腎癌

惡性腫瘤都有向周圍侵襲和轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，腎癌也不例外。轉(zhuǎn)移有幾種方式，一個(gè)是侵破腎臟被膜，侵破腎竇或者是集合系統(tǒng)，大約在腎癌中20%是這樣的。腎臟被膜是腎表面的一層致密組織，腎竇位于腎臟的中部，穿破腎竇以后就容易進(jìn)入腎盂系統(tǒng)，尿里面往往會(huì)出現(xiàn)血尿或者鏡下血尿。在影像學(xué)上腎腫瘤開(kāi)始向周圍侵犯以后，腎臟正常的結(jié)構(gòu)往往被牽拉變形。腎臟的外面有一層脂肪組織，被一層筋膜包繞著，這個(gè)筋膜叫做格羅塔筋膜往往會(huì)使腫瘤限制在腎臟周圍的脂肪當(dāng)中。所以在腎癌手術(shù)時(shí)，要把整個(gè)格羅塔筋膜內(nèi)的脂肪包括腎臟全都切除。但當(dāng)腫瘤太晚期的時(shí)候，可以侵犯到周圍的組織，比如右腎可以和肝臟十二指腸粘連在一起，左腎可以侵犯到接近胰尾的位置。腎癌的轉(zhuǎn)移有一個(gè)最大的特點(diǎn)，就是很容易侵犯到靜脈系統(tǒng)。，先是腎靜脈再進(jìn)入到下腔靜脈，最高可以達(dá)到右心房。大約在10%的腎癌會(huì)侵犯到靜脈系統(tǒng)，形成靜脈瘤栓，遠(yuǎn)遠(yuǎn)比其它任何腫瘤侵犯靜脈的概率高。所以在腎癌手術(shù)以前仔細(xì)看片子，看看是否有靜脈侵犯，如果有的話一定要把這些瘤栓一起切除掉。一些瘤栓可以通過(guò)在瘤栓的根部，也就是連接腎臟的部分向外拽，就可以把侵犯到很深的瘤栓一起拽下來(lái)。有時(shí)候這些瘤栓得到了沿途動(dòng)脈血管的供應(yīng)，也有的在沿途中直接侵犯了靜脈壁，如腎靜脈壁或者是下腔靜脈壁，預(yù)后往往不是很好，術(shù)中也應(yīng)該把這一部分的靜脈壁一起切掉。

鏡下作出判斷。腎透明細(xì)胞癌最常見(jiàn)占到了70%~80%；乳頭狀腎細(xì)胞癌占10%~15%；腎嫌色細(xì)胞癌占3%~5%；腎集合管癌占比小于1%；腎髓致癌有，但是很少見(jiàn)，復(fù)雜囊性腎癌也是這樣。這些腎癌在顯微鏡下各自有它的特點(diǎn)，往往都和不同的基因有關(guān)，通過(guò)基因檢查確定后可以使用靶向藥物進(jìn)行治療。

腎髓質(zhì)癌是腎癌的一個(gè)亞型，只在具有鐮狀細(xì)胞特征的患者中發(fā)生，比如鐮狀細(xì)胞性貧血也是特征之一。發(fā)病率很低，一般只在非洲裔美國(guó)年輕人當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，一般發(fā)病在20歲到30歲之間，診斷的時(shí)候腫瘤往往處于晚期，也往往已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，有人做了統(tǒng)計(jì)，患者往往在數(shù)月內(nèi)死亡?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)這種腫瘤往往發(fā)生于缺氧環(huán)境中，缺氧造成了腫瘤的發(fā)生。

有些患者問(wèn)醫(yī)生腎癌手術(shù)后能夠存活多長(zhǎng)時(shí)間？醫(yī)生往往無(wú)法回答，也不能大概的說(shuō)出來(lái)。這是因?yàn)槟I癌分為很多不同種的類型。有些類型的惡性度低，存活時(shí)間長(zhǎng)，有些類型的惡性程度高，存活時(shí)間短，這要根據(jù)手術(shù)后的病理報(bào)告才可以確定。腎癌肉瘤樣變就是一種不太好的類型，發(fā)生率大約在1%~5%。它不是單獨(dú)發(fā)生的，而是在腎癌組織中有一個(gè)部分發(fā)生了肉瘤樣變，診斷時(shí)它的特點(diǎn)是紡錘樣細(xì)胞，能夠被波形蛋白染色。特點(diǎn)還有它的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)模式，局部侵犯或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的，平均生存期大約在一年左右。

腎臟的位置很隱蔽，位于脊柱的兩側(cè)，后面有肋骨的保護(hù)，前面是腹腔內(nèi)的腸道組織，醫(yī)生用手是很難檢查到這個(gè)位置的，而且腎癌早期往往是沒(méi)有癥狀的。一大半以上的患者都是在做其他檢查或者是常規(guī)的體檢中發(fā)現(xiàn)的。如果連續(xù)很多年都不做檢查，有腎癌的話往往會(huì)發(fā)展成晚期。最常用的檢查就是腎臟的B超，發(fā)現(xiàn)有可疑的腫塊，可以再進(jìn)一步做增強(qiáng)CT或者是磁共振檢查。

當(dāng)70歲的張先生再次睜開(kāi)眼睛時(shí)，被告知手術(shù)很成功，他唯一的腎臟保住了，張先生激動(dòng)得熱淚盈眶。失去了一側(cè)腎臟，再次遭遇腎腫瘤，傳統(tǒng)保腎手術(shù)行不通，怎么辦？把腎取出來(lái)，“工作臺(tái)”上切除腫瘤及靜脈瘤栓，再把腎臟植回體內(nèi)！日前，國(guó)內(nèi)首例腎癌合并靜脈癌栓“工作臺(tái)”保腎手術(shù)在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院完成，張先生得以保留自己寶貴的“獨(dú)腎”，免去透析之苦。右腎切除12年后，左腎“報(bào)修”根據(jù)國(guó)家癌癥中心2023年最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)腎癌每年新發(fā)病例約為7.5萬(wàn)，每年因腎癌死亡病例約為2.7萬(wàn)，較往年同比均呈上漲趨勢(shì)。來(lái)自山西洪洞的張先生，12年前不幸罹患右腎腫瘤合并下腔靜脈瘤栓，在上海仁濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行了右腎腫瘤根治性切除加下腔靜脈瘤栓取出術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為腎透明細(xì)胞癌。此后，只剩一顆左腎的張先生非常注重對(duì)腎功能的保護(hù)，每年都會(huì)定期體檢復(fù)查，確保這顆腎臟還能正常工作。直到今年6月份，張先生的腎臟再次“報(bào)修”，左側(cè)這顆寶貴的獨(dú)腎也查出腫瘤，而且這次腎腫瘤也已經(jīng)侵犯到腎靜脈。這一結(jié)果對(duì)張先生來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)直晴天霹靂一般，為了保住這顆腎臟，張先生遍訪國(guó)內(nèi)各大泌尿外科中心，然而各中心最后給出的治療方案都是根治性腎切除，術(shù)后定期血透治療。孤立腎，保腎成最迫切愿望據(jù)仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科副主任醫(yī)師黃吉煒介紹，腎癌早期多呈現(xiàn)膨脹性生長(zhǎng)特性，腫瘤與正常腎實(shí)質(zhì)組織之間通常有一層假包膜，基于這一解剖特征，術(shù)者通常會(huì)沿著這層假包膜切入并將腎腫瘤完整剜除，盡可能地保護(hù)正常腎組織，這樣便可以在完整切除腫瘤病灶的同時(shí)，最大程度地保護(hù)患者腎功能，這就是通常所謂的腎部分切除手術(shù)，也稱保腎手術(shù)。目前，保腎手術(shù)已成為早期局限性腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，然而，當(dāng)腎腫瘤發(fā)生局部進(jìn)展時(shí)，比如侵犯靜脈系統(tǒng)或腎周圍組織時(shí)，目前被認(rèn)為是保腎手術(shù)相對(duì)禁忌，為了保證腫瘤被完整切除，國(guó)內(nèi)外指南通常推薦選擇根治性腎切除術(shù)。孤立腎、腎腫瘤也已侵犯腎靜脈……標(biāo)準(zhǔn)的治療方式只能是再次切除腎臟，然后接受長(zhǎng)期的規(guī)律透析。張先生難以接受這樣的治療方式和結(jié)果，如果下半生都要靠透析治療維持生活，張先生覺(jué)得無(wú)法想象。為了保住生活質(zhì)量，張先生只有一個(gè)愿望——保腎。多學(xué)科會(huì)診，打響“保腎攻堅(jiān)戰(zhàn)”張先生懷著希望再次來(lái)到了上海仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科。針對(duì)這一特殊病例，仁濟(jì)醫(yī)院副院長(zhǎng)、泌尿科主任薛蔚教授，主任醫(yī)師黃翼然教授十分重視，立即聚集本科室腎腫瘤團(tuán)隊(duì)進(jìn)行深入探討，并組織泌尿科腎移植組、腫瘤科、腎內(nèi)科、影像科以及重癥監(jiān)護(hù)等科室專家進(jìn)行多學(xué)科MDT討論。經(jīng)過(guò)反復(fù)深入的研究討論后，專家組決定幫助張先生保住他唯一的腎臟。薛蔚指出“張先生是一例孤立腎腎腫瘤患者，而且是局部進(jìn)展期腎腫瘤——T3a期（中期），保腎難度很大，但是不得不保，否則只能終身受困于血透治療。像張先生這樣的腎腫瘤患者還有很多，對(duì)這類患者實(shí)施保腎手術(shù)意義重大。仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科作為國(guó)家重點(diǎn)建設(shè)?？疲仨氂绿糁?fù)?dān)，敢于攻堅(jiān)克難，打響‘保腎攻堅(jiān)戰(zhàn)’。如果傳統(tǒng)保腎技術(shù)有困難，那就創(chuàng)新手術(shù)形式，拿到‘工作臺(tái)’上來(lái)解決?！弊泽w腎移植，腎臟熱缺血時(shí)間僅3分鐘這次就診過(guò)后，張先生重拾了信心。經(jīng)過(guò)為期5個(gè)療程的靶向聯(lián)合免疫新輔助治療后，腫瘤及腎靜脈內(nèi)瘤栓均有縮小，血肌酐維持在140umol/L左右，一切準(zhǔn)備就緒后，張先生再次來(lái)到仁濟(jì)。在薛蔚的帶領(lǐng)下，在泌尿科副主任醫(yī)師黃吉煒、副主任醫(yī)師袁曉東、副主任醫(yī)師孔文、主任醫(yī)師董柏君以及莊少勇、陳瓊、姬福浩等醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的共同努力下，張先生的腎腫瘤切除了，腎臟保住了，腎功能恢復(fù)了。仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科的“工作臺(tái)”保腎方案揭曉：“工作臺(tái)腎部分切除術(shù)+靜脈瘤栓取出術(shù)+自體腎移植術(shù)”。首先，術(shù)者在腹腔鏡下完整切除左側(cè)孤立腎臟，并保留腎臟動(dòng)、靜脈血管以及腎盂、輸尿管等組織。在下腹部做一腎移植切口取出腎臟，隨即將這顆腎臟移至手術(shù)工作臺(tái)上，并用腎臟保存液對(duì)腎臟進(jìn)行冷缺血灌注處理，腎臟熱缺血時(shí)間僅3分鐘；緊接著，術(shù)者在工作臺(tái)上將腎腫瘤及腎靜脈以及腎靜脈分支內(nèi)的瘤栓進(jìn)行精細(xì)游離、完整切除，然后嚴(yán)密縫合腎臟切口，這一過(guò)程僅花費(fèi)15分鐘；最后，腎移植團(tuán)隊(duì)將腎臟重新放回患者體內(nèi)，完成自體腎移植，恢復(fù)腎臟血供后即見(jiàn)尿液流出。經(jīng)過(guò)2周左右患者的血肌酐便已恢復(fù)至130umol/L，甚至好于術(shù)前水平。據(jù)黃吉煒透露，仁濟(jì)泌尿科此次成功實(shí)施的“工作臺(tái)”腎癌合并癌栓保腎手術(shù)尚屬國(guó)內(nèi)首例，此舉有望進(jìn)一步拓寬保腎手術(shù)的適用范圍。

泌尿系統(tǒng)及其相關(guān)疾病都與全球患者的生活質(zhì)量息息相關(guān)，泌尿科的創(chuàng)新也涵蓋了基礎(chǔ)研究、藥物、醫(yī)療器械和術(shù)式創(chuàng)新等多個(gè)方面。橙果局發(fā)起了泌尿科創(chuàng)新接龍專題，擬與各位臨床專家共同討論泌尿科創(chuàng)新的發(fā)展與變遷。本期我們邀請(qǐng)到的嘉賓是上海新華醫(yī)院崔心剛教授，作為國(guó)內(nèi)復(fù)雜性腎臟腫瘤手術(shù)極限保腎的領(lǐng)軍代表，他將為我們分享了他眼中極限保腎手術(shù)的器、術(shù)與道。你打開(kāi)冰箱，翻到一個(gè)放了許久的蘋果，切開(kāi)后發(fā)現(xiàn)蘋果核黑了，便一扔了之。很容易，是不是。可如果說(shuō)，這個(gè)蘋果是一個(gè)腎，一旦扔掉便要經(jīng)歷尿毒癥和終生透析來(lái)維持生命的痛苦，你還會(huì)扔嗎？你會(huì)想把壞掉的部分切掉。但隔著蘋果皮你不知道壞死的部分在哪里、有多少、多復(fù)雜，你不敢多切因?yàn)榍械迷蕉?、腎功能損失的越多，你不能碰到蘋果核的邊緣因?yàn)榍绣e(cuò)數(shù)千根血管中的一根就會(huì)出血。而這一切，都最好在30分鐘內(nèi)完成。這，就是極限保腎。作為國(guó)內(nèi)復(fù)雜性腎臟腫瘤手術(shù)極限保腎的領(lǐng)軍代表，探索先進(jìn)手術(shù)器械的首批先鋒，以及提高保腎手術(shù)普及率的推動(dòng)人，上海新華醫(yī)院的崔心剛主任為我們分享了他眼中極限保腎手術(shù)的器、術(shù)與道。崔心剛，主任醫(yī)師，教授，博導(dǎo)，軍人。和崔心剛的對(duì)話，像解放軍踢出的一個(gè)個(gè)正步：嚴(yán)謹(jǐn)、沉穩(wěn)、不拖泥帶水。1994年，17歲的崔心剛考入上海第二軍醫(yī)大，開(kāi)啟了他數(shù)十載的軍旅生涯。軍隊(duì)的磨煉并沒(méi)有超出我們想象的太多意外：6點(diǎn)起床，10點(diǎn)就寢，稍息、立正、齊步走，水杯、馬扎、豆腐塊。這日復(fù)一日的肌肉記憶，塑造了崔心剛板正的體態(tài)和刻在骨子里的嚴(yán)謹(jǐn)。1999年崔心剛本科畢業(yè)，免試讀研，2年后順利碩轉(zhuǎn)博，并最終成為當(dāng)年少數(shù)進(jìn)入附屬長(zhǎng)征醫(yī)院工作的博士畢業(yè)生。彼時(shí)在長(zhǎng)征醫(yī)院，泌尿外科已呈現(xiàn)出向微創(chuàng)化發(fā)展的趨勢(shì)。崔心剛認(rèn)準(zhǔn)了微創(chuàng)化的方向，在之后的20余年里持續(xù)精湛技藝，探索新技術(shù)。從腹腔鏡的早期實(shí)踐，到單孔多孔，3D打印術(shù)前規(guī)劃，手術(shù)機(jī)器人等，崔心剛對(duì)于提高技藝，為患者解決問(wèn)題的追求，既帶著一名醫(yī)生的使命，也有作為一名軍人的榮譽(yù)。在臨床的實(shí)操中，崔心剛注意到一個(gè)讓人痛心的狀況。很多腎癌病人的治療方式是“簡(jiǎn)單粗暴”的切除了大部分甚至整個(gè)腎臟。損毀性的手術(shù)方式雖然簡(jiǎn)單方便，但代價(jià)卻是病人余生的泌尿功能損失甚至尿毒癥和嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的例行透析。在國(guó)際上最好的泌尿外科中心--克利夫蘭泌尿外科中心，去瘤保腎的手術(shù)在腎癌患者中的比例高達(dá)85%。而在國(guó)內(nèi)，能超過(guò)60%已經(jīng)是很好的情況，甚至在一些比較大的中心，這個(gè)比例也達(dá)不到40%。理念和數(shù)據(jù)的差距，直觀而又痛心。作為一名醫(yī)生和軍人，崔心剛想要改變這種狀況。據(jù)崔心剛的觀察，在國(guó)外，大部分的去瘤保腎手術(shù)是機(jī)器人手術(shù)或者開(kāi)放性手術(shù)，腹腔鏡的占比偏低。而在國(guó)內(nèi)，由于手術(shù)機(jī)器人的存量較低（全國(guó)不足400臺(tái)），去瘤保腎手術(shù)主要腹腔鏡和開(kāi)放性手術(shù)。作為一名在各類手術(shù)形式都有著豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，崔心剛從開(kāi)放手術(shù)，到腹腔鏡手術(shù)，再到機(jī)器人手術(shù)都有過(guò)相當(dāng)?shù)膶?shí)操。在他看來(lái)，雖然存在費(fèi)用較高的客觀問(wèn)題，但機(jī)器人有著自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，特別是在復(fù)雜性腎臟腫瘤或者超復(fù)雜腎臟腫瘤的極限保腎方面。這些優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在提高保腎手術(shù)的安全性上限。因?yàn)闄C(jī)械結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，機(jī)器人手臂可以自由的旋轉(zhuǎn)，自由的移動(dòng)的。在狹小的腹腔內(nèi)，則足以支持醫(yī)生去完成精準(zhǔn)的一些切除和縫合。而在影像的放大倍數(shù)方面，也達(dá)到了跨越性的15倍，可以在3D視野下讓醫(yī)生看清微小的血管，提高了針對(duì)性處理的準(zhǔn)確性，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于腹腔鏡的使用體驗(yàn)，一方面是放大倍數(shù)僅有5倍，使得視野相對(duì)性的小。而另一方面，則是持針縫合時(shí)，由于在腹腔內(nèi)不能轉(zhuǎn)彎，需要在術(shù)前計(jì)算好角度掌握好時(shí)間。這些問(wèn)題對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生雖習(xí)以為常，卻增加了年輕醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線。兩種方式有著各自的適應(yīng)場(chǎng)景和使用條件。機(jī)器人在保障復(fù)雜性腎腫瘤手術(shù)的安全性上優(yōu)勢(shì)明顯，但成本較高且不同廠家的產(chǎn)品在手感、力反饋、靈活度上均有提高改良的空間。腹腔鏡則有更強(qiáng)的可及性，并且使用技巧與經(jīng)驗(yàn)積累較多。雖然腹腔鏡在硬件和使用經(jīng)驗(yàn)上有足夠的普及，但這不代表我們的腹腔鏡技術(shù)足夠完善。開(kāi)篇的類比已經(jīng)讓我們一窺腎腫瘤切除的復(fù)雜性。如何精準(zhǔn)定位，完整不破損的挖出在脂肪、血管、組織層層包裹之下的腫瘤，還能夠保留足夠多的腎臟實(shí)質(zhì)，并且過(guò)程中對(duì)血管的阻斷時(shí)間嚴(yán)格控制，在30分鐘以內(nèi)完成切除腫瘤到逐層縫合？崔心剛有著多項(xiàng)原創(chuàng)技術(shù)的配合。首先，是在術(shù)前通過(guò)影像手段三維重建腎臟并3D打印，在術(shù)前做出完善規(guī)劃，精準(zhǔn)切除的同時(shí)大幅減少術(shù)中時(shí)間。同時(shí)，大幅減少出血時(shí)間。1分鐘內(nèi)，人體血液的四分之一就會(huì)流經(jīng)兩個(gè)腎臟，可見(jiàn)腎臟供血的量級(jí)。一旦有切除或縫合的失誤，大量出血會(huì)經(jīng)輸尿管流入膀胱或留在手術(shù)區(qū)域大量滲血。面對(duì)如此大的出血量，對(duì)于醫(yī)生臨場(chǎng)心態(tài)有極大地壓力。這里，崔心剛分享了曾經(jīng)的一個(gè)極端案例：有一位左腎切除了的獨(dú)腎病人在右腎兩次復(fù)發(fā)后，手術(shù)挑戰(zhàn)性大幅提高。崔心剛為了保全病人僅有的腎功能需要嚴(yán)格控制缺血時(shí)間，不能以30分鐘為標(biāo)準(zhǔn)。為此，崔心剛帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)運(yùn)用了“2+1”縫合法、早期序貫開(kāi)放血流法等創(chuàng)新術(shù)式，將腎臟缺血時(shí)間控制在10分鐘。術(shù)后病人的恢復(fù)也非常順利。其中，團(tuán)隊(duì)原創(chuàng)的“2+1”縫合法也寫入了新版的《吳階平泌尿外科學(xué)》。除此之外，同樣為崔心剛團(tuán)隊(duì)原創(chuàng)的‘序貫開(kāi)放血流法’和‘DSA精準(zhǔn)栓塞的無(wú)阻斷保腎手術(shù)’也在學(xué)術(shù)界和臨床應(yīng)用中經(jīng)受住了同行業(yè)的考驗(yàn)。有著如此多原創(chuàng)技術(shù)和無(wú)限精進(jìn)的技藝，崔心剛把腎腫瘤手術(shù)做到了一個(gè)新的境界。曾有一臺(tái)手術(shù)，崔心剛從切除腫瘤到結(jié)束縫合，他僅用了7分鐘。如同閉著眼單手破解一個(gè)打亂的魔方，他每一步都爛熟于心，沒(méi)有多余動(dòng)作，沒(méi)有多余指令。無(wú)他，但手熟爾。器械和技巧在螺旋上升中都在無(wú)限趨近于理論可能性的極限，但這些在崔心剛看來(lái)都不是最重要的。在崔心剛眼中，最重要的，永遠(yuǎn)是手術(shù)的理念。對(duì)于一名外科醫(yī)生，如果對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)沒(méi)有達(dá)到足夠的水平，即便有了技術(shù)、設(shè)備、器械的輔助，手術(shù)也未必做得好。比如術(shù)中的血管阻斷，方法有多種選擇。醫(yī)生可以全阻斷，分支阻斷，間歇性阻斷，以及血管開(kāi)放血流法。這些固然是新穎先進(jìn)的創(chuàng)新，但使用者要明白使用的場(chǎng)景是什么，以及最重要的是目的是什么，那就是保證病人的安全和療效。再比如入路的選擇，根據(jù)腫瘤在腎臟位置的不同，合理的入路直接決定了手術(shù)的時(shí)長(zhǎng)和難度，再先進(jìn)的器械都改變不了。腎臟背側(cè)上極的腫瘤，顯然經(jīng)腹入路就平添了很大的難度；腹側(cè)腎門部的腫瘤，經(jīng)背側(cè)后腹腔入路也是不夠合理優(yōu)化的。當(dāng)然，理念的重要性不僅體現(xiàn)在術(shù)中，也體現(xiàn)在術(shù)前。國(guó)內(nèi)目前依據(jù)國(guó)外指南形成的共識(shí)是小于4cm的外生性生長(zhǎng)腎腫瘤病人可以實(shí)施去瘤保腎。但在實(shí)操中，很多的病人都超越了這個(gè)范疇。有病人是一些特殊類型的腫瘤；有的病人一個(gè)腎有腫瘤，另外一個(gè)腎臟功能不好；有的病人只有一個(gè)腎；有的病人腎臟腫瘤超過(guò)了四厘米。這些在崔心剛看來(lái)，都是要保住的。對(duì)于指征的判斷也要保持與時(shí)俱進(jìn)。崔心剛主任在訪談的過(guò)程中反復(fù)提及的是手術(shù)理念的重要性。雖然他沒(méi)有明確的表達(dá)，但能夠從他嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男愿窈蛯?duì)細(xì)節(jié)的追求中看出，他心中還有一個(gè)高于此的理念存在，那就是為患者著想。

腎癌是人體常見(jiàn)惡性腫瘤之一。在沒(méi)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移之前（稱為局限性腎癌）最主要的治療是手術(shù)切除，大部分病人能得到治愈。術(shù)后5年內(nèi)不出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，一般認(rèn)為就是治愈了。但我們經(jīng)過(guò)30年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，不少局限性腎癌手術(shù)治療后成活10年之后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，甚至還有很少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位如膀胱和甲狀腺轉(zhuǎn)移，而原來(lái)手術(shù)的部位并無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。這種情況說(shuō)明，腎癌在早期就不是一定是局部病變了，而是已經(jīng)有癌細(xì)胞逃逸到身體的其他部位潛伏起來(lái)，待機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)了變化、適合潛伏的腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，或腫瘤被激發(fā)而活躍，進(jìn)而生長(zhǎng)而復(fù)發(fā)。身體內(nèi)環(huán)境到底出現(xiàn)了什么樣的改變，才有利于潛伏的癌細(xì)胞開(kāi)始生長(zhǎng)并發(fā)展？目前尚不得而知，但可以推測(cè)，隨著年歲增加，機(jī)體內(nèi)器官系統(tǒng)不斷老化，是可能的原因。因此適當(dāng)鍛煉，合理飲食，輕松工作，以愉快的心情迎接每一天，可能有助提高身體的抵抗力，延緩機(jī)體老化，讓潛伏的腫瘤細(xì)胞一直休眠！現(xiàn)在為什么出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題？因以前人的壽命短，活不到腫瘤復(fù)發(fā)，這種情況很罕見(jiàn)?，F(xiàn)在不同了，壽命越來(lái)越長(zhǎng)，加之腫瘤發(fā)病年輕化和腫瘤早發(fā)現(xiàn)早治療，治療后存活10年以上的情況已成常態(tài)。如果我們現(xiàn)在不采取措施，早期腫瘤治療10年后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移是否也成為常態(tài)？人體是非常復(fù)雜的，我們對(duì)自身的認(rèn)識(shí)還非常局限，這需要人類共同努力，在大量臨床數(shù)據(jù)上進(jìn)行科學(xué)研究。

泌尿系腫瘤存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，泌尿外科腫瘤手術(shù)后必須復(fù)查。間隔時(shí)間不要太長(zhǎng)。通常3個(gè)月復(fù)查一次為好。而且要選對(duì)復(fù)查內(nèi)容。不要迷信腫瘤指標(biāo)-除了前列腺癌。不要迷信腫瘤指標(biāo)。腫瘤指標(biāo)正?！?zèng)]有腫瘤。泌尿外科常見(jiàn)四大腫瘤：腎上腺腫瘤、前列腺癌、腎癌、膀胱癌。前列腺癌有很好的腫瘤指標(biāo)-PSA（前列腺癌特異性抗原）。其它幾個(gè)腫瘤（腎上腺腫瘤、腎癌、膀胱癌），就算抽血查了腫瘤指標(biāo)，也大都發(fā)現(xiàn)不了問(wèn)題。復(fù)查時(shí)不能只查腫瘤標(biāo)志物，根據(jù)情況注意復(fù)查彩超或CT或核磁共振或PET-CT。膀胱腫瘤或輸尿管腫瘤需要復(fù)查膀胱鏡、尿脫落細(xì)胞學(xué)。腎上腺腫瘤需要復(fù)查血壓、皮質(zhì)醇、血鉀等指標(biāo)。陰莖腫瘤需要復(fù)查腹股溝或盆腔淋巴結(jié)。目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，及時(shí)進(jìn)一步診治。

一例關(guān)于腎透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌，術(shù)后多次轉(zhuǎn)移，最后實(shí)現(xiàn)無(wú)瘤生存的病例匯報(bào)腎透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌是來(lái)源于腎小管上皮細(xì)胞的腺癌，是一種最常見(jiàn)的腎癌病理亞型，典型癥狀為血尿、腰痛、腎區(qū)腫物，仔細(xì)的術(shù)前手術(shù)計(jì)劃和實(shí)施細(xì)致的解剖有助于實(shí)現(xiàn)良好的臨床結(jié)果并減少未來(lái)的復(fù)發(fā)，同時(shí)手術(shù)干預(yù)仍然是主要的治療選擇1。本期我們報(bào)道了一例11年來(lái)5次手術(shù)，術(shù)后多次轉(zhuǎn)移，最后實(shí)現(xiàn)無(wú)瘤生存的病例，同時(shí)根據(jù)影像學(xué)檢查、手術(shù)時(shí)機(jī)、病程發(fā)展等分享對(duì)于其診斷與治療經(jīng)驗(yàn)的思考。患者男，48歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位5天”入院。腎臟B超示：左腎占位性病變伴少量液體，性質(zhì)待定，右腎所見(jiàn)部分未見(jiàn)明顯占位性病變。既往史無(wú)特殊，有30年吸煙史。B超：左腎占位性病變伴少量液體，性質(zhì)待定。CT：左腎占位性病變（5.9cmX5.6cm)，脂肪肝，右肝小囊腫。右肺上葉層段，右肺中葉近胸膜下及雙肺下葉少許點(diǎn)條影，左肺下葉前基底段小結(jié)節(jié)。全腹彩超：左腎低回聲團(tuán)塊，前列腺增大伴鈣化，右肝低無(wú)回聲結(jié)節(jié)，慢性膽囊炎伴膽囊息肉樣病變。1.左腎占位性病變（5.9cmX5.6cm)與左腎低回聲團(tuán)塊，考慮MT可能。2.?右肝低——無(wú)回聲結(jié)節(jié)，考慮囊腫。3.右肺中葉近胸膜下及雙肺下葉少許點(diǎn)條影，考慮陳舊性炎癥；左肺下葉前基底段小結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，建議隨訪。診斷結(jié)果：左腎占位性病變，考慮腎臟惡性腫瘤診斷依據(jù)：腎細(xì)胞癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查確定臨床分期TNM。典型的腎細(xì)胞癌三聯(lián)征為血尿、腰痛、腹部腫塊，以血尿最為常見(jiàn)，而同時(shí)有三聯(lián)征的情況不到10%，如出現(xiàn)則提示腫瘤晚期可能。如出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，還可有一些特征性表現(xiàn)，如肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)咳嗽、咯血，骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)骨痛、骨折，腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)頭痛，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有頸部腫塊等。在影像學(xué)檢查方面，超聲對(duì)復(fù)雜性腎囊腫具有很高的敏感性和特異性；CT增強(qiáng)對(duì)診斷腎細(xì)胞癌、明確有無(wú)局部浸潤(rùn)、癌栓和轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的特征具有較高的敏感性和特異性；腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描及胸部CT平掃(或增強(qiáng))是術(shù)前臨床分期的重要依據(jù)；MRI對(duì)于復(fù)雜性腎囊腫的敏感性和特異性高于CT。2全麻下行?“根治性左腎切除術(shù)”左腎透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌伴壞死，部分呈肉瘤樣癌，腫瘤未累及腎孟，輸尿管斷端凈，“腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)”0/9未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。免疫組化結(jié)果：CK廣譜陽(yáng)性；CD10、Vimemtin、EMA、CK8/18均陽(yáng)性；CK7、Dmesmin、SMIA均陰性。1.手術(shù)治療依據(jù)1.當(dāng)腎癌患者發(fā)現(xiàn)有肺轉(zhuǎn)移灶時(shí)，應(yīng)積極手術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移灶。研究觀察了122例手術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移灶的晚期腎癌患者，術(shù)后平均生存期61個(gè)月，手術(shù)安全性高，并發(fā)癥少，死亡率低，建議對(duì)肺轉(zhuǎn)移灶患者積極手術(shù)切除，即使肺轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)也應(yīng)積極手術(shù)處理3。2.手術(shù)切除晚期腎癌的腎上腺轉(zhuǎn)移灶后，患者的中位生存期高達(dá)4.5年。研究觀察了45例伴有腎上腺轉(zhuǎn)移的晚期腎癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療的患者生存期為5年，而非手術(shù)治療的患者生存期僅9個(gè)月。對(duì)于單純腎上腺轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能外科手術(shù)治療;對(duì)于多發(fā)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)行放、化療或免疫治療。對(duì)于伴有腎上腺轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移性腎癌，積極行手術(shù)治療，可以顯著延長(zhǎng)患者生存期3。3.與其他轉(zhuǎn)移部位相比，胰腺轉(zhuǎn)移似乎表現(xiàn)出惰性行為并賦予良好的預(yù)后。在接受胰腺mRCC切除術(shù)的患者中，報(bào)告的5年OS率為>50%。有學(xué)者報(bào)告說(shuō)，在肝臟定向治療后接受切除術(shù)的患者中，中位OS為98個(gè)月，而沒(méi)有切除術(shù)的患者為40個(gè)月（p=0.02）。異時(shí)表現(xiàn)和原發(fā)性腫瘤切除術(shù)后較長(zhǎng)的DFI與更好的生存結(jié)局相關(guān)4。2.靶向藥物治療舒尼替尼治療失敗，NCCN推薦依維莫司可用于復(fù)發(fā)性或手術(shù)不可切除IV期透明細(xì)胞腎癌患者的序貫治療。3.隨訪結(jié)果a.患者于2018年9月、2019年8月進(jìn)行術(shù)后復(fù)查，檢查結(jié)果未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)現(xiàn)象。b.患者目前已停服靶向藥物。討論外科手術(shù)是腎癌患者的重要治療方法。有數(shù)據(jù)表明，接受完全轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)的患者與未接受轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)的患者相比，具有更長(zhǎng)的總生存期和更長(zhǎng)的開(kāi)始靶向治療的時(shí)間。5該發(fā)現(xiàn)支持患者應(yīng)該積極切除轉(zhuǎn)移灶。腎癌是富血供腫瘤，隨著腫瘤分泌促進(jìn)血管成長(zhǎng)的因子,新生血管形成,腫瘤進(jìn)入快速生長(zhǎng)期。由于新生血管形成后,為腫瘤快速生長(zhǎng)提供了營(yíng)養(yǎng)及氧氣。而惡性腫瘤的最大特征就是侵襲和轉(zhuǎn)移。由于新生血管管壁是不完整的,缺少完整的基底膜,腫瘤細(xì)胞發(fā)生EMT之后通過(guò)（穿透）作用穿過(guò)這些間隙進(jìn)入血循環(huán)。隨著血流的減慢以及腫瘤生存環(huán)境的適應(yīng),腫瘤細(xì)胞于轉(zhuǎn)移部位粘附、生長(zhǎng),最終形成轉(zhuǎn)移灶。6腎腫瘤常常會(huì)通過(guò)血行和淋巴途徑進(jìn)行轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位有肺、淋巴結(jié)、骨、腎上腺、腦等。7研究表明，腎轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)具有最好的生存改善效果，肺和骨轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)次之，肝和腦轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)第三，胰腺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)效果最差。8此外根據(jù)不同的轉(zhuǎn)移狀態(tài)進(jìn)行轉(zhuǎn)移切除對(duì)mRCC生存率的提高有顯著的益處，并發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移是mRCC轉(zhuǎn)移切除中最不利的因素。9關(guān)于手術(shù)切除的治療效果，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)與單用免疫療法相比，CN和免疫療法聯(lián)合治療mRCC患者在OS獲益方面有更好的結(jié)果10；還有研究顯示，在一系列腎切除術(shù)后具有可比較的、潛在可切除的、低量癌復(fù)發(fā)的RCC患者中，接受任何形式的病變局部治療的患者具有優(yōu)良的OS和CSS，而且局部治療使死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了63%。11值得注意的是：轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)與高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌病人的生存獲益無(wú)關(guān)，但與低風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌病人腫瘤特異生存期(CSM)的改善和中低風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌病人的OS改善相關(guān)。12參考文獻(xiàn)：（上下滑動(dòng)閱讀）1.Surgicalexcisionofagiantretroperitonealliposarcomawithrenalcellcarcinoma:Acasereportofthelargestretroperitonealsarcoma,InternationalJournalofSurgeryCase?2.黃健,張旭等.中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南.北京:科學(xué)出版社,2022:4-63.王雨生,雙衛(wèi)兵.轉(zhuǎn)移性腎癌患者行轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的臨床價(jià)值[J].泌尿外科雜志(電子版),2019,11(04):9-12.4.FloraE.Rodger,PriscillaT.Brennan,RajeshNair,DavidJ.Holroyd,Theroleofhepaticandpancreaticmetastatectomyinthemanagementofmetastaticrenalcellcarcinoma:Asystematicreview,5.Outcomesofcompletemetastasectomyinmetastaticrenalcellcarcinomapatients:TheCanadianKidneyCancerinformationsystemexperience,UrologicOncology:SeminarsandOriginalInvestigations,2020,6.黃慶波,馬鑫,張旭.晚期腎癌的轉(zhuǎn)移機(jī)制及治療方式[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2015,4(01):58-62.7.DudaniS,deVelascoG,WellsJC,GanCL,DonskovF,PortaC,FracconA,PasiniF,LeeJL,HansenA,BjarnasonGA,BeuselinckB,PalSK,YuasaT,KroegerN,KanesvaranR,ReaumeMN,CanilC,ChoueiriTK,HengDYC.EvaluationofClearCell,Papillary,andChromophobeRenalCellCarcinomaMetastasisSitesandAssociationWithSurvival.JAMANetwOpen.2021Jan4;4(1):e2021869.doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.21869.PMID:33475752;PMCID:PMC7821027.8.KimSH,ParkWS,ParkB,PakS,ChungJ.ARetrospectiveAnalys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