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馬明哲副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胃外科 腹水是晚期胃癌常見的并發(fā)癥之一，具有病情頑固、反復、遷延不愈、預后差等特征[1]。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，胃癌并發(fā)腹水的幾率約為18%，預后也很差、平均生存期僅有3個月[2]。一、晚期胃癌為什么會出現(xiàn)腹水呢？目前，我們認為晚期胃癌導致腹水的原因主要與腹膜轉移、肝轉移有關，由此導致晚期胃癌腹水有兩種類型，一種為“癌性腹水”，一種為一般腹水。1、癌性腹水由腹膜轉移直接引發(fā)！腹膜是包繞所有腹腔器官表面的一層漿膜，因為它范圍廣泛，很難被局部處理，手術治療只在少數(shù)前期治療效果好的患者中進行，并且手術治療的爭議較大。胃癌細胞可以通過突破胃壁漿膜層種植到腹膜，或者經(jīng)血管、淋巴管等途徑到達腹膜，然后開始“生根發(fā)芽”；在發(fā)生腹膜轉移后，形成廣泛的癌結節(jié)或腹腔游離癌細胞，影響腹膜本身的淋巴、血液運行，導致血管通透性增加、腹膜炎癥發(fā)生、淋巴回流障礙以及低蛋白血癥等，從而促進癌性腹水生成。據(jù)統(tǒng)計，晚期胃癌的腹膜轉移率約40%，癌性腹水發(fā)生率高達90%以上。2、一般腹水胃癌細胞也可以通過多種途徑進入肝臟，并引起肝轉移，肝轉移結節(jié)造成門靜脈受壓，門脈壓力升高、腹腔靜脈回流受阻（可以理解為淤血沒地方去了，血管壁通透性增加，水就流到血管外——腹腔了），導致腹水產(chǎn)生；或者肝轉移影響蛋白合成，導致低蛋白血癥，低蛋白使血管內(nèi)滲透壓下降，為了維持血管內(nèi)外壓力平衡，血管內(nèi)水分外流、腹水出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，晚期胃癌肝轉移發(fā)生率約為38%左右，肝轉移后出現(xiàn)腹水幾率約在11%-20%之間，這種腹水由癌細胞轉移間接引起，與“癌性腹水”存在一定的差別。二、晚期胃癌腹水的影響有哪些？對于晚期胃癌患者來說，無論是何種原因、哪種性質的腹水，都有以下一些影響：1、影響生活質量首先，腹水會對患者的生活質量產(chǎn)生嚴重的影響！隨著腹水的反復增多、增長速度不斷加快，患者會逐步出現(xiàn)消化不良、食欲不振、腹脹、腹痛、呼吸困難、活動受限等癥狀，最終會導致呼吸、循環(huán)及多臟器功能衰竭[3]，甚至危及生命。2、加速疾病進展晚期胃癌患者本就身體虛弱，反復出現(xiàn)的腹水加劇了身體消耗，促使患者更早的進入惡病質狀態(tài)，身體機能的下降更進一步加速了腫瘤的生長，并且就此進入一個惡性循環(huán)。3、增加治療難度從傳統(tǒng)的腫瘤分期來說，一旦出現(xiàn)腹水，就意味著胃癌已經(jīng)進入晚期、根治幾率大大降低；體力狀況的持續(xù)下降，讓本就難以堅持治療的患者更加痛苦，迫使治療方案發(fā)生變化，增加了治療的難度。因此，如何安全高效的治療腹水，就成為迫在眉睫的問題！三、出現(xiàn)腹水，我們該怎么辦呢？1、找到導致腹水的原因！無論是哪種類型的腹水，搞清楚病因才能進行針對性的治療！首先前往醫(yī)院門診，在經(jīng)過醫(yī)生的詳細體檢后，如果考慮腹水存在，可以進行腹部彩超、肝臟CT/MRI的檢查，以便盡快明確病因；對于沒有肝轉移出現(xiàn)的腹水，醫(yī)生還可能建議進行腹水細胞學檢查了解病因（看是否有腹腔游離的癌細胞）。2、治療（1）利尿劑：臨床上一般推薦一線使用利尿劑來減少腹水，首選安體舒通，具體用藥時限不清。優(yōu)點：對于肝轉移引起的腹水療效較確切。缺點：容易出現(xiàn)電解質紊亂，需要定期復查電解質了解情況；另外，由于晚期胃癌單純肝轉移腹水情況并不多見，統(tǒng)計的總體有效率小于40%。（2）腹腔穿刺引流：通過腹腔穿刺把一根引流管置入腹腔，通過引流管將多余的腹水引出，適用于需要快速減輕癥狀的患者。優(yōu)點：目前最常用的減輕腹水的辦法、療效確切，大約90%的患者可以在短時間內(nèi)改善腹水癥狀。缺點：需要反復操作，腹水的引流量也因疾病具體情況而異，同時可能存在感染、臟器損傷、出血、液體滲漏等風險。（3）腹腔內(nèi)化療：將化療藥灌注到腹腔內(nèi)控制癌性腹水的方法，常用的化療藥物有順鉑、紫杉醇、氟尿嘧啶、奧沙利鉑等。優(yōu)點：腹腔內(nèi)化療藥物濃度高、與腹膜接觸面積大，在避免全身化療不良反應的同時，能較好的控制腹膜轉移灶的生長，從而控制腹水。據(jù)統(tǒng)計，胃癌癌性腹水腹腔化療的有效率達50%。缺點：化療藥物有可能引起腹膜刺激，出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀，并且會產(chǎn)生粘連，導致腹腔內(nèi)出現(xiàn)一個又一個的“小房子”，后續(xù)處理難度加大。（4）腹腔熱灌注化療：將含有化療藥物的灌注液（生理鹽水+化療藥物）進行精準恒溫處理，然后在設備幫助下循環(huán)灌入腹腔并維持一定時間的方法。優(yōu)點：與傳統(tǒng)腹腔內(nèi)化療不同，這種方法采用恒溫控制、循環(huán)灌注的方式，使腔內(nèi)化療的有效率大大提升！統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，部分胃癌惡性腹水患者，在經(jīng)過腹腔熱灌注化療聯(lián)合手術、術后輔助治療，可以達到臨床治愈的效果[4]；還有研究顯示，腹腔熱灌注化療能夠發(fā)揮大容量清除或縮小腹膜轉移結節(jié)、改變癌細胞生物學特性、抑制或清除惡性腹水。缺點：熱灌注過程中需檢測生命體征并使用鎮(zhèn)靜劑，需要注意麻醉藥物的劑量；同時，有一定的腹膜刺激、腔內(nèi)粘連、穿刺風險存在。（5）腹腔內(nèi)生物治療：晚期胃癌患者免疫力低下，使用生物調節(jié)劑如腫瘤壞死因子、甘露聚糖肽、白介素等藥物進行腹腔灌注的方法。優(yōu)點：單用生物調節(jié)劑控制腹水有效率約38%左右、副作用小，絕大多數(shù)患者可以耐受；也可以聯(lián)合化療藥物進行灌注，有數(shù)據(jù)顯示有效率最高達90.7%，完全緩解率為18.8%[5]。（6）腹腔內(nèi)靶向治療：血管內(nèi)皮生長因子是導致血管通透性增加的主要因素，因此應用血管內(nèi)皮生長因子抑制劑就成為控制腹水的手段之一，常用的藥物有貝伐珠單抗、重組人血管內(nèi)皮抑制素（恩度）等。優(yōu)點：單用或聯(lián)合化療藥物治療惡性腹水療效可靠，大多數(shù)研究顯示其有效率約在43.8%-65%之間，并且使改善了患者的生活質量、延長了生存時間。缺點：靶向藥物價格相對較高，增加患者的經(jīng)濟負擔。（7）全身治療：晚期胃癌出現(xiàn)腹水后，往往也可能存在多發(fā)的轉移灶，患者的身體狀況一般較差，也亟需全身抗腫瘤治療控制病情進展。優(yōu)點：部分報道顯示，晚期胃癌引起的惡性腹水，應用每周一次的紫杉醇靜脈化療方案療效可靠。缺點：全身化療、靶向或者免疫治療，現(xiàn)有的研究都表明它們可以緩解病痛、延長生存期，但對于單純控制腹水來說，單純?nèi)碛盟幍寞熜胁幻鞔_。（8）傳統(tǒng)醫(yī)學：傳統(tǒng)醫(yī)學對于晚期胃癌腹水的治療效果越來越引起人們的重視，無論是中藥內(nèi)服還是外敷，都有研究證實其能夠減輕腹水癥狀、延緩腫瘤生長的作用。特別是中藥提取物（如鴉膽子油乳、香菇多糖、苦參注射液等）的腔內(nèi)灌注，由于其療效較確切、不良反應小，已經(jīng)成為許多無法耐受現(xiàn)代醫(yī)學治療的腹水患者的首選。文末小結目前，晚期胃癌并發(fā)腹水的治療仍以局部治療（穿刺引流、藥物灌注）為主，聯(lián)合全身性治療（利尿劑、化療、靶向、免疫治療）為輔。隨著醫(yī)學的進步，比如腹腔熱灌注化療等新技術、新藥物的應用（如基質金屬蛋白酶抑制劑、三功能抗體卡妥索單抗等），也為晚期胃癌腹水帶來了新的希望。2024年05月13日
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馬建華主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 今年宣傳周主題是“綜合施策科學防癌”，旨在按照《健康中國行動—癌癥防治行動實施方案（2023—2030年）》相關要求，擴大癌癥防控科普宣傳，倡導每個人做自己健康的第一責任人，普及抗癌健康知識，全面提升全社會癌癥防控意識。2024年4月15—21日，第30個全國腫瘤防治宣傳周來臨之際，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院普通外科胃腸外科馬建華教授在線科普分享胃腸道腫瘤的防治知識，為大家提供專業(yè)的技術指導、答疑解惑和心理安慰，希望幫助大家能正確地面對疾病，放好心態(tài)，擺脫焦慮，積極配合治療，提高生活質量，樂享健康人生?！敬罂Э破铡可眢w癌癥能治愈嗎？經(jīng)常被問及，身體癌癥能治愈嗎？回答是肯定的。關鍵是要早，越早越好。比如胃腸道腫瘤，首先要重視胃腸鏡的檢查，這是診斷胃腸道腫瘤最有效最準確的檢查手段。早期癌癥都是可以治愈的。當然不同種類的癌癥，治療效果是不一樣的。除了與癌癥的特性有關之外，還與就診時的病情早晚和腫瘤的分期密切相關。比如結直腸癌，早期手術切除腫瘤，就可以達到臨床的完全治愈，后期根本不需要再藥物治療。即使合并有肝、肺等其他的轉移，手術切除原發(fā)的腸道腫瘤之后，再積極的配合藥物等輔助治療，也可以爭取到臨床的治愈。所以我們完全沒必要談癌色變，恐懼不安。癌癥不是不治之癥。關鍵是要及早就醫(yī)，爭取早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。有些癌癥，被逐漸的認為是一種慢性病，完全可以與我們身體和平相處。手術切除，去除腫瘤，達到一個無瘤的狀態(tài)，然后再配合藥物來控制腫瘤的進一步生長。至于癌癥預防方面，平時我們要養(yǎng)成良好的生活習慣和飲食習慣，盡量避免各種污染，加強身體鍛煉，增強自身免疫力，同時，還要有良好的心理心態(tài)，正確坦然面對人類的生老病死，才能有效防范癌癥的侵襲。在此，需要提醒病患朋友們的是，就醫(yī)時一定要信任醫(yī)生，積極力爭和醫(yī)務人員們建立互利互惠的友好關系。千萬不要道德綁架醫(yī)務人員，他們也是人，不是神！強己不強人，恕人不恕己！道德說教是用來約束自己的，不是用來綁架他人的。道德綁架才是不治之癥，是人類文明的絕癥！【大咖科普】根治腫瘤，腹腔鏡和開腹手術哪個更可靠？當下，使用腹腔鏡Laprascope（包括機器人Robot）開展手術，成為一種流行（VeryPopular）。但是，它不是醫(yī)療萬金油，絕不能泛化。它也有相應的適應癥。它的短板是，視野不開闊，無法環(huán)顧到周圍彼此之間的關系，缺乏全局觀，缺乏直接的手感，操作空間受限制，操作起來費時費力等等，這些也是為什么有時腹腔鏡手術操作過程中會突然中途被迫改為傳統(tǒng)的開腹方式的主要原因。傳統(tǒng)的開腹手術方式，是直接直視人體，縱觀全局，而不是通過顯示屏管中窺豹；是直接親手接觸器官組織，而不是通過操縱桿，手感最好，操作起來也游刃有余，所以，兼顧了視覺和觸覺兩大優(yōu)勢。良好的手感是外科醫(yī)生最需要具備的外科醫(yī)生素質。這些都是腹腔鏡包括機器人方式無法取代的。傳統(tǒng)的開腹手術方式需要扎實的外科基本功，不是一天兩天能練成的，需要長期的錘煉，才能成為一名合格的優(yōu)秀的外科醫(yī)生。需要再次強調的是，腹腔鏡包括機器人，只是外科手術的一種操作工具而已，如同手術剪刀血管鉗一樣。它不是一種手術標準化方式。選擇一種什么樣的方式開展手術，是腹腔鏡還是傳統(tǒng)開腹方式，應該由患者的病情來決定，術前的評估就能判斷出來，最重要的目的是要讓患者受益最大化。這才是真正的人文關愛，這才是真正的醫(yī)學人文！就我從醫(yī)三十幾年的臨床經(jīng)驗和體會來說，對于腫瘤的根治性手術，還是以傳統(tǒng)的開腹方式為最好、最可靠、最安全?！敬罂Э破铡康降缀螢槿宋年P愛？醫(yī)學人文？人文（HumanCulture）就是以人為本，所有的醫(yī)療工作都是為了人這個生命體服務，關愛生命，珍愛生命，根治疾病，保全功能，而不是僅僅停留在疾病本身，更不能像給小白鼠做實驗一樣的開展醫(yī)療工作。古希臘的神醫(yī)希波克拉底誓言(Hippocraticoath)，近代美國醫(yī)生特魯多（Dr.EdwardLivingstonTrudeau）的名句：ToCureSometimes有時治愈，ToRelieveOften常常緩解，ToComfortAlways總是安慰，都體現(xiàn)著人文關愛。直腸癌手術中，盡力保留患者原有肛門，就是人文關愛的具體體現(xiàn)。根治腫瘤的同時，免除患者的痛苦，讓患者能快樂的生活著，這就是醫(yī)學人文！【大咖科普】到底什么才是微創(chuàng)手術？微創(chuàng)手術這個概念是一個外來語，英文全稱是：MinimalInvasiveSurgery簡稱MIS，本來的意思是：以盡可能對人體損傷最小的手術方式來治療疾病。這里的關鍵，就是Minimal（最小化）這個單詞。其對應的單詞是Maximal即最大化。這就是一個相對的概念，而不是絕對的。如何才能做到手術創(chuàng)傷的最小化呢？這里包含了很多的內(nèi)容，比如外科醫(yī)生的手術操作技巧、熟練程度、手術耗時的長短、麻醉時間的長短以及現(xiàn)代外科的醫(yī)療器械比如吻合器械、超聲刀、腹腔鏡、機器人等的應用熟練程度等等。所以說，微創(chuàng)手術并不能等同于腹腔鏡，而腹腔鏡也不能完全代表微創(chuàng)手術。腹腔鏡Laparscope或機器人Robot只是一種外科手術操作的工具，僅僅是力爭達到手術微創(chuàng)化的一種手段而已。選擇一種什么樣的手段去開展手術治療，應該由患者的具體病情來決定。最關鍵的是手術操作要：快捷、簡便、安全、可靠！【大咖科普】低位直腸癌手術治療，如何保肛？目前公認的腫瘤下界距離肛門7cm以下者稱為低位直腸癌。通俗點說，就是肛門指診能夠摸到的腫瘤。手術治療主要面對的棘手問題是原有肛門能否保留(Anus-preservedRectomy/APR)，也是患者最關切的問題。手術時，是否能保留原有肛門，與病情早晚及其腫瘤分期密切相關，也與患者主觀上的愿望息息相關。但最主要的還是和手術醫(yī)生客觀上的外科操作技術水平密切相關，這是保肛手術成功與否最關鍵的因素。同時，外科醫(yī)生必須具備一定的擔當和冒險精神。所以，一定要找對醫(yī)生。既要徹底干凈切除腫瘤，力爭好的術后生存期，又要力爭保留患者原有的功能比如排便、排尿和性功能等，提高術后的生活質量，免除造口的痛苦，即達到兩全其美的治療效果。這就是我從醫(yī)以來一直倡導的理念：珍愛生命、人文關愛、根治疾病、保全功能、快樂生活！至于采取什么樣的方式進行這種手術，傳統(tǒng)的開腹方式還是腹腔鏡方式或者機器人？完全取決于外科醫(yī)生的個人擅長。但是，從患者獲益最大化的角度考慮，我的個人臨床經(jīng)驗和體會是，最好以傳統(tǒng)的開腹方式進行這類腫瘤根治性切除手術，才能真正做到干凈徹底的根治和清掃，才是真正的人文關愛，否則，所謂的微創(chuàng)手術就是純扯淡，不是嗎？！另外，關于術前的放化療等所謂的新輔助治療，以期提高保肛手術的成功率，這種治療方案。我的個人臨床觀察是，患者從中獲益不大。另外，一旦患者對于藥物治療不敏感，反而讓患者更加錯失了最佳的手術時機。這是非?？膳碌模 敬罂Э破铡繛楹尾煌尼t(yī)生做胃腸道腫瘤手術有差別？對于結直腸腫瘤的根治性手術治療，全世界的外科醫(yī)生都是按照專業(yè)技術的指南要求在開展手術。在完整切除腫瘤的同時，必須保證解剖學上腫瘤所在的全直腸系膜或全結腸系膜的完整切除（EnBloc），目的是盡力做到完全阻斷可能潛在的淋巴轉移和血行轉移。否則，就有可能導致腫瘤殘留和術后的很快復發(fā)和轉移。那么，為什么彼此之間術后療效存在很大的差異呢？這種現(xiàn)象的存在除了與患者的病情差異和個體免疫力差異有關之外（individualization），主要還是與外科醫(yī)生的個體技術水平和外科操作手法存在差異有關（individualdifference）。在此，需要指出的是，外科手術是需要全神貫注、聚精會神的來操作的，必須具備工匠精神，精雕細琢，精益求精。醫(yī)學是一門經(jīng)驗科學，需要長久的積累和沉淀，急功近利是要不得的。成為優(yōu)秀的外科醫(yī)生，除了要具備深厚的理論基礎和幾十年的臨床手術錘煉之外，還需要有悟性，需要心靈手巧。專業(yè)人士所學的知識和技術，都是為了拯救生命，服務于人類。另外，作為患者要學會建立友好互惠的醫(yī)患關系！只要醫(yī)患互信，就一定能戰(zhàn)勝癌魔?！緦＜覚n案】：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院普通外科胃腸外科主任醫(yī)師教授德國海德堡大學醫(yī)學院外科醫(yī)學博士。【從醫(yī)理念】珍愛生命、人文關愛、根治疾病、保全功能、快樂生活。【專業(yè)擅長】從事普通外科胃腸外科臨床工作三十五年余，在消化系統(tǒng)胃腸道疾病和肛腸疾病的診治方面積累了豐富的臨床實踐經(jīng)驗和外科手術操作技巧。熟練運用外科手術方式和現(xiàn)代外科微創(chuàng)化理念治療各種胃腸道腫瘤比如直腸癌、結直腸癌、小腸大腸腫瘤、肛管癌和胃腸道腫瘤等。手術操作簡便、快捷、安全、可靠，非常專業(yè)化和微創(chuàng)化，獨居專業(yè)特色。尤其擅長低位直腸癌根治性切除加保留原有肛門的手術技巧，非常專業(yè)化和微創(chuàng)化。首創(chuàng)馬氏根治手術方式（Dr.MAPPHplus）治療重度混合痔伴有直腸粘膜脫垂等。2024年04月16日255
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孟祥姣主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 癌癥的發(fā)生是一個長期積累的過程，正常細胞發(fā)生突變轉變?yōu)閻盒约毎?，而惡性細胞必須克服更多障礙才能形成腫瘤，包括逃避免疫攻擊，將周圍基質轉化為支持腫瘤的TME，獲得足夠的氧氣和營養(yǎng)供應以滿足其高代謝需求。免疫監(jiān)視是機體的一種保護機制，包括先天免疫和適應性免疫，如下圖所示，腫瘤細胞釋放抗原，免疫細胞會激活去殺死腫瘤細胞。但隨著時間的延長，腫瘤細胞不斷變化，形成免疫抑制的微環(huán)境，讓免疫細胞不能再清除腫瘤，造成免疫逃逸。而免疫藥物就是使這個循環(huán)恢復，激活人體的免疫細胞去識別并清除腫瘤細胞。2024年03月30日314
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徐美東主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 過去，很多病人因為出現(xiàn)明顯的消化道癥狀比如嘔吐、吞咽困難、腹痛、大便帶血、消瘦等癥狀才來醫(yī)院就診，所發(fā)現(xiàn)的消化道腫瘤往往是中晚期了，這時候往往是通過外科手術才能治療，甚至有一些因為發(fā)現(xiàn)太晚失去了手術機會，只能采用化療或放療等姑息性治療手段。這時候患者的生活質量大受影響。隨著胃腸鏡檢查的普及，人們胃腸道體檢篩查意識的提高，越來越多的早期消化道腫瘤得以被發(fā)現(xiàn)。同時，內(nèi)鏡技術的發(fā)展日新月異，消化道早期惡性腫瘤和大部分的消化道良性腫瘤都可以通過胃腸鏡下切除而達到治愈的效果。胃腸鏡下治療的優(yōu)勢在于微創(chuàng)、預后好、恢復快、整體費用低，并保全了消化道結構，術后生活質量和普通人無異。目前，胃腸鏡下的微創(chuàng)治療已經(jīng)成為消化道各種良惡性病變的首選治療方式。我們來看兩個病例：【病例1】?張先生，60歲，在外地做胃鏡發(fā)現(xiàn)一處病灶，病理為高級別上皮內(nèi)瘤變（早期胃癌）。張先生輾轉多家醫(yī)院，建議胃鏡下微創(chuàng)切除治療，經(jīng)人介紹來我院就診。我們按常規(guī)，術前給患者做了個胃鏡精查，竟然有意外收獲：發(fā)現(xiàn)除之前在外地發(fā)現(xiàn)的病灶外，胃內(nèi)另有兩處早期胃癌的病灶，于是采用ESD將三塊早癌病灶一并完整切除。術后張先生逐步開放飲食，恢復好。6個月后于我院復查胃鏡，三處病灶愈合佳。現(xiàn)在是術后隨訪的第三年，張先生恢復很好，一切如常，生活質量和健康人一樣?！静±?】?55歲的顧先生在我院體檢做胃鏡時發(fā)現(xiàn)一處食管粘膜病變，病理為高級別上皮內(nèi)瘤變。顧先生拿著病理報告到門診就診。門診醫(yī)生告知：“顧先生，您這是食管早期腫瘤，內(nèi)鏡下切除就好，不需要外科開胸手術?！彪S后，顧先生在我院進行了食管早癌的ESD治療，術后恢復良好，隨訪3年，一點不影響進食和活動。什么是內(nèi)鏡黏膜下剝離術（ESD）？內(nèi)鏡黏膜下剝離術是將胃鏡、腸鏡或小腸鏡順著消化道直達病灶所在位置，再用電刀將病灶完整剝離，從而達到將病灶完整切除的內(nèi)鏡手術，對整個病變的病理切片檢查，也有利于術后對病變性質的詳細評估。ESD的適應癥包括消化道早癌（下咽部、食管、胃、小腸、結腸和直腸的早癌），消化道黏膜下腫瘤（間質瘤、類癌、平滑肌瘤和脂肪瘤等）和巨大平坦息肉等。ESD術前需要做哪些準備？血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖和胸片等輔助檢查，術前禁食，腸道ESD患者術前還需做腸道準備。ESD的操作過程是怎么樣的呢？1.標記精查確定范圍后，利用切開刀或電凝刀在病灶周圍標記一圈。2.黏膜下注射后切開將特定液體打到黏膜下層去，將病灶充分抬起，與下方的肌層分離。沿標記點切開病變周圍黏膜。3.黏膜下剝離將病灶逐層完整剝離。4.創(chuàng)面處理并送病理檢查病變剝離后，對創(chuàng)面進行止血處理。將切下的病灶送病理檢查，明確病變性質和浸潤深度，指導后續(xù)治療方案。ESD存在哪些風險？手術都會存在風險，ESD常見的并發(fā)癥有出血、穿孔和感染，但總的來說，發(fā)生的概率很低，ESD安全性好。即便出現(xiàn)并發(fā)癥，也有成熟的相應處理措施。ESD術后患者需要禁食、補液、臥床休息。根據(jù)病灶大小、部位及具體手術情況，決定禁食、臥床休息的時間。手術完以后一定要記得定期復查內(nèi)鏡。2024年03月29日976
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楊德君副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 胃腸外科 腹腔鏡胃癌根治術中標準規(guī)范的淋巴結清掃：胃癌患者術后長期生存的重要保障成功的胃癌根治手術至少包括三個方面：胃癌病灶連同周圍受累組織的徹底切除，標準規(guī)范的淋巴結清掃，安全且功能良好的消化道重建。由于區(qū)域淋巴結轉移是胃癌的主要轉移方式，而淋巴結往往緊貼主要血管分布走行，因此，淋巴結的徹底清掃既是手術的難點，也是造成患者預后差異的主要原因之一。在胃癌根治手術中，不同區(qū)域的淋巴結清掃，有不同技巧與注意事項，但也遵循一些相同的操作原則，包括：一、分區(qū)域清掃，包括胰腺上區(qū)，幽門下區(qū)，脾門區(qū)等；二、整塊切除，各區(qū)域清掃的層面最終實現(xiàn)互相交通；三、找準解剖間隙與層面，如胃結腸融合筋膜間隙，胰十二指腸前筋膜間隙，Gerota筋膜層面等；四、沿胃周動脈走形、循動脈鞘清掃。評估淋巴結清掃是否規(guī)范的標準之一是淋巴結清掃的數(shù)量，指南明確要求胃癌根治手術的淋巴結清掃數(shù)量不能少于16枚，推薦清掃淋巴結不少于30枚。胃癌根治手術中腹腔鏡下的高清和放大視野使得淋巴結的清掃全程可視化，操作更為精準，細節(jié)的處理更為精細，手術出血量更少，淋巴結清掃更為徹底。近年來，團隊充分發(fā)揮腹腔鏡手術的優(yōu)勢，胃癌手術的淋巴結清掃數(shù)量均達到且遠高于指南推薦的數(shù)量，為患者的長期生存提供了充分的保障。2024年03月29日80
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蒲汪旸主任醫(yī)師 蘇州大學附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 老王自覺腹脹，在當?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃癌，為了評估腫瘤的范圍，做了胸腹盆增強CT，CT見胃竇壁增厚，左側鎖骨下淋巴結可見轉移可能，第6椎體、胸8、10左側附件高密度影，轉移不除外。胃癌常見的遠處轉移部位包括肝臟、腹膜，部分患者會出現(xiàn)左側鎖骨上淋巴結轉移，腺癌伴左鎖骨下淋巴、骨轉移發(fā)生率不高。有遠處轉移的胃癌預后比較差，生存期有限，治療的目標是延長生命。患者家屬已經(jīng)做好姑息性化療的準備。轉機：考慮非常見轉移部位，建議完善PET-CT檢查。PET-TC結果提示胃竇癌，左鎖骨下淋巴結為炎性，骨未見FDG代謝增高。沒有遠處轉移的進展期胃癌，治療的目標是根治腫瘤?；颊呒覍僖菜闪艘豢跉??；颊呓邮芪赴└涡g，術后病理示中分化腺癌，小彎側淋巴結（0/26）未見癌轉移，幽門旁淋巴結（1/5）見癌轉移。術后分期II期。PET-CT在腫瘤的診治中有非常重要的意義，在腫瘤分期、判斷治療效果、判斷腫瘤是否殘留等方面都有很重要的作用。在這個病例中，相對CT，PET-CT能夠更全面的評估腫瘤范圍，為制定準確的治療方案提供更全面的信息。2024年03月23日106
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王安強副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 引言：胃肝樣腺癌(HAS)是一種罕見的特異性腺癌，起源于胃粘膜，其組織學特征與典型的肝細胞癌相似，占所有胃癌的0.3%-1.6%。臨床上常伴有血清甲胎蛋白(AFP)升高，且易發(fā)生早期轉移，尤其是淋巴結、肝、肺轉移。研究表明，該類患者的預后較普通胃癌和產(chǎn)AFP胃癌患者差。然而，目前臨床對HAS的治療通常參考普通腺癌，并沒有針對HAS的標準統(tǒng)一治療方案。研究表明，根治性手術可以改善HAS患者的預后，而輔助治療對HAS患者的有效性尚未可知。為進一步探討輔助治療在HAS中的價值，來自福建大學團隊使用國家多中心數(shù)據(jù)進行了回顧性分析，相關研究成果于2023年7月發(fā)表于?EuropeanJournalofSurgicalOncology?上。研究結果1.?臨床病理特征本研究共納入239例患者，其中輔助化療（AC）組127例，非輔助化療（NAC）組112例。AC組腫瘤小于5cm的患者比例明顯低于NAC組(50.4%vs.63.4%，P<0.05)。兩組患者在年齡、性別、BMI、術前甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)水平、新輔助化療、腫瘤位置、脈管侵犯(LVI)、神經(jīng)侵犯(PNI)、組織學類型、pT、pN、pTNM分期、術后并發(fā)癥等方面均無統(tǒng)計學差異。在接受AC治療的患者中，氟尿嘧啶聯(lián)合鉑類（FP）組87例，其他組40例。其他組PNI患者比例顯著高于F-P組。另外，其他組發(fā)生淋巴結轉移的患者人數(shù)低于F-P組。?2.胃肝樣腺癌患者預后影響因素整組患者的中位隨訪時間為36.7個月(IQR18.2-61.2個月)。整組患者1年和3年OS分別為83.3%和61.2%。1年和3年全組患者無復發(fā)生存率分別為72.2%和56.5%。AC組和NAC組1年和3年生存率無統(tǒng)計學差異(1年生存率:85.6%vs.79.8%，3年OS:59.8%vs.62.4%，P>0.05)。兩組RFS差異也無統(tǒng)計學意義(1年RFS:69.8%vs.74.4%，3年RFS:57.2%vs.55.9%，P>0.05)。根據(jù)病理分期進一步分層分析，AC組與NAC組在I-III期的OS和RFS差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。單因素分析表明,術前CEA水平,脈管癌栓，神經(jīng)侵犯，pT,pN與HAS患者總體生存相關(P<0.05)。然而,輔助化療與否與RFS和OS無關(P>0.05),術前CEA水平，脈管癌栓，神經(jīng)侵犯和pN與患者RFS相關(均P<0.05)。多因素分析進一步證實術前CEA水平，神經(jīng)侵犯及N分期是影響HAS患者OS和RFS的獨立危險因素。3.胃肝樣腺癌復發(fā)轉移模式隨訪期間91例(37.1%)復發(fā)。中位復發(fā)時間為9個月(IQR:5-18.9月)，平均復發(fā)時間為12.8個月。91例復發(fā)患者中，85.7%在2年內(nèi)復發(fā)，為98.9%的患者術后5年內(nèi)復發(fā)。在NAC組中，3.6%的患者有局部復發(fā)，和38.4%的患者有遠處轉移。在AC組中，7.9%的患者有局部復發(fā)，35.4%的患者有遠處轉移。兩組患者發(fā)生腹膜轉移、血液轉移(包括肝、肺、骨等)和淋巴結轉移的比例相似(均P>0.05)。雖然NAC組和AC組的平滑危險曲線交叉，但AC組的峰值復發(fā)時間較晚(AC組與NAC組:5.9個月VS4.7個月)，且峰值危險率較低(AC組與NAC組:0.032個月VS0.038個月，P=0.987)。在<5周期組中，20例(35.1%)患者在隨訪期間復發(fā)。中位復發(fā)時間為8個月(IQR:4-20個月)，平均復發(fā)時間為12.8個月。20例復發(fā)患者中，85%在2年內(nèi)復發(fā)，術后5年內(nèi)均復發(fā)?！?個療程組，19例(31.6%)患者在隨訪期間出現(xiàn)復發(fā)。中位復發(fā)時間為9個月(IQR:6-15個月)，平均12.5個月。19例復發(fā)患者中，84.2%在2年內(nèi)復發(fā)，術后5年內(nèi)均復發(fā)。兩組患者局部復發(fā)、腹膜轉移、血液轉移(包括肝、肺、骨、等)和淋巴結轉移的比例相當(均P>0.05)。圖3b顯示，<5個周期組的峰值復發(fā)時間早于≥5個周期組(<5個周期組VS≥5個周期組:4個月vs.5.2個月)，且峰值危險率更高(<5個周期組VS≥5個周期組:0.032和0.028,P=0.260)。FP組在隨訪期間復發(fā)31例(35.6%)，中位復發(fā)時間為9個月(IQR:7-18個月)平均13.7個月。31例復發(fā)患者中，2年內(nèi)復發(fā)的占83.9%，術后5年內(nèi)均復發(fā)。其他組隨訪期間有15例(37.5%)患者復發(fā)，中位復發(fā)時間為6個月(IQR:4-16個月)，平均復發(fā)時間為11個月。15例復發(fā)患者中，86.7%的患者術后2年內(nèi)復發(fā)，術后5年內(nèi)均復發(fā)。兩組復發(fā)轉移部位不同的患者比例相當(均P>0.05)。圖3c顯示，F(xiàn)P組復發(fā)高峰時間晚于其他組(FP組相對于其他組分別為6.4個月VS3.6個月)，F(xiàn)P組復發(fā)高峰危險率較低(FP組相對于其他組分別為0.028VS0.036,P=0.266)。研究結論：目前的輔助治療方案可能并不能改善胃肝樣腺癌患者的總體預后。參考文獻：HuangZN,HuangYQ,HongQQ,ZhangP,ZhangZZ,HeL,ShangL,WangLJ,SunYF,LiZXetal:Long-termprognosticbenefitofadjuvantchemotherapyforpatientswithhepatoidadenocarcinomaofthestomachafterradicalresection:Anationalmulticenterstudy.Europeanjournalofsurgicaloncology:thejournaloftheEuropeanSocietyofSurgicalOncologyandtheBritishAssociationofSurgicalOncology2023,49(11):106975.2024年02月01日144
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王安強副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 引言：胃肝樣腺癌（HAS）是一種罕見的胃癌亞型，約占所有胃癌的0.3-1%。盡管胃肝樣腺癌發(fā)病率相對較低，其高度惡性的生物學行為和不良預后已經(jīng)嚴重影響了胃癌的整體治療效果。免疫組化標志研究是我們研究腫瘤分子生物特征和潛在治療方案的有效路徑。近日，我們團隊一項納入139例胃肝樣腺癌病例的回顧性研究，擘畫了這類罕見腫瘤的免疫組化圖景，并提出了一些具有潛力的治療方案。相關的研究成果于2023年9月發(fā)表在TheJournalofPathology:ClinicalResearch上.研究結果1.入組情況自2009年10月至2021年7月，我中心共有159例胃癌患者接受胃切除術并被診斷為HAS。根據(jù)排除標準，有20例患者被排除在外：10例患者手術前存在腹膜轉移（7例患者有腹膜轉移，3例患者細胞學陽性），2例患者進行了R1切除，2例年齡超過80歲的患者，6例患者存在其他器官原發(fā)惡性腫瘤（1例肺癌、3例結腸癌、1例惡性黑素瘤和1例淋巴瘤）。最終，本研究納入139例患者。2.胃肝樣腺癌的EB病毒編碼RNA（EBER）和錯配修復基因（MMR）狀態(tài)在139例患者中，有113例進行了EBER分析，結果均為陰性。對138例患者進行了MLH1、MSH2、MSH6和PMS2的MMR蛋白免疫組化染色。2例（1.4%）患者被診斷為dMMR；這兩例患者均表現(xiàn)出MSH2和MSH6的完整表達，而MLH1和PMS2的表達缺失。MMR狀態(tài)及其他臨床病理特征的相關性分析發(fā)現(xiàn)，MMR狀態(tài)與腫瘤分期相關；這兩例dMMR患者均為pT4和pN2期，且1例患者在術后7個月時即發(fā)生了肝轉移。盡管這兩例患者分期均較晚，但在經(jīng)過系統(tǒng)治療后，兩例患者在3年隨訪中均未發(fā)生終點事件。3.胃肝樣腺癌的AFP和SALL4狀態(tài)對139例HAS患者中的138例進行了AFP免疫組化染色，其中128例（92.8%）呈陽性。對139例HAS患者中的128例進行了SALL4免疫組化染色，其中110例（85.9%）呈陽性。總體而言，在139例HAS患者中，至少有一種IHC染色結果對AFP或SALL4呈陽性（剩余1例患者未進行AFP和SALL4檢測）。4.胃肝樣腺癌HER2狀態(tài)（免疫組化和熒光原位雜交）對139例HAS患者進行了HER2的免疫組化染色。其中，109例患者顯示為HER20或1+，8例患者顯示為HER22+，22例患者顯示為HER23+。隨后對8例HER22+患者進行了FISH檢查，其中有2例患者呈現(xiàn)擴增。總體而言，24例（17.3%）HAS患者HER2呈陽性。進一步分析發(fā)現(xiàn)，女性HAS患者更傾向出現(xiàn)HER2陽性：28%的女性患者呈現(xiàn)HER2陽性，而僅有15%的男性患者呈現(xiàn)HER2陽性。5.胃肝樣腺癌的PD-L1CPS評分情況本研究共有138例患者進行了病理CPS評分。其中56例患者（40.6%）的CPS值等于或大于1。AFP陰性的HAS患者傾向于具有較高比例的陽性CPS（CPS>0）：90%（9/10）的AFP陰性患者具有陽性CPS，而36.7%（47/128）的AFP陽性患者具有陽性CPS。同時，與AFP陽性患者相比，AFP陰性的HAS患者具有更高的CPS（AFP陰性患者平均CPS為15.7，AFP陽性患者平均CPS為2.92）。此外，我們發(fā)現(xiàn)所有Ki-67表達低于25%的HAS患者均表現(xiàn)為CPS陰性（CPS=0）。6.胃肝樣腺癌的cmet狀態(tài)該研究中所有139例HAS患者均進行了cmet檢測。其中，19例（13.7%）患者顯示cmet0，74例（53.2%）顯示cmet1+，39例（28.1%）顯示cmet2+，7例（5.0%）顯示cmet3+。相關分析發(fā)現(xiàn)cmet表達與pT分期相關。我們發(fā)現(xiàn)cmet過度表達（即cmet3+）在pT4分期中頻繁發(fā)生；24%（5/21）的pT4分期HAS患者顯示出cmet過度表達，而相比之下，pT1分期為0%，pT2分期為3%，pT3分期為1%。7.新型治療方案和生存結局的關系為了探索不同治療方案對HAS預后的影響，我們回顧了復發(fā)性HAS患者的治療方案和生存結果。本研究將免疫治療聯(lián)合/不聯(lián)合抗血管生成治療定義為新型治療方案，將以鉑類和氟尿嘧啶為基礎的化療定義為傳統(tǒng)化療。我們比較了這兩組患者的臨床病理特征，發(fā)現(xiàn)它們之間沒有顯著差異。生存分析顯示，接受新型治療和傳統(tǒng)化療的復發(fā)性HAS患者之間存在顯著差異（p=0.002，中位無復發(fā)時間：23個月對比6個月）。接受新型治療的復發(fā)性HAS患者的預后情況明顯優(yōu)于接受傳統(tǒng)化療的患者。8.接受過HER-2治療的HAS患者的預后情況在我們的研究中，有5例患者接受了抗HER2（赫賽汀）治療。他們的臨床病理信息見下表。結果顯示，盡管一些患者具有不良的預后指標，但所有這些患者均獲得了長期的總生存和無復發(fā)生存。例如，第96例病例分期為pT3N2，并出現(xiàn)了脈管癌栓以及神經(jīng)周圍浸潤；然而，在接受了共6個周期的圍手術化療聯(lián)合抗HER2治療后，該患者仍然沒有復發(fā)，并且在隨訪期結束時仍然健在。研究結論：HAS具有明顯的病理分子特征：幾乎所有的HAS都呈MMR（錯配修復基因）功能正常，EBER陰性，AFP/SALL4陽性；HER2和PD-L1(CPS)在HAS中高比例表達。對于復發(fā)性HAS患者，接受抗HER2治療和新型治療方案的患者相比接受傳統(tǒng)化療有更好的預后。此外，靶向MET基因治療可能有良好的治療效果。參考文獻：YangX,WuY,WangA,MaX,ZhouK,JiK,JiX,ZhangJ,WuX,LiZ,BuZ.Immunohistochemicalcharacteristicsandpotentialtherapeuticregimensofhepatoidadenocarcinomaofthestomach:astudyof139cases.JPatholClinRes.2023Nov16.doi:10.1002/cjp2.343.PMID:37974386.2024年02月01日169
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2024年01月30日310
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戴小軍主任醫(yī)師 揚州市中醫(yī)院 腫瘤診療中心 很多腫瘤患者會遲疑，不知到底是該接受純中醫(yī)治療好，還是接受西醫(yī)治療好。有些腫瘤患者在聽到手術、放化療、靶向免疫都感到驚慌害怕，覺得這些西醫(yī)治療方式會讓身體承受不了，甚至會加速疾病的進程，而覺得中醫(yī)通過藥物調理，更顯溫和，還是選擇中醫(yī)治療。也有些腫瘤患者，認為中醫(yī)無非就是喝點草藥湯水，根本對治療毫無幫助，甚至不少西醫(yī)醫(yī)師實在對腫瘤的控制束手無策時，才會以死馬當活馬醫(yī)的心態(tài)讓患者找中醫(yī)看看。實際上，很多腫瘤患者到了晚期，腫瘤負荷過大、合并多臟器功能衰竭，才去尋求中醫(yī)藥治療，中醫(yī)對終末期腫瘤作用也非常有限。中醫(yī)藥的治療要盡早介入，在機體能正常代謝的情況下，才能通過調動機體的免疫功能，起到抑制癌細胞的作用。但是，西醫(yī)對腫瘤治療的作用同樣不能忽視。對于多數(shù)的癌癥尤其是癌癥早期，目前最有效的治療方法就是外科手術治療，患者不能因為對治療方法的不了解就不選擇更有效的治療方法。對于是否采用中醫(yī)、多大程度上采用中醫(yī)治療，則需要具體問題具體分析。對于惡性腫瘤，許多臨床研究已證明，單一的治療手段不太理想，相反，中西醫(yī)多學科的綜合治療(MDT)更有效。目前，惡性腫瘤的治療模式是綜合、多學科和個性化的，治療手段包括手術、化療、放療、靶向治療、免疫治療和中醫(yī)中藥治療。其中，中醫(yī)中藥在腫瘤治療中的重要作用已被越來越多的患者認可，已有相當一部分患者充分感受到了中西醫(yī)結合治療帶來的療效疊加效果。術前給予中醫(yī)藥治療可改善患者的一般癥狀，創(chuàng)造良好的手術條件，保證手術順利進行；術后多傷及氣血，可予益氣扶正、補氣養(yǎng)血等中醫(yī)藥方法治療，使患者因手術造成的損傷得以早日恢復，以盡快接受其他治療，提高腫瘤治愈率和改善生活質量。另外，中醫(yī)與放化療、靶向免疫結合，既能增強放化療、靶向免疫對腫瘤細胞的殺滅力，采用健脾養(yǎng)胃、降逆止嘔、滋補肝腎、益氣養(yǎng)血等方法，也可明顯減少放化療、靶向免疫引起的消化道反應、心肝腎功能的損害、骨髓及免疫功能受抑制等毒副作用。對于老年腫瘤患者來說中醫(yī)藥治療已成為主力方法。腫瘤的復發(fā)轉移一直是腫瘤科醫(yī)師十分頭疼的問題，大部分腫瘤患者手術、化療、放療、靶向、免疫后，往往正氣虛弱，這正是中醫(yī)藥發(fā)揮優(yōu)勢的良好時期。中醫(yī)強調扶正祛邪，講究整體治療與局部治療相結合，病證結合，將大幅度降低腫瘤患者復發(fā)和轉移的概率，延長患者的生存期。2024年01月25日152
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