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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在上一篇科普文章中，我給大家講了一個通過一年的觀察，肺磨玻璃結(jié)節(jié)也沒有什么變化，但是從形態(tài)看，考慮早期肺癌的病例。通過這個病例我想告訴大家，肺磨玻璃結(jié)節(jié)即使是惡性，如果本身直徑比較小，發(fā)展的也不是特別快。在臨床工作中，遇到肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者咨詢發(fā)展速度是不是很快的情況有很多。有一位年輕的小伙子兩年前發(fā)現(xiàn)自己肺里有一個磨玻璃結(jié)節(jié)，前段時間他又要復(fù)查一下，發(fā)現(xiàn)這個肺結(jié)節(jié)比之前增大了一毫米。但總體這個肺結(jié)節(jié)的直徑還是比較小的，可以繼續(xù)觀察。他問我這樣的生長速度，從專業(yè)的角度看，是屬于很快的么？不知道大家怎么樣看待這樣的問題？我覺得速度并不快。就像我之前多次給大家講的那樣，直徑比較小的磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌，絕大多數(shù)生長速度不快。04月19日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年男士因為咳嗽到醫(yī)院就診，他吸煙時間比較長，之前從來沒有做過胸部CT，擔(dān)心自己肺里長了東西。我給安排他做了一個胸部CT，發(fā)現(xiàn)他肺里面有多發(fā)的結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)都是實性的，最大的六毫米，邊緣比較光滑，看起來良性的可能性比較大，可以繼續(xù)觀察。報告里邊還提示胸六椎體有結(jié)節(jié)樣高密度影，大家知道胸部CT不只能看到肺部和縱隔以及胸壁的情況，有些骨質(zhì)異常也可以看出來。他胸椎的這個結(jié)節(jié)和肺結(jié)節(jié)有關(guān)嗎？我的經(jīng)驗是二者沒有什么關(guān)系，我建議他看看骨科。如果肺結(jié)節(jié)考慮良性的，一般和其他部位的疾病沒有什么關(guān)系。即使肺結(jié)節(jié)考慮惡性的，也不是說其他部位的所有問題都能和惡性肺結(jié)節(jié)聯(lián)系起來，有些有關(guān)，有些是沒有關(guān)系的，需要具體分析才行。2024年12月06日80
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：查出肺結(jié)節(jié)是純磨玻璃密度的，不宜過于積極手術(shù)這事值得反復(fù)說，因為這種現(xiàn)象仍非常常見。過早的干預(yù)處理并沒有帶來益處，反而太早戴上“肺癌患者”的帽子，可能會給工作生活帶來諸多不利，也有心理上的沉重負(fù)擔(dān)。我一直強(qiáng)調(diào)：磨玻璃肺癌不同于傳統(tǒng)肺癌，我們要區(qū)別對待。今天分享的這個病例也是磨玻璃結(jié)節(jié)，而且是多發(fā)的，年紀(jì)才31歲的女性，在國內(nèi)非常著名的醫(yī)院就診，醫(yī)生建議手術(shù)切除，但我看密度還很淡，風(fēng)險還很低，按指南精神也是隨訪即可的。可以總是有許多醫(yī)院指南是他們出的、共識是他們參與的，但自己卻不按規(guī)定的指南共識辦的，臨床與理論是脫節(jié)的，唉！到底是什么原因?qū)е履壳斑@樣的說一套、做一套的呢？病史信息：基本信息：?女性，?31歲?。疾病描述：2024年4月查出磨玻璃結(jié)節(jié)，隨訪半年2024年10月再次拍片，診斷意見上顯示磨玻璃結(jié)節(jié)有血管穿行，而且有多個磨玻璃結(jié)節(jié)，除了特別提示的，其他是否需要注意。我這邊的醫(yī)生給的手術(shù)方案是把左邊兩個結(jié)節(jié)都切了，我之前找影像科的醫(yī)生看過，左肺另外一個小結(jié)節(jié)ct值-800，就是大小是5mm，如果現(xiàn)在做手術(shù)把大的切了，順帶把小的也做了，我拿不定主意，如果真的兩個一起切，我就考慮再多隨訪半年看看情況，有隨訪的必要嗎？是否安全呢？經(jīng)?？慈~主任的科普，想聽聽葉主任的見解，如果順帶把小的切了預(yù)計要切多少肺部組織？已就診醫(yī)院科室：某醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺部小結(jié)節(jié)?？颇翅t(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科某省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胸外科希望獲得的幫助：想了解一下這個手術(shù)方案有沒有必要，或者再觀察半年再決定是否手術(shù)安全嗎？影像展示與分析：先看病灶較明顯層面的前后半年對比：左下葉貼著葉間裂的淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚。半年后病灶仍非常淡，沒有進(jìn)展。左下葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，有血管穿行，但血管纖細(xì)，無明顯異常增粗。病灶半年后沒有明顯變化。右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚，密度其實顯得比左側(cè)的略高點。病灶半年后顯得密度稍低，但這應(yīng)該是掃描條件不同的關(guān)系，至少說不上有進(jìn)展或風(fēng)險增加。再看主病灶的連續(xù)層面：病灶出現(xiàn)，密度很炎。胸膜間隙征存在，整體輪廓清。微血管進(jìn)入，輪廓與邊界清，胸膜間隙征存在，鄰近胸膜對應(yīng)部分略增厚?？傮w密度低，灶內(nèi)密度稍低于外圍。微血管進(jìn)入，灶內(nèi)似有非常小的空泡。邊緣區(qū)樣子。冠狀位顯示病灶純磨伴中間密度稍低，沒有實性成分，與胸壁貼得過。矢狀位類三角形，沒有實性成分。我的意見：4月份紅色的這處是主病灶，于胸膜貼近，整體輪廓清楚，有血管穿行。但是沒有胸膜牽拉、穿行血管沒有異常增粗、到了10月份對比沒有明顯進(jìn)展，而且沒有實性成分，考慮原位癌可能性大，目前風(fēng)險仍?。稽S色的兩處也是磨玻璃結(jié)節(jié)，密度更淡，大小也更小，風(fēng)險比紅色的更低。對于多發(fā)磨玻璃密度結(jié)節(jié)，隨訪持續(xù)存在的輪廓清楚的一般是腫瘤范疇的，但是危險性并不大，能夠按時隨訪復(fù)查等到有一定的進(jìn)展并具一定風(fēng)險再干預(yù)處理預(yù)后沒有什么兩樣。個人傾向仍然先半年復(fù)查，不急著手術(shù)。意見供參考！后續(xù)交流：患：好的，謝謝醫(yī)生，我本來在手術(shù)和隨訪間猶豫不定，也有動搖過要手術(shù)，但是手術(shù)方案讓我有點望而卻步，如果切了大的把小的也帶著切了，感覺太可惜了，基本上我這邊的醫(yī)生也是考慮原位，可切可不切，就是下不定決心，如果說風(fēng)險是一樣的話，倒不如加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)免疫力，讓它長得慢點吧。其實多少也會有壓力的，很容易被他人，朋友或者家人影響，經(jīng)常猶豫不定，謝謝葉醫(yī)生給了我定心丸，我還是再茍半年再說吧。我：磨玻璃密度的不急，多發(fā)尤其要慎重。切倒是順便帶掉小的也影響不大的，都在邊上。只是我覺得以后左側(cè)仍會再長新的，風(fēng)險不大時不必過于積極，盯著不會誤事的。而且真若切時，也不必段切，楔形就可以了?；迹汉玫模靼琢耍鋵嵨疫@邊看的胸外科基本都是說切的，然后再問才會和我說隨訪半年也是安全的，影像科的醫(yī)生倒是讓我隨訪，做下這個決定也是有點艱難，畢竟孩子也很小，才7個月，還想壽命長一點多陪陪孩子。我：這種腫瘤不影響壽命。感悟：這么大的醫(yī)院，國內(nèi)非常著名的，也是如此積極的建議手術(shù)，當(dāng)然結(jié)友有疑慮時會說再觀察也可以，若決定切也是你自己的選擇。但其實醫(yī)生說可切也可隨訪，還是有傾向考慮切的意向的，只是不便定要你開刀，畢竟密度淡、又小，確實隨訪也沒事。這樣的亂象如何才能解？有指南、有共識、有會議時信誓旦旦不能太積極，也有科普視頻上告誡大家不著急，怎么到了現(xiàn)場就變成動不動就是建議干預(yù)了呢？問題的關(guān)鍵在哪里？但這肯定不是長久之計，大家對肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識會越來越深入，結(jié)友也會覺醒，不再什么都聽醫(yī)生的，大醫(yī)院的過度擴(kuò)張以這種方式來維持，肯定會行不通的，或許多年以后，倒閉破產(chǎn)的醫(yī)院不再限于二級醫(yī)院，三級醫(yī)院也會越來越困難，因為方向與模式走偏了呀！2024年12月01日119
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津76歲的老先生，前幾天在我們醫(yī)院復(fù)查了胸部CT。幾個月前，他在我們醫(yī)院拍過片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有多發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)。這次復(fù)查，對比之前的片子，肺里有些磨玻璃結(jié)節(jié)明顯消散，這些都考慮是炎癥，可以繼續(xù)觀察。唯獨在左上肺有一個磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑七毫米，不但沒有消散，反而密度比之前增加了。從形態(tài)看，這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)有惡性的可能性，因為它的位置比較靠近外周，從積極角度來說，可以考慮手術(shù)切除。肺磨玻璃結(jié)節(jié)通過觀察，如果比之前變淡變小，絕大多數(shù)都是良性的。如果在觀察的過程中出現(xiàn)直徑增大或者密度升高，再或者二者都有，那就要考慮有沒有惡性的可能性。當(dāng)然，如果這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑比較小，即便發(fā)生了變化最終確診為肺癌，手術(shù)仍然能取得非常滿意的效果。2024年11月24日66
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時間，有一位中年女士到我們醫(yī)院來復(fù)查肺結(jié)節(jié)。去年的時候，她曾經(jīng)拍過片子，當(dāng)時發(fā)現(xiàn)肺里的結(jié)節(jié)很小，可以定期復(fù)查。等今年拍完片子后，發(fā)現(xiàn)之前的肺結(jié)節(jié)沒有什么變化，還和以前一樣。但右上肺發(fā)現(xiàn)了好幾處磨玻璃結(jié)節(jié)，對比之前的片子，這屬于新發(fā)的，之前肯定沒有。她很擔(dān)心這些新發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)是惡性的，她找我看片子，問我需不需要把這些結(jié)節(jié)切掉？她這些新發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)是在一年內(nèi)長出來的，從形態(tài)看，惡性的概率非常低，首先考慮是感染性的病變?？梢钥寡缀髲?fù)查，目前不需要手術(shù)。有時大家想的和專業(yè)治療肺磨玻璃結(jié)節(jié)醫(yī)生想的完全相反，大家覺得如果短期內(nèi)新出現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)，那肯定是癌癥，需要做手術(shù)。而實際上，新出現(xiàn)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，一般都是炎癥性的，只有持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)，才考慮是惡性的。2024年11月24日128
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鄭遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 如今，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步以及人們對健康體檢的愈發(fā)重視肺結(jié)節(jié)檢出率也越來越高但相信大多數(shù)人對“肺結(jié)節(jié)”還是很緊張的其實大可不必驚慌肺結(jié)節(jié)中絕大多數(shù)都是良性的一些特征也可以幫助我們初步判斷良惡性出現(xiàn)了5大表現(xiàn)大概率就能排除惡性了下面一起來看看吧↓↓↓01肺結(jié)節(jié)都是肺癌嗎？之所以肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率很高，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)進(jìn)步和普及占了很大一部分原因，原本在胸片中發(fā)現(xiàn)不了的結(jié)節(jié)，能通過CT掃描發(fā)現(xiàn)，因此體檢中檢出的肺結(jié)節(jié)也越來越多。所謂肺結(jié)節(jié)，是指在肺部影像表現(xiàn)為直徑≤30mm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或者亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。根據(jù)肺結(jié)節(jié)大小不同：直徑<5mm稱為微小結(jié)節(jié)；直徑5mm-10mm稱為肺小結(jié)節(jié)；直徑11mm-30mm稱為肺結(jié)節(jié)。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)不等于就患了肺癌。醫(yī)生提醒，一般來說，初次CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)80%～90%都是良性病變。即便是對患癌風(fēng)險較高的吸煙者的篩查也發(fā)現(xiàn)，CT上發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)大多為良性。國外就有一項研究發(fā)現(xiàn)，篩查出的12029個結(jié)節(jié)中僅有144個為惡性，約為1%。所以對于肺癌風(fēng)險較低的人群的患者，肺結(jié)節(jié)為惡性的概率很可能更低。不同密度的肺結(jié)節(jié)，其惡性概率也不同，依據(jù)結(jié)節(jié)密度將肺結(jié)節(jié)分為三類：實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)。其中，部分實性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，隨后則是磨玻璃密度結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)的密度分類。A（左）：磨玻璃結(jié)節(jié)；B（中）：部分實性結(jié)節(jié)；C（右）：實性結(jié)節(jié)。圖源：《中國肺部結(jié)節(jié)分類、診斷與治療指南(2016年版)》肺結(jié)節(jié)發(fā)生的原因也有很多，不一定都和肺癌有關(guān)。吸入煙塵、石棉以及結(jié)核分枝桿菌、真菌、肺炎鏈球菌、病毒、寄生蟲等感染都會導(dǎo)致肺部出現(xiàn)結(jié)節(jié)。不少人之前被新冠病毒感染后就長出了肺結(jié)節(jié)。有研究指出，良性肺結(jié)節(jié)中80%都是由于感染造成的。除此之外，某些肺結(jié)節(jié)還可能是由于免疫介導(dǎo)的疾病、遺傳因素、創(chuàng)傷、先天發(fā)育等問題引起的。02這樣的肺結(jié)節(jié)一定要當(dāng)心惡性風(fēng)險高的肺結(jié)節(jié)常具有一些特點，當(dāng)出現(xiàn)這幾點時，就一定要當(dāng)心了！一看結(jié)節(jié)大小直徑小于5mm的小結(jié)節(jié)：其惡性的可能性小于1%，不用過于緊張和擔(dān)心，定期做CT檢查觀察它的變化情況即可；5-8mm的肺結(jié)節(jié)：惡性概率在2-6%之間；8-20mm的肺結(jié)節(jié)：惡性概率在18%左右；超過20mm即2cm以上的肺結(jié)節(jié)：惡性概率會明顯增高，可高于50%。二看結(jié)節(jié)形態(tài)如果檢查報告單上出現(xiàn)“毛刺”、“血管集束征”、“分葉”、“胸膜牽拉”等描述，就要警惕了，一定要注意復(fù)查，這類肺結(jié)節(jié)很有可能是惡性的。三看生長趨勢即便剛發(fā)現(xiàn)時結(jié)節(jié)很小，但隨著時間增長有不斷增大的趨勢或?qū)嵭猿煞衷龆?，這種情況也需要警惕腫瘤風(fēng)險，最好通過相關(guān)診治手段協(xié)助明確或者手術(shù)切除，這類結(jié)節(jié)隨著時間的推移，有可能變成肺癌。四看身體癥狀除了通過結(jié)節(jié)大小、形態(tài)以及生長趨勢來判斷結(jié)節(jié)的危險性，我們平時也要多注意自己的身體情況，當(dāng)頻繁出現(xiàn)干咳或胸痛癥狀時，就一定要警惕是否是結(jié)節(jié)快速進(jìn)展了，成為了惡性腫瘤。035大表現(xiàn)，基本可以排除肺癌除了惡性結(jié)節(jié)有一定特征，良性結(jié)節(jié)也有一些特點，肺結(jié)節(jié)只要出現(xiàn)這幾種表現(xiàn)，就基本上可以排除肺癌的可能性了。01不變化的結(jié)節(jié)一般來說肺結(jié)節(jié)超過5年不變化，惡性的可能性就很小了，肺癌細(xì)胞不可能停下來一輩子都不生長的，它總是在一個變兩個，兩個變四個逐漸長大，雖然有長得很緩慢的階段，但最終還是會越長越快，最終轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。02完全鈣化的結(jié)節(jié)有些肺部疾病最終會以鈣化為最終結(jié)局，尤其是肺結(jié)核感染，在痊愈后會形成疤痕，這些疤痕有些形成條索影，有些則會不斷地被鈣質(zhì)填充并最終形成鈣化灶，鈣化灶分很多種，有的是部分鈣化，有的是局部鈣化，有的則是完全鈣化，完全鈣化的結(jié)節(jié)基本上就沒有活性了，不會增大也不會縮小，當(dāng)然也不會癌變，另外，部分鈣化的結(jié)節(jié)有時候是腫瘤吃掉了原來的鈣化灶，這種情況需要辨別。03縮小的結(jié)節(jié)明顯縮小的肺結(jié)節(jié)基本上不是惡性，因為腫瘤結(jié)節(jié)一般是不會縮小的，少部分肺癌結(jié)節(jié)會導(dǎo)致周圍的正常肺出現(xiàn)壞死出血，這些出血部分可能隨著抗感染治療有所好轉(zhuǎn)，但腫瘤結(jié)節(jié)當(dāng)中的惡性細(xì)胞成分是無法縮小和收縮的，所以說明顯縮小的結(jié)節(jié)傾向于良性，基本上不是惡性。04發(fā)生位置移動的結(jié)節(jié)一般來說，惡性肺結(jié)節(jié)大多只會在一個部位逐漸長大，不會轉(zhuǎn)換到另外一個部位。如果結(jié)節(jié)發(fā)生位置移動，說明結(jié)節(jié)內(nèi)部以液體或者有活動性的成分為主，比如氣管內(nèi)的痰液、寄生蟲等，這些病變可以短期內(nèi)發(fā)生位置的變動，從一個地方變動到其他部位，這樣的結(jié)節(jié)基本上不可能是惡性，05長得過快的結(jié)節(jié)這一點有點反直覺，結(jié)節(jié)長得過快不是惡性的特征，反而是良性的特征。其實大部分肺癌的生長過程是比較緩慢的，既不會縮小也不會突然增大很多，比如惡性程度最高的小細(xì)胞肺癌生長一倍所需要的時間在30-90天，而生長較為緩慢的鱗癌倍增時間在60-180天左右。某些良性結(jié)節(jié)則不同，尤其是新鮮炎癥導(dǎo)致的結(jié)節(jié)，有時候一下子就會長很大，比如一個星期長一倍大小那基本上可以排除惡性的可能性。當(dāng)然，上述的表現(xiàn)是關(guān)于結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷的臨床經(jīng)驗總結(jié)，可以作為參考，但發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)還是要醫(yī)院進(jìn)一步檢查，盡量明確診斷并做出相應(yīng)診治。2024年11月21日185
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鄭遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 隨著CT的普及體檢中發(fā)現(xiàn)越來越多的肺結(jié)節(jié)據(jù)統(tǒng)計每500個胸部體檢的人中就有1個被發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)而這其中90%以上的人沒有任何表現(xiàn)。很多人認(rèn)為得了肺結(jié)節(jié)，就離肺癌不遠(yuǎn)了，這是真的么？今天就來說說【肺結(jié)節(jié)】。什么是肺結(jié)節(jié)？肺結(jié)節(jié)是指在肺實質(zhì)內(nèi)而不屬于正常肺組織的結(jié)節(jié)狀陰影，在CT掃描中被檢測為肺上的“白點”或“陰影”，其形狀為圓形，比正常肺實質(zhì)更致密，根據(jù)結(jié)節(jié)的大小，可分為直徑在10~30毫米之間稱之為肺結(jié)節(jié)，直徑在5-10毫米之間的稱之為小結(jié)節(jié)，直徑小于4毫米的稱之為微小結(jié)節(jié)，而大于30毫米的我們稱之為腫塊；根據(jù)結(jié)節(jié)的密度，又分為實性結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)和混合性結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)可以表現(xiàn)為單獨一個，也可以是多個。80%-90%以上的肺結(jié)節(jié)都是良性的，比如說肺的良性腫瘤、肺炎、肺結(jié)核、肺動靜脈畸形、陳舊性病灶等，當(dāng)然也有一部分結(jié)節(jié)是惡性的，而少數(shù)肺良性結(jié)節(jié)在隨訪的過程中可能會出現(xiàn)惡變。什么原因引起的？有哪些癥狀？當(dāng)感染或疾病使肺組織發(fā)炎時，會形成一小塊細(xì)胞（肉芽腫）,隨著時間的推移，肉芽腫會在肺部鈣化或硬化，導(dǎo)致非癌性肺結(jié)節(jié)。非癌性肺結(jié)節(jié)的其他原因包括：空氣刺激物或污染物；自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)??；真菌感染，如組織胞漿菌?。缓粑到y(tǒng)感染，例如肺結(jié)核(TB)、疤痕組織。引起肺部結(jié)節(jié)的原因主要有兩個方面：01炎癥性改變也就是說像結(jié)核、真菌感染、普通的炎癥等感染引起，肺組織在炎癥刺激后，一般呈現(xiàn)斑片狀的高密度影，經(jīng)過相關(guān)的治療或者是自身的免疫功能的抵抗。痊愈了以后所留下來的炎性肉芽腫、疤痕、淋巴結(jié)增生，這些就可能表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)。02空氣污染、廚房油煙、二手煙等現(xiàn)在的空氣污染比較嚴(yán)重，有些地區(qū)容易出現(xiàn)霧霾天氣，空氣中的PM2.5含量嚴(yán)重超出正常的含量。我們的肺是不能完全過濾這些灰塵和顆粒的，有些可能會吸到肺里，這些物質(zhì)在肺內(nèi)沉積，形成肺結(jié)節(jié)。廚房油煙中，含有一種被稱為苯并芘的致癌物，在進(jìn)入人體的呼吸道之后，會對支氣管造成刺激，造成分泌物變多，出現(xiàn)不停地咳嗽。香煙煙霧可以分為主流煙和支流煙，主流煙是指從香煙過濾嘴端吸出的煙霧，支流煙是煙草悶燒產(chǎn)生的煙霧。研究表明，支流煙中的一氧化碳、尼古丁、焦油等有害物質(zhì)的含量是主流煙的幾倍到幾十倍，這意味著二手煙的危害可能比一手煙還要大。03腫瘤性改變腫瘤有良性的腫瘤，也有惡性的腫瘤，良性的腫瘤，最常見的就是錯構(gòu)瘤血管瘤等等。而惡性的腫瘤最常見的就是肺癌。肺結(jié)節(jié)有哪些顯性癥狀？喘息、久咳、咳血、呼吸急促、聲音嘶啞、發(fā)燒，尤其是與肺炎有關(guān)時、體重減輕，疲勞。屆時，患者需要立即就醫(yī)，才能得到準(zhǔn)確的病情診斷和正確的干預(yù)方向。肺結(jié)節(jié)如何治療？01口服抗生素后短期復(fù)查肺炎或不典型肺炎表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)的很多，通過短期口服抗生素治療后肺結(jié)節(jié)就消失或明顯變小。特別是首次發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，抗生素治療尤為重要。02定期復(fù)查在一段時間內(nèi)再次做CT檢查（最好是薄層CT），與之前的CT進(jìn)行對比，判斷大小、密度、位置等是否出現(xiàn)變化，良性結(jié)節(jié)一般不會出現(xiàn)變化，而惡性結(jié)節(jié)可以在短期內(nèi)顯著生長。具體復(fù)查間隔的時長應(yīng)由經(jīng)診醫(yī)生根據(jù)病史及檢查結(jié)果綜合判斷，肺癌高危結(jié)節(jié)應(yīng)該縮短復(fù)查時間。大多數(shù)結(jié)節(jié)在兩年內(nèi)未長大的話，考慮為良性結(jié)節(jié)或低度惡性，但部分結(jié)節(jié)如磨玻璃結(jié)節(jié)應(yīng)該增加復(fù)查年限。03手術(shù)切除對于不能明確診斷且高度懷疑肺惡性腫瘤患者可考慮手術(shù)治療，目前常用的術(shù)式為經(jīng)胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)，創(chuàng)傷小、愈合快、對生活影響小?；颊咭环矫娌灰^度擔(dān)心手術(shù)治療，另一方面仍需謹(jǐn)記，大部分肺結(jié)節(jié)是良性的，切勿因過度焦慮而造成過度治療。04消融治療相對于手術(shù)治療，消融治療更加微創(chuàng)，可在一次操作中完成診斷和治療，消融僅僅針對于肺結(jié)節(jié)進(jìn)行殺滅，幾乎不影響正常肺功能，同時可以一次性處理位于不同肺葉的多個肺結(jié)節(jié)。但目前手術(shù)切除仍是大部分惡性肺結(jié)節(jié)的首選治療方法。以下患者可以考慮消融治療：1.肺功能差，不能耐受手術(shù)治療；2.已經(jīng)做過一次肺結(jié)節(jié)切除，再切除嚴(yán)重影響生活；3.多發(fā)的肺結(jié)節(jié)，手術(shù)無法一次全部切除；4.對手術(shù)過度害怕及焦慮的患者。2024年11月21日27
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李在山主治醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 胸外科 肺結(jié)節(jié)一般分為磨玻璃結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)，對于第一次發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)該如何處理呢？首先說磨玻璃結(jié)節(jié)，這個是可防可控，不需要驚慌。首先是看肺部磨玻璃結(jié)節(jié)是不是考慮早期肺癌，如果考慮肺癌，保險期間，可以三個月復(fù)查一次，或者短期治療后復(fù)查。如果還是考慮惡性，需不需要立刻手術(shù)呢？個人覺得需要個體化，不能都按照指南來，指南是最安全的，不是最優(yōu)的！這個需要結(jié)合腫瘤的大小，實性成分的比例，腫瘤的位置，與胸膜的關(guān)系，需要切除的范圍，患者的年齡綜合考慮。如果患者年輕，病變考慮原位癌及以上，切除范圍比較小，對肺功能影響很小，還是建議盡早手術(shù)，對于年輕患者主要以獲得長期生存為主要目的。如果患者為老年人，病變?yōu)橐黄诨蛘吒缙诜伟鞘乔谐秶容^小，或者病變貼近胸膜，其他情況可以繼續(xù)觀察。對于實性結(jié)節(jié)，這個鑒別起來比較困難，容易誤診也容易被忽略而錯過最佳的手術(shù)時機(jī);相反也容易被過度治療。對于小于一公分的實性結(jié)節(jié)，絕大部分是良性結(jié)節(jié)，好多是肺內(nèi)淋巴結(jié)。對于較大實性結(jié)節(jié)，需要鑒別錯構(gòu)瘤，肺泡細(xì)胞瘤，結(jié)核球，真菌球，肉芽腫性炎等良性病變。如果考慮肺癌，如果分期為一期或者二期，首選手術(shù)治療，如果三期患者，可考慮術(shù)前新輔助治療兩個周期后再評估手術(shù)。如果暫時考慮良性病變，除非是非常非常典型的良性病變，其他模棱兩可的情況都需要密切隨診，因為如果是實體腫瘤，可能進(jìn)展非?？欤踔潦ナ中g(shù)機(jī)會。總而言之，對于不同年齡，不同腫瘤分期，不同心理狀態(tài)，需要大夫的正確引導(dǎo)和個體化治療！2024年11月18日19
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 不是所有的肺結(jié)節(jié)都考慮是惡性的，有些肺結(jié)節(jié)考慮是炎癥或者有炎癥的可能，那需要抗炎后復(fù)查，而不是急于手術(shù)。有一位家住天津的男士在線上問診平臺聯(lián)系到我，他今年65歲，在家附近的醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結(jié)節(jié)。他把病歷資料發(fā)給我看，想聽聽我的甄療意見。他的肺結(jié)節(jié)直徑不大，從形態(tài)來看不一定是惡性，而是感覺炎癥性的可能性比較大。可以口服一段時間抗生素，隔幾個月再來復(fù)查。他說自己也化驗了血常規(guī)，從血常規(guī)里來看，沒有發(fā)現(xiàn)有炎癥反應(yīng)的指標(biāo)啊。在有些朋友的印象中，如果肺結(jié)節(jié)是炎癥，那肯定血常規(guī)里面就會出現(xiàn)白細(xì)胞升高的現(xiàn)象。有些患者會這樣，但這種情況比較少，實際上，大多數(shù)炎性肺結(jié)節(jié)并不反映在血常規(guī)里。如果肺結(jié)節(jié)是炎癥，血常規(guī)就能檢測到，那醫(yī)生太好當(dāng)了。2024年11月14日58
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)患者最為糾結(jié)的是“找到區(qū)域內(nèi)頂尖的醫(yī)院不同專家看，結(jié)果意見不一”，這時候叫非專業(yè)的患者或即使是醫(yī)生到底該如何選擇？聽信誰？到底可隨訪還是得手術(shù)？我想這是許多結(jié)友面臨的困惑，即便患者自己是醫(yī)生，也又能如何？當(dāng)然專家意見相佐，本身就說明疾病的復(fù)雜性與理念的不同性，但總得有個評判的標(biāo)準(zhǔn)，何者才是最優(yōu)選。我一直強(qiáng)調(diào)：以患者利益為中心的利弊權(quán)衡！這是唯一的，也是最為根本的出發(fā)點。這樣才能拔開迷霧看本質(zhì)。今天分享的這位結(jié)友是某省會城市的醫(yī)生同道，而且所在的醫(yī)院名氣比我所在的大得多，國內(nèi)久負(fù)盛名的。我們來看看她的情況，我們該如何來決策考慮。病史信息：患者女性，53歲，2018年就發(fā)現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，并于2023年3月查出乳腺癌，做了手術(shù)，術(shù)后內(nèi)分泌治療。影像展示與分析：左上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度較淡，沒有實性成分，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，近期風(fēng)險小，能隨訪。右上葉混合密度結(jié)節(jié)，此灶周圍有暈（很淡而邊界欠清的磨玻璃），中間有小空泡征，空泡的壁又是實性密度的，空泡內(nèi)壁圓而較光滑，鄰近有小血管走過。我的回復(fù)：主病灶連續(xù)層面展示與分析：病灶出現(xiàn)，輪廓不清，邊緣顯糊。有細(xì)支氣管通氣征，沿擴(kuò)張的細(xì)支氣管兩側(cè)有密度較高的陰影，再外圍有淡的邊界不清的磨玻璃成分。有血管經(jīng)過病灶處，但距離這么近，血管卻沒有被影響或形成血管彎。綠色箭頭處距病灶有一定距離，但也有淡而模糊的磨玻璃影。病灶附近多發(fā)微小空泡樣結(jié)構(gòu)（磚色箭頭），病灶邊緣輪廓不清（如天藍(lán)色箭頭所示），病灶內(nèi)部有實性密度伴空泡征的結(jié)節(jié)。綠色箭頭所示的磨玻璃影與主病灶并不相連的；主病灶輪廓不清；附近許多小空泡樣結(jié)構(gòu)；血管沒有異常增粗或進(jìn)入病灶內(nèi)。后續(xù)交流：2023年8月時主病灶的樣子，與2024年的幾乎沒有變化。結(jié)友說欣賞我的認(rèn)知角度，看了我的科普文章原來的焦慮漸漸平和。我想這就是我們堅持分享肺結(jié)節(jié)病例并科普的價值所在。如果最近1年的沒有變化，且風(fēng)險不高，有沒有必要再看更早幾年的？其實許多結(jié)友總覺得醫(yī)生要看遍所有檢查的資料。但我經(jīng)常強(qiáng)調(diào)：1、最重要的是最近檢查的：如果最近的能隨訪，更早的有什么用？2、對比要跨度最大的：如果最近的比較糾結(jié)難定，是否干預(yù)確定不了，那么對比最早的，因為時間跨度越大，對比越明顯；3、如果時間跨度最大的有較大變化，可以中間再看過度狀態(tài)的，以便更有疾病發(fā)展的全局意識。結(jié)友說所在的城市數(shù)一數(shù)二的醫(yī)院，每次查了都拿給兩家醫(yī)院的影像科與胸外科主任看，但意見并不一致。結(jié)友強(qiáng)調(diào)我所不斷提及的從風(fēng)險出發(fā)為病人考慮的認(rèn)識角度，是她深度喜歡的。我也認(rèn)為自己的想法是正確的。結(jié)友同事推薦她看我的文章，復(fù)查后又建議她找我確定下該如何。我想當(dāng)醫(yī)生，能獲得業(yè)內(nèi)同道的認(rèn)可是最令人鼓舞與欣慰的。也說明我們的堅持努力與付出有價值，有意義。感悟：肺結(jié)節(jié)現(xiàn)在太普遍了，而其中的診療又太亂了，之前分享過僅僅查出肺結(jié)節(jié)該如何隨訪，因內(nèi)諸多指南與共識都不一致，當(dāng)然不同的醫(yī)生理解把握就更不同了，這會讓結(jié)友無所適從。當(dāng)然更包括干預(yù)時機(jī)、干預(yù)方法、手術(shù)方式等都非常混亂。我總覺得，如果從紛繁復(fù)雜的意見中直擊要害，抓住本質(zhì)來看問題才是重中之重。什么考慮良性還是惡性、原位還是微浸潤、單發(fā)還是多發(fā)、年紀(jì)大還是小、消融還是開刀、楔切還是段切、機(jī)器人還是常規(guī)胸腔鏡等等一系列的問題，就是看：1、風(fēng)險如何，還能不能觀察隨訪；2、干預(yù)與否的創(chuàng)傷與獲益如何平衡；3、經(jīng)濟(jì)花費的代價與治療的效果之間的平衡；4、肺功能的損失與疾病控制效果之間的權(quán)衡等。歸根到底就是“是否以患者的利益為中心考慮問題”！這是一切的基礎(chǔ)與根本，這需要權(quán)衡，需要評估，要要責(zé)任與擔(dān)當(dāng)?shù)摹?/a>2024年11月13日155
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