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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 各位腎友，經(jīng)過(guò)腎病綜合征規(guī)范誘導(dǎo)緩解治療后，85%左右達(dá)到完全緩解：比如，24小時(shí)尿蛋白定量結(jié)果＜0.3g，尿常規(guī)中的尿蛋白陰性（-），下肢無(wú)浮腫，面部的滿月臉因?yàn)榧に兀雷繕?lè)或強(qiáng)的松）減量，其體征也好轉(zhuǎn)。患者和家屬非常開(kāi)心，部分患者對(duì)腎病綜合征重視度和謹(jǐn)慎心態(tài)開(kāi)始放松了。這個(gè)階段重心，更需要預(yù)防腎病綜合征復(fù)發(fā)，需要避免勞累、熬夜和加班等，積極預(yù)防感冒、腹瀉和自行停藥，還得規(guī)律復(fù)診，就是時(shí)間間隔可以延長(zhǎng)了。具體注意事項(xiàng)，請(qǐng)看科普文章：腎病綜合征治療期間生活指導(dǎo)建議。2021年11月27日
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周福德主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科 螺內(nèi)酯是醛固酮受體拮抗劑，是一種保鉀利尿劑，具有降血壓、降低蛋白尿和緩解心衰等作用，是臨床上比較常用的藥物。患有腎病綜合征、慢性腎炎以及IgA腎病的患者有時(shí)會(huì)應(yīng)用此種藥物。今天在門診看到一位孕婦在服用這個(gè)藥物，為此，我馬上查閱了Uptodate上關(guān)于此藥物在孕婦用應(yīng)用中的幾點(diǎn)說(shuō)明，現(xiàn)分享給大家：1. 螺內(nèi)酯可以通過(guò)胎盤。2.基于此藥物的作用機(jī)制、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究研究結(jié)果以及有限的病例報(bào)道，此藥物可能會(huì)引起男性胎兒乳房發(fā)育。3.對(duì)于正在服用螺內(nèi)酯的患者，在確定懷孕之后，應(yīng)該馬上停藥；如有必要服用此藥物，可在懷孕中晚期服用。2021年04月23日6818
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趙新菊主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 1、什么是利妥昔單抗？利妥昔單抗是嵌合型CD20特異性IgG1單克隆抗體，簡(jiǎn)稱為CD20單抗。CD20表達(dá)于前B細(xì)胞至前漿細(xì)胞階段的B細(xì)胞。這個(gè)藥物通過(guò)抗體與表達(dá)CD20的細(xì)胞結(jié)合，并溶解細(xì)胞。因此該藥靶向性較強(qiáng)，只作用于前B細(xì)胞至前漿細(xì)胞階段的B細(xì)胞，可耗盡外周血B細(xì)胞，而對(duì)其他細(xì)胞影響不大。2、為什么要用利妥昔單抗打B細(xì)胞？通俗來(lái)講，有一些腎臟病的發(fā)生是由于病友體內(nèi)產(chǎn)生了針對(duì)自身的抗體，抗體攻擊機(jī)體組織器官導(dǎo)致發(fā)病。自身抗體是B細(xì)胞和漿細(xì)胞產(chǎn)生的，打掉B細(xì)胞就會(huì)大大降低自身抗體水平，從而避免攻擊機(jī)體，臨床表現(xiàn)為疾病緩解。3、利妥昔單抗可以用于治療哪些腎??？自身免疫性疾病相關(guān)腎病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎，ANCA相關(guān)血管炎、血管炎腎損害，部分冷球蛋白血癥腎損害，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征相關(guān)腎損害，以及膜性腎病、其他類型難治性腎病綜合征等。4、膜性腎病為什么用利妥昔單抗？部分膜性腎病患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了致病性自身抗體?？贵w攻擊靶抗原致病?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)3種主要靶抗原：M型磷脂酶A2受體( PLA2R)、1型血小板反應(yīng)蛋白7A域( THSD7A)以及神經(jīng)表皮生長(zhǎng)因子樣蛋白1( NELL-1)。所以對(duì)于膜性腎病，利妥昔單抗成為了新的治療選擇。5、利妥昔單抗治療膜性腎病的地位如何？利妥昔單抗是腎功能正?；驇缀跽５母呶；驑O高?；颊吆椭形；颊呤走x的一線免疫抑制治療。尤其適用于腎功能進(jìn)展快、表現(xiàn)為腎病綜合征、蛋白尿量大、PLA2R抗體高滴度陽(yáng)性，以及激素有禁忌或不耐受的患者中。6、利妥昔單抗副作用大不大？利妥昔單抗的耐受性通常較好，短期使用副作用不大。短期不良事件包括輸液反應(yīng)、血清病、低丙種球蛋白血癥、機(jī)會(huì)性感染，罕見(jiàn)情況下會(huì)出現(xiàn)全身性過(guò)敏反應(yīng)。長(zhǎng)期使用最大擔(dān)心就是感染風(fēng)險(xiǎn)。7、為什么利妥昔單抗單藥短期內(nèi)使用感染風(fēng)險(xiǎn)不太大？因?yàn)榭乖禺愋訧gG是由成熟漿細(xì)胞產(chǎn)生的，這種細(xì)胞不表達(dá)表面CD20，因此利妥昔單抗不攻擊這種細(xì)胞，不會(huì)顯著影響現(xiàn)有的抗體水平，所以短期內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)不大。但如果此前或者同時(shí)還應(yīng)用激素及其他免疫抑制劑，則感染風(fēng)險(xiǎn)比單純用該藥要增加。8、利妥昔單抗這個(gè)藥物國(guó)內(nèi)目前有幾種？目前國(guó)內(nèi)可以獲得的是兩種，一種是原研進(jìn)口的美羅華，另外一種是上海復(fù)宏漢霖生物制藥有限公司研制的生物類似藥，叫漢利康。9、治療腎病，利妥昔單抗怎么用？1）采用國(guó)際研究MENTOR試驗(yàn)相同的方案：先給予1g利妥昔單抗，14日后再給予1g；2）標(biāo)準(zhǔn)方案：利妥昔單抗一次375mg/m2（約500mg）、一周1次、連用4周；3）小劑量方案：利妥昔單抗一次100-200mg、一周1次、連用4周，可以聯(lián)合激素或其他免疫抑制劑；4）基于B細(xì)胞技術(shù)的方案：維持循環(huán)B細(xì)胞<5個(gè)/μL。10、治療腎病，一個(gè)療程利妥昔單抗得花多少錢？由上述方案可以看出，不同用藥方案花費(fèi)不同。目前漢利康100mg一支，一支1398元；美羅華100mg一支，一支2294元；美羅華500mg一支，一支7866元。所以小劑量方案最便宜一療程5592元，最貴31464元。當(dāng)然劑量小如果B細(xì)胞不達(dá)標(biāo)還會(huì)再追加用藥。11、治療腎病，利妥昔單抗能報(bào)銷嗎？治療腎病，利妥昔單抗不能報(bào)銷，全自費(fèi)使用。12、為什么用完一個(gè)療程還需要再打利妥昔單抗？大劑量使用利妥昔單抗后，B細(xì)胞數(shù)量通常至少需要6-9個(gè)月時(shí)間才能恢復(fù)正常。但如果開(kāi)始就是小劑量方案，B細(xì)胞數(shù)量上漲會(huì)快一些。正像前面介紹的，B細(xì)胞不達(dá)標(biāo)，提示疾病有可能反復(fù)，所以還會(huì)再追加用藥，以維持疾病緩解。13、利妥昔單抗輸液前需要做怎樣的準(zhǔn)備？需要在無(wú)菌條件下抽取所需劑量的利妥昔單抗，置于無(wú)菌無(wú)致熱源的含 0.9% 生理鹽水或 5% 葡萄糖溶液的輸液袋中，稀釋到利妥昔單抗的濃度為 1 mg/ml。利妥昔單抗稀釋后通過(guò)一種專用輸液管靜脈滴注。利妥昔單抗的治療應(yīng)在具有完備復(fù)蘇設(shè)備的病區(qū)內(nèi)進(jìn)行，并在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師的直接監(jiān)督下進(jìn)行。14、如何預(yù)防利妥昔單抗相關(guān)輸液反應(yīng)？每次滴注利妥昔單抗前30 到 60 分鐘應(yīng)預(yù)先使用止痛劑 （例如撲熱息痛） 和抗組胺藥 （例如苯海拉明）。如果所使用的治療方案不包括皮質(zhì)激素，那么還應(yīng)該預(yù)先使用皮質(zhì)激素。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者，監(jiān)測(cè)是否發(fā)生細(xì)胞因子釋放綜合征。對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)的患者，特別是有嚴(yán)重呼吸困難，支氣管痙攣和低氧血癥的患者應(yīng)立即停止滴注。對(duì)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀或低血壓的患者至少監(jiān)護(hù) 24 小時(shí)。15、利妥昔單抗初次滴注怎么用？推薦起始滴注速度為 50 mg/h，最初 60 分鐘過(guò)后，可每 30 分鐘增加 50 mg/h，直至最大速度 400 mg/h。16、利妥昔單抗非初次滴注怎么用？第一次以后利妥昔單抗滴注的開(kāi)始速度可為 100 mg/h，每 30 分鐘增加 100 mg/h，直至最大速度 400 mg/h。17、利妥昔單抗輸液同時(shí)為什么還給開(kāi)復(fù)方新諾明？因?yàn)樵诶孜魡慰怪委熎陂g，可能出現(xiàn)抵抗力下降，發(fā)生機(jī)會(huì)感染，其中肺孢子蟲肺炎一旦發(fā)生可能致命，因此對(duì)于磺胺不過(guò)敏者應(yīng)給予預(yù)防性使用復(fù)方新諾明，直到最后一次利妥昔單抗輸注后至少6個(gè)月再停藥。2021年03月30日62572
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張益民副主任醫(yī)師 中山六院 腎內(nèi)科 這是非常難回答的一個(gè)問(wèn)題，因?yàn)槟ば阅I病區(qū)分為原發(fā)性和繼發(fā)性。 繼發(fā)性的膜性腎炎，比如乙肝相關(guān)的，還有一種是狼瘡相關(guān)的，膜性腎炎就是狼瘡腎炎的五型。因此有關(guān)于藥物的服用，如果是乙肝相關(guān)的膜性腎炎，就一定是服用抗病毒藥物?？共《舅幬锛扔懈蓴_素，也有肝的類似物。而狼瘡則需要激素加免疫制劑。 對(duì)于原發(fā)的膜性腎病又分為三種情況，就是蛋白定量小于4.4g、大于8g的。小于4g的膜性腎病可以不治，等一等，因?yàn)槟ば阅I病存在一定比例的自發(fā)性的緩解；而大于8g的膜性腎病，特別是伴隨著腎功能惡化的是一定要治的，否則就會(huì)發(fā)展成腎衰竭；對(duì)于4-8g之間的蛋白尿，可以根據(jù)情況觀察，可以等3~6個(gè)月，等到病情6個(gè)月以后不緩解，我們?cè)匍_(kāi)始治療。 由于膜性腎病對(duì)激素是不敏感的，所以一般很少使用足量激素，或很少單獨(dú)使用激素。2020年12月03日2526
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 腎病綜合征是指由多種病因引起的，以腎小球基膜通透性增加伴腎小球?yàn)V過(guò)率降低等腎小球病變?yōu)橹鞯囊唤M綜合征。臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、和（或）高脂血癥、水腫。臨床常用激素（美卓樂(lè)、強(qiáng)的松、尤金等）聯(lián)合免疫抑制劑（他克莫司、環(huán)磷酰胺、曉悉等）治療。腎病綜合征最常見(jiàn)的并發(fā)癥為感染，而感染又是導(dǎo)致腎病綜合征復(fù)發(fā)及死亡的主要原因，因此在生活中預(yù)防勞累、感冒、肺部感染和正確按醫(yī)囑用藥尤為重要。1.正確的飲食指導(dǎo)患者應(yīng)戒煙酒，多食高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽、易消化食物，應(yīng)少食多餐，切忌暴飲暴食。腎病綜合征患者蛋白較低，應(yīng)適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)，特別是含有豐富優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，如：牛奶、雞蛋、瘦肉、雞、魚等。如無(wú)明顯腎功能損害，每日蛋白攝入量1g/（kg·d），慢性腎功能損害患者，則應(yīng)低蛋白飲食0.6g/（kg·d）；腎病綜合征患者多伴有水鈉潴留，應(yīng)低鈉飲食，3g/天，同時(shí)應(yīng)適當(dāng)限制水的攝入，以減輕水腫，防止血壓上升；高脂血癥患者應(yīng)低脂飲食，少食油膩肉質(zhì)食物，多食清淡易消化的食物。不喝冷飲和可能不潔的飲水。2．預(yù)防感染患者合并感染主要與機(jī)體本身免疫能力低下及長(zhǎng)期接受激素、免疫抑制劑治療而致免疫力顯著下降有關(guān)。感染可引起病情加重、復(fù)發(fā)，甚至危及生命，因此預(yù)防感染尤為重要?；颊呔幼…h(huán)境保持室內(nèi)干凈，經(jīng)常通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新，避免去潮濕、發(fā)霉的地方整理物品或打掃衛(wèi)生；注意保暖，防止感冒，避免與患有感染性疾病的患者接觸；避免接觸過(guò)敏原。做好口腔護(hù)理，每日早晚刷牙，經(jīng)常漱口，保持口腔清潔；做好皮膚護(hù)理，經(jīng)常更換床單、被罩，勤換衣服，長(zhǎng)期使用激素后，皮膚會(huì)變薄，擦洗皮膚動(dòng)作輕柔，避免皮膚損傷，皮膚損傷后注意傷口清潔消毒，預(yù)防褥瘡發(fā)生；室內(nèi)應(yīng)用器具經(jīng)常消毒；室外活動(dòng)時(shí)應(yīng)戴口罩，避免到人員集中地帶活動(dòng)防止感染。用藥期間，暫停所有疫苗接種。烈性傳染病時(shí)，判斷利弊再接種。若感冒、發(fā)熱或咳嗽、咳痰一旦發(fā)生，應(yīng)立即去醫(yī)院就診，以便及時(shí)選用敏感、強(qiáng)效且無(wú)腎毒性的藥物及增強(qiáng)免疫力的藥物進(jìn)行治療，并停用免疫抑制藥物，激素需要逐漸減量。3.正確用藥根據(jù)病情需要，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑，定時(shí)、定期、定量服用，定時(shí)復(fù)診，逐漸減量激素和免疫抑制藥，不能突然停藥，或減藥太快，否則容易復(fù)發(fā)。了解激素應(yīng)用的不良反應(yīng)（顏面部變胖、頸后脂肪增加、皮膚變薄、活動(dòng)后易出虛汗、雙手提物體不自主抖動(dòng)或血糖升高等）和注意事項(xiàng)，如出現(xiàn)咳嗽、咳痰或發(fā)熱，或伴有肛周膿腫、灰指甲，或下肢明顯乏力等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診住院，可以暫停他克莫司膠囊口服。4.運(yùn)動(dòng)建議腎病綜合征患者尿中大量蛋白尿丟失，故血中白蛋白顯著減低，如過(guò)度活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)，機(jī)體能量?jī)?chǔ)備過(guò)多消耗，而且會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)和尿蛋白丟失，囑其多休息，可從事輕度體力活動(dòng)，比如散步，打太極拳，以不感到疲勞為度，不能從事重體力活動(dòng)，有條件患者最好休假3-6個(gè)月。湯日寧主任醫(yī)師，副教授，博士生導(dǎo)師，魏青，主治醫(yī)生，博士研究生江蘇省腎臟病臨床研究中心，南京東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，東南大學(xué)腎臟病研究所2020年12月03日1933
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、治好腎病綜合征，包括兩層含義，即“臨床治愈”與“治愈后不復(fù)發(fā)”。 談到臨床治愈，相對(duì)來(lái)說(shuō)，需要的時(shí)間就比較短。根據(jù)相關(guān)指南的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，腎病綜合征患者經(jīng)治療后，24小時(shí)尿蛋白定量＜0.3g并血漿白蛋白＞35g/L，同時(shí)癥狀改善、水腫消退、腎功能恢復(fù)正常，即為“完全緩解”，也就是“臨床治愈”。一般來(lái)說(shuō)，要想達(dá)到“臨床治愈”標(biāo)準(zhǔn)，絕大多數(shù)腎病綜合征患者只需2周或4-8周或2-3月不等時(shí)間就可達(dá)到，根本不需要一年時(shí)間。 同樣是原發(fā)性腎病綜合征（INS），由于具體病情不同，病理類型不同及對(duì)藥物的敏感性與耐受性不同，臨床治愈時(shí)間會(huì)有比較大的差異。比如，對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感的微小病變腎?。∕CD），多在2周以內(nèi)起效并獲得完全緩解；再比如，膜性腎?。∕N）使用他克莫司配合激素治療，多在4-6周起效及6-8周獲得完全緩解；再比如，局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）使用以糖皮質(zhì)激素為主的治療方案，或許需要2-3個(gè)月才能獲得完全緩解；再再比如，膜增殖性腎小球腎炎（MPGN），一旦確診，其治療大多療效較差，有效者或許數(shù)周至數(shù)月才逐漸起效。 治好腎病綜合征，如上談到的是臨床治愈。然而，對(duì)于腎病患者來(lái)說(shuō)，只滿足于臨床治愈，顯然是不夠的。這是因?yàn)椋m然獲得暫時(shí)的完全緩解（臨床治愈），但是并非真正治愈。就好比，一個(gè)人皮膚外傷破潰后，皮膚表面剛剛長(zhǎng)好收了口，其實(shí)皮膚里面仍然沒(méi)有完全長(zhǎng)好，一旦再受到碰撞，又會(huì)再次出現(xiàn)皮膚破潰，甚至出血感染，或比之前更加嚴(yán)重。同樣道理，腎病綜合征患者雖然經(jīng)短時(shí)間治療后獲得了暫時(shí)的緩解，但其實(shí)患者的腎臟病理并非完全恢復(fù)，“治好”的只是“尿蛋白轉(zhuǎn)陰”的表面現(xiàn)象，仍然需要進(jìn)一步鞏固治療，需要繼續(xù)藥物治療。 因此，完全治好原發(fā)性腎病綜合征（INS）往往要超過(guò)一年時(shí)間，如若是難治的或復(fù)發(fā)后更換治療方案的，則時(shí)間更長(zhǎng)。為什么要這么長(zhǎng)時(shí)間才能完全治好INS？以如下藥物與治療方案為例，來(lái)舉例說(shuō)明吧。 二、治療方案 1.以“糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺”為主的治療方案 以“糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺”為主的方案治療腎病綜合征，多是首次選擇使用的治療方案，常用于成年患者。需掌握這一原則使用糖皮質(zhì)激素，即起始劑量應(yīng)足量、維持劑量時(shí)間夠長(zhǎng)，減至更小劑量時(shí)要夠慢。而環(huán)磷酰胺在起初使用時(shí)應(yīng)采取隔日小劑量靜脈注射方法，待使用到足夠劑量后，再采取每月或三月一次的靜脈滴注較大劑量方法，直至環(huán)磷酰胺總用量達(dá)到6000mg到8000mg以上。這樣算下來(lái)，總時(shí)間可能需要一年或一年半以上。 2.以“糖皮質(zhì)激素+嗎替麥考酚酯”為主的治療方案 以“糖皮質(zhì)激素+嗎替麥考酚酯”為主的治療方案，可以是兒童或成人首次使用的治療方案，也可以是腎病綜合征患者復(fù)發(fā)后選擇使用的治療方案。其中糖皮質(zhì)激素的用量及用法與上面“方案1”基本相同。而嗎替麥考酚酯每日用量（成人）為1.0—1.5克，分2次服用，由于它起效慢，多2-3個(gè)月才逐漸起效，而它的維持時(shí)間更長(zhǎng)。這樣算下來(lái)，使用這一治療方案的總時(shí)間多超過(guò)一年，或許需要2年時(shí)間才可以完全停藥。 3.以“糖皮質(zhì)激素+他克莫司”為主的治療方案 以往治療腎病綜合征，使用以“糖皮質(zhì)激素+他克莫司”為主的方案一般不作為首選治療方案。現(xiàn)如今，這一治療方案既可以作為治療腎病綜合征首選治療方案，也可作為腎病綜合征首選方案無(wú)效后次選方案或復(fù)發(fā)后選擇的治療方案。而且，在這一治療方案中，糖皮質(zhì)激素可以使用如“方案1”與“方案2”中足量使用，也可以使用中等劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素（即相當(dāng)于成人使用潑尼松片每日30—40mg或20mg）。這一方案中他克莫司的使用應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，同時(shí)檢測(cè)血藥濃度，直至其血藥濃度達(dá)標(biāo)（即血藥谷濃度維持在5—10ng/ml）。病情緩解后，需繼續(xù)使用這一劑量他克莫司2—4個(gè)月，之后再根據(jù)病情逐漸減量，當(dāng)減到小劑量時(shí)，還需長(zhǎng)時(shí)間維持使用。這樣算下來(lái)，多需超過(guò)一年，或許需18個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。 因此，要想完全治好原發(fā)性腎病綜合征，通常要用超過(guò)一年時(shí)間，需一年半或更長(zhǎng)時(shí)間也是常有的事。而那些易復(fù)發(fā)或難治的原發(fā)性腎病綜合征，則總治療時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)。 另外，如果結(jié)合中醫(yī)藥治療，會(huì)大大提高療效，因此強(qiáng)力建議配合中醫(yī)藥治療。2020年09月07日4114
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鄒川主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 腎病?？?/a> 腎病綜合征是一種以水腫作為主要臨床表現(xiàn)為的腎小球疾病，不同年齡段的人群，其臨床表現(xiàn)具有一定的特點(diǎn)，就老年腎病綜合征而言，一般起病較緩慢，浮腫逐漸加重，時(shí)輕時(shí)重，不易消除，伴有大量的尿蛋白和低蛋白血癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般都會(huì)使用激素進(jìn)行治療，甚至還要加用其他免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等。不僅效果有限（緩解率60%左右，完全轉(zhuǎn)陰也只有30%），而且伴有不小的副作用，復(fù)發(fā)率也在30-50%。 比如，來(lái)自江門的李伯就是這樣一個(gè)病人。李伯平素身體還算健壯，就是形體略胖，但今年過(guò)年后逐漸出現(xiàn)雙下肢腳踝部輕微凹陷性浮腫，起初李伯并不在意，但隨著時(shí)間的推移，腳踝部的浮腫逐漸向上擴(kuò)展到小腿、甚至大腿，最后連陰囊都腫大了，李伯在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為腎病綜合征，建議李伯腎穿刺檢查，李伯想著在腎臟上面穿刺一針，畢竟是有創(chuàng)檢查，自己年級(jí)也大了，因此堅(jiān)決并不同意，腎病科醫(yī)生給他完善相關(guān)檢查后，給予足量激素治療，并發(fā)到手上12粒，早上一起服用，服用一段時(shí)間后，李伯不僅水腫沒(méi)有消失，反而出現(xiàn)了乏力、心慌、失眠、血壓升高等不適，尿里面除了+++的蛋白以外，居然出現(xiàn)了葡萄糖++，一測(cè)血糖發(fā)現(xiàn)，血糖也升高了，一問(wèn)主治醫(yī)生說(shuō)是激素的副作用，早前已經(jīng)告知了，并且已經(jīng)簽署了知情同意書了，況且這些副作用并不嚴(yán)重，對(duì)癥處理即可，給予降壓、降糖、助眠等藥物。但3月過(guò)去了，疾病仍沒(méi)有好轉(zhuǎn)的跡象，反而在一次小感冒后，并發(fā)了嚴(yán)重的肺炎，住進(jìn)了重癥監(jiān)護(hù)室，九死一生后才出院，出院后腎病仍然沒(méi)有好轉(zhuǎn)，而且體質(zhì)變得異常虛弱。李伯遂慕名到省中醫(yī)院鄒大夫處進(jìn)行求治，經(jīng)過(guò)全面檢查，鄒大夫發(fā)現(xiàn)其血清里面有一種特殊抗體——抗PLA2R抗體（抗M型磷脂酶A2受體的抗體）陽(yáng)性，結(jié)合其他的免疫、腫瘤、病毒等指標(biāo)未見(jiàn)異常，可以斷定為原發(fā)性膜性腎病，與此特殊抗體相關(guān)，根據(jù)國(guó)際指南，此類膜性腎病導(dǎo)致的腎病綜合征對(duì)于單純激素治療不敏感，所以不建議單純應(yīng)用激素進(jìn)行治療，鄒大夫經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析病情后，認(rèn)為李伯處于中危膜性腎病，抗體滴度并不高，可以暫時(shí)不用激素和免疫抑制劑等西藥進(jìn)行治療，于是決定以中藥為主進(jìn)行治療，并密切觀察病情變化，經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療后，患者不僅體質(zhì)改善，膜性腎病也趨于逐漸緩解，1年后，李伯的尿常規(guī)逐漸轉(zhuǎn)陰，至今都未復(fù)發(fā)。 鄒大夫的小貼士：1.老年水腫要想到腎病綜合征；2.老年腎病綜合征要做全面檢查，查清楚病因；3.老年腎病綜合征因?yàn)槟ば阅I病引起的情況很常見(jiàn)；4.膜性腎病單純用激素?zé)o效，反而引起多種副作用；5.膜性腎病應(yīng)用中醫(yī)藥治療具有很好的療效，尤其是對(duì)于中低?；颊?，單純使用中藥就可以促進(jìn)其緩解。6.是否使用激素，需要全面評(píng)估病情，必要時(shí)還是要進(jìn)行腎臟穿刺，進(jìn)行腎臟病理診斷，才能決定激素的應(yīng)用。2020年09月01日2046
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張昱主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腎病科 腎病綜合征是指各種原因?qū)е碌拇罅康鞍啄颍?4小時(shí)尿蛋白定量＞3.5g）、低白蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）、水腫和（或）高脂血癥，其中大量蛋白尿和低蛋白血癥是診斷的必備條件，具備這兩條再加水腫和（或）高脂血癥，腎病綜合征的診斷即可成立。明確腎病綜合征診斷后，還應(yīng)該注意以下幾個(gè)方面。1.注意鑒別病因是原發(fā)，還是繼發(fā)符合腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)后，還需要根據(jù)患者的年齡、性別及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)等加以區(qū)別是原發(fā)性還是繼發(fā)性。如兒童患者應(yīng)重點(diǎn)排除過(guò)敏性紫癜性腎炎及乙肝病毒相關(guān)性腎炎所致；老年患者應(yīng)著重排除淀粉樣變性腎病、糖尿病腎病及惡性腫瘤相關(guān)性腎小球疾病所致；女性尤其是青中年患者均需排除狼瘡性腎炎；對(duì)于使用不合格美白或祛斑美容護(hù)膚品病理診斷為腎小球微小病變或膜性腎病的患者，應(yīng)注意排除汞中毒的可能。排除繼發(fā)性腎病綜合征后，可考慮為原發(fā)性腎病綜合征，需要進(jìn)行腎穿刺病理活檢明確具體病理類型。原發(fā)性腎病綜合征的常見(jiàn)病理類型有：2.接受科學(xué)規(guī)范的中西醫(yī)診療腎病綜合征的主要治療藥物是激素和免疫抑制劑，但不同的腎臟病理類型在藥物反應(yīng)、腎損害進(jìn)展速度及腎病綜合征緩解后的復(fù)發(fā)情況有很大差別。那么，通過(guò)什么方法能夠知道腎臟病病理類型呢？方法是有的，那就是腎穿刺活檢。腎穿刺活檢就是在B超的輔助引導(dǎo)下，在患者腰部腎臟部位進(jìn)行局部麻醉，用特殊的穿刺針經(jīng)皮膚穿刺腎臟，取出極少量的腎組織用于病理檢查。腎病綜合征常見(jiàn)的病理類型有微小病變、系膜增生性腎炎、IgA腎病、膜性腎病、膜增生性腎炎、局灶節(jié)段硬化等多種改變，其治療方案及病情的發(fā)展結(jié)果也差別很大。另外，腎病綜合征的診斷治療涉及的內(nèi)容非常復(fù)雜，非腎病專業(yè)的醫(yī)生或者全科醫(yī)生一般很難全面系統(tǒng)地掌握和了解，因此，腎病綜合征患者應(yīng)當(dāng)?shù)侥I病專科醫(yī)生那里就診。有些嚴(yán)重復(fù)雜的腎病綜合征，如局灶節(jié)段腎小球硬化、膜增生性腎炎、狼瘡性腎炎等，單純使用中藥治療往往效果不佳，需要中西藥物的聯(lián)合使用，中藥依據(jù)醫(yī)生的學(xué)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行基于病證結(jié)合的選藥組方，西藥依據(jù)當(dāng)代國(guó)際腎臟病研究領(lǐng)域最新的循證醫(yī)學(xué)方案進(jìn)行規(guī)范治療，才有可能獲得最佳的臨床療效。 3. 注意腎病綜合征的常見(jiàn)并發(fā)癥由于腎病綜合征患者的血液中普遍存在著高凝狀態(tài)，血栓及栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，因此，腎病綜合征患者應(yīng)該遵守醫(yī)囑，按時(shí)服用抗凝藥物、抗血小板聚集藥物，如華法令、氯毗格雷等，不可擅自停藥。腎病綜合征患者在大量蛋白尿流失的同時(shí)，一些免疫球蛋白也隨之流失，導(dǎo)致患者抵抗力低下，感染幾率大大增加，患者應(yīng)當(dāng)盡量避免前往人口密集區(qū)域，避免感染，必要時(shí)服用一些提高免疫力的藥物，如金水寶、百令膠囊、槐杞黃顆粒、匹得莫得等。一部分腎病綜合征患者，由于有效血容量不足可能會(huì)導(dǎo)致腎前性急性腎損傷，因此，患者需要定期檢測(cè)腎功能。綜上所述，對(duì)于腎病綜合征，不同腎臟病理類型的治療方案不盡相同，因此，當(dāng)治療效果欠佳時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)遵從醫(yī)生的建議，盡早做腎穿刺明確病理類型，以免延誤治療。此外，任何疾病的治療效果的取得，醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)囑是一方面，而取得患者的積極配合也是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)生在開(kāi)具每一種藥物時(shí)，必定綜合衡量考慮了其治療作用與不良反應(yīng)，患者切不可因藥物的副作用及不良反應(yīng)就私自停藥，以至造成嚴(yán)重不良后果。腎病綜合征患者應(yīng)積極配合腎科醫(yī)生，按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查，規(guī)律復(fù)診，爭(zhēng)取早日獲得滿意的臨床療效。2020年09月01日3107
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陸福明主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 腎病科 腎病病人，尤其是有大量蛋白尿，往往血脂會(huì)升高。而這引起諸如中風(fēng)、心肌梗塞等嚴(yán)重心血管病(CVD)併發(fā)征。此外，慢性腎病(CKD)心血管危險(xiǎn)性比正常人群會(huì)高出很多。而他汀藥物除能通過(guò)降低總膽固醇和低密度脂蛋白起到減少心血管事件作用，還可以通過(guò)抗炎癥、動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定等作用，使CKD病人心血管併發(fā)征大大降低。故之前國(guó)際KDlGO關(guān)于CKD高脂血癥治療指南曾明確:CKD病人(非透析)如合并CVD多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，不管血脂水平如何，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期他汀藥物治療;如透析病人則不推薦開(kāi)始他汀治療(但如巳在透析前開(kāi)始使用，可不必停用)。其理由是基于一些臨床研究證明，在CKD非透析病人中使用他汀，可減少心血管死亡及事件，而在透析病人中未發(fā)現(xiàn)有此保護(hù)作用。 今年剛發(fā)表的國(guó)際權(quán)威治療指南(KDIGO)對(duì)腎小球疾病高脂血癥治療有多項(xiàng)更新。新指南有這些闡述: 對(duì)腎病綜合征(NS)的高脂血癥，尤其對(duì)NS治療無(wú)反應(yīng)者且含CVD高危因素包括高血壓、糖尿病，應(yīng)予降脂治療。 對(duì)腎小球疾病合并CVD高危因素，應(yīng)該考慮把他汀作為一線藥物使用。 起始用他汀(及調(diào)整劑量)或抗炎癥治療后4-12周后應(yīng)查血脂及相關(guān)他汀安全性指標(biāo)(以后每3-12月一次)，以評(píng)估病人對(duì)生活方式改變、他汀的依從性及藥物安全性。 如對(duì)他汀不能耐受或動(dòng)脈粥樣硬化高危病人用最大耐受量他汀，但仍未使低密度脂蛋白或甘油三酯達(dá)標(biāo)者，可用非他汀降脂藥物。 對(duì)照本人在去年8月10日好大夫網(wǎng)上發(fā)的短文:慢性腎病要用他汀、阿斯匹林嗎？本人體會(huì)如下: 1，新指南仍強(qiáng)調(diào)對(duì)腎病合并高脂血癥的治療。尤其是持續(xù)大量蛋白尿伴CVD高危因素如高血壓、糖尿病。 2，新指南推薦他汀作為一線治療用藥。 3，新指南建議定期查血脂及其他指標(biāo)(如肝功能、肌酶等)以評(píng)估服藥依從性及藥物安全性。 4，新指南推薦在不能耐受他汀或嚴(yán)重高脂血癥(大劑量他汀仍無(wú)效)，可換用或合用非他汀降脂藥。 因?yàn)?，腎病病人的高脂血癥治療有其復(fù)雜性，所以建議您要在有經(jīng)驗(yàn)的專家指導(dǎo)下，堅(jiān)持生活方式改變(飲食、運(yùn)動(dòng)、減體重、戒煙酒等)，堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，不隨意自行停藥！盡管他汀有些副作用如肝酶升高、肌肉損傷(肌酶升高)。但這些副作用發(fā)生率很低?？偟目窗踩苑浅：?！病人心血管獲益非常大！只要定期復(fù)查肝功能、肌酶等指標(biāo)，您就完全可以放心地用了！2020年06月17日1769
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