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游澤山主任醫(yī)師 中山一院 婦科 近些年來，子宮疤痕妊娠的發(fā)生是越來越多，增加十分明顯。什么原因呢？是疤痕子宮增多了？是因為放開二胎了？還是疤痕妊娠的診斷過度了？我想原因是多方面的，放開二胎后，疤痕子宮的婦女要求生育的數(shù)量確實增加了。同時，大家對疤痕妊娠更加重視了。致于疤痕妊娠的診斷是不是過度了，值得我們反思。我們不能苛求我們B超醫(yī)生，她們的報告很委婉，提示子宮疤痕妊娠的可能較大。 這樣的報告沒有錯，關(guān)鍵是這份報告臨床手術(shù)大夫如何理解？我們都知道，子宮疤痕妊娠的診斷，多數(shù)不是根據(jù)病人的臨床癥狀，因為病人可能沒有臨床表現(xiàn)，主要是根據(jù)陰道B超的檢查結(jié)果，故B超的醫(yī)生說啥就是啥，但作為婦產(chǎn)科的臨床醫(yī)生，切記不能人云亦云。我們在臨床中經(jīng)常碰到這樣的情況，B超報告是子宮疤痕妊娠可能性大，再仔細看看報告，妊娠囊著床的部位靠近疤痕或者離疤痕的距離比較近。這種情況怎么辦？ 這個時候臨床醫(yī)生要動態(tài)觀察宮內(nèi)胎兒的發(fā)育情況。因為胚胎早期發(fā)育方向很不確定，如果向?qū)m底部生長，就可能變?yōu)閷m內(nèi)妊娠。有很多報道，早期懷疑子宮疤痕妊娠最后成功足月妊娠，不一定有兇險性前置胎盤等嚴(yán)重的并發(fā)癥。當(dāng)然，如果懷疑子宮疤痕妊娠，要求終止妊娠，終止妊娠的方式，更值得我們商榷。有少數(shù)醫(yī)生只要B超提示子宮疤痕妊娠，不管是懷疑還是確診，都會選擇手術(shù)治療。 懂腔鏡的醫(yī)生可能選擇腹腔鏡手術(shù)，熟悉陰式手術(shù)的大夫會選擇陰式妊娠疤痕的切除。我們的經(jīng)驗告訴我們，殺雞何需宰牛刀，一個簡單的人流手術(shù)就行了，如果耽心術(shù)中出血，可將病人收入院，手術(shù)可能更安全?？梢栽谛g(shù)時或術(shù)后使用縮宮素，減少出血機會。 懷疑疤痕妊娠，處理應(yīng)該慎重！但千萬不能為了所謂的保險！把簡單的問題復(fù)雜化。本來人工流產(chǎn)就能解決的問題，偏要做陰式手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。 還有一種情況，就是B超診斷為子宮疤痕妊娠，就是胚胎著床于子宮疤痕部位。這時候應(yīng)該怎么辦？能不能繼續(xù)妊娠？這時候具體情況要處理分析，動態(tài)觀察更顯重要。如果胚胎向疤痕內(nèi)生長，并突向膀胱。這種疤痕妊娠是不能繼續(xù)妊娠的，繼續(xù)妊娠的結(jié)局是子宮破裂，甚至胎盤膀胱植入。隨著孕周的增加，手術(shù)的風(fēng)險和手術(shù)的難度會大大增加。 這種病人也不能做人流，否則，會導(dǎo)致人流時出血不止。如果不及時干預(yù)和手術(shù)治療，可能有生命危險！ 如果疤痕妊娠僅僅是胚胎著床于子宮疤痕部位，膀胱與胚胎之間子宮肌層很完整，胚胎的絨毛沒有明顯侵潤肌層。這時候的處理，有些兩難。能不能繼續(xù)妊娠，如果胚胎向?qū)m底方向發(fā)展，絨毛不侵潤肌層，是可以繼續(xù)妊娠的，可能的并發(fā)癥是前置胎盤。但有一點跟病人及家屬要交待清楚。 疤痕子宮發(fā)生兇險性前置胎盤的機會高達30%。也就是說疤痕部位如果有胎盤，那么它植入的機會是很高的。一旦胎盤植入子宮疤痕，產(chǎn)后出血的風(fēng)險是大大增加！子宮切除可能也大大增加！ 如果病人不打算繼續(xù)妊娠，終止妊娠的方式頗有爭議。這里也應(yīng)該是具體情況具體分析。如果胚胎絨毛植入不明顯，可以直接人工流產(chǎn)，孕周越小效果越好！術(shù)中及術(shù)后使用縮宮素，能減少出血。如果絨毛有侵潤，胚胎與膀胱之間子宮肌層不連續(xù)。則優(yōu)先考慮陰式和腹腔鏡手術(shù)。 還有一種情況是，子宮疤痕妊娠已經(jīng)做了人流或清宮手術(shù)，但術(shù)后B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮和膀胱之時形成血腫，從3公分到7公分不等，這時陰道出血不多，復(fù)查絨促性腺激素也是逐步下降，生命體征穩(wěn)定，血色素沒有進行性下降。這時候，有些醫(yī)生耽心血腫感染，有些醫(yī)生耽心胚胎清除不徹底。再給病人做陰式或腹腔鏡手術(shù)。 我們的經(jīng)驗是：疤痕妊娠術(shù)后子宮與膀胱之血腫多能自然吸收，一般不需要手術(shù)治療，以免加重病人創(chuàng)傷。血腫不可怕，觀察很重要，手術(shù)要謹慎！ 子宮疤痕妊娠的發(fā)生是與日俱增，大家對疤痕妊娠的認識也是慢慢加深！但仍有少數(shù)手術(shù)醫(yī)生，對疤痕妊娠的診斷與處理認識不足，不該手術(shù)的做了手術(shù)，簡單手術(shù)能解決的，采用更復(fù)雜的手術(shù)方式。為了更好的幫到我們的病人，在解除她們痛苦的時候，讓她們受到最少的創(chuàng)傷。我們的同仁們只有不斷的學(xué)習(xí)！一句話：活到老學(xué)到老！讓我們共勉！ 本文系游澤山醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年12月02日
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楊曉寧副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 二胎間隔時間多長為宜？從醫(yī)學(xué)上來說，如第一胎為剖宮產(chǎn)分娩的女性，二胎的間隔時間應(yīng)該18月以上，過早再次妊娠，容易出現(xiàn)妊娠期子宮破裂，危及母子的安全。什么是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠？子宮瘢痕妊娠是指有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠的受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的一種特殊的異位妊娠，孕晚期可以發(fā)展成兇險性前置胎盤。瘢痕妊娠可以造成清宮手術(shù)中、孕期及分娩過程中難以控制的大出血、子宮破裂、甚至切除子宮等，嚴(yán)重威脅婦女的生殖健康甚至生命。如第一胎剖宮產(chǎn)分娩，二胎孕期B超檢查應(yīng)詳細報告孕囊著床或胎盤附著部位以排除子宮瘢痕妊娠。第一胎剖宮產(chǎn)分娩，孕期注意事項有哪些？瘢痕子宮到妊娠晚期隨子宮增大，可能會出現(xiàn)自發(fā)性破裂，孕婦如感胎動消失或下腹部疼痛，一定要及早就醫(yī)。第一胎剖宮產(chǎn)分娩，第二胎可以順產(chǎn)嗎？剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩成功率達60-80%，但是一旦發(fā)生子宮破裂，子宮切除、圍產(chǎn)兒死亡率明顯增加。因此，對于剖宮產(chǎn)后再次妊娠有意愿陰道分娩的孕婦，必須經(jīng)醫(yī)生充分的產(chǎn)前評估，具備陰道分娩適應(yīng)癥，并選擇有規(guī)范的產(chǎn)時管理和應(yīng)急預(yù)案的醫(yī)院分娩。第一胎剖宮產(chǎn)分娩，第二胎剖宮產(chǎn)時機？如選擇再次剖宮產(chǎn)分娩，不宜過早，過早新生兒容易發(fā)生呼吸道感染等并發(fā)癥；但也不宜過遲，臨產(chǎn)后易造成子宮破裂。建議預(yù)產(chǎn)期提前一周左右擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)，如需輸卵管絕育術(shù)可術(shù)前告知手術(shù)醫(yī)生。二胎分娩方式的選擇：如第一胎剖宮產(chǎn)分娩，第二胎再次剖宮產(chǎn)較為安全，確有意愿陰道分娩的孕婦，必須在條件較好的醫(yī)院，經(jīng)資質(zhì)較高的醫(yī)生充分的產(chǎn)前評估。本文系楊曉寧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月08日8461
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劉東光主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 婦科 今日搶救一位再次剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠出血患者，有些話不得不說。我經(jīng)常告誡一些不聽勸告的患者說，大夫的話不是金口玉言，但句句對病人有利。今天這位患者就是曾經(jīng)在一年前行剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠手術(shù)治療，按照常規(guī)怎么也應(yīng)該一年后再妊娠，可病人沒有聽從大夫的勸告，這是其一。其二，剖宮產(chǎn)后再妊娠者，一旦停經(jīng)即應(yīng)就診，有剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠手術(shù)史者更應(yīng)如此；而這位病人非但沒有及時就診，還在妊娠3個多月旅游到本地，突發(fā)陰道出血急診。到我們病房時已經(jīng)處于失血性休克狀態(tài)，非常危險！另外，還要說，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠得到早診斷的病人不能體會到陰道大量出血的恐懼，也就往往不聽大夫的勸告，認為沒有異常感覺，隨意活動。記得去年有位年輕的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病人，因早期得到診斷而住院藥物治療，反復(fù)告知患者治療期間，隨時隨地有可能陰道多量出血，一旦出血量超過平時月經(jīng)量，就及時告知大夫，好采取應(yīng)急措施。小兩口置若罔聞，在外出吃飯時，無任何感覺地突然陰道出血，回到病房即出現(xiàn)休克狀態(tài)，估計在這短時間內(nèi)出血量有700-1000毫升，多虧我們放射介入科醫(yī)師嫻熟的手術(shù)操作，對病人的子宮動脈成功進行了栓堵，才保全了子宮，挽救了病人的生命。事后與病人交流時，病人說，光聽你說，覺得你是嚇唬我，真的出血了才體會到你說的恐懼感是多么恐懼，就覺得我真的不行了。因此，再次提醒大家：1.凡是停經(jīng)者即應(yīng)就診，剖宮產(chǎn)后更應(yīng)如此；2.停經(jīng)后出血者，無論有無腹痛，也應(yīng)該及時就診；3.就診時一定聽從大夫建議做相應(yīng)檢查和檢驗；4.治療期間應(yīng)積極配合治療，遵從醫(yī)護人員的醫(yī)囑；5.出院后還有必要按照出院醫(yī)囑生活、工作。本文系劉東光醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月16日6116
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李道成主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次懷孕，可能出現(xiàn)“子宮疤痕妊娠”，是一種特殊類型的異位妊娠。過去較為罕見，但近年來因剖宮產(chǎn)率居高不下，疤痕妊娠呈上升趨勢。本病早期診斷困難，因漏診導(dǎo)致處理不當(dāng)，可引起子宮大出血及破裂，甚至危及患者生命。如果誤診，會導(dǎo)致過度治療，造成不必要的流產(chǎn)，甚至使患者喪失生育機會。一、子宮疤痕妊娠有哪些臨床表現(xiàn)？以前有剖宮產(chǎn)史，本次懷孕后伴不規(guī)則陰道流血。陰道流血有多有少，有時突發(fā)性大出血，部分沒有陰道流血。一般無明顯腹痛，或僅有輕微腹痛。無癥狀者容易漏診。二、子宮疤痕妊娠如何診斷？B超是目前診斷疤痕妊娠的首選方法。B超檢查受醫(yī)生經(jīng)驗的影響較大，既有可能漏診，也有可能誤診，目前由于醫(yī)生對此病的重視，漏診情況已經(jīng)很少見，誤診情況有逐漸增加的趨勢。所謂誤診就是把孕囊靠近宮頸的妊娠當(dāng)成疤痕妊娠，造成不必要的治療。當(dāng)懷疑為疤痕妊娠時，重視是必須的，診斷應(yīng)該慎重，可以請經(jīng)驗豐富的醫(yī)生會診，進行陰道B超檢查，因為陰道B超比腹部B超準(zhǔn)確性更高。如果還不能確定，可行MRI檢查，MRI檢查比B超檢查更清楚，只是價格高。當(dāng)診斷不能明確時，動態(tài)B超監(jiān)測也是合理的，隨著孕囊的增大，子宮體積的增大，診斷更準(zhǔn)確。我們見過多個病例，外院診斷疤痕妊娠，建議終止妊娠，但孕婦有強烈的生育愿望，我們給予觀察1-2周后復(fù)查B超，排除了疤痕妊娠，最終足月分娩。我們認為當(dāng)B超懷疑疤痕時，重視是必須的，不能確診時不要急于處理。三、子宮疤痕妊娠如何治療？由于疤痕存在較為嚴(yán)重不良后果，一經(jīng)確診需及時終止妊娠，目前尚無統(tǒng)一治療方案。1、藥物治療甲氨蝶呤和米非司酮是目前常用的藥物。目的是使胚胎停止發(fā)育，胎盤部位的血供減少，從而減少藥物流產(chǎn)或手術(shù)中的出血。甲氨蝶呤屬于化療藥物，副作用較多，個別會導(dǎo)致嚴(yán)重的骨髓抑制。我們傾向于使用米非司酮加中藥治療，使用1-2周后，多數(shù)胚胎停止發(fā)育，胎盤部位的血供明顯減少，然后使用米索流產(chǎn)或清宮，大部分成功，費用低，創(chuàng)傷小。2、子宮動脈栓塞術(shù) 是一種介入治療手段，經(jīng)股動脈行單側(cè)或雙側(cè)子宮動脈栓塞，栓塞后擇期行清宮術(shù)。此法費用較高，栓塞的副作用也不少，清宮時機也不易掌握。3、手術(shù)治療通過開腹手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)：局部病灶切除術(shù)+子宮修補術(shù)，必要時+子宮切除術(shù)。手術(shù)治療安全、有效，但是創(chuàng)傷大，費用高，不應(yīng)作為首選辦法，只能作為其它方法效果不佳的補充。本文系李道成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月26日94588
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梅泉副主任醫(yī)師 宜昌市第二人民醫(yī)院 婦科 生化妊娠的定義之一生化妊娠最初來源生殖醫(yī)學(xué)，指胚胎移植后12天若血β-hCG＞10mIU/ml且陰道超聲未見孕囊或病檢未見絨毛判定為生化妊娠。生化妊娠的定義之二 近年對已婚育齡婦女在月經(jīng)周期后半期用放射免疫法進行血β-hCG檢測，發(fā)現(xiàn)約30%～40%的受精卵在著床后至月經(jīng)前發(fā)生丟失，臨床僅表現(xiàn)為月經(jīng)稍推遲、月經(jīng)量稍增多，這種情況考慮為生化妊娠，此時生化妊娠指胚胎已經(jīng)開始著床，滋養(yǎng)外胚層侵入子宮蛻膜層，胚胎分泌的β-hCG進入母體血液并達到可檢測出的水平，只是之后由于某種原因，妊娠沒有繼續(xù)，血或尿中的β-hCG只是一過性的升高，之所以叫生化妊娠，是指妊娠僅進行至用生物化學(xué)方法可以檢測到的階段，沒有發(fā)展至能用超聲診斷出孕囊的階段，可算是早期妊娠丟失FTPL(FirstTrimesterPregnancyLoss)的一種特殊類型。既往大部分婦女由于早孕檢測不及時，生化妊娠常被誤以為是“月經(jīng)延遲”而被漏診。部分心細的育齡婦女通過自測早孕試紙發(fā)現(xiàn)陰性-陽性-陰性的變化過程。生化妊娠的發(fā)生機制 在著床和早期胚胎發(fā)育過程中，母體和胎兒組織間的免疫相容和免疫排斥是一個動態(tài)平衡的過程，任何干擾因素打破了這種平衡，都可能導(dǎo)致生化妊娠。生化妊娠的機制仍未明確，發(fā)生生化妊娠的相關(guān)影響因素可能是多方面的，可能與胚胎、內(nèi)膜、免疫調(diào)節(jié)、促排卵方案等因素有關(guān)，大部分生化妊娠可能是由內(nèi)膜因素所致，緣于解剖、免疫或其他原因所致的內(nèi)膜容受性的降低，與自然流產(chǎn)不同，胚胎染色體異常不是生化妊娠的主因。生化妊娠的結(jié)局之一 在生殖醫(yī)學(xué)中移植的胚胎通過了生化妊娠階段，才過渡到臨床妊娠階段，移植后4周復(fù)查B超可見孕囊或病檢提示可見絨毛判定為臨床妊娠，包括宮內(nèi)異位妊娠。如果臨床妊娠后在孕28周前發(fā)生的妊娠丟失，我們稱之為“流產(chǎn)”。對β-hCG的精確檢測顯示，在胚胎著床后發(fā)生妊娠丟失的發(fā)生率約為31%；而臨床妊娠后的流產(chǎn)發(fā)生率約為15%。彼時生化妊娠可以只是特指懷孕的早期階段，而妊娠結(jié)局未卜。生化妊娠的結(jié)局之二 對于自然受孕者而言，如果B超檢查宮內(nèi)外均未發(fā)現(xiàn)孕囊，而血β-hCG和孕酮水平一過性升高后持續(xù)性下降，有陰道流血癥狀者臨床上不必急于處理，以觀察為主，采取期待療法，結(jié)局常常令人滿意。2016年03月16日12925
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陳蔚琳副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 計劃生育 前一篇文章說到剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是異常的妊娠，所以應(yīng)該最好在早孕期特別是10周之前就診斷，并果斷的終止妊娠。而不幸的是可能是孕婦忽略了，根本就沒有規(guī)律的做孕前檢查，也可能是超聲沒有注意，只是明確胚胎在子宮里面，并沒有留意胚胎與子宮剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系。于是人間的悲劇開始出現(xiàn)了：在中孕期，可能因為一次偶然的出血，甚至只是一次偶然的超聲，提示胎盤的位置出了問題：前置胎盤，而且胎盤植入。于是乎風(fēng)險會被講的非常充分，什么以后大出血，胎盤長到了膀胱里，要切子宮切膀胱之類的問題，會讓孕婦自己和家屬處于一種惶惶不可終日的境地。這時有人想，我趕緊做引產(chǎn)吧，趁著孩子還小，20多周引掉也不可惜。而往往這種患者會在各家醫(yī)院碰壁，因為沒有血源，害怕不能保留子宮，而我覺得更多的是對于孕婦前途的不明確。早孕期埋下的累，一定要在中孕期拔掉，中孕期拔掉一定會比晚孕期拔掉更安全嗎？其實孕婦擔(dān)心的問題多數(shù)是不會發(fā)生的，前置胎盤胎盤植入的發(fā)生率不低，但是真正發(fā)生胎盤植入到膀胱的穿透性植入確實是罕見的情況。而且中孕期引產(chǎn)發(fā)生大出血及子宮切除的風(fēng)險一點都不比晚孕期更低。如果密切監(jiān)測到晚孕期，絕大多數(shù)孕婦可以得到一個健康的寶寶。所以說在中孕期醫(yī)院大夫?qū)τ谶@種剖宮產(chǎn)瘢痕上的孩子的態(tài)度是不積極干預(yù)的。而且由中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會頒布的前置胎盤臨床指南中也明確指出：對于沒有癥狀的前置胎盤胎盤植入可能等到36周后再擇期剖宮產(chǎn)。所以如果孩子已經(jīng)成型，也請各位準(zhǔn)媽媽真正承擔(dān)起母親的責(zé)任，負擔(dān)必要的風(fēng)險，給孩子一個見到世界的機會。本文系陳蔚琳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年01月03日5592
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陳蔚琳副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 計劃生育 曾有一度中國的剖宮產(chǎn)率高達60-70%，遠遠高于WHO規(guī)定的30%的比例。難道是中國人喪失了自然分娩的能力。當(dāng)那么多的產(chǎn)婦哭著喊著不愿意自己嘗試分娩或是半途放棄嘗試，想著辦法要求進行剖宮產(chǎn)的時候，可能多數(shù)人認為人生只能生這么一次，為什么要讓自己去經(jīng)歷這么前途未卜的事情，一刀下去什么事情都會順利的，甚至有人請了大師，算了良辰吉日，大半夜的剖宮產(chǎn)。如此十幾年過去了，一大堆30-40歲的婦女肚子上留了美容的一道疤。但誰想到二孩開放了，人生就一次的分娩可以兩次了，當(dāng)一大堆外表美容了的疤的婦女，帶著個有疤的子宮懷了2胎，問題接踵而來。 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠---依著一般的經(jīng)驗，懷了孕的婦女如果要這個孩子，可能到了要建檔的時間才會到醫(yī)院去做檢查，這時往往已經(jīng)3個月了。而誰知道這一胎的孩子竟然悄悄的種植到了子宮的疤痕處，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的名詞應(yīng)運而生。長到疤里的孩子會把疤撐得很薄，會穿出子宮，引起子宮破裂；會長到子宮肌肉里，引起胎盤植入。種種的問題最終會導(dǎo)致孕期的高風(fēng)險，導(dǎo)致呈幾何數(shù)字增加的晚孕期兇險性前置胎盤胎盤植入的發(fā)生，產(chǎn)科將成為用血大戶，嚴(yán)重威脅到孕產(chǎn)婦的生命安危。而這種情況是可以避免的。 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生率雖說不高1/2000，但那時國外的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，而對于我國如此高的剖宮產(chǎn)人群分母來說，這個比例一定只能更高。那么我們醫(yī)生或備孕的媽媽有辦法避免這件事情發(fā)生嗎？答案是：不能。那么如何能盡可能的減少剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可能造成的不良后果呢？早期診斷是最關(guān)鍵的，懷孕5周可以明確孩子著床的位置。如果你是有剖宮產(chǎn)史的話，一定要提醒醫(yī)生看看妊娠囊與疤痕的關(guān)系，可以經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲聯(lián)合進行，提高準(zhǔn)確率。但凡妊娠囊位于疤痕的地方，你就不要冒險去懷下去了，因為到后期發(fā)展為兇險性前置胎盤的機會非常大。也就是說對于有剖宮產(chǎn)史的婦女來說應(yīng)該早做超聲明確是否為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，如果發(fā)現(xiàn)盡早終止妊娠。 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的終止也不同于普通的人流，因為人流術(shù)后的止血主要依靠子宮肌肉收縮，擠壓子宮血管，閉塞血管。而剖宮產(chǎn)瘢痕部位的肌層變薄，收縮時壓力不足，可能會出現(xiàn)人流術(shù)中的大出血，所以如果診斷是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，人流手術(shù)一定要選擇有血源，有止血措施（如子宮動脈栓塞），有經(jīng)驗的醫(yī)院進行。目前北京的多數(shù)三甲醫(yī)院和附屬醫(yī)院都具備治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的人員和器械條件。也都有了豐富的臨床經(jīng)驗，多種方法基本上都能成功的終止妊娠。 這里說的是早孕期的情況，也是指胎盤形成前的情況。更具體的就是在懷孕10周之前，我們醫(yī)生和孕婦需要做的，在這個時期診斷和處理的成功率高，大出血和子宮破裂風(fēng)險相對低，是比較理想的時機。 但是如果超過了這個時期才發(fā)現(xiàn)胎盤種植到了剖宮產(chǎn)的疤上，甚至出現(xiàn)了前置胎盤胎盤植入，那下一步應(yīng)該如何取舍呢？ 下一次我會接著說說這個問題。本文系陳蔚琳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年12月28日5045
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郭銘川主治醫(yī)師 深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 婦產(chǎn)科 記得前段時間寫過一篇文章《我的孩子是缺氧了嗎？》，在其中我提到過一個很重要的概念“妊娠的自然選擇階段”。這個名詞起得太長了，有點拗口，今天我想把它改了，就叫做“被動抉擇狀態(tài)”吧。 為什么叫“被動抉擇”呢，因為在這個時期，我們沒有辦法按照我們的愿望去改變什么，孩子如果出什么問題，要么是死，要么是活，只有這兩種可能，不存在通過人為努力就能增加存活機會，或者概述胎兒預(yù)后的這么一種狀態(tài)。 這種狀態(tài)不同于足月妊娠，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，我們可以立即剖宮產(chǎn)，孩子及時取出來，就可以很健康。也不同于早產(chǎn)兒，有時候母體身患嚴(yán)重產(chǎn)科合并癥，不積極干預(yù)，不但媽媽病情會不斷惡化，孩子在宮內(nèi)還可能因為各種并發(fā)癥發(fā)生死亡、出生缺陷等，這時候我們可以針對胎兒用一些促成熟的治療，或者改善母體基礎(chǔ)狀況的治療，能夠提高早產(chǎn)兒預(yù)后。處于“被動抉擇狀態(tài)”的妊娠，不光是胎兒是被動的，孕婦及家屬是被動的，連醫(yī)生也是被動的。在這種狀態(tài)下，無論是孕婦、孕婦家屬還是醫(yī)生，都是不可能對寶寶做個什么就能怎么怎么樣的。 提出這么一個概念，主要是臨床上經(jīng)常遇到準(zhǔn)父母們，因為這樣那樣的小問題，產(chǎn)生一些莫名其妙的想法和焦慮。她們會因為某件很小的事情，擔(dān)心寶寶會怎么怎么樣了，她們總以為醫(yī)生能做點什么，寶寶能安全了。實則不然，寶寶安全不安全完全取決于它自己，它自己是安全的就是安全的，它自己不安全它就不安全，我們誰都左右不了。這就是我所謂的“被動抉擇狀態(tài)”。 醫(yī)生都知道在懷孕早期有一個全或無時期。指的是停經(jīng)4周以內(nèi)的胚胎，無論受到什么樣的刺激（或藥物，或射線），只會有兩種結(jié)局，要么流產(chǎn)死掉，要么繼續(xù)維持正常的妊娠狀態(tài)。 不同孕周出生的胎兒，我們給予了不同的定義。 42周以后出生—————過期產(chǎn)兒：正常妊娠37到42周之間分娩，超過42周就算過期。 37周~42周之間出生——足月兒：這個大家都明白，孕周到37周就算足月了，而平常說的預(yù)產(chǎn)期是40周，和足月還不是一個概念 28周~37周之間出生——早產(chǎn)兒：這個階段出生的胎兒有存活能力，但是器官不成熟。這階段，如果有可能早產(chǎn)，積極干預(yù)，可以有一定的成效。 12周~28周之前————有生機兒：這個時期，胎兒有肺泡發(fā)育，具備基本的交換功能，但在自然情況下，幾乎不能存活。 如果在不足孕28周的時候發(fā)生先兆流產(chǎn)，我們保胎的第一級目標(biāo)就是達到28周。因為超過28周就意味著胎兒具備一定在外界的存活能力。但是在28周之前，我們對于胎兒的所有有關(guān)缺氧、窒息、胎動減少等等的焦慮都是毫無意義的。就算它真的缺氧、窒息，你又能怎么樣呢？真正嚴(yán)重到可能導(dǎo)致胎兒死亡的缺氧或者窒息，僅僅靠孕婦吸點氧氣，根本上就是無濟于事的。說直白一點，就是說，如果它要死，我們也只能看著它死。臨床醫(yī)生每每在面對病人這類焦慮的時候，顯得無所適從，又不能直接跟家屬說“正常的，不要緊”，更加不能直白地說“不管它，要死等它死，管不了”。醫(yī)生多半都是打太極，你說你擔(dān)心，那么好，我可以給你做一系列檢查，聽個胎心，打個B超，然后說“沒有發(fā)現(xiàn)異?！?。請注意，是“沒有發(fā)現(xiàn)異常”，而不是說“正?！?。因為醫(yī)生真的不知道有沒有可能不正常。事實長，這個時期的胎兒，除非很極端的情況下，是極少發(fā)生缺氧或者死亡的。孕媽、孕爸的許多擔(dān)心，實際上都源于對胎兒的過度關(guān)注。 這就是我所謂的“被動抉擇狀態(tài)”，這種狀態(tài)下的胎兒，我們實際上只需要關(guān)注幾點，是活的，沒發(fā)現(xiàn)畸形，媽媽沒有合并癥或者并發(fā)癥就可以了。即使因為媽媽身患某種疾病，妊娠不能繼續(xù)，那我們也只能放棄胎兒，針對胎兒的任何努力，都是徒勞的。 在科技不斷進步的今天，人類在胎兒醫(yī)學(xué)方面也在不斷的進步，甚至有25周左右的胎兒娩出后經(jīng)過治療存活下來的。但是需要大家明白的是，那是非常極端的情況，天文數(shù)字的經(jīng)濟花費，咱都不提了，孩子未來可能面臨的早產(chǎn)兒并發(fā)癥，比如神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常、器官功能異常、腦癱等等，都未嘗可知。所以，對于絕大多數(shù)普通人，和普通家庭而言，真的沒有必要去奢望這樣的奇跡。況且，這種奇跡就目前我國的醫(yī)療發(fā)展水平而言，還僅僅有可能發(fā)生在諸如北上廣的極個別超牛逼的醫(yī)療機構(gòu)里面，而且即便在這樣的醫(yī)療機構(gòu)，這種極端案例，也僅僅是醫(yī)學(xué)狂人或者科研達人們對未來醫(yī)學(xué)極限的探索或試驗而已。 事實上，從懷孕開初，人類以受精卵的形式出現(xiàn)那一刻起，直到我們出生、長大、成年……老年、步入棺材，人類許多時候都在面臨這種類似的被動抉擇。面對強大的自然界，我們總是顯得渺小。隨著胎兒的長大，器官的成熟，我們逐漸能夠掌控一些東西，從成年到中年，人類對自我的掌控能力達到極致，這時候，我們往往會自信心過于膨脹，忽略了對自然力的敬畏，直到我們再步入老年，我們有一次感受到面對自然力的時候那種深深的無力感。 所以，在面對自然力、尤其是面對自然界的不確定因素的時候，我們不得不讓自己學(xué)會去接受這種被動的抉擇。人類總是想要選擇自己想要的，而自然界只會讓該留下的留下。以人類的主管意志，去和強大的自然力正面沖突，最終結(jié)果，非但我們每得到我們想要選擇的，甚至可能搭上自己的性命。本文系郭銘川醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年07月11日19683
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葉瑞忠副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 （http://blog.sina.com.cn/us01248） 那是多年前的事了。一位孕38周的準(zhǔn)媽媽，因為陰道出血，同時出現(xiàn)胎心率急劇下降、胎心監(jiān)護異常，雖急診剖腹產(chǎn)術(shù)，最終亦無法挽回胎兒的生命，甚是惋惜，術(shù)后提示帆狀胎盤。相信很多的產(chǎn)科醫(yī)生經(jīng)常碰到，很多的孕婦均是安全順利分娩后，醫(yī)生檢查胎盤時才發(fā)現(xiàn)的胎盤異常，這時大多是一身冷汗。由于發(fā)生在身邊的事例以及論壇自媒體的廣泛傳播，很多準(zhǔn)媽媽談“帆狀胎盤”色變！隨意的在百度搜索中輸入“帆狀胎盤”，可以找到約379,000多條相關(guān)結(jié)果，其中有專業(yè)論文、論壇發(fā)帖、準(zhǔn)媽媽們迫切的咨詢及提問等。隨著社會、環(huán)境等因素的影響，帆狀胎盤發(fā)病率也逐漸上升，但同時產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)師以及超聲醫(yī)師對該病認識的深入，產(chǎn)前若及時發(fā)現(xiàn)診斷帆狀胎盤，同時積極加強監(jiān)測，及時或擇期選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，能有效減少因帆狀胎盤導(dǎo)致的胎兒死亡率。那么什么是帆狀胎盤呢？顧名思義，其以帆船形狀來命名。在解釋該病之前，我們來了解一下正常胎盤及臍帶以及兩者之間附著的關(guān)系，會有助于加深對帆狀胎盤的認識。胎盤是一個非常復(fù)雜精細的血管網(wǎng)系統(tǒng)，母體血以及胎兒血經(jīng)過該系統(tǒng)完成了物質(zhì)交換過程。通過該系統(tǒng)，母體為胎兒提供營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣，同時將胎兒血液中的代謝物及二氧化碳帶走。另外，正常的胎兒臍帶內(nèi)有三根血管，分別是一根靜脈、兩根動脈，呈“品”字形分布排列，三根血管之間及周圍存在一種非常重要的物質(zhì)，醫(yī)學(xué)上稱為華通膠，華通膠含水量豐富，它可以有效保護、支持血管，減緩臍帶血管的撕裂及受壓。正常情況下，臍帶附著在胎盤的正中或旁正中，比例約占90％。接下來講講帆狀胎盤，帆狀胎盤與正常胎盤的差別在于：臍帶并不附著胎盤上，而是胎盤之外的胎膜上，那么這個時候臍帶的血管分散成數(shù)條分支呈扇形分布走行，這些分支最終連于胎盤邊緣部分，這些呈扇形分布的血管分支走行在羊膜和絨毛膜之間，形成一膜狀結(jié)構(gòu)，如帆船的帆布，故稱帆狀胎盤。由于這些血管分支的周圍失去了正常的臍帶結(jié)構(gòu)，缺乏華通膠的支持，極易發(fā)生血管破裂，特別是當(dāng)這些血管分支位于胎先露（分娩時最先進入骨盆入口的胎兒部分）下方，跨越或接近宮頸內(nèi)口時，當(dāng)血管受壓或胎膜破裂時血管撕裂，可造成胎兒缺氧或急性失血，醫(yī)學(xué)上稱之為血管前置。這種出血屬于胎兒出血，由于足月胎兒體內(nèi)血容量約250ml，如失血量超過20%-25%（50 ～ 60ml），即可發(fā)生胎兒失血性休克，因此胎兒死亡率極高。帆狀胎盤是一種罕見的胎盤臍帶異常的疾病，于1773年由德國人Wrisberg第一次報道。該病在單胎中發(fā)生率為0.24％～1.80％，雙胎中高達9％，三胎及以上多伴有帆狀胎盤。那么帆狀胎盤是如何形成的呢？有沒有一些容易誘使促進帆狀胎盤發(fā)生的危險因素呢？很可惜的是雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)持續(xù)的發(fā)展成熟，但目前帆狀胎盤的病因?qū)ξ覀兌匀允且粋€未解題。不過大多數(shù)醫(yī)學(xué)專家比較認可“向營養(yǎng)性”學(xué)說，該學(xué)說認為臍帶附著在胎盤的位置在胚胎發(fā)育早期是正常的，后來由于原先胎盤部位的子宮內(nèi)膜發(fā)育不良或內(nèi)膜炎，胎盤會向血供豐富的方向生長，從而使得臍帶逐漸變?yōu)槠闹吝吘?，甚至游離于胎盤外。另外，研究分析指出前置胎盤（胎盤位置過低或覆蓋宮頸內(nèi)口）、胎盤呈雙葉或多葉、副胎盤等胎盤異常及雙胞胎、多胞胎等是帆狀胎盤發(fā)生的危險因素。臨床實踐也發(fā)現(xiàn)高齡產(chǎn)婦，特別是有剖宮產(chǎn)及多次流產(chǎn)史的女性，更加容易導(dǎo)致帆狀胎盤，可能是由于上述因素單個或多個協(xié)同作用損傷子宮內(nèi)膜，容易導(dǎo)致胎盤部位的血供不足。帆狀胎盤如果合并有血管前置，往往會在妊娠晚期或破膜后立即出現(xiàn)無痛性陰道持續(xù)少量流血，色鮮紅，同時出現(xiàn)胎心率急劇下降，這個時候說明前置的血管發(fā)生破裂或受壓迫，直接提示胎兒處于極度危險處境之中。不過，帆狀胎盤也不總是那么可怕，如果臍帶血管位于胎先露上方，對胎兒基本無明顯的不良影響。綜上，大家可能會問，有沒有一種特別有效的檢查方法能在產(chǎn)前對帆狀胎盤做出正確診斷，從而在胎膜破裂前選擇性的進行剖宮產(chǎn)，從而降低胎兒的死亡率？很可惜，目前并沒有特效的診斷方法。帆狀胎盤尤其血管前置時，多因妊娠晚期或破膜后立即出現(xiàn)無痛性陰道流血，常誤診為前置胎盤、胎盤早剝或見紅等。不過帆狀胎盤的陰道出血來自于胎兒，而后三者陰道流血來自母體。確定陰道出血是否來自胎兒或母體目前有很多的實驗室檢查方法。臨床上一般采用Ogita試驗法，簡單易行，時間短。取陰道鮮血標(biāo)本做涂片，若找到有核紅細胞或幼紅細胞，可作出診斷，因為如果孕婦沒有相關(guān)的血液疾病，該類細胞僅僅來自于胎兒。在血標(biāo)本內(nèi)加入堿性液搖勻，2分鐘后加入預(yù)先制備的溶液，取混和液滴于濾紙上，30秒后觀察，如為抗堿性的胎兒血紅蛋白，在周圍可形成一個帶色的圈。該方法對于陰道少量出血時，可迅速作出診斷，但是出血量多時，因病程進展較快則往往無濟于事。另外，如孕婦足月自然分娩時需人工破膜，醫(yī)生往往需經(jīng)陰道檢查，如果存在帆狀胎盤血管前置，手指可觸及羊膜上固定的血管搏動，頻率和胎心率是一致的。有人建議使用羊膜鏡檢查，雖然效果更可靠，但其為侵入性檢查、費用及技術(shù)含量高，很難普遍開展。不過臨床上還有一種常用且簡便可靠的發(fā)現(xiàn)診斷帆狀胎盤的方法，那就是彩色超聲多普勒技術(shù)，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用以及超聲醫(yī)師對帆狀胎盤認識的提高，產(chǎn)前帆狀胎盤的檢出率逐年提高。超聲檢查可以觀察胎盤類型、位置、臍帶附著于胎盤的部位，部分孕婦需經(jīng)陰道超聲檢查的，還可以比較清楚的顯示宮頸內(nèi)口及其周圍的結(jié)構(gòu)、胎膜上前置血管的走行情況。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前超聲有目的地觀察胎盤臍帶附著部位，可提高帆狀胎盤的顯示率，診斷準(zhǔn)確率可達９１％。但是超聲作為一種有效的檢查方式，亦存在許多的影響因素，如孕周過大或過小，羊水過少，胎盤位于后壁以及胎兒位置的干擾等，從而降低了檢查的正確率。綜合文獻報道，宜在16～28孕周間進行系統(tǒng)胎兒超聲篩查，著重關(guān)注胎盤臍帶附著點。國內(nèi)有產(chǎn)科專家統(tǒng)計單胎在孕28周前、雙胎在孕20周前是診斷帆狀胎盤的最佳時期，診斷符合率達97.7%。雖然孕11～14周即可清晰顯示臍帶胎盤附著點，但隨著孕周的增大，胎盤因子宮增大而發(fā)生移位，部分早孕期顯示正常胎盤臍帶位置結(jié)構(gòu)，中孕期有可能進展為帆狀胎盤。妊娠晚期，由于羊水量、胎兒和胎盤位置影響更加明顯，尤其是后壁胎盤，很多胎盤臍帶附著點顯示不清，極易漏診。帆狀胎盤一經(jīng)確診，應(yīng)加強對胎兒的監(jiān)測，若未發(fā)現(xiàn)明顯胎兒缺氧征象或母體并發(fā)癥，可等待至孕 37 周后擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。孕婦若有早產(chǎn)風(fēng)險，應(yīng)在孕30～ 32 周住院觀察，如出現(xiàn)胎心監(jiān)護異?；蛱壕狡龋皶r剖宮產(chǎn)終止妊娠。如產(chǎn)前未確診，妊娠晚期或分娩過程中出現(xiàn)陰道出血同時伴胎心改變，在排除前置胎盤、胎盤早剝、見紅等后，需高度懷疑帆狀胎盤并前置血管破裂，及時確定出血來源，同時迅速采取措施結(jié)束分娩?？傊瑢τ诜珷钐ケP，我們需要談“虎”色變的擔(dān)心，但如有能力做到“知己知彼”，其實帆狀胎盤也并不可怕。由于存在檢查技術(shù)的客觀局限性，需要醫(yī)生、準(zhǔn)媽媽們的及時有效溝通，及時發(fā)現(xiàn)帆狀胎盤的“蛛絲馬跡”，防范于未然，將風(fēng)險減少到最低！2014年10月01日15384
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高羽主任醫(yī)師 中山六院 產(chǎn)科 雙胎輸血綜合癥（TTTS）是單絨毛膜雙胎中最常見的并發(fā)癥。發(fā)生率為單絨雙胎的30%。其圍產(chǎn)兒預(yù)后差，孕母并發(fā)癥風(fēng)險極高，因此是母胎醫(yī)學(xué)最為關(guān)注的疾病之一。由于單絨毛膜雙胎胎盤間存在大量的血管交通，兩個胎兒血液直接溝通。一個胎兒為供血胎，發(fā)育遲緩，貧血，少尿，羊水過少，低血壓；另一個胎兒為受血胎，多血質(zhì)，尿多，羊水過多，心臟肥大，高血壓，水腫。供血胎由于胎兒窘迫，可能胎死宮內(nèi)。受血胎也可能由于心臟衰竭死亡。診斷主要通過超聲檢查。最早在孕14周即可發(fā)現(xiàn)胎兒頭臀徑、頸后皮層厚度的差異。孕18周后逐漸出現(xiàn)兩個胎兒間羊水量差異、膀胱容積差異、血流多普勒頻譜改變、水腫。目前對于TTTS的治療主要有序貫性羊水減量術(shù)、選擇性減胎術(shù)、胎兒鏡下胎盤吻合血管激光凝固術(shù)，可根據(jù)發(fā)病孕周、疾病嚴(yán)重情況、胎兒并發(fā)癥情況、家長對胎兒的期望值等，選擇不同的治療方法。2014年06月16日5309
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