斜切口取出標本的同時行膀胱部分切除術，整個手術僅需下腹部小切口便可完成。目前認為上尿路尿路上皮癌（腎盂癌和輸尿管癌）根治性腎輸尿管全段切除+膀胱部分切除術后再發(fā)膀胱癌風險很高，由于尿液流動時可作為游離腫瘤細胞的載體，尿路上皮癌術后非常容易出現(xiàn)種植性多中心的復發(fā)，上尿路尿路上皮癌術后應進行預防性膀胱灌注化療，可顯著降低膀胱再發(fā)的風險。

腎臟影像學檢查有方法有B超、靜脈腎盂造影、CT和磁共振。每種方法都有它的優(yōu)缺點。往往需要結合使用才能得出正確結論。靜脈腎盂造影是很早以前使用的，現(xiàn)在泌尿外科往往認為它的診斷價值不大而很少使用了。它能夠發(fā)現(xiàn)腫瘤組織的密度、邊緣的不規(guī)則和集合系統(tǒng)的扭曲。B超好處是沒有損傷，相對便宜。很容易就會鑒別出囊性還是實性的腎臟腫塊。在初步篩選中是最常使用的。在復雜性腎囊腫當中可以測量囊壁的厚度、中間分隔的厚度、鈣化的厚度和觀察囊腫的輪廓。也能夠發(fā)現(xiàn)腎血管平滑肌脂肪瘤的脂肪，因此對它的診斷還是很有價值的。假如B超發(fā)現(xiàn)了復雜性囊腫，下一步一定要進行CT增強檢查?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)腫瘤時做超聲聲學造影也有一定的診斷價值。CT是腎腫瘤診斷最重要的影像學手段。打了增強劑以后，診斷惡性腫瘤價值更大，富含血管的腫瘤特征更明顯。靜脈注射造影劑后CT值增強15個HU以上要考慮腎癌，如果CT值出現(xiàn)了-20hu及以下提示有錯構瘤的脂肪，基本上可以確診錯構瘤，也就是腎血管平滑肌脂肪瘤。但是在10%~20%腎實質性腫塊當中，腎CT的診斷價值還是不確定的，可以輔助以腎穿刺或者再補充磁共振結合起來看，因此只要腎臟腫塊有增強百分之八、九十的就考慮腎癌了，整個國際上也很少做穿刺，而選擇直接做根治手術，或者是保留腎單位的腎癌手術。增強后如果發(fā)現(xiàn)腎臟腫塊與正常腎組織是等密度的，基本上不考慮腫瘤，很可能是炎性假瘤。磁共振檢查也是腎癌的最有效檢查方法，尤其適合于對碘過敏而不能做CT的患者。按磁共振使用的造影劑扎，有可能會導致全身纖維化，在慢性腎臟疾病中更多見一些。一定要做的話，做完了磁共振以后進行一次血液透析或者是磁共振前后先進行全身水化會好一些。以前還常用腎動脈造影，現(xiàn)在用的越來越少了。這個檢查還可以同時看有沒有腎動脈的疾病。在模棱兩可的診斷時，腫塊出現(xiàn)新生血管也提示腎癌的可能性比較大。在20%~25%的腎癌當中表現(xiàn)為血管造影無明顯腫瘤新生血管。

1860s以后開始了腎切除手術，就為病理學家在手術后可以做病理學診斷。但可惜的是一開始都是錯誤的，把腎癌診斷成了腎上腺癌。讓外科醫(yī)生為難的是要不要切掉腎上腺，因此腎上腺就成了背鍋俠。這個錯誤一直持續(xù)到了1883年Wolff才將這一錯誤名稱糾正為腎癌。

除了最常見的腎透明細胞癌以外，還有一種家族性腎乳頭狀細胞癌。它的3號染色體和VHL基因也都正常，這與家族性遺傳性腎癌是不同的，它的異常染色體往往位于7號，17號，1號，12號，16號，20號和Y染色體。在一組41例家族性遺傳性腎癌乳頭狀癌的研究中，平均診斷時的年齡是45歲。多數(shù)病人都進展為多灶性的，而且是雙側腎臟的腫瘤。但是這種乳頭狀腎細胞癌一般不會轉移，也就是說腫瘤僅僅位于腎臟里面，通過取代腎臟正常組織而導致腎功能喪失?；颊叩钠骄劳瞿挲g是52歲，不能確定患者是死于癌癥，但基本上都有腎功能不全。所以家族性遺傳性腎乳頭狀細胞癌主要導致腎功能衰竭而死亡。CT是最有效的診斷方式。在CT上腫瘤表現(xiàn)為病灶比較小，缺乏血管的病變。有這一特征往往提示這一疾病。

家族遺傳性腎癌往往是腫瘤多發(fā)、有遺傳性。不僅僅是表現(xiàn)在腎臟的腫瘤，全身往往有合并其它病變。1眼睛表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管瘤。2中樞神經(jīng)系統(tǒng)成血管細胞瘤。3腎臟透明細胞癌和囊腫。4腎上腺嗜鉻細胞瘤。5胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，胰腺囊腫。6附睪囊腺瘤。7耳內(nèi)淋巴囊腫瘤。當遇到以上7條中的任何一條，最好在全身做其它器官做相應的檢查，可以減少漏診。

腎癌是一種惡性疾病。早期發(fā)現(xiàn)很重要，但是還有一種疾病叫做腎癌BHD綜合征，不僅表現(xiàn)為腎癌，還表現(xiàn)為皮膚纖維囊性瘤、肺囊腫、自發(fā)性氣胸。BHD是三個加拿大人的名字，他們在1977年發(fā)現(xiàn)在這種疾病。這些腎腫瘤具有腎細胞癌難以染色、嗜酸細胞瘤或者是移行細胞癌的特征。在其它類型的腎癌當中，包括透明細胞占很大比例的腎細胞癌，也發(fā)現(xiàn)了這種HBD綜合征。腎腫瘤總的外顯率是20%~40%，但在HBD的時候，往往是雙側的和多灶性的腎癌。這種病在診斷的時候患者平均年齡是50歲，而且腫瘤的侵襲性不強，因此腫瘤轉移和致死的概率不高，可以理解為腫瘤惡性程度不高。這一綜合征是受基因控制的，控制點位于染色體17p12q11.2，目前基因序列已經(jīng)完全搞清楚了。

多數(shù)腎癌都是呈圓形或者橢圓形，周圍有一層致密的假薄膜包繞，包膜往往是纖維組織。所以很多腎癌手術是可以沿著假包膜把它們完整的剝離下來的。腎盂癌就不同，屬于尿路上皮癌，起源于腎盂，是沒有假包膜的，切除時要距離腫瘤表面有一定的距離，確保腫瘤完全切除。還有一些肉瘤樣腎癌也是沒有假包膜的。這在手術以前影像學片子上可以幫著鑒別。腎癌在診斷時平均直徑大概是4厘米到8厘米之間，極個別的可以長到20厘米及以上大小。早期基本上沒有任何癥狀，往往都是在體檢中發(fā)現(xiàn)的。小于三厘米的腎臟腫塊過去都把它們歸為良性腺瘤，但由于一些小腫瘤也會出現(xiàn)轉移的情況，所以還應該考慮為惡性腎腫瘤。切下來的腎腫瘤把它刨開看，腫瘤呈現(xiàn)黃色、黑色或者是棕色。往往會有星星點點的纖維化、壞死或者出血區(qū)域，少部分腫瘤是質地均一的。腫瘤組織囊性變大約發(fā)生在10%~25%的腎癌當中，一般發(fā)生囊性變的腎癌預后比較好，也可以理解為惡性度低一些。在10%~20%的腎癌中可以有鈣化或者是斑塊。