腎癌

????????????????????????????腎臟保衛(wèi)戰(zhàn)，攻堅(jiān)克難，迎難而上。泌尿系統(tǒng)腫瘤，目前已經(jīng)成為全球最常見的惡性腫瘤之一，其中腎細(xì)胞癌的發(fā)病率約占成人惡性腫瘤的2%～3%[1]。據(jù)2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全球腎細(xì)胞癌的發(fā)病率居惡性腫瘤第14位，死亡率居第15位[2]，嚴(yán)重威脅人類生命健康。在臨床中，早期腎細(xì)胞癌往往缺乏臨床表現(xiàn)，而當(dāng)經(jīng)典的腎細(xì)胞癌三聯(lián)征（血尿、腰痛、腹部包塊）出現(xiàn)時(shí)，多數(shù)已為中晚期患者[3]。對(duì)于可以實(shí)施手術(shù)治療的患者，能否通過醫(yī)生的積極努力，實(shí)現(xiàn)“保腎”則對(duì)患者未來的生存質(zhì)量有著至關(guān)重要的影響。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科在腎癌手術(shù)治療方面始終走在全國前列，該院的崔心剛教授團(tuán)隊(duì)在腎臟手術(shù)及藥物治療方面積累了極為豐富的經(jīng)驗(yàn)。特此，醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道邀請(qǐng)崔心剛教授圍繞“我國腎細(xì)胞癌診療現(xiàn)狀、保腎手術(shù)及學(xué)科建設(shè)”等相關(guān)熱點(diǎn)問題，分享個(gè)人學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。?3腎癌診療現(xiàn)狀，既是機(jī)遇，也是挑戰(zhàn)崔心剛教授為我們介紹了腎癌的現(xiàn)狀：“泌尿系統(tǒng)三大腫瘤包括腎癌、前列腺癌和膀胱癌，腎癌目前的發(fā)病率仍在逐年攀升，死亡率已經(jīng)超過膀胱癌位于首位，在泌尿系統(tǒng)中占據(jù)了重要地位。臨床上，大多數(shù)腎癌是在體檢或其他疾病檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)是多為早期，而一旦進(jìn)入晚期或是轉(zhuǎn)移性腎癌，5年存活率只有15%-20%。因此，腎癌的診療需要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療。另外關(guān)于早期腎癌的保腎手術(shù)和晚期腎癌靶向藥物耐藥等問題，都是目前腎癌亞專科團(tuán)隊(duì)多面臨及有待攻堅(jiān)克難的問題?！薄瓣P(guān)于腎癌的早期發(fā)現(xiàn)一般不難，通常借助泌尿系統(tǒng)超聲就可發(fā)現(xiàn)腎臟占位的低回聲團(tuán)塊，此時(shí)再完善增強(qiáng)CT檢查，即可發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤。腫瘤在平掃和增強(qiáng)CT的表現(xiàn)完全不一樣，憑借CT來協(xié)助診斷腎癌難度不大?！背Ｒ娔I癌都有典型的“快進(jìn)快出”CT造影特點(diǎn)，所謂“快進(jìn)快出”是指因?yàn)槟I細(xì)胞癌血管生長比較快，那么造影劑進(jìn)入得非?？欤⑶遗懦鲆埠芸靃4]。崔心剛教授表示：“如果患者已經(jīng)出現(xiàn)了腎癌三聯(lián)征，即血尿、腰痛、腹部包塊，三者一同出現(xiàn)的幾率較低，一般出現(xiàn)則代表疾病進(jìn)展比較迅速，分期偏晚?！痹缙谀I癌保腎手術(shù)適應(yīng)癥，哪些患者適合保？近年來，腹腔鏡技術(shù)、達(dá)芬奇機(jī)器人等全新的手術(shù)治療技術(shù)投入臨床并獲得了臨床醫(yī)生的青睞，在很大程度上為患者預(yù)后改善做出了顯著的貢獻(xiàn)。崔心剛教授介紹道：“既往腎臟腫瘤基本需要把腎臟進(jìn)行完全切除從而達(dá)到治療目的，目前借助新型科技手段，對(duì)于早期腎癌大多可以通過‘去瘤保腎’的技術(shù)將腫瘤完整切除，同時(shí)很好地保護(hù)腎臟。其中需要注意無瘤原則，既要將腫瘤切除干凈，也要保護(hù)腎臟功能，術(shù)中減少出血，減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)這也是目前早期腎癌保腎手術(shù)治療面臨的難題之一。”“對(duì)于早期腎癌保腎手術(shù)，我們團(tuán)隊(duì)開展了諸多工作，包括2+1縫合法、早期序貫開放血流法、DSA超選阻斷等方法進(jìn)行相關(guān)嘗試。曾經(jīng)我們團(tuán)隊(duì)進(jìn)行過一例獨(dú)腎10顆腫瘤切除并保留了腎單位，最終該例患者不僅成功切除了腫瘤，目前仍能無瘤生存，這個(gè)病例也被多家媒體報(bào)道。對(duì)于保腎手術(shù)的創(chuàng)新型技術(shù)是沒有捷徑的，我們的目的就是通過現(xiàn)有的技術(shù)手段，為患者進(jìn)行腫瘤的切除，同時(shí)更好地保留腎臟功能和提高患者的生活質(zhì)量。崔心剛教授進(jìn)一步講解了保腎手術(shù)原則：“所謂的保腎手術(shù)并不是沒有原則的保，而是在現(xiàn)有技術(shù)能夠保證的情況下進(jìn)行，既能更好地切除腫瘤，也要保護(hù)腎臟功能。有些患者堅(jiān)決要求保腎，實(shí)際并不符合保腎原則；而有些患者要求進(jìn)行腎臟全部切除，其實(shí)是可以達(dá)到保腎目標(biāo)的。值得強(qiáng)調(diào)的是，保腎原則上需要腎臟腫瘤≤4cm，呈外生性生長，同時(shí)是單發(fā)情況，是保腎手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥。但許多患者只有一側(cè)腎臟，或者對(duì)側(cè)腎臟有腎積水、腎結(jié)石、腎衰竭等情況，或是對(duì)側(cè)腎臟出現(xiàn)腫瘤，則需要我們克服困難，進(jìn)行腎臟功能的保護(hù)。”“如果另一側(cè)腎臟功能不佳，我們把患側(cè)腎臟草率地進(jìn)行切除，后續(xù)患者另一側(cè)的腎功能衰竭，有可能會(huì)出現(xiàn)尿毒癥，為患者帶來巨大困擾。因此對(duì)于符合臨床保腎指征的患者需要盡力保腎。對(duì)于較為復(fù)雜的病例，包括雙腎腫瘤、對(duì)側(cè)腎功能不全、老年、腎衰竭等患者，我們需要千方百計(jì)去保留腎功能，這也是保腎意義所在。在臨床過程中，遇到了越來越多的患者在年輕時(shí)將一側(cè)腎臟切除，過了5年甚至10年，另一側(cè)腎臟出現(xiàn)了結(jié)石、腎積水或是腫瘤等各種問題，而此類棘手的問題給我們臨床醫(yī)生帶來了很大挑戰(zhàn)。”提高保腎率，共赴“健康中國2030”結(jié)合我國《健康中國2030》規(guī)劃綱要，改善腎癌患者生存預(yù)后，崔心剛教授表示：“早期腎癌的目標(biāo)需要達(dá)到切除腫瘤，保護(hù)腎臟功能，從而更好地提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)于腎癌全切術(shù)后患者來說，存在很多飲食限制，包括豆制品、肉類等蛋白質(zhì)的攝入需要控制，盡可能攝入優(yōu)質(zhì)蛋白。對(duì)于腎功能不全患者，原則上需要低鹽戒豆，少吃多餐。但對(duì)于行保腎手術(shù)的患者，飲食起居與正常人無異。因此，保腎手術(shù)也保證了患者回歸正常生活?！薄澳壳?，靶向治療是晚期腎癌的基石性藥物，臨床上針對(duì)晚期腎癌患者更多地需要控制腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量，需要減少患者因腎癌轉(zhuǎn)移灶帶來的疼痛、血尿甚至癱瘓等并發(fā)癥。另外針對(duì)晚期腎癌患者，出現(xiàn)腦、肝、肺、骨等部位的轉(zhuǎn)移，需要針對(duì)這類患者進(jìn)行個(gè)體化、全程化的管理，對(duì)于原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行針對(duì)性的處理，從而達(dá)到延長患者生存時(shí)間的同時(shí)，改善患者生活質(zhì)量?！泵谀蛳到y(tǒng)亞?？平ㄔO(shè)，借鑒與分享上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科是上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院重點(diǎn)學(xué)科，關(guān)于亞專科建設(shè)，崔心剛教授進(jìn)行了相關(guān)分享：“全國各大泌尿外科中心對(duì)于人才及梯隊(duì)的培養(yǎng)，都有諸多值得我們醫(yī)院借鑒和學(xué)習(xí)的地方。就新華醫(yī)院泌尿外科的亞?？平ㄔO(shè)而言，我們進(jìn)行了嚴(yán)格的亞專業(yè)的分組。其中我們有兩個(gè)結(jié)石組，還包括專門的結(jié)石病區(qū)，處理各種復(fù)雜的結(jié)石患者。另外，我們設(shè)有前列腺增生男科亞專業(yè)組、腎癌組、前列腺癌組和膀胱癌組等。在腎癌組，我們這一團(tuán)隊(duì)專門進(jìn)行腎癌手術(shù)，使得手術(shù)朝著精細(xì)化、專業(yè)化發(fā)展?！薄叭ツ昕剖业慕y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)提示，我們腎臟腫瘤的保腎率約為80%，這一治療水平與全美腎癌手術(shù)量最大、治療效果最好的癌癥中心——美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)相當(dāng)，我們引以為傲，但目前國內(nèi)仍有較多的大型醫(yī)院及中心保腎的比例相對(duì)偏低。其中存在一定因素，一方面，保腎手術(shù)難度較大。另一方面，目前臨床醫(yī)生對(duì)于保腎的認(rèn)識(shí)不夠深刻，因此也需要進(jìn)一步推廣保腎的理念及技術(shù)，為患者帶來更多臨床獲益。相信在北上廣等大型醫(yī)院及中心的積極推廣下，可以提高患者保腎率，減少不該切除的腎臟比例?！贝扌膭偨淌诮Y(jié)合新華醫(yī)院泌尿外科人才梯隊(duì)指出：“我們需要做到‘術(shù)業(yè)有專攻’，每位年輕醫(yī)生都進(jìn)行了明確的亞專業(yè)分工，使其可以在垂直專科領(lǐng)域深耕，發(fā)展一技之長。同時(shí)，這也使臨床和科研建設(shè)能夠齊頭并進(jìn)，也是學(xué)科精細(xì)化發(fā)展的必經(jīng)之路。泌尿科醫(yī)生如果去開展泌尿系統(tǒng)所有手術(shù)，就難以做到精細(xì)。因此，我們科室的經(jīng)驗(yàn)是每位醫(yī)生專攻一到兩種疾病，既能保證管理好疾病和手術(shù)，也能在術(shù)后的隨訪、科研及開展臨床研究上圍繞其所在的亞專科進(jìn)行?！逼诖ㄟ^腎臟亞?？平ㄔO(shè)，保腎理念的普及和各大醫(yī)院保腎手術(shù)的進(jìn)一步推廣，能為腎癌患者增加保腎率，從而帶來真正的臨床獲益。專家簡介崔心剛?教授上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科主任主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)青委會(huì)副主委中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)微創(chuàng)學(xué)組委員中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)?副總干事長中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)泌尿腔鏡專業(yè)委員會(huì)副秘書長中國抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員中國性學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)委員會(huì)常務(wù)委員上海市醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)委員上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)泌尿外科分會(huì)委員上海市醫(yī)學(xué)會(huì)男科分會(huì)青年委員會(huì)副主委上海市“優(yōu)秀學(xué)術(shù)帶頭人”、上海醫(yī)苑新星“杰出青年”、上海醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才上海市“仁心醫(yī)者”杰出?？漆t(yī)師提名獎(jiǎng)上海市醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科與男科學(xué)“風(fēng)云人物”獎(jiǎng)《中華泌尿外科雜志》常務(wù)編委第一或通訊作者發(fā)表sci文章65篇，大于10分7篇，主持國家自然基4項(xiàng)、上海市“科技創(chuàng)新行動(dòng)計(jì)劃”等課題項(xiàng)目18項(xiàng)。獲專利15項(xiàng)。擅長腎臟腫瘤的腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)及綜合治療等。亞洲泌尿外科年會(huì)、國內(nèi)各種大型會(huì)議及培訓(xùn)班100余次手術(shù)演示。參考文獻(xiàn)[1]?國家癌癥中心,國家腫瘤質(zhì)控中心腎癌質(zhì)控專家委員會(huì).中國腎癌規(guī)范診療質(zhì)量控制指標(biāo)(2022版)[J].中華腫瘤雜志,2022,44(12):1256-1261.[2]?SungH,FerlayJ,SiegelRL,etal.GlobalCancerStatistics2020:GLOBOCANEstimatesofIncidenceandMortalityWorldwidefor36Cancersin185Countries.CACancerJClin.2021May;71(3):209-249.[3]?中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì).《腎細(xì)胞癌診療指南（2022年版）》.[4]?馬潞林.CT是診斷腎癌的關(guān)鍵[J].抗癌之窗,2015(4):48-49.閱讀原文閱讀?4633文章已于2023-04-06修改

男性，76歲，因查體發(fā)現(xiàn)右腎下極占位，因腎功能不全，無法行增強(qiáng)掃描合并多發(fā)囊腫行腎部分切除術(shù)切除大體標(biāo)本術(shù)后病理：（右腎下極占位）切除標(biāo)本：透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌（WHO/ISUP2級(jí)），腫瘤大小2.5cm×2.2cm×2.2cm，伴出血、囊性變，未侵犯腎被膜，腎切緣未見癌。（右腎下極囊腫）切除標(biāo)本：符合腎單純性囊腫，囊皮大小2.1cm×1.5cm×1.5cm；另見小灶腎細(xì)胞癌組織，局灶侵犯被膜，請(qǐng)結(jié)合臨床腎癌合并囊性腎癌，較為少見，后續(xù)將對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密隨訪，對(duì)剩余多發(fā)囊腫進(jìn)行評(píng)估，并關(guān)注患者預(yù)后

PartI山窮水復(fù)秋風(fēng)裊裊夕陽紅，去年的2月，劉大爺65歲，正到了享受生活的年紀(jì)，突然出現(xiàn)了嚴(yán)重的胸悶、氣短、胸痛及呼吸困難，以至于無法正常生活。外地醫(yī)院確診右腎透明細(xì)胞癌，胸部轉(zhuǎn)移、伴大量胸水。PartII柳暗花明北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿腫瘤MDT是國內(nèi)知名的MDT會(huì)診團(tuán)隊(duì)，吳大爺一家懷著一絲希望來到了北京大學(xué)第一醫(yī)院就診。精確的診斷和分期是腫瘤治療前的基本要素，PETCT是腫瘤精準(zhǔn)診療之利器，可以篩查全身部位的腫瘤，于是患者于我院核醫(yī)學(xué)科進(jìn)行了全身PETCT檢查。結(jié)果不容樂觀，除了左腎7cm的巨大腫瘤及大量胸水外，吳大爺已出現(xiàn)廣泛的胸膜轉(zhuǎn)移、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、心膈腳轉(zhuǎn)移以及盆腔內(nèi)的骨轉(zhuǎn)移了。圖2視頻患者PETCT視頻圖像右腎占位，右腎后筋膜增厚，代謝增高（SUVmax:5.3）；右側(cè)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)狀軟組織密度轉(zhuǎn)移病灶，縱隔4區(qū)及右側(cè)心膈角轉(zhuǎn)移；右側(cè)惡性胸腔積液此前，老大爺已經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被宣布難以醫(yī)治了。盡管如此，北大醫(yī)院泌尿腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)在經(jīng)過泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放射治療科及影像科、核醫(yī)學(xué)科、病理科的充分討論后，為患者制定了目前最新的藥物治療方案，靶向治療聯(lián)合免疫治療。然而，患者的腫瘤負(fù)荷太高、腫瘤體積大，單純的藥物治療很難對(duì)成塊的腫瘤進(jìn)行更徹底的損傷。而如此廣泛的腫瘤也不可能通過手術(shù)等有創(chuàng)方式解決。隨著計(jì)算機(jī)及影像技術(shù)的發(fā)展，精確的立體定向放射消融治療技術(shù)，也就是SABR放療技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，因?yàn)檫@項(xiàng)技術(shù)的單次劑量極高，因此可帶來非常高的放射生物學(xué)效應(yīng)。不僅如此，放射消融前，放療醫(yī)生及物理師可以在放療計(jì)劃系統(tǒng)中對(duì)腫瘤進(jìn)行精雕細(xì)琢，不斷優(yōu)化出最完善的方案后，進(jìn)行放療實(shí)施。然而，由于腫瘤范圍廣，并毗鄰肺組織、心臟、脊髓等重要組織，進(jìn)行放射消融也可能存在較大風(fēng)險(xiǎn)。目前國內(nèi)尚無針對(duì)如此廣泛轉(zhuǎn)移的嘗試。“不冒險(xiǎn)就征服不了危險(xiǎn)，”吳大爺說，“我信任北大醫(yī)院泌尿團(tuán)隊(duì)和放療科，我一定要接受放射消融！”。吳大爺最終選擇了靶向+免疫藥物治療+放射消融的三聯(lián)合方案。在經(jīng)過了精準(zhǔn)的四維CT放療定位后，一套針對(duì)吳大爺?shù)牟≡钊采w立體定向放射消融方案由放療科團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)完成。圖3放射消融等劑量曲線圖，為了更直觀的展示，放射消融劑量映射到PETCT上，劑量線由內(nèi)到外逐漸降低?？梢娔[瘤區(qū)劑量極高，而周圍正常組織如肺、心臟、肝臟等均得到了很好的保護(hù)在精準(zhǔn)的評(píng)估了正常組織的耐受劑量均能滿足要求后，北大醫(yī)院放療科團(tuán)隊(duì)為吳大爺實(shí)施了精準(zhǔn)的放射消融。共一周就完成了全療程治療。放療期間未出現(xiàn)任何放射治療相關(guān)不良反應(yīng)。三聯(lián)合治療方案2周后，患者的胸悶、氣短等癥狀很快緩解，3個(gè)月后復(fù)查CT，腫物基本上消失不見了?！案兄x北大醫(yī)院，讓我看到了希望”。吳大爺高興的說，“我一定要好好的，享受每一天美好的時(shí)光！”隨后患者繼續(xù)藥物治療至今，已有整整一年的時(shí)間。近期再次復(fù)查PETCT疾病仍維持穩(wěn)定。圖4治療前及治療后PETCT胸部病灶部分對(duì)比視頻圖像，本次復(fù)查胸部轉(zhuǎn)移灶基本消失PARTIII案例總結(jié)2018年，美國MDAnderson癌癥中心JoeY.Chang教授在NatureReviews|ClinicalOncology的一篇病例報(bào)告就報(bào)道了一例肺癌多發(fā)胸膜轉(zhuǎn)移患者的全覆蓋質(zhì)子放射消融聯(lián)合免疫治療的成功案例，患者耐受良好并長期存活。吳大爺?shù)哪[瘤分布情況與該案例類似，但遠(yuǎn)比該患者病灶分布更廣，同樣獲得了出人意料的療效。靶向治療聯(lián)合免疫治療+病灶全覆蓋放療，為如此廣泛轉(zhuǎn)移的腎癌患者爭取了更長時(shí)間腫瘤控制及生存機(jī)會(huì)。另外，采用了先進(jìn)的放療技術(shù)后，可以為患者的治療帶來更好的效果以及更低的毒性。相信隨著治療技術(shù)的進(jìn)步和我們的不斷嘗試，放射治療在腎癌中的應(yīng)用會(huì)如雨后春筍一樣越來越被大家接受。PARTIV知識(shí)速遞????轉(zhuǎn)移性腎癌往往預(yù)后較差，目前指南中推薦的首選方案是進(jìn)行臨床試驗(yàn)。靶向及免疫治療是轉(zhuǎn)移性腎癌治療的基石。立體定向消融體放療(SBRT或稱SABR)已經(jīng)是轉(zhuǎn)移性腎癌的治療方案之一，但目前對(duì)于放療的劑量、介入早晚、覆蓋范圍尚無相關(guān)數(shù)據(jù)。???近期，北京大學(xué)第一醫(yī)院聯(lián)合美國RushUniversityMedicalCenter放療科團(tuán)隊(duì)的最新研究闡明，盡早進(jìn)行高劑量放療、全覆蓋SABR放療可顯著改善預(yù)后。此外，放療科團(tuán)隊(duì)首創(chuàng)的部分立體定向放射消融（P-SABR）技術(shù)也成功應(yīng)用于特殊情況下（如腫塊較大、距離重要臟器近）的轉(zhuǎn)移性腎癌患者，以最大程度的覆蓋所有病灶。該研究同時(shí)已在2022年10月在線發(fā)表于加拿大《CurrentOncology》雜志。該研究第一作者為馬茗微主治醫(yī)師，李洪振副主任醫(yī)師，通訊作者為高獻(xiàn)書教授、王靛教授（RushUniversityMedicalCenter），合作團(tuán)隊(duì)為北大醫(yī)院泌尿腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)。???下圖為不同治療時(shí)機(jī)、不同覆蓋范圍放療的無進(jìn)展生存期及總生存期生存曲線。在放療的時(shí)機(jī)方面，在靶向治療失敗之前接受放療、以及從診斷為轉(zhuǎn)移性腎癌到接受放療的間隔時(shí)間越短（≤6-8個(gè)月），患者生存期越長。在放療的范圍方面，所有病灶全覆蓋放療者的無進(jìn)展生存期優(yōu)于僅照射部分病灶者。????盡早應(yīng)用SABR治療、以及病灶盡可能的全覆蓋放療可提高寡轉(zhuǎn)移腎癌患者生存率。P-SABR技術(shù)在特殊情況下，如腫瘤臨近重要器官或腫塊較大時(shí)，可在保證周圍正常器官的情況下安全有效的實(shí)施放療。????PARTV北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿腫瘤MDT簡介???北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)成立于2019年，是以泌尿外科專家為主導(dǎo)，聯(lián)合放射治療科、腫瘤內(nèi)科、泌尿病理科、醫(yī)學(xué)影像科、核醫(yī)學(xué)科及骨腫瘤科，匯集多學(xué)科專家的集體智慧,針對(duì)疑難病例、復(fù)雜病例以及中晚期泌尿腫瘤患者進(jìn)行綜合評(píng)估診斷,為每一位患者提供個(gè)性化治療方案及全程管理。泌尿腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)每周二下午2點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)開展聯(lián)合會(huì)診,對(duì)疑難復(fù)雜的泌尿腫瘤病例進(jìn)行討論。不僅大大方便了病人就醫(yī)，“一站式”會(huì)診模式最大程度地減少了病人往返于各科室間的時(shí)間、金錢和經(jīng)歷的消耗,顯著提升就醫(yī)體驗(yàn)，并高效解決臨床問題、提升治療效果,而且各科室專家在會(huì)診過程中互通各學(xué)科前沿信息,也促進(jìn)了科室間的臨床和科研合作。

腎癌的預(yù)后主要取決于腫瘤的分期，單純的腎癌根治術(shù)為首選，不主張?jiān)谑中g(shù)中盲目地?cái)U(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍。腎癌切除術(shù)加區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)限于術(shù)前明確無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、影像學(xué)檢查有腹膜后淋巴結(jié)腫大或腎癌侵犯腎周圍的進(jìn)展性腎癌，而此時(shí)加行淋巴結(jié)清掃術(shù)的首要目標(biāo)是明確腫瘤的分期，指導(dǎo)患者術(shù)后的治療，其次才是在條件許可的前提下，通過切除腫大的淋巴結(jié)來減少體內(nèi)癌細(xì)胞及其擴(kuò)散的可能性。腎癌患者的預(yù)后主要與腎門附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，而該處淋巴結(jié)在行腎癌根治術(shù)時(shí)已被切除，且轉(zhuǎn)移癌多為血行播散，再行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)并不能提高生存率。淋巴結(jié)清掃可能破壞患者的局部免疫力，故對(duì)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者盲目行淋巴結(jié)清掃術(shù)不但會(huì)加重手術(shù)創(chuàng)傷，而且會(huì)對(duì)全身和局部免疫功能造成負(fù)面影響。由于腎癌擴(kuò)大根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間長、出血量多，對(duì)患者的打擊很大，特別是大腎癌的根治手術(shù)更是一類高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，在很大程度上增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，因此不主張無選擇地進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。

引流管：引流液＜100ml（經(jīng)腹腔）1-2天可考慮拔除或引流液<10ml（經(jīng)后腹腔）可考慮拔除（周一、周二、周四門診）病理：術(shù)后2周可返院查看病理。復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月返院第一次復(fù)查，之后前3年每年復(fù)查2次，3年之后每年至少復(fù)查一次。（依據(jù)個(gè)人情況不同，復(fù)查間隔會(huì)有所調(diào)整）。?出院后如有不適，需及時(shí)就診。

（一）腎癌骨轉(zhuǎn)移的機(jī)制和特點(diǎn)腎癌骨轉(zhuǎn)移的機(jī)制是多種因素共同作用的結(jié)果，主要包括以下幾個(gè)方面：1、細(xì)胞因素：腎癌細(xì)胞能夠產(chǎn)生和釋放多種細(xì)胞因子，如骨形態(tài)發(fā)生素、前列腺素、白細(xì)胞介素等，這些細(xì)胞因子能夠刺激骨吸收，從而導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)移。2、組織因素：腎癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生也與骨組織的微環(huán)境有關(guān)，骨組織中的細(xì)胞和基質(zhì)分子能夠通過對(duì)細(xì)胞因子的產(chǎn)生和作用，對(duì)腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移起到重要的調(diào)節(jié)作用。3、分子因素：近年來的研究還發(fā)現(xiàn)，許多分子因素也與腎癌骨轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，如轉(zhuǎn)錄因子、信號(hào)通路、蛋白酶等。4、腎臟組織結(jié)構(gòu)主要是小血管類似的結(jié)構(gòu)，所以這種血管類似的組織結(jié)構(gòu)與骨組織髓腔的微環(huán)境類似，從而導(dǎo)致腎癌也是容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的癌癥之一。（二）腎癌骨轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)主要包括以下幾個(gè)方面：1、多見于晚期：腎癌骨轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在晚期，當(dāng)腫瘤擴(kuò)散到其他部位時(shí)，也容易轉(zhuǎn)移到骨組織。2、腎癌骨轉(zhuǎn)移的多發(fā)性：腎癌骨轉(zhuǎn)移通常是多發(fā)性的，即在不同部位的骨組織上同時(shí)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。往往同時(shí)骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移等發(fā)生。3、好發(fā)于脊柱、骨盆和股骨：腎癌骨轉(zhuǎn)移好發(fā)于脊柱、骨盆、股骨等大骨，這些骨骼組織比較富含骨髓，腎癌細(xì)胞容易在這些部位落腳并進(jìn)行生長繁殖。4、臨床表現(xiàn)復(fù)雜：腎癌骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)多種多樣，可以包括骨痛、肢體無力、骨折等癥狀，同時(shí)也可能出現(xiàn)高鈣血癥、腎功能損害等并發(fā)癥。高鈣血癥是致命的，所以腎癌骨轉(zhuǎn)移中最好不要隨以的補(bǔ)鈣，需要密切注意血鈣水平。（三）腎癌骨轉(zhuǎn)移的治療通常包括以下幾種方式：1.手術(shù)治療：對(duì)于骨轉(zhuǎn)移灶較少、局部病變嚴(yán)重或發(fā)生骨折的患者，可以考慮手術(shù)切除骨轉(zhuǎn)移灶或進(jìn)行骨固定等手術(shù)治療。2.放射治療：放療是治療腎癌骨轉(zhuǎn)移的常用手段，可以減緩疼痛、控制腫瘤的生長和擴(kuò)散。放療可以是外部放療或內(nèi)部放療，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的方案。腎癌的放療效果不錯(cuò)的。3.靶向治療：靶向藥物是治療晚期腎癌的主要手段，可以有效地控制腫瘤的生長和擴(kuò)散。目前已經(jīng)有多種靶向藥物可供選擇，如口服的酪氨酸激酶抑制劑、VEGF受體抑制劑等。4.化療：對(duì)于不能手術(shù)治療、放療無效或不能耐受的患者，可以考慮化療。但是，化療的副作用較大，需要患者和醫(yī)生共同決定是否采用。5.其他輔助治療：如止痛、骨密度保護(hù)、對(duì)癥治療等，都可以幫助患者緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。抑制破骨治療，如采用雙膦酸鹽類藥物：雙膦酸鹽類藥物是一類廣泛用于骨代謝疾病治療的藥物，其中最常用的是唑來膦酸（zoledronicacid）和伊般膦酸（ibandronate）。它們通過抑制破骨細(xì)胞的活性，從而減少骨吸收和破骨過程，同時(shí)也可以促進(jìn)成骨過程，增加骨密度和骨強(qiáng)度。再如使用RANKL抗體：RANKL（Receptoractivatorofnuclearfactorkappa-Bligand）是一種重要的破骨因子，它可以促進(jìn)破骨細(xì)胞的分化和活化。RANKL抗體可以結(jié)合RANKL，從而阻斷其與破骨細(xì)胞的結(jié)合，抑制破骨過程。最常用的RANKL抗體是地舒單抗（denosumab）。這兩類藥物使用有一些注意要點(diǎn)：（1）注意下顎骨壞死的概率。（2）注意腎功能不好的患者建議使用地舒單抗（denosumab）。（3）注意使用頻率，三個(gè)月一次使用差不多夠了，早期也可以一個(gè)月使用一次。臨床研究表明桑三個(gè)月一次和一個(gè)月一次使用的效果類似。（四）不同部位的腎癌骨轉(zhuǎn)移的治療策略選擇不同部位的腎癌骨轉(zhuǎn)移需要采取不同的治療策略選擇，具體如下：1.單骨轉(zhuǎn)移：對(duì)于單個(gè)骨轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)治療和放療都是有效的治療方法，可以切除骨轉(zhuǎn)移灶或進(jìn)行骨固定，同時(shí)配合放療以減輕疼痛。2.多骨轉(zhuǎn)移：對(duì)于多個(gè)骨轉(zhuǎn)移灶，放療是更常用的治療方法。放療可以通過單次高劑量照射或分次低劑量照射的方式進(jìn)行，能夠有效地減輕骨痛，控制腫瘤的生長和擴(kuò)散。此外，靶向治療和化療也是治療多骨轉(zhuǎn)移的重要手段。3.椎體骨轉(zhuǎn)移：椎體骨轉(zhuǎn)移需要采用特殊的治療方法。手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較高，通常只適用于椎體壓迫性骨折或神經(jīng)損傷等特殊情況。對(duì)于大多數(shù)患者，放療是首選治療方法，可以通過單次高劑量或分次低劑量照射的方式進(jìn)行。此外，靶向治療和化療也是可供選擇的治療手段。4.股骨頸或股骨近端骨轉(zhuǎn)移：股骨頸骨轉(zhuǎn)移常常需要進(jìn)行手術(shù)治療，以避免股骨頸骨折的發(fā)生。手術(shù)治療通常是行股骨頸部位骨折治療手術(shù)，即腫瘤假體髖關(guān)節(jié)全置換術(shù)或半置換術(shù)。術(shù)后需要進(jìn)行放療或靶向治療等綜合治療。腎癌骨轉(zhuǎn)移的治療是一個(gè)綜合性的問題，需要根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化的治療方案。同時(shí)，預(yù)防和早期治療是減少骨轉(zhuǎn)移的重要手段，患者應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行體檢和隨訪。

腎癌占成人惡性腫瘤的2%-3%，下腔靜脈癌栓的發(fā)病率達(dá)4%-10%。未經(jīng)治療的腎癌患者中位生存時(shí)間約為5個(gè)月，1年內(nèi)腫瘤特異性生存率約29%。進(jìn)行“腎根治性切除+下腔靜脈癌栓取出術(shù)”患者的5年腫瘤特異性生存率為40%~65%。當(dāng)癌栓造成下腔靜脈完全梗阻時(shí)，人體可以代償形成側(cè)支循環(huán)，下腔靜脈梗阻的癥狀和體征可減輕甚至消失。彩色多普勒超聲能判斷下腔靜脈內(nèi)癌栓的大小、部位及長度，通過血流灌注信息協(xié)助判斷下腔靜脈梗阻程度。超聲檢查提示的癌栓高度有時(shí)會(huì)低于實(shí)際高度，主要是由于近心端癌栓血流豐富且較細(xì)。超聲心動(dòng)圖檢查可協(xié)助判斷有無右心房癌栓，對(duì)術(shù)式的選擇及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估尤為重要。MayoIII、IV級(jí)癌栓常規(guī)麻醉后行術(shù)中經(jīng)食管超聲檢查。此外，MRI檢查診斷腎癌癌栓的準(zhǔn)確率高，診斷癌栓侵犯下腔靜脈壁的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為100%、89%和92%。而靜脈癌栓主要表現(xiàn)為受累靜脈管腔的增寬，增強(qiáng)掃描后可見管腔內(nèi)病變的強(qiáng)化。另外，靜脈血栓也可表現(xiàn)為受累靜脈管腔的增寬，但增強(qiáng)掃描后的腔內(nèi)病變一般沒有強(qiáng)化，呈相對(duì)低密度。下腔靜脈是人體和雙側(cè)下肢所有靜脈血返回心臟的途徑，但當(dāng)腫瘤侵襲下腔靜脈時(shí)，由于需切開下腔靜脈切除腫瘤后再進(jìn)行縫合，因此極大程度地提高了手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)及癌栓脫落風(fēng)險(xiǎn)。然而一旦癌栓脫落，將導(dǎo)致患者出現(xiàn)重要臟器血管栓塞，以及其他相應(yīng)嚴(yán)重后果。因此，對(duì)于腎癌合并下腔靜脈癌栓的患者，在根治性切除腎癌的同時(shí)切除下腔靜脈癌栓可以獲得良好的預(yù)后。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，培唑帕尼術(shù)前治療可降低癌栓級(jí)別，78%患者癌栓縮小，ORR達(dá)44%，且培唑帕尼術(shù)前治療可減少術(shù)中出血和住院時(shí)間。一項(xiàng)腎癌合并下腔靜脈瘤栓患者的多中心研究，19例患者術(shù)前接受舒尼替尼新輔助治療，34例患者直接手術(shù)，結(jié)果顯示，新輔助治療組52.6%的原發(fā)性腫瘤直徑中位數(shù)減少16.1%，42.1%瘤栓水平降低，CSS新輔助組中顯著提高（72個(gè)月vs38個(gè)月，P=0.023），OS兩組無差異（72個(gè)月vs37個(gè)月，P=0.08），并發(fā)癥發(fā)生率無差異（50%對(duì)31.6%，P=0.194），這表明靶向藥物術(shù)前治療可縮小下腔靜脈瘤栓，控制原發(fā)灶，進(jìn)一步轉(zhuǎn)化CSS獲益。一項(xiàng)研究表明術(shù)前接受阿昔替尼新輔助治療也可縮小瘤栓并良好控制原發(fā)灶。靶向藥物術(shù)前治療藥物的半衰期對(duì)手術(shù)計(jì)劃和預(yù)后有重要影響。一方面，CheckMate214研究顯示納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗較舒尼替尼療效更為迅速有效，但現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)尚少。另一方面，免疫治療增加了瘤栓緊密粘附血管壁風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致術(shù)中需決策，這些致密粘連可能與腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān)。癌栓與原發(fā)灶PD-L1表達(dá)差異，免疫治療反應(yīng)可能不同，因此術(shù)前合并免疫治療需進(jìn)一步研究

腎癌早期沒有臨床癥狀，缺乏特異性體征，同時(shí)也沒有特異性腫瘤標(biāo)志物，因此通過常規(guī)體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，難以發(fā)現(xiàn)腎癌蹤跡。腎癌早期篩查非常重要，建議定期影像學(xué)檢查，包括超聲、CT和MRI檢查，超聲是腎癌初步診斷和篩查首選手段，由于成本較低、操作簡單、沒有輻射、可以反復(fù)檢查等優(yōu)勢，在體檢中廣泛應(yīng)用。絕大多數(shù)無癥狀腎癌都是通過體檢超聲發(fā)現(xiàn)異常后進(jìn)行進(jìn)一步CT或MRI檢查而確診。對(duì)于極少部分影像學(xué)特征不典型患者，可以考慮超聲/CT/MRI引導(dǎo)下行穿刺活檢確診。如確診腎癌，對(duì)局限性或局部進(jìn)展性（早期或中期）腎癌患者采用以外科手術(shù)為主的治療方式，對(duì)轉(zhuǎn)移性腎癌（晚期）應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療方式。對(duì)于小腎癌（腫瘤直徑≤4cm）可采取積極監(jiān)測，但需要有嚴(yán)格的適應(yīng)證，僅適用于有嚴(yán)重合并癥或預(yù)期壽命較短的高齡患者。另外，對(duì)于存在手術(shù)禁忌或不愿意手術(shù)治療，同時(shí)腫瘤直徑<3cm者可選擇冷凍消融或射頻消融治療。