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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，結(jié)友最關(guān)注的一是結(jié)節(jié)有沒有增大，這主要看報告上寫的大??；二是結(jié)節(jié)有不有新增，這主要也是看報告上的描述。若是肺結(jié)節(jié)隨訪，舊的沒吸收，又有新發(fā)檢出來，那是多么惱人的事呀！但實際上有時報告可能會由于結(jié)節(jié)過小或醫(yī)生沒有特別注意，并沒有將所有病灶都報出來，而換個醫(yī)生寫報告，或用了人工智能系統(tǒng)，則又可能報出更多的結(jié)節(jié)。這是臨床常見的情況，所以我是經(jīng)常強調(diào)，不必過于關(guān)注有幾處結(jié)節(jié)，也不必過于在意大小上的細微差別，如果不影響臨床決策，反正是仍可隨訪，那就不必去在意幾處以及有沒有略增大。而且我們一再說檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)不要太著急干預處理，危險仍不高時，管它是不是惡性范疇，都要緩一緩，再緩一緩，干預與否看風險、看對比。病史信息：基本信息：?女性，?40歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)3年余?，F(xiàn)病史：2021年8月在單位例行年度體檢中行胸部影像檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，CT報告提示：右肺上葉前段、中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮右肺中葉外側(cè)段炎性灶，左肺上葉舌段和右肺下葉外基底段少許纖維灶。?2022年4月因咳嗽，發(fā)熱，頭痛等癥狀（后確認非新冠，為普通肺炎）檢查肺部CT，提示右肺中葉內(nèi)側(cè)段直徑約7mm磨玻璃樣結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定；右肺上葉前段及右肺下葉內(nèi)基底段直徑小于5mm磨玻璃結(jié)節(jié)。?2022年7月體檢CT顯示右肺中葉內(nèi)側(cè)段可見一磨玻璃密度小結(jié)節(jié)影，大小約65mm，邊界較清。余雙側(cè)肺野內(nèi)未見明確異常密度病變征象。結(jié)論右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃密度小結(jié)節(jié)，考慮炎性結(jié)節(jié)與不典型腺瘤樣增生相鑒別。?2022年10月復查CT，與2022年4月份CT結(jié)果一致，幾乎無變化。2022年12月底至2023年元旦，新冠自測陽性，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，嗅覺味覺失靈，咳嗽等新冠典型癥狀。2023年8月下旬體檢，CT顯示右肺上葉前段、右肺中葉內(nèi)側(cè)段、右肺下葉背段數(shù)個磨玻璃結(jié)節(jié)，其中右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)大小約65mm。2024年8月下旬體檢，CT顯示右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)大小約75mm,右肺上葉前段磨玻璃結(jié)節(jié)，大小約44mm,右肺下葉背段磨玻璃結(jié)節(jié)，右肺中葉外側(cè)段實性結(jié)節(jié)影，大小約74mm。8月30起發(fā)熱、頭痛、咳嗽鼻涕味覺嗅覺失靈，類似新冠癥狀，未進行病毒檢測，一直以中藥治療三周。2024年9月底在某大學附屬第一醫(yī)院行CT復查顯示右肺中葉外側(cè)段混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，大小約75mm,邊界清晰，內(nèi)見實性成分，周圍見少許氣腫。右肺中葉內(nèi)側(cè)段直徑約6mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，邊界較清，其內(nèi)似見支氣管穿行，右肺上葉前段直徑約5mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，邊界清，右肺下葉內(nèi)基底段直徑小于5mm磨玻璃樣結(jié)節(jié)，左肺下葉外基底段可見直徑約2mm實性小結(jié)節(jié)影。患者今年9月起感覺右下肋隱痛，情緒不穩(wěn)定，易煩易怒，已查肝膽胰B超，結(jié)果僅有直徑不到一厘米血管瘤，其余正常，現(xiàn)為進一步咨詢來診。患病時長：2021年8月發(fā)現(xiàn)至今曾就診醫(yī)院：某大學附屬第一醫(yī)院，某省第二人民醫(yī)院，某大學某醫(yī)院。希望獲得的幫助：基于以上歷次CT檢查情況，懇請葉主任提供以下幫助：1.右肺中葉外側(cè)段結(jié)節(jié)是1年內(nèi)新增還是自21年或22年起已經(jīng)存在（只是可能當時CT結(jié)論未提及）？此處結(jié)節(jié)如為1年內(nèi)新增是否可以考慮再觀察3-6個月，視其變化情況再作判斷？2.請幫忙分析下CT所示右肺各處結(jié)節(jié)的性質(zhì)和風險，是否都傾向于原位或微浸潤？如為微浸潤，隨訪觀察3-6個月再考慮手術(shù)與近期手術(shù)相比風險是否會明顯增大？3.如右肺結(jié)節(jié)建議手術(shù)處理，需要一次性切除右肺上葉、右肺中葉內(nèi)側(cè)和外側(cè)段三個結(jié)節(jié)嗎？某大學附屬第一院胸外教授判斷右肺上葉結(jié)節(jié)雖然尺寸小，但風險更高，只是位置較深不適宜切除，建議擇期手術(shù)切除右肺中葉兩處結(jié)節(jié)，右肺上葉結(jié)節(jié)繼續(xù)隨訪觀察，待有進一步變化再考慮處理。想咨詢下如需要手術(shù)您推薦的手術(shù)方案如何？影像展示與分析：先看2021年8月時的影像：右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界較清，位置靠肺門較近，手術(shù)切除基本上要肺段。當然此時小而非實性，能隨訪的。右中葉外側(cè)段混合密度結(jié)節(jié)，有收縮力，邊緣稍糊，輪廓較清，若首次發(fā)現(xiàn)炎性與腫瘤均可類似表現(xiàn)，需隨訪對比。右中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)，與血管間隙消失，輪廓較清，邊緣毛糙，整體輪廓較清，表面不光滑，考慮腫瘤范疇的。再看2022年6月的影像：或許是掃描條件的關(guān)系，感覺右上前段病灶密度較前略低，但輪廓與邊界仍是清的。右中葉外側(cè)段病灶密度也不如前面高，輪廓清，邊緣有細毛刺樣，沒有吸收好轉(zhuǎn)，考慮腫瘤范疇的可能性大。內(nèi)側(cè)段病灶仍是純磨玻璃密度，血管與之關(guān)系密切，整體輪廓與邊界清。再看2023年8月的影像：右上結(jié)節(jié)微小，密度低，只有3毫米許，但持續(xù)存在。中葉外側(cè)段結(jié)節(jié)較前無明顯進展，收縮力是有的，偏實性密度也是有的，整體輪廓較清。內(nèi)側(cè)段結(jié)節(jié)輪廓與邊界清，較前無進展，血管與之貼著，未見明顯實性成分。右下背段斜裂側(cè)有淡而小的片狀磨玻璃影，不是確切的結(jié)節(jié)。再看2024年8月的影像：右上結(jié)節(jié)仍在，輪廓清。外側(cè)段結(jié)節(jié)密度顯得有點高，但考慮掃描條件各次略有不同，此灶與2022年的有些像，但2023年時又顯得密度低了點的。內(nèi)側(cè)段病灶仍是純磨，有細毛刺征，血管貼著，實性成分不明顯。2024年9月復查的并非薄層的，不展示了。我的回復：我看了你提供的各次影像，有些不是薄層的，我截圖了不同時間段薄層的有代表性的層面?？傮w感覺與意見是這樣：1、右肺中葉外側(cè)段一直是有的，而且相比其他兩處結(jié)節(jié)，此灶密度是有增加的，相對風險這處最高，它隨訪持續(xù)存在，邊緣不平毛糙，稍有分葉，灶內(nèi)密度欠均勻，整體輪廓與邊界較為清楚。我考慮是原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。雖然風險相對較高點，但畢竟一來是多發(fā)結(jié)節(jié)，二來大小仍小，也不是很致密的病灶（密度越高越致密越有收縮力則惡性程度會更高些），所以若能半年到一年復查監(jiān)測，一般來說不至于會失控；2、右中葉內(nèi)側(cè)段的病灶是純磨玻璃密度，鄰近血管，似有微小血管進入，整體輪廓與邊界清，隨訪持續(xù)存在，也是考慮腫瘤范疇的。但這種純磨且無明顯進展的應該以不典型增生或原位癌可能性大些，目前風險不大，能隨訪；3、右上葉前段結(jié)節(jié)位置較深，目前微小，但它也是輪廓與邊界清，磨玻璃密度，隨訪持續(xù)存在，也同樣是腫瘤范疇的，結(jié)合大小與影像特征，以及隨訪幾乎無明顯進展來說，也是不典型增生或原位癌的可能性大些，目前風險是小的，能隨訪的；4、對于肺結(jié)節(jié)是否要手術(shù)干預，我的觀念一直是淡化最后的病理類型，而是從隨訪進展的速度、影像上的密度以及是否多發(fā)，結(jié)合病灶位置和患者年紀等綜合來評估。反對考慮惡性范疇就馬上過于積極干預，尤其是多發(fā)結(jié)節(jié)，在病因不明，無法從源頭上預防機體再長的病灶的情況下，處理已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的病灶無法做到一勞永逸。在總體風險可控，還不至于有大的轉(zhuǎn)移危險的情況下，隨訪監(jiān)測是更為合理的策略，只要按時復查不至于突然爆發(fā)性進展而失控，導致不可接受的后果。你的病灶主病灶是中葉外側(cè)段的，目前仍小，風險個人認為仍不算很大，基于多發(fā)病灶，傾向仍半年到一年復查隨訪更為妥當；5、以后若主病灶風險增加要干預了，由于多發(fā)結(jié)節(jié)盡量要少切，要多保留肺功能，如果我來決定與實施手術(shù)，我考慮中葉兩處楔形切除，上葉的可以考慮前段切除或類似前段范圍的定位后楔形切除（與段切相比，不去游離前段支氣管與血管，減少手術(shù)并發(fā)癥與本身的風險，而效果是一樣的）。也可以考慮前段病灶先不管，有進展以后再考慮消融等其他措施。意見供參考！感悟：肺多發(fā)結(jié)節(jié)的處理估計真的很難完全統(tǒng)一，不同的醫(yī)生會有不同的考慮，尤其這種若要切除，是能一網(wǎng)打盡的，但又有的病灶位置深，難以簡單楔形切除的，切與不切都是糾結(jié)。但我宣揚的理念總是能隨訪再隨訪，能熬時再熬熬。到了不干預真的風險增加了，屆時再來綜合評估。但有一點必要注意的：我們并不知道致病的具體原因，而此時已經(jīng)是多原發(fā)的了，所以追求一網(wǎng)打盡必無法杜絕此后再新長結(jié)節(jié)的問題，不宜為了追求所謂的一網(wǎng)打盡而不顧肺功能的損失或機體的創(chuàng)傷。需要醫(yī)生平衡兩都之間的關(guān)系，平衡的考慮點仍是：遺留次病灶在體內(nèi)風險性大??！2024年10月23日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看看。他母親今年73歲，最近復查發(fā)現(xiàn)肺里的磨玻璃結(jié)節(jié)比之前增大了一些。他想讓我看看這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮良性還是惡性？后續(xù)應該怎么樣治療？通過仔細閱讀他遞交過來的片子，這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)首先考慮是一個早期肺癌。比之前有所增大，建議現(xiàn)在就處理，不建議再觀察了。這段時間，家屬也了解了一些肺磨玻璃結(jié)節(jié)的治療方案，他問我這種情況是適合手術(shù)還是適合消融？這個問題我經(jīng)常會被問到，肺磨玻璃結(jié)節(jié)選擇手術(shù)還是選擇消融？最主要是看這點，也就是患者的身體狀況。如果身體狀態(tài)允許，手術(shù)治療的效果是最好的。如果身體狀態(tài)不允許手術(shù)，那想手術(shù)也手術(shù)不了，這時可以選擇消融作為替代治療。2024年10月23日193
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 首先，肺結(jié)節(jié)不是一個病，它是一個影像學描述。在肺上看到了一個疙瘩、一塊陰影，我們叫做肺結(jié)節(jié)。這個陰影具體是什么？并沒有下一個明確的診斷，只是做了一個形態(tài)學的描述。所以首先大家要明白肺結(jié)節(jié)它不是一個具體的疾病。能夠?qū)е路尾拷Y(jié)節(jié)最常見的疾病有四個：第一個，普通的肺部感染。第二個，結(jié)核，結(jié)核也是感染，只不過說他感染的是結(jié)核桿菌，或者說是分枝桿菌。分枝桿菌包括結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌，治療方法相近，西醫(yī)認為是兩個病，我們中醫(yī)治療方法很相近。第三個是結(jié)節(jié)病，屬于免疫系統(tǒng)疾病。第四個是肺癌。不同的病因，有不同的治療方法。感染，抗生素用兩周復查。結(jié)核，要抗結(jié)核治療。結(jié)節(jié)病可以用免疫學的辦法，用免疫抑制劑，比如激素。肺癌就需要按照腫瘤去治。上面四個是完全風馬牛不相及的幾個病，所以不要把它當成一個病，不要說我中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)怎么有效。2024年09月13日465
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 新冠之后，肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)的情況增多。最有可能是新冠之后，導致肺部組織的損傷和結(jié)節(jié)形成。具體原因如下：1、新冠導致肺結(jié)節(jié)新冠病毒引起的感染可導致一系列肺部并發(fā)癥，其中包括肺炎、急性呼吸窘迫綜合癥以及在某些情況下的肺部結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)通常是由以下原因引起的：⑴炎癥的反應病毒感染引發(fā)的強烈炎癥反應可以導致肺組織損傷和纖維化，從而形成結(jié)節(jié)。這些結(jié)節(jié)可能在影像學檢查中被發(fā)現(xiàn)。這些結(jié)節(jié)通常是炎性反應結(jié)果，并可能隨著肺部炎癥的減輕而逐漸消退。炎性反應：病毒感染引起肺炎會導致肺部炎癥反應，進而形成肺結(jié)節(jié)和毛玻璃樣結(jié)節(jié)。這些通常是由于免疫系統(tǒng)對病毒的反應。肺部修復過程：隨著感染控制和炎癥減輕，肺部組織可能會逐漸修復，炎性結(jié)節(jié)可能會隨之消退。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)一定要找專業(yè)的醫(yī)生進行會診，判斷是否存在真菌，細菌的超級感染等更嚴重的肺部問題。⑵組織修復和纖維化在感染和炎癥消退后，肺部的修復過程可能會導致纖維化組織形成，肺部組織的形成斑痕，這些纖維化區(qū)域可能表現(xiàn)為結(jié)節(jié)。2、新冠并發(fā)癥⑴真菌＆細菌感染新冠并發(fā)癥可能包括超級感染，特別是真菌和細菌感染。能夠在肺部產(chǎn)生結(jié)節(jié)。這些繼發(fā)感染是新冠患者康復過程中的重要并發(fā)癥，尤其是在重癥患者和免疫功能低下的患者中。一些研究突出這些繼發(fā)感染在新冠急性期和之后的發(fā)生情況。在新冠患者繼發(fā)感染中，最常見細菌病原體包括金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌（常伴有綠痰，在慢性支氣管炎、肺部感染和肺囊腫性纖維化患者中更為常見）。真菌病原體如念珠菌屬和曲霉菌屬也常被報告。⑵慢性支氣管炎慢性支氣管炎通常由反復感染或持續(xù)刺激引起。新冠病毒攻擊呼吸系統(tǒng)，引發(fā)急性炎癥反應，損傷呼吸道黏膜和組織，導致支氣管上皮細胞損傷和修復過程中纖維化，為慢性支氣管炎的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。新冠康復后出現(xiàn)長期呼吸道癥狀，如持續(xù)咳嗽和氣短，可能是慢性支氣管炎表現(xiàn)。感染后導致慢性炎癥反應，免疫系統(tǒng)紊亂包括T細胞和B細胞功能的改變，進而發(fā)展為慢性支氣管炎。新冠感染可能增加細菌和其他病毒性呼吸道感染的風險，這些二次感染可導致或加重慢性支氣管炎。⑶感染后的肺結(jié)核感染后免疫系統(tǒng)的反應會導致形成肉芽腫，這些肉芽腫可表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)或團塊。結(jié)核病，肺部的結(jié)核桿菌造成這個問題。而結(jié)節(jié)是結(jié)核病的典型表現(xiàn)形式。研究發(fā)現(xiàn)76%新冠感染患者的T細胞淋巴細胞計數(shù)顯著減少，包括CD4和CD8T細胞，這些存活T細胞還顯現(xiàn)出功能失調(diào)，T細胞耗竭會削弱人體對結(jié)核分枝桿菌的免疫防御，可能促使?jié)摲越Y(jié)核病發(fā)展為活動性結(jié)核病。一篇發(fā)表在《歐洲呼吸雜志》上文獻，解釋為何在新冠感染后，一些患者會出現(xiàn)結(jié)核病復發(fā)或加重的情況。此外，合并感染新冠和結(jié)核病的癥狀可能重疊，使得結(jié)核病更不容易被診斷出來。這項研究揭示新冠和結(jié)核病共同感染的復雜性及其對患者健康的深遠影響，對于陽后康復者，尤其是那些有結(jié)核病高風險的人群，進行長期隨訪和監(jiān)測是非常重要的。潛伏性結(jié)核感染者通常沒有癥狀，不具傳染性，潛伏性結(jié)核感染在免疫系統(tǒng)受到抑制時轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒有越Y(jié)核。如新冠感染可會導致免疫系統(tǒng)受到顯著抑制，強烈炎癥反應也可能激活潛伏的結(jié)核菌，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒有越Y(jié)核病。從13個國家的21項研究中提取的數(shù)據(jù)，共有33例病例?；颊叩闹形荒挲g為44歲，范圍從13.5歲到80歲，超過一半（54.5%）為男性，患者均已接種疫苗。多數(shù)患者（69%）有合并癥，其中糖尿病和高血壓最為常見。30.77%的患者有結(jié)核病史。最常見結(jié)核病癥狀為發(fā)熱、咳嗽、體重減輕、呼吸困難和疲勞。20名患者患有肺結(jié)核，11名患者患有肺外結(jié)核，2名患者患有播散性/粟粒性結(jié)核。在24名有最終治療結(jié)果的數(shù)據(jù)中，有5名患者在抗結(jié)核治療期間死亡。病毒的感染會對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生暫時的抑制作用，這種作用可導致結(jié)核?。═B）的重新激活或新發(fā)結(jié)核病。新冠病及其治療方式導致免疫系統(tǒng)受到抑制，從而增加結(jié)核病的風險。這兩大主因?qū)е潞笠咔闀r代的結(jié)核病爆發(fā)，結(jié)核病越來越常見。3、藥物的副作用有些治療新冠病毒感染的藥物會引發(fā)肺部的副作用，導致結(jié)節(jié)的形成。這與藥物本身毒性、副作用以及患者的個體反應有關(guān)。藥物毒性：某些藥物具有直接肺毒性，可導致肺部組織損傷和炎癥反應，最終形成結(jié)節(jié)。免疫反應：藥物可誘發(fā)過敏反應或免疫介導的炎癥，導致肺部結(jié)節(jié)形成。感染控制：一些藥物用于抑制免疫系統(tǒng)以控制炎癥反應，但可增加繼發(fā)感染的風險，進而導致肺部結(jié)節(jié)。常見的藥物的副作用如下：⑴抗病毒藥物Remdesivir：主要抗病毒藥物之一，在少數(shù)病例中可能引起肺部炎癥和纖維化，導致結(jié)節(jié)形成。Favipiravir：也用于治療新冠病毒，但其長期使用可能與肺部副作用相關(guān)，包括結(jié)節(jié)形成。⑵免疫調(diào)節(jié)劑類固醇：如地塞米松用于減輕新冠病毒引起的嚴重炎癥反應，但長期使用可能導致免疫抑制，增加感染風險，從而導致肺部結(jié)節(jié)。托珠單抗（Tocilizumab）：一種IL-6抑制劑，用于治療新冠病毒引起的嚴重炎癥反應，但可能引起肺部感染和結(jié)節(jié)形成。⑶抗生素一些廣譜抗生素用于治療繼發(fā)細菌感染，可能導致藥物相關(guān)性肺部炎癥和結(jié)節(jié)形成。除新冠病毒問題外，還有其他的常見原因?qū)е?。肺結(jié)節(jié)本身并不一定是癌癥前期跡象，許多結(jié)節(jié)是良性的。然而某些肺結(jié)節(jié)可能具有惡性潛力，需要進行詳細的評估和監(jiān)測。定期影像學檢查和適當診斷手段對于確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)和制定管理策略至關(guān)重要。4、肺結(jié)節(jié)的管理肺部結(jié)節(jié)可單發(fā)，也可多發(fā)，結(jié)節(jié)又分成實性與非實性兩種。非實性結(jié)節(jié)又可分為部份實性和毛玻璃樣結(jié)節(jié)。肺部結(jié)節(jié)若是直徑小于10mm就稱為肺部小結(jié)節(jié)，而直徑小于5mm的則是稱為微結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)直徑大于8mm的實性結(jié)節(jié)更可能是惡性腫瘤，因此需要詳細評估其影像學特征以確定其性質(zhì)。小于或等于8mm的實性結(jié)節(jié)，在短期內(nèi)發(fā)展為惡性腫瘤的可能性相對較小，因此管理策略可以更加保守。對于＞8mm的實性結(jié)節(jié)，應通過對比患者的歷史影像學資料，評估惡性腫瘤的可能性，其中包括精確描述結(jié)節(jié)的影像學特征、評估各種替代管理方案的相關(guān)風險以及根據(jù)患者的意愿行CT掃描隨訪、非手術(shù)活檢或手術(shù)診斷進行管理。對于實性結(jié)節(jié)直徑≤8mm難以活檢和切除/風險大，且短時間內(nèi)惡變和轉(zhuǎn)移可能性小者，可考慮定期隨訪。按密度分類可分為實性肺結(jié)節(jié)和亞實性肺結(jié)節(jié)，后者又包含純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實性結(jié)節(jié)：⑴實性肺結(jié)節(jié)：肺內(nèi)圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影，惡性概率較低。⑵亞實性肺結(jié)節(jié)：所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)均稱為亞實性肺結(jié)節(jié)，其中磨玻璃病變指CT顯示邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，但病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。亞實性肺結(jié)節(jié)包括純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）、磨玻璃密度和實性密度均有的混雜性結(jié)節(jié)（mGGN），后者也稱部分實性結(jié)節(jié)。如果磨玻璃病灶內(nèi)不含有實性成分，稱為pGGN；如含有實性成分則稱為mGGN，惡性概率最高。亞實性結(jié)節(jié)往往是癌前病變或惡性腫瘤，需要延長監(jiān)測時間以監(jiān)視實性部分的增長或發(fā)展。以后需要進一步研究評估實性結(jié)節(jié)和亞實性結(jié)節(jié)非病理診斷替代方法的潛在益處和危害，以及開發(fā)和驗證新的無創(chuàng)性生物學標志物，協(xié)助診斷并判斷預后。2024年08月09日969
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吳青峻副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 一個很有趣的問題，因為這恰恰是我們這10年以來臨床肺外科發(fā)現(xiàn)的一個新現(xiàn)象。從流行病學調(diào)查角度講，過去我們常常說這個病人是一個肺癌患者，他的病變是一個，以后再出現(xiàn)其他的病變，往往我們都說他可能是轉(zhuǎn)移的，即使你把它手術(shù)切掉，切干凈了，做了一個根治性手術(shù)，也不排除患者可以再復發(fā)或者再轉(zhuǎn)移。以前認為多多發(fā)性的這種病變都是轉(zhuǎn)移或者復發(fā)的病變，但這10年來我們發(fā)現(xiàn)，尤其在亞洲女性的身上有這種同時或者是不同時期出現(xiàn)了多發(fā)肺結(jié)節(jié)，包括里面有一些是惡性的。當然并不是說男同志就不得，而是說女性的比例要高一些。針對這些同時或者意識性的多原發(fā)肺結(jié)節(jié)，我們的觀點跟以前不太一樣了，因為他們是各自獨立發(fā)生的，它們之間呢，并沒有必然的相互聯(lián)系。 說白了，它們的性質(zhì)可能不一樣，我去年曾經(jīng)做過一例肺癌患者，他在右肺上葉，一個肺葉內(nèi)居然有三個病變，這三個病變下來以后，切下來病理完全都不一樣，一個是腺癌，一個是鱗癌，還有一個是大細胞內(nèi)分泌癌。所以說一個人得了三種癌還在一個肺葉里，這種幾率以前是不可想象的，現(xiàn)在是越來越多了，但是這種多發(fā)的結(jié)節(jié)并不意味著說多發(fā)結(jié)節(jié)的肺癌就要比單發(fā)結(jié)節(jié)的肺癌惡性度高很多，我們現(xiàn)在仍然把它們作為2024年07月29日21
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張紅軍主任醫(yī)師 西安市胸科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 一、肺結(jié)節(jié)基礎(chǔ)知識（肺結(jié)節(jié)定義）首先，讓我們了解一下肺結(jié)節(jié)到底是什么。肺結(jié)節(jié)是肺部出現(xiàn)的小塊異常組織，通常是通過CT掃描等影像檢查發(fā)現(xiàn)的。肺結(jié)節(jié)為影像學示直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影。肺部陰影通常是指在透視中發(fā)現(xiàn)肺實質(zhì)內(nèi)有高密度區(qū)，在胸片上或CT上常表現(xiàn)為腫塊或結(jié)節(jié)，一般腫塊的標準是直徑在3cm以上，而結(jié)節(jié)通常是指直徑在3cm以下。它們可以是良性的，也可以是惡性的。二、肺結(jié)節(jié)的描述（CT報告）會看CT報告描述，如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、血管集束征及血管在結(jié)節(jié)內(nèi)扭曲或擴張等征象。隨訪過程中GGN發(fā)生增大和實性成分變化是核心指標。肺結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及動態(tài)變化可協(xié)助初步判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性。（比喻蘋果）三、找醫(yī)生（MDT）當我們發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時，接下來的步驟是什么？當然是找醫(yī)生，最好是MDT。也就是多學科會診（multidisciplinaryteam,MDT）共同討論做出初步診療意見，在MDT的基礎(chǔ)上與患者共同決策（shareddecisionmaking,SDM）制定最終診療意見。通常有3種結(jié)果：隨訪觀察（如果是良性）、進一步檢查（如果是中間狀態(tài)，據(jù)情況增強CT、PET-CT）、積極處理（如果考慮惡性，穿刺活檢、手術(shù)、消融）。關(guān)鍵是與醫(yī)生保持溝通，制定合適的治療計劃。四、病因與管理（策略）對于肺結(jié)節(jié)的病因，通常與吸煙、環(huán)境污染、遺傳等因素有關(guān)，具體不是十分清楚。但請注意，大多數(shù)肺結(jié)節(jié)是良性的，并不意味著肺癌。良性（97%）：良性腫瘤、各種感染性疾病、風濕類疾病、先天性疾病、肺出血等；惡性（＜3%）：肺癌（浸潤前病變、浸潤性癌）、淋巴瘤、肉瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤等。動態(tài)隨訪變化：40%-50%的GGN在隨訪3-4個月后消失，這些消失的GGN多考慮是炎癥；將隨訪3-4個月后消失的稱為暫時性GGN，反之稱為持續(xù)性GGN（潛在惡性）。≤6mm的結(jié)節(jié)推薦6個月后行CT隨訪；＞6～8mm的結(jié)節(jié)推薦3～6個月隨訪；＞8mm的推薦3個月隨訪或積極處理。（1、3、6、12策略）五、心理調(diào)適（心理）面對肺結(jié)節(jié)，除了身體上的治療，心理上的調(diào)適也非常重要。一定要擺正心態(tài)。有的人往往所患疾病還沒有發(fā)展，自己就把自己嚇得半死，整天焦慮、抑郁。而這樣的精神狀態(tài)往往會導致雪上加霜，對自己的健康沒有任何好處。肺結(jié)節(jié)良性率是很高的，如果自己不放心可以定期復查，如果肺結(jié)節(jié)的存在已經(jīng)成為一個心病，嚴重影響個人生活，可以進行微創(chuàng)手術(shù)切除。六、預防與生活方式調(diào)整預防肺結(jié)節(jié)，我們可以從調(diào)整生活方式開始。例如，戒煙、避免長時間暴露于污染環(huán)境中、保持健康飲食和適度運動等。如果有肺部慢性疾病，如慢性支氣管炎、慢性肺部炎癥、肺結(jié)核等，積極治療。七、結(jié)節(jié)分類①按數(shù)量分類：孤立性肺結(jié)節(jié)為邊界清楚、密度增高、直徑≤3cm且周圍被含氣肺組織包繞的單個軟組織影；多發(fā)性肺結(jié)節(jié)為2個及以上的病灶，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種情況。②按病灶大小分類：直徑≤3cm者均為肺結(jié)節(jié)，直徑為5～10mm者為小結(jié)節(jié)，直徑＜5mm者為微結(jié)節(jié)。③按密度分類：實性肺結(jié)節(jié)（solidnodule）肺內(nèi)圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。亞實性肺結(jié)節(jié)（subsolidnodule）所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)均稱為亞實性肺結(jié)節(jié)。其中包括純磨玻璃結(jié)節(jié)（pureground-classnodule，pGGN）、磨玻璃密度和實性密度均有的部分實性結(jié)節(jié)（mixedground-glassnodule，mGGN）。④按危險因素：高危因素結(jié)節(jié)：年齡≥50歲且具有下列一種危險因素者：A.吸煙≥20包年（或400年支），或曾經(jīng)吸煙≥20包年（或400年支），戒煙時間<15年；B.有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；C.合并慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；D.既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者；低危因素結(jié)節(jié)：不具備上述危險因素者。在面對肺結(jié)節(jié)時，能夠保持冷靜和樂觀的心態(tài)，與醫(yī)生緊密合作，制定合適的治療計劃。記住，查出肺結(jié)節(jié)并不可怕，關(guān)鍵是如何正確面對它。2024年05月29日394
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張瑛主任醫(yī)師 朝陽市四院 胸外科 從一張肺部CT的報告發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，我們能看出什么？老鐵們大家好，我是英子啊，有結(jié)有啊線上咨詢，其實啊，線上咨詢呢，呃，我們?nèi)匀恍枰托募氈碌倪肋M行問診，進行巡診，進行行閱片才能給出精準的結(jié)論，嗯，和線下一樣，其實更費事，嗯，但是呢，呃也不能馬馬虎虎是吧？嗯，畢竟是比高要真正的幫大家，所以說這個企業(yè)有的影像報告，英子發(fā)現(xiàn)很多問題在這里啊，想跟大家耐心細致的解釋一下，其中有幾個重要的知識點，請大家聽好，理解好，點贊收藏大家看這個報告，這是一個60歲的一個女性健康查體，就是體檢做了肺部CC，發(fā)現(xiàn)了雙肺的多發(fā)的結(jié)節(jié)，其中右肺上葉間斷有一個大的魔骨的結(jié)節(jié)，是20×18mm。 它的密度呢，是負的598，將近600，那么發(fā)生了這樣的結(jié)節(jié)啊，那么我們就要重視，那么下邊的結(jié)論是這樣的，大家看。 其中啊，呃，就有是不是炎癥蹭變，需要和腫瘤鑒別，這是明確的啊，需要注意的問題提醒我們注意，那么同時大家看這個醫(yī)生拿手寫的幾個建議就值得商榷，大家看第一個就是胸外科，就是請胸外科會診，那么懷疑腫瘤學也請胸外科會診，這是正確的，沒毛病。嗯，第二個就是派特CT，派特CT啊，這應該跟大家來說，從影像報告上看，這應該2024年05月23日32
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)也就是我們常說的GGO通過手術(shù)切除的標本診斷為肺癌，如果肺里只有這一個磨玻璃結(jié)節(jié)，大家可能會安心很多。但如果肺里面還有其他的結(jié)節(jié)，有些朋友就不淡定了，大家想問同樣的問題，那就是其他的肺結(jié)節(jié)一定也是肺癌么？有一位五十九歲的女士三年前發(fā)現(xiàn)了肺部有多發(fā)的結(jié)節(jié)，其中一個直徑一厘米出頭的磨玻璃結(jié)節(jié)首先考慮是惡性的，進行了手術(shù)，手術(shù)后的病理也確實是惡性的，是一個很早期的肺腺癌，手術(shù)后不需要輔助治療。她肺里還有六、七個很小的肺結(jié)節(jié)，這三年定期復查，一直沒有什么變化，她總問我這個問題，那就是自己其他的肺結(jié)節(jié)也是癌么？我覺得其他的肺結(jié)節(jié)不一定是惡性的，不是肺里有一個磨玻璃結(jié)節(jié)確定是肺癌，其他的肺結(jié)節(jié)都是肺癌，有些患者其他肺里的結(jié)節(jié)就不是肺癌，如果直徑很小，可以放心的定期復查。2024年05月05日34
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：醫(yī)生對肺結(jié)節(jié)的認識也有個過程，放在10幾年前，我們自己也有許多不典型增生或原位癌也是按早期肺癌予以肺葉切除加淋巴結(jié)清掃的，但現(xiàn)在這兩者已對是剔除出肺腺癌的概念之外了，叫腺體前驅(qū)病變。目前病理認可的肺腺癌是微浸潤性腺癌起步。那么是不是考慮微浸潤性腺癌就必該盡早手術(shù)，而且必是最佳的干預時機呢？我也一度認為微浸潤性腺癌是最佳切除干預時機，但讓我對這認識產(chǎn)生懷疑的是一位省外來我門診看的結(jié)友，他先給我看的片子是2023年的，當時我覺得從影像上看考慮微浸潤性腺癌，告訴他可以考慮開刀了。但他后面拿出來2012年時的電子版影像，對比發(fā)現(xiàn)與2023年的幾乎沒有任何變化！這是一個顛覆我對肺結(jié)節(jié)認知的病例，此后我對微浸潤性腺癌是否真的有必要及時手術(shù)產(chǎn)生了懷疑。心中有了這個懷疑，再在后面網(wǎng)絡(luò)咨詢或門診的病人中，就發(fā)現(xiàn)越來越多隨訪無明顯進展但影像上要考慮微浸潤性腺癌的病例。今天這位也是其中之一。病史信息：基本信息：?男性，38歲。疾病描述：肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，看看是否有變化，是否需要手術(shù)。已就診醫(yī)院科室：某醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科希望獲得的幫助：望得到幫助。影像展示與分析：先看我截圖了2020年2月與2024年1月病灶明顯處的影像：病灶是磨玻璃密度，整體略偏高，輪廓清楚，瘤肺邊界清，鄰近有微小血管發(fā)出進入病灶。附近血管走過，病灶與血管間間隙消失。2024年1月的與4年前幾乎沒有任何變化。再看病灶連續(xù)層面影像：病灶出現(xiàn)，輪廓清，瘤肺邊界較清。血管鄰近，此層間隙存在。密度純，但略顯高，不過沒到實性密度。部分邊緣有小棘突征，有小血管征，輪廓與邊界清。有小空泡征，輪廓與邊界清。上圖層面見病灶與附近的一支血管間隙消失，略顯有血管彎征，灶內(nèi)見小空泡，輪廓與邊界清。血管間隙消失，輪廓較清。磨玻璃密度。邊緣更淡了點。我的回復：左上這個病灶是磨玻璃密度，并隨訪持續(xù)存在，輪廓與邊界清，考慮是腫瘤范疇的，從密度與形態(tài)來看，以微浸潤性腺癌可能性較大。對比兩次影像，沒有非常顯著的變化，但病灶與血管之間似乎2024年的覺得更靠得到點，或?qū)ρ苡型茐旱母杏X點。鑒于位置還行，我覺得如果考慮局部切了也可以的，當然若還不想開刀，半年復查也是可行的，待密度顯得更高或范圍有擴大時再切應該也差不多。意見供參考！感悟：為什么考慮肺癌仍不是非常積極建議他手術(shù)？我想最主要是因為臨床上遇到的多發(fā)結(jié)節(jié)太多了，一有結(jié)節(jié)考慮是惡性范疇就開刀，可能解決不了問題，后續(xù)仍會再檢出新的。而越來越多病例中，我發(fā)現(xiàn)磨玻璃密度結(jié)節(jié)即使考慮微浸潤性腺癌的，仍會長期隨訪穩(wěn)定不進展！所以在能按時復查隨訪對比的前提下，我的理念還是“能熬再熬下”，也就是我早在幾年前就提出來的“不焦慮、不放任、長關(guān)注、適干預”！2024年04月27日587
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2024年04月05日31
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