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楊程顯主治醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 骨科 骨科用藥基礎，認識非甾體類消炎藥（俗稱：消炎止痛藥、退燒藥）（一）非甾體消炎藥（NSAIDs）是一類藥物的名稱，具有止痛、消炎和退燒的作用，被廣泛用于治療以下疾?。汗顷P節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎強直性脊柱炎腰椎退變引起的腰腿痛關節(jié)扭傷、拉傷術后止痛其他引起疼痛、發(fā)熱的疾?。貉捞?、頭痛、偏頭疼、痛經、普通感冒、流感等（二）非甾體消炎藥（NSAIDs）的作用機制：非甾體消炎藥通過抑制人體內的COX酶，減少前列腺素的合成，進而發(fā)揮作用。COX酶分為COX1和COX2兩種。COX1：促進基礎劑量前列腺素的合成，激活血小板，保護消化道COX2：在損傷和感染的病理狀態(tài)下促進前列腺素的合成，引發(fā)炎癥反應（三）常見非甾體消炎藥（NSAIDs）的種類相對COX1選擇性：氟比洛芬、酮咯酸、酪洛芬、阿司匹林相對非選擇性：布洛芬、萘普生COX2選擇性（＜50倍）：吲哚美辛、吡羅昔康、美洛昔康、雙氯芬酸、塞來昔布、依托度酸COX2選擇性（＞50倍）：依托考昔、羅美昔布、羅非昔布（四）常見非甾體消炎藥（NSAIDs）的不良反應對COX1選擇性越強：胃腸道反應，甚至胃腸道出血風險增加（例如，酮咯酸，阿司匹林）對COX2選擇性越強：心血管栓塞風險增加（例如，雙氯芬酸，塞來昔布）2023年10月27日
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 膝關節(jié)和髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的口服藥物治療：用藥原則：骨性關節(jié)炎是一種與增齡相關的退變性疾病，本質上無法治愈，需要長期用藥。長期用藥的品種，目前僅有維固力這一款藥物。這是唯一一個具有足夠的循證醫(yī)學證據表明其對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎長期治療有效性的藥物，但其對髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療效果則還沒有足夠的有效性證據，所以，對于膝關節(jié)患者，這應該是一個必選項，而對髖關節(jié)患者則是一個可選項。骨性關節(jié)炎還會經常短期發(fā)作或者加重，其內在本質是炎癥發(fā)生、發(fā)展、達峰、減弱、暫停的周期律，因此短期用藥需要覆蓋整個炎癥發(fā)作周期，在剛開始時要用較大的劑量，待炎癥得到控制后再減小劑量，一般需要連續(xù)用藥2-3個月左右。如果把炎癥比喻成一團火的話，那么短期用藥的策略，就是滅火一開始就要用大力，火勢控制后可以減小劑量，但仍需持續(xù)用藥，待灰燼完全冷卻后方可停藥，這樣不僅可以有效管控本次發(fā)作的火勢，還有助于減少死灰復燃的頻率。短期用藥的品種，包括非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥和微循環(huán)促進藥。這些藥物在京東或者美團上都可以買到。上述用藥組合僅代表個人偏好，具體患者還需根據病情適度調整。1.非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥炎癥是疼痛與疾病進展的根源，此類藥物通過抑制炎癥達到鎮(zhèn)痛的目的，并進而影響疾病的長期進展速度，是骨科臨床最常用的藥物。非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥常被許多病人誤解為“止痛藥”、“有成癮性”而不愿服用，但它們其實、確實不是止痛藥、不是止痛藥、不是止痛藥。非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥適合于短期用藥，每次療程宜持續(xù)2-3個月。都是飯后半小時服用。以下是個人比較推薦的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，選一個即可，禁止兩種非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥同時服用，也不建議短期內不停換藥。這些藥物在東京或者美團上都可以買到。①西樂葆：高選擇性的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，是同類藥中全球處方量最大的品種，安全性和有效性都相當可靠。首選，但略貴。開始劑量每天早晚飯后半小時各吃一顆，連續(xù)服用3~4周，等癥狀明顯好轉之后，減量為每天服用一顆，再服用1-2個月左右。強調要連續(xù)服用，總療程大概在2-3個月上下，視病情控制情況而定。發(fā)作時癥狀較輕的病人，也可以直接從每天一顆開始服用，持續(xù)2-3個月，或者到癥狀完全緩解之后繼續(xù)服用2-3周再停藥，以確保療效，減少復發(fā)風險。②樂松：效果明顯，副作用亦少，性價比高。安普洛：是品質較高的國產洛索洛芬同類品，很多醫(yī)院有貨。樂松和安普洛的用法用量是一樣的：都是飯后半小時服用。起始時可以用較大的劑量，最大劑量可以用到每日早中晚各一次，每次一粒，適用于癥狀嚴重的病人。中等癥狀的病人，可以早晚各一粒。輕癥的病人，每天早上一粒即可。③莫比可：也是副作用小，性價比高，治療效果很好的高品質藥物。起始劑量：每天早晚各一粒，飯后半小時服用。3-4周后，若癥狀控制良好，可減量為每天一粒，持續(xù)2-3個月。2.微循環(huán)促進藥此類藥物多為植物提取物，作用于小靜脈與淋巴管的管壁，促進微循環(huán)，在炎癥期間減少滲出、促進回流，從而幫助抑制炎癥反應，其作用溫和，副反應小，且不同的藥物作用位點不同，必要時可以聯(lián)合用藥。①葛泰：飯前后均可服用，起始劑量可以每天早晚各2片，3-4周后，若癥狀控制較好，可以減量，每天早晚各1片，持續(xù)2-3個月。京東上有不同數(shù)量片劑的包裝，認準南京正大天睛藥廠出品的即可。②威利坦可選，用法用量同葛泰，飯前后服用均可，一個療程總時長約為2-3個月。腫脹嚴重者可與葛泰合用。癥狀嚴重時每天早晚各2粒，3-4周癥狀控制后減量為每天早晚各1粒。③邁之靈可選，用法用量同葛泰，腫脹嚴重者可與葛泰合用。3.慢作用改善病情藥改善甚至逆轉骨性關節(jié)炎的病情進展，是人類始終追求的目標，曾經有不少藥物被寄予厚望，但到目前為止，維固力是唯一的一款有微弱的此類作用的藥物。維固力：營養(yǎng)關節(jié)軟骨，并有一定的抑制軟骨炎癥反應的作用，為慢作用藥物，建議長期連續(xù)服用。對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎作用較為明確，對髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療作用證據欠佳。每天的總劑量為1500mg，飯前后均可。目前國內線上線下都必須自費。這是我國大陸地區(qū)的包裝與劑量版本，每顆劑量為250mg，每盒裝20顆，每天需服用6顆，可以分成早晚各三顆服用。每個月需要購買9盒。這是我國香港地區(qū)的維固力包裝與劑量版本，每顆劑量為500mg，每罐裝500顆，注意這兩個500的不同含義?？稍诰〇|國際上購買，需要上傳身份證。每天只需一頓服用3顆就可以了，飯前后均可，一罐可以用5個半月，比較方便，日治療費用也更便宜，大概不到10元/天。這是個人比較推薦的款式。請不要購買任何“氨糖”、“軟骨素”之類的產品，那些都是保健品，沒有用的。2023年10月23日1666
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 膝關節(jié)和髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的保守治療，其內容基本相似。本篇講述非藥物治療的基本措施：1.??減肥現(xiàn)在的中老年人普遍超重或者肥胖，使下肢關節(jié)長期超載受損，還有很多全身危害，所以減肥是最重要的，把超重的體重盡可能降到標準體重，要控制進食的總量，要少吃，使攝入低于活動與代謝所需。每天只能吃三餐，餐與餐之間不可進食任何的零食、點心、水果與飲料，但可以大量喝白水或者茶水。每餐的總量，建議在現(xiàn)有基礎上減少1/3到1/2，稍微有一點點飽腹感就應該馬上停食，注意這里講的是進食總量，而不是僅指面飯等主食。糖尿病人的控食要比較和緩，謹防低血糖反應，建議從減少20%左右開始，必要時還應在內分泌科醫(yī)生的指導下進行更為安全。減肥是一個心理問題，一定要增加饑餓的時間，餓的時候要感覺很開心，因為只有餓的時候才能燃燒脂肪，才能減肥。如果餓的受不了的話可以喝水，這樣胃腸的負擔也減輕了。餓得沒力氣時，就坐一會，等機體緩過勁來再活動，這時候是在燃燒脂肪提供能量了，是真正減脂的時候。這樣慢慢養(yǎng)成習慣，就很快能夠減肥了，目標是要每周至少減1~2斤。?2.??保暖關節(jié)部位的保暖非常重要，尤其是膝關節(jié)。夏天的時候要注意避開空調電扇，要穿長褲，不要穿短褲和裙子，不要把膝關節(jié)光腿露在外面。護膝是很好的保暖措施，注意要選用保暖型的，而不是運動型的，夏天可以帶一個薄的護膝，冬天的時候要帶一個厚點的護膝。可以白天配戴，晚上不戴，讓皮膚可以休息。無論冬夏，晚上睡覺都要穿長的睡褲。?3.??避免不良活動要注意避免給髖關節(jié)和膝關節(jié)帶來高負荷的那些動作。不要蹲，不要跪，不要爬樓，不要爬山，不要背重的東西，不要抱著孩子走路。要避免重體力勞動，不要蹲上蹲下去練膝關節(jié)。步行距離較長時，要適當停頓休息。?4.??合理活動與運動日常生活活動與體育運動鍛煉是兩種不同能量級別的活動。關節(jié)炎發(fā)作時，肯定是需要暫停運動鍛煉，并減少生活活動，增加休息時間，癥狀越嚴重，越需要減少活動量。在癥狀緩解期，可以逐漸地少量增加活動量，循序漸進地先恢復日常生活活動，再慢慢恢復運動鍛煉。在無癥狀期，我們鼓勵病人進行低負荷的低活動量的有氧運動，比方說平地散步，快走，慢跑，游泳，不劇烈的跳舞，騎自行車等這些運動都是可以的，都是鼓勵病人做的。年輕病人也可以進行羽毛球、乒乓球、太極拳等非對抗性運動，一般建議每周2-3次比較合理，具體原則可以參見中華人民共和國國家體育總局于2017年8月10日發(fā)布的《全民健身指南》?？梢苑执芜M行日?；顒优c運動，間斷休息，慢慢提高活動總量，長期堅持，就能逐漸提高總體的活動能力。合理活動與運動的“范圍”或者“量”把握：可以讓你的關節(jié)告訴你，合理的活動量是指在自身關節(jié)能夠承受的范圍內進行活動或者運動，其結果是使關節(jié)感到舒適而不是疼痛，不能夠因為活動量的增加而誘發(fā)或者加重髖膝關節(jié)的疼痛與不適的感覺。在各種運動鍛煉當中，個人比較推薦太極樁，對下肢的肌力有很大幫助，也有益于整體的身心調養(yǎng)，每天都可以少量多次地進行訓練，從每次3-5分鐘慢慢增加到15-30分鐘，長期堅持，慢慢就會有效果。其他的諸如八段錦、五禽戲、廣播體操等，這些比較均衡柔和的動作都是比較適合于中老年人的。具體的鍛煉方法，可以搜索微信、抖音或者小紅書，可以找到很多相關的教學視頻，慢慢學。2023年10月23日609
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 主任，骨關節(jié)炎和年齡的關系，骨關節(jié)炎呢，是一個我們稱為叫做退行性真靈性的一個疾病，也就是說跟年齡的增長是有明確的關系的，因為呃，我們初發(fā)病的病人呢，大概是在四五十歲的時候有一些早期的癥狀，那么五六十歲的時候呢，相對來講病人就更多一點，大概50歲以上的病人當中，可能有50%的病人，以膝關節(jié)骨性關節(jié)炎為例，可能有50%的病人曾經有過膝關節(jié)疼痛，而在60歲到70歲的年齡人當中，年齡群當中的話呢，大概有25%-30%的病人是可以被診斷為是已經得了這個病的，70歲到80歲的病人，可能這個比例就要上升到百分之三四十，那么80歲上下的病人可能就是要達到50%左右的病人。 它可以被確診為是得了骨性關節(jié)炎的，所以跟年齡是有非常明確的關系的，也就是說年齡越高的時候，那么這個病的發(fā)病率就越高，它的相應的癥狀也就越長啊，也就越嚴重，那我們現(xiàn)在面臨的問題是什么呢？因為整個老齡化嘛，如果一個病人從。 40歲開始有不舒服疾病，他要活到90歲。 那我們這個以疾病共存的時間，從40歲開始，要到90歲的話，要50年，那么對我們這個醫(yī)務工作者來講呢，對我們醫(yī)生，還包括對病人本人來講，就提出了一個相對來講比較需要2023年09月28日309
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朱文輝副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學科 做病很痛多久了的，五六年有沒有扭傷過啊之類的，64嘛，肯定是到低年齡考慮，首先考慮個退變性關節(jié)炎，外板看去還好，就是髕骨關節(jié)，很多患者他其實髕關節(jié)是最先退變的，因為他這髕骨的水腫，然后水腫已達到這個軟骨面了，說明它可能軟骨可能是磨損，但我們做查體查一下他的磨壁試驗，就知道這個軟骨情況怎么樣，那對吧，這半板都算都還可以的，這種半板算好的哦，我不能說它是有損傷的，然后一般性，我們對這種年紀大的這種病人，對他的這個核嗽核磁病的一個解讀，一般性都是比較寬松一點，他有點點異常是可以接受的，痛的位置在哪里，差不多就前面這一塊這些地方都還可以，對吧，這樣怎么樣，有，但是有點不舒服對吧？啊毛病腺陽性，然后我們很多還要注意髕前痛的話，還要注意一個髕腱炎，這疼嗎？平時就是這個地方對吧，且是他對吧，髕骨下炎壓痛陽性。 這兩邊呢，都還好，兩條腿都一樣的癥狀差不多一樣，甚至你的這個關節(jié)單位板沒什么，就是髕骨關節(jié)，就是這個骨頭和下面和骨頭當中接觸面，我們叫關節(jié)面磨損了，不光怎么它就會磨擦，是不是有炎癥，你就會疼痛，第二個呢，是這個肌腱勞損了，我們叫髕腱炎，這是勞損跟你活動量大有關系，這根肌腱在哪里呢？就在這個2023年09月25日215
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魯昕副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 如前所述，骨關節(jié)炎OA病變程度越重（如關節(jié)間隙狹窄、內翻屈曲畸形等等），保守的治療手段效果就越差，越有必要采取更積極的手術方法。關節(jié)鏡手術治療OA的主要作用在于：1、清除關節(jié)腔內增生充血的炎性滑膜和炎性因子；2、修整受損軟骨的表面和邊緣（不是修復）；3、清除可能存在的游離碎骨塊（游離體）；4、清除可能影響關節(jié)活動的骨贅。關節(jié)鏡手術治療OA所不能解決的問題包括：1、修復軟骨（目前唯關節(jié)表面置換可作替代治療）；2、糾正關節(jié)屈曲或內外翻畸形（截骨和關節(jié)置換可治療）。盡管關節(jié)鏡手術在手術治療手段里是創(chuàng)傷最小的，但最終治療效果怎么樣呢？我們看看2篇發(fā)表在權威醫(yī)學期刊新英格蘭醫(yī)學雜志（NewEnglandJournalofMedicine）的前瞻性隨機對照研究結果。ｉ、ii、由于關節(jié)鏡手術對OA的核心病理病因（軟骨損傷及繼發(fā)畸形）的改善十分有限，因此是其手術效果有限的重要原因。本文系魯昕版權所有，未經授權請勿轉載。2023年08月01日237
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魯昕副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 老年性骨關節(jié)炎、退行性關節(jié)炎簡稱骨關節(jié)炎（osteoarthritis，醫(yī)學簡稱OA），是一種常見的關節(jié)疾病，多發(fā)生在年齡較大的人群中。這是一種各種病因導致的以關節(jié)軟骨損壞退化和關節(jié)周圍結構退化為特征的關節(jié)疾病，導致關節(jié)疼痛及其功能受損（摘自維基百科）。骨關節(jié)炎的病理本質是關節(jié)軟骨的損傷退化（敲重點），然后繼發(fā)關節(jié)周圍結構（包括骨質、滑膜、韌帶及半月板）退化。由于軟骨組織本身的不可再生性，OA一旦出現(xiàn)就不可逆轉，隨著患者年齡增大，OA關節(jié)活動的物理勞損積累，受累關節(jié)的病變常會逐漸加重。本文系魯昕版權所有，未經授權請勿轉載。2023年08月01日565
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吳志偉主任醫(yī)師 廈門大學附屬第一醫(yī)院 骨科 玻璃酸鈉怎么打？常見問題匯總2023璃酸鈉，到底是個什么鬼？「玻璃酸鈉」，本質上是一種高分子量的多糖，廣泛分布于人和動物各個組織器官中，最常見的就是：眼睛的玻璃體，以及關節(jié)里的滑液、滑膜、軟骨等。整形打的那個所謂「玻尿酸」，本質上其實也是「玻璃酸鈉」。人體里的「玻璃酸鈉」主要有兩部分組成，即：內源性（即人體自身分泌的）和外源性（即外來補充的）。當內源性「玻璃酸鈉」的產生和代謝異常，導致組織器官的障礙，出現(xiàn)不舒服癥狀時，就可通過補充外源性「玻璃酸鈉」達到治療效果。作用：（1）機械潤滑和緩沖作用：玻璃酸鈉不僅能在正常行走時，發(fā)揮潤滑功能，減少組織間的摩擦；還能在關節(jié)處于高撞擊頻率或負重時，由黏性轉換為彈性，緩沖應力對關節(jié)的撞擊，從而保護關節(jié)。（2）可以保護軟骨細胞、軟骨下骨以及半月板。（3）有抗炎和鎮(zhèn)痛效果。副作用：雖然玻璃酸鈉的總體生物安全性很好，但畢竟是藥物，而且還是往關節(jié)里注射，所以少數(shù)可能出現(xiàn)一定的不良反應。常見有三類：（1）注射局部及關節(jié)腔反應：發(fā)生率為1%~15%。一般表現(xiàn)為注射局部輕-中度疼痛、腫脹或關節(jié)內少量積液，一般多能耐受，無需特殊治療。（2）過敏反應：很少見，主要表現(xiàn)為蕁麻疹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、水腫（顏面、眼瞼等）、顏面發(fā)紅等，偶見過敏性休克。如發(fā)現(xiàn)過敏反應，立即停藥，并作相應抗過敏處理。（3）關節(jié)感染：極少見，但較為嚴重。能打的：（1）大關節(jié)（比如膝蓋、大胯、肩膀等）有骨性關節(jié)炎，而且關節(jié)炎不在急性腫脹期：相比之下，輕度和中度的骨性關節(jié)炎患者，注射玻璃酸鈉效果更好。（2）因為各種原因，無法使用非甾體類抗炎藥等鎮(zhèn)痛藥，或用了也沒效果的患者。（3）各種原因無法手術換關節(jié)，或者希望往后延緩手術時機的嚴重骨關節(jié)炎患者。（4）部分關節(jié)炎在關節(jié)鏡清理術后，或關節(jié)鏡半月板修復術后，用于緩解術后關節(jié)疼痛、改善關節(jié)功能。（5）部分凍結肩、肩峰下撞擊綜合征、肩袖部分損傷等疾病及關節(jié)鏡術后，距骨骨軟骨損傷術后等，可以嘗試使用，以緩解疼痛，改善關節(jié)功能。不能打的：（1）局部或者全身有活動性感染的人。比如關節(jié)內感染，關節(jié)局部皮膚感染等。（2）凝血功能有異常的。（3）對禽類和蛋類過敏患者應慎用。（4）診斷時，沒有辦法排除其他疾病引起的關節(jié)明顯腫脹和積液的患者。圖片來源：《玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）》[1]上圖為目前國內市場常見的玻璃酸鈉產品概況，里面有具體的注射次數(shù)。一個療程打幾針？一般情況下，每個關節(jié)每次注射劑量為1支單位，每周注射1次。根據藥物不同，3~5周為1個療程，也就是一個療程打3~5針，具體藥物不同，注射次數(shù)不同（具體參考上圖）。一年可以打幾個療程？患者接受關節(jié)注射玻璃酸鈉治療，具體必須由醫(yī)生根據病情進展而定。簡單說，就是必須由主治醫(yī)師根據具體情況評估后選擇。一般情況下，如果病情確實需要繼續(xù)注射玻璃酸鈉，一般可在一個療程結束后，間隔6~12個月后，重復治療。[1]中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會運動醫(yī)學專業(yè)委員會.玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識(2017年修訂版)[J].中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）,2017.2023年06月03日378
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