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2024年01月12日
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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 作者：羅欣、漆洪波 摘要 妊娠期高血壓疾病是全世界范圍內(nèi)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一，全球發(fā)病率在2-8%，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓。 2020年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Obstetriciansand Gynecologists, ACOG）發(fā)布了“妊娠期高血壓和子癇前期指南2020版”，本指南主要針對(duì)妊娠期高血壓和子癇前期疾病，在2019版的基礎(chǔ)上增加了最新的研究進(jìn)展，有少部分改動(dòng)，本文將對(duì)疾病的診斷和臨床管理的部分內(nèi)容進(jìn)行解讀。 一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 子癇前期（伴或不伴嚴(yán)重表現(xiàn)） 解讀： 對(duì)于子癇前期（伴或不伴嚴(yán)重表現(xiàn)）的診斷標(biāo)準(zhǔn)并無變動(dòng)，本部分指南強(qiáng)調(diào)要辯證的看待臨床癥狀，即不能輕視它們包括可能因門靜脈周圍或局灶性壞死、肝細(xì)胞水腫或膽道系統(tǒng)擴(kuò)張所引起的持續(xù)性右上腹或中上腹疼痛，因?yàn)檫@些體征并不伴有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的異常；也不能太過依賴，比如頭痛作為嚴(yán)重癥狀的診斷指標(biāo)特異性是有所欠缺的的，需要聯(lián)合其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來得到確鑿的診斷。指南還指出了尿蛋白仍然作為重要但非必要的診斷依據(jù)。24小時(shí)尿蛋白結(jié)果雖然比較準(zhǔn)確，但是獲得結(jié)果的過程有些漫長(zhǎng)，在這個(gè)過程中可能病情會(huì)進(jìn)展到異常嚴(yán)重的地步，所以指南建議條件不允許的情況下將使用隨機(jī)尿蛋白來評(píng)估蛋白尿，鑒于隨機(jī)尿蛋白假陽性率過高，指南建議將隨機(jī)尿蛋白大于++作為隨機(jī)尿蛋白陽性的有效評(píng)估。 另外，指南指出子癇前期的診斷應(yīng)當(dāng)在20周以后，如果在20周以前發(fā)現(xiàn)類似癥狀更應(yīng)該考慮子癇前期的替代診斷，如血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征、葡萄胎妊娠、腎病或自身免疫性疾病等。指南還闡述了子癇前期診斷中肝酶升高的一個(gè)小細(xì)節(jié)，子癇前期診斷初期肝酶的升高特征應(yīng)該是AST升高幅度大于ALT，如果這個(gè)趨勢(shì)反過來，那么應(yīng)該排除肝實(shí)質(zhì)病變的可能才能診斷為子癇前期。 2. 妊娠期高血壓 妊娠期高血壓定義為妊娠20周后新發(fā)的收縮壓和/或舒張壓≥140/90mmHg, 兩次血壓測(cè)量至少間隔4小時(shí)，產(chǎn)后血壓可恢復(fù)正常。重度高血壓定義為收縮壓和/或舒張壓≥160/110mmHg，為便于降壓藥物的及時(shí)應(yīng)用，間隔時(shí)間僅需數(shù)分鐘而非4小時(shí)。 解讀： 本部分指南強(qiáng)調(diào)要重視妊娠期高血壓，原因有三，一妊娠期高血壓與不伴嚴(yán)重特征的子癇前期治療方案相同；二有研究指出約半數(shù)的妊娠期高血壓會(huì)進(jìn)展為子癇前期，三即便是蛋白尿陰性的情況下，重度妊高依舊需要視為伴有嚴(yán)重特征的子癇前期進(jìn)行管理。 另外指南還指出妊高進(jìn)展為子癇前期的特征：在高血壓孕婦中，有蛋白尿癥狀的婦女進(jìn)展為重度高血壓的頻率更高，早產(chǎn)和圍產(chǎn)期死亡率更高；而沒有蛋白尿的女性發(fā)生血小板減少或肝功能障礙的頻率更高。這可能有助于臨床醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注，并及時(shí)調(diào)整臨床管理的方案，防止不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。 二、預(yù)防 具有超過一項(xiàng)高危因素或超過2項(xiàng)中危因素的女性，建議在12周至28周間（最好在16周前）開始應(yīng)用小劑量阿司匹林（81mg/d）預(yù)防子癇前期，并持續(xù)至分娩（證據(jù)等級(jí)：A）。 解讀： 關(guān)于營養(yǎng)干預(yù)，指南指出目前研究不足以證明證明維生素C和E 、魚油、大蒜補(bǔ)充劑、維生素D 、葉酸或鈉限制對(duì)于降低子癇前期風(fēng)險(xiǎn)的有效性，而藥物預(yù)防中的二級(jí)雙胍以及西地那非，也因?yàn)橛行R床證據(jù)的缺乏而被指南否定了其對(duì)子癇前期的預(yù)防價(jià)值。 但是本部分指南花費(fèi)了大篇幅，援引了諸多研究來支持孕早期小劑量阿司匹林對(duì)子癇前期的預(yù)防作用，并將背景部分患子癇前期的危險(xiǎn)因素進(jìn)一步分為了高中低三檔，對(duì)小劑量阿司匹林的應(yīng)用指征以及應(yīng)用的時(shí)間節(jié)點(diǎn)作出了明確的建議。 三、圍分娩期處理 1.抽搐的預(yù)防 對(duì)于子癇抽搐最重要的預(yù)防措施就是及時(shí)終止妊娠。硫酸鎂應(yīng)該被用于伴有嚴(yán)重情況的妊娠期高血壓和子癇前期患者的子癇抽搐的預(yù)防和治療(證據(jù)等級(jí)：A)。 1）用法用量 ※ 負(fù)荷劑量與輸注速率 靜脈[靜脈]給藥，20-30分鐘內(nèi)4-6g負(fù)荷劑量，隨后維持1-2g/小時(shí)的劑量 剖宮產(chǎn)：手術(shù)前開始，并在手術(shù)期間以及手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)繼續(xù) 陰道分娩：輸液應(yīng)在分娩后持續(xù)24小時(shí) 在難以建立靜脈通路的情況下，硫酸鎂可以通過肌肉注射(IM)給藥，最初10 g作為負(fù)荷劑量(每個(gè)臀部5 g IM)，隨后每4小時(shí)5 g。藥物可以與1毫升2%的木卡因溶液混合。肌肉注射的不良反應(yīng)率也較高。 2）不良反應(yīng)和注意事項(xiàng) ※ 不良反應(yīng) 當(dāng)血清鎂水平為9毫克/分升(7毫克/分升)時(shí)，膝反射消失，當(dāng)血清鎂水平為12毫克/分升(10毫克/分升)時(shí)，出現(xiàn)呼吸抑制，當(dāng)血清鎂水平為30毫克/分升(25毫克/分升)時(shí)，出現(xiàn)心臟驟停。 ※ 注意事項(xiàng) 對(duì)于輕度腎功能衰竭(血清肌酐1.0–1.5mg/dL)或少尿(4小時(shí)尿量小于30 ml/h)的患者，4–6g的負(fù)荷劑量后應(yīng)維持1 GM/小時(shí)的劑量（大于2GM/小時(shí)的輸注速率會(huì)導(dǎo)致患者死亡率增加） 在腎功能不全的情況下，每4小時(shí)進(jìn)行一次血清鎂水平的測(cè)定。如果血清水平超過9.6mg/dL，應(yīng)停止輸注，并每隔2小時(shí)測(cè)定一次血清鎂水平。當(dāng)血清水平降至低于8.4mg/dL時(shí)，可以較低的速率重新開始輸注。 有即將發(fā)生呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)的患者可能需要?dú)夤懿骞芎途o急糾正，使用10%葡萄糖酸鈣溶液，10毫升靜脈注射，持續(xù)3分鐘，同時(shí)靜脈注射呋塞米，以加快尿液排泄速度。 解讀： 本部分指南建議硫酸鎂應(yīng)被用于伴有嚴(yán)重情況的妊娠期高血壓和子癇前期患者的抽搐的預(yù)防和治療，相較于19版指南，本指南僅把嚴(yán)重的妊高納入了預(yù)防的人群，其余部分主要圍繞硫酸鎂的使用展開敘述，除了給出了不同使用手段的用法用量以外還著重強(qiáng)調(diào)了硫酸鎂的毒性，提醒廣大臨床醫(yī)師密切關(guān)注硫酸鎂解痙患者的深部腱反射，有助于及時(shí)停止硫酸鎂的使用。另外，由于硫酸鎂主要經(jīng)腎代謝，而伴有嚴(yán)重癥狀的子癇前期患者腎功一般有異常，故而硫酸鎂的使用應(yīng)該更加謹(jǐn)慎，并且及時(shí)準(zhǔn)備緩解硫酸鎂中毒。 2.分娩時(shí)間、分娩方式以及麻醉方式的選擇 1）分娩時(shí)間的選擇 分娩時(shí)機(jī)的處理取決于對(duì)患者的評(píng)估以及孕周，需權(quán)衡母親與胎兒的危險(xiǎn)利弊。 對(duì)于妊娠期高血壓和無嚴(yán)重癥狀的子癇前期患者，分娩時(shí)機(jī)可等待至37 0/7周 (證據(jù)等級(jí)：A)。 對(duì)于妊娠期高血壓和子癇前期并發(fā)嚴(yán)重癥狀時(shí)，分娩試機(jī)應(yīng)選擇在34 0/7周，不應(yīng)為等待促肺時(shí)間而推遲分娩(證據(jù)等級(jí)：B)。 對(duì)于子癇前期并發(fā)嚴(yán)重癥狀但未達(dá)34 0/7周時(shí)，當(dāng)母兒狀態(tài)穩(wěn)定，可適當(dāng)期待治療。在期待治療過程中，隨時(shí)出現(xiàn)母兒病情惡化時(shí)均應(yīng)及時(shí)終止妊娠(證據(jù)等級(jí)：B)。 解讀： 指南本部分對(duì)期待治療以及終止妊娠的抉擇進(jìn)行了詳細(xì)的分析。首先指南強(qiáng)調(diào)終止妊娠和期待治療的選擇取決于初始評(píng)估的結(jié)果，因?yàn)樽影B前期會(huì)導(dǎo)致多種母體并發(fā)癥，期待治療就是以母體的風(fēng)險(xiǎn)換取胎兒出生后的存活率，所以選擇期待治療之前應(yīng)該對(duì)母兒情況進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估。另外，指南也強(qiáng)調(diào)了期待治療的過程中需要嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，主要包括對(duì)胎兒生長(zhǎng)情況的監(jiān)測(cè)以及疾病進(jìn)展的監(jiān)測(cè)，鑒于妊高以及子癇前期進(jìn)展的可能性，臨床醫(yī)師不可忽視患者在期待治療過程中任何新發(fā)的異常癥狀。本部分最后指南羅列了期待治療的禁忌征，主要是惡化的母兒情況導(dǎo)致期待治療的風(fēng)險(xiǎn)與收益不匹配，最終不得不終止妊娠。 2）分娩方式的選擇 指南建議妊娠高血壓患者/無嚴(yán)重特征的子癇前期患者選擇陰道分娩，對(duì)于伴有嚴(yán)重特征的子癇前期患者剖宮產(chǎn)是更可取的。 3）麻醉方式的選擇 腰麻或硬膜外麻醉為首選，對(duì)于血小板計(jì)數(shù)大于70x109/L且較為穩(wěn)定時(shí)硬膜外血腫的發(fā)生率較低（低于0.2%），需排除獲得性或先天性凝血功能障礙，血小板功能異常，正在應(yīng)用抗血小板或抗凝藥物治療的情況。(證據(jù)等級(jí)：C) 解讀： 對(duì)于分娩方式的選擇，指南認(rèn)為僅伴有嚴(yán)重特征的子癇前期患者需要選擇剖宮產(chǎn)，并且剖宮產(chǎn)對(duì)低體重初生兒沒有危害。關(guān)于麻醉方式的選擇，指南雖然認(rèn)為腰麻和硬膜外麻醉都可以作為首選，但是指南指出了腰麻比硬膜外麻醉有更高的產(chǎn)后低血壓發(fā)生概率，可能需要臨床工作者結(jié)合具體情況來選擇麻醉方式。 3. 降壓藥物的選擇 降壓藥的目的是預(yù)防充血性心力衰竭、心肌缺血、腎功能受損或衰竭、缺血或出血性腦中風(fēng)。對(duì)于血壓大于160/110mmHg（持續(xù)大于15分鐘）的患者即可開始使用降壓藥。有文獻(xiàn)建議降壓藥可在發(fā)現(xiàn)血壓高后30-60分鐘開始應(yīng)用，但本指南建議應(yīng)盡快使用。(證據(jù)等級(jí)：B) 解讀： 指南援引一項(xiàng)涵蓋3753名孕婦的系統(tǒng)性回顧分析指出，無論從有效性還是安全性來看，肼屈嗪與拉貝洛爾或硝苯地平的作用均無明顯差異，故三種藥物均可在孕期用于急性重度高血壓。靜脈降壓穩(wěn)定后可改為口服，拉貝洛爾和硝苯地平是常用的口服降壓藥，并詳細(xì)介紹了三種降壓藥物的用法用量以及注意事項(xiàng)。 4.產(chǎn)后高血壓和頭痛 相較阿片類藥物，非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）在產(chǎn)后鎮(zhèn)痛作為優(yōu)選。產(chǎn)后應(yīng)用鎂預(yù)防子癇發(fā)作的患者相較應(yīng)用NSAIDs的患者在血壓、降壓藥物用量以及其他不良反應(yīng)等方面均無明顯差異(證據(jù)等級(jí)：A)。 解讀： 本部分指南主要圍繞非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）的應(yīng)用。NSAIDs是產(chǎn)后常用的鎮(zhèn)痛藥物，其可減少前列腺素所導(dǎo)致的血管收縮和鈉潴留。NSAIDs應(yīng)在產(chǎn)后持續(xù)給予，優(yōu)于阿片類鎮(zhèn)痛藥，但對(duì)于慢性高血壓患者，在服用這類藥物的同時(shí)理論上需增加血壓的監(jiān)控和調(diào)整。 四、繼發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防措施 患有子癇前期疾病史的女性，遠(yuǎn)期發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，并且需要一定的措施來預(yù)防心血管疾病的發(fā)生。 解讀： 本部分指南肯定了妊娠期高血壓疾病對(duì)遠(yuǎn)期心腦血管疾病的影響，雖然目前研究并沒有證實(shí)二者的邏輯關(guān)系，但是依舊提出了相關(guān)建議。首先是，對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，然后對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，改正不良的生活習(xí)慣，并提高患者本身的心血管疾病防范意識(shí)。 五、臨床推薦-小結(jié) ※ 證據(jù)等級(jí): A 具有超過一項(xiàng)高危因素（子癇前期病史、多胎、腎病、自身免疫性疾病、I型或II型糖尿病、慢性高血壓）或超過2項(xiàng)中危因素（初產(chǎn)、年齡＞35歲、BMI＞30、子癇前期家族史等）的女性，建議在12周至28周間（最好在16周前）開始應(yīng)用小劑量阿司匹林（81mg/d）預(yù)防子癇前期，并持續(xù)至分娩。 對(duì)于達(dá)到或超過37 0/7周的妊娠期高血壓和無嚴(yán)重癥狀的子癇前期患者，分娩優(yōu)于繼續(xù)期待治療。 硫酸鎂應(yīng)該用于預(yù)防和治療伴有嚴(yán)重情況的妊娠期高血壓和子癇前期患者的子癇抽搐。 相較阿片類藥物，非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）在產(chǎn)后鎮(zhèn)痛作為優(yōu)選。產(chǎn)后應(yīng)用鎂預(yù)防子癇發(fā)作的患者相較應(yīng)用NSAIDs的患者在血壓、降壓藥物用量以及其他不良反應(yīng)等方面均無明顯差異。 ※ 證據(jù)等級(jí): B 對(duì)于妊娠期高血壓和子癇前期并發(fā)嚴(yán)重癥狀時(shí)，分娩時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在34 0/7周，不應(yīng)為等待促肺時(shí)間而推遲分娩。 對(duì)于子癇前期并發(fā)嚴(yán)重癥狀但未達(dá)34 0/7周時(shí)，當(dāng)母兒狀態(tài)穩(wěn)定，可適當(dāng)期待治療。在期待治療過程中，隨時(shí)出現(xiàn)母兒病情惡化時(shí)均應(yīng)及時(shí)終止妊娠。 對(duì)于血壓大于160/110mmHg（持續(xù)大于15分鐘）的患者即可開始使用降壓藥。有文獻(xiàn)建議降壓藥可在發(fā)現(xiàn)血壓高后30-60分鐘開始應(yīng)用，但本指南建議應(yīng)盡快使用。 ※ 證據(jù)等級(jí): C 尿蛋白陰性的妊娠期高血壓患者伴以下情況者診斷為子癇前期：①血小板減少：血小板計(jì)數(shù)＜100,000x109/L; ②腎功能不全：血清肌酐＞1.1mg/dl或高于正常上限2倍，排除其他腎臟疾?。虎鄹喂δ苁軗p：轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限2倍；④肺水腫；⑤新發(fā)頭痛，普通藥物治療不緩解，排除其它原因或視物模糊。 妊娠期高血壓患者血壓達(dá)到嚴(yán)重程度時(shí)應(yīng)與重度子癇前期的治療方案一致。 對(duì)于無嚴(yán)重癥狀的妊娠期高血壓和子癇前期患者，期待治療可延續(xù)至37 0/7周。對(duì)于此類患者應(yīng)每周一次門診就診，就診時(shí)應(yīng)復(fù)查血小板、肌酐、肝酶、蛋白尿，行B超檢查了解羊水量，每周進(jìn)行1-2次胎心監(jiān)護(hù)，每3-4周評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況。每周隨訪過程還需關(guān)注患者的主訴，了解是否出現(xiàn)頭痛、視覺障礙、上腹痛以及憋氣等癥狀。 腰麻或硬膜外麻醉為首選，對(duì)于血小板計(jì)數(shù)大于70x109/L且較為穩(wěn)定時(shí)硬膜外血腫的發(fā)生率較低，需排除獲得性或先天性凝血功能障礙，血小板功能異常，正在應(yīng)用抗血小板或抗凝藥物治療。2022年01月21日
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 子癇前期（PE)是孕期全身小血管痙攣收縮導(dǎo)致的腎臟及各個(gè)臟器灌注不足、血管內(nèi)皮活化的結(jié)果，嚴(yán)重危害母嬰健康。發(fā)病率2%-5%，孕婦以水腫、高血壓、蛋白尿或臟器功能不良為特征，胎兒出現(xiàn)生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、羊水減少、醫(yī)源性早產(chǎn)、死胎不良結(jié)局。早發(fā)型子癇前期(＜34周）的孕婦及圍產(chǎn)兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)比晚發(fā)性子癇前期(＞34周）的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。子癇前期的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，臨床缺乏有效的防治手段，早期預(yù)測(cè)及防治子癇前期對(duì)改善母嬰不良妊娠結(jié)局尤為重要。其多因素誘病、多通路發(fā)病和個(gè)體異質(zhì)性的特點(diǎn)決定了單一指標(biāo)不能很好地預(yù)測(cè)子癇前期，越來越多的研究?jī)A向于孕早期多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合對(duì)子癇前期進(jìn)行預(yù)測(cè)，多應(yīng)用孕婦特征與病史、平均動(dòng)脈壓（MAP）、子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（UtA-PI）、胎盤分泌因子妊娠相關(guān)血漿蛋白-A（PAPP-A）、胎盤生長(zhǎng)因子（PLGF）構(gòu)建的復(fù)雜模型。孕早期子癇前期預(yù)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)：1孕婦特征與病史包括：1、合并慢性腎病、慢性高血壓、糖尿病。2、合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征。3、PE妊娠史、家族史。4、初產(chǎn)婦、年齡＞40歲、BMI、IVF妊娠、種族。5、妊娠間隔大于10年。2平均動(dòng)脈壓（MAP)：1、計(jì)算方法=（收縮壓+舒張壓×2）/3。2、測(cè)血壓時(shí)坐位，雙腿不可交叉，手臂放在心臟相同水平上，袖帶松緊合適，測(cè)量雙臂，每側(cè)測(cè)量?jī)纱巍?、早發(fā)性子癇前期收縮壓和平均動(dòng)脈壓均顯著升高，MAP結(jié)合病史預(yù)測(cè)早發(fā)性子癇前期敏感性為76%，晚發(fā)型子癇前期為52%。3UtA-PI測(cè)定：1、是收縮期峰值速度--舒張期最小速度/平均速度。2、NT超聲時(shí)經(jīng)腹部多普勒超聲測(cè)量。3、子宮矢狀面，顯示宮頸管和宮頸內(nèi)口。4、在宮頸內(nèi)口平面通過彩色多普勒血流顯像，探測(cè)子宮動(dòng)脈，聲波與血管夾角＜30度。5、獲得3個(gè)形態(tài)相似連續(xù)波，穩(wěn)定的特征性子宮動(dòng)脈血流頻譜，記錄雙側(cè)子宮動(dòng)脈的PI值。6、研究表明高水平 PI預(yù)測(cè)PE的敏感性為40.7%，對(duì)32周前分娩的PE預(yù)測(cè)敏感性為90%。4血清學(xué)指標(biāo)--PIGF（胎盤生長(zhǎng)因子）和PAPP-A（妊娠相關(guān)血漿蛋白A）1、抽取靜脈血，用時(shí)間分辨免疫熒光法測(cè)定血清PIGF和PAPP-A濃度。2、妊娠相關(guān)血漿蛋白Ａ（PAPP-A）是主要由絨毛膜外細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生，孕早期隨孕周的增加而上升。低水平PAPP-A與妊娠期高血壓、胎兒宮內(nèi)死亡、早產(chǎn)等多種妊娠并發(fā)癥有關(guān)。3、胎盤生長(zhǎng)因子（PIGF）：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子家族成員之一，主要由胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，具有促進(jìn)早孕滋養(yǎng)細(xì)胞增值與分化，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移，抗內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、增加血管通透性等多方面作用。值低于正常妊娠，被認(rèn)為是胎盤組織缺氧的結(jié)果。孕早期時(shí)低水平的PAPP-A及PIGF可明顯增加隨后發(fā)生的子癇前期。孕早期子癇前期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估FIGO2019指南推薦所有孕婦均應(yīng)在11-13+6周采用母體情況、平均動(dòng)脈壓、子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)聯(lián)合胎盤生長(zhǎng)因子檢測(cè)的多聯(lián)指標(biāo)方法進(jìn)行子癇前期篩查。校正混雜因素后的標(biāo)準(zhǔn)化（MOM)值比原始指標(biāo)觀測(cè)值更加直觀準(zhǔn)確，PlGF、PAPP- A、MAP標(biāo)記物的MOM值參與風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算，結(jié)合孕婦年齡、種族、BMI、PE妊娠史、懷孕次數(shù)、慢性高血壓、腎病史等，使用某軟件進(jìn)行綜合評(píng)估，得出子癇風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值。風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果低于風(fēng)險(xiǎn)截?cái)嘀禃r(shí)，疑似為低風(fēng)險(xiǎn)人群，表示受檢者發(fā)生子癇前期的可能性低；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，表示受檢者極有可能會(huì)發(fā)生子癇前期，建議對(duì)可能發(fā)生的狀況進(jìn)行必要的監(jiān)測(cè)與預(yù)防干預(yù)，并定期復(fù)測(cè)。孕早期子癇前期篩查子癇前期患者孕早期血清PAPP-A、PLGF水平顯著低于正常孕婦，UtA-PI、MAP水平顯著高于正常孕婦；孕早期母體血清PAPP-A、PLGF及UtA-PI、MAP四項(xiàng)聯(lián)合較單項(xiàng)指標(biāo)、任意兩項(xiàng)或三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合對(duì)子癇前期預(yù)測(cè)具有更大的應(yīng)用價(jià)值。子癇前期早期預(yù)測(cè)，從而早期干預(yù)，改善母嬰不良妊娠結(jié)局。采用簡(jiǎn)單模型（孕婦特征與病史等基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)建立）結(jié)合子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、（UtA-PI）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及妊娠相關(guān)蛋白A(PAPP-A)、胎盤生長(zhǎng)因子（PIGF）血清學(xué)指標(biāo)所構(gòu)建的復(fù)雜模型對(duì)子癇前期進(jìn)行早期 預(yù)測(cè)和綜合管理對(duì)臨床具有較高的應(yīng)用價(jià)值。本 院案 例李女士，女，33歲2016年9月，孕25周妊高征行引產(chǎn)術(shù)2018年5月，孕29周死胎行引產(chǎn)術(shù)2020年10月7日“停經(jīng)25天”來本院保胎，既往原發(fā)性高血壓病史5年。入院完善檢查血栓彈力圖：MA=67,R=4.7,CI=2.0；甲狀腺功能：促甲狀腺素=1.9，抗甲狀腺球蛋白抗體=166.6↑，抗甲狀腺過氧化物酶抗體=680.5↑，抗甲狀腺微粒體=55.68↑；抗內(nèi)皮細(xì)胞（+）、抗膜聯(lián)蛋白A2=115.65↑，抗磷脂酰乙醇胺抗體=34.65↑，抗蛋白S抗體（+），抗蛋白C抗體（+）診斷：早孕；不良妊娠史2次；不典型抗磷脂綜合征；橋本甲狀腺炎應(yīng)用肝素、阿司匹林抗凝、紛樂、潑尼松抗免疫、拉貝洛爾片、硝苯地平片、甲基多巴片聯(lián)合降壓治療，孕早期子癇高風(fēng)險(xiǎn)（見下圖）。孕期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，經(jīng)積極治療孕16周、孕20周中期子癇均為低風(fēng)險(xiǎn)（見下圖），2021年4月24日孕32周臍血流S/D升高，大腦中動(dòng)脈S/D下降，促胎肺成熟后剖宮產(chǎn)一男嬰，體重1.6kg，母子平安。溫馨提示1. 孕早期子癇篩查須填寫子癇前期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及檢測(cè)申請(qǐng)單。2. 為保證評(píng)估結(jié)果準(zhǔn)確，采血當(dāng)日測(cè)血壓，NT彩超需當(dāng)日或2日內(nèi)的RI值。3. 高危因素根據(jù)個(gè)人實(shí)際情況填寫。4. 不要求空腹采血。5. 孕周＞14周者，測(cè)孕中晚期子癇篩查。參考文獻(xiàn)1.李曉麗，張慶，孕早期母體血清PAPP-A、PLGF聯(lián)合UtA-PI、MAP對(duì)子癇前期的預(yù)測(cè)價(jià)值，鄭州大學(xué)第二臨床學(xué)院，2020，52.何韻婷，王筱金，王炳順，子癇前期孕早期預(yù)測(cè)的研究進(jìn)展，國際婦產(chǎn)科雜志 2020，47（04）3.黃春燕，矯潔，邱旭軍，早孕期多指標(biāo)聯(lián)合篩查子癇前期的臨床驗(yàn)證，臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2019，6 （80）2021年08月03日13185
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賴思強(qiáng)副主任醫(yī)師 肇慶市第一人民醫(yī)院 婦科 今天我們講講妊娠期高血壓疾病中的重度子癇前期在我們產(chǎn)科里頭很嚴(yán)重很常見的一種并發(fā)癥啊，重度子癇前期呢，大家要知道什么時(shí)候到了重度子癇前期呢啊，就是血壓收縮壓大于等于160毫米汞柱舒張壓的話大于等于110毫米汞柱尿蛋白呢，持續(xù)的增加，再加上他有臟器功能的損害，比如說啊，心肝腎功能的損害，甚至有血小板的下降的時(shí)候，這時(shí)候要注意它已經(jīng)是一個(gè)重度子癇前期了啊，要引起足夠的重視，因?yàn)橹囟茸影B前期的話，如果你不繼續(xù)整治的話，它可以引起比如說我們子癇子癇的發(fā)生出風(fēng)的發(fā)生，那子癇的發(fā)生呢，對(duì)大人可能引起腦出血等腦血管意外對(duì)小孩呢，可以引起胎兒窘迫，胎盤早破，甚至引起胎死宮內(nèi)，這對(duì)孕婦來說也是很嚴(yán)重的一個(gè)并發(fā)癥。 嗯。2021年07月28日939
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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 姓名：陳苗苗、呂籽、羅欣、漆洪波 子癇前期被認(rèn)為是多病因、多機(jī)制、多階段發(fā)展的復(fù)雜病理過程，本文基于如下3指南：ACOG《妊娠高血壓及子癇前期指南2019版》、昆士蘭《妊娠相關(guān)高血壓指南2016》、ISSHP《妊娠相關(guān)高血壓臨床實(shí)踐建議2018》就圍產(chǎn)期降壓藥物的使用、分娩方式和分娩時(shí)機(jī)的選擇、子癇前期的預(yù)防以及未來藥物的探索幾個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)，以期早預(yù)防、早識(shí)別、早干預(yù)，降低子癇前期的發(fā)生率，減少母嬰的損傷，擴(kuò)展臨床多方面診治思路。 1 圍分娩期降壓藥物的使用 1.1對(duì)于血壓大于160/110mmHg（持續(xù)大于15分鐘）的患者即可開始使用降壓藥（急性高血壓降壓藥物見表1）。 1.2有文獻(xiàn)建議降壓藥可在發(fā)現(xiàn)血壓高后30-60分鐘開始應(yīng)用，ACOG指南建議應(yīng)盡快使用(證據(jù)等級(jí)：B類)。 2 分娩方式的選擇 2.1無論伴有或不伴有嚴(yán)重情況的妊娠期高血壓和子癇前期患者，分娩方式主要取決于產(chǎn)科指征。 2.2對(duì)于孕周小于28周的患者，剖宮產(chǎn)率高達(dá)97%；孕周在28-32周之間的患者，剖宮產(chǎn)率也高達(dá)65%。 2.3是否選擇剖宮產(chǎn)仍需根據(jù)陰道分娩可能性、疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行個(gè)性化決策。 3 分娩時(shí)機(jī)選擇 3.1對(duì)于子癇，子癇前期并發(fā)嚴(yán)重癥狀且未達(dá)24~24+7周，有≥1類如下表現(xiàn)，應(yīng)立即終止妊娠： 3.2對(duì)于妊娠期高血壓和無嚴(yán)重癥狀的子癇前期患者，分娩時(shí)機(jī)可等待至37~37+7周(證據(jù)等級(jí)：A類)。 3.3對(duì)于妊娠期高血壓和子癇前期并發(fā)嚴(yán)重癥狀時(shí)，分娩試機(jī)應(yīng)選擇在34~37+7周，不應(yīng)為等待促肺時(shí)間而推遲分娩(證據(jù)等級(jí)：B類)。 3.4對(duì)于子癇前期并發(fā)嚴(yán)重癥狀但未達(dá)34~34+7周時(shí)，當(dāng)母兒狀態(tài)穩(wěn)定，可適當(dāng)期待治療（注意排除期待治療的禁忌癥，見表2）。在期待治療過程中，隨時(shí)出現(xiàn)母兒病情惡化時(shí)均應(yīng)及時(shí)終止妊娠(證據(jù)等級(jí)：B類)。 4 未來治療方案的探索 4.1血漿置換-Apheresis 4.2老藥新用 4.1血漿置換-Apheresis 4.2老藥新用 4.3促血管生成治療 4.4RNAi抑制藥物 · sFLT1 作為靶點(diǎn) · 血管緊張素作治療靶點(diǎn) 4.5小分子化學(xué)藥物 · ouabain/YC-1，兩種HIF1α抑制劑可以治療子癇（小鼠體內(nèi)實(shí)驗(yàn)）。 · 褪黑素改善了早發(fā)型子癇前期對(duì)高血壓藥物的依賴，延長(zhǎng)孕周，平均從確診到分娩6±2天。 5 預(yù)防 預(yù)防子癇前期的發(fā)生與發(fā)展一直是我們產(chǎn)科人努力追求的目標(biāo)。有指南建議：具有超過一項(xiàng)高危因素或超過2項(xiàng)中危因素的女性，建議在12周至28周間（最好在16周前）開始應(yīng)用小劑量阿司匹林（81mg/d）預(yù)防子癇前期，并持續(xù)至分娩（高危因素與阿司匹林的應(yīng)用見表3）。2021年02月26日1982
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李冉副主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 產(chǎn)科 子癇前期（preeclampsia，PE）是妊娠期特有的疾病，以母體內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂為特征的多系統(tǒng)性疾病，主要表現(xiàn)為妊娠 20 周后出現(xiàn)的高血壓和蛋白尿。其發(fā)病率約為3～8%，那么問題來了，PE是怎么發(fā)生的呢？可以預(yù)防嗎？PE的臨床表現(xiàn)妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mm Hg和（或）舒張壓≥90mm Hg伴蛋白尿≥0.3g/24h，或隨機(jī)尿蛋白(+)。怎么發(fā)生的呢？正常妊娠早期，絨毛外細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮螺旋小動(dòng)脈，侵入的深度可以達(dá)到子宮肌層內(nèi) 1/3，滋養(yǎng)細(xì)胞逐漸取代血管內(nèi)皮，由于血管壁平滑肌和彈力纖維等被破壞，導(dǎo)致管腔增大，因此血管阻力下降，血流量增加。這一過程稱為生理性子宮螺旋動(dòng)脈重鑄。這種滋養(yǎng)細(xì)胞侵入通常始于妊娠6-8 周，并在妊娠 18 周前完成這一過程。通過子宮螺旋動(dòng)脈重鑄這一生理過程，子宮動(dòng)脈的阻力下降、容量增加，從而增加胎盤的血流灌注，滿足胎兒發(fā)育的需要。當(dāng)各種因素（如胰島素抵抗、免疫損傷，遺傳因素等）導(dǎo)致絨毛膜外滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲能力下降，胎盤種植過淺，致使子宮螺旋動(dòng)脈重鑄不良，從而使胎盤血流灌注不足、缺血缺氧，胎盤的氧化應(yīng)激導(dǎo)致大量的炎性因子被釋放，引起母體廣泛的內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致PE的發(fā)生。我們可否通過血流的檢測(cè)預(yù)測(cè)PE的發(fā)生呢？PE 的病理基礎(chǔ)為絨毛外細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲能力下降導(dǎo)致子宮螺旋動(dòng)脈重鑄不良，主要表現(xiàn)為螺旋小動(dòng)脈重鑄的數(shù)量減少，并且重鑄的深度局限于蛻膜層，這一現(xiàn)象稱為“胎盤淺著床”，因此 PE 時(shí)子宮胎盤循環(huán)仍處于高阻狀態(tài)，子宮動(dòng)脈表現(xiàn)為管腔狹窄，循環(huán)阻力增加。多普勒超聲頻譜呈現(xiàn)高阻低排的特征，致使子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、收縮期與舒張期血流速度比值增高，并出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E。子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E與動(dòng)脈壁的順應(yīng)性有關(guān)，它的出現(xiàn)或持續(xù)存在提示血管內(nèi)皮異常。多普勒超聲檢測(cè)子宮動(dòng)脈血流狀況反映的是子宮-胎盤循環(huán)阻抗。由于胎盤是臍動(dòng)脈下游的唯一器官，臍動(dòng)脈血流狀況能夠反映胎盤-胎兒循環(huán)的狀況。胎兒大腦中動(dòng)脈血流狀況反映胎兒循環(huán)的狀況。隨著孕周進(jìn)展，子宮螺旋動(dòng)脈被合體滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)，管腔擴(kuò)大，彈性消失，血流由高阻力逐漸變?yōu)榈妥枇?，這個(gè)過程在多普勒超聲頻譜波形上表現(xiàn)為特征為整個(gè)舒張期連續(xù)正向血流信號(hào)，舒張期血流速度增高，因此子宮動(dòng)脈收縮期與舒張期血流速度比值（S/D）、阻力指數(shù)（RI）和PI 值隨孕周增加而降低。胎盤是一個(gè)相對(duì)低阻力的器官，臍動(dòng)脈舒張期血流量約為收縮期的 30%。隨著胚胎或胎兒的發(fā)育，胎盤中小血管增生，絨毛數(shù)量增多，絨毛內(nèi)血管增多、管腔增加，有利于營養(yǎng)物質(zhì)的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，這一生理變化對(duì)胚胎和胎兒的發(fā)育至關(guān)重要。隨著孕周增加，臍動(dòng)脈舒張期血流逐漸增加。在妊娠 12 周時(shí)，開始出現(xiàn)舒張期血流信號(hào)。隨著孕周的進(jìn)展，循環(huán)阻力下降，臍動(dòng)脈舒張期血流速度逐漸加快，頻譜多普勒檢測(cè)顯示PI、RI及S/D值逐漸減小。大腦中動(dòng)脈（MCA）是頸內(nèi)動(dòng)脈的重要分支，是供應(yīng)大腦半球的最為粗大的血管，攜帶血液量占大腦半球總供血量的80%，因此胎兒MCA血流動(dòng)力學(xué)變化可代表胎兒顱腦血液循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)特征。正常情況下，胎兒大腦中動(dòng)脈在整個(gè)孕期都表現(xiàn)為高阻力的血管。MCA舒張期血流增加和PI值下降提示胎兒系統(tǒng)循環(huán)為應(yīng)對(duì)胎盤灌注不良導(dǎo)致的胎兒缺氧發(fā)生的重新分布。在胎兒缺氧情況下，為了有利于胎兒腦等重要器官的灌注，胎兒通過體液調(diào)節(jié)使循環(huán)系統(tǒng)重新分配，首先保證腦、心臟和腎上腺等重要臟器的血供，這些臟器的血管處于擴(kuò)張狀態(tài)，而體循環(huán)包括腎臟、腸管、下肢等的血供則減少，這一自身調(diào)節(jié)功能稱“腦保護(hù)效應(yīng)”。大腦中動(dòng)脈PI/臍動(dòng)脈PI比值被定義為腦胎盤血流比（CPR），這一比值被認(rèn)為是預(yù)測(cè)PE以及胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和不良妊娠結(jié)局的可靠指標(biāo)。PE高風(fēng)險(xiǎn)該怎么辦？對(duì)于患者來講，當(dāng)出現(xiàn)預(yù)測(cè)指標(biāo)的異常時(shí)，最關(guān)心的還是接下來該怎么用藥預(yù)防。因?yàn)樽影B高風(fēng)險(xiǎn)的病因是多樣的，所以治療應(yīng)個(gè)體化，當(dāng)出現(xiàn)血流異常時(shí)，建議患者行進(jìn)一步的檢查，從免疫、內(nèi)分泌、凝血因素等方面入手，找到問題，對(duì)癥處理，才能從根本上解決問題。2019年05月27日5220
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 那么，第三個(gè)產(chǎn)后要注意的就是他這個(gè)血壓有可能會(huì)有一個(gè)回爐啊，就是產(chǎn)后的三到六天，這個(gè)血壓有可能還會(huì)一過性的增高大于一百六一百一啊，有的人甚至更高，可能突然會(huì)出現(xiàn)這個(gè)血管崩了，這種情況，所以產(chǎn)后三到六天的時(shí)候啊，也要監(jiān)測(cè)好血壓高的話，趕緊用降壓藥把它降下來，別高的太厲害，就是像過山車一樣，它會(huì)有一個(gè)反跳那么，另外就是呃，產(chǎn)后12周一定要監(jiān)測(cè)血壓確定正常，因?yàn)槲覀內(nèi)焉锲诟哐獕旱亩x就是懷孕的時(shí)候高12周之后正常了啊，如果說你12周之后還是高血壓，那么這輩子可能就是高血壓真的，所以有可能需要長(zhǎng)期的服藥，所以產(chǎn)后12周一定要監(jiān)測(cè)到血壓正常為止。2019年05月07日4064
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 咱們說這個(gè)孩子出來是治療這個(gè)重度子癇前期最好的辦法，那么現(xiàn)在，哎，孩子出來了，這個(gè)時(shí)候挨皆大歡喜，孩子也都挺好，但是有可能這個(gè)時(shí)候，產(chǎn)后你突然有一下喘不上來氣兒憋得很厲害，然后就得端坐這才能喘上來氣兒啊，有可能是心衰啊，一定要注意，如果說你生完孩子突然喘不上氣兒，一定要趕緊找故事，有可能是心衰，為什么，因?yàn)檠獕耗敲锤?，心臟一直在砰砰砰砰的收縮啊，供血，那么孩子出來之后，整個(gè)子宮的血容量又回到了這個(gè)血液循環(huán)，這個(gè)心臟的負(fù)荷更重了，她一下子受不了了，壓死駱駝的最后一根稻草，他就衰竭了這個(gè)時(shí)候很危險(xiǎn)啊，要趕緊的強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管，這些治療心衰的治療，所以如果說出現(xiàn)情況趕緊找大夫有可能心衰。2019年05月07日2643
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 好了講了那么多重度子癇前期治療的大方向啊原則啊，還有時(shí)間點(diǎn)啊，不知道你有沒有聽懂啊，反正我盡力了，那么其實(shí)你更想聽的是怎么治就是我住院之后，我會(huì)接受什么樣的治療，就是我們所謂的積極治療后啊，病情還沒有緩解，呃，就種植人參，那么積極治療，我們是怎么治療兩行啊，第一行就是休息。 鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴(kuò)容，必要時(shí)利尿啊，第二行就是監(jiān)測(cè)大人和孩子的安危，適時(shí)終止妊娠，那么積極治療的方法就是第一行的這些啊，休息鎮(zhèn)靜解驚降壓啊，合理擴(kuò)容，必要時(shí)利尿啊，基本上就這些我一個(gè)一個(gè)給你們講一講。2019年05月07日1616
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