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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：前段時間有位問診結(jié)友，發(fā)起問診的是他的母親，媽媽無比焦慮，因為結(jié)友才30出頭，若是肺癌，感覺天塌了呀！我看了他的影像，確實是混合磨玻璃密度，有的層面是典型惡性的，分葉征、血管征、灶內(nèi)密度雜亂以及瘤肺邊界清楚等都有，但由于一是初次檢查發(fā)現(xiàn)，二是有呼吸道癥狀。所以炎癥恢復其有時真的與混合密度結(jié)節(jié)是肺癌的很難從影像上區(qū)分，但我們有大師！時間大師，時間會給我們答案！病史信息：基本信息：?男性，37歲。病歷概要主訴：咳嗽2月，加重20天?，F(xiàn)病史：患者訴2月前入冬天氣轉(zhuǎn)涼后出現(xiàn)刺激性咳嗽癥狀，未特殊治療。2025年1月8日感染甲流(發(fā)熱體溫38.5℃），甲流好轉(zhuǎn)后因應酬飲酒咳嗽癥狀加重，晨起咳淡黃色粘痰，白天咳少量透明粘痰，不易咳出，無胸悶，胸痛等不適。2025年1月27日至某省某市人民醫(yī)院就診，胸部CT檢查提示：1.右側(cè)上頜竇炎癥。2.右肺下葉背段類結(jié)節(jié)磨玻璃影，性質(zhì)待定，建議復查。予左氧氟沙星注射液輸液治療一次，效果不明確。今為進一步診治來就診。當前正在使用的藥物：左氧氟沙星注射液(20251月27日下午六點輸液一次)?宣肺止嗽合劑，鹽酸氨溴索片。希望獲得的幫助：今天拍了ct，請葉主任看看。影像展示與分析：患者提供的影像不是薄層的，所以略顯不準確。上圖顯示病灶出現(xiàn)，是混合密度，灶內(nèi)密度雜亂，表面有淺分葉，也見到血管進入和邊緣似毛刺樣征，但整體輪廓稍顯模糊。上圖層面則挺典型像惡性些，由于瘤肺邊界與輪廓均清楚，灶內(nèi)實性成分明顯，血管進入，靠胸膜側(cè)毛刺或小棘突狀也明顯，淺分葉很明顯。上圖是邊緣些的地方，血管仍是貼邊的，病灶與胸膜之間沒有糊墻征，普通炎癥容易鄰近胸膜增厚粘連，兩者之間應該容易緊貼無間隙，但此灶似乎有間隙存在似的。我的意見：左下葉背段這個病灶是混合磨玻璃密度，表面有分葉，灶內(nèi)有小空泡征，也見微小血管進入，從影像上看是較為典型惡性的。但若是首次發(fā)現(xiàn)，且有呼吸道癥狀，在炎癥的恢復期也會有類似表現(xiàn)。所以建議先口服消炎治療10-12天，之后間隔4-6周復查薄層CT（或靶掃描重建則更好），如果病灶仍在且無好轉(zhuǎn)，則就可以考慮微創(chuàng)手術切除更為穩(wěn)妥。意見供參考！要看之前有沒有。如果之前沒有異常，因為有呼吸道癥狀，就像我前面說的炎癥恢復期也是會這樣表現(xiàn)的。如果沒有資料對比，那就先消炎，十到十二天，之后再間隔4~6周再復查有呼吸道感染癥狀的情況下，這種是炎性的可能性相對又稍大點。后續(xù)反饋：患：1月27號和28號已經(jīng)連續(xù)輸液左氧氟沙星兩天，從29號開始服用鹽酸莫西沙星，服用9天，這樣消炎治療共11天。昨天拍了CT。患者沒有熬住到我說的時間復查，提早去查了，所幸病灶幾乎完全吸收了！我：就是這個區(qū)域，已經(jīng)完全吸收，就是炎癥恢復期。沒有事了。感悟：混合磨玻璃病灶有兩種情況看單次影像與腫瘤很難區(qū)分。一是病毒性肺炎：在新冠那段時間，有碰到多例早期肺癌合并病毒性肺炎的，如果沒有之前的影像對比，混合密度結(jié)節(jié)的肺癌與病毒性炎癥根本分不清；二是普通炎癥的恢復期：如果是急性期，實性密度的，反而表現(xiàn)為大片實性病灶與呼吸道癥狀，或者還有血白細胞與CRP升高等，容易診斷為肺炎。但當炎癥開始有部分吸收，我們碰到多例在影像上表現(xiàn)為輪廓與邊界清楚的混合密度的病灶的，就如此例也是影像上挺像惡性的。但不管病毒性炎癥還是普通肺炎的恢復期，都有個很容易鑒別的特征：隨訪后短時間內(nèi)即明顯吸收好轉(zhuǎn)！所以呀，檢查發(fā)現(xiàn)肺部混合密度病灶，如果是首次，特別是合并存在或輕或重的呼吸道癥狀，千萬不要急著下“肺癌”的結(jié)論，隨訪一次容易有驚喜喲！03月09日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 不少查出肺磨玻璃結(jié)節(jié)的患者，心中都會有這樣的疑問：平時增強免疫力是不是有利于結(jié)節(jié)好轉(zhuǎn)，結(jié)節(jié)能不能隨著體質(zhì)增強慢慢消失呢？有一位家住天津的中年女士前段時間發(fā)現(xiàn)了有肺磨玻璃結(jié)節(jié)，她找到我看片子，我覺得這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)可以先觀察一下，暫時不需要手術。她就向我提出了剛才這個問題。實際上，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的轉(zhuǎn)歸情況較為復雜。一方面，部分因炎癥等良性因素導致的磨玻璃結(jié)節(jié)，在人體體質(zhì)增強后，免疫系統(tǒng)功能提升，有可能對引發(fā)結(jié)節(jié)的因素起到抑制或消除作用，從而使結(jié)節(jié)慢慢變小甚至消失。就像身體的“衛(wèi)士”更加強大，能更好地對抗“入侵者”。但另一方面，若磨玻璃結(jié)節(jié)是由一些較為頑固的因素引起，比如早期的原位癌或不典型腺瘤樣增生以及早期肺癌等，即便體質(zhì)增強，結(jié)節(jié)也可能持續(xù)存在。正如一些“根深蒂固”的問題，不是簡單提升免疫力就能解決的。所以，當醫(yī)生讓觀察肺磨玻璃結(jié)節(jié)時，不必過于焦慮。保持正常生活，適度鍛煉增強體質(zhì)，定期復查，由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)結(jié)節(jié)的變化來制定進一步的診療方案才是關鍵。03月08日23
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)的診斷，有的是很容易的，比如磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪過仍在，大多數(shù)基本上都是早期肺癌的范疇（包括不典型增生與原位癌這兩個在2021年已經(jīng)被剔除出肺癌概念之外的病變）。但診斷出來是早期肺癌，特別是這類惰性、風險低、發(fā)展慢，觀察窗口期長的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，有沒有必要告訴患者說“這是肺癌，遲早要開刀”，甚至按傳統(tǒng)肺癌嚇病人，說“五年生存率92%（肺癌診療指南中1A1期的數(shù)據(jù)）”呢？顯然這樣說太嚇人了，雖然按指南的標準，這樣說沒有原則性不對。但實際上，指南給的數(shù)據(jù)是基于傳統(tǒng)實性肺癌的得出的，磨玻璃肺癌是近十多年的大量檢出的，沒有專門針對磨玻璃肺癌的分期標準與預后的權威說法。就連磨玻璃肺癌的大小在TNM分期中，到底按CT上的大小還是按病理上的大小都無法一致呢。但臨床上，就是許多同道直接按“肺癌”與患者談，但不加一句“磨玻璃肺癌不同于傳統(tǒng)肺癌，隨訪風險低”。病史信息：基本信息：患者，女性，1977年生。問題／病情詳細描述：2022年10月體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，2023年1月消炎后復查，發(fā)現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)。接下來連續(xù)半年在同一家醫(yī)院復查，最近一次是2025年1月22日。外科醫(yī)生診斷右肺下葉前基底段4mm4mm?混磨結(jié)節(jié)，為高危結(jié)節(jié)，連續(xù)幾次復診明確告知為早期肺癌，這次給我說是原位腺癌，80％的概率要動手術，由于結(jié)節(jié)太小，可以暫時觀察！建議9個月以后復診！我現(xiàn)在特別焦慮，2月份，8月也讓您看過報告，那時候您的診斷為肺部淋巴結(jié)，不是癌！現(xiàn)在再請您給我看看！請給個建議，到底看著是不是惡性的？焦慮中！影像展示與分析：先看2023年1月時的：病灶位于右下葉前基底段，與血管靠得比較近，密度純，個頭也小。但輪廓與邊界在此層較為清楚。上圖層面密度似乎不太純，有點狀偏高密度，輪廓仍清。在肺血管邊上，中間似有低密度點狀區(qū)域，邊不是很光滑。病灶的邊比較平直，中間有空泡狀，但空泡的邊怎么后側(cè)是血管壁呢？而且與前側(cè)的細支氣管貼著，感覺小空泡狀結(jié)節(jié)的一側(cè)邊上細支氣管壁，一側(cè)邊是肺血管壁，只靠右側(cè)是磨玻璃成分異常的結(jié)構(gòu)。上圖見結(jié)節(jié)所在的部位前側(cè)是亞段支氣管壁，后側(cè)是肺血管壁，中間是偏低密度的，右側(cè)是磨玻璃條狀，圍起來的樣子。病灶邊緣區(qū)域見近血管分叉處以及細支氣管分叉處。冠狀位看病灶位于細支氣管分叉處，密度較高，邊緣顯模糊，不是典型結(jié)節(jié)狀。再看2025年1月時的影像：病灶似磨玻璃密度，但顯得有點模糊，也不是明顯圓形或類圓形結(jié)節(jié)狀。肺血管略有毛糙，血管分叉處類三角形的磨玻璃結(jié)節(jié)似的。邊緣區(qū)就似纖維條索連在細支氣管與肺血管之間。冠狀位密度較高，邊緣顯糊，界限不清。我回復結(jié)友的截圖：我的意見：右肺下葉這個病灶似乎是毛玻璃密度，但一是太小了，二是中間密度稍低的到底是空泡還是少許纖維條索連著鄰近血管壁才看上去像小空泡征？這都不一定。而且這么小的病灶看不出更多的影像細節(jié)信息。但是我們換個角度看問題，首先2025年與2023年1月的片子對比，沒有任何進展，其風險如何？還能不能再隨訪？如果風險還說不上大，能再觀察，那么待其發(fā)展會顯示更多良性或惡性的特征，交給時間來回答問題；如果風險已經(jīng)較大，再觀察隨訪會延誤病情，那么就該更積極的處理。而風險的高低基于兩點：一是看密度純不純，有實性成分的，尤其是實性占比高于25%的風險會增加（因為肺癌診療指南說實性成分不足25%的可以楔形切除，淋巴結(jié)甚至都不需要清掃，因為幾乎不會轉(zhuǎn)移。所以就算真的是腫瘤范疇，只要仍純磨密度或?qū)嵭猿煞植淮笥?5%都是相對安全的）；二是隨訪看對比，有無進展。你的結(jié)節(jié)顯然因沒有顯著進展的。所以你要我100%定是什么不能定，但肯定目前風險不大，能年度隨訪復查。意見供參考！感悟：結(jié)友說當?shù)氐尼t(yī)生告訴他這是早期肺腺癌，只是太小了，所以先隨訪也可以，也有醫(yī)生說是炎性結(jié)節(jié)：患者為何發(fā)愁？就是因為專家說這是早期肺癌！肺癌多可怕呀，早期1A1期的也有8%活不到五年。國內(nèi)數(shù)據(jù)是1期五年生存率75%，下面這張表格就是2022年版國家衛(wèi)健委肺癌診療指南上說的：但你看看它的數(shù)據(jù)來源：全球的是按2017年報道時的數(shù)據(jù)，當時至少已經(jīng)隨訪五年，那么采納的數(shù)據(jù)是最新提2012年手術時的病例；國內(nèi)的是綜合分析2000年到2012年的較大規(guī)模的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，當時已經(jīng)隨訪五年，就算按2012年往前推五年，那最新是2007年手術的病例。我們大部分人對肺磨玻璃結(jié)節(jié)的認識與接觸是在2010年前后，國外早點，也是2007年前后。也就是說指南統(tǒng)計的數(shù)據(jù)基本上不包含磨玻璃肺癌！現(xiàn)在套在磨玻璃肺癌上來說治療效果與預后，豈不可笑之極？所以廣大結(jié)友呀，現(xiàn)在醫(yī)生說的早期肺癌，若是磨玻璃結(jié)節(jié)的已經(jīng)不同于以往的肺癌，若按理論上指南上來說效果與預后，聽聽就好。總之，磨玻璃結(jié)節(jié)是肺癌，也惰性，別怕！03月05日112
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王靜思主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 胸外科 患者中年男性，發(fā)現(xiàn)右下肺部分實性結(jié)節(jié)2月入院。JCOG0802研究中，納入總直徑2cm以內(nèi)且ctr>0.5的肺結(jié)節(jié)，1038例患者中有65例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移概率為6.3%。日本順天堂大學醫(yī)學院的KenjiSuzuki教授等在6月27日出版的《EJCTS》上發(fā)表文章，對135例亞厘米級c-N0期的肺癌回顧性分析，71例在薄層CT掃描上顯示為實性，49例接受淋巴結(jié)病理檢查，有6例（12.2%）發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肺部分實性結(jié)節(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率其實不算罕見，根據(jù)最新文獻及指南，肺部分實性結(jié)節(jié)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率需結(jié)合多維度評估。包括實性成分比例高、SUVmax值高、形態(tài)不規(guī)則，需積極干預。03月04日70
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王靜思主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 胸外科 老年男性，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)3年，追溯病史6年前發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)。由于沒有明顯的變化，患者就沒有再進行年度隨訪觀察，而選擇在2024年年底復查胸部ct。起初懷疑是炎癥性結(jié)節(jié)就進行抗炎治療后復查。但進行了一個月的消炎治療，復查結(jié)節(jié)沒有任何變化。在全麻下行胸腔鏡下左肺上葉舌段切除。術后病理考慮為浸潤性腺癌。在過往三年的監(jiān)測過程中，患者體內(nèi)結(jié)節(jié)的變化極為微小，且結(jié)節(jié)周邊呈現(xiàn)磨玻璃樣成分?；诖?，患者放松了警惕，未再遵循每年復查一次的醫(yī)學建議，自行放棄定期檢查。回顧性分析可知，在2021至2022年期間，該結(jié)節(jié)已出現(xiàn)增大的情況。從醫(yī)學專業(yè)角度來看，對于此類結(jié)節(jié)，即便適當延長隨訪間隔時間，也應進行系統(tǒng)的醫(yī)學隨訪監(jiān)測，而絕不能完全放任不管，以免延誤病情，錯過最佳診療時機。03月04日199
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺實性結(jié)節(jié)有時候再怎么仔細看仍會出現(xiàn)判斷的錯誤，我們?nèi)绾螐倪@些病例中再回顧分析，從而汲取經(jīng)驗，是以后提高診斷水平的重要一環(huán)，也是寶貴的財富。今天我們分享一例近期手術的肺結(jié)節(jié)案例，他的術后病理是良性的，但術前我認為有6-7成的可能性是惡性。為何會反轉(zhuǎn)？為何會誤診？希望能從回顧分析中能找出點蛛絲馬跡，能為以后的肺結(jié)節(jié)診斷提供一點經(jīng)驗，也將自己的這種感悟分享給大家，希望不管對結(jié)友還是對同道能有所裨益。病史信息：主??訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)2年余。現(xiàn)病史：患者2年前體檢CT檢查提示“肺部結(jié)節(jié)”具體報告不詳，未予治療。1個月前于杭州市腫瘤醫(yī)院復查胸部CT?檢查提示“1.【靶結(jié)節(jié)】右肺上葉結(jié)節(jié)灶，腫瘤性病變需考慮，請結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。2.左肺下葉、右肺上葉結(jié)節(jié)灶，lungRADS2，建議年度復查。3.右肺中葉、兩肺下葉纖維灶?！爆F(xiàn)為進一步就診，遂來我院門診，門診擬“肺部陰影”收住入院。影像展示與分析：非薄層平掃上的影像：非薄層平掃上見右上葉結(jié)節(jié)，實性伴中間低密度，有血管進入，但總體偏長條點。薄層平掃上的影像：病灶出現(xiàn)，密度高，邊緣有殘缺的樣子，有小血管進入。似乎是半環(huán)形。原來是細支氣管截斷，結(jié)節(jié)是實性的，密度較高。結(jié)節(jié)表面似乎不太光滑，明顯的細支氣管截斷。邊上有血管進入與貼著。表面顯得有點毛糙。靶重建圖像：病灶密度甚高，有擴張的小支氣管，邊上有少許細毛刺，但不銳利，鄰近有血管走過，似略有被結(jié)節(jié)影響，稍偏高病灶側(cè)，但力量弱。兩支細支氣管擴張，結(jié)節(jié)狀密度高且圍著支氣管周圍，支氣管管腔雖有擴張，但形態(tài)較為正常，沒有明顯變形。病灶支氣管擴張明顯，實性結(jié)節(jié)狀圍在支氣管邊上，相應胸膜有點狀增厚的樣子。胸膜側(cè)有點狀高密度，病灶邊上有少許磨玻璃成分，整體上看實性部分密度很高，邊上的磨玻璃成分很淡且雖輪廓較清，但瘤肺邊界欠清晰。病灶密度甚高，形態(tài)不太規(guī)則，灶內(nèi)支氣管擴張，內(nèi)面稍不平。這層面病灶顯得密度欠均，表面毛糙，有血管進入，也有鄰近支氣管擴張，與惡性較為符合，但邊上的磨玻璃成分淡而少，似暈征。血管明顯進入病灶，結(jié)節(jié)表面不平，形態(tài)顯不規(guī)則。血管異常增粗并進入，結(jié)節(jié)表面不平。少許毛刺征，整體看膨脹性不強。結(jié)節(jié)表面不平，灶內(nèi)支氣管擴張，邊上少許毛刺樣征。此層似囊腔，血管直接進入成為結(jié)節(jié)一部分，囊壁不均，其實囊腔樣灶是擴張的支氣管。表面不平，有少許磨玻璃成分，中間擴張支氣管欠光滑規(guī)整。細支氣管擴張，邊緣細毛刺，少許磨玻璃成分。表面不平，少許毛刺，少許磨玻璃成分，實性部分密度過高。臨床考慮：1、結(jié)節(jié)性質(zhì)：這個病灶隨訪過，持續(xù)在，對比當?shù)赜跋裾f不上明顯進展，但從靶重建的圖像來看，有惡性影像特征，包括：形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺、灶內(nèi)支氣管擴張、血管進入與異常增粗、鄰近血管略受影響以及有的層面與視角看病灶有一定膨脹性與表面不平。但它的這些惡性特征又相對較為不典型，比如：毛刺不夠銳利、支氣管擴張的管腔內(nèi)壁較為正常、磨玻璃成分密度過淡且瘤肺界限欠清晰，收縮力不強，膨脹性不厲害。由于患者從安徽專程來我門診，讓我看看到底像良性還是惡性。所以我的想法是60-70%的可能是惡性，但也仍有不小的可能是良性的。2、手術與否：我的理念是如果良惡性不太能確定，那么就換個角度，看風險如何，還能不能觀察隨訪以及若是手術，“最終結(jié)果良性從而帶來的創(chuàng)傷與經(jīng)濟的代價”與“最終其實是惡性卻隨訪可能導致的延誤”，這兩者之間如何權衡的事。由于此灶位于外周，隨訪過沒有鈣化或好轉(zhuǎn)，影像上有一些惡性特征，但不是太典型，若手術切除肺功能影響不大，切除肺組織不多，但既可明確診斷，也可去除病灶。所以我認為利弊權衡之后，是切掉的利大于弊的。當然無法斷定必為惡性，是否手術由患者自己考慮權衡與決定。最后結(jié)果：結(jié)友考慮還是切了算了，所以辦理了住院手續(xù)，杭州市第一人民醫(yī)院葉建明團隊為其進行了手術。術前定位，綠色的是定位醫(yī)用膠，紅色的是病灶。結(jié)節(jié)剖面觀，見其不太像惡性，質(zhì)較硬，但缺乏腫瘤的魚肉樣或灰白而較為干燥的樣子。常規(guī)病理出來報：局灶纖維膠原及平滑肌血管增生，淋巴細胞浸潤，碳沫沉積。感悟：這個病例最終的結(jié)果是良性的，但確實有一些惡性的特征，現(xiàn)在知道結(jié)果后再回頭看，有哪些蛛絲馬跡是傾向良性的呢？我想主要有以下幾點：1、實性部分密度過高而邊緣的磨玻璃成分過淡過少，且瘤肺邊界不夠清晰。其實以后總結(jié)過，如果混合密度實性部分密度過高，而磨玻璃部分密度過低的容易是良性，磨玻璃邊不清是因為它是纖維組織增生，而非腫瘤浸潤；2、密度這么高的結(jié)節(jié)，若是腫瘤，鱗癌或粘液腺癌的話，邊緣要更光滑些；若是浸潤性腺癌的話，收縮力或膨脹性要更明顯點，而且發(fā)展可能要快些，因為密度這么高的話，惡性程度不會太低。當然若是疤痕或慢性炎基礎上再并發(fā)腫瘤的話，是可以的發(fā)展不快的；3、灶內(nèi)支氣管若是腫瘤導致的牽拉擴張，管腔一般有扭曲或變形，此灶內(nèi)的支氣管擴張管腔較為規(guī)整；4、毛刺不夠稅利且較纖細。但即使事后找出這么些傾向良性些的特點，沒有病理依據(jù)情況下，說以此來定必為良性，當然仍也是不行的。所以此例雖誤診，但我卻仍認為從風險高低角度來考慮以及利弊權衡來考慮，切了仍是值得的。03月03日134
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何明主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 呼吸熱病科 什么樣的是惡性結(jié)節(jié)？第一個長得就像惡，長得就兇兇是吧，它都周圍都是毛刺，還是有分葉狀，你看它，它不是很光滑的，如果良性的是非常光滑，邊緣整齊的，這個不是看著就餓，有毛刺，有毛刺不好對付。第二個你看你看它像一朵花，是分葉，你看它不是圓形的，這個腫瘤它是分葉的，分葉狀的，你看這個不但有分葉。 而且你看它前面有一堆的血管向它走去，是，哎，這就是血管激素征，因為腫瘤生長需要血，需要營養(yǎng)，所以大量的供應它的營養(yǎng)，這個也是一個惡性征象，那最后一個來看這個人一個胸膜外邊這一層把往往里牽了，再有一個你看這個腫塊，它是有空泡的，中間有空泡，我們只是舉了這幾個例子，其實還有很多特征，這叫惡性征象。 那么我們要根據(jù)結(jié)節(jié)的大小和惡性征象和它長不長，我在觀察期間啊，我本來8mm，觀察三年還是8mm，這個問題不大了，是吧，我8mm即便是那毛刺的音。 它沒長，如果這個毛刺不斷地變化也不行，比如我原來我這個結(jié)節(jié)沒有長大，可是呢，它長了毛刺了，出了血管了，出了實際成分了，或者有胸膜牽拉了，它也是不好的，所以我們要結(jié)合很多的問題。03月01日29
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鄭遠副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 隨著肺部CT的普及肺結(jié)節(jié)也更容易檢出了查出肺結(jié)節(jié)很小但是數(shù)量多怎么辦呢？什么是多發(fā)性肺結(jié)節(jié)？根據(jù)肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年），肺結(jié)節(jié)指的是肺部＜3cm的病灶，直徑<5mm者為微小結(jié)節(jié)，直徑為5~10mm為小結(jié)節(jié)。多發(fā)肺結(jié)節(jié)就是存在2個及以上的結(jié)節(jié)。局部病灶直徑>3cm者則是肺腫塊，肺癌的可能性較大，檢出后一定要立即就醫(yī)，尋求專業(yè)判斷。那檢查出多發(fā)性肺結(jié)節(jié)會是癌嗎？該怎么辦呢？查出來的肺結(jié)節(jié)體積越大，惡性可能越大，不過微小結(jié)節(jié)也不能排除惡性可能。對于肺結(jié)節(jié)的良惡性，需要對其形態(tài)、數(shù)量等進行綜合判斷。一般認為>10個的彌漫性結(jié)節(jié)，很可能伴有癥狀，可由胸外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變（感染或非感染因素導致的炎癥疾?。?，原發(fā)性肺癌的可能性相對較小。但單一主要結(jié)節(jié)伴有一個或多個小結(jié)節(jié)的現(xiàn)象越來越普遍，需要進行仔細鑒別診斷。數(shù)量在10個以內(nèi)的多發(fā)性肺結(jié)節(jié)建議對每個結(jié)節(jié)都進行評估，主要從以下方面進行：形狀：對結(jié)節(jié)的描述中有分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞等關鍵詞，結(jié)節(jié)長得越奇怪，惡性可能越大。大?。海?.5cm的實性結(jié)節(jié)或者＞8mm的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，屬于高危結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)越大，惡性可能越大。3mm以下的結(jié)節(jié)癌變可能性僅0.2%，直徑≤6mm實性小結(jié)節(jié)絕大部分良性，惡性概率小于1%。密度：密度不均勻且實性成分超過50％常提示惡性可能性大。生長速度：如果在后續(xù)隨訪復查時，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)生長較快，屬于高危結(jié)節(jié)。對于高危結(jié)節(jié)，可以進行手術活檢或者PET-CT掃描，判斷其良惡性。在對單個結(jié)節(jié)評估后，沒有發(fā)現(xiàn)高危結(jié)節(jié)，如果查出的多發(fā)性純磨玻璃結(jié)節(jié)中至少有1個病變直徑大于5mm，但小于10mm，又沒有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3個月再行CT隨訪。結(jié)節(jié)的隨訪過程中：如無變化，其后至少3年內(nèi)每年行1次CT隨訪，其后也應長期隨訪。如果結(jié)節(jié)增多、增大、增濃，應縮短隨訪周期，或通過評估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性局部切除變化明顯的病灶；如果結(jié)節(jié)減少、變淡或吸收可以延長隨訪周期或終止隨訪。哪些人建議定期檢查肺部CT？我國的肺癌發(fā)病率和死亡率都較高，建議高危人群每年一次進行肺部CT檢查。高危人群有：年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者(1)吸煙≥20包年(或400年支)，或曾經(jīng)吸煙≥20包年(或400年支)，戒煙時間<15年；(2)有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)；(3)合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；(4)既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。如何預防肺癌？對于癌癥等重大疾病，最好是預防其發(fā)生，其次是在疾病早期時就通過體檢等方式篩查，這時候的癌癥治療效果較好、費用較低、預后良好。而肺癌也可以通過改善生活方式等手段進行預防。（1）戒煙：吸煙是肺癌的第一致病因素。遠離煙草，不僅指不吸煙，而且也要遠離二手煙、三手煙，即使是在公共場所也應該盡量避免受到影響。（2）改善空氣環(huán)境：大氣污染、沉降指數(shù)、煙霧指數(shù)、苯并芘等暴露劑量與肺癌的發(fā)生率成正相關關系，改善室內(nèi)環(huán)境、減少空氣污染、出門戴好口罩等是降低肺癌發(fā)病率的重要措施。（3）減少職業(yè)致癌物的暴露，能降低肺癌發(fā)病率，在有暴露風險環(huán)境中工作的人群，做好防護與篩查。（4）避免油煙：做飯時，開火前先開油煙機，做完飯后油煙機繼續(xù)使用5分鐘左右。（5）健康飲食：多吃新鮮蔬果，少喝酒、少吃燒烤及腌制食物。（6）堅持運動：養(yǎng)成運動的習慣，每天至少累計30分鐘的運動或者步數(shù)累計至少6000步。保持心情愉悅，及時釋放壓力，也有利于我們增加抵抗力，預防疾病發(fā)生。（7）防治慢性肺?。洪L期患有慢阻肺、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等，會增加肺癌的發(fā)病率，如果在日常生活當中患有這些慢性肺部疾病，或者是感染一些病毒的時候，必須及早接受科學正規(guī)的治療。02月25日38
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鄭遠副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 一起認識高危肺結(jié)節(jié)科普導語隨著人們健康意識的提高，越來越多的朋友會選擇給自己和家人安排上健康體檢，其中，有“肺部疾病篩查高手”之稱的胸部CT已逐漸被大家熟知并成為重要的檢查選項。當看到自己或家人的胸部CT報告上面寫著“肺結(jié)節(jié)”字眼時，許多朋友會認為自己生病了，進而陷入恐慌之中。此外，部分朋友在網(wǎng)絡上搜索“肺結(jié)節(jié)”時，卻得到許多雜亂無章甚至夸大其詞的信息時，又會變得更加焦慮和困惑。今天就帶大家一起來揭開“肺結(jié)節(jié)”的神秘面紗，以及哪些肺結(jié)節(jié)是需要高度注意！01什么是“肺結(jié)節(jié)”需要首先明確的是，“肺結(jié)節(jié)”并不是一種疾病，肺結(jié)節(jié)更不等于肺癌！肺結(jié)節(jié)（PulmonaryNodules）是一個影像學名詞，指的是胸部X片或胸部CT圖像上表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。是不是每個字都是認識，但是組合起來就看不明白了？通俗易懂地說，肺結(jié)節(jié)其實就是直徑≤3cm的形態(tài)可規(guī)則或不規(guī)則的異常肺部影像。需要注意的是，肺結(jié)節(jié)大多是在健康體檢時行胸部CT或者胸部X片時偶然發(fā)現(xiàn)的，其中約95%的肺結(jié)節(jié)是良性的。因此，當自己或者家人發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時，千萬不要恐慌，更不要病急亂投醫(yī)，建議前往正規(guī)醫(yī)院尋求胸部?？漆t(yī)生的幫助。02哪些結(jié)節(jié)才是高危肺結(jié)節(jié)要辨別“高危肺結(jié)節(jié)”，我們還需要進一步了解一些關于肺結(jié)節(jié)的知識。肺結(jié)節(jié)根據(jù)密度可分為實性結(jié)節(jié)、亞實性結(jié)節(jié)：(1)實性肺結(jié)節(jié)（solidnodule）：病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影的圓形或類圓形密度增高影；（2）亞實性肺結(jié)節(jié)（subsolidnodule）：含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)。根據(jù)肺結(jié)節(jié)內(nèi)部實性成分所占比例，亞實性結(jié)節(jié)進一步分為部分實性結(jié)節(jié)（也稱混雜磨玻璃結(jié)節(jié)（mixedground-glassnodule，mGGN））和非實性結(jié)節(jié)（也稱純磨玻璃結(jié)節(jié)，pureground-classnodule，pGGN））。結(jié)節(jié)的密度不同，其惡性概率不同。部分實性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，純磨玻璃結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)次之。(密度，也是一個肺結(jié)節(jié)的影像學術語，大家可以簡單地理解為結(jié)節(jié)的亮度，越亮，結(jié)節(jié)的密度越高。)部分實性結(jié)節(jié)純磨玻璃結(jié)節(jié)實性結(jié)節(jié)有家族性腫瘤病史、有腫瘤可能的高?；颊撸ㄩL期服用免疫抑制劑、接觸有害氣體及粉塵、陳舊性肺結(jié)核等），實性結(jié)節(jié)直徑>8mm時即可定義為高危結(jié)節(jié)。直徑≥15mm或直徑介于8～15mm之間的影像學表現(xiàn)出分葉、毛刺、胸膜牽拉、小泡征、偏心厚壁空洞和含氣細支氣管征等惡性征象的實性結(jié)節(jié)也被定義為高危結(jié)節(jié)。接下來，讓我們一起來看看比較典型的高危肺結(jié)節(jié)的影像學案例。01毛刺征毛刺征，是指病灶邊緣向周圍呈放射狀分布的線條狀影，由內(nèi)向外逐漸變細,就像拍燈光出現(xiàn)的星芒一樣。02胸膜凹陷征胸膜凹陷征，是指肺結(jié)節(jié)牽拉鄰近胸膜，使其內(nèi)陷形成線形或三角形影，胸壁胸膜凹入處為胸腔液填充，是腫瘤瘤體內(nèi)的瘢痕組織牽拉臨近的臟層胸膜所致03血管集束征血管集束征，是指肺結(jié)節(jié)周圍可見一支或多支血管結(jié)構(gòu)向病灶方向靠攏，可穿行于肺結(jié)節(jié)內(nèi)，也可以在結(jié)節(jié)邊緣呈截斷表現(xiàn)。04分葉征分葉征，是指結(jié)節(jié)的邊緣呈多個突出的部分，這些部分在結(jié)節(jié)內(nèi)部形成不同的分支和突起，就像樹葉的形狀一樣，因此稱為分葉征。05空氣支氣管征空氣支氣管征主要有三種:（1）支氣管在肺結(jié)節(jié)的邊緣被截斷，呈鼠尾狀或杵狀，即支氣管截斷；?（2）支氣管進入肺結(jié)節(jié)內(nèi)，管徑逐漸變細，在內(nèi)部消失或截斷，或見引流支氣管，其管壁增厚；（3）支氣管在肺結(jié)節(jié)內(nèi)穿行，走行自然或不自然甚至破壞。06空泡征空泡征，主要是指肺結(jié)節(jié)內(nèi)有直徑＜5mm的點狀透亮影，單發(fā)或多發(fā)，一般位于肺結(jié)節(jié)的邊緣或中央?注意??值得注意的是，本文只描述了部分高危肺結(jié)節(jié)征像。出現(xiàn)以上高危肺結(jié)節(jié)征像，并不意味該肺結(jié)節(jié)就百分之百肺癌，還需要結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)、家族史和動態(tài)隨訪觀察等信息綜合評估。05高危肺結(jié)節(jié)的治療01手術治療外科根治性切除手術是早期肺癌的優(yōu)選局部治療方式，手術切除范圍通常由結(jié)節(jié)位置所決定，位于肺實質(zhì)外側(cè)1/3者先行肺楔形切除；病灶置較深時，先行亞肺段、肺段或肺葉切除。具體手術方式最終由術中冰凍病理確定。02放射治療立體定向放射治療（stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT）是不能或拒絕接受手術治療的I期小細胞肺癌患者的首選治療方法。03熱消融治療腫瘤消融（tumorablation）是直接將化學物質(zhì)或能量作用于腫瘤病灶從而達到根除或?qū)嵸|(zhì)性損毀腫瘤目的的肺血管介入性療法，具有創(chuàng)傷小、療效明確、安全性高和可重復性強等特點。值得注意的是，熱消融治療是肺癌的補充治療手段之一，能夠為無法行外科手術患者提供相對安全有效的治療選擇。02月25日30
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黃正君主治醫(yī)師 蘇州大學附屬第二醫(yī)院 呼吸科 一位線上問診患者，檢查發(fā)現(xiàn)左肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，如圖結(jié)節(jié)為混合磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣模糊，不規(guī)則形態(tài)，報告描述不排除惡性，患者很焦慮，追問病史半年前拍過CT，遂調(diào)閱電子影像，如下圖同一位置半年前無任何異常表現(xiàn)，假設結(jié)節(jié)為惡性，明顯不符合生長規(guī)律，可肯定告訴患者，此結(jié)節(jié)為炎性結(jié)節(jié)，可口服消炎藥后三個月復查。混合磨玻璃結(jié)節(jié)常見病因是炎癥，早期肺癌，前者邊緣模糊，后者邊界清晰，且從純磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)展至混合磨玻璃結(jié)節(jié)多需要數(shù)年時間。短時間出現(xiàn)的混合磨玻璃結(jié)節(jié)基本排除惡性可能！更多科普及病例分享，歡迎關注公眾號02月24日200
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