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徐志潔副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 消化科 從事消化科臨床及內(nèi)鏡工作20余年，深刻體會到內(nèi)鏡活檢病理診斷的重要意義，尤其是對于早期腫瘤的診斷。病例一前段時間門診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)一例非常早期的胃印戒細胞癌：患者男性，43歲，既往外院胃鏡提示“反流性食管炎”，近期癥狀反復(fù)來我院就診，建議復(fù)查胃鏡，結(jié)果如下：內(nèi)鏡檢查時沒有看到很典型的反流性食管炎，整體看胃部黏膜比較平整，提示炎癥輕微；在胃角切跡發(fā)現(xiàn)一處黏膜稍白，范圍很局限，約0.4cm——會是腫瘤嗎？但是沒有很明顯的隆起或凹陷，不是很典型——無論如何活檢一塊看看病理吧。沒想到3天之后病理科老師直接電話聯(lián)系我，告訴我這塊活檢為“印戒細胞癌”！我確實很震驚，趕緊回頭翻出內(nèi)鏡檢查時的所有圖片：記得當(dāng)時還反復(fù)確認(rèn)了一下角切跡這個部位局限黏膜的顏色確實比周邊黏膜的顏色稍微淺一些……這樣的病變?nèi)绻蛔龌顧z，肯定會被漏診。隨后患者先后接受了放大胃鏡檢查+病變周邊多點活檢（由于印戒細胞癌常在黏膜深層向周圍侵襲生長，因此病變的實際范圍可能要比表面顯示的病變范圍大得多）、超聲內(nèi)鏡、腹部增強CT沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常；最終，患者接受了內(nèi)鏡下胃黏膜剝離術(shù)ESD治療，術(shù)后病理如下：最終的ESD標(biāo)本病理確診為“黏膜內(nèi)癌，印戒細胞癌，范圍約1.3x5mm”，非常早期的病變，相比臨床比較常見的晚期印戒細胞癌，預(yù)后要好很多；而且內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療恢復(fù)也很快，對生活質(zhì)量幾乎沒有影響。病例二接下來想說另外一個病例，也是近期遇到的：男性，71歲，上消化道大出血，急診胃鏡檢查如下胃角切跡這個潰瘍非常深大，周邊黏膜環(huán)堤樣隆起，初步診斷考慮惡性潰瘍可能。回顧患者既往病史，發(fā)現(xiàn)患者在3年前也是因為上消化道大出血來我院急診檢查胃鏡，結(jié)果如下3年前由于患者長期口服活血藥，當(dāng)時胃鏡檢查沒有做活檢，建議擇期復(fù)查胃鏡+活檢；患者在急診保守治療后，消化道出血癥狀緩解離院，但后面再無本院復(fù)診記錄。此時追問患者家屬，3年前離院后是否復(fù)查胃鏡？家屬回答說在外院復(fù)查胃鏡，沒有做活檢——如果當(dāng)年做了活檢，首先可以明確這個潰瘍是否為惡性潰瘍？如果當(dāng)時就明確為惡性潰瘍，及時手術(shù)治療要比現(xiàn)在這個情況下治療預(yù)后好很多；其次可以通過病理篩查幽門螺桿菌：幽門螺桿菌感染和胃潰瘍密切相關(guān)，對于幽門螺桿菌陽性的胃潰瘍患者，根除幽門螺桿菌治療可以有效預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。當(dāng)然，對于“胃潰瘍”患者，即便首次活檢病理提示為良性，后期也是需要定期復(fù)查胃鏡隨訪：因為部分惡性潰瘍腫瘤細胞可以散在分布，一次活檢不一定能確診?；颊弑敬挝哥R病理結(jié)果如下：高度懷疑惡性潰瘍，同時有幽門螺桿菌感染。在患者消化道出血癥狀得到控制后再次復(fù)查胃鏡，角切跡潰瘍周邊多點活檢病理如下，最終診斷“中分化管狀腺癌”病例三很多年前接診的一個病例：男性，58歲，上腹痛1月余就診。首次胃鏡檢查結(jié)果如下胃角切跡巨大潰瘍，初步診斷考慮惡性潰瘍可能，但是活檢病理提示為炎性，幽門螺桿菌陽性遂給與四聯(lián)根除幽門螺桿菌治療（其中含有PPI抑酸藥治療胃潰瘍），2周之后再次復(fù)查胃鏡，發(fā)現(xiàn)角切跡潰瘍有明顯愈合傾向，但是潰瘍邊緣仍有“尖角征”等惡性潰瘍的特點，遂于潰瘍周邊再次多點深鑿活檢。結(jié)果病理回報仍為炎性改變。于是繼續(xù)抑制胃酸+黏膜保護劑治療，8周后再次復(fù)查胃鏡及活檢。角切跡潰瘍呈紅色瘢痕期，病理也提示炎癥有明顯改善，未見任何腫瘤性病變?？紤]惡性潰瘍存在假性愈合的可能，所以在此后間隔1~2年又再次復(fù)查胃鏡，結(jié)果如下在完全停藥3年后，角切跡潰瘍未再復(fù)發(fā)，直到此刻，我才敢確認(rèn)這確實是一個良性潰瘍：診斷一個良性病變一定需要給與足夠的時間隨訪。病例四還有一個病例也讓我印象深刻：女性，69歲，無任何不適，在子女的要求下來我院檢查無痛胃腸鏡進行體檢。胃鏡檢查結(jié)果如下：首次胃鏡檢查一共發(fā)現(xiàn)了6處病變：3處息肉，3處扁平隆起，其中移行部大彎扁平隆起型病變高度懷疑惡變可能，其余考慮炎性病變可能，對其中部分病變做了活檢，結(jié)果如下病理提示均為良性病變，其中移行部大彎扁平隆起和胃竇小彎息肉為“腺瘤”——當(dāng)時在門診和病人溝通時，計劃住院切除4處病變：包括胃體2枚息肉，移行部大彎扁平隆起以及胃竇小彎的息肉。手術(shù)治療當(dāng)日先做了放大胃鏡，發(fā)現(xiàn)胃體小彎扁平隆起病變放大下看微結(jié)構(gòu)擴大紊亂，微血管增多，結(jié)合患者有自身免疫性胃炎的背景，高度懷疑“神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤”可能；另外在普通內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)的胃竇后壁扁平隆起病變邊界不是很明顯，但在放大胃鏡下看似乎還是有邊界的；遂決定6處病變同時內(nèi)鏡下切除。具體如下但是最終病理結(jié)果卻和我的初步診斷差別很大：胃竇小彎紅色息肉有癌變；胃竇后壁扁平隆起有重度異型增生；移行部大彎扁平隆起就是腺瘤，中度異型增生，沒有癌變；胃體小彎扁平隆起為萎縮腸化，灶性輕度異型增生……我特別慶幸的是當(dāng)時把所有病變都切除了，這樣才沒有遺漏一個高危病變。補充一下，這個患者在門診檢查腸鏡時也發(fā)現(xiàn)了5枚比較大的息肉，考慮患者需要盡早住院做胃鏡下ESD治療，所以在門診檢查腸鏡時同時切除了這5枚息肉：這么多比較大的腺瘤性息肉，將來發(fā)生癌變的風(fēng)險也是比較高的——定期檢查胃腸鏡的重要意義就在于此：發(fā)現(xiàn)早期腫瘤，內(nèi)鏡下切除治療可以獲得最佳結(jié)果！小結(jié)寫本文的目的是想再次強調(diào)內(nèi)鏡活檢病理診斷的重要性，尤其是對于早期腫瘤的診斷，內(nèi)鏡下可以沒有很典型的表現(xiàn)。優(yōu)秀的內(nèi)鏡醫(yī)生需要把胃腸道各個部位看清楚，需要把照片拍清楚，更需要積極和精準(zhǔn)的活檢。最后還想提示一點，雖然我們會把病理診斷作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但少數(shù)情況下，如果病變位于黏膜下層或更深層次，常規(guī)活檢可能沒有陽性發(fā)現(xiàn)。這種情況下，如果臨床表現(xiàn)呈進行性發(fā)展，高度懷疑惡性腫瘤，一定要想法設(shè)法獲取更多組織，甚至需要考慮外科開腹探查，一定不能“唯病理”論！2024年08月14日
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沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 在胃體部生長的低分化和印戒細胞癌往往呈褪色灶，凹陷性，相對容易發(fā)現(xiàn)，但在重度萎縮性胃炎的病例中，往往有多個可疑的病灶，甚至彌漫分布，會讓醫(yī)生看的眼花繚亂，診斷非常困難。這種情況很多時候只能靠醫(yī)生的直覺——多年經(jīng)驗養(yǎng)成的第六感，有選擇性、針對性的活檢幾處最可疑的病灶，其余就讓“子彈飛一會兒”——讓病人近期復(fù)查，因為部分病灶會隨著時間流逝而逐漸“露頭”。第一例是我多年前因“初生牛犢不怕虎”而意外發(fā)現(xiàn)的印戒細胞癌，當(dāng)時就想著多活檢可以大大增加發(fā)現(xiàn)早癌的機會，對于這種高度萎縮的胃，我往往會活檢四五塊。后來遇到過活檢后大出血的病例，就變得越來越小心了。從現(xiàn)在的經(jīng)驗來看，這種凹陷性病灶首先會考慮是萎縮灶，但因為位于死亡地帶——F線附近，且有邊緣凹陷、斷崖樣改變，所以不能除外低分化、印戒細胞癌可能，也會盡量活檢一下，如果類似病灶很多的話，可能會少一些活檢，讓病人3-6個月左右再復(fù)查。第二個病例是我科胡偉玲主任活檢發(fā)現(xiàn)的低分化腺癌、部分印戒細胞癌?；颊呶s嚴(yán)重，來做放大胃鏡，放大內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)有很多可疑的病灶，但無論白光和NBI下都無法找到典型低分化、印戒細胞癌的特點，因此只能歸結(jié)于醫(yī)生優(yōu)秀的直覺和多點活檢的好習(xí)慣。在此也向廣大病友告知，雖然活檢有極小概率的出血風(fēng)險，但從總體人群上來說，可以發(fā)現(xiàn)更多的早癌病灶，讓更多的人獲益，希望大家能理解支持醫(yī)生的做法。如果萬一不幸發(fā)生活檢后出血，請及時就診急診做緊急處理。2024年06月02日149
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丁凡主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 腫瘤標(biāo)志物（tumormarker，TM）是一類在惡性腫瘤發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細胞的基因表達而合成分泌的，或由機體對腫瘤反應(yīng)而異常產(chǎn)生和（或）升高的物質(zhì)，通常包括蛋白質(zhì)和糖類。腫瘤標(biāo)志物可以存在于細胞、組織、血液或體液中，在腫瘤的早期診斷、療效評估、預(yù)后判斷以及復(fù)發(fā)監(jiān)測中具有重要的應(yīng)用價值。值得注意的是，腫瘤標(biāo)志物的檢測結(jié)果需要結(jié)合患者的臨床癥狀、體征、其他輔助檢查結(jié)果以及病史等綜合信息進行解讀。如果體檢中發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高，建議及時咨詢專業(yè)醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)生建議進行進一步的檢查和評估。腫瘤標(biāo)志物的升高并不一定意味著腫瘤的存在，因為它們可能因為其他非腫瘤性疾?。ㄈ缪装Y、良性腫瘤等）而升高。因此，腫瘤標(biāo)志物通常不用于腫瘤的確診，而是作為輔助診斷工具。腫瘤確診通常需要通過病理學(xué)檢查，如活檢或手術(shù)取得的組織樣本進行顯微鏡下的檢查。在不同的腫瘤類型中，腫瘤標(biāo)志物的組織分布具有特異性，這為腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和精確治療提供了重要信息。了解常見腫瘤標(biāo)志物的組織分布，對于腫瘤的個體化治療和精準(zhǔn)醫(yī)療具有重要意義。以下是一些常見腫瘤標(biāo)志物及其在不同組織中的分布情況：膽囊、膽管癌CA19-9：是膽囊癌、膽管癌中最常用的血清標(biāo)志物之一，也是目前膽囊癌最敏感的指標(biāo)；CA125：約65%的膽囊癌、膽管癌患者伴有CA125升高；癌胚抗原（CEA）：大約30%的膽囊癌、膽管癌患者會出現(xiàn)CEA水平升高。肝癌甲胎蛋白（AFP）：是肝癌診斷中最常用的血清標(biāo)志物之一。AFP水平的升高通常與肝癌的發(fā)生有關(guān)；甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）：是AFP的一種特殊形式，其升高可以作為肝癌診斷的一個輔助指標(biāo)，尤其在AFP水平較低時；高爾基體蛋白73（GP73）：可作為早期原發(fā)性肝癌的高敏感性標(biāo)志物，在診斷肝癌時，GP73在敏感性和特異性上都高于AFP。胃癌CA72-4：是目前公認(rèn)的診斷胃癌較好的腫瘤標(biāo)志物，特異性優(yōu)于CA19-9和CEA；胃蛋白酶原（PG）：胃蛋白酶原I和II的水平及其比值對胃癌患者的療效判定及復(fù)發(fā)情況具有重要的參考意義；MG7-AG：MG7-AG是一種與胃癌相關(guān)的抗原，對早期胃癌有較高的檢出率；胃泌素17（G-17）：在健康人體內(nèi)表達水平較低，當(dāng)胃炎、胃癌等病理改變發(fā)生時，G17表達水平顯著升高。胰腺癌CA19-9：是迄今為止報道的對胰腺癌敏感性最高的標(biāo)志物。CA19-9水平與腫瘤的階段有關(guān)，可用于監(jiān)測腫瘤的復(fù)發(fā)；CEA：是第一個被用于檢測胰腺癌的腫瘤標(biāo)志物，其在胰腺癌中的陽性率約為42.85%；CA50：CA50的正常值＜20μg/L，許多惡性腫瘤患者血中皆可升高，胰腺癌病人的陽性率可達87%；CA24-2：是消化系統(tǒng)尤其是結(jié)直腸和胰腺癌的標(biāo)志物。在對胰腺癌的診斷意義上優(yōu)于CA19-9，敏感性可達66%～100%；CA72-4：正常人血清中含量＜6U/mL，對胃癌的檢測特異性較高，對胰腺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌等亦有一定的敏感性；鐵蛋白（SF）：在胰腺癌患者中，SF升高陽性率為61.9%。但SF異常可由多種生理性及病理性原因引起，因此，SF一般要與其他標(biāo)記物聯(lián)合檢測，提高靈敏度。結(jié)、直腸癌癌胚抗原（CEA）：是結(jié)直腸癌中研究最廣泛的血清標(biāo)志物之一，其在結(jié)直腸癌患者的血清中通常升高。CEA水平的升高與腫瘤的進展和轉(zhuǎn)移有關(guān)，并且常用于監(jiān)測治療反應(yīng)和疾病復(fù)發(fā)；CA19-9：盡管它在結(jié)直腸癌中的特異性不如CEA高，但在某些情況下，CA19-9的水平升高也可以作為診斷和監(jiān)測的輔助指標(biāo)；CA72-4：它在結(jié)直腸癌患者中的表達水平可能會升高，有時被用作輔助診斷和監(jiān)測腫瘤進展的標(biāo)志物。乳腺癌CA15-3：是目前乳腺癌最有價值的腫瘤標(biāo)志物之一，在臨床應(yīng)用廣泛，主要用于乳腺癌的輔助診斷、療效檢測及復(fù)發(fā)預(yù)警；CEA：可以在多種腫瘤中檢測到，包括乳腺癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關(guān)；CA125：CA125在乳腺癌中也可能會升高，盡管它更常見于卵巢癌；人表皮生長因子受體2（HER2）：在某些乳腺癌中過表達，與疾病的侵襲性和預(yù)后有關(guān)。HER2的狀態(tài)還可以指導(dǎo)是否使用特定的HER2靶向治療；雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）：ER和RP的狀態(tài)有助于確定乳腺癌的亞型，以及患者是否可能從激素治療中獲益。肺癌神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP）：是診斷小細胞肺癌的首選指標(biāo)；細胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、鱗狀上皮細胞癌抗原（SCCA）和癌胚抗原（CEA）水平的升高有助于診斷非小細胞肺癌（包括腺癌、鱗癌、大細胞癌等）。膀胱癌美國食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）已經(jīng)批準(zhǔn)包含尿膀胱腫瘤抗原（bladdertumorantigent，BTA）、核基質(zhì)蛋白22（NMP22）等多種尿液檢測方法用于臨床協(xié)助膀胱癌的診斷。因尿液腫瘤標(biāo)志物檢測的敏感性高但特異性較低，臨床上尚未廣泛應(yīng)用，尚無能取代膀胱鏡檢查和尿細胞學(xué)檢查的尿腫瘤標(biāo)志物。子宮內(nèi)膜、卵巢癌CA125：是卵巢癌中最常用的腫瘤標(biāo)志物，尤其是在漿液性癌中，CA125也可用于監(jiān)測療效和疾病復(fù)發(fā)。人附睪蛋白4（HE4）：對卵巢癌的診斷特異性高于CA125。HE4水平不受月經(jīng)周期及絕經(jīng)狀態(tài)的影響，且在絕經(jīng)前人群中診斷卵巢癌的特異性優(yōu)于CA125。ROMA指數(shù)：ROMA指數(shù)結(jié)合了CA125和HE4的血清濃度以及患者的絕經(jīng)狀態(tài)，用于提高卵巢癌診斷的準(zhǔn)確性。人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）：在卵巢非妊娠性絨毛膜癌中升高。AFP：AFP通常與卵黃囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤相關(guān)，是卵巢惡性生殖細胞腫瘤的標(biāo)志物。CEA：在胃腸道轉(zhuǎn)移性卵巢癌中升高。食管癌鱗狀細胞癌相關(guān)抗原（SCC-Ag）：是食管鱗狀細胞癌的血清標(biāo)志物。然而，它的敏感性和特異性不高，不能單獨作為診斷依據(jù)。癌胚抗原（CEA）：可以在多種腫瘤中檢測到，包括食管癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關(guān)。腎癌M2腎丙酮酸激酶（M2-PK）：主要表達于遠端腎小管，對腎細胞癌具有較高的敏感性，被認(rèn)為是有前途的一種腎癌標(biāo)志物。組織多肽抗原（TPA）：雖然不是特異性的腎癌標(biāo)志物，但可以作為監(jiān)測腎癌病情的一種指標(biāo)。脂類相關(guān)唾液酸（LASA）：作為腎癌腫瘤標(biāo)志物其敏感性為70%，特異性為82%，有助于腎癌的診斷和病情監(jiān)測。前列腺癌前列腺特異性抗原（PSA）：PSA是目前最常用的前列腺癌生物標(biāo)志物，血液中的PSA以游離形式（fPSA）和總PSA（tPSA）存在。臨床上，PSA檢測用于前列腺癌的篩查、輔助診斷和治療監(jiān)測。前列腺癌抗原3（PCA3）：PCA3是一種非蛋白編碼RNA，在前列腺癌中過表達，其水平較PSA更具有特異性預(yù)測前列腺穿刺活檢的結(jié)果。α-甲酰基輔酶A消旋酶（AMACR）：是前列腺癌細胞中過表達的一種酶，可作為前列腺癌的輔助診斷標(biāo)志物。甲狀腺腫瘤降鈣素（Ctn）：為甲狀腺髓樣癌血清檢測標(biāo)志物；甲狀腺球蛋白（Tg）：可成為分化型甲狀腺癌血清檢測標(biāo)志物；癌胚抗原（CEA）：與部分甲狀腺髓樣癌患者的診斷及臨床進展存在相關(guān)性。2024年06月01日626
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沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 一般男性的胃癌高峰在50歲以后，年齡越大其實越容易得癌癥。男性胃癌跟吸煙、飲酒有很大的關(guān)系，一般認(rèn)為會增加9倍的胃癌風(fēng)險，當(dāng)然Hp感染也是一個很重要的危險因素。這個病人是一個平時吸煙飲酒不多的病人，因此胃鏡下胃黏膜萎縮不嚴(yán)重，沒有看到明顯的隆起糜爛等表現(xiàn)。但有胃彌漫發(fā)紅，提示有Hp感染，同事意外發(fā)現(xiàn)在胃體上部前壁側(cè)一處約1cm的平坦凹陷性病灶（IIc病灶），呈蒼白的褪色樣改變，邊緣斷崖征存在，按照常規(guī)的內(nèi)鏡診斷邏輯，此處發(fā)生的往往是未分化癌（低分化、印戒細胞癌等），活檢病理提示印戒細胞癌。手術(shù)后病理提示印戒細胞癌，腫瘤大小約1cm，位于粘膜層，淋巴結(jié)0/19。一般有經(jīng)驗的早癌醫(yī)生在普通胃鏡下可以發(fā)現(xiàn)70-80%的早期胃癌，其中不確定的部分以及潛在/隱匿的病灶可能需要放大胃鏡進一步仔細觀察。我們普通人無法預(yù)知自己的命運，但在人生的重要關(guān)鍵點，可以做一些“知天命”的選擇——接受一些善意的建議。本患者也是依從性較好，門診醫(yī)生考慮到有Hp感染病史又臨近50歲，建議他先做個胃鏡再根除Hp治療，患者毫不猶豫就做了。雖然得癌癥是不幸的，但不幸中的大幸，他發(fā)現(xiàn)的是最早期的印戒細胞癌，5年生存率會大大提高。反觀我同事的婆婆，今年60多歲，3年前同事就勸她來做胃鏡，當(dāng)時因為害怕等各種原因不愿意，幾天前終于愿意來做了，結(jié)果我在檢查過程發(fā)現(xiàn)一個胃角的5-6cm的進展期大胃癌，不光要切胃，而且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率很高，預(yù)后還是挺讓人擔(dān)心的?，F(xiàn)在無痛胃腸鏡非常普及，檢查過程也較為舒適，建議有癥狀的、有萎縮性胃炎的、有腫瘤家族史的、到達高風(fēng)險年紀(jì)等等人群盡量來做一次胃腸鏡。2024年05月29日116
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申振宇主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 高胃泌素血癥和胃蛋白酶原Ⅰ下降和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降是自身免疫性胃炎的血清學(xué)變化特點（圖1）。越來越多體檢項目也將血清胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ及胃泌素等列入腫瘤標(biāo)志物（圖2）。血清胃蛋白酶原和胃泌素是自身免疫性胃炎血清學(xué)指標(biāo)，但臨床應(yīng)用不是很普遍，而更廣泛被用于胃癌篩查。意大利學(xué)者認(rèn)為這是一種“不公平”的狀況，（圖3）（AAG表示自身免疫性胃炎）[1]。血清胃蛋白酶原和胃泌素怎么既診斷自身免疫性胃炎，又篩查胃癌呢？現(xiàn)在，我們來講一講它們的臨床應(yīng)用和評價。腫瘤標(biāo)志物大家很熟悉，有甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA199、CA125、CA153等，通常是指存在于惡性腫瘤細胞或由其產(chǎn)生的物質(zhì)。血清胃蛋白酶原、胃泌素則只能稱為血清生物標(biāo)志物。一、胃蛋白酶原(Pepsinogen，PG)胃蛋白酶原是一種具有消化功能的內(nèi)切蛋白酶，是由375個氨基酸組成的單鏈多肽，分子量大小約為42kDa，屬于天冬氨酸蛋白家族。根據(jù)胃蛋白酶原生化性質(zhì)和免疫原性將其分成2個亞群，分別由胃的不同部位胃體和胃竇腺體分泌：①組分1-5稱為胃蛋白酶原I（PGⅠ），主要由胃體腺的主細胞分泌；②組分6-7稱為胃蛋白酶原II（PGII），主要由胃竇腺的主細胞分泌。胃蛋白酶原是胃蛋白酶的無活性前體，大部分進入胃腔轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶，發(fā)揮消化功能，僅1%的胃蛋白酶原被吸收進入血液。胃粘膜腺體病變或萎縮，會影響胃蛋白酶原分泌，檢測血清胃蛋白酶原I和II水平可分別反映胃體和胃竇粘膜外分泌功能，而胃蛋白酶原I/II比值可反映胃粘膜功能。二、胃泌素（Gastrin-17，G-17）胃泌素是一種僅由胃竇部G細胞分泌的激素，能促進胃體壁細胞分泌胃酸。檢測胃泌素可反映胃竇粘膜內(nèi)分泌功能，提示胃竇黏膜萎縮或異常增殖狀況，血清G?17水平升高或許可篩選胃癌風(fēng)險人群。三、自身免疫性胃炎診斷自身免疫性胃炎病變主要影響胃體部，因此，胃蛋白酶原I下降，胃蛋白酶原I/II比值下降。胃體壁細胞受損，胃酸分泌減少，促使胃泌素分泌增加，出現(xiàn)高胃泌素血癥。四、胃癌風(fēng)險人群篩選（一）胃癌風(fēng)險人群篩查“ABC”法2011年日本學(xué)者KazumasaMIKI報道“ABC”法[2]（血清胃蛋白酶原與幽門螺桿菌抗體聯(lián)合法）用于篩選胃癌風(fēng)險人群。血清胃蛋白酶原（PG）陽性（+）定義：血清PGⅠ≤70μg/L且PGI/II比值≤3；血清幽門螺桿菌（HP）陽性（+）定義：血清HP抗體滴度≥30U/m。將篩查人群分為4個組別：A組［HP（-）PG（-）］；B組[HP（+）PG（-）］；C組［HP（+）PG（+）］；D組［HP（-）PG（+）］。從A組到D組胃癌風(fēng)險逐漸升高。無需每年ABC法篩選，可以間隔5年左右篩選一次。根據(jù)胃癌風(fēng)險分級，A級患者可不行內(nèi)鏡檢查，B級患者至少每3年行1次內(nèi)鏡檢查，C級患者至少每2年行1次內(nèi)鏡檢查，D級患者應(yīng)每年行1次內(nèi)鏡檢查。2020年日本學(xué)者HiroshiKishikawa認(rèn)為[3]，在日本，99%胃癌與幽門螺桿菌相關(guān)，隨著幽門螺桿菌感染率和胃癌發(fā)生率下降，未來“ABC”法的臨床意義可能更為重要。最近，韓國專家評價認(rèn)為[4]，血清生物標(biāo)志物有助于預(yù)判胃萎縮，但用于胃癌的診斷價值有限。因此，血清生物學(xué)標(biāo)志物應(yīng)該視為胃癌篩選的一種補充手段，而不能替代定期的內(nèi)鏡檢查。（二）胃癌篩選專家共識關(guān)于血清生物標(biāo)志物推薦強度和證據(jù)級別[4]?“胃癌早診早治中國專家共識（2023版）”由“中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會早診早治學(xué)組”撰寫，有關(guān)血清生物標(biāo)志物的推薦強度和證據(jù)級別（圖4）：”胃蛋白酶原、胃泌素G-17、MG7?Ag和血清幽門螺桿菌?Ag等聯(lián)合檢測，配合評分系統(tǒng)或有利于胃癌的精準(zhǔn)篩查（強推薦，證據(jù)分級：極低級）（圖4）”“本共識使用證據(jù)評價與推薦意見分級、制定和評價（GRADE）方法對證據(jù)質(zhì)量和推薦意見進行分級。證據(jù)級別分為4級：高級，即非常確信真實的效應(yīng)值接近效應(yīng)估計。中級，即對效應(yīng)估計值有中等把握；真實值有可能接近估計值，但亦有可能差別很大。低級，即對效應(yīng)估計值的把握有限；真實值可能與估計值有較大差別。極低級，即對效應(yīng)估計值幾乎無把握；真實值與估計值可能有極大差別?！毖迳飳W(xué)標(biāo)志物用于胃癌篩選是強推薦，證據(jù)級別為極低級。（三）包括血清生物標(biāo)志物的胃癌篩選全國多中心研究2018年中國胃腸道早癌防治聯(lián)盟在“GUT”發(fā)表了“中國高危人群胃癌風(fēng)險預(yù)測方案制定與驗證：一項全國性多中心研究”[5]。⑴相關(guān)血清生物標(biāo)志物在胃癌與非胃癌病例的結(jié)果（圖5）?⑵有關(guān)血清生物標(biāo)志物檢測結(jié)果討論（摘譯）（圖6）“篩選需進一步篩查的胃癌高危人群時，全面理解胃癌的風(fēng)險因素非常重要。在本研究中，多變量分析顯示，年齡、性別、血清胃蛋白酶原I/II比率、血清胃泌素G-17濃度、抗幽門螺桿菌IgG狀態(tài)、食用腌制食品以及食用油炸食品是GC的獨立預(yù)測因素，結(jié)果與以往研究中明確的因素一致。①大量證據(jù)表明，胃癌的發(fā)病率隨著年齡增長而增加，尤其在40歲以后。②與女性相比，男性罹患胃癌的風(fēng)險更高，造成這種差異的原因包括環(huán)境或職業(yè)暴露以及生理差異。③富含N-亞硝基化合物的腌制食品和油炸食品可能會增加胃癌的風(fēng)險和發(fā)病率。④此外，我們的數(shù)據(jù)還表明，血清生物標(biāo)志物（即血清胃蛋白酶原I/II比率、血清胃泌素G-17濃度）對（非交界性）胃癌和（腸型）胃癌的預(yù)篩選有價值”。綜上所述，血清生物標(biāo)志物胃蛋白酶原、胃泌素G-17反映胃粘膜功能，是自身免疫性胃炎的重要指標(biāo)；結(jié)合多種風(fēng)險因素，血清胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降以及胃泌素升高對于胃癌風(fēng)險人群篩選有一定價值。參考文獻[1][2][3][4][5]2024年05月29日594
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沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 這個病例主要還是繼續(xù)前面的話題，我們做早癌的醫(yī)生會建議病人盡量早點做胃鏡，盡量在Hp根除前做一下胃鏡。因為不少病人是在小時候父母傳給孩子的，導(dǎo)致部分患者從小有Hp感染，在成年后容易出現(xiàn)萎縮性胃炎。其實早期胃腺體萎縮還是有部分可以逆轉(zhuǎn)的，等后期出現(xiàn)彌漫腸化時萎縮不可逆，內(nèi)科治療效果也比較差，因此成年以后盡早做一下胃鏡，并在發(fā)生腸化以前根除Hp，再通過藥物和飲食生活習(xí)慣調(diào)節(jié)等治療，部分病人可以達到逆轉(zhuǎn)萎縮性胃炎的效果，這種治療患者獲益是最大的。根除Hp前做一下胃鏡，不能說百分百篩查出早癌，但可以盡可能的去發(fā)現(xiàn)病變，并通過分析胃黏膜炎癥的情況，來判斷胃癌的風(fēng)險以及隨訪的間隔時間。當(dāng)然這其中需要患者有早診早治的意識，需要社會普遍的宣傳，內(nèi)鏡中心要具備一定的硬件條件，以及內(nèi)鏡醫(yī)生具有較高的早癌素養(yǎng)。這是一例Hp陽性的女性病人，就診時34歲，患者接受建議在根除Hp治療前常規(guī)胃鏡檢查，我同事發(fā)現(xiàn)患者胃角后壁有一處糜爛灶，活檢提示印戒細胞癌，因Hp陽性的印戒細胞癌惡性程度比Hp陰性的胃印戒細胞癌高，而且此時日本的ESD指南中，未分化癌尚未進入ESD適應(yīng)癥，因此患者行外科手術(shù)治療。術(shù)后病理提示粘膜層印戒細胞癌大小約0.6cm，淋巴結(jié)0/30。2024年05月28日81
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沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 看問題角度不同，往往可以得出不同的結(jié)論。從社會負擔(dān)角度，因為國人Hp（幽門螺桿菌）感染率很高，雖然根除Hp可以降低胃癌發(fā)病率，但如果每個人都行Hp根除，醫(yī)療費用非常高昂，而且容易導(dǎo)致全民抗生素大耐藥，如果篩選出超級耐藥菌，那是非常麻煩的一件事情，但從個人角度，一般只要沒有明顯禁忌和藥物過敏的情況，殺菌治療的好處肯定是大于壞處，特別是有萎縮性胃炎、胃癌家族史等高危因素的病友。同樣，如果每個人都要在根除Hp治療前先行胃鏡檢查，那國家醫(yī)療負擔(dān)是非常重的；但從個人角度，先行胃鏡檢查不僅可以大概判斷有無胃癌的高風(fēng)險因素如萎縮、雞皮樣改變等，還可以發(fā)現(xiàn)不少的早期胃癌。因為60%的病人其Hp感染是在小時候父母經(jīng)口傳給孩子的，往往感染時間長，成年后相對容易出現(xiàn)萎縮性胃炎，特別是那些免疫反應(yīng)強烈的病人，胃黏膜出現(xiàn)雞皮樣改變的情況時，胃癌風(fēng)險增加66倍。因此，作為醫(yī)生，我肯定希望每個我遇到的病人都健康，不希望先行根除Hp治療而導(dǎo)致胃癌漏診，因為根除Hp后會導(dǎo)致胃癌發(fā)現(xiàn)時比普通胃癌進展還要晚期，那時去做手術(shù)或放化療的效果就太差了。當(dāng)然不是所有的病人都能理解，我也曾因為建議病人根除治療前先做胃鏡而被投訴。只不過自信自己做的事情是對的，所以還是會常規(guī)建議Hp根除前先做胃鏡。這是一例43歲男性，因體檢發(fā)現(xiàn)Hp陽性來門診咨詢，門診醫(yī)生建議先行胃鏡檢查，患者依從性很好，做了胃鏡，發(fā)現(xiàn)胃黏膜有萎縮，有胃體彌漫充血腫脹等典型的Hp感染的表現(xiàn)，意外在胃體中部大彎發(fā)現(xiàn)了一處2cm的紅色潰瘍，活檢證實為印戒細胞癌，后行外科手術(shù)。術(shù)后標(biāo)本提示腫瘤大小約2.5cm，浸潤漿膜層（胃全層浸潤），有神經(jīng)侵犯，術(shù)后淋巴結(jié)0/45。幸虧這位患者依從性好，如果再等半年就是晚期胃癌，生存期可能就只有3-6個月。很多時候我們無法改變命運，但可以改變生活的態(tài)度，敬畏生命，接受合理的醫(yī)學(xué)建議，活在當(dāng)下。2024年05月26日305
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 今天門診，一位本院同事，帶著一家人找我看診?；颊呤莻€瘦高個子，34歲的年輕小伙，我眼看他的臉色不太好，似乎有貧血的表現(xiàn)。接過遞過來的化驗單，血常規(guī)顯示確實有貧血。我問：“你有沒有拉黑色大便？”“幾天有，昨天已經(jīng)沒有了?！薄坝袥]有嘔血？”“初三的時候有過，后來就拉了黑便。”我在想，他會是肝硬化嗎？接著問：“你有沒有得過肝臟??？”“乙肝?！蔽以谙?，該不是肝硬化食管胃靜脈曲張大出血吧？接著問：“在你們那里做胃鏡了沒有？”“做了?！边f過來胃鏡檢查報告單。我認(rèn)真閱讀胃鏡報告單，食管胃沒有靜脈曲張，可是，胃角部中央有潰瘍，有變形，活檢病理＋免疫組化，胃印戒細胞癌！我和同事說，疾病已經(jīng)確診，需要去外科做手術(shù)，也可能需要后續(xù)的靶向等化療。34歲，確診胃癌，癌癥年輕化，是我們不得不面對的問題！2024年05月24日868
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