小兒癲癇

睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)(electricalstatusepilepticusduringsleep，ESES)系小兒神經(jīng)系統(tǒng)較為常見(jiàn)的疾病，為神經(jīng)元持續(xù)性異常放電可引發(fā)患者的細(xì)胞代謝紊亂、神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡和死亡、內(nèi)環(huán)境的紊亂等，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷，出現(xiàn)顯著的語(yǔ)言障礙、認(rèn)知損傷、發(fā)育倒退、孤獨(dú)癥等社會(huì)功能障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)，ESES在整個(gè)兒童癲癇中約占0.2%-0.5%[1-2]，年齡依賴性和自限性是其標(biāo)志性特點(diǎn)，一般約4-5歲起病，10-15歲逐漸的消失[3]，它是一種多形式的癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為一種特征性的腦電圖現(xiàn)象，會(huì)導(dǎo)致患兒不同程度的神經(jīng)心理?yè)p傷。目前已經(jīng)就長(zhǎng)期的ESES會(huì)導(dǎo)致兒童神經(jīng)心理?yè)p傷達(dá)成了共識(shí)，這種損傷主要表現(xiàn)為全面認(rèn)知的損傷和行為能力倒退,另外也可以表現(xiàn)出某一高級(jí)神經(jīng)認(rèn)知功能的損害。例如ESES患者會(huì)出現(xiàn)記憶力的下降、反應(yīng)延遲、語(yǔ)言障礙、閱讀下降以及小便失禁[4]等多種神經(jīng)心理?yè)p傷。但是如果這種放電得到緩解或控制，那么該患兒所出現(xiàn)的商差異就會(huì)減輕[5]。青春期時(shí)，ESES患者的癲癇發(fā)作以及腦電圖的異常都會(huì)得到很大的改善，但是在臨床中也僅僅只有10%~44%的患兒能夠恢復(fù)正常的語(yǔ)言和智力水平。案例展示：晨晨的治療故事：來(lái)自家長(zhǎng)的口述：孩子在5歲時(shí)無(wú)明顯誘因夜間入睡20-30min后出現(xiàn)無(wú)間斷抽搐4次，表現(xiàn)為眨眼，口角歪斜，咬牙，口吐泡沫、整個(gè)右邊肢體抽動(dòng)，意識(shí)喪失，每次持續(xù)5分鐘后緩解。住院確診為癲癇當(dāng)時(shí)就開(kāi)始用丙戎酸鈉口服液早晚各5ml（在此之前沒(méi)有留意過(guò)不太清楚是不是第一次發(fā)作，從小口水就比較多，比較多動(dòng)）后面大概5個(gè)月后再次發(fā)作，表現(xiàn)為面部右邊眼睛嘴角抽動(dòng)，持續(xù)約10min。之后大概5-6個(gè)月發(fā)作一次。第二年開(kāi)始3-4個(gè)月一次。（期間表現(xiàn)形式類似）中間藥量德巴金加量至早晚各12ml，也有使用過(guò)中藥控制，用中藥之前會(huì)出現(xiàn)間斷性流口水，日常生活中留一陣就好一陣，用中藥后流口水癥狀幾乎沒(méi)有了，但是2023年2月25日新冠后一周又出現(xiàn)輕微發(fā)作。踏上北京的求醫(yī)之路后到北大確診BECTs/ESES75%，停掉中藥，丙戊酸鈉改成早1/2片，晚上一片，加上了氯巴占晚上從1/4加至1/2，23年5月3日再次發(fā)作氯巴占加至早1/4晚1/2。6.5號(hào)再次輕微發(fā)作氯巴占調(diào)制早晚各1/2。10.4號(hào)再次發(fā)作連著隔一天發(fā)作一次再到北大檢查腦電ESES增至85%醫(yī)生診斷：建議把氯巴占調(diào)至早晚各一片，還是不能控制的話加上開(kāi)浦蘭一直加到最大早晚各一片半，加上丙戎酸鈉早半片晚一片，也就是三種藥。如果發(fā)現(xiàn)沒(méi)有減輕建議激素沖擊治療。目前回來(lái)后氯巴占現(xiàn)在加到早上半片晚上一片，暫時(shí)沒(méi)發(fā)作，幼兒園時(shí)學(xué)什么都很快，一二年級(jí)也能跟上學(xué)習(xí)，今年開(kāi)始學(xué)習(xí)完全跟不上，學(xué)習(xí)上課時(shí)注意力不能集中，寫一下就容易發(fā)呆愣神簡(jiǎn)單幾個(gè)字能寫幾個(gè)小時(shí)都寫不完，說(shuō)話較同齡人明顯變緩慢，口水花花的流。目前存在的問(wèn)題第一：發(fā)作控制不住，藥物一直在增加，放電指數(shù)在增長(zhǎng)，學(xué)習(xí)在退步，書寫都困難；第二：沖擊激素，有效率一般，復(fù)發(fā)率高，副作用大，還會(huì)繼續(xù)增加體重；第三：體重異常增加，孩子今年8歲9個(gè)月吃藥不到三年體重從45斤已經(jīng)漲到92斤了；第四：體力差：日?；顒?dòng)笨拙，體育課不能堅(jiān)持；學(xué)校上午跑操兩圈他一般跑一圈就不行了。以前沒(méi)發(fā)現(xiàn)病的時(shí)候我感覺(jué)他就是精力很旺盛，像個(gè)小猴子，現(xiàn)在和以前比挺明顯感覺(jué)體力和精力都不行。有時(shí)候我?guī)ベI菜沒(méi)走兩步他就喊走不動(dòng)了。治療希望：希望通過(guò)生酮飲食改善發(fā)作，改善發(fā)育，改善腦電圖放電，同時(shí)可以減肥控制體重。踏上上海的求醫(yī)之路2023年10月25日生酮開(kāi)啟生酮。吃藥仍有發(fā)作，激素副作用太大，一夜沒(méi)有睡，在好大夫網(wǎng)上查找一樣情況的孩子都是怎么選擇治療的，后面發(fā)現(xiàn)生酮飲食好像療效挺好的，也聽(tīng)楊教授說(shuō)過(guò)生酮挺好，于是我就一直查看生酮有關(guān)的文章，看到很多人推薦王曼教授。我就直接在看了她的所有文章和病例幾天以后我們就到了上海，住院后第二天正式開(kāi)啟生酮，當(dāng)天是從晚飯開(kāi)始生酮飲食，第二天就發(fā)現(xiàn)孩子留口水有很大的緩解，而且睡眠感覺(jué)踏實(shí)一些，我一下子就感覺(jué)信心了很多。住院5天生酮治療很順利，也看到了效果，可是回家后孩子開(kāi)始出現(xiàn)不愛(ài)吃餐，一連餓了好幾天也不吃。心里特別焦慮，王曼教授給我們耐心指導(dǎo)，給我們繼續(xù)的底氣。慢慢陪著我們渡過(guò)了一開(kāi)始的過(guò)渡期。其實(shí)都說(shuō)生酮特別麻煩，其實(shí)坐下來(lái)也還好，以前孩子愛(ài)吃的垃圾食品這下子統(tǒng)統(tǒng)丟了，孩子也挺懂事了她也想自己的病快點(diǎn)好起來(lái)。我們回來(lái)以后孩子一直還算穩(wěn)定目前還是沒(méi)有發(fā)作過(guò)真希望一直好下去。生酮3個(gè)多月，因?yàn)榫嚯x北京近，就去北京復(fù)查，我孩子的ESES從去的時(shí)候85%降到了60%。同樣情況的病友應(yīng)該都知道這個(gè)ESES真的很難降我們真的開(kāi)心壞了，生酮后孩子講話思路很清晰，我一直對(duì)生酮很抱希望。我覺(jué)得就算在麻煩我都要好好的堅(jiān)持下去，感覺(jué)這是孩子的救命稻草。何況其實(shí)真的做下來(lái)并沒(méi)有我們想象中的那么麻煩。我每次去醫(yī)院都看到很多家庭因?yàn)楹⒆由〈蠹胰兆佣歼^(guò)的特別的難和痛苦真的是只有我們自己內(nèi)心清楚，我很想把自己在生酮中受益的事分享出來(lái)希望更多的家庭和孩子能得受益?？傄詾檫@樣下去，就能如愿的一直好轉(zhuǎn)下去，在生酮幾年，控制放電，減藥，康復(fù)，但是上天感覺(jué)又開(kāi)了一個(gè)玩笑，讓我感覺(jué)再次陷入治療的迷茫之中。一次感染后，沒(méi)有胃口，生酮堅(jiān)持不嚴(yán)格，于2024年4月05日開(kāi)始，口水越來(lái)越多，還有異常行為咬紅領(lǐng)巾，做作業(yè)的時(shí)候也有愣神，老師給我反應(yīng)就是說(shuō)孩子總體還是喜歡多動(dòng),總是鼓搗鼓搗別人同桌，還有鉆桌子里面去，反正就是感覺(jué)很明顯和別的同學(xué)有區(qū)別。孩子越來(lái)越大，在學(xué)校面臨的問(wèn)題也開(kāi)始慢慢暴露，最近就是因?yàn)榭谒虮煌瑢W(xué)老師孤立。腸道菌群的檢測(cè)：柳暗花明生酮攜手腸道微生態(tài)技術(shù)，調(diào)理了患兒了脾胃，提升了生酮治療的堅(jiān)持度，治療效果上再上一個(gè)臺(tái)階。8歲1個(gè)月男孩身高138.5cm,體重47kg，生酮6個(gè)月，成功減重6kg，8歲7個(gè)月身高142cm,體重40.4kg，成為一位帥氣的小伙子。晨晨原本是一個(gè)活潑開(kāi)朗的孩子，通過(guò)藥物治療，未能有效改善，由于疾病的演變，從兒童良性癲癇變異為變異型，腦電圖ESES的放電指數(shù)不斷攀升以及藥物的副作用，導(dǎo)致晨晨變的肥胖，多動(dòng)，頻繁流口水，學(xué)習(xí)成績(jī)直線下降至?xí)鴮懤щy，還有控制不住的癲癇發(fā)作。傳統(tǒng)治療方法在他身上并沒(méi)有取得理想的效果，而不斷攀升的ESES放電指數(shù)是導(dǎo)致他疾病的關(guān)鍵所在。如我們所見(jiàn)，創(chuàng)新的診療方法為他帶來(lái)了新的希望。生酮飲食治療降低了放電指數(shù)，提升了認(rèn)知能力，二代益生菌制劑通過(guò)腦腸軸干預(yù)治療，雙劍合璧讓治療有更驚喜的收獲，也讓我們重新認(rèn)識(shí)了ESES的治療新路徑。專業(yè)分析：ESES患者出現(xiàn)了認(rèn)知功能的損害，這與ESES患者持續(xù)性放電所引起的皮質(zhì)功能區(qū)域的損傷有著密切的聯(lián)系。例如:LKS的言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)失癥就是ESES放電發(fā)生在了大腦的中后顳區(qū)或頂顳區(qū)部位，造成語(yǔ)言感知區(qū)(Wernicke區(qū))的損傷。如果異常放電損傷了Broca區(qū)，患兒臨床上就會(huì)出現(xiàn)口咽部的失用:然而負(fù)性肌陣攣發(fā)作(BECT變異型)則是由于放電激活了大腦中某些起運(yùn)動(dòng)抑制作用的相關(guān)區(qū)域;另外如果患者出現(xiàn)了視覺(jué)空間整合的缺陷，則是因?yàn)榉烹姄p傷了后頭部的部位:如果出現(xiàn)了廣泛性的高級(jí)皮質(zhì)認(rèn)知功能損傷(CSWS)則是因?yàn)榉烹姄p傷額區(qū)部位等等。ESES病因目前對(duì)ESES患兒病因及機(jī)制尚不清楚，目前研究病因包括遺傳性、結(jié)構(gòu)性、免疫性、感染性和病因不明幾類，主要是遺傳與結(jié)構(gòu)因素，免疫因素也是目前研究熱點(diǎn)。1.1遺傳因素基因突變，特別是GRIN2A突變與癲癇性腦病伴睡眠中持續(xù)棘慢波（CSWS）、獲得性癲癇失語(yǔ)綜合征（LKS）和兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波BECT變異型有關(guān)，BECT變異型又包括不典型良性部分性癲癇（ABPE）和獲得性癲癇性島蓋綜合征（兒童良性癲癇伴言語(yǔ)及口咽部運(yùn)動(dòng)障礙），表型越嚴(yán)重的綜合征突變率相對(duì)越高,部分有癲癇家族史或熱性驚厥史。1.2結(jié)構(gòu)性因素ESES繼發(fā)性病因包括腦裂畸形腦積水、腦出血，多小腦回畸形，丘腦損傷，神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。1.3免疫因素還有學(xué)者認(rèn)為潛在免疫機(jī)制異常也可能是ESES病因之一，該學(xué)者回顧性評(píng)估了11例ESES患者血清中的16種細(xì)胞因子組，并將其與20名健康對(duì)照兒童的水平進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)ESES患者血清中IL-1α、IL-6、IL-10、CCL2和CXCL8/IL-8水平升高，而MF和CCL3水平則低于對(duì)照組，提示細(xì)胞因子與ESES患兒活動(dòng)性密切相關(guān)[20]。其中IL-1不僅促進(jìn)癲癇發(fā)生，還能進(jìn)一步刺激IL-6和TNFα合成，放大炎癥反應(yīng)，從而加重患兒ESES現(xiàn)象:1.4感染性及原因不明研究表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)是癲癇的主要危險(xiǎn)因素;該類患者驚厥次數(shù)頻繁;且上述也表明炎癥分子在癲癇發(fā)生過(guò)程中起重要作用，尤其是IL-1[2]。另有部分癲癇患兒原因不明。ESES治療目前尚無(wú)公認(rèn)的推薦治療方案，雖ESES有其自限性，但長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)放電造成的認(rèn)知障礙不可忽視，因此其治療不僅在于控制癲癇發(fā)作，更在于抑制異常放電從而改善神經(jīng)心理認(rèn)知功能。常見(jiàn)的治療方法主要包括病因治療、藥物治療、生酮飲食及手術(shù)治療。1.藥物治療：到目前為止，抗癲癇發(fā)作藥物（ASMs)能夠改善約49%的ESES患者的認(rèn)知功能，也能夠減少甚至是消除ESES現(xiàn)象，截止到目前臨床更多的共識(shí)是，多數(shù)的（ASMs)對(duì)于ESES的治療作用是有限的。同時(shí)對(duì)于診斷并伴有ESES現(xiàn)象的癲癇患者，通常避免使用的AEDS包括:卡馬西平(CBZ)、奧卡西平(0BZ)、拉莫三嗪(LTG)等，因?yàn)檫@些藥物存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)性，因?yàn)樗鼈兛梢詼p少和控制癲癇的發(fā)作，但是也有可能會(huì)使ESES現(xiàn)象持續(xù)存在。2.類固醇激素沖擊治療：有效率為65％～77％，是目前最有效的治療方案，激素治療存在著撤藥時(shí)的復(fù)發(fā)，在臨床中這種復(fù)發(fā)了高達(dá)33％。同時(shí)在臨床中長(zhǎng)期使用激素會(huì)產(chǎn)生較多的副作用，且用法用量缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此主張多種ASMs治療無(wú)效后才使用激素治療。3.生酮飲食治療(Ketogenicdiet,KD),理論上可以通過(guò)影響γ-氨基丁酸(GABA)系統(tǒng)和減輕炎癥來(lái)改善ESES，生酮飲食對(duì)于ESES的臨床研究表明:生酮飲食耐受性較好[6]，對(duì)有器質(zhì)性改變或一些病因不明確的患兒均有較好的療效;Kelley等[7]分析總結(jié)了迄今為止在六篇出版物中已經(jīng)描述的38例生酮飲食治療患兒，總體而言，腦電圖改善53%，減少發(fā)作41%認(rèn)知改善45%，腦電圖正常化僅9%。因此，生酮飲食治療對(duì)ESES患兒有一定療效。4手術(shù)治療對(duì)于內(nèi)科治療無(wú)效的難治性ESES尤其伴有局灶性損害及神經(jīng)心理退行性改變患兒，手術(shù)治療是另一種選擇。目前常用術(shù)式包括大腦半球切除、局部切除術(shù)、胼胝體前部切除、胼胝體全切以及葉切除術(shù)，迷走神經(jīng)刺激等，部分患兒獲得無(wú)發(fā)作及腦電圖的改善。該患兒的治療分析：大腦與腸道間的高速公路就是菌群--腦-腸軸，大腦控制消化道活動(dòng)，腸道通過(guò)迷走神經(jīng)與大腦交流，腸道菌群可能通過(guò)迷走神經(jīng)像大腦發(fā)出信號(hào)，或是在腸道中刺激產(chǎn)生神經(jīng)遞質(zhì)，從而影響情緒和認(rèn)知。飲食，尤其是生酮飲食，可以通過(guò)塑造腸道微生物群來(lái)調(diào)節(jié)癲癇的發(fā)生，生酮飲食是一種由高比例脂肪、低碳水化合物和適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)構(gòu)成的飲食，自1921年以來(lái)一直用于治療難治性癲癇患者。經(jīng)典的生酮飲食可以通過(guò)多種途徑緩解癲癇，包括調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、腦能量代謝、氧化應(yīng)激、離子通道和腸道菌群。腸道菌群對(duì)生酮飲食抗癲癇治療具有促進(jìn)效果生酮飲食通過(guò)改變飲食的攝入來(lái)調(diào)整腸道菌群，提高擬桿菌水平，飲食干預(yù)是控制癲癇有效且有前景的方法，特別是生酮飲食。對(duì)微生物群-腸-腦軸的進(jìn)一步研究將有助于開(kāi)發(fā)更有效的飲食療法。ESES預(yù)后ESES能引起年齡相關(guān)的神經(jīng)心理退行性病變，其起病隱匿，呈多樣性，若持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，即使臨床發(fā)作及EEG異常逐漸消失，仍會(huì)留有永久后遺癥。其神經(jīng)受損的表現(xiàn)形式主要包括注意力缺陷伴多動(dòng)障礙及認(rèn)知障礙，另外少部分患兒表現(xiàn)為語(yǔ)言表達(dá)障礙計(jì)算能力下降(或差)及攻擊性行為等。著名學(xué)者Tassinari[8]早在2006年就將ESES命名為“珀涅羅綜合征”(“thePenelopesyn-drome”)。這個(gè)命名形象的指出，就像珀涅羅珀織布一樣，ESES患兒白天通過(guò)各種學(xué)習(xí)實(shí)踐將腦內(nèi)正常神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)建立，但是夜間神元的異常放電會(huì)破壞正常的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，引起認(rèn)知功能障礙。結(jié)語(yǔ)ESES治療的最終目標(biāo)是保護(hù)認(rèn)知功能，ESES治療的療程一般為臨床發(fā)作控制后繼續(xù)維持治療2年，經(jīng)過(guò)半年至1年的減量過(guò)程方可停藥，對(duì)于電發(fā)作的治療，一般學(xué)者認(rèn)為，如果電發(fā)作不影響患者認(rèn)知功能，必須充分考慮藥物對(duì)于患者的認(rèn)知行為功能的影響。而二代益生菌（Next-GenerationProbiotics，NGP）被定義為可以干預(yù)人類疾病的腸道微生物群，旨在預(yù)防、治療或治愈疾病的生物產(chǎn)品，目前僅有脆弱擬桿菌(BF839）和嗜黏蛋白阿克曼菌（AKK），脆弱擬桿菌(BF839）在癲癇及共患病方面的療效得到臨床驗(yàn)證，而AKK菌目前主要用于減肥相關(guān)，BF839是有臨床科研背書的二代益生菌，但癲癇患者在進(jìn)行治療以及使用二代益生菌進(jìn)行干預(yù)時(shí)，均需經(jīng)由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行辯證看診，請(qǐng)勿自行使用參考文獻(xiàn)[1].KramerU,NevoY,NeufeldMY,etal.Epidemiologyofepilepsyinchildhood:Acohortof440consecutivepatients[J].PediatrNeurol,1998,18(1):46-50.[2].VeggiottiP,PeraMC,TeutonicoF,etal.Therapyofen-cephalopathywithstatusepilepticusduringsleep)(ESES/CSWSsyndrome):Anupdate[J].EpilepticDisord.2012，14(1):1-11.[3].OuyangG,WangY,YangZ,etal.GlobalsynchronizationofmultichannelEEGinpatientswithelectricalstatusepilepticusinsleep[J].ClinEEGNeurosci,2015,46(4):357-363.[4].CaraballoRH,VeggiottiP,KaltenmeierMC,etal.En-cephalopathywithstatusepilepticusduringsleeporcon-tinuousspikesandwavesduringslowsleepsyndrome:Amulticenter,long-termfollow-upstudyof117patients[J].EpilepsyRes,2013，105(1-2):164-173.[5].HughesJR.AreviewoftherelationshipsbetweenLandau-Kleff-nersyndrome,electricalstatusepilepticusduringsleep,andcontinuousspike-wavesduringsleep[J].EpilepsyBehav,2011,20(2):247-253.[6].vandenMunckhofB,vanDeeV,SagiL,etal.Treatmentofelectricalstatusepilepticusinsleep:Apooledanalysisof575cases[J].Epilepsia,2015,56(11):1738-1746.DOI:10.1111/epi.13128.[7].KelleySA,KossoffEH,Howeffectiveistheketogenicdietforelectricalstatusepilepticusofsleep?[」].EpilepsyRes,2016,127:339343.DOI:10.1016/j.eplepsyres.2016.09.018.[8]..TassinariCA,CantalupoG,Rios-PohlL.Encephalopathywithstatusepilepticus“thePenelopesyn-drome“[J].Epilepsia,2009,50(7):duringslowsleep:4-8.

睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)（ESES）是小兒神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病。由神經(jīng)元異常放電引起，會(huì)致細(xì)胞代謝紊亂，造成神經(jīng)功能損傷。這種損傷主要表現(xiàn)為全面認(rèn)知的損傷和行為能力倒退。另外也可以表現(xiàn)出某一高級(jí)神經(jīng)認(rèn)知功能的損害，例如ESES患者會(huì)出現(xiàn)記憶力的下降、反應(yīng)延遲、語(yǔ)言障礙、閱讀下降以及小便失禁[1]等多種神經(jīng)心理?yè)p傷。ESES在兒童癲癇中占0.2%-0.5%[2-3]，4-5歲起病，10-15歲漸消[3]。放電得到緩解或控制，則智商差異減輕[4]。青春期時(shí)病情可改善，但臨床中也只有10%-44%患兒能恢復(fù)正常語(yǔ)言和智力。來(lái)自家長(zhǎng)口述的案例分享我家孩子晨晨今年9歲。5歲時(shí)，孩子夜間入睡20-30分鐘后無(wú)明顯誘因出現(xiàn)無(wú)間斷抽搐4次，癥狀為眨眼、口角歪斜、咬牙、口吐泡沫、整個(gè)右邊肢體抽動(dòng)，意識(shí)喪失，每次持續(xù)5分鐘后緩解。住院確診癲癇，隨即開(kāi)始服用丙戊酸鈉口服液，早晚各5ml（此前未曾留意，不清楚是否為首次發(fā)作，孩子從小口水較多，較為多動(dòng)）。約5個(gè)月后再次發(fā)作，表現(xiàn)為面部右邊眼睛嘴角抽動(dòng)，持續(xù)約10分鐘。此后發(fā)作間隔約5-6個(gè)月或3-4個(gè)月（期間發(fā)作癥狀類似）。期間丙戊酸鈉藥量加至早晚各12ml，也曾用過(guò)中藥控制，用中藥前會(huì)間斷流口水，用后此癥狀改善。但2023年2月25日新冠后一周又出現(xiàn)發(fā)作。踏上北京的求醫(yī)之路隨后赴京求醫(yī)，在北大確診為BECTs/ESES75%，停掉中藥，丙戊酸鈉改成早250mg，晚上500mg，加上氯巴占，從晚上1/4加至1/2。23年5月3日再次發(fā)作，氯巴占加至早1/4晚1/2。6月5日再次發(fā)作，氯巴占調(diào)至早晚各1/2。10月4日再次發(fā)作，連著隔一天發(fā)作一次，再次赴北大檢查，腦電顯示ESES增至85%。醫(yī)生診斷建議：若氯巴占調(diào)至早晚各1片仍無(wú)法控制，加上開(kāi)浦蘭，逐漸加量至最大早晚各1片半，同時(shí)丙戊酸鈉調(diào)整為早250mg晚500mg，即共三種藥。若仍無(wú)減輕，建議激素沖擊治療。目前氯巴占已加到早上半片晚上1片，暫時(shí)未發(fā)作。起初還比較順利，孩子幼兒園時(shí)學(xué)東西很快，一二年級(jí)學(xué)習(xí)也能跟上。然而，從2023年開(kāi)始學(xué)習(xí)完全跟不上，上課時(shí)注意力無(wú)法集中，寫幾個(gè)字都要很久，說(shuō)話比同齡人明顯緩慢，口水直流。我們的擔(dān)心和期望晨晨8歲9個(gè)月的時(shí)候，他吃抗癲癇藥不到三年，情況很不樂(lè)觀，發(fā)作控制不住，藥物不斷增加，放電指數(shù)也在增長(zhǎng)，導(dǎo)致孩子學(xué)習(xí)退步，書寫困難。而且激素沖擊療法效果一般，復(fù)發(fā)率高，副作用大，還會(huì)增重。吃藥3年孩子體重從45斤漲到了92斤，太不正常了。另外，他體力變得很差，日常活動(dòng)笨拙，體育課跑操一圈就堅(jiān)持不了，出去買菜走兩步就喊走不動(dòng)，和沒(méi)生病時(shí)精力旺盛的樣子完全不同。我希望能通過(guò)生酮飲食來(lái)改善孩子的發(fā)作情況，促進(jìn)他的發(fā)育，讓腦電圖放電正常，同時(shí)也能幫他減肥控制體重。轉(zhuǎn)至上海求醫(yī)獲新希望由于孩子吃藥仍有發(fā)作，激素副作用又太大，我一夜未眠，在好大夫網(wǎng)上查找相同情況孩子的治療選擇，發(fā)現(xiàn)生酮飲食療效似乎不錯(cuò)，楊教授也說(shuō)生酮挺好，于是我連著幾天查看生酮相關(guān)文章，看到很多人推薦王曼教授。沒(méi)過(guò)多久，我們到了上海，于2023年10月24日住院，第二天正式開(kāi)啟生酮，從晚飯開(kāi)始，第二天就發(fā)現(xiàn)孩子流口水大大緩解，睡眠也更踏實(shí)。住院5天，生酮治療順利且有效果，我頓時(shí)信心大增。可回家后新問(wèn)題就來(lái)了：孩子不愛(ài)吃餐，一連餓了好幾天。我心里特別焦慮，好在王曼教授耐心指導(dǎo)，讓我們有了堅(jiān)持的底氣，陪著我們度過(guò)了最初的過(guò)渡期。都說(shuō)生酮麻煩，其實(shí)真正做起來(lái)還好，以前孩子愛(ài)吃的垃圾食品都摒棄了，孩子也懂事，想快點(diǎn)好起來(lái)。回來(lái)后孩子一直還算穩(wěn)定，至今未發(fā)作，真希望能一直這樣好下去。生酮3個(gè)多月，因距離北京近，去北京復(fù)查，孩子的ESES從85%降到了60%。同病的病友都知道這ESES很難降，我們高興極了。生酮后孩子講話思路清晰，我一直對(duì)生酮滿懷希望。我覺(jué)得就算麻煩也要堅(jiān)持，這就是孩子的救命稻草，而且實(shí)際做下來(lái)沒(méi)想象中那么難。每次去醫(yī)院，看到很多家庭因孩子生病日子艱難痛苦，個(gè)中滋味只有我們自己清楚，只有真正看到療效，焦慮的情緒才能得以緩解。生酮堅(jiān)持不嚴(yán)格，腸道微生態(tài)來(lái)助力本以為這樣就能一直好轉(zhuǎn)下去，生酮幾年，控制放電、減藥、康復(fù)。然而，上天似乎又開(kāi)了個(gè)玩笑，讓我再次陷入治療的迷茫。2024年4月5日，一次感染后孩子沒(méi)胃口，生酮堅(jiān)持不嚴(yán)格，口水增多，出現(xiàn)咬紅領(lǐng)巾等異常行為，做作業(yè)愣神，老師反映孩子多動(dòng)，常打擾同桌，還鉆桌子，和其他同學(xué)明顯不同。因口水問(wèn)題，孩子在學(xué)校被同學(xué)老師孤立。起初考慮脾胃不好，想吃中藥調(diào)理。檢查發(fā)現(xiàn)腸道菌群多樣性低，擬桿菌門與厚壁菌門比值低，炎癥性腸病指標(biāo)偏高，營(yíng)養(yǎng)素消化吸收能力下降。王曼教授推薦二代益生菌制劑，并耐心講解癲癇和腸道菌群的關(guān)系。因之前生酮的效果，我很信任王曼教授，按她的建議，先早晚餐后各1/4袋，一周后改為早晚餐后各1/2袋，總共一天共1袋。使用生酮結(jié)合腸道微生態(tài)技術(shù)大概3個(gè)月，調(diào)理了孩子脾胃，提高了生酮治療的堅(jiān)持度，效果更上一層樓。孩子口水少了很多，偶爾睡晚第二天會(huì)有一點(diǎn)，但總體不錯(cuò)，我覺(jué)得和益生菌關(guān)系很大。飯量也不錯(cuò)，之前吃不下，這幾天做成湯飯，按王曼教授安排的熱卡吃完。用了生酮+腸道微生態(tài)的方法，我們家長(zhǎng)和孩子終于都能安心睡覺(jué)，一覺(jué)到天亮，孩子狀態(tài)好，晚上也不擔(dān)心了。專業(yè)分析ESES患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能損害，與持續(xù)性放電引起皮質(zhì)功能區(qū)域損傷有關(guān)，比如不同區(qū)域放電會(huì)導(dǎo)致不同癥狀。目前研究認(rèn)為，病因及機(jī)制包括遺傳、結(jié)構(gòu)、免疫、感染和不明原因等，遺傳因素中基因突變與多種癲癇相關(guān)，結(jié)構(gòu)性因素包括腦裂畸形等，免疫因素中細(xì)胞因子與ESES活動(dòng)性密切相關(guān)，感染性及部分患兒原因不明。ESES治療尚無(wú)公認(rèn)方案，雖有自限性，但長(zhǎng)時(shí)間放電造成的認(rèn)知障礙不容忽視。常見(jiàn)治療方法有病因治療、藥物治療、生酮飲食及手術(shù)治療。藥物能改善約49%患者認(rèn)知功能，但多數(shù)作用有限，部分藥物有風(fēng)險(xiǎn)。類固醇激素沖擊治療有效率較高但撤藥易復(fù)發(fā)且副作用多。生酮飲食理論上可改善ESES，臨床研究表明對(duì)部分患兒有一定療效。生酮飲食治療（KD）理論上能通過(guò)影響GABA系統(tǒng)和減輕炎癥改善ESES。臨床研究顯示其耐受性較好，對(duì)器質(zhì)性改變或病因不明的患兒療效佳。Kelley等分析了六篇出版物中38例患兒，總體上腦電圖改善53%，發(fā)作減少41%，認(rèn)知改善45%，腦電圖正?；瘍H9%。[5-6]大腦與腸道間的高速公路就是菌群--腦-腸軸，大腦控制消化道活動(dòng)，腸道通過(guò)迷走神經(jīng)與大腦交流，腸道菌群可能通過(guò)迷走神經(jīng)像大腦發(fā)出信號(hào)，或是在腸道中刺激產(chǎn)生神經(jīng)遞質(zhì)，從而影響情緒和認(rèn)知[7]。研究發(fā)現(xiàn)，癲癇患兒和健康兒童的菌群結(jié)構(gòu)顯著不同，癲癇患者腸道微生物中富集了病原菌，有益細(xì)菌減少，較為突出的是擬桿菌在較多報(bào)道中（6/11篇）表現(xiàn)為減少，生酮飲食則增加擬桿菌（2/2篇）。腸道菌群對(duì)生酮飲食抗癲癇治療具有促進(jìn)效果，生酮飲食通過(guò)改變飲食的攝入來(lái)調(diào)整腸道菌群，提高擬桿菌水平[8-9]。案例中傳統(tǒng)治療方法在晨晨身上并沒(méi)有取得理想的效果，而不斷攀升的ESES放電指數(shù)是導(dǎo)致他疾病的關(guān)鍵所在。如我們所見(jiàn)，創(chuàng)新的診療方法為他帶來(lái)了新的希望。生酮飲食治療降低了放電指數(shù)，提升了認(rèn)知能力，二代益生菌制劑通過(guò)腦腸軸干預(yù)治療，雙劍合璧讓治療有更驚喜的收獲，也讓我們重新認(rèn)識(shí)了ESES的治療新路徑。案例專家：王曼參考文獻(xiàn)：[1].CaraballoRH,VeggiottiP,KaltenmeierMC,etal.En-cephalopathywithstatusepilepticusduringsleeporcon-tinuousspikesandwavesduringslowsleepsyndrome:Amulticenter,long-termfollow-upstudyof117patients[J].EpilepsyRes,2013，105(1-2):164-173.[2].KramerU,NevoY,NeufeldMY,etal.Epidemiologyofepilepsyinchildhood:Acohortof440consecutivepatients[J].PediatrNeurol,1998,18(1):46-50.[3].VeggiottiP,PeraMC,TeutonicoF,etal.Therapyofen-cephalopathywithstatusepilepticusduringsleep)(ESES/CSWSsyndrome):Anupdate[J].EpilepticDisord.2012，14(1):1-11.[4].HughesJR.AreviewoftherelationshipsbetweenLandau-Kleff-nersyndrome,electricalstatusepilepticusduringsleep,andcontinuousspike-wavesduringsleep[J].EpilepsyBehav,2011,20(2):247-253.[5].vandenMunckhofB,vanDeeV,SagiL,etal.Treatmentofelectricalstatusepilepticusinsleep:Apooledanalysisof575cases[J].Epilepsia,2015,56(11):1738-1746.DOI:10.1111/epi.13128.[6].KelleySA,KossoffEH,Howeffectiveistheketogenicdietforelectricalstatusepilepticusofsleep?[」].EpilepsyRes,2016,127:339343.DOI:10.1016/j.eplepsyres.2016.09.018.[7].LiQ,GuY,LiangJ,YangZ,QinJ.Alongjourneytotreatepilepsywiththegutmicrobiota.FrontCellNeurosci.2024Jun26;18:1386205.[8].XieG,etl.?Ketogenicdietposesasignificanteffectonimbalancedgutmicrobiotaininfantswithrefractoryepilepsy.?WorldJGastroenterol?2017;?23(33):6164-6171.[9].鄧宇虹,洪楨,操德智,李世綽.腸道菌群與癲癇相關(guān)性研究及臨床應(yīng)用的進(jìn)展【J】.癲癇雜志,2023,9(03):224-229.

本文撰寫：博文媽媽，黃丹丹營(yíng)養(yǎng)師，王曼主任?博文媽媽不能理解，評(píng)估2次討論結(jié)果也說(shuō)手術(shù)切除有效率可以達(dá)到80%以上，全家?guī)е薮蟮南Ｍo不到3歲的孩子做了手術(shù)切除。術(shù)后2周就出現(xiàn)了發(fā)作，博文手術(shù)前發(fā)作就不固定，一周到一個(gè)月都有可能。孩子挨了一刀，還是像以前一樣發(fā)作，遺留的肢體活動(dòng)差，近期有增多的趨勢(shì)，一天發(fā)作4-5次，想著之前的經(jīng)歷，媽媽潸然淚下！哭鬧多，迷迷糊糊，一直在床上躺著或坐著，整個(gè)人精神狀態(tài)差。入院當(dāng)天就發(fā)作了4次，第二天中午開(kāi)始生酮，當(dāng)天晚上發(fā)作1次，媽媽說(shuō)發(fā)作的癥狀和時(shí)間都比之前輕很多，這是博文至今的最后一次發(fā)作。博文目前3歲4個(gè)月，2024年3月27號(hào)（3歲）開(kāi)始生酮，生酮3個(gè)月完全無(wú)發(fā)作來(lái)院復(fù)查時(shí)候的狀態(tài)：說(shuō)話更清楚，理解力提高很多，腿腳走路更平穩(wěn)。這次是和姐姐一起過(guò)來(lái)的，病房里能看到博文和姐姐一起開(kāi)心的玩耍，精神狀態(tài)跟正常小朋友一樣?！拔覝?zhǔn)備回去后就帶博文去無(wú)錫康復(fù)了”博文媽媽笑著說(shuō)，雖然現(xiàn)在博文不會(huì)說(shuō)整段話，但我對(duì)生酮有信心，只是時(shí)間的問(wèn)題。生酮加上康復(fù)，期待有一天博文能像正常小朋友一樣上學(xué)。2021年7月（4月齡）博文，在無(wú)誘因午睡醒后出現(xiàn)口唇青紫，雙眼上翻，四肢抽搐約3min，4-5后又再次發(fā)作，就診與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮是癲癇，加用開(kāi)浦蘭，發(fā)作有減少，當(dāng)時(shí)就一個(gè)念想：把孩子的病治好。一個(gè)月后去北京看專家加了德巴金，開(kāi)浦蘭減停，控制近一年不發(fā)作（2021年9月—2022年7月）這期間博文的發(fā)育也明顯的改善，從開(kāi)始翻身到扶走。2022年7月19因奶奶帶近一個(gè)月沒(méi)有規(guī)律服藥復(fù)發(fā)，再次去了北京。“為了孩子錢什么的我都不考慮了，光是找人掛號(hào)費(fèi)就花了一萬(wàn)”，博文媽媽感嘆到！專家給加了奧卡西平控制不住。2023年9月去北京手術(shù)評(píng)估，會(huì)診專家都說(shuō)孩子是局灶發(fā)作，手術(shù)有80%以上的機(jī)會(huì)。9月12在北京行左側(cè)顳葉、杏仁核、海馬切除術(shù)。術(shù)后僅2周再發(fā)，孩子也出現(xiàn)了不良反應(yīng)：視野缺損，走路經(jīng)常有磕碰，如碰到門框，碰到小區(qū)的健身器材等等，復(fù)查腦電圖出現(xiàn)了右側(cè)起始的放電。手術(shù)不起作用，只能加藥，把奧卡西平從5mlbid加到了6mlbid，控制了3個(gè)月。手術(shù)后給我唯一的欣慰可能就是孩子可以獨(dú)走了。不是一直看著孩子繼續(xù)發(fā)作，又去了北京。教授建議我們?cè)偌铀帲和羞刘セ蛐l(wèi)克泰，等孩子大了可以行神經(jīng)調(diào)控手術(shù)。當(dāng)時(shí)博文媽媽想已經(jīng)吃兩種藥了，再加一種，機(jī)會(huì)也不大，只能說(shuō)試一試，這么小的孩子實(shí)在不忍心每天吃大把的藥吃的暈乎乎的，一次手術(shù)切除的經(jīng)歷也已經(jīng)讓家人難以接受了。這時(shí)候博文想到了生酮飲食治療，猶記得當(dāng)時(shí)也問(wèn)過(guò)醫(yī)生，但是醫(yī)生并不看好。“您們是雙職工家庭嗎？有時(shí)間給孩子做餐嗎？經(jīng)濟(jì)實(shí)力足夠支撐嗎？”一系列的問(wèn)題讓博文媽媽措手不及?；丶液笏记跋牒筮€是聯(lián)系了王曼主任先做生酮，反正也沒(méi)有壞處。其實(shí)我生酮前就已經(jīng)知道生酮，沒(méi)有選擇是因?yàn)榇蟛糠植∮颜f(shuō)生酮飲食就是：天天扎手指！孩子不接受呀！做餐沒(méi)時(shí)間呀！家里老人不好操作呀！所以才在醫(yī)生告訴我們手術(shù)有效率高于80%的時(shí)候先給孩子做了手術(shù)。后面實(shí)在沒(méi)辦法就又想去嘗試生酮，現(xiàn)在我孩子吃上生酮不發(fā)作了，非常慶幸當(dāng)時(shí)選擇了生酮而不是再加一種藥，現(xiàn)在最后悔的就是讓孩子這么小就受了手術(shù)的苦！治病不是人云亦云，說(shuō)生酮不好操作就不去嘗試，感覺(jué)大部分醫(yī)生和病友對(duì)生酮飲食多多少少都些許偏見(jiàn)。一定要找對(duì)醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師。王曼主任是國(guó)內(nèi)生酮飲食臨床經(jīng)驗(yàn)最豐富，病例數(shù)最多的專家。不知道自己孩子適不適合生酮，網(wǎng)上問(wèn)診王曼主任她會(huì)告訴你：孩子到底適不適合生酮，有效率有多少？手術(shù)的副作用那么大都有很多家長(zhǎng)愿意嘗試，就改變下日常孩子的飲食，不比手術(shù)和藥物的副作用低多了？生酮飲食治療的過(guò)程中一定需要一個(gè)堅(jiān)定的領(lǐng)路人。不嘗試永遠(yuǎn)不會(huì)知道生酮飲食對(duì)孩子的作用！我們生酮也不是一帆風(fēng)順，剛一個(gè)月的時(shí)候孩子就拒食，所有配餐都不吃，只喝生酮營(yíng)養(yǎng)粉。咨詢了王曼主任團(tuán)隊(duì)，給孩子加上了改善胃口的神曲消食口服液，喝了兩周孩子胃口才慢慢好起來(lái)?，F(xiàn)在僅僅生酮3個(gè)月博文能有如此大的改善，我已經(jīng)很滿足了。?后記：做什么事都有風(fēng)險(xiǎn)，在評(píng)估過(guò)利弊后，選擇和堅(jiān)持很重要，在有選擇的治療里為什么不優(yōu)先選副作用最低的、有效率相對(duì)最高的呢？有時(shí)候家長(zhǎng)的選擇決定了孩子今后的人生！?