胃癌

胃癌的Lauren分型是一種根據(jù)胃癌的組織結(jié)構(gòu)和生物學(xué)行為進(jìn)行分類的方法，由Lauren在1965年提出。這種分型將胃癌主要分為腸型和彌漫型兩大類，并且這兩種類型不僅反映了癌細(xì)胞的生物學(xué)行為，還體現(xiàn)了疾病的病因、發(fā)病機(jī)制和流行特征。腸型胃癌通常具有明顯的腺管結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞呈柱狀或立方形，可見刷狀緣、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和腸上皮化生，結(jié)構(gòu)類似腸癌，以膨脹式生長(zhǎng)。這種類型的胃癌病程較長(zhǎng)，發(fā)病率較高，多見于老年男性，預(yù)后相對(duì)較好，常被認(rèn)為繼發(fā)于慢性萎縮性胃炎。彌漫型胃癌則表現(xiàn)為癌細(xì)胞彌漫性生長(zhǎng)，缺乏細(xì)胞連接，一般不形成腺管，分化較差。與腸型胃癌相比，彌漫型胃癌受環(huán)境影響較小，多見于年輕女性，易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后相對(duì)較差。此外，部分彌漫型胃癌可能具有家族聚集性或遺傳性。Lauren分型對(duì)于指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后具有重要意義。例如，彌漫型胃癌患者可能需要更加密切的監(jiān)測(cè)和更積極的治療策略。然而，需要注意的是，有10%到20%的病例可能兼有腸型和彌漫型的特征，難以歸入其中任何一種，這類被稱為混合型。此外，Lauren分型在胃癌預(yù)后評(píng)估中具有臨床意義，彌漫型胃癌患者的預(yù)后可能比腸型胃癌患者差。修訂版Lauren分型進(jìn)一步細(xì)分了腸型、彌漫型、實(shí)性型和混合型，每種亞型具有不同的臨床病理學(xué)特征及預(yù)后。

這是一位29歲年輕女性，是兩個(gè)孩子的媽媽，2019年6月因上腹痛2月就診我院門診，無(wú)明顯黑便、消瘦、腫瘤家族史等因素，平時(shí)體檢無(wú)特殊。但患者從事服裝行業(yè)，飲食不規(guī)律。門診考慮慢性胃炎，不除外胃潰瘍等可能，建議行胃鏡檢查。我院王健醫(yī)生（一位印戒細(xì)胞癌發(fā)現(xiàn)率很高的醫(yī)生）給患者做無(wú)痛胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃體上部巨大潰瘍，累及賁門，伴皺襞僵硬，部分邊緣呈粘膜下隆起樣改變，活檢脆。綜合考慮進(jìn)展期胃癌，后活檢病理提示印戒細(xì)胞癌。行腹部CT增強(qiáng)提示腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，遂至腫瘤內(nèi)科就診，行多次住院化療。最后一次就診時(shí)間為2021年3月。從發(fā)現(xiàn)到最后，不到2年.......女性30歲左右有個(gè)胃癌小高峰，可能跟幽門螺桿菌（Hp）長(zhǎng)期感染、EB病毒感染、自身免疫性胃炎、遺傳、雌激素水平等多種因素有關(guān)。很多因素確實(shí)不可控，但其中主要的可控因素幽門螺桿菌還是值得積極處理，如果對(duì)高危病人能盡早根除Hp，確實(shí)可以顯著降低胃癌風(fēng)險(xiǎn)。以前文獻(xiàn)報(bào)道說(shuō)在發(fā)生萎縮之前根除Hp效果最佳，一般在20-25歲左右是個(gè)比較合適的時(shí)間。但對(duì)于這個(gè)病人，腫瘤長(zhǎng)這么大，可能病程有10年左右，提前5年篩查胃鏡或根除Hp肯定還是不夠早的，那如果在20歲、甚至18歲以前根除Hp或篩查胃鏡，是否會(huì)有更好的效果？目前還是缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，日本正在進(jìn)行一項(xiàng)臨床研究，對(duì)初中、高中生進(jìn)行大范圍的Hp根除治療，看能否減低胃癌風(fēng)險(xiǎn)，這項(xiàng)研究結(jié)果值得期待。為什么我反思這個(gè)病例，主要是最近一個(gè)同事的女兒因上腹痛數(shù)月，行胃鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有十二指腸輕度的糜爛，有彌漫的雞皮樣胃炎，考慮長(zhǎng)期Hp感染引起。按照常規(guī)經(jīng)驗(yàn)，雞皮樣胃炎可能增加胃癌風(fēng)險(xiǎn)66倍，容易發(fā)生未分化癌，建議根除Hp后密切隨訪胃鏡。但這個(gè)病人才9歲......而且我們成人消化界對(duì)兒童是否根除Hp是比較保守的，因?yàn)閮和赡苡?0%左右的概率在生長(zhǎng)過(guò)程中會(huì)自動(dòng)清除Hp，抗Hp治療后可能增加自身免疫性疾病（如炎癥性腸病等）的發(fā)生率，某些藥物對(duì)兒童副反應(yīng)較大等，所以一般是對(duì)有胃或十二指腸潰瘍、Hp感染影響生長(zhǎng)發(fā)育等有確定危害的情況下才做根除。因?yàn)橥屡畠哼@個(gè)病例，我又去看了一下2022版中國(guó)兒童Hp感染診治專家共識(shí)，發(fā)現(xiàn)對(duì)于慢性胃炎，指南還是推薦根除的。但對(duì)于這個(gè)兒童病例，根除Hp足夠了嗎？需要定期復(fù)查胃鏡嗎？多久復(fù)查一次合適呢？需要再查一下EB病毒等其他因素嗎？很多答案還是未知啊......因此，我不禁感慨，作為一個(gè)成人科消化醫(yī)生，不光要會(huì)看成人的消化系統(tǒng)疾病和早癌，可能還要分一部分精力去關(guān)注未成年人Hp感染的情況以及早癌等相關(guān)問(wèn)題，任重道遠(yuǎn)啊。

胃印戒細(xì)胞癌好發(fā)于胃體部，由于胃體部有疏松的粘膜下層，當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)到粘膜下層時(shí)，很容易通過(guò)疏松的粘膜下層進(jìn)行轉(zhuǎn)移和浸潤(rùn)，可能半年后就會(huì)浸潤(rùn)大部分胃壁形成典型的皮革胃——顧名思義，整個(gè)胃壁腫脹僵硬像皮革一樣，而且非常容易發(fā)生腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，變成晚期胃癌，此時(shí)治療效果非常差。如果是普通Hp陰性（Hp未感染）的年輕人，可能胃體部印戒細(xì)胞癌發(fā)生率不到1/100000（有胃癌或腫瘤家族史等情況除外），但在Hp陽(yáng)性病人中根據(jù)感染情況和萎縮情況，胃癌風(fēng)險(xiǎn)可以直線上升，有的病例每年的胃癌風(fēng)險(xiǎn)可以＞10%。所以對(duì)于有Hp感染的病例，盡量去仔細(xì)篩查出其中的高危病例進(jìn)行管理和預(yù)防?；颊?5歲未婚女性，因上腹痛3月就診我院，行胃鏡檢查見：胃體彌漫腫脹僵硬，皺襞融合明顯，胃腔縮窄，這是典型皮革胃表現(xiàn)，然后看到胃底穹隆部一處潰瘍，考慮腫瘤露頭部位?；顧z病理提示印戒細(xì)胞癌，行腹部增強(qiáng)CT見胃體、底胃癌考慮，伴腹膜種植轉(zhuǎn)移，兩側(cè)附件飽滿，種植待排，腹水，考慮T4aN3M1（非常晚期的胃癌）。一般這種情況，如果沒有積極治療，患者生存期可能就只有3-6個(gè)月，花一樣的年紀(jì)啊，實(shí)在是讓人扼腕嘆息......后患者于我院腫瘤內(nèi)科住院治療，患者因家庭經(jīng)濟(jì)條件有限，參與了一項(xiàng)藥物臨床試驗(yàn)研究，化療一周期后出院。后未再就診我院......

患者40歲女性，因消化道出血、黑便就診龍游縣人民醫(yī)院，當(dāng)時(shí)我在龍游下鄉(xiāng)，給病人做了胃鏡。這種病例比較可惜，患者比較年輕，如果能在20多歲時(shí)行胃鏡檢查，就能發(fā)現(xiàn)Hp感染、雞皮樣胃炎等高危表現(xiàn)，通過(guò)定期復(fù)查胃鏡，就有非常大可能提前發(fā)現(xiàn)胃癌，大大提高生存期。這種浸潤(rùn)深度較深、位置偏上部的癌只能做全胃切除，而且容易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后偏差。

在胃體部生長(zhǎng)的低分化和印戒細(xì)胞癌往往呈褪色灶，凹陷性，相對(duì)容易發(fā)現(xiàn)，但在重度萎縮性胃炎的病例中，往往有多個(gè)可疑的病灶，甚至彌漫分布，會(huì)讓醫(yī)生看的眼花繚亂，診斷非常困難。這種情況很多時(shí)候只能靠醫(yī)生的直覺——多年經(jīng)驗(yàn)養(yǎng)成的第六感，有選擇性、針對(duì)性的活檢幾處最可疑的病灶，其余就讓“子彈飛一會(huì)兒”——讓病人近期復(fù)查，因?yàn)椴糠植≡顣?huì)隨著時(shí)間流逝而逐漸“露頭”。第一例是我多年前因“初生牛犢不怕虎”而意外發(fā)現(xiàn)的印戒細(xì)胞癌，當(dāng)時(shí)就想著多活檢可以大大增加發(fā)現(xiàn)早癌的機(jī)會(huì)，對(duì)于這種高度萎縮的胃，我往往會(huì)活檢四五塊。后來(lái)遇到過(guò)活檢后大出血的病例，就變得越來(lái)越小心了。從現(xiàn)在的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，這種凹陷性病灶首先會(huì)考慮是萎縮灶，但因?yàn)槲挥谒劳龅貛А狥線附近，且有邊緣凹陷、斷崖樣改變，所以不能除外低分化、印戒細(xì)胞癌可能，也會(huì)盡量活檢一下，如果類似病灶很多的話，可能會(huì)少一些活檢，讓病人3-6個(gè)月左右再?gòu)?fù)查。第二個(gè)病例是我科胡偉玲主任活檢發(fā)現(xiàn)的低分化腺癌、部分印戒細(xì)胞癌。患者萎縮嚴(yán)重，來(lái)做放大胃鏡，放大內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)有很多可疑的病灶，但無(wú)論白光和NBI下都無(wú)法找到典型低分化、印戒細(xì)胞癌的特點(diǎn)，因此只能歸結(jié)于醫(yī)生優(yōu)秀的直覺和多點(diǎn)活檢的好習(xí)慣。在此也向廣大病友告知，雖然活檢有極小概率的出血風(fēng)險(xiǎn)，但從總體人群上來(lái)說(shuō)，可以發(fā)現(xiàn)更多的早癌病灶，讓更多的人獲益，希望大家能理解支持醫(yī)生的做法。如果萬(wàn)一不幸發(fā)生活檢后出血，請(qǐng)及時(shí)就診急診做緊急處理。

腫瘤標(biāo)志物（tumormarker，TM）是一類在惡性腫瘤發(fā)生和增殖過(guò)程中，由腫瘤細(xì)胞的基因表達(dá)而合成分泌的，或由機(jī)體對(duì)腫瘤反應(yīng)而異常產(chǎn)生和（或）升高的物質(zhì)，通常包括蛋白質(zhì)和糖類。腫瘤標(biāo)志物可以存在于細(xì)胞、組織、血液或體液中，在腫瘤的早期診斷、療效評(píng)估、預(yù)后判斷以及復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。值得注意的是，腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果需要結(jié)合患者的臨床癥狀、體征、其他輔助檢查結(jié)果以及病史等綜合信息進(jìn)行解讀。如果體檢中發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高，建議及時(shí)咨詢專業(yè)醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)生建議進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和評(píng)估。腫瘤標(biāo)志物的升高并不一定意味著腫瘤的存在，因?yàn)樗鼈兛赡芤驗(yàn)槠渌悄[瘤性疾?。ㄈ缪装Y、良性腫瘤等）而升高。因此，腫瘤標(biāo)志物通常不用于腫瘤的確診，而是作為輔助診斷工具。腫瘤確診通常需要通過(guò)病理學(xué)檢查，如活檢或手術(shù)取得的組織樣本進(jìn)行顯微鏡下的檢查。在不同的腫瘤類型中，腫瘤標(biāo)志物的組織分布具有特異性，這為腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和精確治療提供了重要信息。了解常見腫瘤標(biāo)志物的組織分布，對(duì)于腫瘤的個(gè)體化治療和精準(zhǔn)醫(yī)療具有重要意義。以下是一些常見腫瘤標(biāo)志物及其在不同組織中的分布情況：膽囊、膽管癌CA19-9：是膽囊癌、膽管癌中最常用的血清標(biāo)志物之一，也是目前膽囊癌最敏感的指標(biāo)；CA125：約65%的膽囊癌、膽管癌患者伴有CA125升高；癌胚抗原（CEA）：大約30%的膽囊癌、膽管癌患者會(huì)出現(xiàn)CEA水平升高。肝癌甲胎蛋白（AFP）：是肝癌診斷中最常用的血清標(biāo)志物之一。AFP水平的升高通常與肝癌的發(fā)生有關(guān)；甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）：是AFP的一種特殊形式，其升高可以作為肝癌診斷的一個(gè)輔助指標(biāo)，尤其在AFP水平較低時(shí)；高爾基體蛋白73（GP73）：可作為早期原發(fā)性肝癌的高敏感性標(biāo)志物，在診斷肝癌時(shí)，GP73在敏感性和特異性上都高于AFP。胃癌CA72-4：是目前公認(rèn)的診斷胃癌較好的腫瘤標(biāo)志物，特異性優(yōu)于CA19-9和CEA；胃蛋白酶原（PG）：胃蛋白酶原I和II的水平及其比值對(duì)胃癌患者的療效判定及復(fù)發(fā)情況具有重要的參考意義；MG7-AG：MG7-AG是一種與胃癌相關(guān)的抗原，對(duì)早期胃癌有較高的檢出率；胃泌素17（G-17）：在健康人體內(nèi)表達(dá)水平較低，當(dāng)胃炎、胃癌等病理改變發(fā)生時(shí)，G17表達(dá)水平顯著升高。胰腺癌CA19-9：是迄今為止報(bào)道的對(duì)胰腺癌敏感性最高的標(biāo)志物。CA19-9水平與腫瘤的階段有關(guān)，可用于監(jiān)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)；CEA：是第一個(gè)被用于檢測(cè)胰腺癌的腫瘤標(biāo)志物，其在胰腺癌中的陽(yáng)性率約為42.85%；CA50：CA50的正常值＜20μg/L，許多惡性腫瘤患者血中皆可升高，胰腺癌病人的陽(yáng)性率可達(dá)87%；CA24-2：是消化系統(tǒng)尤其是結(jié)直腸和胰腺癌的標(biāo)志物。在對(duì)胰腺癌的診斷意義上優(yōu)于CA19-9，敏感性可達(dá)66%～100%；CA72-4：正常人血清中含量＜6U/mL，對(duì)胃癌的檢測(cè)特異性較高，對(duì)胰腺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌等亦有一定的敏感性；鐵蛋白（SF）：在胰腺癌患者中，SF升高陽(yáng)性率為61.9%。但SF異?？捎啥喾N生理性及病理性原因引起，因此，SF一般要與其他標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)，提高靈敏度。結(jié)、直腸癌癌胚抗原（CEA）：是結(jié)直腸癌中研究最廣泛的血清標(biāo)志物之一，其在結(jié)直腸癌患者的血清中通常升高。CEA水平的升高與腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移有關(guān)，并且常用于監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)和疾病復(fù)發(fā)；CA19-9：盡管它在結(jié)直腸癌中的特異性不如CEA高，但在某些情況下，CA19-9的水平升高也可以作為診斷和監(jiān)測(cè)的輔助指標(biāo)；CA72-4：它在結(jié)直腸癌患者中的表達(dá)水平可能會(huì)升高，有時(shí)被用作輔助診斷和監(jiān)測(cè)腫瘤進(jìn)展的標(biāo)志物。乳腺癌CA15-3：是目前乳腺癌最有價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物之一，在臨床應(yīng)用廣泛，主要用于乳腺癌的輔助診斷、療效檢測(cè)及復(fù)發(fā)預(yù)警；CEA：可以在多種腫瘤中檢測(cè)到，包括乳腺癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關(guān)；CA125：CA125在乳腺癌中也可能會(huì)升高，盡管它更常見于卵巢癌；人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）：在某些乳腺癌中過(guò)表達(dá)，與疾病的侵襲性和預(yù)后有關(guān)。HER2的狀態(tài)還可以指導(dǎo)是否使用特定的HER2靶向治療；雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）：ER和RP的狀態(tài)有助于確定乳腺癌的亞型，以及患者是否可能從激素治療中獲益。肺癌神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP）：是診斷小細(xì)胞肺癌的首選指標(biāo)；細(xì)胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCCA）和癌胚抗原（CEA）水平的升高有助于診斷非小細(xì)胞肺癌（包括腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌等）。膀胱癌美國(guó)食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）已經(jīng)批準(zhǔn)包含尿膀胱腫瘤抗原（bladdertumorantigent，BTA）、核基質(zhì)蛋白22（NMP22）等多種尿液檢測(cè)方法用于臨床協(xié)助膀胱癌的診斷。因尿液腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)的敏感性高但特異性較低，臨床上尚未廣泛應(yīng)用，尚無(wú)能取代膀胱鏡檢查和尿細(xì)胞學(xué)檢查的尿腫瘤標(biāo)志物。子宮內(nèi)膜、卵巢癌CA125：是卵巢癌中最常用的腫瘤標(biāo)志物，尤其是在漿液性癌中，CA125也可用于監(jiān)測(cè)療效和疾病復(fù)發(fā)。人附睪蛋白4（HE4）：對(duì)卵巢癌的診斷特異性高于CA125。HE4水平不受月經(jīng)周期及絕經(jīng)狀態(tài)的影響，且在絕經(jīng)前人群中診斷卵巢癌的特異性優(yōu)于CA125。ROMA指數(shù)：ROMA指數(shù)結(jié)合了CA125和HE4的血清濃度以及患者的絕經(jīng)狀態(tài)，用于提高卵巢癌診斷的準(zhǔn)確性。人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）：在卵巢非妊娠性絨毛膜癌中升高。AFP：AFP通常與卵黃囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤相關(guān)，是卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的標(biāo)志物。CEA：在胃腸道轉(zhuǎn)移性卵巢癌中升高。食管癌鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC-Ag）：是食管鱗狀細(xì)胞癌的血清標(biāo)志物。然而，它的敏感性和特異性不高，不能單獨(dú)作為診斷依據(jù)。癌胚抗原（CEA）：可以在多種腫瘤中檢測(cè)到，包括食管癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關(guān)。腎癌M2腎丙酮酸激酶（M2-PK）：主要表達(dá)于遠(yuǎn)端腎小管，對(duì)腎細(xì)胞癌具有較高的敏感性，被認(rèn)為是有前途的一種腎癌標(biāo)志物。組織多肽抗原（TPA）：雖然不是特異性的腎癌標(biāo)志物，但可以作為監(jiān)測(cè)腎癌病情的一種指標(biāo)。脂類相關(guān)唾液酸（LASA）：作為腎癌腫瘤標(biāo)志物其敏感性為70%，特異性為82%，有助于腎癌的診斷和病情監(jiān)測(cè)。前列腺癌前列腺特異性抗原（PSA）：PSA是目前最常用的前列腺癌生物標(biāo)志物，血液中的PSA以游離形式（fPSA）和總PSA（tPSA）存在。臨床上，PSA檢測(cè)用于前列腺癌的篩查、輔助診斷和治療監(jiān)測(cè)。前列腺癌抗原3（PCA3）：PCA3是一種非蛋白編碼RNA，在前列腺癌中過(guò)表達(dá)，其水平較PSA更具有特異性預(yù)測(cè)前列腺穿刺活檢的結(jié)果。α-甲?；o酶A消旋酶（AMACR）：是前列腺癌細(xì)胞中過(guò)表達(dá)的一種酶，可作為前列腺癌的輔助診斷標(biāo)志物。甲狀腺腫瘤降鈣素（Ctn）：為甲狀腺髓樣癌血清檢測(cè)標(biāo)志物；甲狀腺球蛋白（Tg）：可成為分化型甲狀腺癌血清檢測(cè)標(biāo)志物；癌胚抗原（CEA）：與部分甲狀腺髓樣癌患者的診斷及臨床進(jìn)展存在相關(guān)性。

我在科普號(hào)里發(fā)了很多印戒細(xì)胞癌的病例，不是這個(gè)疾病多見，主要是因?yàn)檫@個(gè)疾病晚期治療效果非常差。作為消化科醫(yī)生，臨床遇到過(guò)不少的年輕女性，30歲左右就印戒細(xì)胞癌晚期了，讓人扼腕嘆息，因此想通過(guò)一些病例的科普宣教，讓同道和病友增加對(duì)這個(gè)疾病的認(rèn)識(shí)，盡量減少悲劇的發(fā)生。一些文獻(xiàn)報(bào)道，一般國(guó)人得胃癌的概率大概是萬(wàn)分之四、五左右，抽煙喝酒可能會(huì)增加9倍左右的風(fēng)險(xiǎn)，遺傳因素可能增加6倍左右的風(fēng)險(xiǎn)，然后胃鏡下萎縮程度等因素，又會(huì)增加不同比例的風(fēng)險(xiǎn)（像胃皺襞增粗＞2cm可能胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加22倍，雞皮樣胃炎，胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加66倍等等）。這些還是可以預(yù)知的，有些風(fēng)險(xiǎn)很難估計(jì)，我遇到最年輕的胃癌、腸癌的患者只有18歲，沒有腫瘤家族史，也沒有煙酒等嗜好，這種可能是基因突變引起的，事先很難預(yù)估。很多醫(yī)院胃鏡檢查時(shí)常規(guī)會(huì)進(jìn)行胃黏膜活檢，主要是因?yàn)槲覀儑?guó)家胃癌高發(fā)，常規(guī)活檢不僅可以診斷萎縮性胃炎，發(fā)現(xiàn)有無(wú)Hp感染，還可以發(fā)現(xiàn)一些非常早期的胃癌和特殊的病變。這是一例常規(guī)胃竇活檢發(fā)現(xiàn)早期印戒細(xì)胞癌的典型病例，術(shù)前內(nèi)鏡圖像僅能發(fā)現(xiàn)胃竇一些散在的小的糜爛灶，胃竇體交界存在一些褪色灶，按照常規(guī)診斷邏輯，這些表現(xiàn)是不足以診斷早癌的，但因?yàn)槲恢梦挥谖父]和胃體交界的高危帶（F線附近），所以意外發(fā)現(xiàn)早期印戒細(xì)胞癌的可能性還是有的。后患者行外科手術(shù)，術(shù)后病理提示大小約1cm左右的印戒細(xì)胞癌，累及粘膜下層，淋巴結(jié)0/31。病灶不大，但是浸潤(rùn)到粘膜下層，確實(shí)非常出人意料。以我多年的經(jīng)驗(yàn)去判斷，我也只能說(shuō)個(gè)大概，很難有準(zhǔn)確的把握去定位病灶。因此，借用早癌界著名的浙二醫(yī)院毛建山教授的一句話——對(duì)于早癌，一定要抱有審視之心！

一般男性的胃癌高峰在50歲以后，年齡越大其實(shí)越容易得癌癥。男性胃癌跟吸煙、飲酒有很大的關(guān)系，一般認(rèn)為會(huì)增加9倍的胃癌風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)然Hp感染也是一個(gè)很重要的危險(xiǎn)因素。這個(gè)病人是一個(gè)平時(shí)吸煙飲酒不多的病人，因此胃鏡下胃黏膜萎縮不嚴(yán)重，沒有看到明顯的隆起糜爛等表現(xiàn)。但有胃彌漫發(fā)紅，提示有Hp感染，同事意外發(fā)現(xiàn)在胃體上部前壁側(cè)一處約1cm的平坦凹陷性病灶（IIc病灶），呈蒼白的褪色樣改變，邊緣斷崖征存在，按照常規(guī)的內(nèi)鏡診斷邏輯，此處發(fā)生的往往是未分化癌（低分化、印戒細(xì)胞癌等），活檢病理提示印戒細(xì)胞癌。手術(shù)后病理提示印戒細(xì)胞癌，腫瘤大小約1cm，位于粘膜層，淋巴結(jié)0/19。一般有經(jīng)驗(yàn)的早癌醫(yī)生在普通胃鏡下可以發(fā)現(xiàn)70-80%的早期胃癌，其中不確定的部分以及潛在/隱匿的病灶可能需要放大胃鏡進(jìn)一步仔細(xì)觀察。我們普通人無(wú)法預(yù)知自己的命運(yùn)，但在人生的重要關(guān)鍵點(diǎn)，可以做一些“知天命”的選擇——接受一些善意的建議。本患者也是依從性較好，門診醫(yī)生考慮到有Hp感染病史又臨近50歲，建議他先做個(gè)胃鏡再根除Hp治療，患者毫不猶豫就做了。雖然得癌癥是不幸的，但不幸中的大幸，他發(fā)現(xiàn)的是最早期的印戒細(xì)胞癌，5年生存率會(huì)大大提高。反觀我同事的婆婆，今年60多歲，3年前同事就勸她來(lái)做胃鏡，當(dāng)時(shí)因?yàn)楹ε碌雀鞣N原因不愿意，幾天前終于愿意來(lái)做了，結(jié)果我在檢查過(guò)程發(fā)現(xiàn)一個(gè)胃角的5-6cm的進(jìn)展期大胃癌，不光要切胃，而且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率很高，預(yù)后還是挺讓人擔(dān)心的。現(xiàn)在無(wú)痛胃腸鏡非常普及，檢查過(guò)程也較為舒適，建議有癥狀的、有萎縮性胃炎的、有腫瘤家族史的、到達(dá)高風(fēng)險(xiǎn)年紀(jì)等等人群盡量來(lái)做一次胃腸鏡。

高胃泌素血癥和胃蛋白酶原Ⅰ下降和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降是自身免疫性胃炎的血清學(xué)變化特點(diǎn)（圖1）。越來(lái)越多體檢項(xiàng)目也將血清胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ及胃泌素等列入腫瘤標(biāo)志物（圖2）。血清胃蛋白酶原和胃泌素是自身免疫性胃炎血清學(xué)指標(biāo)，但臨床應(yīng)用不是很普遍，而更廣泛被用于胃癌篩查。意大利學(xué)者認(rèn)為這是一種“不公平”的狀況，（圖3）（AAG表示自身免疫性胃炎）[1]。血清胃蛋白酶原和胃泌素怎么既診斷自身免疫性胃炎，又篩查胃癌呢？現(xiàn)在，我們來(lái)講一講它們的臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)。腫瘤標(biāo)志物大家很熟悉，有甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA199、CA125、CA153等，通常是指存在于惡性腫瘤細(xì)胞或由其產(chǎn)生的物質(zhì)。血清胃蛋白酶原、胃泌素則只能稱為血清生物標(biāo)志物。一、胃蛋白酶原(Pepsinogen，PG)胃蛋白酶原是一種具有消化功能的內(nèi)切蛋白酶，是由375個(gè)氨基酸組成的單鏈多肽，分子量大小約為42kDa，屬于天冬氨酸蛋白家族。根據(jù)胃蛋白酶原生化性質(zhì)和免疫原性將其分成2個(gè)亞群，分別由胃的不同部位胃體和胃竇腺體分泌：①組分1-5稱為胃蛋白酶原I（PGⅠ），主要由胃體腺的主細(xì)胞分泌；②組分6-7稱為胃蛋白酶原II（PGII），主要由胃竇腺的主細(xì)胞分泌。胃蛋白酶原是胃蛋白酶的無(wú)活性前體，大部分進(jìn)入胃腔轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶，發(fā)揮消化功能，僅1%的胃蛋白酶原被吸收進(jìn)入血液。胃粘膜腺體病變或萎縮，會(huì)影響胃蛋白酶原分泌，檢測(cè)血清胃蛋白酶原I和II水平可分別反映胃體和胃竇粘膜外分泌功能，而胃蛋白酶原I/II比值可反映胃粘膜功能。二、胃泌素（Gastrin-17，G-17）胃泌素是一種僅由胃竇部G細(xì)胞分泌的激素，能促進(jìn)胃體壁細(xì)胞分泌胃酸。檢測(cè)胃泌素可反映胃竇粘膜內(nèi)分泌功能，提示胃竇黏膜萎縮或異常增殖狀況，血清G?17水平升高或許可篩選胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群。三、自身免疫性胃炎診斷自身免疫性胃炎病變主要影響胃體部，因此，胃蛋白酶原I下降，胃蛋白酶原I/II比值下降。胃體壁細(xì)胞受損，胃酸分泌減少，促使胃泌素分泌增加，出現(xiàn)高胃泌素血癥。四、胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群篩選（一）胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群篩查“ABC”法2011年日本學(xué)者KazumasaMIKI報(bào)道“ABC”法[2]（血清胃蛋白酶原與幽門螺桿菌抗體聯(lián)合法）用于篩選胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群。血清胃蛋白酶原（PG）陽(yáng)性（+）定義：血清PGⅠ≤70μg/L且PGI/II比值≤3；血清幽門螺桿菌（HP）陽(yáng)性（+）定義：血清HP抗體滴度≥30U/m。將篩查人群分為4個(gè)組別：A組［HP（-）PG（-）］；B組[HP（+）PG（-）］；C組［HP（+）PG（+）］；D組［HP（-）PG（+）］。從A組到D組胃癌風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高。無(wú)需每年ABC法篩選，可以間隔5年左右篩選一次。根據(jù)胃癌風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，A級(jí)患者可不行內(nèi)鏡檢查，B級(jí)患者至少每3年行1次內(nèi)鏡檢查，C級(jí)患者至少每2年行1次內(nèi)鏡檢查，D級(jí)患者應(yīng)每年行1次內(nèi)鏡檢查。2020年日本學(xué)者HiroshiKishikawa認(rèn)為[3]，在日本，99%胃癌與幽門螺桿菌相關(guān)，隨著幽門螺桿菌感染率和胃癌發(fā)生率下降，未來(lái)“ABC”法的臨床意義可能更為重要。最近，韓國(guó)專家評(píng)價(jià)認(rèn)為[4]，血清生物標(biāo)志物有助于預(yù)判胃萎縮，但用于胃癌的診斷價(jià)值有限。因此，血清生物學(xué)標(biāo)志物應(yīng)該視為胃癌篩選的一種補(bǔ)充手段，而不能替代定期的內(nèi)鏡檢查。（二）胃癌篩選專家共識(shí)關(guān)于血清生物標(biāo)志物推薦強(qiáng)度和證據(jù)級(jí)別[4]?“胃癌早診早治中國(guó)專家共識(shí)（2023版）”由“中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)早診早治學(xué)組”撰寫，有關(guān)血清生物標(biāo)志物的推薦強(qiáng)度和證據(jù)級(jí)別（圖4）：”胃蛋白酶原、胃泌素G-17、MG7?Ag和血清幽門螺桿菌?Ag等聯(lián)合檢測(cè)，配合評(píng)分系統(tǒng)或有利于胃癌的精準(zhǔn)篩查（強(qiáng)推薦，證據(jù)分級(jí)：極低級(jí)）（圖4）”“本共識(shí)使用證據(jù)評(píng)價(jià)與推薦意見分級(jí)、制定和評(píng)價(jià)（GRADE）方法對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦意見進(jìn)行分級(jí)。證據(jù)級(jí)別分為4級(jí)：高級(jí)，即非常確信真實(shí)的效應(yīng)值接近效應(yīng)估計(jì)。中級(jí)，即對(duì)效應(yīng)估計(jì)值有中等把握；真實(shí)值有可能接近估計(jì)值，但亦有可能差別很大。低級(jí)，即對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的把握有限；真實(shí)值可能與估計(jì)值有較大差別。極低級(jí)，即對(duì)效應(yīng)估計(jì)值幾乎無(wú)把握；真實(shí)值與估計(jì)值可能有極大差別?！毖迳飳W(xué)標(biāo)志物用于胃癌篩選是強(qiáng)推薦，證據(jù)級(jí)別為極低級(jí)。（三）包括血清生物標(biāo)志物的胃癌篩選全國(guó)多中心研究2018年中國(guó)胃腸道早癌防治聯(lián)盟在“GUT”發(fā)表了“中國(guó)高危人群胃癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方案制定與驗(yàn)證：一項(xiàng)全國(guó)性多中心研究”[5]。⑴相關(guān)血清生物標(biāo)志物在胃癌與非胃癌病例的結(jié)果（圖5）?⑵有關(guān)血清生物標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果討論（摘譯）（圖6）“篩選需進(jìn)一步篩查的胃癌高危人群時(shí)，全面理解胃癌的風(fēng)險(xiǎn)因素非常重要。在本研究中，多變量分析顯示，年齡、性別、血清胃蛋白酶原I/II比率、血清胃泌素G-17濃度、抗幽門螺桿菌IgG狀態(tài)、食用腌制食品以及食用油炸食品是GC的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，結(jié)果與以往研究中明確的因素一致。①大量證據(jù)表明，胃癌的發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，尤其在40歲以后。②與女性相比，男性罹患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)更高，造成這種差異的原因包括環(huán)境或職業(yè)暴露以及生理差異。③富含N-亞硝基化合物的腌制食品和油炸食品可能會(huì)增加胃癌的風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)病率。④此外，我們的數(shù)據(jù)還表明，血清生物標(biāo)志物（即血清胃蛋白酶原I/II比率、血清胃泌素G-17濃度）對(duì)（非交界性）胃癌和（腸型）胃癌的預(yù)篩選有價(jià)值”。綜上所述，血清生物標(biāo)志物胃蛋白酶原、胃泌素G-17反映胃粘膜功能，是自身免疫性胃炎的重要指標(biāo)；結(jié)合多種風(fēng)險(xiǎn)因素，血清胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降以及胃泌素升高對(duì)于胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群篩選有一定價(jià)值。參考文獻(xiàn)[1][2][3][4][5]