乙肝

所謂乙肝攜帶者是指體內(nèi)有乙肝病毒，但沒有明顯肝臟炎癥的乙肝感染者。乙肝特別是慢性乙肝則是指那些體內(nèi)既有乙肝病毒又有肝臟炎癥的病人。兩者有如下不同：（1）乙肝攜帶者多數(shù)不會(huì)出現(xiàn)病情反復(fù)和進(jìn)展，乙肝則常常會(huì)出現(xiàn)病情活動(dòng)和病情進(jìn)展，甚至演變?yōu)楦斡不透伟＃?）多數(shù)乙肝攜帶者僅需要長(zhǎng)期隨訪觀察，不需要抗病毒治療，而乙肝病人多數(shù)需要時(shí)間不等的抗病毒治療。

所謂“乙肝病毒攜帶者”是指那些肝內(nèi)持續(xù)存在乙肝病毒但沒有嚴(yán)重的或進(jìn)展性炎癥壞死性病變的乙肝病毒感染者，也被稱為非活動(dòng)性乙肝病毒攜帶狀態(tài)，過去也曾被稱之為“乙肝病毒無(wú)癥狀或健康攜帶者”。臨床上診斷“乙肝病毒攜帶者”應(yīng)至少滿足如下幾個(gè)條件：（1）乙肝病毒表面抗原陽(yáng)性。（2）乙肝病毒DNA測(cè)不出或水平低，一般不超過每毫升103個(gè)拷貝。（3）反復(fù)多次檢測(cè)肝功、轉(zhuǎn)氨酶均在正常范圍內(nèi)或者做肝臟穿刺活組織病理學(xué)檢查證實(shí)肝臟組織結(jié)構(gòu)正常或僅有極輕微的炎癥壞死和纖維化。長(zhǎng)期追蹤觀察發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)乙肝病毒攜帶者病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，轉(zhuǎn)歸良好。但也有大約10%～20%乙肝病毒攜帶者會(huì)出現(xiàn)病情反復(fù)，特別是那些通過母嬰傳播獲得感染的乙肝病毒攜帶者。因此，乙肝病毒攜帶者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期的檢測(cè)和隨訪，必要時(shí)接受肝臟穿刺活組織檢查。

普及一個(gè)乙肝是否抗病毒治療的知識(shí)：需要綜合評(píng)判肝功能，肝臟影像學(xué)檢查，病毒定量檢測(cè)，兩對(duì)半定量，家族史，是否存在其他疾病史和用藥史。不要只說某一個(gè)單方面因素，大家周知！目前總體趨勢(shì):只要患者依從性好和HBV病毒定量陽(yáng)性都需要接受抗病毒治療（前提條件是：一定要取得患者本人同意），因?yàn)橹委煴旧硎且粋€(gè)長(zhǎng)期治療和隨訪過程，需要配合。

乙肝可以臨床治愈。規(guī)范抗病毒治療是延緩乙肝疾病進(jìn)展，降低肝硬化肝癌發(fā)生率的有效措施，其中臨床治愈是現(xiàn)有抗病毒治療手段下所能獲得的最理想治療結(jié)果。乙肝臨床治愈是指血清乙肝表面抗原和乙肝病毒DNA持續(xù)檢測(cè)不到、乙肝e抗原陰轉(zhuǎn)、伴或不伴抗-HBs出現(xiàn)，肝功能保持正常，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟組織學(xué)有其他病變。多項(xiàng)研究證實(shí)乙肝臨床治愈后肝癌累積發(fā)生率低至1.5%左右。自2015年起，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染科由黨雙鎖教授牽頭率先開展了全球第一個(gè)乙肝臨床治愈真實(shí)世界的多中心臨床研究項(xiàng)目——“乙肝脫帽治療項(xiàng)目”。歷經(jīng)10年的不懈努力，該項(xiàng)目已成功治愈慢乙肝患者1500余名。此后，國(guó)內(nèi)專家開展的多項(xiàng)研究顯示，經(jīng)核苷(酸)類藥物治療后乙肝表明抗原水平較低的慢性乙肝優(yōu)勢(shì)患者序貫或聯(lián)合聚乙二醇干擾素治療有較高獲得臨床治愈的機(jī)會(huì)，約30%-50%的患者可以達(dá)到乙肝表面抗原清除，實(shí)現(xiàn)停藥。

“韋立得”（進(jìn)口的富馬酸丙酚替諾福韋片）和“恒沐”（國(guó)產(chǎn)藥，艾米替諾福韋片）是新一代快速、強(qiáng)效且安全的口服乙肝抗病毒藥，因此受到越來越多患者朋友的青睞，但是，部分患者卻對(duì)其用法頗有微詞：這兩個(gè)藥雖然每天只需服用一次，每次一片，但是卻要求隨餐服用（與餐同服），也就是吃飯的過程中抽空服藥，不像餐前、餐后、空腹服藥那么容易安排。一方面，隨餐服藥可能會(huì)忘掉。吃飯前還記得，但是吃的過程中有時(shí)會(huì)忘記還有一粒藥需要吃，飯后突然想起來懊惱不已，這個(gè)時(shí)候也不知道還能不能立即吃藥！另一方面，自己一個(gè)人在家吃飯時(shí)倒無(wú)所謂，進(jìn)餐過程中隨時(shí)可以停下來并很自然的去吃一片藥。但是，和朋友、生意伙伴一起在外就餐時(shí)，飯吃到一半，突然拿出一瓶藥開始嗑，場(chǎng)面太嚇人，面對(duì)他人投來的異樣眼光，解釋也不是，不解釋也不是，有時(shí)頗為尷尬！“韋立得”（進(jìn)口的富馬酸丙酚替諾福韋片）和“恒沐”（國(guó)產(chǎn)藥，艾米替諾福韋片）都是原研藥，它們倆作為目前地表最強(qiáng)的口服乙肝抗病毒藥物，不僅具有快速、高效抗病毒的特點(diǎn)，并且副作用相對(duì)于老牌的阿德福韋酯、拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋和富馬酸替諾福韋二吡呋酯明顯減少。韋立得和恒沐這兩個(gè)藥在病毒學(xué)應(yīng)答（快速抑制乙肝病毒）、ALT復(fù)常（恢復(fù)肝功能指標(biāo)正常）、骨腎安全性（降低骨質(zhì)疏松和腎臟損害風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率）和改善肝臟纖維等方面均表現(xiàn)優(yōu)秀，且兩者的功效旗鼓相當(dāng)，屬于目前乙肝抗病毒藥中的新寵和優(yōu)選對(duì)象，因此選擇服用這兩個(gè)藥物的慢乙肝患者也越來越多。韋立得和恒沐藥品說明書中建議與餐同服的原因是什么？如果沒有做到隨餐服藥，會(huì)不會(huì)產(chǎn)生什么副作用？首先，要求與餐同服的一個(gè)最重要原因是，這兩個(gè)藥都是脂溶性藥物，當(dāng)消化道有一定的脂肪含量時(shí)更容易吸收，可以達(dá)到合適的血藥濃度，從而充分發(fā)揮藥效。而進(jìn)食時(shí)消化道的脂肪濃度最高，此時(shí)服藥相對(duì)來說更有利于藥物的吸收，因此建議隨餐吃藥。其次，隨餐服藥，藥片在食物的裹挾下可以在一定程度上減少胃腸道刺激，從而減少或減輕患者出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、惡心、腹痛、腹脹等胃腸道不適癥狀的幾率。這兩個(gè)藥“與餐同服”是否一定要在進(jìn)餐吃到一半時(shí)才吃藥？答案是：完全沒有必要！我們既然已經(jīng)知道這兩個(gè)藥被要求與餐同服的主要原因是藥在和含脂（高脂）食物混合后吸收效果會(huì)更好，更容易被人體利用，那么在飯前15分鐘左右服藥，或者在飯后半小時(shí)左右服藥，都是可以接受的！原因在于，我們吃進(jìn)去的任何東西都會(huì)在胃里停留一段時(shí)間才會(huì)排入腸道，這個(gè)時(shí)間一般是4至6個(gè)小時(shí)，即所謂的“胃排空時(shí)間”。飯前15分鐘或飯后半小時(shí)左右服藥，食物和藥片都還在胃里，隨著胃的蠕動(dòng)，它們是可以實(shí)現(xiàn)充分混合并發(fā)揮作用的，因此一般不會(huì)影響藥效。但是，也不建議部分患者朋友走極端，例如，飯前2小時(shí)或飯后2小時(shí)以上服藥，萬(wàn)一藥品或食物單方提前從胃內(nèi)排空進(jìn)入腸道，兩者沒有很好的邂逅并充分混合，可能會(huì)影響藥物的吸收利用，并導(dǎo)致不能發(fā)揮出應(yīng)有的抗病毒療效！萬(wàn)一確實(shí)忘記了，直到餐后2小時(shí)以上才突然想起來沒吃抗病毒藥該怎么辦？莫驚慌，我們分情形來解決這個(gè)問題：如果忘記服藥的時(shí)間在18小時(shí)以內(nèi)，我們可以隨時(shí)吃點(diǎn)東西并把藥吃了，補(bǔ)救一下！但是，如果超過18小時(shí)才想起來沒有服藥，就不建議再補(bǔ)服當(dāng)天的抗病毒藥了，因?yàn)榫嚯x下次服藥時(shí)間太近，我們直接在日常服藥時(shí)間服用下一次的抗病毒藥即可，也不需要加倍服藥。當(dāng)然，為了達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度，提高藥物療效，減少發(fā)生耐藥，建議抗病毒藥物每天最好是固定同一時(shí)間服用，并盡量避免經(jīng)常出現(xiàn)漏服的情況。

乙肝臨床治愈又稱功能性治愈，是指停止治療后乙肝表面抗原(HBsAg)持續(xù)陰性、HBV-DNA檢測(cè)不到、肝功能正常、肝臟組織病變改善。1、哪些人可以達(dá)到臨床治愈呢？不是所有人都能達(dá)到，也不是所有人都適合。目前數(shù)據(jù)較多效果較好的是“優(yōu)勢(shì)人群”，即在接受口服抗乙肝病毒藥物治療的乙肝患者，同時(shí)滿足以下條件：①HBsAg≤1500IU/ml；②HBeAg陰性；③HBVDNA＜100IU/ml或者低于醫(yī)院檢測(cè)下限。另外還有非活動(dòng)性乙肝表面抗原攜帶者、兒童、產(chǎn)婦等乙肝人群也顯示出較高的臨床治愈率。注意：不是優(yōu)勢(shì)人群可以先通過口服抗病毒藥物治療，達(dá)到“優(yōu)勢(shì)人群”條件后再聯(lián)合長(zhǎng)效干擾素治療，從而最終實(shí)現(xiàn)臨床治愈。2、臨床治愈后會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)呢？復(fù)發(fā)率大概9%左右。復(fù)發(fā)患者再次接受治療后約有50%患者實(shí)現(xiàn)臨床治愈。3、聽說打長(zhǎng)效干擾素有副作用是不是真的？注射長(zhǎng)效干擾素不良反應(yīng)每個(gè)人會(huì)有差異，比如肝功能異常、白細(xì)胞降低等，可以通過監(jiān)測(cè)加藥得到緩解，其他不良反應(yīng)相對(duì)少見，大部分人都能夠耐受。4、長(zhǎng)效干擾素需要使用多久？如果治療24周醫(yī)生評(píng)估無(wú)效會(huì)停用，如果有效，一般療程為48周，也需要根據(jù)乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰等情況決定最終療程。5、《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》提出，PegIFN-α與核苷（酸）類藥物聯(lián)用，可使部分優(yōu)勢(shì)患者獲得臨床治愈！自從發(fā)現(xiàn)乙肝病毒后，抗病毒藥物的研發(fā)從未停歇。1990年干擾素被批準(zhǔn)用于治療慢性乙肝，1998年第一個(gè)核苷類似物——拉米夫定上市，緊隨其后的阿德福韋酯、恩替卡韋等......截至目前已有9種抗病毒藥物問世，成為了乙肝患者的救星。通過長(zhǎng)期堅(jiān)持抗病毒治療，乙肝病毒被抑制，阻止了肝纖維化的進(jìn)展，大大降低肝硬化、肝癌的發(fā)生率。

一、什么樣的乙肝病毒感染者需要抗病毒治療慢乙肝患者的治療，核心是抗乙肝病毒治療，達(dá)到以下情況任何一點(diǎn)都需要抗病毒治療：表面抗原陽(yáng)性，如有下列情況之一的需要抗病毒：肝硬化、肝衰竭、原發(fā)性肝癌、肝移植、腫瘤接受化療、靶向藥物及免疫抑制劑（如糖皮質(zhì)激素等）治療，接受丙肝小分子化合物治療。乙肝病毒核酸（HBVDNA）陽(yáng)性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶高于參考值。乙肝病毒核酸（HBVDNA）陽(yáng)性，有下列情況之一的須抗病毒治療：1）年齡達(dá)到30歲；2）有肝硬化、肝癌家族史（三代以內(nèi)有血緣關(guān)系的近親）；3）無(wú)創(chuàng)指標(biāo)或肝組織學(xué)檢查，提升肝臟存在明顯炎癥或纖維化；4）乙肝病毒肝外表現(xiàn)，如乙肝相關(guān)腎病等。二、目前一線抗乙肝病毒藥物有哪些恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯片、富馬酸丙酚替諾福韋、艾米替諾福韋、長(zhǎng)效干擾素三、口服藥抗病毒需要多長(zhǎng)時(shí)間？選擇恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯片、富馬酸丙酚替諾福韋或艾米替諾福韋抗病毒治療，是長(zhǎng)期的，如表面抗原不能轉(zhuǎn)陰，一般不建議停藥。四、長(zhǎng)期使用口服抗病毒藥物有哪些常見副反應(yīng)？口服抗乙肝病毒藥物副作用較少，極少出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。相對(duì)而言富馬酸替諾福韋二吡呋酯片長(zhǎng)期服用導(dǎo)致腎臟損害，骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)較富馬酸丙酚替諾福韋或艾米替諾福韋大。五、什么樣患者適合使用干擾素治療下列情況之一，均應(yīng)考慮使用長(zhǎng)效干擾素治療：表面抗原滴度較低者（<1500是干擾素治療優(yōu)勢(shì)人群，但并非高于1500就不應(yīng)該打）；有肝癌家族史；肝癌術(shù)后無(wú)干擾素禁忌者；兒童。六、干擾素常見副反應(yīng)又哪些？干擾素常見副反應(yīng)：發(fā)熱（一般第一針出現(xiàn)，第二針后很少見）、乏力、肌肉酸痛、輕腹瀉、脫發(fā)等，一般是可以耐受的，隨時(shí)間延長(zhǎng)，副反應(yīng)大多逐漸減輕。停止干擾素，副作用一般2-4周內(nèi)消失。????

中國(guó)是個(gè)乙肝大國(guó)，2018年全國(guó)約有8400萬(wàn)攜帶者，90%的感染者是20歲以上的成年人，而乙肝帶來的危害，也是多種病毒性肝炎中，最為嚴(yán)重的。慢性乙肝是肝癌的首要危險(xiǎn)因素，乙肝病毒攜帶者中有10%~25%可進(jìn)展至肝癌。乙肝疫苗被稱為“世界上第一個(gè)防癌疫苗”，接種乙肝疫苗能夠預(yù)防乙肝病毒感染，從而避免乙肝病毒導(dǎo)致的肝硬化和肝癌。注射要“三針”接種乙肝疫苗，一般要打滿三針，才能產(chǎn)生足夠的抗體。接種當(dāng)月1針，一個(gè)月后1針，半年后1針。接種完成后最好檢查乙肝抗體水平，確保獲得免疫。乙肝疫苗不是終身免疫接種過乙肝疫苗后，抗體可能會(huì)在3-5年內(nèi)消失，失去對(duì)乙肝病毒的免疫能力。所以，接種過乙肝疫苗3年后，每年要檢查乙肝兩對(duì)半定量，確定抗體數(shù)量，視情況補(bǔ)種。如果檢查結(jié)果顯示乙肝表面抗體滴度＜10IU/ml，或抗體顯示陰性，就需要補(bǔ)種疫苗了。得益于我國(guó)實(shí)施的多項(xiàng)政策，包括乙肝疫苗接種、有效的抗病毒治療、阻斷病毒的母嬰傳播和癌癥早篩等。2000~2011年我國(guó)肝癌發(fā)病率平均每年下降1.8%，標(biāo)準(zhǔn)化死亡率平均每年下降2.3%。