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楚艷副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)遺傳研究所 典型病例：患者近5年來多次自然流產(chǎn)。3年前當(dāng)她懷孕至末期時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重妊高征、浮腫、高血壓、血小板減少、胎兒發(fā)育遲緩等。診斷為抗磷脂綜合征（APS），予以抗凝、激素等治療。當(dāng)時(shí)雖分娩成功，但嬰兒卻因體重極低而夭折。本次妊娠前，患者在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行預(yù)防性治療。在確定懷孕后，積極控制原發(fā)病，加大抗凝強(qiáng)度，并隨時(shí)監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育。劉女士整個(gè)妊娠過程順利，并正常分娩一女嬰，嬰兒發(fā)育良好。年輕女性是高危人群鑒于我國病態(tài)妊娠患者較多，且部分病因未明，因此，有必要警惕抗磷脂綜合征的存在。抗磷脂綜合征（APS）是一種非炎癥性自身免疫病，臨床上以動(dòng)脈、靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板減少等癥狀為表現(xiàn)，血清中存在抗磷脂抗體（aPL），上述癥狀可以單獨(dú)或多個(gè)共同存在。1986年Hughes等首先發(fā)現(xiàn)并提出這一名詞。該病既可繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）或者其他自身免疫病，稱為繼發(fā)性抗磷脂綜合征（SAPS），也可單獨(dú)出現(xiàn)，即原發(fā)性抗磷脂綜合征（PAPS）。臨床上還有一種少見的惡性APS（CAPS），表現(xiàn)為短期內(nèi)（不超過1周）同時(shí)發(fā)生的至少累及3個(gè)不同臟器或系統(tǒng)的APS，并經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)一個(gè)或一個(gè)以上臟器或系統(tǒng)存在小血管閉塞樣改變，可造成多器官功能衰竭甚至死亡。APS是一種常見的獲得性易栓癥，其血栓栓塞有以下特點(diǎn)：所有血管均可出現(xiàn)血栓，血栓可在單一部位發(fā)生，也可多處同時(shí)發(fā)生，間歇發(fā)作的反復(fù)血栓形成。原發(fā)性APS的病因目前尚不明確，可能與遺傳、感染等因素有關(guān)。成人多見，多見于年輕人，男女發(fā)病比例為1∶9，女性中位年齡為30歲。災(zāi)難性APS的常見誘因包括感染、外科操作（如活檢、拔牙等）、抗凝劑驟?；騽┝坎蛔?、腫瘤、狼瘡活動(dòng)、口服避孕藥等，還有約30%的患者無明確誘發(fā)事件。胎盤血栓是流產(chǎn)原因原發(fā)性和繼發(fā)性APS臨床表現(xiàn)無明顯差異，任何器官均可受累，不同器官或組織疾病的表現(xiàn)形式也不同。災(zāi)難性APS出現(xiàn)大血管血栓相對(duì)少見，更多表現(xiàn)為累及多臟器的小血管急性血栓性微血管?。═MA）樣改變，腎臟是災(zāi)難性APS中最常受累的器官，其次為肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、皮膚等，約25%災(zāi)難性APS會(huì)出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。除了動(dòng)靜脈血栓形成，血小板減少也是APS的另一重要表現(xiàn)?？沽字C合征腎病主要表現(xiàn)為腎動(dòng)脈血栓/狹窄、腎臟缺血壞死、腎勝高血壓、腎靜脈血栓、微血管閉塞性腎病和相關(guān)的終末期腎病。胎盤血管血栓及梗死會(huì)導(dǎo)致胎盤功能不全，進(jìn)而引起習(xí)慣性流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲滯或死胎。典型的APS流產(chǎn)常發(fā)生于妊娠10周以后，亦可發(fā)生得更早。APS孕婦可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，早期可發(fā)生先兆子癇，亦可伴有溶血、肝酶升高及血小板減少。相關(guān)診斷分五種原發(fā)性APS的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，還必須排除其他自身免疫病和感染、腫瘤等疾病引起的血栓。當(dāng)患者出現(xiàn)中高滴度抗心磷脂抗體（aCL）或狼瘡樣抗凝物質(zhì)（LA）抗體，并有以下情況時(shí)應(yīng)考慮APS可能：一、無法解釋的動(dòng)脈或靜脈血栓。二、發(fā)生在不常見部位的血栓(如腎或腎上腺)。三、年輕人發(fā)生的血栓。四、反復(fù)發(fā)生的血栓。五、反復(fù)發(fā)作的血小板減少。六、發(fā)生在妊娠中晚期的流產(chǎn)。靜脈血栓需與蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ缺陷癥、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、纖溶異常、腎病綜合征、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿、白塞病及與口服避孕藥相關(guān)的血栓等疾病相鑒別。動(dòng)脈血栓需與高脂血癥、糖尿病血管病變、血栓閉塞性脈管炎、血管炎、高血壓等疾病相鑒別。根據(jù)2006年悉尼標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)診斷主要包括：一、確診APS：有血栓形成或反復(fù)流產(chǎn)，aPL陽性。二、可能APS或前APS：指aPL陽性，臨床表現(xiàn)提示APS，如網(wǎng)狀青斑、舞蹈癥、血小板減少、流產(chǎn)和心臟瓣膜病變，但尚不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。三、血清陰性APS：有典型的APS臨床表現(xiàn)，如動(dòng)靜脈血栓、病態(tài)妊娠，但aPL、抗β2GPI抗體和其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的aPL均陰性。四、無癥狀A(yù)PS：aPL陽性，但無相關(guān)臨床表現(xiàn)。五、微血管性APS：指無大血管血栓形成，而表現(xiàn)為微血管血栓和aPL陽性，包括TTP、溶血尿毒綜合征（HUS）、災(zāi)難性抗磷脂抗體綜合征（CAPS）、HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征）。孕婦治療禁用華法令對(duì)APS的治療主要是對(duì)癥處理，防止血栓和流產(chǎn)再發(fā)生。一般不需用激素或免疫抑制劑治療，除非是繼發(fā)性抗磷脂綜合征等特殊情況?？鼓委熤饕獞?yīng)用于aPL陽性伴有血栓的患者，或抗體陽性又有反復(fù)流產(chǎn)史的孕婦。對(duì)無癥狀的抗體陽性患者不宜進(jìn)行抗凝治療。需要注意的是，常用抗凝藥物華法令有致畸作用，孕婦禁用。APS孕婦應(yīng)按以下情況處理：一、既往無流產(chǎn)史，或妊娠前10周發(fā)生的流產(chǎn)，通常以小劑量阿司匹林治療。二、既往有妊娠10周后流產(chǎn)病史，在確認(rèn)妊娠后，應(yīng)使用肝素直至分娩前停用。三、既往有血栓史，在妊娠前就開始用肝素或低分子肝素抗凝治療。四、產(chǎn)后治療，由于產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)極大，故產(chǎn)后應(yīng)該繼續(xù)抗凝治療6~12周，如果可能，在產(chǎn)后2~3周可以把肝素改為華法令。華法令與肝素都不影響哺乳。2013年02月17日
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孫寶治主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 產(chǎn)科 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（ＣＳＰ）是指孕卵種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處的妊娠。是一種特殊的異位妊娠。１０余年，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增加，ＣＳＰ發(fā)病呈上升趨勢(shì)。若ＣＳＰ患者未能得到及早診斷和恰當(dāng)處理，則可能發(fā)生嚴(yán)重出血，甚至可能切除子宮，嚴(yán)重者危及生命，給婦女造成嚴(yán)重的健康損害。如果ＣＳＰ繼續(xù)妊娠至中晚期，則發(fā)生胎盤植入、腹腔妊娠、子宮破裂及出血的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。因此，為了更好的診治ＣＳＰ，降低其對(duì)婦女生殖健康的危害，中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，制定了《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí)》，建議各級(jí)醫(yī)療和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行，并且在實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，逐步完善。一、ＣＳＰ臨床分型。ＣＳＰ有兩種不同形式，一種是胚囊種植在前次剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處，但整體朝向官腔生長，有繼續(xù)妊娠的可能，但常常至中、晚期發(fā)生胎盤植入及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。另一種是胚囊完全種植在瘢痕缺損處并朝向膀胱及腹腔生長，孕早期即發(fā)生出血甚至 子宮破裂，危險(xiǎn)性極大。二、ＣＳＰ的病理過程１．胚胎早期停止發(fā)育，胚囊剝離：（１）子宮出血：胚囊剝離可引起子宮出血，因著床處肌層薄弱且為瘢痕組織，肌壁收縮不良，斷裂的血管不易閉合，出血淋漓或持續(xù)，時(shí)多時(shí)少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，導(dǎo)致血壓下降、休克。（２）出血局部淤積：出血與停止發(fā)育的胚囊混合形成包塊，包塊隨出血增加而增大，最終導(dǎo)致子宮破裂，腹腔內(nèi)出血。（３）出血流入官腔：出血向?qū)m腔擴(kuò)展可導(dǎo)致富腔積血，容易誤診為胚胎停育、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及葡萄胎等。（４）出血淤積頸管：出血未及時(shí)流出而淤積在宮頸管內(nèi)，宮頸膨大，可誤診為宮頸妊娠、難免流產(chǎn)等。２．胚胎繼續(xù)發(fā)育：（１）早期子宮破裂：孕卵在瘢痕裂隙深處著床發(fā)育，由于囊腔擴(kuò)張，突破菲薄的肌層。甚至漿膜層，導(dǎo)致子宮破裂及腹腔內(nèi)出血。（２）中、晚期出血：若胚囊繼續(xù)發(fā)育并向峽部及官腔生長，將會(huì)發(fā)生胎盤前置、胎盤植人及一系列與之相關(guān) 的妊娠中晚期和分娩期并發(fā)癥，如晚期流產(chǎn)、子宮破裂、分娩后胎盤不剝離或剝離面大出血等。三、診斷要點(diǎn)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)因胚囊種植深淺、胚胎發(fā)育情況而不同，無明顯特異性。超聲檢查是主要診斷依據(jù)。１．病史：有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時(shí)間與剖宮產(chǎn)術(shù)后年限及患者年齡無關(guān)。２．癥狀：（１）早孕反應(yīng)：與宮內(nèi)妊娠早孕反應(yīng)相同。（２）陰道出血：約一半患者以陰道出血就診，陰道出血表現(xiàn)為以下幾種不同形式：①停經(jīng)后陰道出血淋漓不斷，出血量不多或似月經(jīng)樣，或突然增多，也可能一開始即為突然大量出血，伴大血塊，血壓下降，甚至休克。②人工流產(chǎn)術(shù)中或術(shù)后：表現(xiàn)為手術(shù)中大量出血不止，涌泉狀甚至難以控制，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血壓下降甚至休克。也可表現(xiàn)為術(shù)后出血持續(xù)不斷或突然增加。③藥物流產(chǎn)后：用藥后常無明顯組織排出或僅有少量膜樣組織排出。藥流后陰道出血持續(xù)不凈或突然增加，行清宮手術(shù)時(shí)發(fā)生大出血。（３）伴隨癥狀：大多數(shù)患者無腹痛，少數(shù)為輕微腹痛。如短時(shí)間出血較多，可出現(xiàn)失血性休克癥狀。３．體征：大多數(shù)無特殊體征，個(gè)別病例婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮峽部膨大。４．影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查：（１）Ｂ超顯像：Ｂ超檢 查是確診ＣＳＰ的簡(jiǎn)便、可靠的手段，經(jīng)陰道超聲更利于觀察胚囊大小，與剖宮產(chǎn)瘢痕的位置關(guān)系以及胚囊與膀胱間的基層厚度；經(jīng)腹部超聲利于了解胚囊或團(tuán)塊與膀胱的關(guān)系，測(cè)量局部肌層的厚度，以指導(dǎo)治療；兩種超聲聯(lián)合檢查可以更全面了解病情。超聲顯像特點(diǎn)主要有以下幾方面：①子宮腔與頸管內(nèi)未見胚囊，可見內(nèi)膜線。②子宮峽部前壁瘢痕處見胚囊附著或不均質(zhì)團(tuán)塊。③瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。④彩色多普勒血流顯像顯示胚囊或不均質(zhì)團(tuán)塊周圍可見高速低阻血流信號(hào)，阻力指數(shù)（ＲＩ）一般＜０．４—０．５ｍＪ。ＣＤＦＩ與Ｂ超顯像配合有助于明確診 斷并指導(dǎo)治療。（２）血Ｂ－人絨毛膜促性腺激素 （β-HCG）測(cè)定：臨床上血β-HCG測(cè)定有助于妊娠的診斷，但無助于ＣＳＰ的診斷，主要用于指導(dǎo)治療方法的選擇和監(jiān)測(cè)治療效果。（３）其他檢查：如：三維超聲、ＭＲＩ與腹腔鏡，一般不作為常規(guī)檢查方法，僅在特殊疑難病例，診斷困難時(shí)應(yīng)用。四、鑒別診斷１．子宮峽部妊娠：泛指所有孕卵著床于子宮峽部包括側(cè)壁或后壁的妊娠，因此可以沒有剖宮產(chǎn)史。胚囊向官腔生長，峽部肌層連續(xù)性多無中斷，子宮形態(tài)基本正常。２．宮頸妊娠：臨床表現(xiàn)與ＣＳＰ相似，易混淆，主要依靠Ｂ超檢查鑒別。宮頸妊娠時(shí)，官頸均勻性膨大使整個(gè)子宮呈上小下大的葫蘆狀，病變局限于宮頸，不超過內(nèi)口，宮頸內(nèi)口閉合，峽部無膨大。官頸管內(nèi)可見胚囊樣回聲，較少見胚芽、胎心，胚胎多停止發(fā)育。有出血者可為不均質(zhì)中、低回聲團(tuán)。官腔內(nèi)膜線清晰而無胚囊。子宮峽部肌層連續(xù)、結(jié)構(gòu)正常。早期妊娠鑒別診斷較容易，隨著妊娠月份的增大，宮頸妊娠、ＣＳＰ或種植在子宮下段的峽部妊娠之間的鑒別診斷有一定困難。３．官腔內(nèi)妊娠的難免流產(chǎn)：難免流產(chǎn)時(shí)陰道出血常伴有陣發(fā)性腹痛，并逐漸加重，較少有嚴(yán)重大量出血。Ｂ超顯像有助于鑒別，胚囊一般在官腔內(nèi)，也可移至宮腔下部甚至頸管內(nèi)，但與官腔內(nèi)組織相連。宮腔可有積血，宮頸內(nèi)口多開大，但峽部無明顯膨大，子宮峽部前壁肌層連續(xù)。胚囊排出后出血明顯減少，腹痛消失，Ｂ超隨訪子宮很快恢復(fù)正常形態(tài)。４．官腔內(nèi)妊娠的不全流產(chǎn)：陰道流血伴有組織物排出，此后持續(xù)出血，可有輕微腹痛。Ｂ超顯像示子宮大小小于停經(jīng)周數(shù)，官腔內(nèi)有不均質(zhì)回聲，也可伴有液性暗區(qū)，峽部無膨大，局部血流不豐富，前壁峽部肌層連續(xù)。血β-HCG下降比較明顯。５．滋養(yǎng)細(xì)胞疾病：ＣＳＰ有出血淤積宮內(nèi)時(shí)，有可能與葡萄胎混淆。葡萄胎時(shí)子宮可明顯增大，軟。Ｂ超顯像宮腔內(nèi)多呈蜂窩狀或落雪狀、不均質(zhì)回聲，部分性葡萄胎時(shí)尚可見胚囊樣結(jié)構(gòu)，無峽部擴(kuò)張和膨大，子宮前壁峽部肌層連續(xù)。對(duì)于胚胎停育、子宮出血，胚囊已不可見的ＣＳＰ病例有可能誤診為絨癌肌層浸潤。絨癌較易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，血β-HCG水平一般 較高，且有上升的趨勢(shì)。磐要時(shí)定期隨訪Ｂ超和血β-HCG測(cè)定，結(jié)合病史以及檢查排出的組織協(xié)助診斷。五、治療治療目標(biāo)為終止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治療原則為盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，減少并發(fā)癥，避免期待治療和盲目刮宮。根據(jù)患者年齡、病情、超聲顯像、血β-HCG水平以及對(duì)生育的要求等，提供下列治療方案。治療前必須與患者充分溝通、充分告知疾病和各種治療的風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。１．子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)：經(jīng)股動(dòng)脈插管向子宮動(dòng)脈注入栓塞劑能迅速、有效止血。明膠海綿顆粒為最常用的可吸收栓塞劑。子宮動(dòng)脈栓塞可以與甲氨蝶呤聯(lián)合應(yīng)用，即術(shù)前或術(shù)后肌肉注射適量的甲氨蝶呤或在注入栓塞劑前用適量甲氨蝶呤注入雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)，以加強(qiáng)治療效果。子宮動(dòng)脈栓塞后需要在Ｂ超監(jiān)視下行清官手術(shù)，最好在術(shù)后３ｄ內(nèi)進(jìn)行，刮宮前再次超聲檢查了鏘胚囊著床處血流情況，術(shù)中盡量清除胚囊絨毛，加快病變的吸收。此時(shí)術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，但仍應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備， 尤其是局部血流仍較豐富者。超聲監(jiān)視下可減少子宮穿孔的危險(xiǎn)。２Ｂ超監(jiān)視下清宮術(shù)：ＣＳＰ患者行清宮手術(shù)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的難以控制的子宮出血，因此，不可輕易 做清宮手術(shù)。對(duì)于胚囊較小、絨毛種植較淺、局部血流不豐富，血β-HCG水平不高或向?qū)m腔內(nèi)生長的ＣＳＰ可以在Ｂ超監(jiān)視下行清官術(shù)。手術(shù)應(yīng)在具有輸血和急診開腹手術(shù)條件的醫(yī)院進(jìn)行，術(shù)前應(yīng)備有急救方案，如備血，局部壓迫止血預(yù)案如官腔紗布填塞、Ｆｏｌｅｙ氏尿管（１８Ｆ）子宮插入局部壓迫注入３０—９０Ｉｎｌ生理鹽水，保留１２—２４ｈ）及子宮動(dòng)脈栓塞等。３．甲氨蝶呤治療后清官術(shù)：甲氨蝶呤適合一般情況良好，孕齡＜８周，Ｂ超提示胚囊與膀胱壁間的子宮肌層厚度＜２ｍｍ，血清β-HCG＜５０００ ＩＵ／Ｌ患者。經(jīng)甲氨蝶呤保守治療后，在血β-HCG下降至正常后在Ｂ超監(jiān)護(hù)下行清官術(shù)。以縮短治療時(shí)間，減少大出血的風(fēng)險(xiǎn)。（１）甲氨蝶呤給藥方式：①全身給藥：劑量按體重１ｍｓ／ｋｇ計(jì)算，或按體表面積如５０ｍｇ／ｎ１２，單次或多次肌肉注射。每周重復(fù)１次，血β-HCG下降＞５０％，停藥觀察。②局部應(yīng)用：劑量為５—５０ｍｇ不等，以１６—２０號(hào)穿刺針行囊內(nèi)或包塊內(nèi)注射。（２）甲氨蝶呤治療的注意事項(xiàng)：甲氨蝶呤治療有效，但療程長，并且有治療失敗的可能。治療期間隨時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重子宮出血，必須在有條件進(jìn)一步處理的醫(yī)院進(jìn)行；在藥物治療中 必須采用陰道彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)胚囊或包塊周圍血流信號(hào)的變化，定期測(cè)定血β-HCG水平，以了解治療效果。如治療效果滿意，則包塊明顯縮小，血流明顯減少甚至消失。血β-HCG下降不滿意或高速低阻血流信號(hào)持續(xù)存在，提示患者對(duì)治療反應(yīng)差，應(yīng)增加藥物治療次數(shù)或劑量，或改變治療方法，同時(shí)應(yīng)注意隨時(shí)有大出血的可能舊１；甲氨蝶呤有致畸作 用，治療后需數(shù)月后方可再次妊娠。４．腹腔鏡或開腹子宮局部切開取囊及縫合術(shù)： 在直視下取出胚囊，直接縫合傷口或?qū)⒃：矍谐笾匦驴p合。該手術(shù)有大出血的危險(xiǎn)，因此應(yīng)有選擇性地采取這種治療方法。對(duì)于已在局部形成較大包塊、血管豐富的患者可在子宮動(dòng)脈栓塞后行此手術(shù)。５．局部穿刺：以１６一１８號(hào)穿刺針穿刺胚囊，可以單純吸取囊液，不用其他藥物治療；或直接針刺胎心搏動(dòng)處，也可注入適量的氯化鉀，促使胚胎停止發(fā)育。此法更適用于同時(shí)合并宮內(nèi)孕，要求繼續(xù)妊娠者。6．子宮次全切除或全子宮切除：這種方法僅在因短時(shí)間大出血，為挽救患者生命，限于條件，無其他辦法可行而采取的緊急措施。六、隨訪 患者出院后應(yīng)定期隨訪．行超聲和血清β-HCG 檢查，直至β-HCG正常，局部包塊消失。隨訪時(shí)間及頻率依據(jù)病情變化而定。有生育要求婦女，建議治愈后半年再次妊娠，告知再次妊娠有發(fā)生ＣＳＰ、妊娠晚期子宮破裂、胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)。無生育要求婦女，應(yīng)及時(shí)落實(shí)合適的高效的避孕措施。月經(jīng)恢復(fù)正常后，推薦使用復(fù)方短效口服避孕藥、官內(nèi)節(jié)育器作為避孕方法。七、目標(biāo)本共識(shí)的目標(biāo)是提高各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)ＣＳＰ的認(rèn)識(shí)，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷ＣＳＰ，及時(shí)治療，降低 ＣＳＰ并發(fā)癥發(fā)生率；做好治療后計(jì)劃生育服務(wù)，避免 再次意外妊娠發(fā)生。為達(dá)到上述目標(biāo)，特制訂ＣＳＰ診治流程，見圖。醫(yī)務(wù)人員在接診有剖宮產(chǎn)史的 孕婦時(shí)，需要做到以下４點(diǎn)：（１）具有可能發(fā)生ＣＳＰ的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，掌握診斷ＣＳＰ的基本要點(diǎn)；（２）一旦診斷ＣＳＰ，應(yīng)轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院住院治療；（３）根據(jù)患者具體病情，選擇恰當(dāng)治療措旋；（４）ＣＳＰ治愈后指導(dǎo)患者立即落實(shí)合適的避孕措施。，申請(qǐng)彩色超聲檢查，申請(qǐng)單注明有剖育產(chǎn)史。需了解胚囊或胎盤附著部位，懷疑ＣＳＰ者．立即收入院治療，無診治條件者在充分告知病情后轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。組織臨床醫(yī)生和超聲醫(yī)生會(huì)診．明確診斷，診斷困難者可行三維超聲，向患者充分告知病情和各種治療方案的效果、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，共周商討確定治療方案。2013年01月13日19408
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蔣小青主任醫(yī)師 江蘇省婦幼保健院 產(chǎn)科 晏菱 蔣小青摘要： 雙胎輸血綜合征（TTTS）是由雙胎之間的交通支血管吻合后輸血造成的。在單絨毛膜雙胎（MC）的胎盤中，血管吻合普遍存在，而TTTS發(fā)生率只有15%。雖然在體內(nèi)體外不能識(shí)別吻合的血管，但是TTTS胎盤存在很典型的單向動(dòng)-靜脈（A-V）吻合，缺乏雙向動(dòng)-動(dòng)脈，靜-靜脈（A-A，V-V）吻合。超聲多普勒檢測(cè)到A-A能降低TTTS發(fā)生率，改善胎兒生存率。選擇性胎兒鏡下激光治療是一種常用治療手段，絨毛膜板中非典型A-V吻合使我們逐步認(rèn)識(shí)到持續(xù)性TTTS，TTTS復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。簡(jiǎn)單的volaemia不能解釋各種表型特征及其血液學(xué)變化，不能解釋受血兒高血壓，供血兒心臟舒張期可逆性無血流充盈。供血兒腎臟的腎素-血管緊張素（RAS）處于高水平狀態(tài)，受血兒RAS處于低水平狀態(tài)。但是受血兒的腎素水平卻上升，這可能是由于內(nèi)皮素水平上升的后負(fù)荷引起。雖然研究僅限于人類的治療經(jīng)驗(yàn)，缺乏合適的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，但進(jìn)一步的胎盤，血管的病理生理學(xué)研究不僅能為改良現(xiàn)有治療手段提供依據(jù)，而且能對(duì)進(jìn)一步的試驗(yàn)，例如：遺傳缺陷基因檢測(cè)，藥理學(xué)干預(yù)指明方向。介紹： 在過去的20年中，對(duì)TTTS的認(rèn)識(shí)（主要是在疾病的表型特征和臨床治療方面）有了很大進(jìn)步。然而TTTS的很多病理生理學(xué)基礎(chǔ)還不明了。根據(jù)TTTS的超聲檢查特征，它被劃分為Ⅰ－Ⅳ級(jí)，與疾病預(yù)后相關(guān)(Quintero et al., 2003)．雖然Quintero等的診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被廣泛采用，但它只能大概預(yù)計(jì)較輕病例胎兒圍產(chǎn)期的預(yù)后，對(duì)嚴(yán)重病例的預(yù)計(jì)往往與實(shí)際情況相反(Taylor et al., 2002a; Duncombe et al., 2003; Tan et al., 2004b)。這樣就把Ⅰ－Ⅳ級(jí)分為兩個(gè)層次：早期，Ⅰ－Ⅱ級(jí)，只有羊水量的改變（Ⅰ：羊水過多／過少，Ⅱ：加上供血兒無尿）．晚期：Ⅲ－Ⅳ級(jí)，有心血管的改變．（Ⅲ：多普勒超聲顯示供血，兒受血兒心血管有異常改變．Ⅳ：水腫）。其中Ⅲ－Ⅳ級(jí)預(yù)后很差(Fisk and Taylor, 2001; Duncombe et al., 2003; Dickinson and Evans, 2004).。這個(gè)分級(jí)體系提示我們20-30%的早期病理可被簡(jiǎn)單的治療，如：排羊水法，羊膜造口術(shù)所逆轉(zhuǎn)(Taylor et al., 2002; Duncombe et al., 2003)。目前普遍認(rèn)同一個(gè)觀點(diǎn)：激光消融術(shù)和隨機(jī)臍帶栓塞對(duì)晚期TTTS有肯定的療效。另外，Ⅴ級(jí)意味著雙胎之一的死亡，這時(shí)候整個(gè)疾病過程也結(jié)束了。這個(gè)分級(jí)體系引起了我們對(duì)TTTS病理生理學(xué)的思考：心血管的變化是在羊水不平衡前就產(chǎn)生的嗎？子宮胎盤功能不全是否更易導(dǎo)致晚期TTTS？能不能根據(jù)第Ⅲ級(jí)的供血兒，受血兒超聲結(jié)果來判斷二者的預(yù)后有無差別？有充分的理由認(rèn)為這些問題的答案是肯定，但我們?nèi)孕枰M(jìn)行常規(guī)的調(diào)查，實(shí)驗(yàn)來證實(shí)。激光治療和排羊水是最主要的治療手段，可以使胎兒生存率達(dá)到50-70%(Hecher et al., 1999; Dickinson and Evans, 2000; Mari et al., 2001; Quintero et al., 2003)。有些問題一直受到人們的關(guān)注：不可逆胚胎流失，激光治療的逆轉(zhuǎn)效果及其長遠(yuǎn)效果，內(nèi)窺鏡下激光消融術(shù)在很嚴(yán)重的病例中有療效。這些問題都證明了胎盤血管吻合在TTTS中起著關(guān)鍵作用。我們還關(guān)注不管哪種治療手段下存活胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的缺陷問題，通過預(yù)防早產(chǎn)、產(chǎn)前的保健來預(yù)防胎兒腦損傷。這些是今后治療的方向(Haverkamp et al., 2001; Mari et al., 2001; Banek et al., 2003)。最近的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)顯示2/3的妊娠中至少有一個(gè)胎兒死亡或腦損傷(Fisk and Galea, 2004)，通過這個(gè)實(shí)驗(yàn)，我們清楚了最佳的治療方案。同時(shí)，一個(gè)新的疑問產(chǎn)生了：如果胎盤血管吻合是主要的致病因子，為什么針對(duì)此的激光消融術(shù)常常達(dá)不到預(yù)期效果？當(dāng)然，有些胎兒在開始治療的時(shí)候就已經(jīng)有了損傷，有一部分是因?yàn)橹委煏r(shí)機(jī)太晚。另外療效還受到激光技術(shù)和實(shí)際操作的限制。但我仍要思索TTTS的發(fā)生發(fā)展機(jī)制。最新研究表明TTTS發(fā)生過程很復(fù)雜，并非由單一的胎盤血管發(fā)育異常所致的不平衡輸血引起，而可能由胎盤血管的異常構(gòu)筑，子宮胎盤功能障礙，胎盤血管反應(yīng)性的改變和胎兒血管作用、體液因素的不適應(yīng)性表達(dá)之間的動(dòng)相互態(tài)作用造成。一、TTTS胎盤血管吻合基礎(chǔ)在過去20年中的大量研究工作形成了一經(jīng)典認(rèn)識(shí)：胎盤深層血管吻合，同時(shí)缺乏代償性胎盤淺層血管吻合，不平衡輸血，引起了TTTS的發(fā)生。胎盤血管構(gòu)筑和TTTS表現(xiàn)癥狀間存在不確定，不唯一的關(guān)系。1. 胚胎學(xué)Schatz認(rèn)為TTTS由兩胎之間A-V吻合的不平衡輸血引起(Schatz, 1900)，這個(gè)學(xué)說流傳了一個(gè)多世紀(jì)。對(duì)MC胎盤血管吻合的胎兒學(xué)進(jìn)展卻知之甚少。其中一個(gè)障礙就是缺乏合適的動(dòng)物學(xué)模型來進(jìn)行血管吻合進(jìn)展的縱行評(píng)估。另一個(gè)障礙是缺乏早期MC胎盤組織樣本，所以到現(xiàn)在還不能進(jìn)行橫斷面研究。鑒于此，Sebire(Sebire et al., 2001)就假設(shè)TTTS是一個(gè)進(jìn)行性的過程，在胎盤、胎兒相適應(yīng)，胎兒血管形成時(shí)雙向A-V吻合不對(duì)稱減少了。在MC胎盤形成過程中，放射狀生長的血管最初是相互交疊的，胚胎的毛細(xì)絨毛在第五周形成，大部分都有正常的A-V吻合，但偶爾也回發(fā)生兩胎之間的A-V錯(cuò)配，這樣就形成了雙胎A-V吻合。如果絨毛生長同時(shí)進(jìn)行而且機(jī)會(huì)均等，在每個(gè)方向就可能有相同數(shù)量的血管吻合；如果一個(gè)胚胎先于另一個(gè)發(fā)育，那他就占有更大的空間，盡管如此，其形成A-V吻合的數(shù)量是一致的。但是，如果絨毛膜絨毛在生長過程中退化，其中的A-V吻合也隨之消失，整個(gè)血管吻合的平衡模式就會(huì)被打破，這種情況可能是TTTS的起因(Sebire et al., 2001)。雖然這僅是一個(gè)假說，但它可以解釋為什么在孕早期不會(huì)出現(xiàn)TTTS的典型表現(xiàn)(Sebire et al., 2001)。首先，相對(duì)中孕期來說，早孕期仍處于大量血管構(gòu)筑時(shí)期。二、早孕期胎盤對(duì)于胎兒來說足夠大，足以補(bǔ)償不平衡的輸血。三、中孕期受血兒絨毛膜血管生長擴(kuò)張，使絨毛間隙比早孕期下降了三倍(Boyd, 1984)。四、妊娠過程中胎兒血液的膠體滲透壓、粘滯度上升了(Sebire et al., 2004)。五、胎兒腎臟第12周時(shí)功能不全，這時(shí)胎兒皮膚仍向羊水中滲透大量體(Cartlidge and Rutter, 1992; Welch et al., 1994)2. 相關(guān)解剖學(xué)血管吻合學(xué)說很難解釋不平衡輸血。早期體內(nèi)實(shí)驗(yàn)通過例如紅細(xì)胞、雙哌雄酯、微粒對(duì)比造影劑等標(biāo)記物證實(shí)了MC有物質(zhì)從其中一個(gè)胎兒流向另一個(gè)胎兒(Fisk et al., 1990; Denbow et al., 2000b)。體外灌注實(shí)驗(yàn)證實(shí)了大部分MC胎盤都有血管吻合(Machin et al., 1985; Bajoria et al., 1995; Machin et al., 1996;Denbow et al., 2000b)。因此，MC胎盤雙胎間的輸血很常見。但這種血管吻合特點(diǎn)卻很難解釋為什么只有其中的15%發(fā)生TTTS。胎座間血管吻合有三種形式：動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合（AAA）；靜脈-脈吻合（VVA）；動(dòng)脈-靜脈吻合（AVA）。AAA和VVA是胎盤淺層血管吻合，血液是雙向流動(dòng)的。而深層的AVA由于兩端靜壓差，血液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)。在人體其他部位沒有其他類似的現(xiàn)象。早期胎盤灌注試驗(yàn)表明TTTS胎盤吻合血管支總數(shù)和每一種類型都少于正常胎盤(Bajoria et al., 1995)。TTTS胎盤深部血管吻合支多于淺部。他們猜測(cè)，正是由于血管解剖學(xué)上的吻合異常導(dǎo)致了血液動(dòng)力學(xué)的不平衡。AVA會(huì)造成不平衡輸血，而胎盤淺層血管允許血液雙向流動(dòng)，具有保護(hù)作用。這被對(duì)69例胎盤的研究所證實(shí)(Machin et al., 1996)。臨床上最壞的結(jié)局就是只有AVA，缺乏AAA和VVA。Denbow等(Denbow et al., 2000)從82例MC胎盤中發(fā)現(xiàn)其中96%有AVA，70%同時(shí)存在AAA。缺乏AAA的胎盤中有78%發(fā)生TTTS，這現(xiàn)象肯定了AAA的保護(hù)作用。這也是為什么富有AAA的MC不發(fā)生TTTS的原因(Umur et al., 2003)。但是研究人員還沒有找到AVA數(shù)量和TTTS發(fā)生情況之間的具體關(guān)系是什么。這可能是因?yàn)楸灰恍┮蛩?，例如吻合血管的直徑所干擾。計(jì)算機(jī)模擬實(shí)驗(yàn)表明，單向AVA造成了進(jìn)行性，不可逆性胎兒發(fā)育與晚期妊娠、胎兒胎盤生長之間的不一致，隨著AVA時(shí)間進(jìn)程，血液動(dòng)力學(xué)也可能發(fā)生了變化(Umur et al., 2001a)。體內(nèi)胎兒鏡觀察到至少有一個(gè)AVA是TTTS的先決解剖條件(Diehl et al., 2001; Bermudez et al., 2002b)。MC胎盤AVA使血液從供血兒流向受血兒(Diehl et al., 2001)。胎兒鏡下觀察到的AVA數(shù)量比體外發(fā)現(xiàn)的要多，這是因?yàn)椋阂弧⑻虹R更容易識(shí)別較小AVA；二、被研究的都是TTTS胎盤。沒有進(jìn)行出生后病理生理學(xué)檢查是內(nèi)窺鏡下激光治療的不足。為此，De Paepe(De Paepe et al., 2004)研究了10例曾做過激光治療的分娩后的胎盤，他發(fā)現(xiàn)每個(gè)胎盤平均少了兩個(gè)AVA。而且，通過對(duì)絨毛膜板中不易發(fā)覺的深層微小AVA的血管構(gòu)建vascular casting (Wee et al., 2004a) 或血管造影術(shù)(Lewi et al., 2004)觀察，發(fā)現(xiàn)胎盤血管構(gòu)筑比原來更混亂。3. 相關(guān)生理學(xué)胎盤深層存在不平衡輸血的AVA，同時(shí)缺乏淺層血管吻合TTTS發(fā)生的機(jī)制。Talber等(Talbert et al., 1996)建立了MC胎盤單位的動(dòng)力學(xué)模型。模型包括相關(guān)動(dòng)力學(xué)，在只有AVA存在的情況下用尿量、羊水量、膠體滲透壓來評(píng)價(jià)該模型。當(dāng)同時(shí)存在相反方向的AVA時(shí)，TTTS的癥狀會(huì)減輕。Umur等(Umur et al., 2001a)證明單向AVA輸血將造成進(jìn)行性，不可逆性孕晚期胎兒發(fā)育不平衡。如果有保護(hù)性AAA、相反方向的AVA、少量VVA時(shí)，胎盤中的AVA也會(huì)造成胎兒的不平衡發(fā)育，雖然此時(shí)并不發(fā)生TTTS。這個(gè)現(xiàn)象說明在AVA的動(dòng)脈與AAA的動(dòng)脈管徑一致時(shí)AAA動(dòng)脈阻力顯著小于前者。因此其血流量高于AVA這就很好的解釋了為什么AAA比相反方向的AVA更具有保護(hù)作用——反方向的AVA只能在一定程度上代償AVA的不平衡，而AAA能更大程度上代償。產(chǎn)前彩色多普勒超聲能檢查出大約85%的AAA，在體外研究中發(fā)現(xiàn)TTTS胎盤AAA出現(xiàn)頻率低于正常胎盤(Taylor et al., 2000b)。AAA在第12周胎盤絨毛動(dòng)脈血管中，能被彩色多普勒超聲探測(cè)到。AAA的兩條動(dòng)脈波形相沖突，這樣就形成了特異性的AAA波。如果在產(chǎn)前超聲檢查中發(fā)現(xiàn)TTTS胎盤中有AAA，那么它危險(xiǎn)性比沒有AAA的TTTS胎盤少。胎盤中AAA存在時(shí)TTTS發(fā)生率為15%。缺乏AAA時(shí)發(fā)生率為61%（優(yōu)勢(shì)比 8.6）(Taylor et al., 2000)。盡管如此，有25-30%的胎盤在AAA存在情況下仍然發(fā)生TTTS(Denbow et al., 2000; Diehl et al.,2001)?？偟恼f來，AAA的存在能使胎兒生存率上升(Taylor et al., 2000a)。從105例TTTS的研究中發(fā)現(xiàn)，功能性AAA預(yù)示著更好的預(yù)后（OR=501，CI=1.6 15.9），高兩倍的胎兒生存率（OR=19.3 、95% ，CI=2.7、138）(Tan et al., 2004)。AAA的保護(hù)作用被一例胎盤的AAA栓塞后發(fā)生了TTTS的病例所證明(Tan et al., 2004)。雖然AAA栓塞的機(jī)會(huì)很少，但有報(bào)道說在胎盤AAA栓塞后即發(fā)生急性TTTS(Nikkels et al.,2002)，由此，AAA對(duì)AVA的代償作用可見一斑。目前，AAA栓塞的原因還不明確，有可能是局部的循環(huán)壓力或血栓形成遺傳傾向(Mercuri et al., 2001)。Bermudez等(2002a)聲稱胎兒鏡能通過辨認(rèn)對(duì)流血流來分辨AAA。他們說兩胎兒血液界面是血液動(dòng)力學(xué)達(dá)到平衡的界面。我們認(rèn)為這在生理學(xué)上是行不通的。首先，AAA的吻合面積很小(<1cm),不能反映出動(dòng)脈血的不協(xié)調(diào)。在界面附近，可以看到來自其中一胎兒的暗紅色血液和來自另一胎兒的鮮紅色血液，這就是說后者動(dòng)脈系統(tǒng)中有富含氧的靜脈血。Taylor等(Taylor et al., 2004)認(rèn)為實(shí)際上這個(gè)現(xiàn)象反映了用激光阻塞AVA中的靜脈血管會(huì)造成AAA假象。他們通過計(jì)算機(jī)模擬實(shí)驗(yàn)證明，如果受血兒的回流靜脈被激光消融栓塞，臍動(dòng)脈就會(huì)插入胎盤母面絨毛小葉，形成雙向血流。因此，經(jīng)過兩個(gè)絨毛小葉的假性AAA比真正的AAA血管阻力大。根據(jù)Taylor的理論，激光閉塞吻合血管動(dòng)脈和靜脈后，這種暗紅色/鮮紅色血液的界面就會(huì)消失。我們觀察了30例曾經(jīng)激光治療的病例，事實(shí)的確如此。在嚴(yán)重TTTS的后期(Quintero Stage IV)，AAA的存在反而使妊娠結(jié)局更糟糕(Tan et al., 2004)。這與早年的研究(Bajoria et al., 1999b)一致：當(dāng)雙胎之一的胎兒死亡的時(shí)候，存活兒可能通過AAA迅速向死胎輸血，短時(shí)間內(nèi)大量失血使幸存兒突然死亡或受到腦損傷(Fusi et al., 1991; Tanawattanacharoen et al.,2001)。一個(gè)疑問產(chǎn)生了：是否應(yīng)該行胎兒鏡下激光閉塞AAA？一方面，如果不栓塞AAA，一個(gè)胎兒宮內(nèi)死亡，會(huì)對(duì)另一個(gè)胎兒的生存和健康造成威脅。另一方面，當(dāng)AVA不完全閉塞時(shí)阻塞AAA會(huì)終斷它的血液代償，使TTTS惡化(Wee et al., 2004)。幸運(yùn)的是，這樣的情況很少見，在Tanet(Tan et al., 2004)的大量研究病例中只占2%。AAA的代償效能有很大波動(dòng)，這恰好能解釋為什么排羊水法治愈率在15%和83%之間浮動(dòng)(van Gemert et al., 2001)。在Dikson等(Dickinson and Evans, 2004; Taylor et al., 2002)的隊(duì)列研究中21%的TTTS被完全治愈，羊水量保持正常。但其他病例的病程進(jìn)展如何無法預(yù)計(jì)，不同臨床分級(jí)的胎兒死亡率可能都是相同的。排羊水治療法的療效可能不與診斷分級(jí)而是與血管構(gòu)筑的關(guān)聯(lián)更大。這個(gè)觀點(diǎn)被Tanet(Tanet al., 2004)的研究所證明：有AAA存在的Ⅲ級(jí)TTTS圍產(chǎn)兒，胎兒的生存率為83%，78%；無AAA存在的Ⅰ級(jí)TTTS圍產(chǎn)兒，胎兒的生存率只有63%，54%。AVA血流速度較大，大概一小時(shí)幾毫升，以避免血栓的形成。然而，如果AVA代償TTTS的能力不足或沒有TTTS的胎盤中只有一個(gè)AVA，那么這種輸血速率不太可能使受血兒循環(huán)血液增加幾倍。量化吻合血管的血流有助于我們理解妊娠的多變性：為何一部分TTTS能自愈，一部分晚期妊娠的TTTS會(huì)進(jìn)行性惡化。學(xué)者們?cè)噲D用多種方法來評(píng)估吻合血管的血流，雖然他們對(duì)此了解得還不多，但他們已經(jīng)弄清楚了輸血的重要規(guī)律。有意思的是，血管管徑的適度擴(kuò)張和血流速度的增加相比，單向血流對(duì)前者更敏感。這就是說，隨著孕齡的增長吻合血管管徑的變化是其代償能力大小的關(guān)鍵。因?yàn)槌暫茈y直接觀察到AVA，所以難以計(jì)算血流速度。Nakata等(2004)試圖用一種不確定的，侵入性羊膜內(nèi)多普勒超聲技術(shù)來衡量AVA血流。他們得到的流速是25ml/min，這個(gè)結(jié)果在生物學(xué)上是不可能的。因?yàn)檫@種輸血速度會(huì)造成20周的胎兒在3分鐘內(nèi)大量失血。這種衡量方法的不可靠可能是因?yàn)樗荒芡ㄟ^胎兒鏡識(shí)別所有的AAA(De Paepe et al., 2004)。Denbow等(2004)通過體外胎盤灌注實(shí)驗(yàn)獲得了更可靠的流速——孕28周時(shí)為0.003 ml/min或60ml/day。4對(duì)宮內(nèi)激光治療的認(rèn)識(shí)選擇性激光治療的經(jīng)驗(yàn)對(duì)我們了解吻合血管的病理生理學(xué)意義有很大幫助。過去的非選擇性激光治療已經(jīng)被廢棄不用，因?yàn)樗鼤?huì)阻斷所有的血管，包括吻合和沒有吻合的血管，使絨毛小葉喪失正常的功能，進(jìn)一步引起了胎兒（特別是供血兒）的流失。大部分學(xué)者(Hecher et al., 1999; Quintero et al., 2003; Fisk et al., 2004; Senat et al., 2004)認(rèn)為選擇性激光治療僅阻塞了AVA，這樣使胎兒流失率下降，而且至少使晚期病例的胎兒生存率上升，腦損傷減少。當(dāng)前的隨機(jī)化實(shí)驗(yàn)證實(shí)激光治療能改善圍產(chǎn)兒的生存率（76%或56%），減少新生兒的腦損傷（6%或14%）(Senat et al., 2004) 。從過去的激光治療經(jīng)驗(yàn)中，我們得知阻塞雙胎之間的血管吻合可以治愈TTTS，使受血兒的無尿癥、AEDF消失；供血兒心房收縮期恢復(fù)正向血流、水腫消退。這些都表明了治療后胎兒的心功能有所恢復(fù)(Zikulnig et al., 1999)。但是如果供血兒的胎盤血管處于持續(xù)的高阻力狀態(tài)，激光治療也不能改善胎兒發(fā)育不平衡。這種高阻力狀態(tài)可能是由于激光消融術(shù)造成胎盤功能不足，形成了醫(yī)源性的孤立小胎盤引起(van Gemert et al., 1998)。 雖然激光治療的經(jīng)驗(yàn)使我們很明確血管吻合是TTTS的病因，但在隨機(jī)實(shí)驗(yàn)中，1/3激光治療過的病例里只有兩個(gè)健康圍產(chǎn)兒(Fisk and Galea, 2004)。如此低的治愈率說明激光治療受到很多限制：激光技術(shù)本身的限制、與治療技術(shù)的限制，例如：供血兒胎盤功能不全、胎盤過度拉伸對(duì)羊膜完整性和宮頸的影響。根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，人們發(fā)現(xiàn)一些表面上治愈的病例還可能發(fā)生TTTS，并且TTTS會(huì)持續(xù)存在(Robyr et al., 2004; Wee et al., 2004)?，F(xiàn)在的證據(jù)表明造成上述現(xiàn)象的原因可能是由于胎兒鏡辨別AVA有困難。復(fù)發(fā)TTTS的可能原因有兩個(gè)：1.血管阻塞不完全；2.血管吻合的再通。另外，我們從用胎盤模型中發(fā)現(xiàn)僅有一半的雙胎共用絨毛小葉有典型的AVA。，因?yàn)槌^一半的MC胎盤的AVA位于絨毛板深層，在檢查中不能被發(fā)現(xiàn)(Wee et al., 2004a)。選擇性激光治療的優(yōu)勢(shì)在于在進(jìn)行栓塞靶AVA之前，先對(duì)絨毛板進(jìn)行仔細(xì)的檢查。即使所有的胎兒鏡可見的AVA被栓塞，只要有不能被胎兒鏡或其他傳統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)的深層存在，激光治療就會(huì)失敗(Wee et al., 2004a)。雖然管徑小的不典型AVA血流流速也非常小，但它的長期存在也會(huì)造成血液動(dòng)力學(xué)的顯著改變。血管造影術(shù)被用來檢查激光治療后胎盤中還有無殘存血管吻合(Lewi et al., 2004)，奇怪的是這樣并不能阻止TTTS的復(fù)發(fā)。二、TTTS 的血液血液循環(huán)機(jī)制1、雙胎間體液流動(dòng)機(jī)制受血兒血容量過多引起多尿；供血兒血容量不足，少尿。最終導(dǎo)致了雙胎羊水的不平衡(Rosen et al., 1990)。受血兒中心血容量、血壓的上升被認(rèn)為與ANP 的釋放和多尿癥有關(guān)。與此一致的是受血兒的靜脈血液和羊水中ANP的濃度上升(Bajoria et al., 2001)。血液中ANP濃度上升會(huì)抑制ADH的釋放，加劇了受血兒的多尿癥(Bajoriaet al., 2004)。另一方面，供血兒絨毛小葉低灌注導(dǎo)致其腎小管受損，腎功能退化，其中髓質(zhì)和近鄰髓質(zhì)的腎小管最先萎縮(DePaepe et al., 2003)。最后，胎兒腎小管發(fā)育不全，為其成年后發(fā)生腎衰竭埋下了伏筆。大腦鈉肽（BNP）與心房鈉肽（ANP）的結(jié)構(gòu)一致，但其作用不同，例如在對(duì)羊水的調(diào)節(jié)上有不同作用。BNP與無TTTS妊娠的羊水量的調(diào)節(jié)無關(guān)，BNP調(diào)節(jié)體液的機(jī)制還不明了(Bajoria et al., 2003)。Umber等(2001b)的計(jì)算機(jī)模擬試驗(yàn)顯示，利用排羊水法減輕宮內(nèi)壓力不僅能改善子宮血液循環(huán)，還增加了孕母對(duì)胎兒的體液灌注。這樣就增加了供血兒的血容量，升高了其血壓，使供血兒的排尿量，吞咽羊水的量都上升。尿滲透壓高于羊水，能降低羊水滲透壓，促進(jìn)羊膜內(nèi)的液體交換。如果完全是供血兒持續(xù)性向受血兒輸血，將使供血兒的尿量和血容量下降，同時(shí)受血兒羊膜腔壓力上升，減少了孕母向胎兒的輸血。羊膜造口術(shù)在單純的排羊水法起作用時(shí)有效。作者認(rèn)為羊膜造口術(shù)不必排羊水法的療效更佳，在模型中行羊膜造口術(shù)后不能改善TTTS證實(shí)了這一觀點(diǎn)(van den Wijngaard et al., 2004)。最近的羊膜造口術(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也得到了相似的結(jié)論(Moise et al., 2005)。缺乏可靠的吻合血管血流定量法就很難確定模擬的可信度。也就是說排羊水法增加的供血兒血容量可能被供血兒動(dòng)脈壓升高引起的胎兒間凈輸血量的上升所抵消。2、胎兒血液動(dòng)力學(xué)胎兒心血管的變化不能完全由羊水量的不平衡來解釋。實(shí)際上，與TTTS胎兒內(nèi)分泌相關(guān)的血液動(dòng)力學(xué)失衡可能是疾病發(fā)生的一個(gè)環(huán)節(jié)，而不是疾病的結(jié)局。并且這種失衡對(duì)胎兒的影響預(yù)示了其成年后的心血管方面的疾病(Gardiner et al., 2003)。胎兒間液體的交換除了胎盤血管結(jié)構(gòu)、循環(huán)機(jī)制有關(guān)以外，還與胎兒基因表達(dá)相關(guān)。羊水中游離mRNA來自于胎兒，這給我們提供了了解胎兒病理生理進(jìn)展的機(jī)會(huì)(Larrabee et al., 2005)。目前，受血兒 體液標(biāo)本顯示，Water Channel，aquaporin1高表達(dá)（20倍）。受血兒血容量過多使其心臟超負(fù)荷。所有受血兒都表現(xiàn)出不同程度的心室肌肥大和擴(kuò)張，心功能下降。供血兒心肌功能出生前出生后都沒有改變（沒有先天性心臟?。?Zosmer et al., 1994; Fesslova et al., 1998; Simpson et al., 1998; Karatza et al., 2002; Mahieu-Caputo et al., 2003)。心臟缺陷在多普勒超聲檢查中有特殊表現(xiàn)，包括靜脈“α”波的消失和逆轉(zhuǎn)、臍靜脈搏動(dòng)性血流、三尖瓣返流征、水腫。受血兒后負(fù)荷增大使其前負(fù)荷增大，是Mchieu-caputo等(2003)提出的受血兒心臟病理學(xué)基礎(chǔ)假說。用Bernouilli 的計(jì)算公式計(jì)算房室瓣回流（VAR），得到的結(jié)論是所有受血兒（n=10）都有高血壓(Holen and Simonsen, 1979)。非侵入性測(cè)量方法只能測(cè)到房室瓣回流，這樣會(huì)低估了胎兒高血壓的發(fā)生率。但是有或沒有VAR的受血兒在出生后都能確診是否患有高血壓(Mahieu-Caputo et al., 2003)?，F(xiàn)在還不清楚到底是什么原因使胎兒血壓升高，外周血管阻力增大。其中一個(gè)可能的因素是強(qiáng)效的血管收縮劑——內(nèi)皮素1（ET-1），它在子宮內(nèi)、嚴(yán)重TTTS病例的分娩后受血兒體內(nèi)，特別是已經(jīng)發(fā)生水腫的受血兒體內(nèi)濃度上升(Bajoria et al., 1999a)。眾所周知，成人慢性心衰使ET-1水平升高。除ET-1外，還可能有其他的血管活性物質(zhì)在起作用，包括使血管擴(kuò)張的物質(zhì)——氧化亞氮，前列腺環(huán)素(McCarthy et al., 1994; Poston et al., 1995)。受血兒、供血兒的胎盤血管功能如何？我們也很不清楚。造成胎兒血管高阻力的主要因素——胎兒胎盤血管床的血管緊張，被內(nèi)分泌或旁分泌激素調(diào)控。這些激素包括血管緊張素Ⅱ、前列腺素利尿肽、內(nèi)皮素和氧化亞氮。一些證據(jù)表明胎盤血管阻力升高時(shí)嚴(yán)重TTTS供血兒臍動(dòng)脈在心舒張期無血流（EDF）(Giles et al., 1990)。血管阻力升高的原因是滋養(yǎng)層被破壞(Giles et al., 1993)或與在單胎妊娠、雙絨毛膜雙胎的IUGR妊娠中觀察到的相似的胎盤血管收縮(Sebire, 2003)。選擇性栓塞Ⅲ-Ⅳ級(jí)TTTS受血兒臍動(dòng)脈后，供血兒異常EDF現(xiàn)象消失。它說明上述多普勒超聲觀察到的胎兒胎盤血管收縮是TTTS胎盤血管功能障礙的表現(xiàn)，而不是與IUGR相關(guān)的供血兒胎盤結(jié)構(gòu)變化的表現(xiàn)(Taylor et al., 2002b)。因此，在臨床上受血兒是進(jìn)行選擇性臍帶栓塞得首選對(duì)象。供血兒的發(fā)育在受血兒臍帶栓塞后得到改善。若栓塞供血兒臍帶，那么受血兒患神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、心功能不全的機(jī)率更大。激光治療和臍帶栓塞后一異常的EDF現(xiàn)象消失，說明除了胎盤血管阻力，雙胎間的聯(lián)系也會(huì)影響臍帶動(dòng)脈超聲波形。在其他類型的胎盤中沒有發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象(Rizzo et al., 1994)。因此，有IUGR或TTTS的MC雙胎比單卵或雙卵雙胎的潛在危險(xiǎn)性更高(Vanderheyden et al., 2005)。 TTTS胎兒胎盤血管生理學(xué)上的紊亂預(yù)示著胎兒宮內(nèi)心血管的變化進(jìn)程。幸存供血兒在兒童時(shí)期動(dòng)脈順應(yīng)性下降。動(dòng)脈順應(yīng)性的降低增高了受累血管的阻力，使心臟負(fù)荷增大，還可能引起動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)的永久性改變。根據(jù)大量實(shí)例，激光治療雖然會(huì)暫時(shí)引起血管生理學(xué)的紊亂，但它能扭轉(zhuǎn)大部分供血兒血管的異常功能(Gardiner et al., 2003)。3、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）最近的研究表明，RAS的作用是TTTS的關(guān)鍵因素，它能解答先前TTTS病理學(xué)上的疑惑。把病例分成兩組，用免疫組織化學(xué)和原位雜交技術(shù)顯示出供血兒腎臟腎素水平上升，受血兒腎素水平下降(Kilby et al., 2001; Mahieu-Caputo et al., 2001)。供血兒血管緊張素肽原酶和其轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物的高表達(dá)是慢性腎血流低灌注造成的。腎臟低灌注最初是供血兒對(duì)低血容量的適應(yīng)性改變。腎臟低灌注使供血兒分泌更多腎素，血管緊張素水平也跟著上升(Bajoria et al., 2004)。然而血管緊張素Ⅱ的升高會(huì)進(jìn)一步降低腎臟和胎盤的灌注，使胎兒胎盤血管收縮得更厲害。胎兒胎盤血管的進(jìn)一步收縮造成胎兒少尿，羊水過少，最終加劇胎兒發(fā)育的不平衡。與供血兒相反，受血兒因?yàn)檠萘窟^大，腎素水平下降(Kilby et al., 2001; Mahieu-Caputo et al., 2001)。在研究中，20個(gè)受血兒中只有一個(gè)受血兒的近球細(xì)胞分泌了腎素(Mahieu-Caputo et al., 2001)。Mahieu等質(zhì)疑是不是RAS的激活促成了疾病的進(jìn)展。受血兒尸解后發(fā)現(xiàn)其血管小球、動(dòng)脈的損傷與紅細(xì)胞增多癥、高血壓所致的微血管病變相似(Mahieu-Caputoet al., 2001)。他們認(rèn)為矛盾的是受血兒腎臟肥大充血、出血梗死的變化更象是其腎臟RAS過度活躍造成的，而不是受血兒RAS受到了抑制(Mahieu-Caputo et al., 2003)。所以，他們猜測(cè)其原因可能是供血兒RAS產(chǎn)生的大量活性物質(zhì)經(jīng)胎盤流入受血兒體內(nèi)(Mahieu-Caputo et al., 2001)。最近的病案報(bào)告(Mahieu-Caputo et al., 2005)說供血兒和受血兒血漿中的腎素、醛固酮激素都升高了，這個(gè)現(xiàn)象與以上假設(shè)一致。然而，吻合血管的交通血流不能完全解釋受血兒受到的RAS的影響，因?yàn)楣┭獌好糠昼娸斀o受血兒的血液只是供血兒的很少一部分。另外，鑒于血管緊張素Ⅱ的半衰期相當(dāng)短（﹤2min），RAS激素由吻合血管輸入受血兒體內(nèi)的假設(shè)不能解釋受血兒后負(fù)荷增大的血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)。RAS在身體其他地方也能發(fā)揮作用，這可能是RAS對(duì)受血兒產(chǎn)生影響的基礎(chǔ)。雖然治療技術(shù)的進(jìn)步大大改善了TTTS的結(jié)局，但他們不想在胎兒RAS作用機(jī)制方面進(jìn)行更多更深的研究，因?yàn)檫@個(gè)研究受到很多限制：胎兒血液標(biāo)本所含信息量很少；嚴(yán)重病例在早期就進(jìn)行了激光治療和選擇性臍帶栓塞，不容易采集到嚴(yán)重病例胎兒出生后的胎血。但是這方面的研究是非常有意義的，不僅僅有利于了解各個(gè)胎兒的血管調(diào)節(jié)，還有利于了解其成年后心血管疾病的來由。然而，在這個(gè)基礎(chǔ)上開發(fā)治療TTTS的藥物還具有很大挑戰(zhàn)性。因?yàn)镽AS被抑制后，胎兒會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的相反方向的反應(yīng)(Cox et al., 2003)，難以決定選擇性介入病例生理學(xué)相悖雙胎中的哪一個(gè)更合適。2012年09月11日6832
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馬珂副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 婦產(chǎn)科 持續(xù)性異位妊娠多見于因輸卵管妊娠行輸卵管造口等保守性手術(shù)后。常因術(shù)中有活性的絨毛組織未完全去除，術(shù)后殘存的滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長，血HCG下降緩慢或不下降，患者可再次出現(xiàn)陰道出血、腹痛、異位妊娠包塊破裂、腹腔內(nèi)出血等癥狀。幾個(gè)月前我病房接診了一例因輸卵管妊娠行腹腔鏡輸卵管切除術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的病例。病例30歲，G1P0，主因“停經(jīng)47天，右下腹痛伴陰道出血3天，加重1天”于2011年12月11日急診入院。LMP2011年10月25日，停經(jīng)40天查尿妊娠試驗(yàn)陽性，3天來自覺右下腹隱痛伴少量陰道出血，入院當(dāng)日感下腹痛加重伴口干及肛周墜脹感。月經(jīng)史、既往史、個(gè)人史無特殊。G0P0。查體BP100/60mmHg，P100次/分，腹膜刺激征(+)，移動(dòng)性濁音(+)，宮頸舉痛(+)，雙附件區(qū)未及腫塊，壓痛(+)。輔助檢查：12月11日血HCG 10400U/L。超聲示右卵巢前方61×56×45mm不均質(zhì)低回聲包塊，盆腔積液深47mm。入院診斷：異位妊娠。于2011年12月11日行腹腔鏡右輸卵管切除術(shù)+粘連松解術(shù)。術(shù)中見盆腔內(nèi)積血約1000ml，子宮正常大小，右輸卵管壺腹部增粗膨大約3cm，未見破口，傘端可見活動(dòng)性出血。左附件外觀正常，與子宮有粘連，大網(wǎng)膜與前腹壁及子宮有粘連。松解粘連后行右輸卵管切除術(shù)。林格氏液沖洗盆腹腔。剖視標(biāo)本見輸卵管腔內(nèi)有絨毛組織。病理報(bào)告提示右輸卵管妊娠。術(shù)后3天血HCG 1402 U/L。于12月16日出院。出院診斷：右輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)型。出院后門診隨診血HCG，12月23日375 U/L，12月31日1061 U/L，2012年1月6日1247 U/L。患者無下腹痛或陰道出血等不適，否認(rèn)術(shù)后同房史。于2012年1月6日因“右輸卵管切除術(shù)后25天，血HCG升高”再次收入院，查胸片正常，超聲示子宮內(nèi)膜厚6mm，左附件區(qū)46×32×26mm囊性腫物，盆腔積液深20mm?？紤]持續(xù)性宮外孕。入院當(dāng)日予甲氨蝶呤(MTX)70mg肌注，1月10日復(fù)查血HCG 1661 U/L。1月11日再次肌注MTX 70mg。1月12日血HCG 1491 U/L，1月16日HCG 521 U/L，準(zhǔn)予患者出院。出院診斷：持續(xù)性異位妊娠。出院后1周隨訪血HCG低于5 U/L。討論1.病因 輸卵管妊娠時(shí)多數(shù)滋養(yǎng)細(xì)胞局限于輸卵管腔淺表肌層，在比較早的輸卵管妊娠，滋養(yǎng)細(xì)胞與管壁之間尚未形成剝離面，使妊娠組織不易從種植面完整取下。少數(shù)情況下滋養(yǎng)細(xì)胞還可侵入深肌層、漿膜層、甚至擴(kuò)展到輸卵管外，以致保守性手術(shù)中殘留滋養(yǎng)細(xì)胞。本文報(bào)道病例為輸卵管切除術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，其病因可能是：①在輸卵管妊娠流產(chǎn)型或破裂型中，部分絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞經(jīng)輸卵管傘端或破口的出血種植于盆腹腔中繼發(fā)腹腔妊娠；②術(shù)中鉗夾、牽拉輸卵管可能破壞管腔內(nèi)絨毛使之破碎，滋養(yǎng)細(xì)胞游離，可經(jīng)傘端出血帶入腹腔種植，或逆行至輸卵管間質(zhì)部或?qū)m腔內(nèi)種植存活。2.診斷 持續(xù)性異位妊娠臨床上可表現(xiàn)為異位妊娠術(shù)后出現(xiàn)腹痛、陰道出血或腹腔內(nèi)出血癥狀，伴有血HCG下降停滯或升高。一般發(fā)生在術(shù)后1～4周。術(shù)后監(jiān)測(cè)血HCG有助盡早診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。有報(bào)道認(rèn)為保守性手術(shù)后血HCG每72小時(shí)下降＜20%；血HCG不降反升、下降后又上升、或術(shù)后12天下降＜10%，即可診斷持續(xù)性異位妊娠。3.治療 一旦確診為持續(xù)性異位妊娠，如患者癥狀輕微、生命體征平穩(wěn)、血HCG水平較低并有下降趨勢(shì)，可采取期待治療；若血HCG下降停滯或上升，可采取MTX藥物保守治療。若出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血征象則需手術(shù)治療，手術(shù)方式根據(jù)病灶情況決定。4.預(yù)防 保守性手術(shù)預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的方法主要包括手術(shù)方式的選擇、術(shù)后監(jiān)測(cè)血HCG及預(yù)防性應(yīng)用MTX。針對(duì)輸卵管切除術(shù)后發(fā)生該病，預(yù)防方法包括①切除輸卵管前盡量少?zèng)_洗腹腔，以減少妊娠部位絨毛擴(kuò)散至輸卵管近端或腹腔內(nèi)；②切除前先鉗夾輸卵管傘端同時(shí)電凝患側(cè)輸卵管峽部，阻斷輸卵管以預(yù)防絨毛細(xì)胞流向其他部位；③異位妊娠包塊接近輸卵管峽部或間質(zhì)部時(shí)，切除輸卵管后可預(yù)防性局部注射MTX或肌注MTX；④切除后標(biāo)本裝于標(biāo)本袋中取出，不宜貪圖方便將標(biāo)本直接經(jīng)Trocar套管取出；術(shù)畢充分沖洗盆腹腔；⑤重視術(shù)后監(jiān)測(cè)血HCG，以使患者得到早期診斷和治療。2012年05月01日6771
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楊保軍主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 婦產(chǎn)科 輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠，也是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，嚴(yán)重威脅著婦女的生命及生殖健康。同時(shí)異位妊娠患者多為年輕的育齡期女性，患者中未婚、未育比例明顯上升，大部分是需要保留生育能力者,因此，如何保留和恢復(fù)輸卵管功能、恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)狀態(tài)、維護(hù)患者的生育功能已經(jīng)成為越來越值得重視的問題。評(píng)價(jià)輸卵管妊娠的治療效果，主要是觀察其生殖狀態(tài)和并發(fā)癥。反應(yīng)生殖狀態(tài)的指標(biāo)有宮內(nèi)妊娠率和足月活產(chǎn)率；并發(fā)癥包括持續(xù)異位妊娠和再次異位妊娠等。但是無論保守還是手術(shù)治療，由于輸卵管妊娠本身及其他并存因素的影響，患者治療后獲得宮內(nèi)妊娠的幾率比正常婦女明顯減少，而重復(fù)異位妊娠和不孕的幾率則明顯增加，總體而言，宮外孕后約20 %～60 %可發(fā)生不孕。因此，對(duì)于有生育要求的異位妊娠患者, 有必要進(jìn)行再生育前的生育評(píng)估指導(dǎo),選擇一種簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、有效的評(píng)價(jià)方法，評(píng)價(jià)宮外孕治療后，患者輸卵管功能及盆腔狀態(tài)，指導(dǎo)患者獲得下一次正常宮內(nèi)妊娠，從而改善其生殖預(yù)后。輸卵管妊娠治療后影響生殖狀態(tài)的因素1:年齡 年齡≤24歲患者的1年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率為65％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于>35歲患者的37％。2:生育史：既往有無不孕史是影響治療后生育結(jié)局的最重要的因素。3：對(duì)側(cè)輸卵管的情況 是影響治療后生育結(jié)局的重要因素。盆腔炎、不孕、異位妊娠、輸卵管手術(shù)、輸卵管粘連閉鎖是輸卵管妊娠術(shù)后不孕及重復(fù)性異位妊娠的危險(xiǎn)因素。對(duì)于有生育要求的異位妊娠患者, 有必要進(jìn)行宮外孕治療后再生育前的生育評(píng)估指導(dǎo) ，評(píng)價(jià)患者的輸卵管功能及盆腔狀態(tài)，必要時(shí)應(yīng)用適當(dāng)?shù)妮o助生殖手段，在輸卵管通暢時(shí)盡早解除避孕措施，以防避孕太久盆腔內(nèi)潛在炎癥再發(fā)加重，盆腔粘連，影響輸卵管蠕動(dòng)導(dǎo)致不孕或異位妊娠發(fā)生。異位妊娠后 宮內(nèi)自然受孕最多發(fā)生在1年內(nèi), 2 年內(nèi)不能宮內(nèi)自然受孕的其妊娠機(jī)率明顯減低。準(zhǔn)備生育前輸卵管功能的評(píng)價(jià)： 多年來評(píng)價(jià)輸卵管功能的常用方法是子宮輸卵管造影術(shù)(HSG)，但 HSG診斷輸卵管病變的敏感度低，診斷盆腔和腹膜病變的準(zhǔn)確性不高，尤其對(duì)于輸卵管、卵巢周圍的粘連以及盆腔情況缺乏了解，而這些信息對(duì)于明確不孕癥的病因、選擇合適治療方式是非常重要的。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡是以CO2為介質(zhì)，經(jīng)腹壁進(jìn)入腹腔和盆腔，可以直接觀察盆腹腔內(nèi)的病變，鏡下可診斷盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤、多囊卵巢綜合征、輸卵管阻塞等，可以分離盆腔粘連、電灼異位病灶、卵巢打孔、子宮及卵巢腫瘤剔除術(shù)等，在不孕癥檢查中具有準(zhǔn)確、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，有不可替代的作用。2012年03月24日15998
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郭瑞霞主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 不少女同志為了圖一時(shí)之快，或者擔(dān)心受“兩茬罪”，以及不能忍受或恐懼分娩疼痛等原因，草率地選擇了剖宮產(chǎn)，殊不知，這樣，你的子宮就變成了瘢痕子宮，同時(shí)，把你的“疼痛”留給了將來。當(dāng)然，剖宮產(chǎn)是瘢痕子宮的主要來源，能占瘢痕子宮原因的95%以上，其他引起瘢痕子宮的原因還有子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮穿孔、輸卵管間質(zhì)部妊娠手術(shù)以及子宮畸形矯正手術(shù)等。近些年來，隨著我國剖宮產(chǎn)率的不斷上升，瘢痕子宮再次妊娠后的高風(fēng)險(xiǎn)就擺到了醫(yī)生、患者及其家屬面前。一般來講，剖宮產(chǎn)后要嚴(yán)格避孕2年才能再次妊娠，因?yàn)?年后切口部位愈合情況才能達(dá)到相對(duì)較理想狀態(tài)。即便如此，子宮瘢痕部位仍然是比較薄弱的環(huán)節(jié)，妊娠后仍然比非瘢痕子宮面臨較高的風(fēng)險(xiǎn)，更何況有的婦女剖宮產(chǎn)后很快又懷上孕的也并非少見。那么，瘢痕子宮再次妊娠有哪些風(fēng)險(xiǎn)呢？早孕階段，有可能發(fā)生瘢痕處妊娠，如果沒能及時(shí)診斷清楚，終止妊娠時(shí)可能發(fā)生難以控制的大出血，甚至還被迫切除子宮，同時(shí)，子宮穿孔、不全流產(chǎn)等的發(fā)生率也明顯增加；到了中晚期妊娠階段，前置胎盤、胎盤植入的發(fā)生率明顯升高，而且隨著子宮張力的增加，妊娠晚期及臨產(chǎn)前后有可能發(fā)生子宮瘢痕處破裂，嚴(yán)重時(shí)可危及母兒生命，產(chǎn)后胎盤粘連的發(fā)生率也明顯增加，隨之而來的產(chǎn)后出血的發(fā)生率也相應(yīng)升高。“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”這一民間說法雖不十分科學(xué)，但確實(shí)反映了瘢痕子宮妊娠分娩方式多選擇剖宮產(chǎn)來終止的。讓醫(yī)生及患者頭疼的還不僅如此，瘢痕子宮意外妊娠終止妊娠的方式就相對(duì)比較棘手，特別是中期妊娠以后，可供選擇的終止妊娠的方式很受限制，如米索前列醇藥物引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)等方法大都不能采用，而且隨時(shí)還面臨著子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)。瘢痕子宮再次妊娠后孕期及分娩期前后應(yīng)注意些什么呢？早孕階段，要特別注意排除瘢痕妊娠的可能性，懷孕后一定要及時(shí)超聲檢查，排除瘢痕處妊娠，對(duì)于意外懷孕的瘢痕子宮婦女，千萬別忘了先排除瘢痕部位妊娠后再終止妊娠，如發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠，需要住院治療，對(duì)于正常宮內(nèi)早孕，終止妊娠的方式可以選擇藥物流產(chǎn)，也可以選擇人工終止妊娠的手術(shù)，建議選擇正規(guī)醫(yī)院來進(jìn)行。中晚期階段，意外妊娠終止妊娠一般選擇利凡諾羊膜腔注入引產(chǎn)術(shù)，米索藥物引產(chǎn)及水囊引產(chǎn)常不能采用，對(duì)于計(jì)劃內(nèi)妊娠，要注意定期圍產(chǎn)保健，特別到了妊娠晚期，有條件的可以監(jiān)測(cè)一下子宮下段的厚度及是否均勻等（下段剖宮產(chǎn)瘢痕子宮），如發(fā)現(xiàn)下段菲薄或回聲不均勻，有明顯薄弱的部位，需要提前入院，另外，注意腹部避免受到撞擊及擠壓等以防子宮破裂。臨產(chǎn)前，未經(jīng)醫(yī)生評(píng)估過的瘢痕子宮孕婦一定要在出現(xiàn)宮縮前住院待產(chǎn)，以免出現(xiàn)院外子宮破裂的慘劇。至于分娩方式，確實(shí)大多以再次剖宮產(chǎn)來終止妊娠，但經(jīng)過醫(yī)生的嚴(yán)格篩選把關(guān)，一部分孕婦如前次剖宮產(chǎn)指征不再存在，子宮下段橫切口愈合良好，連續(xù)性好，而且疤痕處厚度都在4毫米以上，無其他產(chǎn)科需要剖宮產(chǎn)的因素的可以選擇正常順生，需要自然臨產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展順利，臨產(chǎn)后要注意觀察產(chǎn)程、胎心及子宮下段情況，有無壓痛等，同時(shí)備好血，產(chǎn)程進(jìn)展不順利，或子宮下段有壓痛，或患者訴恥骨上疼痛，要及時(shí)剖宮產(chǎn)。對(duì)于再次剖宮產(chǎn)的，一定要同丈夫商量是否同時(shí)行輸卵管結(jié)扎手術(shù)，建議結(jié)扎以避免將來再次妊娠后面臨的種種高風(fēng)險(xiǎn)。2012年03月24日15094
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胡延祖主任醫(yī)師 長春市婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科 十月懷胎，一朝分娩，個(gè)中辛苦自不待言，臨產(chǎn)前就更是到了關(guān)鍵時(shí)刻，稍有不慎，前功盡棄。所以，準(zhǔn)媽媽們有必要了解一下，究竟有哪些情況必須立刻到醫(yī)院就醫(yī)？1、胎膜早破胎膜破裂發(fā)生于臨產(chǎn)前，稱胎膜早破。此時(shí)產(chǎn)程尚未發(fā)動(dòng)，孕婦并未感到下腹出現(xiàn)規(guī)律的陣痛或僅有輕微疼痛，孕周＜37周者，稱早產(chǎn)胎膜早破，尤其是妊娠28～35周之間發(fā)生的胎膜早破，很麻煩的，需要醫(yī)生在確保孕婦不感染與胎肺盡可能成熟之間，冒險(xiǎn)“殺出一條血路”。臨產(chǎn)前1～2周，兒頭正式入盆，此時(shí)由于膈肌下降，困擾孕婦的呼吸困難癥狀明顯緩解，同時(shí)陰道分泌物有所增加，但量不是很大，內(nèi)庫侵濕的面積不大；陰道炎或?qū)m頸炎較重的孕婦，陰道分泌物也會(huì)明顯增多，可伴有異味或外陰騷癢，通過帶常規(guī)可明確診斷；極少數(shù)孕婦存在張力性尿失禁的情況，在咳嗽或便秘需增加腹壓伴膀胱充盈時(shí)有陰道溢液，排尿后減少；最常見的當(dāng)數(shù)胎膜早破，多見于胎位不正、頭盆關(guān)系異?；蜓蚰じ腥镜脑袐D，所以，早破水是難產(chǎn)與感染的信號(hào)。此外，如果是羊水較多、臍帶較長、胎兒較小、雙胎妊娠、臀位足先露、經(jīng)產(chǎn)婦時(shí)，胎膜早破還可引發(fā)臍帶脫垂導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。由于破水時(shí)宮腔內(nèi)壓力突然降低，可能會(huì)引起胎盤從子宮壁剝離的情況，稱胎盤早剝，對(duì)母嬰安全構(gòu)成威脅，是孕產(chǎn)婦較嚴(yán)重的并發(fā)癥。有時(shí)胎膜破裂的位置較高稱高位破水，羊水流出時(shí)多時(shí)少，不易引起孕婦的重視，對(duì)母兒的威脅比較大。2、胎動(dòng)減少胎動(dòng)是孕婦在嬰兒監(jiān)測(cè)方面唯一可以有所作為且意義很大的指標(biāo)。胎兒在子宮里處于慢性缺氧狀態(tài)的時(shí)候，最先表現(xiàn)出來的就是胎動(dòng)次數(shù)減少。像胎盤早剝、臍帶因素(臍帶過細(xì)、打結(jié)、扭曲、愛壓、繞頸)、胎盤功能低下(見于妊娠高血壓疾病、過期妊娠、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎盤老化)、胎兒宮內(nèi)生長受限等都可能導(dǎo)致胎兒慢性缺氧。正常的胎動(dòng)次數(shù)是每小時(shí)3～5次，每12小時(shí)大于20次，如果胎動(dòng)次數(shù)明顯減慢，一天都沒有動(dòng)幾下，就要及時(shí)到醫(yī)院做個(gè)胎心監(jiān)護(hù)，必要時(shí)還要做彩超，因?yàn)椴食蠸/D(也稱臍動(dòng)脈血流比，是胎兒臍動(dòng)脈收縮壓與舒張壓的比值)、胎盤分級(jí)、羊水量多少及是否混濁，這些資料可以與胎動(dòng)減少一起判定缺氧的真實(shí)性及可能的原因。如果確實(shí)存在宮內(nèi)慢性缺氧且得不到緩解，則胎兒的心率會(huì)在胎動(dòng)消失24小時(shí)左右突然消失。觀察胎動(dòng)的重要性可見一斑。3、陰道流血陰道流血可能僅僅是臨產(chǎn)的表現(xiàn)，但需除外前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、帆狀胎盤前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸癌等疾病。前置胎盤多表現(xiàn)為無痛性陰道流血，超聲可以明確診斷；胎盤早剝多見于妊娠高血壓疾病，也可見于腹部外傷、性生活后，結(jié)合病史、血性羊水、超聲所見、下腹疼痛多可明確診斷；子宮破裂多見于瘢痕子宮的病人，尤其是胎兒較大、宮縮過強(qiáng)(濫用縮宮素和前列腺制劑)、多次分娩、前次剖宮產(chǎn)切口愈合不良的產(chǎn)婦，超聲檢查常能提供有價(jià)值的線索；帆狀胎盤多見于雙胎或多胎妊娠，超聲檢查可協(xié)助病情的判定。4、下腹陣痛孕婦出現(xiàn)下腹陣痛有幾種可能性：①臨產(chǎn)了：臨產(chǎn)前的子宮收縮是否真的臨產(chǎn)有個(gè)簡(jiǎn)單的鑒別方法，就是看下腹疼痛的程度有沒有痛苦姿勢(shì)(彎腰曲背)和痛苦表情(呲牙咧嘴皺眉頭)，如果宮縮很規(guī)律，5～10分鐘一次，有痛苦姿勢(shì)和痛苦表情且進(jìn)行性加強(qiáng)就是臨產(chǎn)了。孕周≥37周者可安心做好生產(chǎn)的準(zhǔn)備，孕周＜37周者需保胎治療；②胎盤早剝：除下腹疼痛外，還有腹肌緊張，子宮張力大，宮縮間歇仍不變軟，超聲常能協(xié)助診斷；③子宮破裂：常有下腹部固定性壓痛，在子宮完全破裂的一瞬間，產(chǎn)婦常感到撕裂狀劇烈腹痛，隨之子宮陣縮消失，疼痛緩解，但隨著血液、羊水及胎兒進(jìn)入腹腔，很快有腹膜刺激癥狀，出現(xiàn)全腹疼痛，脈搏加快、微弱，呼吸急促，血壓下降。頭位梗阻性難產(chǎn)時(shí)，子宮出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)，腹壁外形像個(gè)胡蘆一樣，宮縮時(shí)常伴隨著產(chǎn)婦因劇烈疼痛而情不自禁的嚎叫聲，導(dǎo)尿時(shí)可有血尿，是子宮先兆破裂的標(biāo)志。需要注意的是瘢痕子宮的破裂可以在沒有宮縮的情況下發(fā)生，稱為自發(fā)性破裂。④外科急腹癥：下腹疼痛要與妊娠合并蘭尾炎、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)相鑒別。5、頭痛眼花對(duì)于孕婦來說，頭痛眼花最經(jīng)常提示的首屬先兆子癇。先兆子癇是重度妊娠高血壓疾病的一種，其典型的臨床表現(xiàn)是高血壓、浮腫、蛋白尿，在出現(xiàn)了頭痛眼花等自覺時(shí)，距離抽搐(也稱子癇發(fā)作)就不遠(yuǎn)了，這個(gè)病的并發(fā)癥主要有胎盤早剝、胎死宮內(nèi)、腦出血、心衰、腎衰、DIC(彌漫性血管內(nèi)凝血)、產(chǎn)后出血。在我國是產(chǎn)科四大死因中僅次于產(chǎn)后出血的奪命殺手。孕產(chǎn)婦的“十大危情”依次是：①胎膜早破；②臍帶脫垂；③胎盤早剝；④前置胎盤；⑤胎兒窘迫；⑥子癇發(fā)作；⑦羊水栓塞；⑧子宮破裂；⑨頭位難產(chǎn)；⑩產(chǎn)后出血。把握了上面的五種情況，這“十大危情”便盡在掌控之中了。所以，一旦發(fā)生了前述五種情況，孕產(chǎn)婦務(wù)必盡早趕到醫(yī)院，在臨床醫(yī)生沒有得出結(jié)論之前，最好暫時(shí)禁食水，以免需要手術(shù)時(shí)留下麻醉不安全隱患。2011年05月18日14104
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蔡雁主任醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 婦產(chǎn)科 1.定義剖宮產(chǎn)切口通常選擇在子宮下段， 產(chǎn)后子宮復(fù)舊，子宮下段恢復(fù)為子宮峽部， 剖宮產(chǎn)瘢痕位于子宮峽部，剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠(caesareanscarpregnancy，CSP )是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖官產(chǎn)(cs)后子宮疤痕處。目前已公認(rèn)其是位于子宮體腔以外的異位妊娠， 由于該瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，此處妊娠后容易發(fā)生子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥， 危及患者生命安全。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠不同于宮頸妊娠， 也不同于其他部定的特征性。 2.發(fā)病率目前， 其發(fā)生率達(dá)到 1/1 800～1/2 216，占所有異位妊娠的 6.1 ， 已超過宮頸妊娠的發(fā)生率(1/18 000) 。近年來，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升，一方面反映剖宮產(chǎn)數(shù)量增加， 另一方面反映了現(xiàn)代診斷技術(shù)提高及對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高。3.臨床特征臨床上便以無痛性陰道出血、藥物流產(chǎn)時(shí)不見絨毛或胎盤排除，人流或清宮時(shí)可有大量出血、子宮壁異常包塊、HCG持續(xù)不降或以腹腔內(nèi)出血休克等為主要癥狀。4.病理學(xué)基礎(chǔ)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后 3 個(gè)月經(jīng)陰道超聲檢查測(cè)量剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的大小與厚度， 發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上患者瘢痕處肌層變薄且肌層失去連續(xù)性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。陰道超聲的特征表現(xiàn)為瘢痕處血流呈三角形聚集征。研究認(rèn)為子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成此癥的病理學(xué)基礎(chǔ)。一般認(rèn)為胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡，當(dāng)蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷時(shí)，絨毛就會(huì)顯著侵入子宮肌層。由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。 5.危險(xiǎn)因素（1）多次剖宮產(chǎn)研究發(fā)現(xiàn)， 72 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生于 2次以上剖宮產(chǎn)史者，認(rèn)為多次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕增大、纖維化、局部血管形成差，愈合不良， 與該處異位妊娠的發(fā)生有關(guān)。（2）臀先露剖宮產(chǎn)研究資料顯示， 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠最常見于臀先露剖宮產(chǎn)，占 31.4 ， 認(rèn)為大多數(shù)臀先露剖宮產(chǎn)是選擇性的，剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段形成不充分， 易發(fā)生瘢痕愈合缺陷， 使受精卵在此處種植。（3）縫合技術(shù)子宮下段剖宮產(chǎn)時(shí)縫合技術(shù)的不同與子宮瘢痕妊娠有關(guān)，切口單層無反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合， 容易引起切口愈合不良， 誘發(fā)此處妊娠;而切口雙層縫合，即第二層反轉(zhuǎn)縫合， 多數(shù)切口愈合良好，可使該處妊娠的可能性下降?？傊?剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞以及瘢痕愈合不良是剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的誘發(fā)因素，剖宮產(chǎn)次數(shù)增加、臀先露剖宮產(chǎn)以及縫合技術(shù)等因素可能與之發(fā)生有關(guān)。6.兩種妊娠結(jié)局（1）孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展結(jié)局是繼續(xù)妊娠，有可能生長至活產(chǎn)，但前置胎盤、胎盤植入的機(jī)會(huì)大大增加，易導(dǎo)致大出血，危及產(chǎn)婦生命，甚至切除子宮。（2）妊娠囊從疤痕處向肌層內(nèi)深入種植滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層，不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，因此在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時(shí)處理，可危及患者生命診斷1.診斷要點(diǎn)（1）有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時(shí)間與剖宮產(chǎn)術(shù)后的年限無關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)后可有數(shù)次正常宮腔妊娠及刮宮史；（2）CSP早期與其他異位妊娠一樣有停經(jīng)、陰道流血、但多為無痛性流血，常誤診為先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等；（3）人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)常在擦試宮頸口、探測(cè)宮腔時(shí)即有大量鮮血自宮頸口涌出，快速吸刮宮腔可引起進(jìn)一步?jīng)坝砍鲅＃?）婦科檢查子宮頸形態(tài)及長度正常，子宮峽部膨大；（5）B超檢查剖宮產(chǎn)瘢痕處明顯膨大，可見孕囊或混合性團(tuán)塊附于該處，孕囊與膀胱間的子宮肌層菲薄，局部血流豐富，而宮腔上二分之一空虛，形成葫蘆狀子宮。2.超聲診斷（1）B超診斷標(biāo)準(zhǔn)如下①無宮腔妊娠證據(jù)。②無宮頸管妊娠證據(jù)。③妊娠囊生長在子宮下段前壁。④妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。（2）彩色多普勒聲像圖特點(diǎn)：①宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊。②子宮下段前壁肌層連續(xù)性中斷，該處回聲不均。③子宮下段前壁切口瘢痕處見無回聲、妊娠囊或不均質(zhì)回聲團(tuán)塊。④妊娠囊或不均質(zhì)回聲團(tuán)塊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄，且與切口處肌層之間的境界不清，回聲紊亂。⑤彩色多普勒示病變處血流信號(hào)豐富，一般呈低速低阻型血流頻譜。（3）超聲觀察要點(diǎn)有剖宮產(chǎn)病史患者再發(fā)生妊娠時(shí)，處理前應(yīng)常規(guī)行超聲檢查以排除子宮峽部剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠。（4）超聲檢查要點(diǎn)要特別仔細(xì)地觀察子宮前壁下段肌層回聲；提示妊娠囊的位置，妊娠囊與子宮切口的關(guān)系；子宮切口處肌層的回聲，血流分布情況以及兩者的分界；宮腔及宮頸的情況；必要時(shí)測(cè)量切口瘢痕處肌層的厚度；彩色多普勒血流頻譜的分析，有助于子宮峽部瘢痕部妊娠的早期診斷。超聲檢查是子宮峽部瘢痕部妊娠的簡(jiǎn)便而重要的診斷方法。（5）其它檢查手段a.血 β- hCG血 β- hCG 對(duì)診斷該病有幫助， 宮內(nèi)妊娠時(shí)正常發(fā)育的絨毛分泌hCG 量很大， 48 h 其滴度上升超過60 ，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠時(shí)由于瘢痕局部血運(yùn)較差，其 48 h 的血 β-hCG 滴度上升低于 50 ， 所以， 這一特征有助于該病的早期診斷。b.MRI具有無損傷性， 能多平面成像， 組織分辨率高以及對(duì)血流特別敏感的特點(diǎn)，常能清晰顯示妊娠囊著床于子宮前壁， 其外無完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋?？捎糜陉幍莱暀z查失敗者。c.內(nèi)窺鏡檢查在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠診斷中起重要的輔助作用。宮腔鏡檢查能清楚發(fā)現(xiàn)子宮下段的妊娠組織，在該病的診斷與治療中起一定作用。d.膀胱鏡檢查可用來除外有無膀胱的穿透性損傷。(6)鑒別診斷a.宮頸妊娠：子宮頸膨大呈桶狀，超聲提示:宮腔空，宮頸管內(nèi)可見孕囊或不均勻光團(tuán)，即孕囊在子宮頸內(nèi)口水平以下，宮頸內(nèi)口關(guān)閉，胎物不超過宮內(nèi)口。子宮峽部血流信號(hào)不豐富b.子宮頸-峽部妊娠：患者可無剖宮產(chǎn)史，可能有多次人流史宮頸形態(tài)和長度正常，子宮下段膨大B超：胚囊可著床于子宮峽部前壁或后壁，胚囊一部分位于宮頸-峽部連接處，宮頸管存在且閉合，宮腔上1/2空虛鑒別困難 有時(shí)需通過手術(shù)c.難免流產(chǎn):孕囊可位于子宮峽部，但胎囊變形，胎兒多已死亡，無胎心搏動(dòng)，宮頸管及內(nèi)口多已開放，彩超：周圍血流信號(hào)不豐富。d.宮內(nèi)孕合并胎盤植入：孕囊位于宮腔內(nèi)切口妊娠是子宮肌壁間妊娠的一種特殊類型，孕囊完全位于肌層內(nèi)，被瘢痕處纖維組織包繞，不與宮腔相通d.侵蝕性葡萄胎：陰道有不規(guī)則流血，血HCG異常增高，B超：子宮肌層蜂窩狀或管狀液性暗區(qū)，彩超：顯示彌漫性血流豐富區(qū)，可記錄到低阻力型類滋養(yǎng)層周圍血流頻譜的血流信號(hào)治療原則一經(jīng)確診應(yīng)立即終止妊娠目的:殺死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手術(shù)治療以清除病灶、控制出血為原則本病目前尚無統(tǒng)一治療方案1.藥物治療早期妊娠者若要求保留子宮，可先予以藥物治療。最常用的一線藥物是 MTX?？梢种谱甜B(yǎng)細(xì)胞的生長與繁殖，破壞絨毛，使絨毛組織壞死、脫落、吸收。甲氨蝶呤治療CSP方案很多，還沒有形成共識(shí)。主要有以下幾種方案：(1)MTX全身治療a. 當(dāng)β-hCG<5000IU/L，采用肌肉注射 MTX， 治療效果滿意。b. 當(dāng) β-hCG≥6 000IU/L 時(shí)， 除 MTX 肌肉注射外， 需輔助治療， 包括胎囊內(nèi)注射 MTX、刮宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞以及導(dǎo)尿管氣囊壓迫止血等方法。若治療失敗， 仍需手術(shù)治療。(2)MTX 局部治療超聲引導(dǎo)下胎囊內(nèi)局部注射MTX 對(duì)治療該病更有效。(3)MTX 全身與局部聯(lián)合治療目前認(rèn)為對(duì)于血 β-hCG>5 000 IU/L 者，MTX 全身與局部聯(lián)合治療更為有效，而且是安全的。(4)米非司酮米非司酮是孕激素拮抗劑，與孕激素受體結(jié)合，阻斷孕酮的生理活性，使底蛻膜失去孕激素支持而變性壞死；抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進(jìn)其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的水解。使用方式：50mg，每12 h 1次，共3次，然后25 mg，每12 h 1次或每天1次，連用7天。(5)兩藥物聯(lián)合MTX可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖，破壞活的胚胎組織，導(dǎo)致胚胎死亡。而米非司酮競(jìng)爭(zhēng)孕酮受體，拮抗孕酮活性而使絨毛組織發(fā)生退變，蛻膜組織發(fā)生萎縮性壞死，導(dǎo)致胚胎死亡，二者配合有協(xié)同作用。有學(xué)者研究顯示：兩藥聯(lián)合治療成功率81.2(6)氟尿嘧啶滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)其特別敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盤絨毛壞死、脫落。在超聲引導(dǎo)下局部注射氟尿嘧啶，單次劑量250～300mg，每周2次，500～600 mg為1個(gè)療程。以上藥物治療期間，觀察患者陰道出血情況，有無腹痛，監(jiān)測(cè)血象變化及藥物化療不良反應(yīng)。7天復(fù)查血β-HCG值，決定是否重復(fù)藥物治療，待血β-HCG值下降到一定水平后（約1000 u/L以內(nèi)）在超聲監(jiān)控宮腔鏡下清宮。在直視下清宮，徹底清除殘余妊娠組織，還可對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，保證手術(shù)的質(zhì)量和安全。2.B超監(jiān)護(hù)下刮宮甲氨蝶呤保守治療加超聲監(jiān)護(hù)下刮宮是一種安全有效、適用于基層醫(yī)院的治療方法。適用于陰道流血少、一般情況好的患者。隨訪血β-HCG是監(jiān)測(cè)療效的金指標(biāo)。當(dāng)血β-HCG恢復(fù)近正常水平后再刮宮，可大幅度降低術(shù)中大出血。終止妊娠可采用B超監(jiān)測(cè)下刮宮術(shù)，以避免多次刮宮和子宮穿孔的危險(xiǎn)。保守治療清宮時(shí)，應(yīng)觀察手術(shù)中出血量，術(shù)畢清出組織送病理檢查，術(shù)后可加用中藥生化湯輔助治療，監(jiān)測(cè)血β-HCG值到正常時(shí)間，追查病理檢查結(jié)果，陰道出血時(shí)間，月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間。(1)B超監(jiān)測(cè)下刮宮術(shù)時(shí)機(jī)與原則:待胚胎死亡、血hCG下降至正?；蚪咏＃晥D像顯示局部無血流后進(jìn)行，否則有可能導(dǎo)致子宮穿孔或不能控制的大出血，需行經(jīng)腹子宮漿膜層切除妊娠灶，修補(bǔ)子宮或子宮切除疑診剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠不宜立即行刮宮藥物或子宮動(dòng)脈栓塞后是否刮宮，根據(jù)子宮前壁疤痕水平、肌層的完整性等具體情況決定；(2)刮宮絕對(duì)禁忌:妊娠物與膀胱之間的子宮肌層非常薄，甚至已達(dá)到膀胱與子宮之間的空間或向凸向膀胱。3.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)有學(xué)者認(rèn)為：是目前首選的治療CSP行之有效的方法，認(rèn)為是可以代替子宮切除控制盆腔出血的惟一方法(1)介入方法對(duì)患者實(shí)施麻醉后，從其右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，先后進(jìn)行左側(cè)和右側(cè)的子宮動(dòng)脈插管，經(jīng)造影確認(rèn)后先行甲氨喋呤50-100mg雙側(cè)灌注，后采用明膠海綿顆粒在透視下進(jìn)行栓塞，再次造影確認(rèn)動(dòng)脈血流中斷后，完成檢塞治療術(shù)。術(shù)后監(jiān)測(cè)血β-HCG值，若下降不明顯再配合MTX肌肉注射，每次50 mg隔日一次，總量不超過200 mg(2)介入治療的必要性和優(yōu)點(diǎn)及時(shí)止血術(shù)中同時(shí)MTX灌注可殺死胚胎組織，有利于手術(shù)清宮48小時(shí)后：1周內(nèi)清宮時(shí)栓塞血管尚未復(fù)通（12-24天），術(shù)中出血會(huì)明顯減少，可避免切除子宮，并保留生育功能(3)介入并發(fā)癥一般不會(huì)有嚴(yán)重并發(fā)癥，有些術(shù)后會(huì)引起低熱，腹痛，一般不需特殊處理子宮動(dòng)脈栓塞加B超監(jiān)護(hù)下刮宮，對(duì)出血多的患者行介入治療可起到較好的止血效果。是目前首選的保全子宮行之有效的止血方法。該方法創(chuàng)傷小、安全、快捷，可以清楚顯示出血的血管，準(zhǔn)確地栓塞。4.手術(shù)治療是CSP最終的治療方法（1）局部病灶切除加修補(bǔ)術(shù) ：開腹、腔鏡兩種適用于：藥物保守治療后陰道出血較多，血HCG持續(xù)不降，或下降緩慢，下降后反彈者;或超聲提示子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)切口處腫塊逐漸增大，甚至有穿破漿膜層的危險(xiǎn)時(shí)HCG下降速度快：1周左右多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子官下段切口妊娠并行修補(bǔ)術(shù)是較為安全有效的方法，理由是手術(shù)不僅可有效終止妊娠，同時(shí)可以修補(bǔ)瘢痕缺陷，保留了生育功能（2）直視下清宮+子宮修補(bǔ)術(shù)該方法適用于藥物保守治療中或清宮術(shù)中陰道出血迅猛、血β-HCG值較高、包塊內(nèi)見妊娠聲像、包塊處子宮肌層連續(xù)中斷甚至已穿破漿膜層的情況，在急診情況下此法具有明顯的優(yōu)勢(shì)。這種手術(shù)方式可保全子宮，避免子宮切除，手術(shù)范圍小，損傷小，風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)較小。手術(shù)治療（3）射頻自凝刀治療在超聲引導(dǎo)下將消融自凝刀送達(dá)子宮切口妊娠處，以功率50 W電凝約3min，使組織產(chǎn)生高熱反應(yīng)，直至凝固變性壞死、溶解脫落排出，從而達(dá)到止血的目的。適合于陰道出血少，子宮瘢痕部位無明顯妊娠囊，血β-HCG值低或CSP藥物保守治療后。手術(shù)治療（4）子宮切除術(shù):可以有效控制出血，搶救生命。子宮切除并非總是安全，且患者永久地喪失了生育能力。保留子宮有利于內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，對(duì)保證器官完整性、保護(hù)女性生理和心理有積極作用。此手術(shù)主要用于無生育要求，年齡偏大的婦女及出血多危及生命時(shí)。轉(zhuǎn)歸CSP幾乎全部在早孕期終止，很少有超過孕3個(gè)月的報(bào)道。CSP繼續(xù)妊娠至中晚孕,將會(huì)有很大的幾率發(fā)生伴隨大出血的子宮破裂，導(dǎo)致子宮切除，喪失生育能力；胎盤繼續(xù)生長侵入膀胱的風(fēng)險(xiǎn)；有生機(jī)的胚胎穿透瘢痕后，可以繼發(fā)腹腔內(nèi)妊娠。2011年03月14日78725
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張弘主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科 經(jīng)常有患者咨詢停經(jīng)后檢測(cè)得知懷孕了，但是出現(xiàn)陰道出血（俗稱見紅），怎么回事？而且大多數(shù)的患者都會(huì)問需要不需要打保胎針？是不是需要絕對(duì)臥床休息？首先懷孕后有少量陰道出血可能是正常的，也可能是異常的。正常的情況有著床出血，受精卵多次分裂形成囊胚進(jìn)入宮腔，在激素和很多細(xì)胞因子的作用下，類似于腐蝕子宮蛻膜，妊娠囊表面的絨毛中的滋養(yǎng)細(xì)胞分化，其中的一部分侵蝕到子宮蛻膜及部分肌層，最后形成胎盤，提供胎兒生長發(fā)育所需要的全部氧和養(yǎng)料的交換通道和場(chǎng)所，這個(gè)過程中如果有新生血管的損傷就會(huì)有少量的出血。異常的情況有流產(chǎn)（先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)和完全流產(chǎn)等）和異位妊娠（俗稱宮外孕）。其中先兆流產(chǎn)經(jīng)治療有可能進(jìn)一步繼續(xù)妊娠，而其他的情況都屬妊娠失敗，絕大多數(shù)需要醫(yī)療干預(yù)。一般而言，較少量的出血不會(huì)在短期內(nèi)引起嚴(yán)重的后果，但是一定要就醫(yī)，積極配合檢查診斷，不可心存僥幸，例如宮外孕往往陰道出血不多，早期腹痛不明顯，等到癥狀典型時(shí)往往已有妊娠破裂較多腹腔出血的情況；稽留流產(chǎn)出血可能發(fā)生在胚胎停止發(fā)育后較長時(shí)間，如不及時(shí)清除，可能引起感染、凝血異常、宮腔粘連機(jī)化對(duì)下次妊娠有不利影響。不全流產(chǎn)和完全流產(chǎn)一般出血比較多，等于或多于月經(jīng)量，特別是不全流產(chǎn)時(shí)，有組織嵌頓于子宮頸口不能順利排出時(shí)，影響子宮收縮造成的出血可能使患者陷入休克狀態(tài)。醫(yī)生一般會(huì)根據(jù)病史、停經(jīng)天數(shù)、陰道出血的多少、子宮大小、超聲檢查以及血HCG測(cè)定來判斷，有些情況很典型，有時(shí)不能立即確定，囑咐患者隨診，患者往往不能理解。一般而言，受孕以后的兩周（若根據(jù)末次月經(jīng)推算需結(jié)合月經(jīng)周期長短，相當(dāng)于在下次月經(jīng)應(yīng)該來潮時(shí)），市售的尿檢試紙可能檢出陽性，此時(shí)血HCG的水平大約是100－300IU/L左右，而一般大約在2000IU左右時(shí)地，可以通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)的妊娠囊確定宮內(nèi)早孕（根據(jù)醫(yī)師的識(shí)別能力以及超聲的分辨率有不同），這個(gè)時(shí)限大約是在受孕后的3－4周（根據(jù)末次月經(jīng)推算的話即5－6周），異位妊娠在臨床上多數(shù)是排除法得到診斷的，妊娠后宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)妊娠物，血HCG達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)仍無宮內(nèi)妊娠物來診斷宮外孕。只有10%不到的宮外孕可能探及子宮外的妊娠囊或者附件區(qū)的豐富血流異常回聲。早期妊娠首次確定宮內(nèi)活胎的依據(jù)是原始胎心管搏動(dòng)，大約在7－8周（末次月經(jīng)起算）時(shí)超聲可檢出。因此，在血或尿HCG提示妊娠后至超聲探及子宮內(nèi)妊娠前有一段時(shí)間、超聲探及宮內(nèi)妊娠至探及胎心前有不確定期，依據(jù)目前的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)不能克服診斷上的真空階段，這就需要患者的理解和配合。一是及時(shí)進(jìn)行超聲檢查，孕5－6周可以確定宮內(nèi)妊娠排除宮外孕，若無妊娠囊發(fā)現(xiàn)，要提高警惕，短期內(nèi)隨診，可以在一定程度上預(yù)防宮外孕未及時(shí)處理而發(fā)生破裂大出血的可能；二是HCG的檢查和隨訪，由于HCG水平的個(gè)體差異較大，所以自身對(duì)照很有意義，間隔一日兩日的值對(duì)臨床診斷就很有價(jià)值。很多患者認(rèn)為超聲檢查對(duì)胎兒有害，所以拒絕進(jìn)行超聲檢查，實(shí)際上診斷用的超聲劑量和所用時(shí)間對(duì)胎兒發(fā)育是沒有危害的，如果一味擔(dān)心而不進(jìn)行及時(shí)有效的檢查，導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果發(fā)生才是得不償失。例如有一位患者就是因?yàn)樽匀涣鳟a(chǎn)過，所以早孕見紅拒絕超聲檢查，一直臥床保胎，直到3個(gè)月建卡時(shí)才發(fā)現(xiàn)孕囊早已停止發(fā)育大約只有7周的水平，延誤了治療。還有個(gè)保胎藥使用的問題，我們說的保胎藥是指各種可用于治療妊娠黃體功能不足的孕酮制劑。嚴(yán)格的說，對(duì)于黃體功能不足的先兆流產(chǎn)才有治療價(jià)值，而對(duì)于非此因引起的并無效果。學(xué)術(shù)界對(duì)此目前并無統(tǒng)一意見，甚至有學(xué)者認(rèn)為黃體功能不足可能是卵泡發(fā)育不良的結(jié)果，所以即使黃體功能不足，予孕酮治療對(duì)預(yù)后并無改善。我個(gè)人認(rèn)為孕酮測(cè)定低下者可考慮黃體酮治療。所以早孕見紅不要緊張，也不要掉以輕心，積極配合診斷治療。本文系張弘醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2008年06月29日70527
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徐立奇醫(yī)生的科普號(hào)
徐立奇 副主任醫(yī)師
聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇六醫(yī)院
生殖中心
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