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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 胃癌/溫陽化痰配伍胃癌用中醫(yī)治療是有效的，生存期最長。我們早期的一組胃癌病例，用溫陽方法治療，患者生存期少于12個(gè)月。因?yàn)槲覀儺?dāng)時(shí)對溫陽藥認(rèn)識(shí)不深刻，后來我們專門去研究，發(fā)現(xiàn)附片促進(jìn)腫瘤生長。但是，我們現(xiàn)在還是利用附片來治胃癌。為什么?用附片配天南星、瓜蔞這些藥以后，不僅沒有促進(jìn)腫瘤生長，反而能增強(qiáng)瓜蔞、天南星的療效。《金匱要略》講“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，機(jī)理就在這里。這些藥物的使用不光有劑量還有比例，連最佳的配伍比例都可以找出來。所以我們用復(fù)方三生飲，不僅有生烏頭、生附片，還有生南星、生半夏，這是我們治療胃癌的方法。胃癌/溫陽補(bǔ)氣配伍我們根據(jù)方程式去算胃癌患者的生存期，都能算出來。因?yàn)槲覀兊脑\療是客觀化的，所以我們的患者基本上能判斷出預(yù)后?，F(xiàn)在我們找到了很多中藥的分子靶點(diǎn)，開出去的中藥就像一幅基因圖。一個(gè)胃癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，2009年化療失敗，2011年開始單獨(dú)用中藥治療，現(xiàn)在他還活著。我們觀察很多西醫(yī)治療的四期胃癌，生存期全部沒有超過18個(gè)月，我們治療過的這個(gè)患者，到現(xiàn)在還活著。腫瘤的機(jī)理非常復(fù)雜，其實(shí)治療也很復(fù)雜。5月份總結(jié)的一個(gè)病案，方子就是逍遙散合上四君子湯。他有疼痛，“急則溫之”就先用點(diǎn)附片“溫”，實(shí)際上是四逆散加附片的思路。這里還用了很多破氣的藥物，比如牽牛子、五靈脂，來破附片和黨參促進(jìn)腫瘤生長的作用?！安√碉嬚撸?dāng)以溫藥和之”，附片能夠增強(qiáng)天南星和半夏化痰的作用，陽虛用干姜。但是“痞堅(jiān)之下，必有伏陽”，腫瘤的病人都有“火”，陽虛有火，用白花蛇舌草、半枝蓮之類藥物去破附片和干姜的“溫”。用雞內(nèi)金是取類比象，因?yàn)榛颊呤俏赴杂秒u內(nèi)金，以“胃”來治胃，同時(shí)，雞內(nèi)金還有固精、活血的作用，同時(shí)增強(qiáng)溫陽藥的補(bǔ)腎作用，其中還包括人參、五靈脂配伍。用藥方面，我們經(jīng)常用“十八反”“十九畏”。人參有可能促進(jìn)腫瘤生長，因?yàn)殛柣瘹猓瑴匮a(bǔ)藥物都可促進(jìn)人體代謝，腫瘤也是一個(gè)生命，也可以促進(jìn)腫瘤代謝。既要補(bǔ)氣，又不能促進(jìn)腫瘤生長，怎么辦?用五靈脂配伍人參，大體上是這些思路。這個(gè)胃癌，CEA大于1000，但治療了很短時(shí)間就降到大約300，現(xiàn)在還在繼續(xù)服藥，CEA在繼續(xù)降。胃癌/防止癌前病變還有一個(gè)萎縮性胃炎，腸上皮化生，重度非典型增生，發(fā)展成原位癌的患者，同時(shí)伴有腸息肉?；颊叽蟾欧?個(gè)月中藥，腫瘤完全消失了。這個(gè)患者有糖尿病，又是位老年人，他腎氣虛，六經(jīng)辨病位，先把病位定在少陰經(jīng)。腎主生長、發(fā)育、生殖，腎氣控制我們的DNA，腎虛的人基因不穩(wěn)定，容易引起細(xì)胞癌變，所以用六味地黃丸防止胃的癌前病變。胃癌/掌握五行立極當(dāng)然腫瘤有虛有實(shí)，虛是脾虛，實(shí)是瘤實(shí)，要用藥攻其有余，防止這些補(bǔ)虛藥促進(jìn)腫瘤生長。因?yàn)橥粱^才長胃癌，用木來克土，柴芍入肝殺土之氣，防止土生化太過長腫瘤?！捌?jiān)之下，必有伏陽”，這個(gè)人陽虛重，沒有見到典型寒象，用半枝蓮殺他的伏陽。黃芪配伍莪術(shù)，用莪術(shù)破黃芪的“補(bǔ)”，這是張錫純的辦法。補(bǔ)氣藥促進(jìn)腫瘤生長，清熱藥抑制細(xì)胞生長。清熱藥物越吃全身狀況越差，大量用清熱藥會(huì)導(dǎo)致病人代謝低，精神萎靡。黨參促進(jìn)細(xì)胞生長，補(bǔ)虛不可助邪，所以用半枝蓮拮抗黨參，不拮抗的話，腫瘤會(huì)越治越大。我們有一位卵巢癌患者，4~5cm的腫瘤，我們用這種辦法控制了好幾年，最后患者掛不上號(hào)，找其他大夫看，給開了八珍湯。3個(gè)月后腫瘤就長到十幾厘米，患者很快就去世了。所以說不是不補(bǔ)，補(bǔ)的時(shí)候一定要注意殺生生之氣。在補(bǔ)腎的時(shí)候要泄相火，把腎封藏起來。腎水生木，生生之氣引動(dòng)相火之后，就促進(jìn)腫瘤的生長。所以補(bǔ)的同時(shí)要補(bǔ)而固，不使氣血奔騰。如果氣血奔騰就會(huì)促進(jìn)腫瘤生長。腎虛水不生木，木不克土，土化生太過就成瘤，所以滋水助木殺土?？床∫v五行立極和五行化生，如果掌握這套規(guī)律，治療好多腫瘤不能說都能治好，但是都會(huì)有效。胃癌/巧妙配伍防轉(zhuǎn)移附子與土貝母配伍研究發(fā)現(xiàn)：單用附子促進(jìn)腫瘤生長，土貝母抑制腫瘤生長，把附子配土貝母就會(huì)強(qiáng)烈地抑制腫瘤生長，而且還抗轉(zhuǎn)移。痰性流走，轉(zhuǎn)移與痰有關(guān)系，但痰是陰邪，非溫不化，我們要用溫陽藥化之。但溫陽藥有個(gè)問題，“陰靜而陽燥”,用了溫藥腫瘤細(xì)胞會(huì)轉(zhuǎn)移，所以附子與土貝母配伍抗轉(zhuǎn)移，中醫(yī)的思想通過很巧妙的配伍體現(xiàn)了出來。2024年10月26日
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2024年07月27日354
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馬明哲副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胃外科 腹水是晚期胃癌常見的并發(fā)癥之一，具有病情頑固、反復(fù)、遷延不愈、預(yù)后差等特征[1]。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，胃癌并發(fā)腹水的幾率約為18%，預(yù)后也很差、平均生存期僅有3個(gè)月[2]。一、晚期胃癌為什么會(huì)出現(xiàn)腹水呢？目前，我們認(rèn)為晚期胃癌導(dǎo)致腹水的原因主要與腹膜轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移有關(guān)，由此導(dǎo)致晚期胃癌腹水有兩種類型，一種為“癌性腹水”，一種為一般腹水。1、癌性腹水由腹膜轉(zhuǎn)移直接引發(fā)！腹膜是包繞所有腹腔器官表面的一層漿膜，因?yàn)樗秶鷱V泛，很難被局部處理，手術(shù)治療只在少數(shù)前期治療效果好的患者中進(jìn)行，并且手術(shù)治療的爭議較大。胃癌細(xì)胞可以通過突破胃壁漿膜層種植到腹膜，或者經(jīng)血管、淋巴管等途徑到達(dá)腹膜，然后開始“生根發(fā)芽”；在發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移后，形成廣泛的癌結(jié)節(jié)或腹腔游離癌細(xì)胞，影響腹膜本身的淋巴、血液運(yùn)行，導(dǎo)致血管通透性增加、腹膜炎癥發(fā)生、淋巴回流障礙以及低蛋白血癥等，從而促進(jìn)癌性腹水生成。據(jù)統(tǒng)計(jì)，晚期胃癌的腹膜轉(zhuǎn)移率約40%，癌性腹水發(fā)生率高達(dá)90%以上。2、一般腹水胃癌細(xì)胞也可以通過多種途徑進(jìn)入肝臟，并引起肝轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)造成門靜脈受壓，門脈壓力升高、腹腔靜脈回流受阻（可以理解為淤血沒地方去了，血管壁通透性增加，水就流到血管外——腹腔了），導(dǎo)致腹水產(chǎn)生；或者肝轉(zhuǎn)移影響蛋白合成，導(dǎo)致低蛋白血癥，低蛋白使血管內(nèi)滲透壓下降，為了維持血管內(nèi)外壓力平衡，血管內(nèi)水分外流、腹水出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，晚期胃癌肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為38%左右，肝轉(zhuǎn)移后出現(xiàn)腹水幾率約在11%-20%之間，這種腹水由癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移間接引起，與“癌性腹水”存在一定的差別。二、晚期胃癌腹水的影響有哪些？對于晚期胃癌患者來說，無論是何種原因、哪種性質(zhì)的腹水，都有以下一些影響：1、影響生活質(zhì)量首先，腹水會(huì)對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響！隨著腹水的反復(fù)增多、增長速度不斷加快，患者會(huì)逐步出現(xiàn)消化不良、食欲不振、腹脹、腹痛、呼吸困難、活動(dòng)受限等癥狀，最終會(huì)導(dǎo)致呼吸、循環(huán)及多臟器功能衰竭[3]，甚至危及生命。2、加速疾病進(jìn)展晚期胃癌患者本就身體虛弱，反復(fù)出現(xiàn)的腹水加劇了身體消耗，促使患者更早的進(jìn)入惡病質(zhì)狀態(tài)，身體機(jī)能的下降更進(jìn)一步加速了腫瘤的生長，并且就此進(jìn)入一個(gè)惡性循環(huán)。3、增加治療難度從傳統(tǒng)的腫瘤分期來說，一旦出現(xiàn)腹水，就意味著胃癌已經(jīng)進(jìn)入晚期、根治幾率大大降低；體力狀況的持續(xù)下降，讓本就難以堅(jiān)持治療的患者更加痛苦，迫使治療方案發(fā)生變化，增加了治療的難度。因此，如何安全高效的治療腹水，就成為迫在眉睫的問題！三、出現(xiàn)腹水，我們該怎么辦呢？1、找到導(dǎo)致腹水的原因！無論是哪種類型的腹水，搞清楚病因才能進(jìn)行針對性的治療！首先前往醫(yī)院門診，在經(jīng)過醫(yī)生的詳細(xì)體檢后，如果考慮腹水存在，可以進(jìn)行腹部彩超、肝臟CT/MRI的檢查，以便盡快明確病因；對于沒有肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的腹水，醫(yī)生還可能建議進(jìn)行腹水細(xì)胞學(xué)檢查了解病因（看是否有腹腔游離的癌細(xì)胞）。2、治療（1）利尿劑：臨床上一般推薦一線使用利尿劑來減少腹水，首選安體舒通，具體用藥時(shí)限不清。優(yōu)點(diǎn)：對于肝轉(zhuǎn)移引起的腹水療效較確切。缺點(diǎn)：容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，需要定期復(fù)查電解質(zhì)了解情況；另外，由于晚期胃癌單純肝轉(zhuǎn)移腹水情況并不多見，統(tǒng)計(jì)的總體有效率小于40%。（2）腹腔穿刺引流：通過腹腔穿刺把一根引流管置入腹腔，通過引流管將多余的腹水引出，適用于需要快速減輕癥狀的患者。優(yōu)點(diǎn)：目前最常用的減輕腹水的辦法、療效確切，大約90%的患者可以在短時(shí)間內(nèi)改善腹水癥狀。缺點(diǎn)：需要反復(fù)操作，腹水的引流量也因疾病具體情況而異，同時(shí)可能存在感染、臟器損傷、出血、液體滲漏等風(fēng)險(xiǎn)。（3）腹腔內(nèi)化療：將化療藥灌注到腹腔內(nèi)控制癌性腹水的方法，常用的化療藥物有順鉑、紫杉醇、氟尿嘧啶、奧沙利鉑等。優(yōu)點(diǎn)：腹腔內(nèi)化療藥物濃度高、與腹膜接觸面積大，在避免全身化療不良反應(yīng)的同時(shí)，能較好的控制腹膜轉(zhuǎn)移灶的生長，從而控制腹水。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胃癌癌性腹水腹腔化療的有效率達(dá)50%。缺點(diǎn)：化療藥物有可能引起腹膜刺激，出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀，并且會(huì)產(chǎn)生粘連，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)又一個(gè)的“小房子”，后續(xù)處理難度加大。（4）腹腔熱灌注化療：將含有化療藥物的灌注液（生理鹽水+化療藥物）進(jìn)行精準(zhǔn)恒溫處理，然后在設(shè)備幫助下循環(huán)灌入腹腔并維持一定時(shí)間的方法。優(yōu)點(diǎn)：與傳統(tǒng)腹腔內(nèi)化療不同，這種方法采用恒溫控制、循環(huán)灌注的方式，使腔內(nèi)化療的有效率大大提升！統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，部分胃癌惡性腹水患者，在經(jīng)過腹腔熱灌注化療聯(lián)合手術(shù)、術(shù)后輔助治療，可以達(dá)到臨床治愈的效果[4]；還有研究顯示，腹腔熱灌注化療能夠發(fā)揮大容量清除或縮小腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、改變癌細(xì)胞生物學(xué)特性、抑制或清除惡性腹水。缺點(diǎn)：熱灌注過程中需檢測生命體征并使用鎮(zhèn)靜劑，需要注意麻醉藥物的劑量；同時(shí)，有一定的腹膜刺激、腔內(nèi)粘連、穿刺風(fēng)險(xiǎn)存在。（5）腹腔內(nèi)生物治療：晚期胃癌患者免疫力低下，使用生物調(diào)節(jié)劑如腫瘤壞死因子、甘露聚糖肽、白介素等藥物進(jìn)行腹腔灌注的方法。優(yōu)點(diǎn)：單用生物調(diào)節(jié)劑控制腹水有效率約38%左右、副作用小，絕大多數(shù)患者可以耐受；也可以聯(lián)合化療藥物進(jìn)行灌注，有數(shù)據(jù)顯示有效率最高達(dá)90.7%，完全緩解率為18.8%[5]。（6）腹腔內(nèi)靶向治療：血管內(nèi)皮生長因子是導(dǎo)致血管通透性增加的主要因素，因此應(yīng)用血管內(nèi)皮生長因子抑制劑就成為控制腹水的手段之一，常用的藥物有貝伐珠單抗、重組人血管內(nèi)皮抑制素（恩度）等。優(yōu)點(diǎn)：單用或聯(lián)合化療藥物治療惡性腹水療效可靠，大多數(shù)研究顯示其有效率約在43.8%-65%之間，并且使改善了患者的生活質(zhì)量、延長了生存時(shí)間。缺點(diǎn)：靶向藥物價(jià)格相對較高，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（7）全身治療：晚期胃癌出現(xiàn)腹水后，往往也可能存在多發(fā)的轉(zhuǎn)移灶，患者的身體狀況一般較差，也亟需全身抗腫瘤治療控制病情進(jìn)展。優(yōu)點(diǎn)：部分報(bào)道顯示，晚期胃癌引起的惡性腹水，應(yīng)用每周一次的紫杉醇靜脈化療方案療效可靠。缺點(diǎn)：全身化療、靶向或者免疫治療，現(xiàn)有的研究都表明它們可以緩解病痛、延長生存期，但對于單純控制腹水來說，單純?nèi)碛盟幍寞熜胁幻鞔_。（8）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于晚期胃癌腹水的治療效果越來越引起人們的重視，無論是中藥內(nèi)服還是外敷，都有研究證實(shí)其能夠減輕腹水癥狀、延緩腫瘤生長的作用。特別是中藥提取物（如鴉膽子油乳、香菇多糖、苦參注射液等）的腔內(nèi)灌注，由于其療效較確切、不良反應(yīng)小，已經(jīng)成為許多無法耐受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的腹水患者的首選。文末小結(jié)目前，晚期胃癌并發(fā)腹水的治療仍以局部治療（穿刺引流、藥物灌注）為主，聯(lián)合全身性治療（利尿劑、化療、靶向、免疫治療）為輔。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，比如腹腔熱灌注化療等新技術(shù)、新藥物的應(yīng)用（如基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑、三功能抗體卡妥索單抗等），也為晚期胃癌腹水帶來了新的希望。2024年05月13日430
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陳靜貴副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胃外科 胃癌是一種常見的惡性腫瘤，對患者的生活和健康造成了嚴(yán)重的威脅。除了傳統(tǒng)的手術(shù)切除、放療和化療等治療方法外，近年來，胃癌新輔助治療逐漸引起了醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。本文將為您介紹胃癌新輔助治療的相關(guān)知識(shí)。什么是胃癌新輔助治療？胃癌新輔助治療是指在手術(shù)切除之前，采用放療、化療或靶向治療等手段來減小腫瘤的體積、控制癌細(xì)胞的擴(kuò)散，并提高手術(shù)切除的成功率和患者的生存率。這種治療方法可以幫助患者在手術(shù)前減小腫瘤負(fù)擔(dān)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。胃癌新輔助治療的優(yōu)勢是什么？提高手術(shù)切除的成功率：新輔助治療可以減小腫瘤的體積，使手術(shù)切除更加容易和徹底。通過新輔助治療，可以達(dá)到更好的手術(shù)效果，提高腫瘤的切除率和無殘留切除的比例。減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)：胃癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是患者面臨的主要問題。新輔助治療可以控制癌細(xì)胞的擴(kuò)散，降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生存率。個(gè)體化治療方案：每個(gè)患者的病情和生理狀況都不盡相同，新輔助治療可以根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化的治療方案。這樣可以提高治療的針對性和有效性，減少不必要的治療損傷。綜合治療效果更好：新輔助治療通常與手術(shù)、放療和化療等綜合治療方法相結(jié)合，可以提高治療的綜合效果。通過綜合治療，可以有效地控制病情，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。需要注意的是，胃癌新輔助治療并非適用于所有胃癌患者。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的腫瘤分期、病情和身體狀況等因素來決定是否采用新輔助治療。同時(shí)，患者在接受新輔助治療時(shí)，也需要密切關(guān)注治療的副作用和并發(fā)癥，并及時(shí)與醫(yī)生溝通?？偨Y(jié)起來，胃癌新輔助治療是一種在手術(shù)切除之前采用放療、化療或靶向治療等手段來減小腫瘤負(fù)擔(dān)、控制癌細(xì)胞擴(kuò)散的治療方法。它可以提高手術(shù)切除的成功率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化治療方案和綜合治療效果更好。2023年10月01日112
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孔鵬飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胃外科 1.飲食：患者需要遵守醫(yī)師的營養(yǎng)建議，逐漸恢復(fù)正常飲食。建議少食多餐，避免大量進(jìn)食，以免引起胃腸道不適。同時(shí)，需要避免進(jìn)食過于油膩、刺激性的食物。清流質(zhì)飲食：當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為患者可以開始攝入食物時(shí)，他們通常會(huì)從清流質(zhì)飲食開始。這包括營養(yǎng)粉、水、果汁、肉湯等清淡的液體。半流質(zhì)飲食：患者可以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如稀粥、奶昔、土豆泥、蛋花湯等。這些食物容易消化，有助于腸道逐步適應(yīng)。軟食飲食：隨著恢復(fù)的進(jìn)行，患者可以開始嘗試軟食，如煮熟的蔬菜、燉肉、面條、面包等。請注意避免辛辣、油膩、過于硬的食物。正常飲食：當(dāng)患者適應(yīng)了軟食，可以逐步恢復(fù)正常飲食。但仍需要注意食物的質(zhì)量和攝入量，避免高脂、高糖、油炸、辛辣等刺激性食物。2.活動(dòng)：患者需要逐漸進(jìn)行身體活動(dòng)，避免長時(shí)間臥床，可以適當(dāng)進(jìn)行散步等輕度運(yùn)動(dòng)，有助于促進(jìn)消化、增強(qiáng)免疫力。3.傷口護(hù)理：患者需要注意傷口的護(hù)理，保持傷口干燥、清潔（康復(fù)新液擦拭一天兩次），避免碰撞和感染。建議術(shù)后14天當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆線（或每周二上午徐匯院區(qū)胃腫瘤門診拆線），期間如有大量滲液、積膿、發(fā)然等不適應(yīng)及時(shí)就近就醫(yī)。4.定期復(fù)診：患者出院后2-3周門診復(fù)診（手術(shù)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)），及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥，如胃腸道癥狀、營養(yǎng)不良等。以后，視情況定期隨訪復(fù)查，2年內(nèi)每三個(gè)月復(fù)查，2-5年每六個(gè)月復(fù)查，5年以上每年復(fù)查。5.化療：胃癌患者，據(jù)術(shù)后大病理報(bào)告，中期及以上均需術(shù)后輔助化療（6-8次，SOX方案：奧沙利鉑-靜脈+替吉奧-口服，約半年時(shí)間）。6.輔助用藥：1）.合理補(bǔ)充復(fù)合維生素（口服），如善存等；2）.復(fù)方消化酶（口服），增加食欲、助消化；3）.胸腺五肽（皮下注射）等增強(qiáng)免疫力。7.心理狀況：術(shù)后患者需要注意自己的心理狀況，避免焦慮、抑郁等情緒，可以進(jìn)行心理疏導(dǎo)和咨詢。出院后，如有長時(shí)間無法緩解不適及時(shí)聯(lián)系手術(shù)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，如高熱、劇烈腹痛、吞咽困難、便血、嘔血等。2023年08月23日692
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彭智主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 消化腫瘤內(nèi)科 如何看待胃癌新輔助免疫治療近日，幾個(gè)大的胃癌新輔助免疫治療相繼公布了數(shù)據(jù)或者結(jié)果。整體上感覺大家很悲傷，從研究者、申辦方和相關(guān)的從業(yè)人員。也和部分朋友聊過這個(gè)事情，我覺得微信的寥寥數(shù)語好像很難說清楚這個(gè)事情，或者說我也沒想好到底如何來理解這個(gè)事情。假期看了一些資料，來修正我個(gè)人的認(rèn)識(shí)，自說自話，討論如何看待胃癌新輔助免疫治療，現(xiàn)實(shí)中如何考慮使用，如何在后續(xù)的研究中調(diào)整，還是非常值得商榷。在ASCO公布attration-5的結(jié)果后的第二天，正好是我的門診。一個(gè)患者家屬來門診說，能不能在他輔助治療基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫治療。我說這個(gè)結(jié)果是陰性的啊，他說，你看加上了難道不是好一點(diǎn)么？確實(shí)，DFS率確實(shí)是提升了一點(diǎn)。一個(gè)事情在那里，還是有很多不同的看法。因?yàn)樗幍牧觯约旱恼J(rèn)識(shí)，自己的目標(biāo)，差別很大。給一個(gè)患者治療，能不能帶來獲益，能不能帶來不良反應(yīng)，這個(gè)永遠(yuǎn)需要平衡。這個(gè)是醫(yī)學(xué)的藝術(shù)。這個(gè)事情如同您在尋找資產(chǎn)增值的辦法，如果每年能翻一番，我想應(yīng)該肯定非常滿足了。但對疾病的治療，您要是看一個(gè)患者，就能治愈一個(gè)患者，那自然就不需要啥了。但是很可惜，誰也做不到。最好的資產(chǎn)管理公司能保證每年不虧錢唯一的辦法是存銀行，買國債，但是這個(gè)也許連通脹也跑不過。我想醫(yī)生也是這樣，最好的醫(yī)生理想的目標(biāo)是治愈每一個(gè)患者，但是很可惜，現(xiàn)實(shí)中最好的醫(yī)生只是有限超越同行。但是這里更多的來討論的是可能的本質(zhì)，而不是治療的選擇。Attraction-5是術(shù)后的輔助治療，三年的RFS率從65.3%到68.4%，提升了3.1個(gè)百分點(diǎn)的絕對值，HR0.87；三年的OS率從78.0%到81.5%，絕對值是3.5個(gè)百分點(diǎn)，HR是0.88。從亞組來看，ECOG1分，IIIC期，PD-L1TPS有表達(dá)的有獲益趨勢。6月2日，阿斯利康宣布了III期MATTERHORN試驗(yàn)中期分析陽性結(jié)果。局部進(jìn)展期胃癌中，與單純新輔助化療FLOT（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑和多西紫杉醇）相比，度伐利尤單抗聯(lián)合化療在關(guān)鍵次要終點(diǎn)病理完全緩解（pCR）方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義的改善。沒有公布具體的數(shù)據(jù)，個(gè)人預(yù)計(jì)當(dāng)時(shí)設(shè)計(jì)上大概是提升10個(gè)點(diǎn)的絕對pCR差異。EFS和OS數(shù)據(jù)還在繼續(xù)隨訪中。Keynote-585是新輔助治療，化療（XP,FP或FLOT）聯(lián)合帕博利珠單抗對比單純化療，在中期分析中，該研究達(dá)到了病理完全反應(yīng)(pCR)率的主要終點(diǎn)之一，并表明與單獨(dú)化療相比，pCR率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著改善。對于EFS的主要終點(diǎn)，免疫治療組有所改善；但是很可惜，根據(jù)預(yù)先指定的統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃，試驗(yàn)結(jié)果未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從這三個(gè)結(jié)果，再加上很多的II期的數(shù)據(jù)來看，首先化療+免疫提升了pCR率或者M(jìn)PR率；這個(gè)pCR率的提升從整體人群上大概是10個(gè)百分點(diǎn)左右。理論上來說這部分患者（pCR）基本上復(fù)發(fā)的概率就非常低了。但是，這個(gè)提升的值稍微有點(diǎn)有限?；?免疫已經(jīng)在兩個(gè)III期研究中提示新輔助或者輔助并沒有很好地提升EFS。如何看待圍手術(shù)期治療，在胃癌術(shù)后使用輔助化療與否已經(jīng)爭議不大，在ACTS-GC,CLASSIC以及JACCROGC-07研究非常明確地證明了加了輔助化療能夠提升大概十個(gè)點(diǎn)的五年OS率。那么到新輔助治療，RESOLVE研究中如果使用新輔助和輔助，大概絕對值差異在3個(gè)百分點(diǎn)。ASCO更新的PRODIGY研究5年DFS率和OS率大概提升了4個(gè)百分點(diǎn)。JACCROGC-07大概提升了7個(gè)點(diǎn)的5年OS率。圍手術(shù)期治療可以獲益么？這個(gè)應(yīng)該沒有疑問。那么用更有效的藥物到圍手術(shù)期治療，應(yīng)該也是大家相對認(rèn)同的。為什么化療+免疫在晚期有效，在圍手術(shù)期好像就不太行了。其實(shí)我想，我們再重新回顧化療聯(lián)合免疫在一線的研究中，其實(shí)免疫在里面的作用相對也是有限的；大部分的患者其實(shí)并沒有真正從免疫治療里獲益，這也才導(dǎo)致了有陰性（KN-062和ATTRACTION-4）和陽性(CK-649，KN-859，ORIENT-16，RATIONAL-305和GEMSTONE-303)的結(jié)果。輔助or新輔助？在三陰性乳腺癌，新輔助免疫治療，pCR率從51.2%到64.8%，三年的EFS率從76.8%提升到84.5%。在新輔助對比輔助的KEYNOTE-522中，新輔助還是要優(yōu)于輔助（3年的EFS率從76.8%到84.5%）。在非小細(xì)胞肺癌中，Checkmate-816pCR率提升了22個(gè)點(diǎn)，2年的EFS率提升了18%。而在免疫輔助治療的KEYNOTE-091中，3年的DFS率從50%提升到58%。在黑色素瘤有有新輔助免疫對比輔助免疫的數(shù)據(jù)，生存上還是新輔助會(huì)更好一些。從這個(gè)來看，預(yù)計(jì)新輔助的數(shù)據(jù)會(huì)更好看一些。2023年08月05日1130
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楊德君副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 胃腸外科 初始病情：50歲+胃癌患者，今年4月入院，CT提示病灶局部突破胃壁，腫瘤與周圍組織分界欠清晰，胃周淋巴結(jié)多發(fā)腫大，評估腫瘤為局部進(jìn)展期，潛在可切除。當(dāng)月行腹腔鏡探查，術(shù)中遺憾的發(fā)現(xiàn)胃體腫瘤范圍大，與周圍融合浸潤，橫結(jié)腸系膜根部亦受累（“癌臍”征），且左上腹見散在粟粒樣轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，手術(shù)難以實(shí)現(xiàn)根治性切除。患者預(yù)后與生存不容樂觀！????成功轉(zhuǎn)化：轉(zhuǎn)化治療策略為患者帶來新的希望！我們考慮患者年齡不大，體力狀況良好，有轉(zhuǎn)化治療條件，遂予以腹腔區(qū)域治療聯(lián)合全身系統(tǒng)治療、化療聯(lián)合免疫治療，三個(gè)周期后復(fù)查CT見腫瘤明顯退縮，于6月底再次腔鏡探查發(fā)現(xiàn)腹腔播散結(jié)節(jié)消失，橫結(jié)腸系膜及小網(wǎng)膜浸潤處僅見疤痕樣退縮痕跡。????微創(chuàng)手術(shù)：患者已具備根治手術(shù)條件，遂行全腹腔鏡下胃癌根治性全胃切除術(shù)，手術(shù)過程順利。????舒適康復(fù)：患者術(shù)后感覺良好，無明顯疼痛及其他不適主訴，術(shù)后1天下床活動(dòng)，術(shù)后3天活動(dòng)自如，恢復(fù)飲食，術(shù)后8天順利康復(fù)出院，休養(yǎng)在家生活質(zhì)量良好。????病理緩解：術(shù)后病理提示腫瘤大部分緩解，分揀清掃的23枚胃周淋巴結(jié)無一轉(zhuǎn)移！????治療體會(huì)：轉(zhuǎn)化治療理念為分期較晚胃癌患者帶來新的希望，轉(zhuǎn)化與微創(chuàng)理念的聯(lián)合應(yīng)用與實(shí)踐—在安全舒適的前提下實(shí)現(xiàn)根治目標(biāo)，能為局部進(jìn)展期（晚期）胃癌患者爭取更好的就醫(yī)體驗(yàn)和更長的生存期。2023年07月20日76
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王安強(qiáng)副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 引言：胃肝樣腺癌（HAS）是一種高度惡性腫瘤。盡管在胃癌中所占比例很小，但是由于診斷時(shí)機(jī)晚和高度的侵襲性，預(yù)后通常較差。手術(shù)切除結(jié)合化療目前被認(rèn)為是最佳治療方式，但長期生存率仍然不理想。免疫治療使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑已經(jīng)在治療各種實(shí)體腫瘤中顯示出良好的療效和安全性，已經(jīng)成為改善晚期胃癌患者生存的可選治療方案。然而，目前對于將免疫治療應(yīng)用于HAS的研究還很少。文章報(bào)道了一名HAS程序化細(xì)胞死亡配體-1（PD-L1）表達(dá)陰性情況下，通過聯(lián)合化療和免疫治療實(shí)現(xiàn)了病理學(xué)完全緩解。該文獻(xiàn)發(fā)表于2023年3月30日的FrontiersinSurgery。病例情況：患者中年女性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)血清AFP水平升高（605.6ng/mL）”入院。無明顯臨床癥狀，無吸煙史，無飲酒史，無家族遺傳病史。胃鏡檢查提示：賁門部腫物，活檢病理考慮為HAS。腹部增強(qiáng)CT檢查提示：胃底和賁門壁增厚并有強(qiáng)化，多發(fā)淋巴結(jié)明顯腫大。影像分期為T4aN3aMx，BorrmannIII型。免疫組化結(jié)果顯示：HER21+（陽性對照為3+），MSH2+、MSH6+、MLH1+、PMS2+，SALL4+，AFP+和GPC3+，Syn-、CgA-、CD56-，Ki-6780%+，PD-L1IHC22C3pharmDx檢測PD-L1表達(dá)水平發(fā)現(xiàn)CPS值為<1，表明PD-L1表達(dá)呈陰性。圖A為外院活檢病理。圖B為腫瘤區(qū)域，圖C為3周期放化療后圖A為基線腹部CT表現(xiàn)，圖B為3周期放化療后腹部CT表現(xiàn)考慮患者分期較晚，結(jié)合患者意愿經(jīng)MDT討論決定給予患者試驗(yàn)性術(shù)前治療。患者接受了3個(gè)周期的新輔助化療聯(lián)合特瑞麗珠單抗治療。3周期后患者血清AFP水平下降到12.9ng/mL，且影像學(xué)表現(xiàn)明顯退縮。后患者接受了D2根治性手術(shù)，術(shù)后病理提示pCR。術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后隨訪10個(gè)月，患者血清AFP水平未再升高，且復(fù)查腹部CT無復(fù)發(fā)征象?；颊呓邮苤委熑^程示意圖評論：該文獻(xiàn)首次報(bào)道了接受新輔助治療后達(dá)到pCR的HAS患者。筆者認(rèn)為對于HAS的新輔助免疫治療的探索面臨以下問題：第一，按照WHO關(guān)于HAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，HAS定義為一類病理形態(tài)上存在類似肝細(xì)胞癌的區(qū)域。該例患者HAS相關(guān)免疫組化AFP、SALL4均為陽性，且血清AFP水平明顯升高。然而文獻(xiàn)中患者的新輔助治療前活檢病理圖像中并沒有典型的肝細(xì)胞癌樣分化區(qū)，僅有較為明顯的中低分化管狀腺癌。盡管如此，該患者仍術(shù)前診斷為HAS。事實(shí)上，據(jù)報(bào)道肝細(xì)胞癌樣分化區(qū)通常在粘膜下層或更深層出現(xiàn)。而由于術(shù)前活檢取材的局限性，HAS患者常常難以取得準(zhǔn)確的術(shù)前診斷。假如HAS是一類新輔助治療敏感的腫瘤，那么如何獲得準(zhǔn)確的術(shù)前診斷即是亟需解決的首要問題。第二，近年來有一些關(guān)于HAS的免疫治療或化療聯(lián)合免疫治療效果的回顧性研究。例如，2020年WeiL等人進(jìn)行了一項(xiàng)評估進(jìn)展期AFPGC和HAS病人姑息性免疫治療聯(lián)合化療效果的真實(shí)世界研究，研究共納入21例患者，其中一線治療單用化療組14人，應(yīng)用免疫治療聯(lián)合化療組7人，兩組患者在無進(jìn)展生存率（P=0.01）和總生存率（P=0.03）上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示免疫治療聯(lián)合化療作為HAS或AFPGC患者的一線治療的良好效果。但是HAS患者新輔助治療的研究很少，一方面是HAS術(shù)前診斷困難，另一方面術(shù)前治療可能會(huì)導(dǎo)致肝樣腺癌的肝樣分化區(qū)退縮，影響最終的術(shù)后病理診斷。例如我中心曾有一例術(shù)前考慮為HAS的患者，經(jīng)過新輔助治療后評效為TRG1級（NCCN），最終病理診斷為腸母細(xì)胞分化型胃癌（AFPGC的另一種亞型）。第三，文獻(xiàn)報(bào)道的該例患者為CPS<1分，在目前的認(rèn)知中屬于對于免疫治療不敏感的一類患者，但是在接受新輔助化療聯(lián)合免疫治療后仍然達(dá)到了pCR。類似地，WeiL等人的研究中也發(fā)現(xiàn)了PD-L1作為胃癌常用的預(yù)測免疫治療效果的指標(biāo)，在HAS或AFPGC患者中似乎效果不佳：1例CPS10分的患者應(yīng)用免疫治療之后發(fā)生了超進(jìn)展，1例CPS小于1分的患者在應(yīng)用免疫治療后達(dá)到了PR。2021年我中心一項(xiàng)HAS患者的scRNA-seq測序的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)HAS腫瘤中的CD8+T細(xì)胞功能狀態(tài)有很強(qiáng)的的異質(zhì)性，大量的CD8+T細(xì)胞同時(shí)表達(dá)激活狀態(tài)標(biāo)志物（如GZMA和IFNG）和耗竭狀態(tài)標(biāo)志物（如PDCD1和CTLA4）。這提示HAS對于免疫治療可能有較好的治療效果，且需要探索新的免疫治療效果預(yù)測工具。參考文獻(xiàn)：ZhouY,DongL,DaiL,HuS,SunY,WuY,PanT,LiX.Pathologiccompleteresponseofhepatoidadenocarcinomaofthestomachafterchemo-immunotherapy:Ararecasereportandliteraturereview.FrontSurg.2023Mar30;10:1133335.doi:10.3389/fsurg.2023.1133335.PMID:37065996;PMCID:PMC10098014.2023年07月14日70
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邱海波主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 胃外科 局部進(jìn)展期（中期）胃癌，到底是先做手術(shù)還是先化療（圍手術(shù)期化療）？先看NCCN指南，其實(shí)是平行推薦的，既可以先手術(shù)，也可以先化療，但美國手術(shù)主要是D0/D1手術(shù)，D2比例很低，參考價(jià)值有限。國內(nèi)都是做D2淋巴結(jié)清掃的，那再看國內(nèi)的CSCO胃癌指南，其實(shí)也是平行推薦的，既可以先手術(shù)，沒有優(yōu)先推薦圍手術(shù)期化療。直接手術(shù)再術(shù)后輔助化療的證據(jù)來自：CLASSIC研究和ACTS-GC研究。而這幾年把圍手術(shù)化療證據(jù)級別提高了，和直接手術(shù)后輔助化療一樣，推薦的級別都是I級推薦（IA類證據(jù)）。指南引用證據(jù)來自于RESOLVE研究，這項(xiàng)研究回答了SOX圍手術(shù)期比XELOX輔助好，但回答不了，圍手術(shù)期是否比輔助好（因?yàn)榛煼桨傅牟町悾Ｈ欢?，臨床治療過程中，我對新輔助治療越來越推崇，原因是：1.免疫治療時(shí)代的來臨，隨著免疫治療在圍手術(shù)期證據(jù)越來越多，我想讓局部進(jìn)展期的胃癌患者也能享受到醫(yī)學(xué)進(jìn)步的時(shí)代紅利。2.術(shù)前化療的病人耐受性是明顯好于術(shù)后化療，病人不辛苦，因此我們會(huì)把化療盡量提前。?2023年07月07日832
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胃癌相關(guān)科普號(hào)
黃錦宇醫(yī)生的科普號(hào)
黃錦宇 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
胃腸腫瘤外科
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米悅醫(yī)生的科普號(hào)
米悅 副主任醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院
泌尿外科
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孫大龍醫(yī)生的科普號(hào)
孫大龍 主治醫(yī)師
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院
消化內(nèi)科
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