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劉素萍副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 計劃生育科 剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)指胚胎著床的部位是子宮下段的前壁，原來剖宮產(chǎn)瘢痕處，絨毛組織侵入瘢痕處生長，簡稱瘢痕妊娠。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種病理妊娠，是異位妊娠的一種特殊類型，也是剖宮產(chǎn)的一個遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本病缺乏明顯癥狀，主要靠超聲診斷，孕早期常被誤診或在人工流產(chǎn)時大出血休克，孕中期常發(fā)生子宮自發(fā)破裂，其兇險程度不亞于宮外孕。最新的研究報告指出，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的發(fā)生率遠(yuǎn)超宮頸妊娠，而且這個數(shù)據(jù)正在逐年上升。為什么近年來剖宮產(chǎn)疤痕妊娠發(fā)病率升高？1.隨著剖宮產(chǎn)率的升高，疤痕妊娠的發(fā)生率絕對值也在上升。2.現(xiàn)代診斷技術(shù)的提高，尤其超聲技術(shù)、MRI等技術(shù)的提高使得更多的疤痕妊娠得以發(fā)現(xiàn)。3.手術(shù)縫合方式由雙層縫合改變?yōu)閱螌涌p合也可能是疤痕妊娠發(fā)生率上升的間接原因。4.臨床和超聲醫(yī)生對本病的認(rèn)識和重視。瘢痕妊娠的診斷依據(jù)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的發(fā)病機制目前還不清楚，但需具備3個條件：1.胚胎著床位置低，絨毛組織種植在子宮前壁下段，即原剖宮產(chǎn)瘢痕處。2.剖宮產(chǎn)瘢痕有解剖缺陷，使得絨毛組織能夠從 宮腔進(jìn)入肌層3.伴有胎盤植入瘢痕妊娠的臨床癥狀和體征早期：無典型的臨床表現(xiàn)。1/3無癥狀，1/3為陰道出血，1/3為腹部不適或下腹隱痛。超聲偶爾發(fā)現(xiàn)CSP,若超聲未能診斷，而行人流術(shù)，常表現(xiàn)為難以控制的大出血。中期:可表現(xiàn)為切口瘢痕局部疼痛或輕壓痛，當(dāng)發(fā)生子宮破裂時伴有突發(fā)的劇烈腹痛、暈厥、腹腔內(nèi)出血的癥狀體征、胎心消失。部分可表現(xiàn)為膀胱破裂。婦科檢查臨床表現(xiàn)：子宮增大、軟，或增大不明顯;可能于子宮偏一側(cè)有突起。峽部膨大或不明顯，宮頸多無異?；蛑?有陰道出血者宮頸可膨大，或堵塞血塊。2019年10月08日2974
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劉素萍副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 計劃生育科 經(jīng)常有早孕病人來醫(yī)院做檢查，B超單拿回來一看，孕囊大約孕6-7周大小，但是偏于一側(cè)宮角，距離漿膜面2-5mm之間。 不少婦產(chǎn)科醫(yī)生看到后都說，宮角妊娠很危險??！一旦破裂危及生命！病人也嚇得不行。 真的有這么嚴(yán)重嗎？在我看來未必如此。 其實，宮角妊娠不算一個特別明晰的診斷。一般來說，大多數(shù)早孕時所謂的偏宮角孕囊都需要進(jìn)一步觀察。大多數(shù)經(jīng)過一段時間后會往宮腔里生長，這樣就沒有問題啦！不管是想要這個孩子還是不想要，常規(guī)處理就可以了！ 只有極少數(shù)會往子宮外方向生長，這其實是一種很嚴(yán)重的宮外孕，學(xué)名：輸卵管間質(zhì)部妊娠。由于輸卵管間質(zhì)部是輸卵管進(jìn)入子宮的地方，這里肌肉層較厚，血供很豐富。如果發(fā)生破裂，常常有快速的腹腔內(nèi)大出血，病人很快休克，甚至死亡！好在，它的破裂常發(fā)生在孕3-4個月時，給了臨床醫(yī)生較長的診斷和處理時間，尤其是在B超下，隨著孕周的增大，它會明顯從宮角處向外突出，這樣即可明確診斷，進(jìn)行手術(shù)處理，化險為夷。2019年08月23日5738
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 遺傳咨詢科 1.胚胎學(xué)概念 “生化妊娠”是相對于“組織妊娠”而言的一個概念。正常的妊娠是胚植入到子宮內(nèi)膜的組織內(nèi)發(fā)育，也就是組織妊娠，是正常妊娠。生化妊娠是指受精卵形成了早期胚，7天以后胚細(xì)胞開始分泌極微量絨毛膜促性腺激素(HCG)，14天以后，用早孕試紙就可以測出來。此時胚有幾種狀態(tài)，一是胚沒有運輸?shù)阶訉m，或進(jìn)入子宮而沒著床，或沒有完全著床；胚在女性生殖管道的管腔內(nèi)，母親的體內(nèi)沒有胚；二是胚已經(jīng)著床，但沒發(fā)育到能用B超檢查出孕囊的階段，早期胚胎分泌的生物化學(xué)物質(zhì)已經(jīng)進(jìn)入血液或尿液中，是一種病理生理現(xiàn)象，稱生化妊娠，是一個含糊的概念，臨床上簡稱“生化”,?！吧笔钱惓Ｈ焉?，歸于隱形流產(chǎn)，又稱亞臨床流產(chǎn)”。2.臨床概念 指發(fā)生在妊娠5周內(nèi)的早期流產(chǎn)，血中可以檢測到HCG升高，大于25mlU/mL或者尿妊娠試驗陽性，但超聲檢查看不到孕囊，提示早期胚著床失敗，又稱“亞臨床流產(chǎn)”。正常情況下，在排卵12天后可以用早孕試紙測出弱陽性。然后是試紙顏色逐漸加深，有部分是隔天試紙顏色加深；如果連續(xù)3天以上沒有任何加深的趨勢時，這個胚胎一般都有問題：要么胚胎本身質(zhì)量的不好，或是受精卵染色體畸形，或自然的優(yōu)勝劣汰。但是大部分婦女沒有去醫(yī)院檢查，自己也沒在意，就會把它當(dāng)成月經(jīng)推遲忽略過去，其實已經(jīng)是自然流產(chǎn)了。適齡婦女遇到這樣的情況不要驚恐，這是大自然淘汰的結(jié)果，一般不會影響下一次的懷孕。如果多次發(fā)生這樣的情況，就要上醫(yī)院做進(jìn)一步檢查了。生化妊娠屬于亞臨床流產(chǎn)，應(yīng)該與其他由于疾病或意外事故的流產(chǎn)相鑒別。如果是生化妊娠，偶爾一次，不會有大的影響。月經(jīng)后就可以恢復(fù)正常，不影響以后懷孕。2019年08月15日2640
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 咱們聊到這個宮外孕啊，有的人說吳大夫我得宮外孕，但是我記得當(dāng)時這個狗大夫給我寫的是什么什么阿丹什么殘角妊娠啊，還有什么間質(zhì)部妊娠還宮角妊娠我不記得了，這三個概念是不一樣的哦啊，我先跟你說說這個間質(zhì)部妊娠啊，咱們這個這是宮腔往外走，這個是宮角，然后再往外走，這個是兼職不啊，一到兩厘米很狹窄的地方，比如說我宮腹腔鏡看到這個地方捧起來了，比較靠外，這就是間質(zhì)骨啊，如果說還是在里邊，這就是宮角那什么是殘角妊娠殘角妊娠是這個子宮本來就是個殘廢啊，什么意思啊，就是他不是這么完整的，要么就是有一半啦，子宮啊，半拉子宮，然后懷在這個子宮角，那就殘腳就殘廢的子宮在她的腳理是這么個意思。2019年08月15日1579
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 在官運的診斷證明書上，我們有時候給你寫一位人參啊，就是是一個寬泛的一個診斷，實際上異位妊娠包含就很廣，非常廣，我們最多見的就是輸卵管兒上的妊娠輸卵管兒上，你看這么一條細(xì)細(xì)的輸卵管最多的地方是在這個地方壺腹部啊，然后再往里峽部在網(wǎng)里兼職不他往里子宮角啊，當(dāng)然傘端這個地方呢，也也可能會有，但長在這個地方很可能不是調(diào)出來就流產(chǎn)。 當(dāng)然，也有可能長在卵巢上啊，其他的異位妊娠，還有可能長在哪兒，咱們做過剖腹產(chǎn)這個吧，這個地方瘢痕妊娠再往下呢，長在這個宮頸上長在宮頸上，反正只要不是長在正常的子宮腔的這些全都叫異位妊娠。 他是一個很寬泛的概念。2019年06月18日1288
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徐鋒副主任醫(yī)師 石家莊市人民醫(yī)院 婦科 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)，首先給大家介紹一下這個定義。隨著發(fā)病率的進(jìn)展，臨床婦科醫(yī)生對這個病已經(jīng)不陌生了。它的定義就是受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口的瘢痕妊娠處。這個也是一種異位妊娠，是一種時限的定義，它是定義于早孕期，在13周末。因為第八版教科書定義的早孕期是在13周末。它的發(fā)病率，很多年前，國外的學(xué)者統(tǒng)計在1:1800到1:2216之間。近期文獻(xiàn)報道CSP（剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠）數(shù)量明顯增多，發(fā)病率呈上升趨勢。究其原因：臨床醫(yī)生對該疾病的認(rèn)識有了很大的提高及B超診斷水平的提高，世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率的升高，二胎政策的放開。瘢痕妊娠早期一般沒有特異的臨床表現(xiàn)，不規(guī)則陰道出血是其首發(fā)癥狀，占38.6%。其次是輕-中度的腹痛，占15.8%。目前我們的診斷，首選的是超聲，因為比較方便，而且價格比較便宜。超聲主要是經(jīng)腹和經(jīng)陰道的。主要目的是明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。其典型表現(xiàn)就是宮腔內(nèi)、頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊。妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位）。子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失。CDFI顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號MRI作為超聲的一個替代和補充。這個主要是在B超診斷不清的時候，我們可以借助MRI，因為價格比較貴，一般不是首選。HCG沒有特異性，我們診斷一般不主要靠它。因為瘢痕妊娠HCG的數(shù)值跟宮腔正常妊娠的數(shù)值沒有明顯的變化。診斷瘢痕妊娠，平均孕周在（7.5±2.5）周左右。目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上主要有三種分型：第一是國外學(xué)者2000年的定義，第一型，受精卵著床于瘢痕宮腔測，妊娠囊向?qū)m腔方向生長；第二型，受精卵著床于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔內(nèi)方向生長。第二個分型就是2012年，北京協(xié)和醫(yī)院向陽教授提出分為3型。Ⅰ型：瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊存活型；Ⅱ型：瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型；Ⅲ型：包塊型或者類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型。第三個分型：2016年8月，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會計劃生育委員會專家做了共識：我們之后臨床工作都采用這樣的分型，一共3型。Ⅰ型和Ⅱ型孕囊著床部位都是在妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或者大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)達(dá)宮底或者宮腔，妊娠囊明顯變小，拉長，下端呈銳角。唯一不同的就是Ⅰ型妊娠囊與膀胱間隙的子宮肌層厚度是＞3個毫米，Ⅱ型是≤3個毫米。Ⅲ型就是妊娠囊完全著床于子宮瘢痕肌層，并向膀胱外，向外突，妊娠囊在宮腔和宮頸管內(nèi)是看不見的，顯得比較空虛。妊娠囊與膀胱間隙的子宮肌層變得非常薄，甚至缺失，厚度一般是≤3個毫米。Ⅲ型還有一個特殊類型，就是包塊型，包塊型主要見于用藥之后，比如超聲介入，胎囊內(nèi)注入MTX來形成包塊型。主要就是區(qū)別子宮頸妊娠，宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。治療有兩個首要的關(guān)注點1.近期避免嚴(yán)重的并發(fā)癥2.遠(yuǎn)期關(guān)注生育能力保護診治原則：早診斷、早終止、早清除藥物治療、子宮動脈栓塞（UAE）、手術(shù)治療、高強度聚焦超聲治療（HIFU）藥物治療主要就是MTX，分為局部的和全身的。它的適應(yīng)癥就是患者生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能正常。用完藥物治療，我們檢測HCG的水平。藥物治療，我們一般都不建議單獨應(yīng)用，單獨應(yīng)用效果很差。我們一般選擇藥物治療聯(lián)合UAE治療或者HIFU治療。介入治療UAE也很好，但跟HIFU比起來，有一個缺點，主要是對年輕，未育的女性，有生育要求的，對卵巢功能可能會有一些影響，這方面可能還差一些。手術(shù)治療手術(shù)治療對Ⅰ型和Ⅱ型的，我們可以選擇在藥物治療或者介入栓塞治療之后，進(jìn)行一個超聲引導(dǎo)下的清宮，對于有生育要求的，我們可以做一些子宮瘢痕的修補術(shù)，這種方式就有經(jīng)陰道，腹腔鏡的，還有開腹的，還有機器人的。各有各的優(yōu)勢吧。高強度聚焦超聲（HIFU）治療主要治療病情相對穩(wěn)定的CSP。高強度聚焦超聲產(chǎn)生的65~100℃的溫度，可以破壞直徑不超過2mm的小血管。對于病情穩(wěn)定的CSP患者，可以先使用HIFU對瘢痕妊娠進(jìn)行治療，再進(jìn)行清宮。有研究報道，選擇了53例患者，用MTX肌肉注射之后，做HIFU治療，HIFU治療后，1-5天之內(nèi)，用宮腔鏡做了清宮，術(shù)中的平均出血量在20ml，HCG下降的時間也很快。給大家分享一個我們治療的病例診斷為III型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠。術(shù)前用MTX全身的肌肉注射。注射完之后，算是急診做了一個HIFU治療。我們HIFU治療的時候，主要打的是妊娠囊和前壁肌層比較貼近的地方，血流比較豐富的地方，有胎心胎芽的時候，我們也可以用這個聚焦超聲的焦點來打這個胎心胎芽。這個病人做完之后，是術(shù)后24-48小時做的宮腔鏡。術(shù)中這個病人出血真的很少，可能就5ml的血。這是患者術(shù)前磁共振的情況。治療前治療后一個灰階的變化瘢痕妊娠治療前治療后造影檢查血運的對比海扶(HIFU)手術(shù)中情況這個圖片是我們做完HIFU之后，24-48小時做的清宮，這是在清宮之前，我們看到宮腔內(nèi)并沒有血，我們看妊娠囊緊貼著峽前壁這個位置。下圖左邊是我們做完清宮之后病灶附著的地方，很干凈；下圖右邊就是整個宮腔的情況，特別干凈。目前，高強度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡為我科室治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的首選治療方式，治療效果好，并發(fā)癥少。內(nèi)容來源：第三屆京津冀婦科微無創(chuàng)高峰論壇《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治及治療進(jìn)展》石家莊市第一院徐鋒徐鋒，石家莊市人民醫(yī)院，歷任婦科副主任、海扶中心主任，中國醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)碩士，在職博士，擔(dān)任中國婦幼保健協(xié)會無創(chuàng)聚焦超聲技術(shù)項目推廣委員會常務(wù)委員、中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)專業(yè)委員會青年委員、中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會超聲治療及生物學(xué)效應(yīng)專業(yè)聚焦超聲消融治療學(xué)組常務(wù)委員、國家腫瘤微創(chuàng)治療產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟聚焦超聲治療專業(yè)委員會委員、北京婦產(chǎn)學(xué)會內(nèi)分泌分會青年委員、河北省醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會青年學(xué)組委員、河北省醫(yī)師協(xié)會婦科腫瘤醫(yī)師分會青年學(xué)組委員、石家莊市婦科腫瘤專業(yè)委員會秘書及子宮肌瘤學(xué)組秘書。?2012年從事婦科良性腫瘤的高強度聚焦超聲（海扶，HIFU）治療，率先在河北省婦科開展海扶手術(shù)，2020年赴重慶醫(yī)科大學(xué)攻讀博士學(xué)位，致力于惡性實體腫瘤的聚焦超聲消融治療，目前已完成子宮肌瘤、子宮腺肌病、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、腹壁子宮內(nèi)膜異位癥、胎盤植入、乳腺纖維瘤、肝癌、胰腺癌、腎癌等良惡性實體腫瘤的海扶刀治療近3000例，手術(shù)量位居河北省首位、全國前列，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。成功將海扶技術(shù)應(yīng)用于有生育要求的“子宮肌瘤、子宮腺肌病”患者，迎來河北省第一個海扶寶寶，目前因海扶而“生”的海扶寶寶有近百個。其研究“子宮腺肌病高強度聚焦超聲治療的臨床療效研究”獲得河北省科技廳立項，基于此項研究，發(fā)表SCI文章1篇，在中華醫(yī)學(xué)雜志等雜志發(fā)表論文5篇，使其科研成果成功運用于子宮腺肌病患者，使數(shù)百名子宮腺肌病患者擺脫生不如死的“痛經(jīng)”。運用聚焦超聲消融手術(shù)讓晚期惡性腫瘤患者生存期延長，生活質(zhì)量得到改善。曾應(yīng)邀赴臺灣高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)附屬醫(yī)院、桃園長庚紀(jì)念醫(yī)院等多家醫(yī)院進(jìn)行聚焦超聲消融手術(shù)技術(shù)支持。2019年建成“國家高強度聚焦超聲臨床培訓(xùn)基地”，2021年建成“國際微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)培訓(xùn)中心”。目前共指導(dǎo)培養(yǎng)全國各地海扶醫(yī)生10余名。?具有臨床專業(yè)診療能力，能夠掌握開腹手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)以及無創(chuàng)手術(shù)，故能夠站在患者的角度，為患者選擇最恰當(dāng)、最適合其疾病的治療方式，而不是站在醫(yī)生的角度選擇自己最擅長的手術(shù)方式來治愈疾病?；诰C合三甲綜合醫(yī)院的優(yōu)勢，與婦產(chǎn)科、腫瘤科、外科、骨科等相關(guān)科室多學(xué)科合作，能夠根據(jù)患者的實際情況定制個體化的診療方式，減少傷害，保留器官和功能，改善生活質(zhì)量。發(fā)表核心期刊文章10余篇；SCI文章3篇；科研立項3項；參編著作2部；河北省科學(xué)技術(shù)一等獎1項；連續(xù)2年獲得中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會年會優(yōu)秀論文二等獎。工作中多次獲得先進(jìn)個人稱號；被評為優(yōu)秀科主任及先進(jìn)科室；石家莊市青年拔尖人才。周一上午：建華南大街365號石家莊市人民醫(yī)院建華院區(qū)門診樓3層聚焦超聲消融治療室門診周二下午：范西路36號石家莊市人民醫(yī)院范西路院區(qū)門診樓1層?xùn)|側(cè)婦科診區(qū)4診室周三上午：方北路9號石家莊市人民醫(yī)院方北路院區(qū)婦兒樓2層1診室溫馨提示：可網(wǎng)上預(yù)約掛號，詳細(xì)流程請見掛號流程文章介紹。好大夫網(wǎng)站：http://xufeng0468.haodf.com2019年03月29日3780
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