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方旭紅副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 婦科 人生路上難免磕磕碰碰如果生命伊始（受精卵）就被絆了一跤掉進(jìn)坑里了就成了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）：受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的異位妊娠，僅限于早孕期（≤12周）.如何診斷CSP呢？B超：宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見孕囊；孕囊著床于子宮前壁下段肌層，相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位；子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，孕囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄，甚至消失2.MRI：進(jìn)一步明確孕囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系3.結(jié)合癥狀和體征：停經(jīng)，伴或不伴有陰道出血CSP的超聲分型Ⅰ型：又稱為內(nèi)生型。（1）孕囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。2.Ⅱ型：妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；其余同I型。3.Ⅲ型：又稱為外生型。（1）孕囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；（2）孕囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm；其余同I型CSP如何治療？早診斷：早診斷是指對(duì)有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時(shí)應(yīng)盡早行超聲檢查排除CSP,一旦診斷為CSP，應(yīng)給出終止妊娠的醫(yī)學(xué)建議，并盡早清除妊娠物。2.早終止：藥物治療、手術(shù)治療或兩者的聯(lián)合。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterinearteryembolization，UAE)是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理CSP。3.藥物治療適應(yīng)癥：1．生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常。2．不愿意或不適合手術(shù)治療的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。3．Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宮手術(shù)或CSP妊娠物清除手術(shù)前的預(yù)處理。4．手術(shù)治療后血β-hCG水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術(shù)的患者，可采用MTX保守治療。4.子宮動(dòng)脈栓塞適應(yīng)癥：（1）CSP終止妊娠的手術(shù)時(shí)或自然流產(chǎn)時(shí)發(fā)生大出血，需要緊急止血；（2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包塊型，血液供應(yīng)豐富者，手術(shù)前預(yù)處理行UAE，以減少手術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)。5.手術(shù)方法分為清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)可通過開腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報(bào)道可經(jīng)陰道途徑手術(shù)。子宮切除術(shù)是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無生育要求時(shí)的選擇，可選擇開腹或腹腔鏡途徑。文|郜振彥審核|方旭紅方旭紅主任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院?????????特需門診：周一下午?????????專家門診：周三全天2022年01月26日
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方旭紅副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 婦科 ?“我只是來做個(gè)人流，醫(yī)生說我的人流風(fēng)險(xiǎn)很高”“聽說水平不高的醫(yī)生就喜歡嚇唬人，那我換個(gè)醫(yī)院吧”“結(jié)果，來了新華醫(yī)院，依然說風(fēng)險(xiǎn)很高，立馬把我抓入醫(yī)院”那是因?yàn)?，正常妊娠時(shí)，受精卵著床在子宮體腔內(nèi)但是，你的受精卵迷路了，藏在了角落里，變成了宮角妊娠PARTONE宮角妊娠胚胎種植在接近子宮與輸卵管開口交界處的宮角部的子宮腔內(nèi)，是子宮特殊部位妊娠，是“異位妊娠”的一種。為什么會(huì)形成宮角妊娠原因不明確，可能與流產(chǎn)史、盆腔手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史、輔助生殖、輸卵管病理改變、子宮內(nèi)膜異位癥等有關(guān)。宮角妊娠的分類Ⅰ型：孕囊絕大部分在宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，宮角部外凸不明顯，子宮角部肌層破裂風(fēng)險(xiǎn)低，妊娠或可至中晚期；Ⅱ型：孕囊主要向?qū)m角外生長(zhǎng)，宮角部有明顯外凸，子宮角部肌層破裂和大出血風(fēng)險(xiǎn)高。PARTTWO宮角妊娠有什么表現(xiàn)？停經(jīng)或伴有不規(guī)則陰道出血：懷孕了都會(huì)停經(jīng)，但有的姑娘非說自己沒有停經(jīng)，那是因?yàn)槟惆蚜餮`認(rèn)為是月經(jīng)，因?yàn)槎阍诮锹淅镌心野l(fā)育不好而出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血；腹痛：宮角妊娠破裂之前，表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感，當(dāng)發(fā)生破裂時(shí)，突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐；當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹時(shí)，可出現(xiàn)肛門墜脹感；隨著血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹擴(kuò)散，當(dāng)出血量多，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛；暈厥與休克：大出血時(shí)出現(xiàn)。如何診斷宮角妊娠B超：首選檢查，經(jīng)陰道超聲準(zhǔn)確性高于經(jīng)腹部超聲，有條件可做三維超聲。I型宮角妊娠影像學(xué)表現(xiàn)為：孕囊位于一側(cè)宮角內(nèi)、孕囊大部分位于宮腔并有蛻膜包繞，小部分被宮角肌層包繞且最薄肌層>5mm,宮角無外凸。II型宮角妊娠則表現(xiàn)為：孕囊小部分位于宮腔并有蛻膜包繞，大部分被宮角肌層包繞且最薄肌層>5mm,宮角明顯外凸，嚴(yán)重者似與宮體分離；MRI：可清晰顯示宮角是否外凸、妊娠囊與圓韌帶的關(guān)系、包繞孕囊的宮角肌層厚度以及是否有胎盤植入、宮角部子宮漿膜層是否完整等；HCG：HCG倍增不理想，可能提示孕囊發(fā)育不好；后穹窿穿刺：如果懷疑宮角妊娠破裂，可后穹窿穿刺；腹腔鏡檢查：多在下列情況下使用：（1）清宮時(shí)器械到達(dá)患側(cè)宮角，仍舊無法完全清除或難以觸及妊娠組織，有宮角穿孔的可能時(shí)，可以在腹腔鏡監(jiān)視下清宮，發(fā)生穿孔時(shí)及時(shí)修補(bǔ)。（2）明確為Ⅱ型宮角妊娠，大部分妊娠組織不在宮腔內(nèi)，宮角明顯外凸時(shí)，可行腹腔鏡下病灶切除及宮角修補(bǔ)手術(shù)。PARTTHREE宮角妊娠的結(jié)局如果是宮角妊娠，是不是一定不能要了？（宮角妊娠有3種結(jié)局）第一種情況為胚胎發(fā)育不良，自然流產(chǎn)；第二種情況為孕囊向?qū)m腔生長(zhǎng)，妊娠或可延至晚期甚至自然分娩；第三種情況是則是孕囊向?qū)m腔外擴(kuò)展生長(zhǎng)，使宮角膨脹外凸，宮角部肌層組織逐漸變薄，最終導(dǎo)致血運(yùn)豐富的宮角部肌層破裂，發(fā)生致命的大出血，孕產(chǎn)婦病死率可以高達(dá)2%～2.5%。宮角妊娠該怎么治？I型宮角妊娠，如想繼續(xù)妊娠，一定要密切監(jiān)測(cè)，直到看到孕囊完全在宮腔內(nèi)，如果監(jiān)測(cè)過程中發(fā)現(xiàn)孕囊繼續(xù)向?qū)m角生長(zhǎng)，需盡早終止妊娠，可在B超監(jiān)視下行負(fù)壓人流術(shù)；II型宮角妊娠風(fēng)險(xiǎn)更高，一定要在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下清宮，一旦術(shù)中穿孔，立即手術(shù)修補(bǔ)；如果清宮時(shí)器械無法完全清除或者難以觸及妊娠組織，則在腹腔鏡下切開宮角，徹底清除妊娠組織，再縫合修復(fù)宮角。所以，不是開篇醫(yī)生嚇唬你，是宮角妊娠有時(shí)候真的來勢(shì)洶洶。文|郜振彥審核|方旭紅方旭紅主任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院?????????特需門診：周一下午?????????專家門診：周三全天2022年01月26日1044
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 對(duì)每一位心懷母親夢(mèng)的人來說，孩子是我們生活中的陽光，是生命中的幸福。 本院真實(shí)案例最近我們又收到了一位患者的好消息，她已經(jīng)成功在付錦華主任這保胎了兩個(gè)孩子，這位了不起的媽媽既往2013至2015年有三次胎停病史，從第一次胚胎停育后就開始了保胎之路，但是傳統(tǒng)的補(bǔ)充黃體酮保胎治療未取得好的療效，患者因多次清宮導(dǎo)致了宮腔粘連和輸卵管炎，奔波治療后于2017年試管助孕種植成功后千里迢迢找到了付錦華主任，當(dāng)時(shí)患者免疫檢查情況：aPT↑,C3↓C4↓,子宮動(dòng)脈阻力增大，B淋巴細(xì)胞↑，蛋白S↑蛋白c↑，根據(jù)患者的免疫異常情況針對(duì)性的治療后患者在2019年2月底因羊水過少剖宮產(chǎn)一女嬰，現(xiàn)健康。而這次調(diào)節(jié)免疫的保胎讓患者過敏性鼻炎也意外的痊愈了。 這位堅(jiān)強(qiáng)、勇敢、睿智的媽媽在2020年6月意外自然受孕后再次找到了付錦華主任，免疫檢查提示：aPT↑,C3↓C4↓,NK毒性↑，THI/TH2↑, 診斷：產(chǎn)科抗磷脂綜合癥、免疫紊亂， 患者早期HCG增長(zhǎng)緩慢，經(jīng)過積極治療后HCG峰值達(dá)到了滿意，早期子癇低風(fēng)險(xiǎn)，但是早期彩超提示胚囊距離瘢痕過近（約20mm），由于這個(gè)原因引起了后期出現(xiàn)了兇險(xiǎn)型前置胎盤并發(fā)生了胎盤植入。給這位媽媽帶來了巨大風(fēng)險(xiǎn)?？上驳氖腔颊咦詈笤谡愦筢t(yī)院全院多學(xué)科全力的協(xié)助下安全分娩了。目前母子健康安全。 患者的孕期HCG情況：患者的孕期彩超患者的出院記錄剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠這位患者的兇險(xiǎn)型前置胎盤以及后期的胎盤植入都因胚囊距離瘢痕過近，造成胎盤生長(zhǎng)于子宮瘢痕處所致，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠也會(huì)出現(xiàn)這種情況。今天我們就一起了解一下剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠。 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（GSP）是指受精卵著床于前次子宮下段剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的妊娠。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，GSP的發(fā)生率也隨之增長(zhǎng)。 病因子宮下段剖宮產(chǎn)病史為前提，考慮為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良造成局部子宮內(nèi)膜的不平滑，出現(xiàn)子宮憩室，有些瘢痕過寬，或存在微小裂孔，當(dāng)具備種植能力的受精卵通過瘢痕處時(shí)，受阻而著床。 臨床表現(xiàn)1、既往有子宮下段剖宮產(chǎn)病史 2、停經(jīng)后伴不規(guī)則陰道流血 3、伴有或者不伴有下腹部疼痛 臨床轉(zhuǎn)歸種植在瘢痕處的妊娠囊按生長(zhǎng)方向分為內(nèi)生型和外生型。 內(nèi)生型是向?qū)m腔內(nèi)方向生長(zhǎng)的妊娠囊，可發(fā)展為活胎甚至足月妊娠，但前置胎盤或胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)很大。 外生型是妊娠囊向膀胱方向生長(zhǎng)可發(fā)展為兇險(xiǎn)型前置胎盤甚至子宮破裂。 因?yàn)樽訉m瘢痕處肌層薄弱且收縮力差，因此出現(xiàn)以上情況后極易出現(xiàn)兇險(xiǎn)性大出血，從而危及生命，雖然內(nèi)生型可發(fā)展為活胎甚至足月妊娠，但前置胎盤或胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)很大，是否持續(xù)妊娠需與患者溝通后全面綜合分析并密切觀察病情變化。外生型應(yīng)盡早終止妊娠。 診斷GSP的診斷主要依靠陰道超聲檢查必要時(shí)行磁共振檢查。超聲下的瘢痕處妊娠見下圖： 溫馨提示1、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)對(duì)最終分娩方式無影響，沒有產(chǎn)科手術(shù)指征完全可以行陰道分娩。 2、瘢痕妊娠時(shí)妊娠風(fēng)險(xiǎn)及出現(xiàn)不良情況事件的幾率高，故既往有剖宮產(chǎn)病史的患者早期彩超檢查應(yīng)密切注意妊娠囊與瘢痕的關(guān)系情況。 本文病例由患者本人準(zhǔn)許，相關(guān)資料系患者提供。2021年03月18日2085
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馬少華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-安徽 線上診療科 近年來，隨著我國(guó)二胎政策開放，許多處于高齡產(chǎn)婦也在政策下涌現(xiàn)，隨之而來的剖宮產(chǎn)率也較前幾年提升不少。作為婦產(chǎn)科醫(yī)生，在日常工作生活中，除了能見到健康的孕媽定期來做產(chǎn)檢，超聲提示的瘢痕妊娠也屢見不鮮。為什么說瘢痕妊娠極為兇險(xiǎn)呢？因?yàn)槠渲灿谄蕦m產(chǎn)手術(shù)瘢痕處的孕囊，不斷增長(zhǎng)、深入子宮前壁，而瘢痕的延展性同正常子宮肌壁不同，較為薄弱。極易引起子宮破裂、陰道大量流血甚至彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥。那么今天，讓我們對(duì)瘢痕妊娠，做一次充分的了解。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠，是1個(gè)限時(shí)定義，僅限于早孕期（≤12周）。根據(jù)超聲檢查，妊娠囊生長(zhǎng)方向與侵及子宮前壁深度，瘢痕妊娠可以分為3種類型。當(dāng)妊娠囊植入子宮肌層厚度不到一半時(shí)，定義為 Ⅰ 型 CSP。Ⅱ型 CSP 指的是CSP植入子宮肌層一半以上的深度。在Ⅲ型 CSP 中，妊娠囊從覆蓋的子宮肌層和漿膜中突起。診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷和早孕的診斷，并無很大區(qū)別?；颊咴缙诎l(fā)現(xiàn)停經(jīng)，去婦產(chǎn)科醫(yī)院做早孕相關(guān)檢查，例如血HCG、超聲檢查。其中血HCG對(duì)于瘢痕妊娠并無特異性，它只是輔助臨床醫(yī)生確定妊娠的診斷。而剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期最重要的診斷，還要靠超聲檢查。而要想明確妊娠囊與子宮前壁關(guān)系，進(jìn)一步的盆腔MRI是有必要的。由于經(jīng)濟(jì)因素，臨床中常依靠超聲作為首診的篩查，依靠MRI進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。（1）超聲檢查的典型表現(xiàn)為：①宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；②妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動(dòng)；③子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、 甚至消失；④彩色多普勒血流顯像 （color doppler flow imaging，CDFI） 顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)。（2）盆腔MRI對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷優(yōu)勢(shì)在于其無輻射、多方位成像、對(duì)軟組織分辨率高，除了對(duì)子宮肌層浸潤(rùn)深度的顯示，更能清晰的顯示孕囊與瘢痕及鄰近器官之間的關(guān)系、孕囊植入子宮肌層的深度、瘢痕處血液灌注情況等，對(duì)于術(shù)前瘢痕妊娠的評(píng)估更加全面。治療（1）藥物治療：針對(duì)早孕期生命體征平穩(wěn)、肝腎功能正常的患者，或Ⅱ型、Ⅲ型瘢痕妊娠患者術(shù)前預(yù)處理。臨床中有甲氨蝶呤聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（甲氨蝶呤25mg，分別雙側(cè)子宮動(dòng)脈注射后栓塞，總量50mg）、也有超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)局部注射（25～50mg）、或全身單劑量注射甲氨蝶呤（50mg/㎡）等方案治療CSP[1]。（2）子宮動(dòng)脈栓塞：預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓賽后聯(lián)合清宮術(shù)已成為目前早孕期CSP治療的常規(guī)策略[3]。（3）介入手術(shù)的發(fā)展大大減少了子宮破裂、大出血進(jìn)而行子宮切除術(shù)的可能。隨著介入技術(shù)不斷發(fā)展，子宮動(dòng)脈灌注MTX可極大地提高局部血藥濃度，有利于殺死胚胎并加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，而明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈可迅速阻斷妊娠囊血流，為后續(xù)清除妊娠囊手術(shù)降低嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)造有利條件。（4）宮腔鏡聯(lián)合清宮術(shù)：宮腔鏡手術(shù)僅適用于絨毛組織像宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，距離瘢痕處稍遠(yuǎn)的類型。宮腔鏡術(shù)前未對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行預(yù)處理，孕囊所在處血供豐富，易引起大出血，且未對(duì)子宮瘢痕進(jìn)行處理，下次妊娠有再發(fā)生CSP可能。通常聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞已成為目前臨床常用的治療手段[5]。（5）腹腔鏡下瘢痕妊娠組織清除聯(lián)合瘢痕修補(bǔ)術(shù)：可以在腹腔鏡直視下，清除妊娠組織的同時(shí)修補(bǔ)子宮瘢痕處，既達(dá)到了終止妊娠目的又有效的處理了瘢痕，恢復(fù)了子宮的解剖結(jié)構(gòu)，使得下次再發(fā)生CSP的概率下降。腹腔鏡術(shù)前仍需對(duì)患者進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞，避免相應(yīng)出血風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)語瘢痕妊娠隨著剖宮產(chǎn)率增加發(fā)病率逐年上升，從診斷到治療，一線臨床醫(yī)生仍需本著“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的原則，將瘢痕妊娠給患者本身帶來的傷害降到最低。但是毋庸置疑，減少瘢痕妊娠的發(fā)生最根本是要減少不必要的剖宮產(chǎn)，一線的產(chǎn)科醫(yī)生要嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，在保證母兒安全的同時(shí)減少剖宮產(chǎn)的發(fā)生。對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，需要臨床醫(yī)生在不斷實(shí)踐中總結(jié)、創(chuàng)新出更好的診療經(jīng)驗(yàn)。2020年08月21日1383
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、胚胎學(xué)概念“生化妊娠”是相對(duì)于“組織妊娠”而言的一個(gè)概念。正常的妊娠是胚植入到子宮內(nèi)膜的組織內(nèi)發(fā)育，也就是組織妊娠，是正常妊娠。生化妊娠是指受精卵形成了早期胚，7天以后胚細(xì)胞開始分泌極微量絨毛膜促性腺激素(HCG)，14天以后，用早孕試紙就可以測(cè)出來。此時(shí)胚有幾種狀態(tài)，一是胚沒有運(yùn)輸?shù)阶訉m，或進(jìn)入子宮而沒著床，或沒有完全著床；胚在女性生殖管道的管腔內(nèi)，母親的體內(nèi)沒有胚；二是胚已經(jīng)著床，但沒發(fā)育到能用B超檢查出孕囊的階段，早期胚胎分泌的生物化學(xué)物質(zhì)已經(jīng)進(jìn)入血液或尿液中，是一種病理生理現(xiàn)象，稱生化妊娠，是一個(gè)含糊的概念，臨床上簡(jiǎn)稱“生化”,?！吧笔钱惓Ｈ焉?，歸于隱形流產(chǎn)，又稱亞臨床流產(chǎn)”。二、臨床概念指發(fā)生在妊娠5周內(nèi)的早期流產(chǎn)，血中可以檢測(cè)到HCG升高，大于25mlU/mL或者尿妊娠試驗(yàn)陽性，但超聲檢查看不到孕囊，提示早期胚著床失敗。正常情況下，在排卵12天后可以用早孕試紙測(cè)出弱陽性。然后是試紙顏色逐漸加深，有部分是隔天試紙顏色加深；如果連續(xù)3天以上沒有任何加深的趨勢(shì)時(shí)，這個(gè)胚胎一般都有問題：要么胚胎本身質(zhì)量的不好，或是受精卵染色體畸形，或自然的優(yōu)勝劣汰。但是大部分婦女沒有去醫(yī)院檢查，自己也沒在意，就會(huì)把它當(dāng)成月經(jīng)推遲忽略過去，其實(shí)已經(jīng)是自然流產(chǎn)了。適齡婦女遇到這樣的情況不要驚恐，這是大自然淘汰的結(jié)果，一般不會(huì)影響下一次的懷孕。如果多次發(fā)生這樣的情況，就要上醫(yī)院做進(jìn)一步檢查了。生化妊娠屬于亞臨床流產(chǎn)，應(yīng)該與其他由于疾病或意外事故的流產(chǎn)相鑒別。如果是生化妊娠，偶爾一次，不會(huì)有大的影響。月經(jīng)后就可以恢復(fù)正常，不影響以后懷孕。三、胚生化的指標(biāo) 1. B超看不到宮內(nèi)有孕囊。 2. 抽血查β-HCG值很低，或者之前血值正常，復(fù)查血值增長(zhǎng)緩慢乃至下降。 3. 通常發(fā)生在授精或移植后16天以內(nèi)，最長(zhǎng)不會(huì)超過移植后30天。四、生化妊娠主要原因遺傳學(xué)因素、內(nèi)分泌因素、免疫學(xué)因素、解剖學(xué)因素、宮內(nèi)感染及精神因素。 （一）遺傳因素 受精卵本身有缺陷；夫妻雙方要做以下檢查 1.遺傳性疾病者 夫婦雙方均應(yīng)做染色體檢查，或進(jìn)一步做夫婦的家系遺傳學(xué)調(diào)查。2．系譜分析 通過家系調(diào)查，分析遺傳性疾病對(duì)未來妊娠的影響。3．核型分析 夫婦雙方要做外周血淋巴細(xì)胞染色體檢查，觀察有否數(shù)目和結(jié)構(gòu)畸變及畸變的類型，推測(cè)其復(fù)發(fā)概率。4分子遺傳學(xué)診斷目前部分基因遺傳病可通過分子遺傳學(xué)檢查做出診斷。 （二）內(nèi)分泌因素 主要是檢測(cè)黃體的功能。卵巢黃體功能不健全，孕酮分泌不足， 子宮內(nèi)膜異常（主要是厚度不夠，營(yíng)養(yǎng)不足），影響胚的著床；女方應(yīng)檢測(cè)以下項(xiàng)目：1.基礎(chǔ)體溫測(cè)定（BBT）基礎(chǔ)體溫能反應(yīng)卵巢的功能狀態(tài)，可用于篩查黃體功能不全。因?yàn)辄S體功能不全可引起習(xí)慣性流產(chǎn)。黃體功能不全者基礎(chǔ)體溫表現(xiàn)為：高溫相（高溫時(shí)間）小于11天；體溫上升幅度小于0.3度。2.子宮內(nèi)膜活檢個(gè)體間月經(jīng)周期長(zhǎng)短變異較大，主要是卵泡期長(zhǎng)短不同的結(jié)果；黃體期時(shí)限及內(nèi)膜變化基本一致。黃體末期做子宮內(nèi)膜活檢，如內(nèi)膜成熟度落后，即可診斷黃體功能不全。內(nèi)膜活檢時(shí)，除做常規(guī)的組織學(xué)檢測(cè)外，最好同時(shí)做雌激素受體測(cè)定。子宮內(nèi)膜雌孕激素受體含量低，即使黃體功能正常，孕激素充足，內(nèi)膜成熟度仍落后正常水平，是為假性黃體功能不全。3．激素測(cè)定包括孕激素和雌激素、絨毛膜促性腺激素等的定量檢測(cè)。（1）血清孕酮測(cè)定：月經(jīng)周期中，外周血中的孕酮主要來自排卵后所形成的月經(jīng)黃體，其含量隨著黃體的發(fā)育而逐漸增加，至黃體發(fā)育成熟（黃體中期），血中孕酮含量達(dá)高峰，然后不斷下降，月經(jīng)前期達(dá)最低水平。整個(gè)黃體期中，外周血的孕酮含量變化呈拋物線狀。黃體功能不全時(shí)，孕激素分泌量下降，因而測(cè)定外周血孕酮水平可反映黃體的功能狀態(tài)。血清孕酮水平大于每毫升3微克（即3ng/ml），表明卵巢已有排卵，黃體中期孕酮水平大于每毫升15微克（即15ng/ml）表明黃體功能正常，小于此為黃體功能不全。（2）血清雌二醇（E2）：是最主要的雌激素，是促進(jìn)女性內(nèi)、外生殖器發(fā)育、維持女性性功能及第二性征的重要激素，并與孕激素協(xié)同作用，形成月經(jīng)周期。測(cè)定血清雌二醇是判斷性激素紊亂疾病的常用試驗(yàn)。血清雌二醇在女性一生中不同的時(shí)期，含量明顯不同；每日中也有一定波動(dòng)，通常清晨高于下午，青春期這種差異更大，為便于比較，一般要求取血時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化。女性生育期：卵泡期17～330pmol/L；排卵期370～1850pmol/L；黃體期184～881pmol/L（3）人絨毛膜促性腺激素(HCG)測(cè)定：人絨毛膜促性腺激素是由胎盤的滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，它是由α和β二聚體的糖蛋白組成。α亞基與垂體分泌的FSH（卵泡刺激素）、LH（黃體生成素）和TSH（促甲狀腺激素）等基本相似。功能：①具有FSH和LH的功能，維持月經(jīng)黃體的壽命，使月經(jīng)黃體增大成為妊娠黃體；②促進(jìn)雌激素分泌，同時(shí)刺激孕酮形成；③人絨毛膜促性腺激素可吸附于滋養(yǎng)細(xì)胞表面，以免胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞被母體淋巴細(xì)胞攻擊；④類LH功能，在胎兒垂體分泌LH以前，刺激胎兒睪丸分泌睪酮促進(jìn)男性性分化；還可促進(jìn)性腺發(fā)育，能刺激睪丸增加雄性激素（睪酮）的分泌，還能促進(jìn)第二性征發(fā)育；⑤能與母體甲狀腺細(xì)胞TSH受體結(jié)合，刺激甲狀腺活性。懷孕后變化：人絨毛膜促性腺激素在受精后就進(jìn)入母血并快速增殖一直到孕期的第8周，然后緩慢降低濃度，直到第18～20周，然后保持穩(wěn)定。人絨毛膜促性腺激素由胎盤絨毛膜的合體滋養(yǎng)層產(chǎn)生，受孕后10~14天開始分泌。HCG正常值：成熟女性因受精的卵子移動(dòng)到子宮腔內(nèi)著床后，形成胚胎，在發(fā)育成長(zhǎng)為胎兒過程中，胎盤細(xì)胞產(chǎn)生大量的人絨毛膜促性腺激素，可通過孕婦血液循環(huán)而排泄到尿中。當(dāng)妊娠1～2.5周時(shí)，血清和尿中的HCG水平即可迅速升高，第8孕周達(dá)到高峰，至孕期第4個(gè)月始降至中等水平，并一直維持到妊娠末期。（4）血清泌乳素（PRL）測(cè)定：血清泌乳素由垂體前葉分泌，主要功能為產(chǎn)后促進(jìn)乳汁分泌。同時(shí)血清泌乳素對(duì)維持正常的黃體功能亦有重要作用，過低或過高均可導(dǎo)致黃體功能不全。臨床常見的是血清泌乳素分泌過多的高泌乳素血癥。血清中血清泌乳素正常值為每毫升4～20微克，大于20微克為升高。血清血清泌乳素輕度升高與反復(fù)流產(chǎn)關(guān)系密切。因血清泌乳素過高則嚴(yán)重干擾性腺軸功能，導(dǎo)致無排卵和不孕。（三）免疫因素檢查免疫學(xué)因素，主要是檢測(cè)子宮對(duì)胚胎的容受性，即子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎植入接受的程度。1．用混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)反應(yīng)（MLR）及淋巴細(xì)胞毒性抗體測(cè)定，鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性流產(chǎn)。原發(fā)性流產(chǎn)多發(fā)生在妊娠20周以內(nèi)，丈夫和妻子比正常配偶共有更多的人類白細(xì)胞抭原（HLA），妻子不具有抭配偶免疫，對(duì)丈夫表現(xiàn)出較微弱的混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)反應(yīng)，血清不含有混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)阻斷因子。繼發(fā)性流產(chǎn)配偶間無共有人類白細(xì)胞抭原（HLA），妻子有補(bǔ)體依賴或補(bǔ)體非依賴抗配偶淋巴細(xì)胞毒性細(xì)胞，對(duì)一組細(xì)胞顯示多性抗體。女方對(duì)男方的單相混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)，并與無關(guān)第三者的抗原做比較。如女方對(duì)丈夫表現(xiàn)為微弱或缺少混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)，提示妻子血中無抗父系抗體，與丈夫有相同的人類白細(xì)胞抭原。2．抗精子抗體的測(cè)定：如抗精子抗體陽性，提示生育力低?？咕涌贵w滴度高和宮頸黏液中有抗精子抗體對(duì)生育影響大?？捎镁幽囼?yàn)檢測(cè)精子凝集抗體，精子制動(dòng)試驗(yàn)檢測(cè)精子制動(dòng)抗體，免疫珠試驗(yàn)檢測(cè)精子結(jié)合抗體。3．抗磷脂抗體（APA）測(cè)定：懷疑患自身免疫性疾病者要檢測(cè)抗磷脂抗體，可采用酶聯(lián)免疫吸附法等直接測(cè)定女方血清中抗磷脂抗體及其滴度。4．自然殺傷細(xì)胞活性測(cè)定：孕前自然殺傷細(xì)胞活性高，預(yù)示下次妊娠流產(chǎn)的可能性大。5．母體抗父系淋巴細(xì)胞毒抗體測(cè)定：將夫婦雙方淋巴細(xì)胞加補(bǔ)體共同孵育，然后計(jì)數(shù)死亡細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)，如死亡細(xì)胞在90%以上，為正常妊娠，低于20%則多發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)。6．血型及抭血型抗體測(cè)定：丈夫血型為A或B、或AB型，其妻子為O型又有流產(chǎn)史者，再懷孕時(shí)應(yīng)進(jìn)一步檢查丈夫是否屬于O型，O型不引起ABO血型不合。反之丈夫?yàn)锳或B或AB型時(shí)則應(yīng)考慮檢測(cè)妻子有無抗A，抗B或抗AB抗體，并做好妊娠監(jiān)測(cè)以防止流產(chǎn)、死產(chǎn)。（四）解剖學(xué)因素子宮發(fā)育不良、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜結(jié)核等，影響受精卵著床。（五）宮內(nèi)感染病原體感染的檢查：尿、宮頸黏液培養(yǎng)了解有無微生物感染。病原體感染也是引起反復(fù)流產(chǎn)的原因，應(yīng)行宮頸分泌物支原體、衣原體、β-溶血性鏈球菌等培養(yǎng)。一般情況下，TORCH檢測(cè)（弓形體、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒免疫檢測(cè)法）及其他病原微生物抗體測(cè)定意義不大，除非病史提示有慢性感染者。流產(chǎn)后妊娠物應(yīng)進(jìn)行病理檢查。（六）精神過度緊張尤其是因未孕而嚴(yán)重的焦慮，心理壓力過大。要放松心情。2020年05月14日3485
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盧偉英主任醫(yī)師 海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心 生殖中心 門診常常能看到病友們因“生化妊娠”而沮喪不已，這里和大家一起學(xué)習(xí)討論一下。其實(shí)，對(duì)于什么是生化妊娠，還沒有明確共識(shí)，大多數(shù)專家認(rèn)為這是一個(gè)極早期的流產(chǎn)，發(fā)生率之高，超乎大家想象。有專家做過一個(gè)實(shí)驗(yàn)，收集育齡婦女的月經(jīng)血提取脫落子宮內(nèi)膜進(jìn)行病理檢查，發(fā)現(xiàn)有70-80%的婦女經(jīng)歷的是懷孕，只是沒有持續(xù)下去，因此經(jīng)歷了一次血量偏大的“月經(jīng)”。現(xiàn)在大家應(yīng)用測(cè)孕試紙非常嫻熟且檢測(cè)時(shí)間非常早，試紙也越來越敏感，常常同房一周或移植不到一周就開始檢測(cè)，不少發(fā)現(xiàn)“灰印”，以致發(fā)明了一個(gè)特有名詞叫做“意念灰”，這里一部分最后成功升級(jí)為中隊(duì)長(zhǎng)，一部分變成白板一塊，有的會(huì)更積極地提前抽血化驗(yàn)，那到底血HCG多少才能診斷生化妊娠呢？所謂生化妊娠：是指精卵結(jié)合七天以后就要分泌絨毛膜促性腺激素，再過七天以后，用早孕試紙就可能測(cè)出來，精卵結(jié)合成受精卵，還要回到子宮里著床，生化妊娠就是結(jié)合了，但著床在哪并不知道，這種叫生化妊娠。有專家認(rèn)為生化妊娠是指發(fā)生在妊娠5周內(nèi)的早期流產(chǎn)，血中可以檢測(cè)到HCG升高，大于25mlU/mL（大多數(shù)專家認(rèn)同這個(gè)結(jié)果）或者尿妊娠試驗(yàn)陽性，但超聲檢查看不到孕囊，提示受精卵著床失敗，又被稱為“亞臨床流產(chǎn)”，同時(shí)，非常重要的一點(diǎn)是，可能是宮外孕哦。那么，新的問題出來了，為什么會(huì)發(fā)生生化妊娠？理論上講，人類細(xì)胞的染色體是23對(duì)，共計(jì)46條，卵子和精子分別攜帶一套染色體（23條）。無避孕的性行為發(fā)生時(shí)如果剛好遇上排卵，精子進(jìn)入卵子，染色體就開始一一配對(duì)，形成一個(gè)完整的受精卵（有了46個(gè)染色體啦），受精卵不斷分裂同時(shí)慢慢移動(dòng)到子宮，植入，然后繼續(xù)分裂，慢慢發(fā)育成一個(gè)胚胎，再?gòu)呐咛グl(fā)育成胎兒，這就是懷孕過程。但這看似簡(jiǎn)單的過程其實(shí)是個(gè)非常復(fù)雜、精密的過程，但凡有一個(gè)小小的環(huán)節(jié)或環(huán)境的影響都會(huì)導(dǎo)致異常，一旦發(fā)生則毀滅性的打擊，卵子的老化，精子的異常包括感染因素，或是年齡不大，懷孕時(shí)狀態(tài)不佳，不巧“歪瓜遇上裂棗”，所以，生化妊娠其實(shí)就是一種自然淘汰，并不是壞事，不必糾結(jié)，其實(shí)每個(gè)人都有可能經(jīng)歷過生化妊娠，只是沒在意罷了，不會(huì)有大的影響。轉(zhuǎn)經(jīng)后就可以恢復(fù)正常，完全可以忽略，并不影響以后懷孕。當(dāng)然，如果屢屢發(fā)生生化妊娠，我們就要好好查找原因了，具體查找原因路徑其實(shí)和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)類似，具體有哪些呢？1.精子或卵子本身有缺陷----檢查方法：檢查雙方染色體或基因，必要時(shí)全基因測(cè)序2.卵巢黃體功能不健，孕酮分泌不足，子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化狀態(tài)異常，影響受精卵的著床----檢查方法：檢查激素六項(xiàng)或子宮內(nèi)膜病理活檢3.子宮因素如子宮發(fā)育不良、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜結(jié)核或嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜炎等影響受精卵著床----通過宮腔鏡檢查及手術(shù)4.凝血免疫因素：近年來對(duì)凝血免疫因素的研究火爆，如易栓癥、同種免疫及自身免疫，通過驗(yàn)血檢查免疫抗體如NK 細(xì)胞，自然殺傷細(xì)胞、狼瘡抗體、抗核抗體、D-D二聚體等，封閉抗體有爭(zhēng)議，個(gè)人意見不查，也不贊同用丈夫血的免疫治療。5.注意有無甲狀腺功能的異常、糖代謝的異常及胰島素抵抗、泌乳素、雄激素是否異常、是否有維生素D的缺乏？6.BMI過高及過低、虛寒、燥熱體質(zhì)需要鍛煉、減重及調(diào)整狀態(tài)，通過靠譜的中藥及針灸調(diào)養(yǎng)7.心情非常影響懷孕，愉快、豁達(dá)、有愛心、不糾結(jié)是生育健康孩子的法寶，精神過度緊張，尤其是因未孕而嚴(yán)重的焦慮，可以請(qǐng)心理醫(yī)生或與家庭溝通爭(zhēng)取寬容和理解。8.最重要的事情是在合適的年齡做該做的事，適齡結(jié)婚生育，這是最重要的。最后溫馨提示大家：目前藥店里的測(cè)孕試紙五花八門，有些過度敏感，有些還用著HCG去測(cè)HCG ,結(jié)果完全可能是藥物沒代謝完，瞎著急，因此，測(cè)尿時(shí)間應(yīng)在至少停用HCG5天后，而且試紙選擇不需要太豪氣，5毛錢一根大衛(wèi)試紙就滿足要求了（只因經(jīng)濟(jì)而又質(zhì)量保證，不是做廣告哈）。偶爾逮到的生化妊娠是福不是禍，只有反復(fù)出現(xiàn)生化妊娠才需要?jiǎng)谛膭诹θz查，而且HCG超過25mlU/mL才能診斷生化妊娠。在接受輔助生殖技術(shù)助孕的熊貓媽媽們，淡定些，按照醫(yī)生要求的時(shí)間抽血就好，不要無事生擾，除非出現(xiàn)腹痛或出血。健康飲食、快樂生活是得到健康孩子的法寶，祝各位早日抱上健康娃！2020年04月05日5374
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胡艷紅副主任醫(yī)師 烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院 超聲科 大家好，今天我來給大家講一下這個(gè)子宮瘢痕妊娠。 近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，子宮瘢痕妊娠也隨之多見。 那么，什么叫子宮瘢痕妊娠。 B超檢查。 排除瘢痕妊娠的最好時(shí)機(jī)是什么時(shí)間呢。 其實(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠只是子宮瘢痕妊娠中的一種類型。 子宮疤痕妊娠的定義是為子宮內(nèi)膜損傷或病變所產(chǎn)生的瘢痕影響的妊娠如子宮切開術(shù)，子宮肌瘤撥除術(shù)，呃診刮術(shù)。 子宮成形術(shù)宮腔鏡檢查，子宮肌瘤撥除術(shù)。 子宮創(chuàng)傷等，這些瘢痕可能形成B卡和七屎并與子宮內(nèi)膜腔相通。 允許妊娠囊進(jìn)入和植入。 瘢痕妊娠可能導(dǎo)致流產(chǎn)。 胎兒發(fā)育遲緩。 前置胎盤，胎盤粘連，胎盤植入子宮破裂等。 B超排除瘢痕妊娠的最好時(shí)機(jī)。 建議用陰道超聲檢查。 在停經(jīng)40天左右，血尿HCG檢查陽性。 這個(gè)時(shí)間段孕囊著床面積不大，位置好分辨。 如果孕周增大孕囊占滿宮腔就會(huì)增加診斷瘢痕妊娠的難度。 今天就講到這里。2020年01月13日7053
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 胎兒-母親輸血綜合征的產(chǎn)前診斷，因?yàn)榧膊〉碾[匿性及癥狀的非特異性，在多數(shù)情況下不易做出。在胎兒出現(xiàn)代償失調(diào)前，臨床上是正常的;主要依靠母親自覺胎動(dòng)減少或消失，胎心率正弦波圖形和B超提示有胎兒水腫，但這三組癥候群往往是胎兒失血相當(dāng)時(shí)間的晚期表現(xiàn)，并且是近10年來才被普遍認(rèn)識(shí)的。當(dāng)存在發(fā)生胎-母輸血綜合征高危因素的孕婦出現(xiàn)新生兒貧血、不明原因的死胎、死產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及胎兒水腫時(shí)，應(yīng)高度警惕有胎-母輸血綜合征的可能，需要做相關(guān)檢查。新生兒蒼白與窒息程度不符，經(jīng)初步復(fù)蘇而缺乏反應(yīng)者，應(yīng)考慮本病。其確診需要依賴母血中查出有胎兒血紅蛋白的存在。2020年01月10日1303
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劉素萍副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 計(jì)劃生育科 剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)指胚胎著床的部位是子宮下段的前壁，原來剖宮產(chǎn)瘢痕處，絨毛組織侵入瘢痕處生長(zhǎng)，簡(jiǎn)稱瘢痕妊娠。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種病理妊娠，是異位妊娠的一種特殊類型，也是剖宮產(chǎn)的一個(gè)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本病缺乏明顯癥狀，主要靠超聲診斷，孕早期常被誤診或在人工流產(chǎn)時(shí)大出血休克，孕中期常發(fā)生子宮自發(fā)破裂，其兇險(xiǎn)程度不亞于宮外孕。最新的研究報(bào)告指出，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的發(fā)生率遠(yuǎn)超宮頸妊娠，而且這個(gè)數(shù)據(jù)正在逐年上升。為什么近年來剖宮產(chǎn)疤痕妊娠發(fā)病率升高？1.隨著剖宮產(chǎn)率的升高，疤痕妊娠的發(fā)生率絕對(duì)值也在上升。2.現(xiàn)代診斷技術(shù)的提高，尤其超聲技術(shù)、MRI等技術(shù)的提高使得更多的疤痕妊娠得以發(fā)現(xiàn)。3.手術(shù)縫合方式由雙層縫合改變?yōu)閱螌涌p合也可能是疤痕妊娠發(fā)生率上升的間接原因。4.臨床和超聲醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和重視。瘢痕妊娠的診斷依據(jù)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的發(fā)病機(jī)制目前還不清楚，但需具備3個(gè)條件：1.胚胎著床位置低，絨毛組織種植在子宮前壁下段，即原剖宮產(chǎn)瘢痕處。2.剖宮產(chǎn)瘢痕有解剖缺陷，使得絨毛組織能夠從 宮腔進(jìn)入肌層3.伴有胎盤植入瘢痕妊娠的臨床癥狀和體征早期：無典型的臨床表現(xiàn)。1/3無癥狀，1/3為陰道出血，1/3為腹部不適或下腹隱痛。超聲偶爾發(fā)現(xiàn)CSP,若超聲未能診斷，而行人流術(shù)，常表現(xiàn)為難以控制的大出血。中期:可表現(xiàn)為切口瘢痕局部疼痛或輕壓痛，當(dāng)發(fā)生子宮破裂時(shí)伴有突發(fā)的劇烈腹痛、暈厥、腹腔內(nèi)出血的癥狀體征、胎心消失。部分可表現(xiàn)為膀胱破裂。婦科檢查臨床表現(xiàn)：子宮增大、軟，或增大不明顯;可能于子宮偏一側(cè)有突起。峽部膨大或不明顯，宮頸多無異常或著色;有陰道出血者宮頸可膨大，或堵塞血塊。2019年10月08日2971
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異常妊娠相關(guān)科普號(hào)
朱壯彥醫(yī)生的科普號(hào)
朱壯彥 主任醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-山西
婦產(chǎn)科
1589粉絲114.8萬閱讀
牟方祥醫(yī)生的科普號(hào)
牟方祥 副主任醫(yī)師
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院
普通內(nèi)科
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