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杜少杰副主任醫(yī)師 邯鄲市中心醫(yī)院 麻醉科 癌痛患者口服嗎啡效果變差后怎么辦???我?guī)缀趺刻於家卮鹜瑯拥膯?wèn)題，回答之后的解決方案，大部分患者又因?yàn)榉N種原因不能照做，所以很無(wú)奈。干脆一個(gè)帖子發(fā)出去，以后同樣的問(wèn)題看帖子行事就行。做到什么樣的程度，取決于經(jīng)濟(jì)條件和哲學(xué)觀~殘值理論。???最簡(jiǎn)單的是原藥增量，劣勢(shì)是大概率它的副作用會(huì)增加。比如說(shuō)惡心嘔吐便秘，尤其是便秘，人類(lèi)終身不耐受。???其次是嗎啡類(lèi)藥物有很多種，可以嘗試加用其他途徑的嗎啡類(lèi)藥物：比如芬太尼透皮貼，嗎啡栓等。???第三是，可以嘗試做一些神經(jīng)毀損，比如胰腺癌，膽管癌可以做內(nèi)臟大小神經(jīng)損毀和腹腔叢損毀。肺癌局部胸壁疼痛的可以考慮行相應(yīng)節(jié)段背根神經(jīng)節(jié)損毀。盡管可以，但是它的成功率不是太高，鎮(zhèn)痛可以維持一段時(shí)間，但是多種因素吧，有些后期會(huì)再疼起來(lái)。有些在決定治療前，就已經(jīng)發(fā)生了腫瘤對(duì)神經(jīng)的侵犯，那還做個(gè)毛線(xiàn)，沒(méi)用了！???最后的方案是：鞘內(nèi)泵方案。用一根特殊的導(dǎo)管，通過(guò)椎管蛛網(wǎng)膜下腔，置入控制疼痛區(qū)域的脊髓表面，用口服藥1/300的量基本上就能控制疼痛。到目前為止，我們治療的病人，最大口服藥量折合嗎啡達(dá)到了6000mg，治療后一天只需要鞘內(nèi)給幾毫克嗎啡。病人原來(lái)每頓都要吃150片羥考酮才能勉強(qiáng)控制疼痛，想想都挺恐怖(三階梯經(jīng)典癌痛鎮(zhèn)痛策略指導(dǎo)下的悲劇)。?鞘內(nèi)泵又分兩種，一種是最流行的，性?xún)r(jià)比較高的，需要體外泵配合的半植入式的。另外一種是不需要體外泵配合的全植入式的，更舒適更方便。兩者價(jià)格差距是10倍左右，絕大部分病人都無(wú)差別的選擇了前者。2022年05月08日
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李少雷主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胸外二科 腫瘤患者伴隨的疼痛不一定是因腫瘤而起，疼痛也不是腫瘤進(jìn)入到晚期的必然征兆。伴隨疼痛是痛苦的，所以需要積極改善，提高生活質(zhì)量。以下的知識(shí)，對(duì)于伴隨疼痛的你或者家人是需要的。這么久了，我今天意外發(fā)現(xiàn)，北腫有“癌痛與睡眠專(zhuān)病門(mén)診”、“癌痛專(zhuān)病門(mén)診”，可見(jiàn)還有多少人并不知道。關(guān)于疼痛的常識(shí)疼痛使人喪志，我作為曾經(jīng)一個(gè)伴有慢性疼痛8年的病人深有體會(huì)。疼痛是一種信號(hào)，是人體對(duì)一些不良刺激發(fā)生反應(yīng)所表現(xiàn)出的主觀感受。被針扎、火燒、水燙會(huì)疼痛，這提示我們要躲避這些外來(lái)的不良刺激。內(nèi)在不良因素導(dǎo)致的疼痛則更為多見(jiàn)，每個(gè)人都有過(guò)疼痛的經(jīng)歷，例如感冒引起頭痛，吃壞東西引起腹痛等。出現(xiàn)了難以忍受的疼痛我們會(huì)想到找醫(yī)生，疼痛可以告訴我們身體出了問(wèn)題，起到了警示作用。疼痛與真正或潛在的組織損傷有關(guān)，是一種不愉快的感覺(jué)和情緒，所有那些能引起疼痛的刺激都易于造成組織的損傷。這句話(huà)看上去晦澀難懂，但措辭是很?chē)?yán)謹(jǐn)?shù)摹?duì)于一個(gè)患病的人來(lái)說(shuō)，重點(diǎn)在感受上，人對(duì)同一種刺激的反應(yīng)并不相同，何況不同的人還患有不同病，處在不同的病期，所以你疼還是不疼，到底有多疼，哪些地方疼，是由你來(lái)感受的，而不是別人，更不是醫(yī)生。對(duì)腫瘤患者來(lái)說(shuō)，疼痛有時(shí)候是早期唯一的癥狀，而對(duì)于很多的晚期腫瘤，可能伴隨有腫瘤轉(zhuǎn)移引起的相應(yīng)部位疼痛。顧名思義，癌痛是癌癥疼痛的簡(jiǎn)稱(chēng)。癌痛是導(dǎo)致癌癥病人身體和情緒障礙的重要原因。有癌痛的患者往往食欲很差，行動(dòng)不便，心情郁悶，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。絕大多數(shù)的癌癥病人在患病的整個(gè)過(guò)程中有過(guò)癌癥相關(guān)性疼痛。甚至有一些人因?yàn)槌志玫牟荒芫徑獾奶弁炊鴨适Щ钕氯サ男判?。為此，不得不說(shuō)一下癌痛的分類(lèi)。（1）由癌癥本身直接引起：最常見(jiàn)，占70％～80％，由于腫瘤侵犯或壓迫神經(jīng)組織，或侵犯骨骼，或侵及胃、腸等空腔臟器導(dǎo)致潰瘍，或累及肝、腎等實(shí)體器官的管道造成梗阻。治療以抗腫瘤、姑息治療及止痛治療為主。（2）與腫瘤相關(guān)的疼痛：不是腫瘤直接引起，但與腫瘤的發(fā)生及發(fā)展有明顯相關(guān)性，比如由于惡病質(zhì)造成活動(dòng)障礙引起的疼痛、褥瘡、肌痙攣、便秘等，占10％左右。治療以對(duì)癥及止痛治療為主。（3）與治療有關(guān)的疼痛：由一些有創(chuàng)性診斷及治療措施，如骨髓穿刺、病理活檢、腰椎穿刺等操作引起的疼痛；手術(shù)后所致的瘢痕痛、神經(jīng)損傷、幻肢痛；化療引起的神經(jīng)病變、栓塞性靜脈炎、口腔黏膜炎；放療引起的局部損害、周?chē)窠?jīng)損傷、纖維化、放射性脊髓炎等。占10％～20％，治療以止痛及對(duì)癥處理為主。（4）與腫瘤無(wú)關(guān)的疼痛：占8％左右，由其他疾病所引起的疼痛，如骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、痛風(fēng)、糖尿病末梢神經(jīng)痛等。以治療原發(fā)病為主。一般我們說(shuō)的癌痛，就是指的第（1）類(lèi)疼痛，即癌癥本身直接引起的疼痛。疼痛是怎樣評(píng)估的疼痛是一種疾病，同樣需要治療。疼痛少了，生存質(zhì)量就提高了，我們應(yīng)及早把疼痛的狀況告知醫(yī)生，尋求他們的幫助。對(duì)疼痛的充分評(píng)價(jià)是確定治療方案的基礎(chǔ)和前提，在疼痛治療前，必須對(duì)疼痛做出詳盡而全面的評(píng)估。當(dāng)然，這需要醫(yī)生幫助你完成。必須明確的是，疼痛的評(píng)估是治療的極為重要的第一步。疼痛的自我判斷對(duì)疼痛的評(píng)估應(yīng)包括自己的疼痛歷史，疼痛的程度、疼痛的性質(zhì)、疼痛的部位及有無(wú)向其他位置傳導(dǎo)，疼痛是持續(xù)性的還是間歇性發(fā)作，有無(wú)暴發(fā)加重的情況以及疼痛加劇或減輕的有關(guān)因素。另外，自己的身體和心理狀況以及其他疼痛帶來(lái)的伴隨癥狀，運(yùn)動(dòng)無(wú)力、感覺(jué)障礙、活動(dòng)能力下降等也需要給予重視。食管癌常表現(xiàn)為吞咽食物時(shí)胸骨后出現(xiàn)針刺樣疼痛感或吞咽食物時(shí)出現(xiàn)牽拉樣疼痛感，如果沒(méi)有進(jìn)食也有明顯的胸骨后疼痛，說(shuō)明局部病情較重可能已經(jīng)侵犯到食管外其他臟器和神經(jīng)。到底有多疼？輕、中、重度該怎么區(qū)分？簡(jiǎn)單地說(shuō)，可以用睡眠是否受影響來(lái)劃分。雖有疼痛但可耐受，不影響睡眠，可正常生活算是輕度疼痛；疼痛明顯，不能耐受，睡眠受干擾，要求服用止痛藥的算是中度疼痛；疼痛劇烈，不能耐受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需用止痛藥物，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位的算是重度疼痛。疼痛的數(shù)字評(píng)分法：用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈的疼痛，也就是你曾經(jīng)感受到，或想象到的最劇烈的疼痛。告訴醫(yī)生你的疼痛正處于幾分的水平。當(dāng)然，這兩種疼痛分級(jí)法也可以相互參照使用。怎樣向醫(yī)生反映我的疼痛狀況？擅長(zhǎng)忍耐的那些人，他們的做法會(huì)給自己和醫(yī)生帶來(lái)麻煩，不會(huì)有真正幫助。如果有病不說(shuō)自己受苦，醫(yī)生也可能因?yàn)榈凸滥愕牟∏槎龀鲥e(cuò)誤判斷，這樣最后吃虧受罪的還是自己。所以鼓勵(lì)大家積極主動(dòng)地向醫(yī)生反映自己的疼痛癥狀，但不要過(guò)分夸張。不能排除有些人由于種種原因擔(dān)心醫(yī)生對(duì)自己不夠重視，因而有意夸大病情以博取醫(yī)生的關(guān)注。作為家屬，該怎么看待親人的疼痛？疼痛會(huì)導(dǎo)致一些心理精神上的變化，作為一種不良的心理感受，常帶來(lái)一些消極的影響，抑郁、焦慮、譫妄的發(fā)生率隨著身體衰弱和疼痛程度的加重而增加。作為家屬，一方面要努力安慰病人，給他們最大的心理支持；一方面要及時(shí)與醫(yī)生溝通，如實(shí)反映親人的癥狀變化，提示醫(yī)生及時(shí)給予相應(yīng)的處理。怎樣理解患有疼痛病人的異常心理和精神狀態(tài)？一旦發(fā)現(xiàn)疼痛病人出現(xiàn)一些精神癥狀，應(yīng)首先看作可能是疼痛未被控制的結(jié)果，由于疼痛未被有效控制，情緒及心理發(fā)生紊亂。而疼痛的緩解可使明顯的精神障礙消失，應(yīng)在疼痛被控制后再評(píng)價(jià)病人的精神心理狀態(tài)才是準(zhǔn)確的。反過(guò)來(lái)說(shuō)，絕大部分疼痛患者都存在不同程度的恐懼、憤怒、抑郁、焦慮、孤獨(dú)等心理障礙。這些心理障礙對(duì)疼痛的程度及其治療也有一定影響，病人應(yīng)配合醫(yī)生在服用止痛藥時(shí)，排除心理障礙，必要情況下應(yīng)該尋求康復(fù)醫(yī)生的幫助。規(guī)范化的止疼原則止痛方法有很多種，大體上可分為藥物治療、非藥物治療、聯(lián)合治療3大類(lèi)。其中藥物治療是基礎(chǔ)。藥物治療有哪些用藥途徑：有內(nèi)服的藥物，有外用的藥物，有注射的藥物。內(nèi)服藥物主要是指口服藥物，也有舌下含服的藥物（就像治療心臟病的速效救心丸、硝酸甘油一樣的用法）。外用藥物主要指外敷、外貼、外洗等劑型的藥物。另外還有一些鼻腔內(nèi)噴霧經(jīng)鼻腔黏膜吸收的和直腸內(nèi)給藥經(jīng)直腸黏膜吸收的劑型介于內(nèi)服外用之間。注射藥物就是針劑，可以用于靜脈注射、肌肉注射和皮下注射。非藥物治療：中醫(yī)有針灸治療、點(diǎn)穴按摩治療等；西醫(yī)有放射治療、外科治療、介入治療等手段，常要配合藥物治療使用。世界衛(wèi)生組織（WHO）積極主張給予疼痛病人充分的止痛治療，制定了三階梯止痛治療方案，并且給醫(yī)生們規(guī)定了5大原則：（1）按階梯給藥：前面說(shuō)過(guò)，疼痛可以大致分為輕、中、重三個(gè)級(jí)別，WHO就此把常用的止痛藥物也分為一、二、三共三個(gè)階梯。根據(jù)病人的疼痛程度，醫(yī)生給予相應(yīng)階梯的藥物。這就叫做按階梯給藥。（2）口服給藥：因?yàn)榭诜o藥有很多的優(yōu)點(diǎn)。首先可以避免創(chuàng)傷性給藥途徑，如肌內(nèi)注射、皮下注射等增加新的疼痛源；其次這種方式更加便于病人長(zhǎng)期服藥；第三口服用藥時(shí)藥物吸收緩慢，峰值較低，尤其對(duì)于強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，極少產(chǎn)生依賴(lài)性；口服阿片類(lèi)藥物不符合吸毒者的需求和效果，便于防止藥物濫用的發(fā)生。所以應(yīng)盡量選擇口服給藥途徑，如果患者不能口服，也可以選擇直腸給藥或其他不創(chuàng)傷給藥途徑如透皮貼劑等。筆者認(rèn)為這一條改稱(chēng)為無(wú)創(chuàng)給藥更合適些。（3）按時(shí)給藥：簡(jiǎn)單地理解，就是按規(guī)定的時(shí)間有計(jì)劃的服藥，而不是疼了加藥，不疼減藥。這是因?yàn)樘弁从幸粋€(gè)閾值，疼痛刺激超過(guò)這個(gè)閾值才會(huì)讓人感到疼痛。服止痛藥能夠提高能夠感受到疼痛的神經(jīng)細(xì)胞的閾值，預(yù)防和減少疼痛的發(fā)生。這樣才能真正緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。許多病人的疼痛是持續(xù)性的或天天發(fā)作的，因此，我們強(qiáng)調(diào)有規(guī)則地使用藥物，而不是僅僅在“必要時(shí)”。定時(shí)服用鎮(zhèn)痛藥可以使每一次劑量在上一次劑量療效消失之前起效。在疼痛發(fā)生時(shí)再服止痛藥，實(shí)際上對(duì)于癌痛病人仍然構(gòu)成打擊。因此，一定要按時(shí)給藥，而不是按需給藥。（4）規(guī)范化的止疼原則這是因?yàn)閷?duì)這些止痛藥物，特別是麻醉藥品（即后面提到的阿片類(lèi)藥物）不同的人敏感性差別極大。同樣的疼痛同樣的藥物，某甲用10毫克就管用，某乙可能就要用100毫克才行。癌痛患者是一類(lèi)特殊的病人，對(duì)他們的人道關(guān)懷在倫理學(xué)上高于其他的東西。雖然國(guó)家的藥典上規(guī)定了這些毒麻藥品的限制劑量，但是國(guó)家專(zhuān)門(mén)頒布法令說(shuō)明癌痛病人不受限制。所以在癌痛治療的專(zhuān)家看來(lái)，阿片類(lèi)藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)劑量，給藥劑量要以具體病人的實(shí)際療效反應(yīng)來(lái)決定。簡(jiǎn)單的兩句話(huà)：凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量；止痛藥劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的需要由小到大，直至病人疼痛完全消失。（5）注意具體細(xì)節(jié)：要密切觀察用藥的反應(yīng)，認(rèn)真評(píng)估療效和副作用的發(fā)生情況，根據(jù)療效不同隨時(shí)調(diào)整劑量，還要積極處理伴發(fā)的不良反應(yīng)，在最高療效和最低毒性這難以兼得的魚(yú)和熊掌之間求得一個(gè)最佳的平衡。怎樣選擇止疼藥物為了在療效和毒性之間取得平衡，就要做到使用正確的藥物，恰當(dāng)?shù)膭┝?，并有合理的間隔時(shí)間，這樣絕大多數(shù)病人都可獲得良好的止痛效果。有兩點(diǎn)是很重要的：一是要按照三階梯止痛方案來(lái)辦事，二是要積極主動(dòng)地與你的醫(yī)生溝通。這其實(shí)很好理解，因?yàn)槟阕盍私饽愕奶弁?，而醫(yī)生最了解需用的藥物。（1）哪些藥物屬于一階梯藥物：藥物學(xué)分類(lèi)上屬于非甾體類(lèi)抗炎解熱鎮(zhèn)痛藥物都屬于一階梯類(lèi)。它們包括有一般人都知道的阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚（市售藥有百服寧等）、布洛芬（市售藥有芬必得等）、吲哚美辛（市售藥有消炎痛栓、意施丁等）等多種藥物。一般應(yīng)用于輕度疼痛的止痛治療，如果疼痛為中度以上，應(yīng)該考慮升級(jí)換藥。（2）哪些藥物屬于二階梯藥物：這一類(lèi)藥物作用機(jī)理不一，藥理學(xué)上不能歸于同類(lèi)。多屬于弱阿片類(lèi)藥物，代表藥物是可待因。可待因可以單用，也可以與一階梯類(lèi)藥物做成復(fù)方制劑應(yīng)用，這些復(fù)方制劑也屬于二階梯藥物。國(guó)內(nèi)常用的止痛藥物可歸于二階梯一類(lèi)的還有鹽酸曲馬多（市售藥有奇曼丁等）、布桂嗪等。二階梯藥物適用于中度疼痛，如果疼痛進(jìn)展達(dá)到重度需及時(shí)更換為三階梯藥物。（3）哪些藥物屬于三階梯藥物：三階梯藥物可以等同于強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，品種非常多，其中常用的有嗎啡、哌替啶（杜冷?。?、芬太尼、羥考酮（市售藥泰勒寧是個(gè)復(fù)合制劑：氨酚羥考酮）等。WHO推薦使用于癌痛治療的是嗎啡，建議不用于癌痛治療的是哌替啶，芬太尼和羥考酮最近幾年應(yīng)用逐漸增多，療效也很好。這些藥物建議用于重度疼痛的治療，也可應(yīng)用于中度疼痛的治療。（4）為什么哌替啶不應(yīng)該用于癌痛治療：這主要是因?yàn)槁园┩葱枰L(zhǎng)期用藥，而這個(gè)藥的特點(diǎn)不適合。如：口服可靠性差；同等劑量止痛作用只有嗎啡的1／8，時(shí)間只可維持2.5～3.5小時(shí)；它在體內(nèi)代謝成的去甲哌替啶，具有中樞神經(jīng)毒作用，其止痛效能為哌替啶的一半，而半衰期又長(zhǎng)達(dá)12～16小時(shí)，大劑量重復(fù)使用必然造成去甲哌替啶積聚，促使出現(xiàn)神經(jīng)中毒癥狀如震顫、幻覺(jué)、抽搐、肌陣攣和癲癇發(fā)作等。因此哌替啶只可用于短時(shí)的急性疼痛，而不適合用于慢性癌痛的長(zhǎng)期治療。（5）不同階梯能不能交叉用藥：原則上，疼痛重了要升級(jí)使用高一階梯的藥物，但并不絕對(duì)，醫(yī)生可以根據(jù)情況跨階梯用藥或者聯(lián)合使用不同階梯藥物。關(guān)于癌痛的誤區(qū)有哪些誤區(qū)一：得了癌癥都會(huì)疼，而且要盡量忍疼，對(duì)疼痛的治療沒(méi)必要達(dá)到無(wú)痛？無(wú)痛是人的基本權(quán)力，現(xiàn)代的醫(yī)療水平完全可以做到讓癌痛患者無(wú)痛生活。只要選擇理想的藥物并正確地使用，80％以上的疼痛患者都可享受無(wú)痛的生活。所以，疼痛必須得到治療，而且是規(guī)范化的治療。規(guī)范化的疼痛處理不僅要緩解疼痛，還包括將藥物的不良反應(yīng)降至最低，提高患者的生活質(zhì)量。讓疼痛患者無(wú)痛地生活。所以醫(yī)生需要不斷地對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整用藥的劑量，并正確地面對(duì)和對(duì)癥處理藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對(duì)疼痛患者進(jìn)行應(yīng)有的關(guān)愛(ài)。誤區(qū)二：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生判斷，不能輕易相信病人的主訴？目前評(píng)估疼痛的方式很多，國(guó)際上普遍應(yīng)用的是視覺(jué)模擬評(píng)估法（VAS）和數(shù)字評(píng)估法（NRS）。無(wú)論哪種評(píng)估方法都要求病人自己進(jìn)行評(píng)估。因?yàn)樘弁词且环N主觀的感受，而且因人而異。醫(yī)生一定要規(guī)范地使用疼痛的評(píng)分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)處理。誤區(qū)三：三階梯用藥就是將藥物分為三個(gè)階梯，不管疼痛強(qiáng)度，均從一階梯開(kāi)始，三階梯用藥中阿片類(lèi)藥物輕易不要用，即使用也要有限度？疼痛評(píng)估是規(guī)范化用藥的前提和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強(qiáng)度選擇理想的藥物，而不是機(jī)械地從一階梯開(kāi)始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨。所以，對(duì)待任何疼痛的患者，首先要對(duì)他進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的評(píng)估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物?？梢詮囊浑A梯開(kāi)始，也可以直接從三階梯開(kāi)始。阿片類(lèi)藥物是疼痛治療中必不可少的，當(dāng)患者出現(xiàn)中、重度疼痛時(shí)即可使用阿片類(lèi)藥。只要疼痛到達(dá)一定強(qiáng)度，越早使用，阿片類(lèi)藥物的劑量就越低，而且不產(chǎn)生耐藥的時(shí)間會(huì)越長(zhǎng)；相反，如果將阿片類(lèi)藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥快，不良反應(yīng)出現(xiàn)的可能性也會(huì)加大。使藥物療效和不良反應(yīng)達(dá)到平衡，才是我們的目標(biāo)。其實(shí)，對(duì)長(zhǎng)期需要鎮(zhèn)痛治療的病人來(lái)說(shuō)，用阿片類(lèi)藥物也是更安全有效的，阿片類(lèi)藥物無(wú)封頂效應(yīng)（“封頂效應(yīng)”是指在一定范圍內(nèi)劑量加大藥物劑量可以增強(qiáng)止痛藥效，超過(guò)一定劑量范圍療效就不再增加了，而發(fā)生副作用的風(fēng)險(xiǎn)加大，也稱(chēng)“天花板效應(yīng)”），非阿片類(lèi)藥物存在封頂效應(yīng)。且長(zhǎng)期食用阿片類(lèi)藥物對(duì)胃腸、肝腎、凝血功能并無(wú)影響，反而是食用非阿片類(lèi)藥物有較多的不良反應(yīng)。除了便秘，阿片的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)的且可以耐受的，當(dāng)服用阿片類(lèi)藥物出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等副作用時(shí)，應(yīng)積極防治，而不是立即停藥。誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療,不疼的時(shí)候不用給藥？WHO認(rèn)為除了口服給藥途徑外，其他給藥途徑如透皮貼劑、黏膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門(mén)栓劑等，以及靜脈滴注均可根據(jù)實(shí)際情況選擇。醫(yī)生要盡量選擇“無(wú)創(chuàng)”的給藥途徑。特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無(wú)法口服的病人，更應(yīng)該選擇其他的給藥方式。按時(shí)給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔72小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。有時(shí)候，成年人由于情況特殊，醫(yī)生會(huì)給你半片甚至四分之一片的藥來(lái)吃。但是腫瘤病人用止疼藥時(shí)，醫(yī)生往往要特意囑咐你一句“這藥不能掰開(kāi)吃”。是因?yàn)闉榱藵M(mǎn)足前面講過(guò)的方便、高效等一系列目標(biāo)，很多止痛藥都被做成了控緩釋劑型，這種技術(shù)往往用在了包著藥物有效成分的外殼上。如果你把藥掰開(kāi)來(lái)用，會(huì)影響療效，還會(huì)增加副作用。當(dāng)然并非所有止痛藥物都是這樣，所以建議患者和家屬認(rèn)真閱讀說(shuō)明書(shū)，并向醫(yī)師和藥師咨詢(xún)，以免犯錯(cuò)。誤區(qū)五：醫(yī)生給病人麻醉藥品可使病人成癮，減少病人的壽命？首先，適時(shí)解除病人的疼痛會(huì)使因疼痛帶來(lái)的全身痛苦解除，全局皆活。通過(guò)規(guī)范化的疼痛處理，很多病人能夠接受適當(dāng)治療，并延長(zhǎng)壽命。這個(gè)問(wèn)題本來(lái)是讓一些不熟悉癌痛治療的醫(yī)生了解的，但是對(duì)病人本人和家屬同樣也有意義。麻醉藥品成癮很可怕的，就像吸毒，你們醫(yī)生這么鼓勵(lì)我們用藥，要是成癮了可怎么辦呀？由于這種不必要的擔(dān)心，很多本可以控制或者減輕的癌痛得不到應(yīng)有的治療，實(shí)在讓人痛惜。老百姓普遍對(duì)藥物的“成癮性”產(chǎn)生恐懼，為了避免使用嗎啡類(lèi)藥物，有些病人甚至不愿訴說(shuō)疼痛和報(bào)告疼痛的情況，這種恐懼是導(dǎo)致阿片類(lèi)止痛藥在臨床上得不到有效使用的重要原因之一。人們對(duì)“成癮性”的恐懼非常強(qiáng)烈，以至于患者合理的服用阿片類(lèi)止痛藥物的要求被誤認(rèn)為是“成癮性”的行為。實(shí)際上癌痛患者使用阿片類(lèi)藥物，可認(rèn)定為“成癮”的比例不過(guò)萬(wàn)分之幾。關(guān)鍵在于癌痛患者對(duì)止痛藥物產(chǎn)生軀體依賴(lài)性和藥物耐受性是完全正常的反應(yīng)，不能稱(chēng)之為“成癮”。只有那種精神依賴(lài)，又稱(chēng)心理依賴(lài)，才是所謂的“成癮”。這是一種心理異常的行為表現(xiàn)，特點(diǎn)是不能自控地和不擇手段地渴望得到藥物，目的是為了達(dá)到“欣快感”。誤區(qū)六：只有終末期癌癥才用最大耐受量阿片類(lèi)藥，一旦使用阿片類(lèi)藥，就必須終身用藥？為什么醫(yī)生不光開(kāi)止疼藥，還開(kāi)鎮(zhèn)靜藥和抗抑郁藥？阿片類(lèi)藥用藥劑量個(gè)體差異很大，對(duì)任何嚴(yán)重疼痛，無(wú)論腫瘤本身分期與生存期如何，只要止痛治療需要，都可以應(yīng)用最大耐受量阿片。只要疼痛得到滿(mǎn)意控制，就可以停阿片類(lèi)藥物或者換用非阿片類(lèi)藥物。要找專(zhuān)業(yè)知識(shí)豐富的臨床醫(yī)生為患者治療，并且主動(dòng)與醫(yī)生溝通，雙方共同努力提高止痛治療的水平。一些病人通過(guò)三階梯治療效果仍不滿(mǎn)意，很多時(shí)候單用這些止痛藥物還是不夠的，不能達(dá)到滿(mǎn)意的療效。這時(shí)醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的具體情況開(kāi)些輔助止痛的藥物給患者使用，比如鎮(zhèn)靜藥和抗抑郁藥，以求達(dá)到緩解疼痛提高生活質(zhì)量的目標(biāo)。2022年05月02日3566
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熊安穩(wěn)副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 大家好，很多患者都對(duì)肺癌晚期使用止疼藥物有一些顧忌，他們的刻板印象就認(rèn)為止疼藥物會(huì)導(dǎo)致上癮，那么今天呢，我就非常有必要給大家科普晚期肺癌患者使用止疼痛藥物的分類(lèi)：第1類(lèi)的止疼藥物我們稱(chēng)之為非甾體類(lèi)的藥物，這類(lèi)藥物其實(shí)大家在平常的生活當(dāng)中遇到的也比較多，比如說(shuō)散利痛、布洛芬、吲哚美辛栓等等。這類(lèi)藥物的優(yōu)點(diǎn)是不光有止疼作用，而且有部分的退熱作用。有些藥店和社區(qū)醫(yī)院就很容易配到這類(lèi)藥物。那這類(lèi)藥物的缺點(diǎn)就是止疼效果相對(duì)于嗎啡類(lèi)藥物要弱一些，其次這類(lèi)藥物往往對(duì)胃有一定的損害，對(duì)那種有長(zhǎng)期胃潰瘍的患者口服這類(lèi)藥物呢，可能會(huì)胃痛加重。第2類(lèi)止疼藥物我們稱(chēng)之為弱阿片的藥物，比較有代表性的是鹽酸曲馬多，這個(gè)藥物現(xiàn)在在臨床上用的不是特別的多，主要的原因是因?yàn)檫@個(gè)藥物雖然具備了一部分的阿片藥物的屬性，但是它有比較明顯的天花板效應(yīng)，也就是這個(gè)藥物止疼的效果它有一個(gè)限度，超過(guò)了這個(gè)限度以后，哪怕再加藥物的劑量，也沒(méi)有辦法去增加它的止疼藥物效果。第3類(lèi)靶向藥物就是現(xiàn)在臨床醫(yī)生比較推薦的強(qiáng)阿片類(lèi)的藥物。比較有代表性的包括硫酸嗎啡片，鹽酸羥考酮片，芬太尼貼劑等等。這類(lèi)藥物的優(yōu)點(diǎn)就是止疼效果比較好，可以在止疼效果不好的情況下，在不增加用藥頻次的情況下，增加單次的用藥劑量，一直滴定到患者疼痛控制住為止。缺點(diǎn)主要是這類(lèi)藥物屬于麻方類(lèi)藥，在藥店和部分醫(yī)院是比較難配到的。而且部分患者在用藥剛開(kāi)始的階段，可能會(huì)有頭暈、惡心甚至嘔吐等不良反應(yīng)。但是無(wú)論是哪一種止疼藥，只要按照醫(yī)生醫(yī)囑口服，臨床上發(fā)生成癮的情況是極其極其少見(jiàn)的。2022年04月30日1314
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 原創(chuàng)?健康中國(guó)?健康中國(guó)?2022-04-2214:00腫瘤已成為嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的慢性疾病。世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)顯示：初診癌癥患者的疼痛發(fā)病率在25%左右，而晚期癌癥患者的疼痛發(fā)病率高達(dá)60%~80%。癌痛治療的有效性及可及性應(yīng)引起足夠的關(guān)注。三階梯治療鎮(zhèn)痛強(qiáng)度遞增癌痛，通俗地講是腫瘤患者在患病期間感受到的一類(lèi)復(fù)雜的疼痛問(wèn)題。它包括腫瘤導(dǎo)致的疼痛、診斷和治療導(dǎo)致的疼痛，以及患者本身與腫瘤無(wú)關(guān)的疼痛。醫(yī)學(xué)上將疼痛劃分為10級(jí)，7級(jí)以上稱(chēng)之為重度疼痛，癌痛可以達(dá)到最高的10級(jí)。許多癌癥晚期患者經(jīng)常因身體疼痛而失去求生的意志。如何控制疼痛已經(jīng)成為癌癥治療中重要的一環(huán)，甚至是癌癥晚期患者追求生命最后尊嚴(yán)的唯一要求。有些患者誤以為只要癌癥好轉(zhuǎn)，疼痛就會(huì)消失，因此對(duì)癌痛能忍則忍，能扛則扛。這也是需要臨床醫(yī)生予以糾正的錯(cuò)誤觀念。癌痛治療應(yīng)與標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療同步進(jìn)行。癌痛治療一般遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）三階梯治療原則。三階梯為強(qiáng)度遞增的藥物治療，即從非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥到弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，再升級(jí)為強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。第一階梯：非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，用于輕度癌性疼痛患者，主要藥物有阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）等，可酌情應(yīng)用輔助藥物。第二階梯：弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，當(dāng)非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥不能滿(mǎn)意止痛時(shí)可選用，常用于中度癌性疼痛患者，主要藥物是可待因。一般建議與第一階梯藥物合用，因?yàn)閮深?lèi)藥物作用機(jī)制不同，二者合用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)需要也可以使用輔助藥物。第三階梯：強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，用于治療中度或重度癌性疼痛，當(dāng)?shù)谝浑A梯和第二階梯藥物療效差時(shí)可使用，主要藥物為嗎啡。難治性癌痛需要依靠四階梯經(jīng)過(guò)規(guī)范藥物治療1~2周后，如果患者疼痛緩解仍不滿(mǎn)意和（或）不良反應(yīng)不可耐受，則稱(chēng)之為難治性癌痛。80%~90%的癌痛患者能夠通過(guò)三階梯治療控制疼痛，另外10%~20%的患者則需要通過(guò)更高階的方式來(lái)緩解癌痛，即介入治療和神經(jīng)調(diào)控治療（亦被稱(chēng)為四階梯）。近年來(lái)，各種微創(chuàng)介入治療技術(shù)的發(fā)展為難治性癌痛提供了有效的解決方案。常用的技術(shù)包括患者自控鎮(zhèn)痛泵技術(shù)、神經(jīng)阻滯/毀損術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、放射性粒子植入術(shù)、電刺激技術(shù)、鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)（IDDS）等。放射性粒子植入術(shù)??適應(yīng)證：腫瘤浸潤(rùn)神經(jīng)干/神經(jīng)叢導(dǎo)致的疼痛或功能損傷；腫瘤溶骨性骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛；腫瘤轉(zhuǎn)移到肌肉、軟組織、淋巴結(jié)導(dǎo)致的疼痛。禁忌證：空腔臟器；鄰近脊髓區(qū)域；全身性不良反應(yīng)較多。周?chē)窠?jīng)阻滯及微創(chuàng)介入射頻治療?癌痛較局限且應(yīng)用阿片類(lèi)藥物治療效果不佳時(shí)，使用不同濃度局麻藥物阻滯周?chē)窠?jīng)，或用射頻毀損神經(jīng)，?？色@得滿(mǎn)意的療效。常用于止痛的部位包括頭面部、四肢、淺表的胸腹部等。腹腔神經(jīng)叢化學(xué)藥物毀損?腹腔神經(jīng)叢藥物毀損能很好地緩解腹腔內(nèi)原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤引起的上腹痛和背部牽涉痛。腹腔神經(jīng)叢乙醇阻滯可治療腹部腫瘤引起的疼痛，特別是胰腺癌痛，60%~85％的患者可獲得緩解。腹腔內(nèi)惡性腫瘤引起的疼痛如用其他方法治療效果不佳，應(yīng)考慮采用腹腔神經(jīng)叢阻滯。脊髓電刺激技術(shù)?脊髓電刺激技術(shù)是近20年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，是用麻刺感替代病變部位的疼痛感，不破壞神經(jīng)，治療過(guò)程完全可逆，不影響肢體的運(yùn)動(dòng)功能，被稱(chēng)為癌痛治療的“綠色療法”。肢體及軀干局部疼痛均可考慮采用該治療，尤其對(duì)于阿片類(lèi)藥物控制不佳的神經(jīng)性癌痛，可獲得滿(mǎn)意療效。鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)應(yīng)用最廣微創(chuàng)介入的神經(jīng)調(diào)控療法是安全高效的癌痛姑息治療方法，在疼痛進(jìn)展的任何階段都可以作為常規(guī)藥物治療的補(bǔ)充或替代方案。與常規(guī)鎮(zhèn)痛治療無(wú)效時(shí)再使用相比，早期應(yīng)用微創(chuàng)介入治療會(huì)讓病人獲益更多。鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)（IDDS）作為神經(jīng)調(diào)控領(lǐng)域先進(jìn)的微創(chuàng)外科治療手段應(yīng)用最為廣泛。鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)俗稱(chēng)“全植入式鎮(zhèn)痛泵”，作為第四階梯治療的一種介入手段，是神經(jīng)調(diào)控治療中、重度疼痛的“終極武器”。該系統(tǒng)可在局麻手術(shù)下植入，導(dǎo)管一端置于蛛網(wǎng)膜下腔，另一端與微電腦控制的可編程嗎啡泵相連。一次灌注嗎啡，可支持半年的用藥。與脊髓電刺激不同，它能控制全身多處疼痛，并可根據(jù)不同時(shí)間段、不同疼痛程度采取個(gè)性化給藥。其突出優(yōu)點(diǎn)在于以口服劑量的1/300或靜脈劑量的1/100即可達(dá)到相同的止痛效果，大大減少了藥物的副作用。鞘內(nèi)直接給藥繞過(guò)了血腦屏障，直接到達(dá)作用部位，有助于優(yōu)化疼痛控制方案。臨床醫(yī)生需要對(duì)患者情況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，個(gè)體化選擇植入類(lèi)型。接受IDDS治療的癌痛患者的疼痛評(píng)分平均降低了3.2/10。一項(xiàng)最新分析顯示，植入鎮(zhèn)痛泵的患者，其癌癥疼痛有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義地持續(xù)下降。無(wú)論是短期（4~5周）還是更長(zhǎng)期（長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月）的隨訪(fǎng)，患者的疼痛都得到顯著緩解。鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)后，患者全身阿片類(lèi)藥物的消耗量平均減少50%，藥物的副作用也隨之減少。癌癥患者被認(rèn)為是感染高風(fēng)險(xiǎn)人群，研究顯示，與慢性非惡性疼痛患者相比，植入鎮(zhèn)痛泵的癌癥患者感染發(fā)生率并沒(méi)有明顯上升。適應(yīng)證與禁忌證須嚴(yán)格把握鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)針對(duì)難治性癌痛有顯著療效，與全身用藥相比，鞘內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物用量小，不良反應(yīng)少，可明顯改善患者的生活質(zhì)量。其適應(yīng)證包括：采用多模式治療方法后癌痛未得到充分控制者；口服嗎啡（或其他鎮(zhèn)痛藥物）劑量達(dá)到200毫克/天，或阿片類(lèi)藥物等治療雖有效但無(wú)法耐受不良反應(yīng)者；自愿首選鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)治療的癌痛患者。其禁忌證包括：不愿意接受該治療者；穿刺部位存在感染，或者敗血癥患者；凝血功能異常者；腦脊液循環(huán)不通暢者，以及腫瘤發(fā)生椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移者。臨床應(yīng)加強(qiáng)癌痛的規(guī)范化診療。在臨床治療過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)為腫瘤患者做定期、全面、動(dòng)態(tài)的疼痛評(píng)估，并根據(jù)患者的年齡、性別、疾病、心理狀態(tài)等因素，制定個(gè)體化的止痛方案，以減少痛苦，提高生活質(zhì)量。作者：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院疼痛科教授楊東整理：王建影聶文聞張燕策劃：方彤編輯：王建影2022年04月27日333
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 很多患者及家屬會(huì)有這樣一個(gè)誤解，就是鎮(zhèn)痛藥到了后期都不好使，所以疼痛能忍就忍，防止后期無(wú)藥可用。專(zhuān)業(yè)的癌痛治療呢，有大致的以下三種，第一個(gè)就是科學(xué)綜合的鎮(zhèn)痛方案，應(yīng)用不同機(jī)制的藥物，盡管都是口服藥物，也能達(dá)到一個(gè)滿(mǎn)意的針痛。二，增加藥物的途徑，比如皮下靜脈，靜脈間隙腔內(nèi)用藥等等辦法，比如嗆內(nèi)用藥，僅用口服藥物的三百分之一藥量即可以達(dá)到同樣的鎮(zhèn)痛效果，極大的降低了機(jī)體內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物的濃度。第三，對(duì)于一些難治性癌痛，比如神經(jīng)病理性疼痛，內(nèi)臟痛，無(wú)轉(zhuǎn)移的爆發(fā)痛，這些鎮(zhèn)痛藥物常常無(wú)法控制的疼痛，積極的盡早開(kāi)展神經(jīng)調(diào)控治療，神經(jīng)以及腫瘤病灶的回診治療等等，通過(guò)以上這些專(zhuān)業(yè)的鎮(zhèn)痛治療，我們有很多癌痛的患者，常年。 先滿(mǎn)意控制疼痛，甚至疼痛消失了。2022年04月16日310
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 【處置措施】1．立即通知醫(yī)生，到病床邊觀察呼吸及瞳孔變化情況。2．緊急氣管插管，吸氧（低流量）保持呼吸道通暢。3．迅速建立靜脈通道，立即給予尼可剎米0.375mg，洛貝林0.4mg，納洛酮0.4mg加入5%葡萄糖250ml靜滴維持給藥。4．遵醫(yī)囑抽血急查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)。5．立即心電監(jiān)護(hù)，搶救過(guò)程中密切觀察患者生命體征及神志變化，改為一級(jí)護(hù)理，禁食，半小時(shí)后患者呼之能應(yīng)，雙側(cè)瞳孔直徑1.5mm，對(duì)光反射遲鈍，呼吸10次/分，繼續(xù)給予納洛酮0.4mg靜滴，繼續(xù)觀察生命體征直到呼吸逐漸恢復(fù)，對(duì)光反射正常。6．急救重點(diǎn)：保持呼吸道通暢，恢復(fù)自主呼吸。7．吸低濃度氧為宜，因嗎啡過(guò)量時(shí)靠低氧以維持呼吸中樞興奮。2022年04月06日673
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 在門(mén)診就診過(guò)程中，不少患者以及家屬經(jīng)常提及“比癌癥更可怕的是癌痛”?！暗昧税┌Y肯定會(huì)痛，我堅(jiān)強(qiáng)，我能忍！”許多患者和家屬都認(rèn)為疼痛是癌癥進(jìn)展過(guò)程中的必然現(xiàn)象，需要忍受。但疼痛長(zhǎng)期得不到有效緩解，會(huì)嚴(yán)重影響睡眠、食欲，降低機(jī)體的免疫力，更會(huì)消磨患者的意志，導(dǎo)致患者情緒煩躁，失去治療的信心。越來(lái)越多的證據(jù)顯示，疼痛控制與腫瘤患者生存期息息相關(guān)。實(shí)際上，和癌癥治療中我們必須面對(duì)的諸多困難相比，止痛可能是其中最簡(jiǎn)單，最容易實(shí)現(xiàn)的。只要選擇正確的藥物，掌握按時(shí)、足量的原則，絕大部分癌癥患者都可以享受無(wú)痛人生。但在臨床實(shí)踐中，即便是正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生，在止痛藥的使用上，仍然存在著一定的盲點(diǎn)，而患者和家屬在思想認(rèn)識(shí)上更是有著各種誤區(qū)。在很多患者的認(rèn)識(shí)里，自己一旦開(kāi)始服用止痛藥，就意味著已經(jīng)是晚期了，所以會(huì)有抗拒心理，能忍就忍。也有人擔(dān)心過(guò)早使用止痛藥物今后再痛就無(wú)藥可用了，或者害怕一旦開(kāi)始使用以后就停不下來(lái)了。其實(shí)，對(duì)于疼痛患者，越是盡早開(kāi)始干預(yù)，越是安全有效，所需要的劑量也較低。如果不盡早控制，持續(xù)存在的疼痛最終會(huì)導(dǎo)致難治性疼痛問(wèn)題。因此，當(dāng)疼痛一開(kāi)始出現(xiàn)時(shí)就應(yīng)該及早給予積極治療，而不要等到疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥。疼痛是一種“主觀”感受，相同的疼痛強(qiáng)度對(duì)于不同的人來(lái)說(shuō)感受到的強(qiáng)度并不同，因此需要的止痛劑量也有所不同。即使需要大劑量止痛也并不意味著疾病已屬晚期，更不能由此估算生存期。如果腫瘤控制，癌痛好轉(zhuǎn)，止痛藥可以完全慢慢撤除的。2022年04月05日469
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徐奇奇副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 普通外科 一、所有癌癥都會(huì)導(dǎo)致劇烈的疼痛嗎？并非每個(gè)癌癥患者都經(jīng)歷癌癥疼痛，但一些患者會(huì)。如果癌癥擴(kuò)散或復(fù)發(fā)，則更有可能疼痛，癌癥疼痛有多種形式。癌癥疼痛可能是鈍痛、隱痛、銳痛或灼痛。可能持續(xù)、間歇、輕度、中度或重度疼痛。疼痛感受程度取決于許多因素，包括癌癥類(lèi)型，進(jìn)展程度、位置和疼痛承受能力。請(qǐng)記住，大多數(shù)癌癥疼痛可以管理，而且控制疼痛對(duì)治療至關(guān)重要。二、什么是對(duì)癌癥病患疼痛控制的目的？癌癥病患的疼痛控制原則上是一個(gè)以照顧為主的理念，期使癌癥末期病患能滿(mǎn)足其身、心、靈之需求。在這個(gè)理念之下，我們以各種不同方法，使癌癥未期病患在面對(duì)生命終結(jié)的時(shí)侯，仍能擁有良好的生活品質(zhì)、尊嚴(yán)及平和的離去。在過(guò)去，許多病患及家屬，甚至一些醫(yī)療人員對(duì)使用嗎啡等止痛方式并不了解，甚至是誤解，使得許多病患是在痛苦中死去。安寧照顧帶來(lái)新的止痛觀念，而一些藥廠(chǎng)也研發(fā)出新的止痛藥物和方法，使癌癥末期病患得有免于疼痛的權(quán)利、有享受較佳生活品質(zhì)與生存的權(quán)利。我們常提醒較年輕的醫(yī)師說(shuō)，唯一可以忍受的疼痛是在別人身上發(fā)生的疼痛，所以我們必須要以一種嚴(yán)肅的心情來(lái)看這一個(gè)問(wèn)題。讓癌癥末期病患擺脫死亡的陰影，正面的看待生命最后的旅程，并且安適地與親友度過(guò)一段溫暖的時(shí)光，是我們的目的。三、為什么癌癥患者需要疼痛控制？癌癥末期患者百分之八十以上會(huì)有不等程度的疼痛、胃腸或呼吸不適等癥狀，以及因而導(dǎo)致的心理及精神上的壓力，均需要積極的處置。據(jù)統(tǒng)計(jì)大約有30-40%會(huì)有劇痛之主訴，而其中的百分之七十雖有接受治療，但其所使用止痛藥的劑量，卻顯然的偏低。為了達(dá)到此一照顧病患的理念，一種全新、正確的疼痛控制的觀念必需建立，以期能夠減輕或消除癌癥末期患者身體疼痛、不適癥狀或心理壓力，使癌癥末期患者能安詳?shù)淖咄耆松詈笠怀獭?四、到底是什么導(dǎo)致了疼痛？如果疼痛由癌癥本身造成，則可能是由于癌癥長(zhǎng)入或破壞附近組織所致。隨著腫瘤生長(zhǎng)，可能壓迫神經(jīng)、骨骼或器官。腫瘤還釋放引起疼痛的化學(xué)物質(zhì)?；蛘呱眢w對(duì)化學(xué)物質(zhì)的反應(yīng)引起疼痛。治療癌癥有助于緩解這些情況下產(chǎn)生的疼痛。但是，包括外科手術(shù)、放射療法和化療在內(nèi)的癌癥治療也可能引起疼痛。五、什么方法可以治療腫瘤帶來(lái)的疼痛呢？有多種方法。一種是通過(guò)手術(shù)、化療、放療或其他治療來(lái)消除疼痛的根源。如果無(wú)法消除，通?？梢酝ㄟ^(guò)止痛藥控制疼痛。這些藥物包括：非處方和處方止痛藥，如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚（泰諾，其他）和布洛芬（阿德維爾、莫特林IB，其他）弱阿片類(lèi)藥物（從鴉片中提?。缈纱驈?qiáng)效阿片類(lèi)藥物，如嗎啡（卡地安、美施康定等）、羥考酮（奧克康定、羅西酮等）、氫嗎啡酮（雙氧哌啶、艾克）、芬太尼（Actiq、芬太尼等）、美沙酮（多洛芬、美沙酮）或羥嗎啡酮（Opana）有些藥物以藥片或液體的形式出現(xiàn)，可以吞咽；另一些藥物放在口腔內(nèi)很快就會(huì)溶解。您也可以注射用藥，皮下注射或靜脈注射；通過(guò)直腸栓劑；或使用皮膚貼片。其他用于治療癌癥疼痛的藥物有抗抑郁藥、抗癲癇藥和類(lèi)固醇。?此外，還有專(zhuān)門(mén)的治療方法，例如神經(jīng)阻滯，這是一種在神經(jīng)周?chē)蛏窠?jīng)內(nèi)注射的局部麻醉劑。這種阻滯可以阻止疼痛信息沿著神經(jīng)通路到達(dá)大腦。?六、癌癥疼痛治療有哪些副作用？每種治療方法都有自己的副作用。?外科手術(shù)：手術(shù)切除癌癥會(huì)導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域疼痛。許多術(shù)后疼痛被認(rèn)為與手術(shù)中發(fā)生的神經(jīng)損傷有關(guān)。切除肢體或乳房的人可能會(huì)感到疼痛，就像肢體或乳房仍然存在一樣（幻痛）。放射療法：這些治療方法會(huì)導(dǎo)致皮膚發(fā)紅和產(chǎn)生燒灼感。根據(jù)輻射的部位不同，它會(huì)導(dǎo)致腹瀉、口腔潰瘍或其他問(wèn)題，如疲勞?；煟焊弊饔冒◥盒?、疲勞、感染、脫發(fā)和神經(jīng)疼痛（神經(jīng)?。?。藥物可以幫助緩解這些副作用。放松技巧也可能有幫助。強(qiáng)效止痛藥：阿片類(lèi)藥物的常見(jiàn)副作用之一是便秘?？梢杂冕t(yī)生推薦的大便軟化劑和瀉藥來(lái)治療。預(yù)防便秘比治療便秘容易，所以在開(kāi)始服用阿片類(lèi)藥物之前，問(wèn)問(wèn)醫(yī)生您應(yīng)該做些什么來(lái)保持腸胃蠕動(dòng)。?強(qiáng)效止痛藥的其他副作用包括惡心、嘔吐和嗜睡。這些副作用通常發(fā)生在最初幾次服藥時(shí)，并在服藥幾天后消失。?其他止痛藥：普通的非處方止痛藥可能會(huì)損害腎臟，引起潰瘍或增加血壓。阿司匹林會(huì)引起胃腸道出血，而對(duì)乙酰氨基酚（泰諾等）會(huì)導(dǎo)致肝損傷（如果服用過(guò)量或服用時(shí)飲酒）。2022年04月03日256
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 癌痛到底有多痛？在病房，我們經(jīng)常能見(jiàn)到因?yàn)榘┩炊纯囹榭s、崩潰哭泣的人。在我國(guó)初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為25%,晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率可達(dá)60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛。而比癌痛更可怕的是很多人并不了解如何正確的緩解癌痛，甚至不懂得正視癌痛。 癌癥疼痛的三主因 一是腫瘤直接引起的疼痛 腫瘤的生長(zhǎng)造成人體組織毀壞會(huì)讓疼痛如影隨形，比如腫瘤細(xì)胞侵及胸膜可致胸痛、骨轉(zhuǎn)移可致骨痛。腫瘤壓迫組織也會(huì)產(chǎn)生疼痛，比方說(shuō)腫瘤長(zhǎng)到肝臟包膜，出現(xiàn)脹痛；腫瘤侵犯或壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)刺痛、麻木感、閃電樣痛。另外，有些腫瘤組織會(huì)釋放一些特殊的物質(zhì)，這些物質(zhì)會(huì)引起局部疼痛或降低疼痛閾值。 二是腫瘤間接引起的疼痛 腫瘤病人往往面臨著免疫力低下的問(wèn)題，因此誘發(fā)的帶狀皰疹等等問(wèn)題也會(huì)帶來(lái)疼痛。 三是腫瘤治療中引起的疼痛 以當(dāng)前的治療醫(yī)療手段，不少治療方式例如手術(shù)、放療、化療等等都不可避免會(huì)帶來(lái)副反應(yīng)，造成身體不適的疼痛。 這三類(lèi)疼痛幾乎是無(wú)可避免的，除了妥善進(jìn)行抗瘤治療去緩解它們，鎮(zhèn)痛治療也必須跟上。 標(biāo)準(zhǔn)的鎮(zhèn)痛治療主要包括哪些？ 在臨床上，醫(yī)生常用“三級(jí)止痛法”緩解癌痛。所謂的三級(jí)止痛法，是根據(jù)癌痛程度來(lái)使用的： 在癌痛剛出現(xiàn)時(shí)，一般采用的是非阿片類(lèi)的止痛藥物，比如阿司匹林、撲熱息痛等；癌痛癥狀增強(qiáng)，非阿片類(lèi)止痛藥物的止痛效果不理想時(shí)，可以選擇弱阿片類(lèi)止痛藥，比如強(qiáng)痛定、可待因等；癌痛癥狀劇烈，弱阿片類(lèi)止痛藥也抑制不住時(shí)，則使用嗎啡、美菲康等強(qiáng)阿片類(lèi)止痛藥物。 目前在國(guó)內(nèi)，有多少人沒(méi)有接受“理所應(yīng)當(dāng)?shù)摹辨?zhèn)痛治療？ 隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，輕、中、重度的癌痛都有分門(mén)別類(lèi)的止痛藥可供選擇。但在我國(guó)每天依舊僅有30%～40%的患者能得到妥善治療。 根據(jù)2016年全球嗎啡當(dāng)量分布圖顯示，中國(guó)需要姑息/鎮(zhèn)痛治療的患者中僅有16%的人使用了嗎啡。占據(jù)了世界五分之一人口的中國(guó)，嗎啡消耗量卻僅占全球2%，中國(guó)人均嗎啡用量不到英國(guó)1/100。 止痛藥的使用率低下，并不是因?yàn)橹袊?guó)人格外耐痛，而是因?yàn)榘┩?、?duì)阿片類(lèi)藥物認(rèn)識(shí)都有不足。 患者和家屬對(duì)疼痛治療的認(rèn)知不足，誤認(rèn)為疼痛是癌病的正常過(guò)程而不重視與醫(yī)生的反饋或因?yàn)榭謶宙?zhèn)痛藥物成癮性和不良反應(yīng)而抵觸用藥等等原因都導(dǎo)致了患病生癌在國(guó)內(nèi)“更為痛苦”。 痛藥真的有成癮性和耐藥性嗎？ 成癮性 但目前已有不少研究數(shù)據(jù)顯示，阿片類(lèi)出現(xiàn)成癮性的概率僅為萬(wàn)分之四，在這個(gè)概率面前，先將癌痛抑制，提高患者的生活質(zhì)量，顯得更加重要。之所以很多雙魚(yú)座覺(jué)得止痛藥特別是阿片類(lèi)止痛藥具有成癮性其實(shí)是因?yàn)椴磺宄砂a性與耐藥性的區(qū)別。服用阿片類(lèi)藥物一段時(shí)間后，患者可能需要增加藥物的劑量，但這往往是因?yàn)椴〕痰陌l(fā)展導(dǎo)致疼痛強(qiáng)度增加，或是產(chǎn)生了藥物耐受所致。換句話(huà)說(shuō)，對(duì)劑量需求的增加可能并不是止痛藥“成癮”的信號(hào)。隨著疾病的緩解，疼痛減輕，鎮(zhèn)痛藥物劑量是可以逐步減少的。如果實(shí)在所謂成癮性，不妨自己一個(gè)問(wèn)題：要是沒(méi)有遭受疼痛，還會(huì)服鎮(zhèn)痛藥物嗎？我想答案一定是否定的。 耐藥性 有人認(rèn)為鎮(zhèn)痛藥物，特別是強(qiáng)效的就應(yīng)該留到最后，當(dāng)做底牌。如果在疼痛尚且可以忍受時(shí)就使用鎮(zhèn)痛藥物，那當(dāng)往后疼痛劇烈時(shí)止痛藥就會(huì)不再起作用。但事實(shí)上，藥效不會(huì)完全失效，只是藥效會(huì)較前降低。隨著服藥時(shí)間的延長(zhǎng)，患者可能需要更大劑量的鎮(zhèn)痛藥物或者更換其他止痛痛藥物，以維持相同的鎮(zhèn)痛效果。阿片類(lèi)藥物使用劑量是幾乎沒(méi)有“封頂效應(yīng)”的，鎮(zhèn)痛作用能隨劑量的增加而增強(qiáng)。我們所需考慮是只有止痛藥劑量增加后帶來(lái)的諸如便秘、嗜睡、惡心等副作用。此時(shí)大家完全可以“兩害相較取其輕”。2022年02月11日676
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謝廣倫主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科 門(mén)診病人，肺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，胸痛，已經(jīng)口服大劑量阿片類(lèi)止痛藥（奧施康定80mg每12小時(shí)，相當(dāng)于每天應(yīng)用嗎啡320mg）控制不好，每天仍然痛的白天影響活動(dòng)，晚上不能睡眠，有時(shí)候甚至只能整夜坐著睡覺(jué)。不但如此，由于大劑量阿片類(lèi)止痛藥的應(yīng)用，病人還合并了嚴(yán)重便秘，四五天才能用開(kāi)塞露解一次大便。由于疼痛和藥物的不良反應(yīng)，病人胃口也非常差，不時(shí)還伴有惡心。用病人的話(huà)說(shuō)就是：“睡，睡不著；吃，吃不下；躺，躺不平；走，走不動(dòng)；拉，拉不出?！鄙钯|(zhì)量嚴(yán)重低下，痛苦不堪。 根據(jù)病人目前的情況，考慮病人是難治性疼痛，已經(jīng)產(chǎn)生了大劑量阿片耐受（可以通俗理解為“耐藥”，但實(shí)際上與耐藥不一樣）。對(duì)于這種病人，如果繼續(xù)增加止痛藥物劑量，雖然可能會(huì)有止痛效果，但并發(fā)的便秘和胃腸道不良反應(yīng)依然會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量不高。最好的方式，就是采取“鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛”的方式。 我把相關(guān)治療方案和病人以及家屬進(jìn)行了溝通。 “謝主任，什么是鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛？”病人問(wèn)道。 “我們經(jīng)常用到的阿片類(lèi)止痛藥，有一個(gè)特點(diǎn)，就是必須要到大腦中樞才能起到止痛作用，所以又叫中樞性止痛藥。但是，我們口服300mg嗎啡的時(shí)候，由于胃腸道吸收能力有限，最多只能吸收1/3左右（大約100mg）到身體血液里面。然后這1/3的藥物隨血流到達(dá)全身，最后到達(dá)大腦起到止痛作用的，只有大約1/100，也就是1mg左右。說(shuō)白了，吃了300mg藥物，只有1mg能起到止痛效果，剩下的299mg，要么沒(méi)有被吸收，要么和外周的受體結(jié)合，產(chǎn)生的不是鎮(zhèn)痛作用，而是惡心嘔吐便秘等不良反應(yīng)了?！蔽野严旅孢@個(gè)圖片拿給病人看并進(jìn)行了相應(yīng)解釋。 “這就相當(dāng)于你想從山區(qū)運(yùn)送300噸水果到首都北京，但由于路途遠(yuǎn)，時(shí)間長(zhǎng)，環(huán)節(jié)多，結(jié)果腐爛了很多，然后中間商又克扣的厲害，最后千辛萬(wàn)苦地到達(dá)北京的時(shí)候，就只剩1噸水果了。不但浪費(fèi)嚴(yán)重，那腐爛的水果和中間商的克扣還會(huì)帶來(lái)一系列的不利后果。你口服嗎啡等止痛藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)和這個(gè)基本上是類(lèi)似的?！?“而鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛，就是在身體腰椎管的蛛網(wǎng)膜下腔植入一個(gè)輸液港，港座放到腹部皮下。由于蛛網(wǎng)膜下腔和大腦是有腦脊液相通的。當(dāng)需要止痛的時(shí)候，從皮下這個(gè)港座直接給1mg嗎啡，這1mg嗎啡就可以通過(guò)腦脊液直接到達(dá)大腦中樞起到止痛作用，達(dá)到相當(dāng)于原來(lái)口服300mg嗎啡的止痛效果，不但藥物劑量少，起效快，同時(shí)惡心嘔吐便秘等不良反應(yīng)也會(huì)明顯減輕甚至消失。這就相當(dāng)于從水果批發(fā)產(chǎn)地建立一個(gè)專(zhuān)門(mén)的運(yùn)輸高鐵直達(dá)北京，這樣運(yùn)輸效率高，速度快，減少了損耗，還新鮮?！?”我明白了，謝主任，這植入一個(gè)鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛裝置，就和“產(chǎn)地直達(dá)，不讓中間商賺差價(jià)”是一個(gè)道理，是吧？”病人很快就明白過(guò)來(lái)。 “對(duì)，就是這樣！” “那好，謝主任，你給我做吧！”病人了解了這個(gè)道理后，很快接受了治療方案并辦好了住院手續(xù)。我又詳細(xì)和病人溝通了這個(gè)微創(chuàng)鎮(zhèn)痛手術(shù)的利弊并簽字后，病人很順利地完成了手術(shù)，術(shù)后效果和我們預(yù)期的一樣：原來(lái)相當(dāng)于300mg嗎啡都控制不了的疼痛，現(xiàn)在每天用了不到3mg的嗎啡就可以控制了。而且病人便秘大大減輕，胃口也明顯改善，能吃能睡能拉，還能下床走路自由活動(dòng)了。臉上，也露出了久違的笑容。 作者簡(jiǎn)介：謝廣倫，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，河南省腫瘤醫(yī)院疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科主任。學(xué)術(shù)兼職：河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛科醫(yī)師分會(huì)委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)癌痛學(xué)組副組長(zhǎng)，河南省生命關(guān)懷協(xié)會(huì)疼痛康復(fù)委員會(huì)主任委員，河南省醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)常委兼癌痛學(xué)組組長(zhǎng)。 專(zhuān)業(yè)擅長(zhǎng)：難治性疼痛（如癌痛、神經(jīng)痛和術(shù)后慢性疼痛）、腫瘤康復(fù)與腫瘤姑息支持治療。2022年02月07日349
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