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菅炎鵬副主任醫(yī)師 許昌市中心醫(yī)院 脊柱脊髓外科 對于規(guī)范保守治療無效的腰椎間盤突出，伴有明顯失穩(wěn)和明顯退變的腰椎間盤突出、腰椎管狹窄及腰椎滑脫癥等疾病，常需行腰椎手術(shù)治療，包括微創(chuàng)的椎間孔鏡、通道下顯微減壓術(shù)、椎間融合術(shù)等。手術(shù)僅僅是治療腰椎疾病的開端，需配合貫穿全程的合理康復保養(yǎng)過程，才能取得治療的良好效果，也就是咱們俗稱的“三分治、七分養(yǎng)”。在此給大家科普一下術(shù)后應該注意的事項。1.術(shù)后癥狀恢復情況神經(jīng)組織敏感且脆弱，遭受長時間或者嚴重的壓迫后，必然會出現(xiàn)神經(jīng)損傷甚至神經(jīng)壞死，手術(shù)僅僅是給神經(jīng)恢復創(chuàng)造相對寬松條件，阻止病程進一步發(fā)展，并不能從根本給予神經(jīng)修復，因此恢復過程緩慢且會存在一定的遺留癥狀。多數(shù)患者術(shù)后早期（3-7天）會經(jīng)歷神經(jīng)水腫，出現(xiàn)反彈性下肢疼痛麻木等癥狀，通過藥物的治療，絕大多數(shù)能得以緩解。2.臥床時間通道下顯微減壓術(shù)、腰椎開窗髓核摘除術(shù)，建議臥床休息2-3周，內(nèi)固定融合手術(shù)建議臥床休息4-6周，臥床期間進行床上康復鍛煉，若患者骨質(zhì)疏松需延長臥床時間，必須先在床上佩戴好腰椎支具或者腰圍后下床，早期僅限于起床大小便等生活便利，隨腰背肌肉鍛煉的強壯可逐步增加活動量。過早活動容易導致內(nèi)植物松動、斷裂、融合率降低等并發(fā)癥，甚至需行二次手術(shù)治療，長期臥床又容易導致肌肉萎縮、粘連等并發(fā)癥，病情及個人體質(zhì)因人而異，建議謹遵出院醫(yī)囑。3.合理佩戴腰圍建議術(shù)后腰圍（支具）佩戴8-12周，根據(jù)術(shù)后復查情況及腰背肌鍛煉情況，咨詢醫(yī)生后在循序漸進去掉腰圍（勿一次性徹底去掉腰圍，逐漸減少白天佩戴時間，腰背肌鍛煉強壯后再徹底去掉腰圍）。佩戴時以患者感覺送進舒適為度，過松失去佩戴效果，過緊導致患者不適。平躺休息時無需佩戴腰圍（支具），除此之外任何活動，需先在床上佩戴好腰圍（支具）后，再進行起身活動。4.術(shù)后臥床時期鍛煉方法拔出引流管后，建議患者臥床進行下肢肌肉鍛煉，可通過勾腳訓練、直腿抬高或空蹬自行車進行練習，根據(jù)病人自身情況，盡可能多做。5.回家后注意事項回家后仍以休息為主，一般建議休息3月左右，加強營養(yǎng)，補充蛋白及維生素，維持足夠的免疫力。術(shù)后三月需醫(yī)院就診，進行復查，下床活動后沒有具體的時間和距離的標準規(guī)定，需根據(jù)患者的自身狀況量力而行，逐步增加活動強度，需注意勞逸結(jié)合。盡量避免彎腰、負重（提重物、抱小孩等）、坐低板凳地沙發(fā)、蹲便等不利于腰椎的動作?；謴头€(wěn)定后可以進行游泳、慢跑、單杠等體育鍛煉，盡量避免杠鈴、籃球、足球等對抗性體育鍛煉。6.腰背部肌肉鍛煉術(shù)后6-8周需根據(jù)患者恢復情況開始進行腰背肌肉的鍛煉，循序漸進，切勿操之過急，具體鍛煉辦法包括燕子飛、五點支撐（適合無法完成小燕飛老年或肥胖的患者）、綜合鍛煉等，“腰椎保養(yǎng)及腰背肌鍛煉”文章中內(nèi)容詳細。7.戒煙及控制體重吸煙對神經(jīng)修復及骨質(zhì)愈合均有不利作用，戒煙是保證疾病取得良好效果的前提。減肥控制體重，減少脊柱承受的壓力，減少后期脊柱再發(fā)生問題的概率。此文章僅提供腰椎術(shù)后康復科普參考，若需完善請及時聯(lián)系作者。2019年05月06日
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馬文庭副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院 疼痛科 “大夫，孔鏡手術(shù)做完了，我現(xiàn)在感覺挺好的，比術(shù)前好多了，下一步我該注意些什么呢？會不會復發(fā)呢？如何避免復發(fā)？”我想這些也是所有孔鏡術(shù)后患者朋友們最關(guān)心的問題。我的一個患者朋友（魏××）在孔鏡術(shù)后剛出院時感覺還挺滿意的，術(shù)前各種癥狀如腿疼麻都消失了，就忽視了術(shù)后保養(yǎng)和腰背肌鍛煉，再加上單位工作重負和家庭生活的忙碌，沒過2年，原先癥狀再次復發(fā)且更嚴重，不得已二次手術(shù)。教訓深刻，因此孔鏡手術(shù)（其實包括所有手術(shù)）后并非一勞永逸。借用上善若水老師的話，“手術(shù)成功只是成功了一半”，另一半就在于術(shù)后的康復保養(yǎng)鍛煉。我經(jīng)常和患者朋友們說，本來父母給我們每個人一副健康的腰間盤，正因為我們保養(yǎng)不當才把它給弄壞了，那么大夫把他修好之后呢（再怎么好也不如原裝的好），如果還是不注意保養(yǎng)的話，還會把它弄壞的?？诅R術(shù)后應該如何保養(yǎng)、康復、腰背部肌肉鍛煉呢？進而避免癥狀復發(fā)呢。一、術(shù)后臥床和活動量對于術(shù)中滲血較為明顯的患者朋友們，醫(yī)生會囑咐術(shù)后2小時應該嚴格臥床，軸線翻身，這主要是為了止血。2小時以后可以下床如廁。臥床時間對于不同的患者要求是不一樣的。一般來說，對于單純間盤突出的患者朋友們，應相對臥床72小時，就是說除大小便外，其它時間都是在床上度過，在床上可以隨意翻身，自由活動。在床上也不需要佩戴圍腰。臥床期間可以做直腿抬高試驗，目的是避免神經(jīng)根與周圍組織粘連。3天后可下地活動，下床當天要求下床次數(shù)不超過8次，每次時間不超過8分鐘。術(shù)后1周之內(nèi)到1月之內(nèi)，每天下床次數(shù)和每次下床后活動的時間可以根據(jù)自身情況決定，總之，應循序漸進增加活動量。術(shù)后1月后可以上班，但局限于從事一些輕體力活動。術(shù)后1月到術(shù)后3月之內(nèi)，建議還是少活動，多臥床。這樣可以避免椎間隙內(nèi)的髓核再次從還沒有修復好的纖維環(huán)破口擠出來。術(shù)后在這段時間屬于纖維環(huán)修復期，破損的纖維環(huán)在3個月后才會形成瘢痕愈合。而對于腰椎管狹窄癥的老年朋友們，2小時以后就可以適當下床活動。術(shù)后老年朋友們應盡量避免長時間臥床，防止下肢靜脈血栓形成。老年朋友們可在床上積極進行各種非負重關(guān)節(jié)運動。比如各關(guān)節(jié)包括（髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)等）的屈伸活動。也可做直腿抬高試驗，避免神經(jīng)根與周圍組織粘連。二、關(guān)于圍腰一般來說，下床之前應先佩戴圍腰后再下床，應使用硬質(zhì)腰圍，是那種中間有豎長條鋼片的，而不是松緊帶那種。腰圍使用時間不宜超過3個月。長時間使用腰圍會導致腰部肌肉萎縮反而會加重間盤突出。其實，強大健壯的腰背肌本身就是最好的圍腰，對預防椎間盤的突出和再突出意義重大。三、術(shù)后腰背肌鍛煉至關(guān)重要不同的患者朋友術(shù)后進行腰背肌鍛煉的時間點也不一樣。對單純間盤突出者，術(shù)后不應太早地進行腰背肌鍛煉，因為術(shù)后三個月內(nèi)纖維環(huán)破口還未形成瘢痕愈合。過早地進行腰背肌肉鍛煉容易造成髓核再次突出。腰背肌鍛煉的方法可以多樣化。建議在床上仰臥位的拱橋或五點支撐，或俯臥位的大小燕飛動作都可以。也可進行慢跑，游泳。但不建議進行高強度對抗的體育活動或重體力活動。腰背肌鍛煉總的原則還是循序漸進，靈活應用。鍛煉的強度應該以次日晨起時無明顯不適為尺度，如果出現(xiàn)不適癥狀了，就應反思一下鍛煉動作是否不規(guī)范，鍛煉強度是否偏大，從而及時調(diào)整鍛煉動作的數(shù)量、幅度或強度。腰背肌鍛煉應持續(xù)終生，千萬不要三天打魚，兩天曬網(wǎng)，想起來練就練，想不起來就不練了，把它當成一種生活習慣去進行會終生受益。腰背肌鍛煉的重要性不言而喻，在這里就不再贅述了。而對于腰椎管狹窄癥孔鏡術(shù)后的老年朋友們，應根據(jù)自身的情況做一些力所能及的鍛煉活動，強度不宜過大，貴在持之以恒。四、對于孔鏡術(shù)后仍殘余癥狀的朋友們，建議調(diào)整心態(tài)，面對現(xiàn)實。很多情況下，癥狀緩解或者消失的程度取決于術(shù)前疾病的嚴重程度和采取的手術(shù)方式。即使采用同樣的微創(chuàng)手段，醫(yī)生的手法和經(jīng)驗也可能會影響到預后的差別。對于某個個體而言，即使是再有經(jīng)驗的醫(yī)生，有時也不能做到癥狀完全消失。而絕對完美的手術(shù)幾乎是不存在的。所以對于這些有殘余癥狀的患者朋友們而言，必須學會調(diào)整心態(tài)，增強信心，通過自我鍛煉逐漸康復。只要目前癥狀不影響生活和睡眠，對日常活動不造成大的影響就可以了。如果術(shù)后認為癥狀仍然持續(xù)存在且影響日常生活，建議三個月后復查核磁共振，找專業(yè)醫(yī)生商議下一步治療方案。五、正確對待癥狀反復期部分患者朋友們在術(shù)后1周到3月之內(nèi)出現(xiàn)了癥狀反復，如翻身或身體扭轉(zhuǎn)時會出現(xiàn)臀部或腿針刺樣疼痛，或出現(xiàn)腰部酸脹不適的反應。或活動量偏大時出現(xiàn)原部位疼痛等。這些現(xiàn)象在這段時間內(nèi)都可稱之為反復期的表現(xiàn)。是因為間盤突出或狹窄癥患者的神經(jīng)長時間處于被壓迫狀態(tài)，當神經(jīng)根被解放后需要一定時間段重新適應周圍的微環(huán)境，神經(jīng)根在滑動過程中與周圍組織產(chǎn)生摩擦水腫，產(chǎn)生無菌性炎癥反應，這是造成術(shù)后疼痛的主要原因。隨著神經(jīng)根對術(shù)后微環(huán)境的適應，炎性疼痛會逐漸消失。術(shù)后3月（少數(shù)人時間會更長一些）神經(jīng)根周圍的環(huán)境會形成穩(wěn)態(tài)。因此，建議術(shù)后三個月以上再復查核磁能反映真實情況，如仍有不能接受的癥狀，去找?？漆t(yī)生去商議下一步診療方案。六、孔鏡術(shù)后保養(yǎng)和康復注意事項對于孔鏡術(shù)后的患者朋友們，應糾正過去不良的坐姿、站姿。俗話說，“站有站姿，坐有坐相”。無論站或坐，應該抬頭挺胸，微收腹，讓脊柱周圍的肌肉保持一定的緊張度。避免塌陷身體弓背縮腰。同時應避免長時間坐或站立。司機朋友們可以在座椅的靠背處加一個腰墊，避免長時間坐立開車。必須強制自己中間休息，活動活動筋骨后再工作。此外，在搬起地上的重物時應注意正確的姿勢，千萬不要彎腰負重，避免長時間的腰椎間盤負荷加重導致新的突出。（原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載請注明出處，否則追究相關(guān)法律責任）本文系馬文庭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月17日37485
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謝林主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨傷科 隨著年齡的增長，我們的身體逐漸發(fā)生著退變，脊柱的退變可能會引起關(guān)節(jié)炎、椎間盤突出、韌帶鈣化折疊，所有的這些變化，單獨或合并存在，可能導致椎管狹窄，在50歲以上的人群中這一疾病很是常見。許多腰椎管狹窄癥患者發(fā)現(xiàn)他們可以通過簡單的運動方法來緩解他們的癥狀，改善他們的日常生活質(zhì)量。本文提出了多種個人可以在家在社區(qū)進行的鍛煉方法，用來緩解腰椎管狹窄癥相關(guān)的疼痛、跛行等癥狀，包括疼痛控制、適當鍛煉、保持正確姿勢、加強營養(yǎng)等。影像學檢查（X線、MRI或CT）發(fā)現(xiàn)椎管狹窄的患者并不一定會出現(xiàn)與之相關(guān)的癥狀。事實上，與膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或者其他來源的背痛一樣，影像學表現(xiàn)不一定與癥狀呈正相關(guān)。腰椎管狹窄癥的癥狀通常包括下肢疼痛(坐骨神經(jīng)痛)、麻木、刺痛和/或灼燒感。嚴重的病例還會出現(xiàn)下肢肌力的減退乃至肌肉的萎縮，腰痛也可能存在，但腿部疼痛通常是更嚴重的。同時也會出現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。腰椎管狹窄癥的癥狀通常會持續(xù)很長的時間，病程中癥狀時斷時續(xù)，患者為了緩解癥狀會采取被動前屈的體位，因為直立或者后伸時癥狀會加重，前屈時則會有所緩解。與身體內(nèi)的其他關(guān)節(jié)一樣，脊柱的關(guān)節(jié)一樣遵循這樣一個真理“要么使用它要么失去它”。保持關(guān)節(jié)的活躍，是管理腰椎管狹窄癥癥狀的重要方面。關(guān)鍵是要找到可行的和愉快的練習方法，同時也不會加重或引起狹窄的癥狀。所以這類患者不應該在保守治療的同時進行單純的休息，而是應該進行適當?shù)墓δ苠憻?。筆者認為：1、鍛煉會增加血液流動，將氧氣和營養(yǎng)輸送到需要的位置，清除有毒代謝物。2、加強脊柱周圍的肌肉鍛煉，幫助減輕脊柱周圍其他靜態(tài)結(jié)構(gòu)的壓力。3、鍛煉有助于保持靈活性，這將有助于防止脊柱周圍肌肉攣縮，而過于緊張的肌肉會加劇椎管狹窄的癥狀。4、鍛煉有助于保持健康的體重。體重超標會導致背痛和腿痛惡化。5、鍛煉可以保持生理和心理的健康。鍛煉促使內(nèi)啡肽分泌，可以改善患者的整體面貌，進而有助于減少疼痛和改善身體癥狀。所以適當?shù)墓δ苠憻拰τ谘倒塥M窄癥的患者是很有必要的。椎管狹窄的有效練習方式腰椎狹窄患者的有效運動項目通常包括一系列的組合運動，加強耐力和穩(wěn)定性相關(guān)的活動。病人常常發(fā)現(xiàn)活動中腰椎保持前屈更舒適。有些人覺得騎自行車一個有趣有益的活動。靜止的自行車可能會更好。也有一些患者發(fā)現(xiàn)游泳是一種積極的活動，或水療（在水池中鍛煉）。跟隨專業(yè)人士進行伸展運動以及核心肌群的訓練是很有效的方法。傳統(tǒng)的太極拳也是很好的鍛煉方法。上述這些對脊柱壓力較小的運動均可以在一定程度上幫助患者減輕狹窄癥狀，鍛煉的過程中應該避免高強度以及會增加脊柱壓力的運動，比如長跑、搏擊、長時間的站立或走動。本文系謝林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月29日5462
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馬文庭副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院 疼痛科 老年人容易發(fā)生腰椎管狹窄癥。原因：自然老化（間盤蛻變）+不良生活習慣加速蛻變（久坐久站后腰肌勞損并誘發(fā)）問：為什么我的父母會發(fā)生腰椎管狹窄癥呢？如何判斷他們得了腰椎管狹窄癥？臨床所見絕大多數(shù)患者都是由于累積性椎間盤退變型突出后壓迫腰椎椎管內(nèi)神經(jīng)導致下肢無力和疼痛。由于每個人的椎管容積是與有限的，因此一旦間盤退變嚴重會向椎管內(nèi)擠壓導致椎管內(nèi)容積減少，稱之為繼發(fā)性狹窄。判斷主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)：下肢不能走長路，屁股后邊（臀部）一條線地向下放射性疼痛（一條腿都疼）。有的可以從屁股疼到膝關(guān)節(jié)上方，有的一直疼到腳面或腳掌或腳后跟。走路會加重疼痛，平臥休息后可以緩解。部分患者不表現(xiàn)為疼痛，而是單純表現(xiàn)為下肢無力、發(fā)亮。有老年朋友喜歡帶一小板凳，走會歇會，歇會走會。其次是根據(jù)影像學表現(xiàn)；核磁共振或者CT檢查可以確診。問：什么是退變型腰椎管狹窄癥？主要是由于年齡增長，間盤內(nèi)水分丟失，彈性下降。不論是間盤內(nèi)的髓核組織還是包含著髓核的外層纖維環(huán)組織的生物力學性能下降，表現(xiàn)為抗壓能力下降。當人長期處于坐位或者站位時，間盤會受到上半身重量的壓迫，間盤組織會向四周膨出，就像一塊豆腐被從兩個方向的力量壓迫后會向四周膨出一樣，這是一個道理。但往往不同于局限型間盤突出。問：為什么老年朋友中，有的人患腰椎管狹窄癥，有的人不得呢？這和個人的脊柱生物力學密切相關(guān)，包括腰椎旁肌肉的力量、脊柱本身的骨性結(jié)構(gòu)的先天性發(fā)育。其次與后天人的生活習慣密切相關(guān)。年輕時存在腰肌勞損的人老年時更容易患上腰椎管狹窄癥。平時注意腰椎保健，科學用腰的人一般不容易患上腰椎管狹窄癥。問：如何避免腰椎管狹窄癥？如何避免：平時首先要避免一些不良的用腰習慣，如避免久坐久站（不要連續(xù)坐或站立超過半小時），避免彎腰狀態(tài)下負重、避免抬重物旋轉(zhuǎn)腰部、坐立時避免蹺二郎腿。開車的朋友們長途開車可以在腰部墊一腰墊背。使腰部保持生理性前突的姿勢不容易疲勞。問：為什么要鍛煉腰背肌呢？如何科學鍛煉？人類由俯身位行走的猴子變成直立行走的人類之后，雖然解放了雙手，卻使得腰和下肢承擔起上半身重量的生物力學使命，只要人類直立狀態(tài)，腰和下肢始終就在干活，腰背肌和腰椎間盤共同承擔了上身的重量，而這個重量是相對恒定的，一旦因久坐久站后誘發(fā)腰肌勞損后，腰背肌的支撐力會下降，這樣會導致腰椎間盤承受更多的力量，久而久之就會加速間盤的失水蛻變，退變型突出。科學鍛煉如下：提倡五點支撐或者俯臥飛鳥。注意掌握循序漸進的原則，注意鍛煉時的動作的數(shù)量、幅度、強度應逐漸增加。分組鍛煉。問：一旦得了腰椎管狹窄癥，應該如何治療。老年朋友們一旦得了腰椎管狹窄癥，如果表現(xiàn)為疼痛，建議積極臥床休息，盡量減少站立和行走時間。部分可以逐漸緩解，有少部分人積極休息后仍不能緩解的話，建議到醫(yī)院就診，可以到疼痛科或者骨科均可，根據(jù)疼痛應用一些非甾體類消炎藥，如芬必得或扶他林等、注意這類藥物不要長期服用，否則會導致胃腸道疾病。根據(jù)核磁共振可以明確壓迫嚴重程度，再決定是否需要微創(chuàng)手術(shù)或者開放內(nèi)固定手術(shù)。隨著椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)生技術(shù)的提高，腰椎管狹窄癥已經(jīng)稱為椎間孔鏡的常規(guī)疾病之一。越來越多的患者通過該技術(shù)獲得了很好的療效。對于特別嚴重的椎管狹窄癥，建議積極就醫(yī)，否則會導致下肢癱瘓和大小便失禁的嚴重并發(fā)癥。以上內(nèi)容為原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請注明：天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院疼痛科馬文庭原創(chuàng)。腰椎管狹窄癥患者椎間孔鏡術(shù)后康復的部分病例介紹今上午查房：周五腰椎管狹窄癥患者神經(jīng)根解壓后癥狀明顯緩一顆心終于落到肚子里了79歲老大爺孔鏡治療后康復出院本文系馬文庭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月12日11798
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