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顧筱莉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 綜合治療科 臨床工作中，經(jīng)常會(huì)遇到一些患者及家屬對(duì)于疼痛的治療存在一些理解上的誤區(qū)。有些誤區(qū)可能是因?yàn)樵缙谔弁葱痰牟蛔?，也有一些可能同根深蒂固的固有觀念有關(guān)。這些認(rèn)知上的誤區(qū)可能會(huì)直接導(dǎo)致用藥的不足和不規(guī)范，從而延長了穩(wěn)定控制疼痛的時(shí)間。因而，很有必要對(duì)癌痛常見的一些認(rèn)知誤區(qū)做一些說明和解釋，以幫助患者及家屬更好的配合醫(yī)護(hù)，更好更快的控制癌痛。誤區(qū)一：疼痛能忍就忍臨床工作中，經(jīng)常會(huì)遇到患者主訴有疼痛，但是問其是否規(guī)律使用鎮(zhèn)痛藥物，患者表示沒有，可以忍。究其原因，一部分原因是患者認(rèn)為“對(duì)疼痛忍耐性好是堅(jiān)強(qiáng)的表現(xiàn)”，另一部分原因是患者及家屬對(duì)嗎啡、羥考酮、芬太尼等 阿皮類藥物的相關(guān)副作用存在擔(dān)憂。認(rèn)為，輕度的痛能忍就忍著。某些患者或家屬認(rèn)為隨著疾病進(jìn)展，疼痛會(huì)逐漸加重，若一開始就使用強(qiáng)效止痛藥，到了末期就沒有其他止痛藥可用。事實(shí)上，及時(shí)使用止痛藥物更安全有效，且所需的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低。其實(shí)，長期存在或慢性的疼痛會(huì)影響患者的生活質(zhì)量及免疫力，甚至?xí)斐山箲]、抑郁、厭世的情緒等。腫瘤患者一旦出現(xiàn)疼痛，應(yīng)該盡早就診，進(jìn)行全面評(píng)估后再由專業(yè)醫(yī)師判斷是否需要用藥物進(jìn)行止痛治療。絕不能“忍” 。 無痛是人的基本權(quán)利，出現(xiàn)癌痛，應(yīng)盡早就醫(yī)。誤區(qū)二：“去痛片、芬必得”等消炎止痛藥物更安全對(duì)于慢性疼痛的長期控制來講，長期使用如阿司匹林、芬必得、扶他林、西樂葆等非甾體抗炎藥，對(duì)心臟、消化道、腎功能的危害大，存在消化道潰瘍以及心臟病的患者應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。而且這一類藥物都存在“天花板效應(yīng)”，即用藥存在最大限制劑量，超過這個(gè)劑量，止痛效果不會(huì)增強(qiáng)，但不良反應(yīng)會(huì)增加。對(duì)于輕度疼痛，在安全劑量下，仍可以考慮這類藥物，一旦評(píng)分為中重度疼痛，按照WHO三階梯止痛原則，建議首選嗎啡、羥考酮等阿片類止痛藥。具體藥物調(diào)整，仍建議咨詢專業(yè)醫(yī)師。誤區(qū)三：阿片類藥物易上癮，有嚴(yán)重不良反應(yīng)阿片類藥物主要包括嗎啡、羥考酮、芬太尼等藥，是“三階梯止痛法”的基本用藥。很多病人和家屬甚至醫(yī)護(hù)人員都擔(dān)憂吃阿片類藥物會(huì)上癮而心生恐懼。這是非常錯(cuò)誤的觀念。癌癥患者規(guī)范使用阿片類藥物，其目的是消除疼痛，發(fā)生“成癮”是比較罕見的，目前研究報(bào)道其發(fā)生率低于萬分之四。此外，阿片類藥物沒有極量或者封頂?shù)南拗疲灰?guī)范化應(yīng)用，逐漸增加劑量，是安全的。所以對(duì)于中、重度的癌癥疼痛病人，阿片類止痛藥具有無可取代的地位。誤區(qū)四：疼了才吃，不疼就不吃臨床經(jīng)常會(huì)遇到患者在疼痛情況控制穩(wěn)定后，覺得可以自行減量、少服、甚至停藥。但很多患者往往“疼了才吃，不疼就不吃”。其實(shí)這是一個(gè)“按時(shí)給藥”，而不是“按需給藥”的問題。WHO三階梯止痛的基本原則中,“按時(shí)”用藥是個(gè)很重要的概念。按時(shí)給藥”即對(duì)于慢性癌痛患者，無論患者是否疼痛，均按規(guī)定的間隔時(shí)間給藥。如硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸羥考酮緩釋片每隔12小時(shí)服用。芬太尼貼每隔72小時(shí)更換。因?yàn)殒?zhèn)痛藥物的療效取決于血藥濃度的水平?！鞍磿r(shí)給藥”可以保證血液中藥物濃度維持在一定的水平之上，從而達(dá)到疼痛的連續(xù)緩解。癌痛患者及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效,可達(dá)到持續(xù)有效地緩解疼痛的效果,需藥強(qiáng)度和劑量也最低。阿片類藥物主要包括嗎啡、羥考酮、芬太尼等藥，是“三階梯止痛法”的基本用藥。很多病人和家屬甚至醫(yī)護(hù)人員都擔(dān)憂吃阿片類藥物會(huì)上癮而心生恐懼。這是非常錯(cuò)誤的觀念。癌癥患者規(guī)范使用阿片類藥物，其目的是消除疼痛，發(fā)生“成癮”是比較罕見的，目前研究報(bào)道其發(fā)生率低于萬分之四。此外，阿片類藥物沒有極量或者封頂?shù)南拗?，只要?guī)范化應(yīng)用，逐漸增加劑量，是安全的。所以對(duì)于中、重度的癌癥疼痛病人，阿片類止痛藥具有無可取代的地位。誤區(qū)五： 嗎啡等藥物一旦使用，無法停用癌痛的病因存在很多因素，某些原因引起的癌痛，在經(jīng)過系統(tǒng)的抗腫瘤治療后，疼痛可能會(huì)得到相應(yīng)的緩解和控制。醫(yī)師可以根據(jù)具體病情酌情考慮減量甚至停藥。對(duì)于阿片類藥物的使用患者，減量或者停藥需要咨詢專業(yè)醫(yī)師，在醫(yī)師指導(dǎo)下科學(xué)減量。誤區(qū)六：一旦出現(xiàn)副反應(yīng)就要停藥或換藥很多患者擔(dān)心阿片類藥物的不良反應(yīng)，擔(dān)心一旦出現(xiàn)阿片類藥物的副反應(yīng)就要停藥或換藥。 臨床上，阿片類藥物最常見不良反應(yīng)為便秘、惡心、嘔吐，其次比較少見的還有過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制和尿潴留等。而這其中除了便秘外，大多數(shù)是暫時(shí)性的，也是可以耐受的。例如惡心、嘔吐一般僅出現(xiàn)在用藥的最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失。因此，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)就立即停藥或換藥的做法是不可取的，而是應(yīng)該積極預(yù)防這些不良反應(yīng)，如調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)或使用通便藥物積極預(yù)防便秘，服用止吐藥物預(yù)防嘔吐等，從而避免不良反應(yīng)的出現(xiàn)或減輕不良反應(yīng)的程度。以上，是在臨床工患者及家屬溝通過程中發(fā)現(xiàn)的一些理解誤區(qū)。希望通過對(duì)這些理解誤區(qū)上的說明和解釋，可以幫助患者更好更有效更合理的使用好止痛藥物，更好的控制疼痛。2021年01月30日
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顧筱莉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 綜合治療科 疼痛是腫瘤患者常見的臨床癥狀，在良好的醫(yī)患及家屬的配合下，是可以高效快速的控制疼痛，以提高患者的生活質(zhì)量。因而當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛癥狀的時(shí)候，請(qǐng)及時(shí)像您的就診醫(yī)師陳述您的疼痛感受，盡早接受疼痛的規(guī)范化治評(píng)估及治療，不僅有利于提高生活質(zhì)量，對(duì)保障抗腫瘤治療的進(jìn)行也能起到積極的作用。臨床工作中，遇到很多患者有疼痛感受，卻不向醫(yī)師主動(dòng)提及，或者認(rèn)為疼痛程度較輕，可以忍受。以下，從患者角度來簡單介紹癌痛的評(píng)估及治療。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院綜合治療科顧筱莉如何描述疼痛當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛，如何向醫(yī)師描述自己的疼痛感受。因?yàn)樘弁词遣∪说闹饔^感受，外人很難準(zhǔn)確的了解，需要有一種方法將病人主觀的感受轉(zhuǎn)換成具體的數(shù)字，讓醫(yī)師能夠更準(zhǔn)確的了解疼痛的程度，從而針對(duì)性地使用不同級(jí)別的止痛藥物。臨床有多種疼痛評(píng)估工具，最常用的為數(shù)字分級(jí)法，既把無痛定義為0，把最痛定義為10， 自己給自己的疼痛程度打分。全面的評(píng)估包括疼痛的程度，部位，疼痛的性質(zhì)，疼痛持續(xù)的時(shí)間，既往的用藥情況，藥物的使用效果等?；颊呓o予越詳細(xì)的疼痛情況描述，越有利于醫(yī)師對(duì)患者的疼痛情況做出初步判斷，給予初始治療的藥物。2021年01月29日801
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盧振和主任醫(yī)師 廣州市第十二人民醫(yī)院 疼痛科 專家簡介：盧振和，主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，廣醫(yī)三院疼痛科主任，廣州市荔灣中心醫(yī)院疼痛科主任，廣醫(yī)二院疼痛科主任醫(yī)師，北京韓濟(jì)生疼痛研究院紅外熱像培訓(xùn)中心執(zhí)行主任，獲評(píng)全國德技雙馨“人民好醫(yī)師”稱號(hào)。擅長慢性疼痛對(duì)因診療，主攻微創(chuàng)治療神經(jīng)痛。包括：頭痛、帶狀皰疹神經(jīng)痛、頸或腰椎間盤出癥、神經(jīng)卡壓痛、三叉神經(jīng)痛、糖尿病神經(jīng)痛、癌痛、下肢潰瘍，以及頸肩腰腿痛、肌筋膜痛、關(guān)節(jié)痛等。2020年10月，美國普渡制藥公司因其生產(chǎn)的止痛藥奧施康定涉嫌過度濫用，導(dǎo)致非常多的人成癮和死亡，而受到高額罰款并宣布破產(chǎn)。奧施康定是一種阿片類止痛藥物，本來只是幫助癌痛或頑固的重度疼痛，已證明效果良好而受到廣泛歡迎。然而，資本的逐利是沒有底線的，使其成了常用的止痛藥，導(dǎo)致美國發(fā)生了很多人因?yàn)榘⑵帪E用而死亡。面對(duì)癌痛或頑固性疼痛，應(yīng)該找到原因針對(duì)治療，當(dāng)普通消炎鎮(zhèn)痛藥不夠力時(shí)，專業(yè)治痛的疼痛科醫(yī)師有多種辦法對(duì)因治痛，達(dá)到不用或少用阿片類強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥。1、癌痛藥物“三階梯療法”劇烈的癌痛折磨人痛不欲生，如何有體力進(jìn)行抗癌治療。2017年，盧振和主任就在廣東省“生命之光協(xié)會(huì)”上向癌癥病友承諾：疼痛科幫助大家，癌癥須不痛！藥物是最基本的鎮(zhèn)痛方法，WHO推薦治療癌痛首選“三階梯治療”方案，即非阿片類鎮(zhèn)痛藥、弱阿片類鎮(zhèn)痛藥和強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥。規(guī)范化藥物治療，可以緩解絕大部分（80%）的癌痛。阿片藥物優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果好，不損傷心肝腎功能，但副作用是使胃腸運(yùn)動(dòng)慢，容易便秘，尤其腹部腫瘤者會(huì)增加腹脹不適。長期應(yīng)用也會(huì)產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，用藥量逐漸增加，長時(shí)間大劑量用藥，會(huì)產(chǎn)生中樞敏化作用，還會(huì)抑制免疫功能，對(duì)后續(xù)的腫瘤治療不利。神經(jīng)痛對(duì)阿片類藥不敏感，癲癇樣刀割樣的痛用很大量的藥也鎮(zhèn)不住。疼痛科針對(duì)癌腫壓迫或刺激身體感覺神經(jīng)引起劇烈疼痛的原因，聯(lián)合使用阻止神經(jīng)痛或調(diào)整中樞神經(jīng)的藥，或應(yīng)用打針式的微創(chuàng)治療，大大提高了鎮(zhèn)痛效果，減少了阿片類藥物劑量，降低了其不良反應(yīng)。2、癌痛微創(chuàng)治療（1）癌腫射頻 縮小癌腫體積，是最根本的鎮(zhèn)痛方法，開刀切除、放射治療、化學(xué)治療是最常用的。當(dāng)發(fā)生了癌腫全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，尤其是骨頭被破壞時(shí)，病人起床轉(zhuǎn)身甚至大小便都會(huì)強(qiáng)烈痛，需使用非常大量的嗎啡藥才能鎮(zhèn)痛，但在安靜不活動(dòng)時(shí)人就進(jìn)入藥物過量的淺昏迷狀態(tài)。疼痛科醫(yī)師在骨轉(zhuǎn)移處打針，射頻消融癌細(xì)胞后注射一些骨水泥漿，固定了骨頭即刻止痛并能讓病人挺起腰桿。大多數(shù)病人打針后可停止服用嗎啡藥，少數(shù)全身多部位痛者也僅用少量鎮(zhèn)痛藥即可。盧主任的團(tuán)隊(duì)擁有全國最先進(jìn)的MRI導(dǎo)航微創(chuàng)治療儀，能無放射線下將射頻針精準(zhǔn)穿刺到腫瘤體治療。脊柱或骨盆內(nèi)有大量神經(jīng)，最容易產(chǎn)生神經(jīng)痛，而癌細(xì)胞是非常脆弱的，壓迫神經(jīng)的腫瘤也可采用低溫脈沖射頻，42度就能殺死癌細(xì)胞而不影響脊髓或神經(jīng)功能，常有病人術(shù)后說不痛了也不麻木了。（2）破壞神經(jīng) 阻擋劇烈的癌痛尤其內(nèi)臟痛或神經(jīng)痛例如胰腺、膽管、胃以及十二指腸的癌腫，壓迫上腹部器官及神經(jīng)，肚子如烈火燒如萬針刺痛，服用大量阿片藥鎮(zhèn)痛會(huì)增加原有的腹脹和腸梗阻。盧振和團(tuán)隊(duì)在MRI導(dǎo)航下，將針穿刺到大血管附近的腹腔神經(jīng)叢，注射一點(diǎn)酒精就可以不痛。大部分病人可停用所有嗎啡藥，全肚子輕松了能高興吃飯了。（3）病人自控鎮(zhèn)痛：一旦癌腫嚴(yán)重壓迫了咽喉、食道或胃腸，病人不能進(jìn)食藥物時(shí)，疼痛科可在皮下、血管、或腰椎打針，連接一個(gè)如小呼叫機(jī)般大小的電子泵連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛藥。如果腫瘤膨脹碰到神經(jīng)出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，可自己按壓一下泵上的開關(guān)就能即刻得到加強(qiáng)量的鎮(zhèn)痛藥。疼痛科這種病人自控鎮(zhèn)痛方法，可以幫助癌痛患者安寧地有尊嚴(yán)地走完人生的最后一程，也減輕了病人家庭家屬的心靈折磨。疼痛科還可以把輸藥的小管打針穿進(jìn)脊柱椎管里，這種鞘內(nèi)給藥系統(tǒng)只需平時(shí)口服嗎啡藥量的三百分之一，就能達(dá)到最好鎮(zhèn)痛藥效果而藥副作用最小。盧主任高興地看到選用埋置在皮下給藥泵的晚期癌痛患者不用吃藥了，輕松地與親人、朋友到國內(nèi)外旅游，完成自己最后的愿望，也給全家人留下幸福的回憶。2021年01月26日1162
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宮慶娟主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 疼痛科 癌癥患者，沒有癌痛，才有生活質(zhì)量 疼痛，是癌癥患者最常見的癥狀，甚至是唯一的始發(fā)癥狀。癌癥患者的疼痛，叫癌痛。癌痛，帶給患者的是身心健康的摧殘，飽受癌痛折磨的他們，整夜失眠，難以進(jìn)食，還有服用止痛藥物，帶來的副作用，被恐懼支配產(chǎn)生的無力感，又導(dǎo)致了抑郁和焦慮等心理問題。癌痛，會(huì)導(dǎo)致癌癥的進(jìn)展加快，縮短預(yù)期壽命。而且對(duì)于家屬來說，也是心靈上的折磨。 癌痛的到來，如此讓人意外 金阿姨，今年79歲，去年7月，出現(xiàn)了左側(cè)大腿根部疼痛，曾經(jīng)做過針灸治療，效果不理想后來，她去做了個(gè)pet/ct檢查，才發(fā)現(xiàn)，原來是恥骨轉(zhuǎn)移瘤，她在介入科做了CT下放射粒子植入 術(shù)后疼痛緩解明顯。但僅僅半年后，她又出現(xiàn)了腰背痛，此時(shí)疼痛的已經(jīng)非常劇烈了。采用疼痛的視覺模擬評(píng)分：0分是不痛，10分是最痛 她的評(píng)分達(dá)到8分左右已經(jīng)是重度疼痛。尤其是每次的爆發(fā)痛，總是讓她全身冷汗淋漓，在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)，茶飯不思這一次的MRI檢查提示：腰椎，胸椎，骶骨多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤 已經(jīng)沒有再次手術(shù)的可能了而且現(xiàn)在最大的問題是癌痛，是如何睡眠？如何進(jìn)食？ 為進(jìn)一步治療，金阿姨來到了疼痛科入院后我們發(fā)現(xiàn)，她的問題真不簡單她以前做過腎癌切除術(shù)，現(xiàn)在是腎功能衰竭。而且她口服止痛藥反應(yīng)巨大，長期嘔吐，電解質(zhì)紊亂有低鈉低氯血癥，以及低鉀血癥，本來進(jìn)食就不多，還總嘔吐，所以整個(gè)人營養(yǎng)狀況很差，還有低白蛋白血癥導(dǎo)致浮腫，此外還合并糖尿病，高血壓等老毛病根據(jù)這樣復(fù)雜的情況，我們決定盡快調(diào)整用藥方式！ 國際指南對(duì)于癌痛的治療為“三階梯用藥”。 此外，對(duì)于骨轉(zhuǎn)移瘤的治療通常包括局部放療（也就是放射粒子植入）全身藥物治療以及微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛治療金阿姨已經(jīng)接受過局部放療，口服藥物也達(dá)到了三階梯的最高級(jí)所以，該亮出疼痛科的殺手锏了經(jīng)過全科討論研究，我們決定給金阿姨植入一個(gè)——鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)也就是通常說的“嗎啡泵”。 鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)通過X線引導(dǎo)，經(jīng)過腰椎穿刺， 將導(dǎo)管植入到蛛網(wǎng)膜下腔，這樣藥物通過嗎啡泵的輸注系統(tǒng)注入到腦脊液中，作用到脊髓發(fā)揮強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下的用藥量，僅為口服的300分之一泵體本身不大，可以埋置在腹部皮下，手術(shù)切口愈合后，洗澡都沒問題。 術(shù)后金阿姨的疼痛評(píng)分就降到了0分。終于可以睡覺了。后面我們又針對(duì)她的嘔吐，電解質(zhì)紊亂等問題進(jìn)行了針對(duì)性的治療。通過穴位藥物注射的鎮(zhèn)吐方式，在足三里注射鹽酸異丙嗪，讓她從吃什么吐什么，逐漸能進(jìn)食了通過靜脈和口服補(bǔ)充營養(yǎng)液的方式讓金阿姨的營養(yǎng)也跟上來了通過20天的調(diào)整，最終金阿姨滿意的出院了手術(shù)切口愈合良好，順利拆線。 飽受癌痛折磨的患者，如何在疼痛科得到救治？ 1、癌痛可以用藥物控制 藥物在早期癌痛患者中，可以發(fā)揮巨大作用，而且還有很多外用貼劑，同樣可進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛，對(duì)于癌痛的用藥，多數(shù)情況下需要聯(lián)合用藥，包括神經(jīng)病理性疼痛藥物，抗抑郁藥物，非甾體類抗炎藥物等等，根據(jù)患者情況綜合用藥，才能有效鎮(zhèn)痛。這是疼痛科治療癌痛的基礎(chǔ)方案。 2、微創(chuàng)介入治療可以減少藥物使用 疼痛科治療癌痛的另一大優(yōu)勢，是可以加用微創(chuàng)介入治療，比如交感神經(jīng)的毀損治療可以有效治療各種內(nèi)臟癌痛，脊神經(jīng)毀損可以治療胸腹壁侵犯癌痛，椎體成形術(shù)可以治療局限性椎體轉(zhuǎn)移瘤等等。微創(chuàng)可以直接發(fā)揮鎮(zhèn)痛和縮小瘤體的作用。 3、鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)的巨大優(yōu)勢 鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)，在傳統(tǒng)給藥方式治療不佳，或者副反應(yīng)不能耐受的情況下，可以表現(xiàn)強(qiáng)大的治療效果，通過椎管內(nèi)導(dǎo)管給藥，直接作用于脊髓，提高生物利用率，明顯縮減藥量，副作用也顯著降低。通過這樣治療方法，可以最大限度的提高患者的生存質(zhì)量廠。2021年01月25日1025
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2021年01月23日824
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張建波副主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 疼痛科 現(xiàn)在大家都談癌色變，其實(shí)癌癥可怕的地方不在于它導(dǎo)致人的死亡，而是80%的患者在癌癥晚期都有頑固而劇烈的癌性疼痛，近年來疼痛科在探索癌痛治療方法上產(chǎn)生了很多卓有成效的特色技術(shù)，比如靜脈或者積水的嗎啡泵的植入補(bǔ)助，局部癌癥病灶的微創(chuàng)介入治療都可以精準(zhǔn)有效的解除癌痛，雖然我們最終不能挽留患者的生命至少可以讓患者無痛而有尊嚴(yán)的走完最后的時(shí)光，這也許是對(duì)生命最好的尊重，關(guān)注我為大家提供有價(jià)值的課。2021年01月18日776
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趙迎超主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 【話腫瘤】止痛貼劑是不是哪里痛貼哪里？問：大夫：我姨丈2017年不幸得了肺癌，經(jīng)過治療，療效明顯。然而，2020年中秋節(jié)過后就開始出現(xiàn)腰痛，還經(jīng)常便秘，到醫(yī)院復(fù)查，醫(yī)生說是腫瘤擴(kuò)散到腰部引起的，需要放療、化療治療。但我姨丈腰實(shí)在很痛，醫(yī)生給開了止痛膏和芬太尼貼劑外貼。說止痛膏貼到腰部，芬太尼貼劑貼到胸壁上就可以止痛了，還特別提醒要注意副作用。請(qǐng)問止痛藥不是哪里痛貼哪里的么？芬太尼貼劑貼在胸壁可以止痛么？答：胡讀者：眾所周知，腫瘤引起的疼痛是多樣化的，跟多種因素有關(guān)。除了手術(shù)、放療、化療、分子靶向藥物治療這些針對(duì)腫瘤的治療之外，積極對(duì)癥治療對(duì)于減輕病人的痛苦、提高生活質(zhì)量非常重要。外用貼劑是一種常用的手段，包括中藥外貼和芬太尼貼劑等透皮貼劑。中藥外用活血祛瘀止痛將具有舒筋活絡(luò)、活血化瘀、行氣止痛、散結(jié)止痛的中醫(yī)藥制成膏劑、散劑，外敷、外貼疼痛地方起止痛的作用，是一種局部的對(duì)癥處理方法。一般情況下，中藥外用、外敷、外貼就是哪里痛貼哪里。臨床上，也可以通過辨證論治，采取經(jīng)絡(luò)遠(yuǎn)處取穴進(jìn)行藥物灸/貼，這需要在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下使用。透皮貼劑外用止痛與中藥外用不同的，芬太尼貼劑為一種阿片類止痛劑，主要與體內(nèi)μ-受體相互作用而起到止痛的作用，用于治療中度到重度慢性疼痛以及那些只能依靠阿片類鎮(zhèn)痛藥治療的難消除的疼痛，是腫瘤患者出現(xiàn)癌性疼痛常用藥物之一。芬太尼貼劑通過透皮吸收而全身起作用，就是貼在皮膚上，通過皮膚吸收入血，與受體結(jié)合，阻滯神經(jīng)起到止痛作用，因此無需貼在疼痛地方。使用時(shí)，貼在軀干或上臂非刺激及非輻射的平整表面應(yīng)用即可，一般選擇前胸壁來外貼使用，使用部位的毛發(fā)應(yīng)在使用前予以剪除，當(dāng)然最好是選擇無毛發(fā)的部位。在使用本貼劑前，皮膚應(yīng)保持干燥，如若皮膚有污垢，則需清洗應(yīng)用部位，此時(shí)只能使用清水來外洗，不能使用肥皂、油劑、洗劑或其它制劑，因其可能會(huì)刺激皮膚或改變芬太尼的特性。透皮貼劑使用有原則芬太尼貼劑適用于腫瘤患者出現(xiàn)中重度疼痛患者，尤其是進(jìn)食有困難、便秘明顯的患者。對(duì)于需要使用芬太尼來止痛的患者，醫(yī)生在止痛之前，會(huì)全面評(píng)價(jià)患者的疼痛情況和既往止痛藥使用情況，根據(jù)患者的個(gè)體情況而決定具體的用藥及可能需要的輔助治療手段，而且在給藥后會(huì)定期進(jìn)行止痛效果評(píng)估。第一次使用芬太尼貼劑的患者尤其需要密切觀察。芬太尼貼劑應(yīng)在打開密封袋后立即使用。在使用時(shí)應(yīng)用手掌用力按壓30秒，以確保貼劑與皮膚完全接觸，尤其應(yīng)注意其邊緣部分。外貼芬太尼貼劑后不會(huì)馬上起效，而是按照一定的速率釋放藥物，血清芬太尼的濃度逐漸增加，在12-24小時(shí)內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定，并在此后保持相對(duì)穩(wěn)定直至72小時(shí)，對(duì)于疼痛比較明顯的，可根據(jù)病情需要調(diào)整使用的劑量。在更換貼劑時(shí)，應(yīng)在另一部位使用新的芬太尼貼劑，幾天后才可在相同的部位上重復(fù)使用。復(fù)診時(shí)，將用過的貼劑放入回收袋，送回醫(yī)院藥房，未用過的貼劑應(yīng)送回醫(yī)院藥房。密切注意透皮貼劑的副作用與其他阿片類藥物一樣，芬太尼相關(guān)的不良反應(yīng)主要包括：惡心、嘔吐、便秘、低血壓、嗜睡、幻覺、欣快、瘙癢、尿潴留及肺通氣不足等。雖然發(fā)生率較低，但個(gè)體的反應(yīng)差別較大，第一次使用或增加劑量的時(shí)候，尤其要加以注意。芬太尼是強(qiáng)阿片藥物，也屬于毒麻藥物，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤?？苹蛱弁磳？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用，必需密切注意患者的反應(yīng)。使用芬太尼貼劑時(shí)，必要時(shí)需要加強(qiáng)輔助用藥的使用，才能全面緩解患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)可以配合中醫(yī)藥辨證內(nèi)服和外用治療，一方面增強(qiáng)止痛效果，提高患者的耐受性，減少此類藥物的使用量；另一方面，中藥的使用也可以減輕此類藥物的毒副反應(yīng)，將這些不良反應(yīng)減到最低。2021年01月17日1978
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 原創(chuàng) 疼痛康復(fù)謝廣倫 河南省疼痛診療及姑息康復(fù)聯(lián)盟 2021年1月3號(hào) 經(jīng)常有病友問我：“謝主任，你們這里有特效止痛藥嗎？”“什么止痛藥對(duì)我最有效？”一時(shí)讓我難以簡單回答。那么，癌痛治療，有特效止痛藥嗎？ 和一般疼痛不同，癌痛是一種比較復(fù)雜的疼痛。一方面，隨著腫瘤生長和侵犯的部位不同，病人疼痛的部位和性質(zhì)也不同：腫瘤侵犯肋骨或胸膜，會(huì)導(dǎo)致癌性胸痛；腫瘤侵犯胰腺、膽管、結(jié)直腸或者腹膜后，會(huì)導(dǎo)致癌性腹痛；腫瘤侵犯胸椎，會(huì)導(dǎo)致背痛，侵犯腰椎，會(huì)導(dǎo)致腰痛或者腿痛......另一方面，隨著腫瘤的持續(xù)發(fā)展，疼痛還會(huì)逐漸加重，原來是輕度疼痛，可能不吃藥就可以忍過去，后來疼痛逐漸加重，一天吃很多藥物也止不了疼痛。同時(shí)，不只是腫瘤生長和轉(zhuǎn)移會(huì)導(dǎo)致疼痛，腫瘤治療也可以導(dǎo)致疼痛，比如術(shù)后切口痛、化療后周圍神經(jīng)痛、放療相關(guān)疼痛；另外，有的病人是隱隱作痛，有的病人是過電樣一陣陣的痛，有的病人是白天重，有的是晚上痛的睡不著...... 如果說“一千個(gè)讀者就有一千個(gè)哈姆雷特”，那么可以毫不夸張地說“一千個(gè)腫瘤病人，就會(huì)有一千零一種不同的疼痛”。因此，對(duì)于腫瘤病人來說，期望用一種特效止痛藥物來控制所有的疼痛，基本上是不可能。也就是說，癌痛治療，沒有任何一種特效藥物能夠控制住所有的疼痛。 但癌痛治療沒有特效藥，就意味著癌痛治療沒有好的治療方案了嗎？完全不是！實(shí)際上，只要嚴(yán)格遵照專業(yè)醫(yī)生的疼痛治療方案，可以說，95%的腫瘤病人疼痛都可以得到良好控制！ 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，腫瘤治療新藥和新方案不斷推出，癌痛治療新藥和新的治療手段其實(shí)也在不斷進(jìn)步。世界衛(wèi)生組織（WHO）推廣的三階梯藥物治療理念自1990年開始進(jìn)入中國并逐漸被國人接受后，中國的癌痛治療經(jīng)歷了快速發(fā)展時(shí)期。曾經(jīng)，杜冷丁被認(rèn)為是癌痛治療的最好藥物，但現(xiàn)在已經(jīng)完全被淘汰；曾經(jīng)，癌痛治療大多數(shù)地方都只有口服藥物，現(xiàn)在除了口服止痛藥物外，還有不同劑型的貼劑、針劑；曾經(jīng)，如果藥物止痛效果不好就毫無辦法甚至是活活痛死，現(xiàn)在還有專門針對(duì)難治性癌痛的治療方案如自控鎮(zhèn)痛、神經(jīng)毀損、椎體成形、鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛等一系列治療方案；有的地方（比如河南省腫瘤醫(yī)院）甚至還開展了難治性癌痛綜合治療多學(xué)科會(huì)診，讓病人癌痛治療和腫瘤治療同時(shí)進(jìn)行，互相促進(jìn)，更是在緩解病人痛苦，提高生活質(zhì)量的同時(shí)，還為進(jìn)一步腫瘤治療打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，更有利于腫瘤治療。 那么，如何進(jìn)行規(guī)范化治療，才能使止痛效果達(dá)到最好呢？ 第一個(gè)不得不提的就是癌痛診斷。很多病人一旦出現(xiàn)疼痛，不管什么原因就盲目用止痛藥物，結(jié)果疼痛一直控制不佳，甚至還有可能影響腫瘤治療。實(shí)際上，癌痛原因有很多，可能是腫瘤導(dǎo)致，也可能是腫瘤治療導(dǎo)致，甚至有可能與腫瘤無關(guān)。即使是腫瘤導(dǎo)致，也需要明確是內(nèi)臟痛、神經(jīng)痛、骨轉(zhuǎn)移痛還是中樞轉(zhuǎn)移等原因?qū)е?。如果原因不清，診斷不明，那么，后續(xù)的癌痛治療如同空中樓閣，效果不理想也就很正常了。 第二個(gè)不得不提的就是規(guī)范化藥物治療。通過規(guī)范化藥物治療，可以讓80%左右的癌痛患者疼痛得到良好控制。雖然三階梯藥物治療理念已經(jīng)進(jìn)入國內(nèi)三十年，癌痛規(guī)范化示范病房也在全國各地醫(yī)院逐步建立，但很多地方依然存在各種各樣的誤區(qū)和不足，比如很多地方對(duì)癌痛患者應(yīng)用紅處方藥物管控過嚴(yán)，很多人不會(huì)按照階梯給藥，有的只會(huì)按需給藥（痛的時(shí)候用藥，不同的時(shí)候不用藥）而不會(huì)按照規(guī)范按時(shí)聯(lián)合按需用藥，還有的只會(huì)口服用藥而不會(huì)應(yīng)用貼劑、靜脈自控鎮(zhèn)痛等各種口服之外的給藥方式等等（實(shí)際上，在很多情況下，比如病人處于腸功能不全、胃腸吸收差、腹水、腸梗阻、爆發(fā)痛頻繁等狀態(tài)下，貼劑或者靜脈自控鎮(zhèn)痛應(yīng)該作為首選方案來采取，可以更有效地控制疼痛，降低不良反應(yīng)，使病人更加受益）。詳情可點(diǎn)擊以下文章參考：1、癌痛治療，阿片藥物該怎么用？2、芬太尼透皮貼劑，哪里疼痛貼哪里？ 第三個(gè)必須要重視的，就是癌痛微創(chuàng)鎮(zhèn)痛。規(guī)范化藥物治療，固然可以讓80%左右患者的疼痛得到良好控制，但仍然有20%左右的癌痛患者疼痛控制不佳。從而病人仍然遭受疼痛折磨，我們稱之為難治性癌痛。另一方面許多人更是忽視：一部分病人能夠通過藥物控制，是建立在應(yīng)用大劑量阿片藥物的前提下的（比如一天超過150mg奧施康定或者300mg嗎啡），但大劑量阿片藥物的應(yīng)用，必然會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)尤其是胃腸道不良反應(yīng)的加重，導(dǎo)致患者嚴(yán)重便秘，胃腸道功能障礙、甚至腸梗阻；同時(shí)，大劑量阿片藥物的應(yīng)用，還會(huì)降低免疫功能，降低身體抵抗力，從而對(duì)腫瘤治療造成不良影響。因此，癌痛治療，不是止痛藥物應(yīng)用無極限，而是在保證良好止痛效果的基礎(chǔ)上，藥物劑量越小越好！只有藥物劑量越小，患者的不良反應(yīng)才會(huì)越少，生存質(zhì)量才會(huì)越高?。ㄔ斍檎?qǐng)點(diǎn)擊本人另外一篇文章：癌痛治療，“阿片藥物無極限”？對(duì)嗎？） 如何在保證治療效果的情況下，能夠達(dá)到藥物劑量更少，不良反應(yīng)更輕呢？目前許多醫(yī)院疼痛科（比如河南省腫瘤醫(yī)院）開展的癌痛微創(chuàng)治療，比如針對(duì)癌性腹痛的腹腔神經(jīng)叢毀損治療，針對(duì)大劑量阿片類藥物控制不佳或者不良反應(yīng)無法耐受的鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛術(shù)，針對(duì)椎體轉(zhuǎn)移的椎體成形治療等，均具有在提高癌痛患者止痛效果的同時(shí)，大大減少阿片藥物止痛劑量，減少阿片藥物相應(yīng)不良反應(yīng)得效果。由于是微創(chuàng)鎮(zhèn)痛，因此不但治療效果好，創(chuàng)傷也非常?。ㄓ械闹委熥鐾旰螅踔吝B針眼都看不見）。（具體介紹可以點(diǎn)擊我以前的部分文章：1、臺(tái)灣主持人不堪癌痛選擇“安樂死”，值得嗎？2、看熱播韓劇《醫(yī)生耀漢》了解：檢察官的癌痛是怎樣治療的？3、癌痛新“克星”—全植入式鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)；4、胰腺癌等腹部腫瘤引起的肚子痛，咋治？） 需要注意的是：非常多的人以為只有阿片藥物效果不佳的時(shí)候才能采用微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療，實(shí)際上這是一個(gè)錯(cuò)誤觀點(diǎn)。目前越來越多的證據(jù)表明：只要有微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療的適應(yīng)癥，越早應(yīng)用，不但止痛效果更好，不良反應(yīng)更輕，而且由于生活質(zhì)量改善更好，病人存活期越長！因此，有適應(yīng)癥的話，越早應(yīng)用越受益！ 總之，癌痛治療雖然沒有特效藥物，但是我們可以通過病人的具體情況，進(jìn)行正確診斷，選擇最合適的治療方案，進(jìn)行個(gè)體化精準(zhǔn)治療，讓病人止痛效果最好，不良反應(yīng)最少，生活質(zhì)量更高，生存時(shí)間更長！2021年01月04日1182
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 肩部的感覺支配，60%屬于肩胛上神經(jīng)，30%屬于腋神經(jīng)，這兩支神經(jīng)都可以通過影像引導(dǎo)準(zhǔn)確定位。 癌癥骨轉(zhuǎn)移的部位，除了最常見的椎體骨、骨盆骨，肱骨和肩胛骨也是比較常見的轉(zhuǎn)移部位，常常導(dǎo)致劇烈的肩關(guān)節(jié)疼痛，如果合并病理性骨折，那么疼痛會(huì)更加顯著，常常需要口服大劑量鎮(zhèn)痛藥。 針對(duì)這種肩關(guān)節(jié)區(qū)域的局部疼痛，可以采用肩胛上神經(jīng)及腋神經(jīng)射頻及阻滯的方法，必要時(shí)配合骨轉(zhuǎn)移處氬氦刀冷凍及骨水泥填充的綜合治療，常常能減輕疼痛及減緩腫瘤進(jìn)展。2020年12月23日1242
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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 植入式鎮(zhèn)痛療法是一種全新的革命性的給藥方式，醫(yī)生通過微創(chuàng)手術(shù)，將一個(gè)可儲(chǔ)藥、可體外調(diào)節(jié)流速的智能金屬鎮(zhèn)痛泵植入身體內(nèi)，通過一根柔軟的導(dǎo)管將將鎮(zhèn)痛藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷疼痛信號(hào)經(jīng)脊髓向大腦傳遞，直接作用于疼痛—神經(jīng)傳導(dǎo)通路，從而達(dá)到減輕疼痛的目的。該療效對(duì)其他方法不能解決的疼痛，具有更為優(yōu)越的鎮(zhèn)痛效果。特別是對(duì)于癌痛的病人，它的出現(xiàn)使癌痛患者擺脫了疼痛的困擾，重新?lián)P起生活的風(fēng)帆。 此技術(shù)特點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果良好;用藥量僅為靜脈用藥的1/100，口服藥量的1/300，優(yōu)化其給藥途徑，大大降低了長期服用藥物的副作用;患者一旦植入終身受用;操作相對(duì)簡便易行;體積小巧的嗎啡泵，植入體內(nèi)后，癌痛患者再也不需要大量口服嗎啡等鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后病人可運(yùn)動(dòng)、洗澡，大大提高了生活質(zhì)量, 從心態(tài)上使患者對(duì)生活重燃信心，極大提高患者的生存質(zhì)量。鞘內(nèi)藥物灌注療法與傳統(tǒng)口服注射鎮(zhèn)痛有什么區(qū)別？ 常規(guī)口服鎮(zhèn)痛藥物是先經(jīng)消化道吸收—肝臟、血液循環(huán)—大腦、脊髓，起作用。雖然口服大量鎮(zhèn)痛藥物，但最后到達(dá)作用部位：大腦、脊髓的量極小，以嗎啡為例，口服300mg，相當(dāng)于100 mg，而最后到達(dá)大腦、脊髓的則只有大約1mg的嗎啡!而鞘內(nèi)嗎啡泵則直接作用于脊髓和大腦的嗎啡受體，跨過了消化道吸收—肝臟、血液循環(huán)兩個(gè)環(huán)節(jié)，因此用藥量僅為靜脈用藥的1/100，口服藥量的1/300，大大降低了藥物的副作用，而且可以根據(jù)病人疼痛的程度調(diào)節(jié)給藥劑量。植入式鎮(zhèn)痛泵治療癌痛1、有效止痛，劑量更小，副作用更小。2、幫助恢復(fù)身體機(jī)能，輔助抗癌治療。3、泵植入體內(nèi)，可體外加藥，方便長期控制疼痛。4、根據(jù)疼痛程度變化，可由醫(yī)生靈活調(diào)節(jié)每天藥量，讓您獲得最佳疼痛控制。2020年12月22日2118
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