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關(guān)圓副主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 疼痛科 恩。 今天呢，我們要為一位84歲的女性的癌癥疼痛的患者進(jìn)行鞘內(nèi)嗎啡泵植入術(shù)。 那么這個(gè)患者呢，是左側(cè)的肺癌并且呢，呃，他的再兇時(shí)階段的肋骨的發(fā)生率有劇烈的疼痛呢，之前她在外院接受了放化療，并且呢，長(zhǎng)期口服大量的阿片類藥物。 呃，在大量的藥物使用下一個(gè)他發(fā)生了嚴(yán)重的副作用，他會(huì)覺得頭暈，惡心，嘔吐，皮膚瘙癢，便秘等一系列的癥狀，并且他現(xiàn)在對(duì)藥物的依賴已經(jīng)比較嚴(yán)重，所以當(dāng)阿片類藥物不能滿足癌癥患者緩解疼痛的需求，且患者無法忍受阿片類藥物帶來的副作用時(shí)，鞘內(nèi)嗎啡泵植入術(shù)成為了廣大癌癥患者的新選擇性的手術(shù)，那么我們必須要保證手術(shù)區(qū)域的絕對(duì)無菌，我們要在高級(jí)別的無菌手術(shù)間內(nèi)完成。 并且呢，我們要對(duì)病人的手術(shù)區(qū)域進(jìn)行再經(jīng)過多次徹底的消毒后麻醉老師們就要進(jìn)行疼痛部位的精準(zhǔn)穿刺病人的狀膜下腔一直植入到胸八左右的水平。 那么在置管當(dāng)中呢，這個(gè)患者的手術(shù)難度比較大，他首先呢是一個(gè)80多歲的老年女性，她的幾部呢，有嚴(yán)重的退行性變，并且他還有脊柱側(cè)彎呃，還有這個(gè)羅泊那么置管呢，是非常困難的。 所以呢，我們將選擇123水平。 經(jīng)過多次CT定位的精準(zhǔn)穿刺，接下來進(jìn)行導(dǎo)管的連接，然后我們2021年04月06日
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鄒定全副主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 疼痛科 https://mp.weixin.qq.com/s/97hXdFlnxIuweA2cR_BeAQ對(duì)抗癌痛最后的殺手锏——鞘內(nèi)嗎啡泵置入術(shù)原創(chuàng)李雅茜 李欣中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院服務(wù)號(hào)1周前是什么樣的疼痛讓病人痛到以淚洗面每日使用可做12臺(tái)手術(shù)所需的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥都無法緩解一直籠罩在痛苦和無助的陰云之下情愿一死解脫？答案是：癌性疼痛近日，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院疼痛科收治了一名特殊的癌性疼痛女性患者，她的病情引起了全科醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注?；颊卟∏椤窕颊吲砼?016年被診斷為卵巢癌且已有肝轉(zhuǎn)移，先后行手術(shù)切除、化療、免疫治療等綜合治療后，病情還算穩(wěn)定?！?個(gè)月前，彭女士突發(fā)劇烈的右側(cè)胸背部疼痛。在外院就診時(shí)，口服嗎啡等止痛藥物效果不佳后，只能予以靜脈使用氫嗎啡酮來緩解疼痛?！耠S著時(shí)間推移，疼痛愈演愈烈，靜脈用藥劑量越來越大，患者每日坐立難安，無法入睡，情緒低落，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，即使靜脈使用超大劑量（32毫克/天）氫嗎啡酮后仍有持續(xù)性疼痛，后改為靜脈使用舒芬太尼600微克/天，疼痛才稍有緩解。600微克舒芬太尼是什么概念呢？氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效能為嗎啡的7-10倍，而舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，約為嗎啡的1000倍，做一臺(tái)普通手術(shù)的麻醉，一般使用舒芬太尼50微克即可滿足鎮(zhèn)痛需要。另一方面，如此大劑量的鎮(zhèn)痛藥物也是一筆巨大的開支，患者在短短半年內(nèi)止痛藥物的花費(fèi)已經(jīng)超過20萬元。面對(duì)如此痛苦無助的患者，面對(duì)眼中滿含期待的患者家屬，全科醫(yī)務(wù)人員看在眼里，急在心里，決心盡自己最大的努力減輕患者的痛苦，驅(qū)散籠罩在家屬頭上的陰云。入院后麻醉科疼痛專科主任王亞平、副主任鄒定全立即查看患者、組織全科制定診療方案、完善術(shù)前檢查；第二天鄒定全副主任和李欣總住院醫(yī)師即在局部麻醉下為彭女士進(jìn)行了蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡泵體內(nèi)置入術(shù)。術(shù)后，患者的疼痛逐漸得到了緩解；經(jīng)過幾日的劑量調(diào)整后，每日僅需使用約10mg的嗎啡即可較好地控制疼痛，且已無需靜脈鎮(zhèn)痛，止痛藥物的開支從每日700余元降至3.7元。彭女士的痛苦神情也日漸消散，多了幾分笑顏；病情穩(wěn)定后，彭女士順利出院，日后只需1-2個(gè)月定期加藥即可。在科學(xué)技術(shù)如此發(fā)達(dá)的21世紀(jì)，人們依舊談癌色變。絕大多數(shù)晚期癌癥病人需要面臨不同程度的癌痛，雖然目前我們?nèi)匀粺o法戰(zhàn)勝癌癥這位強(qiáng)大的敵人，但是通過治療患者的癌痛，可以給予生命最后的尊嚴(yán)。目前對(duì)抗癌痛最強(qiáng)大的武器，也是最后的殺手锏——蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡泵體內(nèi)置入術(shù)，是一種微創(chuàng)手術(shù),傷口很小且愈合快。通過特殊管道可以直接將嗎啡輸送到蛛網(wǎng)膜下腔，再利用電子程序控制藥物輸送速度，直接作用于神經(jīng)系統(tǒng)達(dá)到高效鎮(zhèn)痛的作用，較之口服、靜脈等途徑大大減少了鎮(zhèn)痛藥物的使用量，降低了惡心、嘔吐、便秘等副作用。中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院疼痛科已開展全植入式可編程嗎啡泵體內(nèi)置入術(shù)及簡(jiǎn)易嗎啡泵體內(nèi)置入術(shù)多年，具有豐富的臨床及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，許多癌痛患者在這里重拾繼續(xù)生活下去的信心。本文作者李雅茜中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院碩士研究生在讀李 欣中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院疼痛科助理研究員指導(dǎo)專家：鄒定全中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院疼痛科副教授擅長(zhǎng)：神經(jīng)病理性疼痛、癌性疼痛、脊柱源性疼痛、軟組織疼痛及多種難治性疼痛門診時(shí)間：周一全天溫馨提示：癌痛病人在規(guī)范無創(chuàng)給予（如口服）鎮(zhèn)痛藥物后仍然疼痛較?。ㄌ弁从绊懰吡耍┗蛘吒弊饔么髸r(shí)即可考慮行蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡泵植入術(shù)！不要等到像這個(gè)病人這樣嚴(yán)重才來做！ 湘雅二醫(yī)院疼痛科 鄒定全2021年03月12日1363
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 河南省腫瘤醫(yī)院 今天 編者按 近日，香港演員吳孟達(dá)、內(nèi)地知名音樂人趙英俊因肝癌離世。我院疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科副主任謝廣倫，以一位腫瘤專業(yè)醫(yī)生的視角，從什么是安寧療護(hù)、安寧療護(hù)在中國的應(yīng)用現(xiàn)狀、癌癥病人為什么會(huì)產(chǎn)生疼痛、該如何治療等專業(yè)方面為廣大讀者進(jìn)行科普。 作為一名70后，可以說是看著達(dá)叔的電影長(zhǎng)大的，聽到這個(gè)消息很傷悲。閑暇之余我又重溫了他的兩部電影。 但作為一名腫瘤醫(yī)生 ，尤其是從事姑息治療與安寧療護(hù)的醫(yī)生，我還關(guān)注另一個(gè)問題：達(dá)叔走的時(shí)候，是否和趙英俊一樣，走的安詳？ 直到我看到他的好友田啟文透露的消息：“達(dá)叔走的很安詳，是睡著的時(shí)候走的”，我才覺得心安。畢竟，肝癌惡性程度高，而且由于腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，很容易并發(fā)各種不良癥狀，比如疼痛（有消息透露，達(dá)叔最后幾天每4小時(shí)打一次止痛藥都效果不好，趙英俊在創(chuàng)作“送你一朵小紅花”的時(shí)候，是吃著止痛藥才完成創(chuàng)作的），比如梗阻性黃疸，比如營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、腸梗阻甚至多器官功能衰竭等，因此，帶瘤生存期間，尤其是臨終期間生存質(zhì)量，對(duì)于腫瘤病人來說，顯得尤其重要。因?yàn)檫@不僅僅關(guān)系著病人少受痛苦，走的有尊嚴(yán)，同時(shí)還關(guān)系著家屬的痛苦和尊嚴(yán)。這，就涉及到很多人都不是特別了解的一門醫(yī)學(xué)專業(yè)——安寧療護(hù)。 關(guān)于安寧療護(hù) 安寧療護(hù)又稱臨終關(guān)懷或緩和醫(yī)療，是姑息治療的重要組成部分，它不同于常規(guī)的醫(yī)學(xué)治療，而是生命盡頭的醫(yī)療支持，就是在病人的最后階段，以人為本，通過醫(yī)生、護(hù)士、志愿者、心靈關(guān)懷師等服務(wù)團(tuán)隊(duì)，與病人和家屬一起努力，讓病人少受罪，活的有尊嚴(yán)，走的安詳。 安寧療護(hù)三條核心原則 01 尊重生命的同時(shí)也要承認(rèn)死亡是一種正常過程； 02 既不加速也不延后死亡； 03 提供解除臨終痛苦和不適的辦法。 由此可以看出，安寧療護(hù)并不是放棄治療，也不是“安樂死”，而是在生命的最后階段，不追求治愈性的治療，而是以人為本，重視病人相關(guān)癥狀（如疼痛、發(fā)燒、腹脹、呼吸困難等）的處理，關(guān)注病人的主觀感受和舒適度，讓病人活的時(shí)候“安樂活”，走的時(shí)候不痛苦。 毫無疑問，達(dá)叔和趙英俊之所以能夠走的安詳，安寧療護(hù)服務(wù)應(yīng)該是從中起到了重要作用。 安寧療護(hù)起源在英國，開創(chuàng)者是西西里.桑德斯，我國的香港和臺(tái)灣，都是世界上安寧療護(hù)實(shí)施非常到位的地區(qū)。但遺憾的是，不是所有的臨終病人，都能夠像達(dá)叔和趙英俊一樣，享受到安寧療護(hù)帶來的益處。2015年，在對(duì)全球80個(gè)國家和地區(qū)“死亡質(zhì)量指數(shù)”的調(diào)查排名中，安寧療護(hù)的發(fā)源地英國排名第一，而中國則排名靠后。 不過，近年來國家也在逐步提升對(duì)安寧療護(hù)的重視。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止2019年，我國可以提供安寧療護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)增加到71個(gè)，安寧療護(hù)床位增加到957張，執(zhí)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員增加到600余人，這兩年，相關(guān)參與機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員更是發(fā)展迅速。 從國家法律層面，1994年衛(wèi)生部首次將“臨終關(guān)懷科”列入醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目目錄。隨著全國各地安寧療護(hù)工作的開展，2017年國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》和《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）》，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制、舒適照護(hù)、心理、精神及社會(huì)支持等，并規(guī)定了疼痛等癥狀控制要點(diǎn)。 2020年6月1日實(shí)施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，則明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向公民提供安寧療護(hù)，這是安寧療護(hù)首次寫入我國法律，意味著安寧療護(hù)服務(wù)從此“有法可依”。我們相信，隨著國家對(duì)安寧療護(hù)更加重視，在未來的10-20年里，安寧療護(hù)事業(yè)一定會(huì)蓬勃發(fā)展，逐步趕上發(fā)達(dá)國家。也一定會(huì)有越來越多的臨終病人，隨著安寧療護(hù)的迅速發(fā)展，能夠像達(dá)叔和趙英俊一樣，享受安寧療護(hù)帶來的益處：少受痛苦，活的舒適，走的安詳。這，也是一名姑息治療專業(yè)醫(yī)生的恒久心愿。 與此同時(shí)，作為一名腫瘤醫(yī)生 ，尤其是從事疼痛與姑息治療的醫(yī)生，我還從媒體報(bào)道中發(fā)現(xiàn)一個(gè)“嚴(yán)重”問題：雖然達(dá)叔是在睡夢(mèng)中去世，走的很安詳，但港媒報(bào)道他在去世前的幾天，曾經(jīng)遭受過嚴(yán)重的疼痛折磨，甚至每4個(gè)小時(shí)打一次止痛藥也沒有特別好的效果。 也不僅僅是他們兩個(gè)，許多患癌癥去世的人基本上都遭受過難以忍受的疼痛折磨。這不僅讓我們發(fā)起疑問：癌癥病人為什么會(huì)這么痛？能治療嗎？其實(shí)，并不是所有癌癥病人就百分百會(huì)產(chǎn)生疼痛。回顧性分析表明，在早期的癌癥病人，大約會(huì)有25%的會(huì)產(chǎn)生疼痛，治療期間的病人，則有50%左右的病人會(huì)產(chǎn)生疼痛，但到了晚期，則有可能80%以上的病人會(huì)產(chǎn)生疼痛，其中一半以上的是中重度疼痛（也就是影響吃飯、睡覺和睡眠的疼痛，必須進(jìn)行治療）。也就是說，晚期癌癥病人，大約40%以上的幾率會(huì)遭受難以忍受的疼痛，必須進(jìn)行治療！ 癌癥病人為何會(huì)發(fā)生癌痛？ 01 腫瘤的生長(zhǎng)或轉(zhuǎn)移 腫瘤生長(zhǎng)或轉(zhuǎn)移侵犯了神經(jīng)、骨骼或者內(nèi)臟，刺激了相應(yīng)的疼痛感受器。這種腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛大約占所有癌痛病人的70-80%。如果腫瘤生長(zhǎng)在身體疼痛感受器分布比較稀少的地方（比如脂肪內(nèi)），那么即使腫瘤很大，病人也不會(huì)感到疼痛。但是如果腫瘤剛好在神經(jīng)或者大血管附近生長(zhǎng)，或者腫瘤短期內(nèi)生長(zhǎng)迅速，使腫瘤周圍組織或器官壓力過大，或者腫瘤放療或化療藥物損傷相關(guān)神經(jīng)等原因，引起身體內(nèi)神經(jīng)受損或者組織缺血缺氧，就會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛，使病人難以忍受。比如，骨轉(zhuǎn)移后腫瘤壓迫神經(jīng)引起疼痛（達(dá)叔），胰腺癌刺激腹腔神經(jīng)叢引起劇烈腹痛（喬布斯、傅達(dá)仁），宮頸癌壓迫周圍血管和神經(jīng)叢導(dǎo)致盆腔和下肢疼痛（梅艷芳），肝癌比較大的時(shí)候刺激肝包膜導(dǎo)致肝區(qū)疼痛（趙英?。?，乳腺癌鎖骨上或者腋窩放療損傷臂叢神經(jīng)等，都可能引起劇烈疼痛。 02 腫瘤的治療 腫瘤治療也會(huì)導(dǎo)致疼痛。比如，開胸術(shù)后的切口痛、化療后的四肢末梢周圍神經(jīng)痛、放療后瘢痕形成壓迫神經(jīng)或組織導(dǎo)致的放療后神經(jīng)痛等。這種腫瘤治療導(dǎo)致的疼痛大約占15-20%。 03 與腫瘤無關(guān) 雖然腫瘤會(huì)導(dǎo)致疼痛，但腫瘤病人還有一部分疼痛是與腫瘤無關(guān)。這種與腫瘤無關(guān)的疼痛大約占5-8%。比如腫瘤病人由于免疫力低下，容易合并帶狀皰疹及后遺神經(jīng)痛，比如，腫瘤病人也會(huì)有頸椎病、腰椎間盤癥等，需要進(jìn)行仔細(xì)鑒別。許多人以為，癌癥病人的疼痛就是由癌癥引起的，只要把癌癥治好了，就會(huì)不痛了，因此，花費(fèi)了大量的金錢和時(shí)間去治療腫瘤，而忽視了癌痛治療。實(shí)際上，這種思想是非常錯(cuò)誤的。只有把癌痛作為一種疾病，通過專業(yè)醫(yī)生針對(duì)疼痛的具體原因，進(jìn)行規(guī)范化治療，才能讓病人疼痛得到最佳控制，免受疼痛折磨，享受無痛生活。 如何才能“不痛”？ 01 三階梯藥物治療 80%左右的癌痛患者可以通過藥物來緩解疼痛。臨床常用的有兩大類止痛藥物，一大類叫非阿片類藥物（我們能在外面藥店里買到的止痛藥基本上都屬于這一類，如芬必得、吲哚美辛、對(duì)乙酰氨基酚、西樂葆等），由于其作用效果有限，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用對(duì)肝腎功能和胃腸道影響比較大，有天花板效應(yīng)（增加劑量應(yīng)用的話止痛效果不一定增加，不良反應(yīng)反而增加），因此被推薦用于短時(shí)間控制輕中度疼痛。另一大類叫阿片類藥物（我們必須在醫(yī)院里面才能開出來的止痛藥，比如嗎啡、羥考酮、芬太尼透皮貼等），這一類藥物由于作用強(qiáng)度大，止痛效果好，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用對(duì)肝腎功能影響小，沒有天花板效應(yīng)（一般增加劑量止痛效果也會(huì)增加），因此被世界上多個(gè)指南推薦為癌痛治療的一線用藥。目前有不同的阿片藥物和劑型可供癌痛病人選擇，比如可以口服的病人，可以選擇口服緩釋制劑或口服速釋制劑（比如美施康定、奧施康定、嗎啡片等），不能口服或者口服效果不好的，也可以選擇芬太尼貼劑或者靜脈自控鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛泵）。 提醒 由于導(dǎo)致癌痛的因素不能得到及時(shí)去除，因此，癌癥在應(yīng)用止痛藥的時(shí)候，一般需要持續(xù)、按時(shí)、定點(diǎn)用藥。這就類似于高血壓病人需要每天應(yīng)用抗高血壓藥物、糖尿病病人需要每天應(yīng)用降血糖藥物一樣。如果我們能夠在止痛的同時(shí)，積極控制腫瘤，腫瘤一旦得到縮小或者根治，神經(jīng)或組織器官功能有效恢復(fù)，癌癥病人的止痛藥完全可以大大減量或者不用。 02 微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療 規(guī)范化的藥物治療，可以讓80%以上的癌痛得到良好控制。但仍然有20%的癌痛病人止痛效果并不理想（比如達(dá)叔，曾經(jīng)每4個(gè)小時(shí)打一次止痛藥，疼痛仍然控制不佳），或者疼痛雖然能夠控制，但惡心嘔吐或便秘等不良反應(yīng)忍受不了。這種情況下，可以應(yīng)用微創(chuàng)鎮(zhèn)痛的方式來進(jìn)行解決，比如癌性腹痛患者，可以用腹腔神經(jīng)叢毀損進(jìn)行控制，肋骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的胸痛，可以應(yīng)用肋間神經(jīng)毀損來控制，對(duì)于椎體轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的腰背痛，可以做骨水泥，而大劑量阿片藥物（比如一天超過200mg嗎啡）仍然控制不佳 的疼痛，則可以通過鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛來進(jìn)行處理。 提醒 既往有觀點(diǎn)認(rèn)為，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛是在三階梯藥物無效的情況下才建議應(yīng)用?，F(xiàn)在有越來越多的證據(jù)表明：如果有適應(yīng)癥的話，越早應(yīng)用微創(chuàng)鎮(zhèn)痛，病人疼痛控制越好，不良反應(yīng)越少，而且由于生活質(zhì)量更高，存活時(shí)間也越長(zhǎng)。因此，如果癌痛病人有微創(chuàng)鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥，一定要盡早進(jìn)行，才能達(dá)到更好受益！ 總之，雖然癌癥病人疼痛發(fā)生率很高，有相當(dāng)一部分還是重度疼痛甚至是難治性疼痛，但只要我們能夠配合專業(yè)的癌痛治療醫(yī)生，根據(jù)不同的疼痛原因，選擇最合適的治療方案，進(jìn)行個(gè)體化精準(zhǔn)治療，可以說，95%以上的病人都可以完全控制疼痛，從而免受疼痛折磨，生活質(zhì)量更高，生存時(shí)間更長(zhǎng)！2021年03月02日2866
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徐仲煌主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 腫瘤內(nèi)科 臨床上很多腫瘤患者咨詢，想了解關(guān)于肺癌疼痛這個(gè)問題，我身邊有一個(gè)肺癌患者已經(jīng)到了晚期，疼痛的特別厲害，整個(gè)人都沒有辦法睡覺，也吃不進(jìn)去飯，身體狀況急速惡化，一直以來也在吃止痛藥，但是發(fā)現(xiàn)，剛開始的時(shí)候管用隨著時(shí)間的推移，這些止痛藥的效果就逐漸的在減弱?，F(xiàn)在已經(jīng)沒有辦法了，不知道應(yīng)該怎么做才能夠緩解，癌癥患者的癌痛有什么辦法嗎解決嗎？癌痛，即癌癥疼痛，是癌癥最顯著的信號(hào)，也是最重度的疼痛之一。但是，因?yàn)榛颊?、家屬以及基層醫(yī)院對(duì)癌痛的忽略，中國很多中晚期癌癥患者仍無時(shí)無刻不在承受這劇烈疼痛的折磨。癌癥患者到了晚期的時(shí)候，因?yàn)樘弁吹脑蛏钯|(zhì)量會(huì)大幅度下降。那到底應(yīng)該怎么樣緩解疼痛呢，一開始的時(shí)候我們都會(huì)吃止痛藥，其實(shí)臨床上會(huì)把止痛藥分為階梯式，一開始的時(shí)候會(huì)吃一些普通的止痛藥，隨著病情的加重，會(huì)吃一些含有麻醉劑成分的止痛藥。癌性疼痛“三階梯療法”：①第一階梯——非阿片類鎮(zhèn)痛藥：用于輕度癌性疼痛患者，主要藥物有阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)等，可酌情應(yīng)用輔助藥物。②第二階梯——弱阿片類鎮(zhèn)痛藥：用于當(dāng)非阿片類鎮(zhèn)痛藥不能滿意止痛時(shí)或中度癌性疼痛患者，主要藥物有可待因，一般建議與第一階梯藥物合用，因?yàn)閮深愃幬镒饔脵C(jī)制不同，第一階梯藥物主要作用于外周神經(jīng)系統(tǒng)，第二階梯藥物主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，二者合用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)需要也可以使用輔助藥。③第三階梯——強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥：用于治療中度或重度癌性疼痛，當(dāng)?shù)谝浑A梯和第二階梯藥物療效差時(shí)使用，主要藥物為嗎啡，也可酌情應(yīng)用輔助藥物。2021年03月01日2635
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徐仲煌主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 腫瘤內(nèi)科 癌癥相關(guān)疼痛（cancer pain）是指腫瘤直接引起的疼痛，或是特殊治療帶來的疼痛。癌癥相關(guān)疼痛嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)斐芍委熤袛唷＝?，Annals of Oncology 發(fā)布了最新的《癌癥疼痛臨床控制指南》，該指南從癌癥疼痛的病因、分級(jí)評(píng)估、藥物和治療手段選擇等多角度進(jìn)行了全面介紹。癌癥疼痛的病因統(tǒng)計(jì)顯示，治愈性癌癥幸存者的疼痛患病率為 33%，抗腫瘤治療中患者的患病率為 59%，轉(zhuǎn)移性、晚期或末期癌癥患者的疼痛患病率為 64%。癌癥幸存者慢性疼痛進(jìn)展的主要影響因素，包括化療源的周圍神經(jīng)性病變、輻射誘導(dǎo)性神經(jīng)叢病變、放射治療后繼發(fā)性慢性盆腔痛和術(shù)后疼痛。一些特定類型癌癥患者的疼痛患病率特別高，例如胰腺癌（44%）、頭頸癌（40%）。此外，最新研究顯示，任何階段（早期或轉(zhuǎn)移）癌癥患者均伴有不同類型的疼痛或疼痛綜合癥（表 1），而且 56-82.3% 患者的病情無法得到有效治療。表 1. 癌癥患者的疼痛原因最新研究顯示淋巴瘤和白血病患者的疼痛癥狀并非僅存在生存期的最后幾個(gè)月（83%），而是在診斷和急性治療過程中就出現(xiàn)了，這與先前報(bào)道不符。盡管目前有很多用于評(píng)估和治療癌癥相關(guān)疼痛的指南，但是疼痛仍然是一個(gè)全球性公眾健康問題，嚴(yán)重影響實(shí)體瘤和血癌患者的生活質(zhì)量。癌癥疼痛的等級(jí)評(píng)估患者的疼痛評(píng)估需要根據(jù)診斷和治療方案的需要進(jìn)行分類。表 2 是患者疼痛全面評(píng)估的指南。定期進(jìn)行疼痛自我報(bào)告，是疼痛癥狀有效性、個(gè)性化治療的第一步。最常用的疼痛評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如圖 1 所示，視覺模擬評(píng)分（VAS）、口述描繪評(píng)分法（VRS）和數(shù)值評(píng)定量表 (NRS)。表 2. 癌癥患者的疼痛全面評(píng)估指南圖 1. 最常用的疼痛評(píng)估量表。疼痛的評(píng)估結(jié)果會(huì)影響患者的治療方案。疼痛一般指患者因?yàn)檫M(jìn)行性組織損傷而產(chǎn)生的痛覺反應(yīng)，例如軀體性、臟器性或神經(jīng)性。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)晚期癌癥患者一般伴有兩種以上病因不同的癌癥相關(guān)疼痛。69% 患者的疼痛癥狀甚至?xí)绊憴C(jī)體的正常功能。癌癥疼痛的臨床控制原則（1）應(yīng)事先告知患者，在疾病進(jìn)展或治療的哪些階段可能會(huì)出現(xiàn)何種程度的疼痛。應(yīng)鼓勵(lì)患者與醫(yī)生或護(hù)士溝通他們的疼痛癥狀、治療效果和副作用?；颊邊⑴c疼痛控制，有助于改善患者的疼痛治療結(jié)果。（2）避免出現(xiàn)「按點(diǎn)服藥」的情況，在治療中應(yīng)充分考慮藥物的半衰期、生物利用度和作用時(shí)間。（3）藥物處方必須簡(jiǎn)單易行，可以由患者或家屬獨(dú)立完成，特別是患者在家治療時(shí)?？诜幬锸亲詈线m的治療途徑，應(yīng)將其作為首選方案。（4）爆發(fā)性疼痛（BTP）評(píng)估和治療的定義是「可控制基線疼痛水平之上的短期爆發(fā)」。典型的爆發(fā)性疼痛包括中度到重度，發(fā)病迅速（幾分鐘）和持續(xù)期短（平均 30 分鐘）。（5）根據(jù)患者需要，調(diào)整藥物的劑量、類型和給藥途徑。受患者疼痛強(qiáng)度的影響，需及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的劑量和類型以平衡疼痛緩解和副作用?；颊叩乃幬飫┝繎?yīng)該是常規(guī)的一日劑量。阿片類藥物應(yīng)避免口服攝入，因?yàn)樗鼤?huì)引發(fā)嘔吐、腸阻塞、吞咽困難等。癌癥疼痛的三級(jí)控制1986 年，世界衛(wèi)生組織（WTO）發(fā)布了一項(xiàng)癌癥疼痛治療策略，該策略基于非阿片類藥物、阿片類藥物、強(qiáng)阿片類藥物的疼痛三階梯治療理論。盡管已經(jīng)發(fā)布了 20 年，WTO 癌癥疼痛緩解方案依舊是疼痛控制的主要參考依據(jù)。根據(jù) WTO 指南，阿片類止痛藥是止痛治療的主角，根據(jù)它們的疼痛緩解能力將其劃分為輕度、輕度 - 中度、中度 - 嚴(yán)重三個(gè)級(jí)別。阿片類止痛藥可以與非阿片類藥物聯(lián)合使用，如撲熱息痛或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）（圖 2）。圖 2. 癌癥疼痛的治療1. 輕度疼痛治療輕度疼痛治療的止痛藥物包括非阿片類止痛藥物（對(duì)乙酰氨基酚 / 撲熱息痛）或非甾體抗炎藥。單劑量研究顯示，非甾體抗炎藥的癌癥疼痛控制效果優(yōu)于安慰劑。撲熱息痛和非甾體抗炎藥是公認(rèn)的癌癥疼痛治療藥物，無論是 WTO 指南劃定下何種程度的疼痛。目前，尚無證據(jù)顯示某種非甾體抗炎藥的安全性或有效性優(yōu)于其他藥物。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，撲熱息痛可以改善癌癥患者的疼痛癥狀和生活質(zhì)量。此外，非甾體抗炎藥與 WHO 疼痛三階梯治療阿片類藥物聯(lián)合可以提升疼痛緩解效果或減少阿片類藥物的劑量要求。如果長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥或環(huán)氧化酶 -2（COX-2）選擇性抑制劑藥物，需要進(jìn)行定期的監(jiān)測(cè)和給藥方案調(diào)整，因?yàn)樵擃愋蜁?huì)引發(fā)嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，例如胃腸道出血、血小板功能障礙和腎功能衰竭。此外，選擇性 COX-2 抑制劑還可能會(huì)增加血栓性心血管不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。2. 輕度 - 中度疼痛治療通常，輕度 - 中度疼痛患者治療一般采用聯(lián)合給藥方案，包括對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林或非甾體抗炎藥，加上弱速阿片類藥物（如可待因、雙氫可待因、曲馬多或丙氧芬）。WTO 疼痛階梯治療的第二步藥物使用方案有幾個(gè)爭(zhēng)議的方面。首先，弱阿片類藥物的功效沒有一個(gè)明確證據(jù)，因?yàn)榕R床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，單獨(dú)用藥時(shí)弱阿片類藥物與非阿片類止痛劑的藥效沒有顯著差異?，F(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)并不足以支持 WTO 梯度第一步和第二步治療效果的差異。研究顯示，對(duì)大多數(shù)患者 WTO 梯度第二步治療的藥效一般僅能持續(xù) 30～40 天，第三步治療開始往往由于第二步治療的止痛效果不理想，而非副作用的出現(xiàn)。其次，另一個(gè)限制弱阿片類藥物使用的因素是「天花板效應(yīng)」，即超過某個(gè)閾值劑量后不僅無法增加藥物的有效性，反而會(huì)促使副作用的出現(xiàn)。因此，大量醫(yī)務(wù)工作者建議廢除 WTO 梯度第二步治療，以便治療時(shí)更早地引入低劑量嗎啡。亟需開展一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究，分析解決 WTO 第二步治療的相關(guān)問題，因?yàn)槟壳皵?shù)據(jù)不足以支持用修正的「梯度二步治療」或口服曲馬多替代可待因 / 撲熱息痛，用作癌癥患者輕度 - 中度疼痛治療的常規(guī)藥物。3. 中度 - 重度疼痛治療強(qiáng)阿片類藥物主要用于治療中度 - 重度癌癥相關(guān)疼痛。在一些國家，患者因?yàn)榉ㄒ?guī)而無法使用阿片類止痛藥緩解疼痛。嗎啡、美沙酮、羥考酮、二氫嗎啡酮、芬太尼、阿芬太尼、丁丙諾啡、海洛因、羥甲左嗎南、羥嗎啡酮是歐洲最常用的阿片類藥物。近年來，有些國家奧施康定、芬太尼、丁丙諾啡的用量逐年增加。然而，從有效性和耐受性角度考慮，數(shù)據(jù)并不足以支持其他的阿片類藥物優(yōu)于嗎啡。研究證實(shí)，有些新型阿片類止痛藥（如羥考酮 / 納洛酮組合）在臨床應(yīng)用中更有效、潛在副作用更少，但是否適用于腫瘤患者仍需研究。自 1977 年來，口服嗎啡成為慢性癌癥相同中度 - 重度疼痛治療的首選藥物，因?yàn)樗闹雇葱Ч?、耐受性好、使用?jiǎn)單而且便宜。此外，嗎啡是 WTO 基本藥物目錄中唯一用于成人和兒童疼痛控制的阿片類鎮(zhèn)痛藥。4. 阿片類藥物副作用的控制許多患者會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，如便秘、惡心 / 嘔吐、尿潴留、瘙癢和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）毒性（嗜睡、認(rèn)知障礙、困惑、幻覺、肌肉陣攣性抽搐、阿片類藥物誘導(dǎo)性痛覺過敏 / 觸誘發(fā)痛）。有時(shí)，減少阿片類藥物的用藥劑量可以降低患者不良反應(yīng)的發(fā)病率和嚴(yán)重程度。此外，可以通過使用共止痛藥物或替代性療法（神經(jīng)阻滯或放射治療）實(shí)現(xiàn)。其他策略包括，服用止吐藥治療惡心、瀉藥治療便秘、鎮(zhèn)靜劑治療困惑、精神刺激劑治療嗜睡等。然而，由于一些副作用可能由有毒代謝物積累引發(fā)，可以使用其他類型的阿片激動(dòng)劑，從而達(dá)到充分止痛效果而不會(huì)產(chǎn)生相同的毒副作用。例如，由有毒代謝物積累引發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性癥狀（如阿片類藥物誘導(dǎo)性痛覺過敏 / 觸誘發(fā)痛和肌肉陣攣性抽搐）。有證據(jù)表明，哌醋甲酯可以治療阿片類藥物相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。目前不推薦其他的個(gè)體藥物用于治療中樞神經(jīng)性副作用。減少用藥劑量或更換阿片類藥物類型是一種有效的方式，用于緩解精神錯(cuò)亂、幻覺、肌陣攣和痛覺過敏。阿片類藥物相關(guān)便秘的治療，建議定期服用瀉藥以預(yù)防和控制便秘。甲基納曲酮皮下注射主要用于治療傳統(tǒng)瀉藥耐受性的阿片類藥物相關(guān)的便秘。納洛酮是一種短效的阿片類藥物拮抗劑，通過靜脈輸液治療逆轉(zhuǎn)阿片類藥物過量造成的嚴(yán)重不良反應(yīng)。胃復(fù)安和抗多巴胺藥物主要用于治療阿片類藥物相關(guān)的惡心 / 嘔吐。何為爆發(fā)性疼痛（breakthrough pain，BTP）文獻(xiàn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，爆發(fā)性疼痛尚無公認(rèn)的定義、分類和評(píng)估手段。這是爆發(fā)性疼痛發(fā)病率從 19%～95% 大范圍波動(dòng)的主要原因。爆發(fā)性疼痛可用藥物治療選擇包括：口腔黏膜、臉頰、口服速釋硫酸嗎啡（IRMS），鼻腔、皮下或靜脈注射阿片類藥物。一些隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，研究了口腔黏膜枸櫞酸芬太尼（OTFC）給藥、鼻內(nèi)芬太尼噴霧（INFS）給藥、芬太尼頰片給藥、口服嗎啡在爆發(fā)性疼痛治療方面的療效。近期，芬太尼果膠鼻噴霧劑（FPNS）的開發(fā)優(yōu)化了芬太尼在鼻粘膜的吸收率。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，相比安慰劑，芬太尼果膠鼻噴霧劑有更好的止痛效果，5 分鐘后疼痛緩解，10 分鐘后疼痛緩解顯著。速釋性阿片類藥物主要用于治療加重期的可控爆發(fā)性疼痛。速釋性口服嗎啡用于治療可預(yù)測(cè)的爆發(fā)性疼痛癥狀（例如運(yùn)動(dòng)疼痛、吞咽疼痛），服藥需先于疼痛的發(fā)生至少 20 分鐘。相比口服嗎啡，靜脈注射阿片類藥物、芬太尼臉頰、舌下、鼻內(nèi)用藥主要用于緩解短期內(nèi)的爆發(fā)性疼痛癥狀。癌癥相關(guān)骨痛的治療骨痛治療應(yīng)該參照算法 1 鎮(zhèn)痛藥物的使用原則。此外，骨痛控制還可以采取將止痛藥物與放射治療、放射性同位素和靶向治療聯(lián)合（圖 3）。圖 3. 骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療1. 放射治療放射治療在治療骨轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移性脊髓壓迫癥（MSCC）相關(guān)的疼痛領(lǐng)域有特殊的功效。隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)表明，放射治療可以緩解 60-80% 患者的疼痛癥狀。美國放射腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)（ASTRO）對(duì)骨轉(zhuǎn)移相關(guān)疼痛治療，根據(jù)疼痛級(jí)別給出了不同的方案，包括 10×3 Gy、6×4 Gy、5×4 Gy 和 8-Gy 單劑量。立體定向放射治療已成為一種新的治療選擇，它一般采用單劑量（10～16 Gy）或低分割（3 × 9 或 5 × 6-8 Gy），避免過度照射腫瘤周圍的正常組織，例如椎骨或脊髓。2. 靶向治療（1）二膦酸鹽。二磷酸鹽（BPs）是癌癥患者高血鈣癥和骨相關(guān)事件（SREs）治療的標(biāo)準(zhǔn)藥物之一。數(shù)據(jù)顯示，二磷酸鹽可以有效緩解實(shí)體瘤和多發(fā)性黑色素瘤骨轉(zhuǎn)移所帶來的骨痛。然而，二磷酸鹽治療方案并不是一種疼痛緩解治療的替代性方案。二磷酸鹽第一次靜脈注入后，疼痛出現(xiàn)、甚至?xí)訌?qiáng)，止痛藥物（如撲熱息痛）劑量增加是有必要的。二磷酸鹽治療開始前有必要進(jìn)行預(yù)防牙科檢查。（2）狄諾塞麥。狄諾塞麥（denosumab）是一種靶向 RANK 配體的抑制劑，主要用于預(yù)防癌癥患者的骨相關(guān)事件。臨床研究發(fā)現(xiàn)，相比唑來膦酸，狄諾塞麥可以延緩乳腺癌或去勢(shì)治療耐受性前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者骨相關(guān)事件的出現(xiàn)。從疼痛治療結(jié)果分析，相比唑來膦酸，狄諾塞麥可以延緩中度 - 中度疼痛的發(fā)生并減少止痛藥的使用量。不過，狄諾塞麥治療開始前也需要進(jìn)行預(yù)防牙科檢查。神經(jīng)性疼痛（neuropathic pain）盡管神經(jīng)性疼痛在癌癥患者中較為常見且難以治療，但是關(guān)于神經(jīng)性疼痛發(fā)病率的文獻(xiàn)并不多。神經(jīng)性疼痛一般由腫瘤浸潤(rùn)和副癌或治療誘導(dǎo)性多神經(jīng)病造成，可以借助阿片類藥物單獨(dú)±輔助藥物進(jìn)行治療。證據(jù)顯示，非癌癥患者神經(jīng)性疼痛的病理機(jī)制可能與癌癥患者神經(jīng)性疼痛相同。有證據(jù)表明，三環(huán)類抗抑郁藥和抗痙攣的藥物可以有效治療神經(jīng)性疼痛。對(duì)伴有神經(jīng)性疼痛的癌癥患者來說，非阿片類藥物和阿片類止痛藥可以與三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥藥物聯(lián)合使用（圖 4）。圖 4. 神經(jīng)性疼痛的評(píng)估與治療不過，在治療過程中需要定期監(jiān)測(cè)藥物的的療效和耐受性。在神經(jīng)壓迫情況下，患者應(yīng)考慮使用類固醇。研究顯示，相比安慰劑，成人靜脈注射利多卡因和口服美西律可以有效抑制神經(jīng)性疼痛。頑固性疼痛的侵入性控制大約 10% 伴有疼痛的癌癥患者無法通過口服或注射鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行治療。介入技術(shù)（神經(jīng)阻滯和鞘內(nèi)給藥）可以有效控制常規(guī)策略無法治療和受副作用劑量限制的頑固性疼痛，該技術(shù)一般以單一療法進(jìn)行或與其他系統(tǒng)性療法結(jié)合。從口服到硬脊膜外或持續(xù)皮下給藥，嗎啡的藥效和副作用均得到有效改善。1. 鞘內(nèi)藥物輸送脊髓阿片類藥物主要通過與膠狀質(zhì)的μ受體結(jié)合發(fā)揮作用，可以通過硬脊膜外途徑給藥或鞘內(nèi)經(jīng)皮導(dǎo)管、植入性抽運(yùn)器途徑給藥（圖 5）。圖 5. 頑固性疼痛的鞘內(nèi)注射治療脊髓途徑可以降低阿片類藥物的用藥劑量：如果阿片類藥物通過硬脊膜外途徑給藥，20%～40% 劑量就可以產(chǎn)生等效的止痛效果；如果采用囊內(nèi)途徑給藥，10% 劑量就可以產(chǎn)生等效的止痛效果。阿片類藥物的鞘內(nèi)給藥需要考慮患者疼痛的解剖位置：頭頸部、上下肢、軀干。完全植入性系統(tǒng)可以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，但定位比較復(fù)雜。這些介入技術(shù)并不適合感染、凝血障礙或生存期短的患者。2. 周圍神經(jīng)阻滯周圍神經(jīng)疼痛、病理性骨折或血管閉塞等并發(fā)癥造成的疼痛，可以通過周圍神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯進(jìn)行治療。然而，周圍神經(jīng)阻滯并不是疼痛的主要治療方式，它經(jīng)常與止痛藥聯(lián)合用來緩解是術(shù)后疼痛。靶向周圍神經(jīng)的神經(jīng)崩解劑會(huì)升高神經(jīng)炎的發(fā)病率，如果患者預(yù)后良好，神經(jīng)炎比原先的疼痛更難治療。3. 神經(jīng)崩解阻滯神經(jīng)崩解阻滯僅適用于那些預(yù)期壽命短的患者，因?yàn)樽铚r(shí)間一般持續(xù) 3～6 月。對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)來說，神經(jīng)崩解阻滯一般作為輔助治療藥物以降低口服或腸外止痛劑的用藥劑量，因?yàn)閮?nèi)臟疼痛機(jī)制十分復(fù)雜且隨疾病進(jìn)展發(fā)生改變。上級(jí)下腹神經(jīng)叢阻滯、奇神經(jīng)節(jié)阻滯分別用來緩解骨盆疼痛或會(huì)陰部疼痛。腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)主要用治療胰腺癌造成的內(nèi)臟疼痛。4. 腹腔神經(jīng)叢神經(jīng)松解術(shù)腹腔神經(jīng)叢阻滯（CPB）主要用于因上腹部或胰腺癌癥所造成的內(nèi)臟疼痛；該技術(shù)可以有效控制疼痛并減少藥物用量及其副作用。腹腔神經(jīng)叢阻滯的操作技術(shù)可能會(huì)影響疼痛的治療結(jié)果和持續(xù)時(shí)間。癌癥患者生命末期的疼痛控制最新數(shù)據(jù)表明，53%～70% 伴有癌癥相關(guān)疼痛的患者在死亡前的幾個(gè)月和幾小時(shí)需要更換另一種阿片類藥物給藥途徑。在某些情況下（比如患者頻死），疼痛就像是「頑疾」。疼痛往往伴隨著其他癥狀，如呼吸困難、煩躁、精神錯(cuò)亂和焦慮。疼痛充分評(píng)估是治療干預(yù)方案制定所必需的。在判斷疼痛是否屬于「頑疾」時(shí)，臨床醫(yī)生需要對(duì)患者的身體疼痛進(jìn)行評(píng)估。在這種情況下，鎮(zhèn)靜可能是唯一可以緩解疼痛的治療選擇。然而，在服用鎮(zhèn)靜藥物之前需要仔細(xì)評(píng)估各種疼痛的潛在原因。常用藥物包括阿片類藥物、精神安定劑、苯二氮卓類、巴比妥酸鹽和異丙酚。在鎮(zhèn)靜過程中應(yīng)該持續(xù)對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)估。來源：《癌癥疼痛臨床控制指南》2021年03月01日2065
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徐仲煌主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 腫瘤內(nèi)科 目前，癌癥相關(guān)的慢性疼痛已經(jīng)是一類獨(dú)立的疾病，而不僅是癌癥常見的普通癥狀，針對(duì)癌痛的治療也是抗腫瘤治療的一部分，但是大家對(duì)于癌痛的認(rèn)識(shí)還不夠。初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為25%，而晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率可達(dá)60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛。癌痛的治療不僅關(guān)系著“帶癌生活”的質(zhì)量，更關(guān)系到癌癥治療是否能夠順利進(jìn)行。面部表情疼痛評(píng)分量表癌痛的治療方法，包括病因治療、藥物治療和非藥物治療。其中，病因治療是給予針對(duì)性的抗癌治療，包括手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療、分子靶向治療、免疫治療及中醫(yī)藥等，有可能減輕或解除癌癥疼痛。非藥物治療主要有介入治療、放療（姑息性止痛放療）、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認(rèn)知-行為訓(xùn)練以及社會(huì)心理支持治療等。根據(jù)《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）》本文重點(diǎn)講述常用癌痛治療藥物及用法用量。1. 磷酸可待因片口服，一次 15~30mg，一日 30~90mg；極量：口服，一次 100mg，一日 250mg。2. 嗎啡緩釋片包括硫酸鹽或鹽酸鹽。本品必須整片吞服，不可掰開、碾碎或咀嚼。成人每隔 12 小時(shí)按時(shí)服用一次，用量應(yīng)根據(jù)疼痛的嚴(yán)重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史決定用藥劑量，個(gè)體間可存在較大差異。最初應(yīng)用本品者，宜從每 12小時(shí)服用 10mg 或 20mg 開始，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果調(diào)整劑量，以及隨時(shí)增加劑量，達(dá)到緩解疼痛的目的。3. 嗎啡口服即釋劑（片劑、口服液）① 嗎啡片：包括硫酸鹽或鹽酸鹽?？诜?。成人常用量：一次 5~15mg。一日 15~60mg。對(duì)于重度癌痛患者，應(yīng)按時(shí)口服，個(gè)體化給藥，逐漸增量，以充分緩解癌痛。老年人及肝、腎功能不全患者應(yīng)酌情減量。② 硫酸嗎啡口服溶液：成人口服常用量為一次 5~10mg，每 4 小時(shí)一次，按照擬定的時(shí)間表按時(shí)服用。可根據(jù)患者情況逐漸增量調(diào)整，一次用量一般應(yīng)不超過 30mg，一日用量應(yīng)不超過 0.1g。根據(jù) WHO《癌癥疼痛三階段止痛治療指導(dǎo)原則》中關(guān)于癌癥疼痛治療用藥個(gè)體化的規(guī)定，對(duì)癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量。4. 嗎啡注射劑① 鹽酸嗎啡注射液：皮下注射：成人常用量：一次 5~15mg，一日 10~40mg；靜脈注射：成人鎮(zhèn)痛時(shí)常用量 5~10mg。對(duì)于重度癌痛病人，首次劑量范圍較大，每日 3~6 次，以預(yù)防癌痛發(fā)生及充分緩解癌痛。② 硫酸嗎啡注射液：可皮下注射。常用量：10~30mg，每日 3~4 次。但病人所需有效劑量及耐受性很不一致，故需逐漸調(diào)整使病人不痛為止。一般病人每日用量應(yīng)不超過 100mg。如長(zhǎng)期使用劑量可增高。對(duì)身體虛弱或體重輕于標(biāo)準(zhǔn)的患者，初始劑量應(yīng)適當(dāng)減少。5. 硫酸嗎啡栓經(jīng)肛門給藥，成人常用量為一次 10~20mg，每 4 小時(shí)一次，按照擬定的時(shí)間表按時(shí)給藥。可根據(jù)患者情況逐漸增量調(diào)整，一次用量一般應(yīng)不超過30mg，一日用量應(yīng)不超過 0.1g。根據(jù) WHO《癌癥疼痛三階段止痛治療指導(dǎo)原則》中關(guān)于癌癥疼痛治療用藥個(gè)體化的規(guī)定，對(duì)癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量。6. 鹽酸羥考酮緩釋片整片吞服，不得掰開、咀嚼或研碎。每 12 小時(shí)服用一次，用藥劑量取決于患者的疼痛嚴(yán)重程度和既往鎮(zhèn)痛藥用藥史。根據(jù)病情仔細(xì)滴定劑量，直至理想鎮(zhèn)痛。7. 羥考酮口服即釋劑鹽酸羥考酮膠囊：本品應(yīng)每隔 4~6 小時(shí)給藥 1 次，給藥劑量應(yīng)根據(jù)患者的疼痛程度和鎮(zhèn)痛藥的使用既往史而決定。疼痛程度增加，需要增大給藥劑量以達(dá)到疼痛的緩解。首次服用阿片類藥物或用弱阿片類藥物不能控制其疼痛的重度疼痛患者，初始給藥劑量為 5mg，每隔 4~6 小時(shí)給藥一次。然后應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行劑量滴定，如有必要，可每日一次，以達(dá)到疼痛緩解。8. 鹽酸羥考酮注射液9. 鹽酸丁丙諾啡透皮貼劑每貼使用 7 天。初始劑量為最低的丁丙諾啡透皮貼劑劑量(5μg/h)。應(yīng)考慮患者先前阿片類藥物的用藥史，以及患者當(dāng)前的一般情況和疾病情況。劑量增加應(yīng)以對(duì)補(bǔ)充性止痛藥的需求和患者對(duì)貼劑的止痛效果的反應(yīng)為基礎(chǔ)。10. 鹽酸氫嗎啡酮注射液未使用過阿片類藥物的患者的治療① 皮下注射或肌肉注射起始劑量為每2~3小時(shí)按需要給予1mg~2mg。根據(jù)臨床條件，對(duì)于未使用過阿片類藥物的患者起始劑量可以低一些。根據(jù)患者疼痛程度、不良事件的嚴(yán)重程度，以及患者年齡和潛在疾病情況，調(diào)整用藥劑量。② 靜脈注射起始劑量為每2~3小時(shí)0.2~1mg。需根據(jù)藥物劑量緩慢靜脈注射至少2~3分鐘以上。通過滴定劑量達(dá)到鎮(zhèn)痛程度和不良事件均可接受的程度。年老患者和身體虛弱的患者應(yīng)相應(yīng)降低起始劑量至0.2mg。11. 芬太尼透皮貼劑初始劑量應(yīng)根據(jù)患者目前使用阿片類藥物劑量而定，建議用于阿片耐受患者。每 72小時(shí)更換一次。12. 鹽酸美沙酮片口服。一般起始劑量成人一次5~10mg，對(duì)慢性疼痛患者，隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)和耐受的形成，應(yīng)逐漸增加劑量以達(dá)有效鎮(zhèn)痛效果，或遵醫(yī)囑。13. 氨酚羥考酮片口服給藥。成人常規(guī)劑量為每 6 小時(shí)服用一片，可根據(jù)疼痛程度和給藥后反應(yīng)來調(diào)整劑量。對(duì)于重度疼痛的患者或?qū)Π⑵愭?zhèn)痛藥產(chǎn)生耐受性的患者，必要時(shí)可超過推薦劑量給藥。對(duì)乙酰氨基酚的用量不宜大于 1.5g/天。14. 氨酚待因片口服：成人，1 次 1 片，1 日 3 次，中度癌癥疼痛必要時(shí)可由醫(yī)生決定適當(dāng)增加。對(duì)乙酰氨基酚的用量不宜大于 1.5g/天。15. 鹽酸曲馬多片/膠囊①鹽酸曲馬多片：口服，一次 50~100mg(1~2 片)，必要時(shí)可重復(fù)給藥。日劑量不超過 400mg(8 片)。② 鹽酸曲馬多膠囊：?jiǎn)未蝿┝浚?~2 個(gè)膠囊就少量水服用（50~100 mg 鹽酸曲馬多）。 如果鎮(zhèn)痛不滿意，30~60 分鐘以后可再給予 1 個(gè)膠囊。如果疼痛較劇烈，鎮(zhèn)痛要求較高，應(yīng)給予較高的初始劑量（2 個(gè)膠囊）。每日劑量：一般情況下每日本品總量 400 mg (8 個(gè)膠囊)已足夠，但在治療癌性疼痛和重度術(shù)后疼痛時(shí)，可使用更高的日劑量。16. 鹽酸曲馬多緩釋片本品應(yīng)用足量水吞服，不要嚼碎。藥片中間有刻痕，可根據(jù)劑量需要掰開服用。本品用量視疼痛程度和個(gè)人敏感性而定。成人和大于 12 歲的青少年：通常初始劑量為 50~100mg，每日早晚各一次，如果止痛不滿意，劑量可增加到 150~200mg，每日兩次。除特殊情況外，每日劑量不應(yīng)超過 400mg。兩次服藥的間隔不得少于 8 小時(shí)。17. 鹽酸曲馬多注射液成人及 12 歲以上者：?jiǎn)未蝿┝浚红o脈（緩慢注射或稀釋于輸液中滴注）、肌肉、皮下注射：一次 50~100mg，一般情況下每日本品總量 400mg 已足夠，但在治療癌性疼痛和重度術(shù)后痛時(shí)，可使用更高的日劑量。2021年02月26日14871
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肖健主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 疼痛，是癌癥患者常常要面對(duì)的敵人。嚴(yán)重的癌痛，往往對(duì)患者及家庭，帶來巨大的影響！ 按照WHO的建議，癌痛治療需要遵循以下原則： 1、無創(chuàng)給藥； 2、按時(shí)給藥； 3、按階梯程度給藥； 4、注意細(xì)節(jié)，個(gè)體化給藥。 那問題來了，什么才是最好的止痛藥？ 其實(shí)，目前常用的嗎啡、羥考酮和芬太尼等止痛藥，在止痛效果方面沒有好壞之分；使用起來，就是看病人疼痛的程度，一片不行就兩片，以此類推... 這個(gè)情況，跟日?！疤铒柖亲印焙芟嘞瘢簽榱斯?，吃包子、饅頭或者花卷，其實(shí)差別不大，關(guān)鍵看需求。一個(gè)包子不能解決的饑餓，那我們就再來一打解決！2021年02月25日1883
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 老孫是個(gè)肺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移病人，腿疼、腰疼，疼痛令他夜不能寐，苦不堪言，醫(yī)生讓他吃麻醉止疼藥，無論怎么勸說和科學(xué)的解釋，老孫都嚴(yán)詞拒絕，并且振振有詞的說：麻醉藥一吃就會(huì)成癮，人很快就要不行了，我還不想死呢。 癌痛是一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的問題，疼痛無時(shí)無刻存在，沒完沒了，將一些病人的意志消磨殆盡，影響進(jìn)食，影響睡眠，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。1982年WHO就提出“到2000年使癌癥病人不痛”的目標(biāo)，在世界范圍內(nèi)推廣應(yīng)用癌痛止痛原則。然而時(shí)間過去了20年，這個(gè)目標(biāo)在許多癌癥患者中仍沒有實(shí)現(xiàn)。其中的原因之一是病人的一些根深蒂固的錯(cuò)誤觀念2021年02月20日2149
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丁宛海主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 近日，我院神經(jīng)外科丁宛海醫(yī)生成功為兩名癌痛患者實(shí)施嗎啡泵植入手術(shù)，解除了患者的頑固性癌痛，黃大爺就是其中一位。 家住楊浦區(qū)的黃大爺因肺癌出現(xiàn)左側(cè)上臂疼痛2年多，尤其是轉(zhuǎn)移至左上臂的腫瘤（無法手術(shù)摘除）壓迫神經(jīng)產(chǎn)生的疼痛持續(xù)且劇烈，期間多次進(jìn)行放化療，但疼痛日益加劇。為緩解疼痛，黃大爺每天口服十幾粒嗎啡片劑（奧施康定），疼痛也沒能得到很好的緩解。同時(shí)，由于口服止痛藥物劑量過大，反而增加了患者的痛苦，黃大爺出現(xiàn)明顯的藥物副作用（便秘、頭暈、惡心、嗜睡等），家人心急如焚。四處求醫(yī)的黃大爺來到我院腫瘤內(nèi)科王永剛醫(yī)生門診，王醫(yī)生在了解病情后，立即請(qǐng)神經(jīng)外科丁宛海醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診。在仔細(xì)研究病情后，丁醫(yī)生與王醫(yī)生共同為黃大爺初步制定鎮(zhèn)痛方案：?jiǎn)岱缺弥踩搿? 黃大爺住院后，丁醫(yī)生與藥劑科負(fù)責(zé)嗎啡藥物管理的郁靜醫(yī)生、麻醉科崔德榮醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)合會(huì)診，最終確定手術(shù)方案。經(jīng)過3個(gè)多小時(shí)緊張的手術(shù)，嗎啡泵順利植入黃大爺體內(nèi)，術(shù)后黃大爺驚喜地發(fā)現(xiàn)疼痛已明顯緩解。嗎啡泵植入體內(nèi)后，直接作用于中樞神經(jīng)，藥效顯著，因此每天只需少量的嗎啡，就達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果?？吹骄眠`的笑容重新回到黃大爺?shù)哪橗嫞┩炊鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)所有成員也倍感欣慰。 對(duì)疼痛進(jìn)行有效控制，不僅可以提高癌癥患者的預(yù)后表現(xiàn)，更重要是改善患者生命質(zhì)量。醫(yī)生提醒，家屬及癌癥患者本人，應(yīng)關(guān)注和重視癌痛問題，及早接受規(guī)范且有效的止痛治療，避免癌痛帶來更多痛苦和折磨?？茖W(xué)抗癌，無懼疼痛！ 科普時(shí)間目前，癌痛治療方法是遵循世界衛(wèi)生組織提出的三階梯鎮(zhèn)痛原則，根據(jù)不同的疼痛分級(jí)，合理使用鎮(zhèn)痛藥物，90%以上的癌痛患者可以得到緩解。疼痛消失，患者信心增加，生存質(zhì)量改善，生命也將相應(yīng)延長(zhǎng)。 三階梯鎮(zhèn)痛具體方案 第一階梯： 輕度疼痛給予非阿片類(非甾類抗炎藥)。常用藥物： 芬必得、消炎痛和散利痛等。 第二階梯： 中度疼痛給予弱阿片類。常用藥物有可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多等。 第三階梯： 重度疼痛給予阿片類。常用藥物有奧施康定(嗎啡控釋片)和多瑞吉（芬太尼貼劑）等。 植入式嗎啡泵（又稱：藥物鞘內(nèi)灌注系統(tǒng)）是國際上公認(rèn)的治療頑固性癌痛的終結(jié)者，已作為疼痛治療的“第四階梯”。其原理是通過植入患者體內(nèi)的嗎啡泵將嗎啡輸注至蛛網(wǎng)膜下腔，直接作用于中樞神經(jīng)，阻斷疼痛信號(hào)的傳遞，使疼痛信號(hào)無法到達(dá)大腦皮層，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。 嗎啡泵作用原理示意圖 嗎啡泵示意圖 來源：神經(jīng)外科 制作：灝醫(yī)文化2021年02月19日6744
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袁霆主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-骨腫瘤科 骨骼是許多惡性腫瘤喜好的轉(zhuǎn)移部位，包括肺癌、乳腺癌、前列腺癌等等。疼痛是骨轉(zhuǎn)移癌患者早期即可出現(xiàn)的癥狀，從輕微的間歇性疼痛發(fā)展到持續(xù)性劇烈疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。主要由于腫瘤對(duì)于骨膜的牽張、對(duì)骨組織及神經(jīng)的侵犯和破壞等等，臨床上對(duì)于骨腫瘤患者的疼痛控制是診治過程中重要部分。骨轉(zhuǎn)移癌疼痛嚴(yán)重降低癌癥患者的生活質(zhì)量，三階梯止痛方法是經(jīng)典的骨轉(zhuǎn)移癌患者疼痛控制方法。輕度疼痛者選擇非阿片類止痛藥，中度疼痛者可選弱阿片類止痛藥+非阿片類止痛藥，重度疼痛者選擇強(qiáng)阿片類止痛藥+非阿片類止痛藥。常見的非阿片類止痛藥主要為非甾體抗炎藥，包括對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞來昔布等；弱阿片類止痛藥包括可待因、氨酚雙氫可待因等；強(qiáng)阿片類止痛藥包括嗎啡、羥考酮、芬太尼、舒芬太尼等。除此之外，雙膦酸鹽類藥物可抑制破骨細(xì)胞，降低前列腺素及乳酸等疼痛因子的產(chǎn)生而起到止痛作用；內(nèi)分泌藥、靶向藥可作用于特定的腫瘤類型。當(dāng)然手術(shù)切除和放療化療對(duì)腫瘤細(xì)胞的直接殺傷也是控制骨轉(zhuǎn)移癌疼痛的有效手段。骨轉(zhuǎn)移癌疼痛在臨床上無法徹底治愈，臨床上減輕痛苦，以及提高患者生活質(zhì)量為治療的主要目的，相信隨著科學(xué)的進(jìn)步，骨轉(zhuǎn)移癌的疼痛控制會(huì)達(dá)到更好的效果。2021年02月04日1543
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癌痛相關(guān)科普號(hào)
夏月峰醫(yī)生的科普號(hào)
夏月峰 副主任醫(yī)師
上海市胸科醫(yī)院
麻醉科
311粉絲5985閱讀
張潔霞醫(yī)生的科普號(hào)
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廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
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宮慶娟醫(yī)生的科普號(hào)
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暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院
疼痛科
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