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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 每周的門(mén)診可真忙，我要接待了幾十位患者，其中肺結(jié)節(jié)患者占了大多數(shù)。有些患者的情況需要住院手術(shù)，我跟他們保證會(huì)安排妥當(dāng)，后續(xù)留言通知，讓他們直接來(lái)住院就行。有好幾位患者拿著片子，說(shuō)專門(mén)慕名來(lái)找我看肺結(jié)節(jié)，這真讓我慚愧不已，我不過(guò)是個(gè)一心鉆研肺結(jié)節(jié)治療的普通醫(yī)生，在眾多專家面前，就是個(gè)小學(xué)生，還得多學(xué)習(xí)。只不過(guò)在肺結(jié)節(jié)，尤其是肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷治療上，因?yàn)槠綍r(shí)接觸的病例多，積累了些經(jīng)驗(yàn)而已。提到看肺磨玻璃結(jié)節(jié)的片子，我有自己的心得。要想診斷精準(zhǔn)，看清結(jié)節(jié)是關(guān)鍵。有些患者拿著在其他醫(yī)院拍的胸部CT膠片來(lái)找我，上面的小結(jié)節(jié)根本看不清，又沒(méi)有電子版圖像，這就讓診斷陷入僵局，因?yàn)榭床磺褰Y(jié)節(jié)細(xì)節(jié)，很難給出準(zhǔn)確判斷。所以想提醒有肺結(jié)節(jié)的朋友，找醫(yī)生看片子，最好在該醫(yī)生所在醫(yī)院復(fù)查，方便醫(yī)生從電腦獲取高清電子圖像，從而給出更精準(zhǔn)的診療方案。04月20日
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萬(wàn)紫微副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 磨玻璃結(jié)節(jié)/肺結(jié)節(jié)患者就診時(shí)，特別是小于1cm病灶，高質(zhì)量的CT影像資料是醫(yī)生評(píng)估病情的關(guān)鍵。很多小結(jié)節(jié)患者來(lái)看門(mén)診，排隊(duì)很久，但常常因?yàn)闊o(wú)法提供高質(zhì)量影像，醫(yī)生難以給出有效的診斷。不同于其他疾病，磨玻璃結(jié)節(jié)/肺結(jié)節(jié)對(duì)CT圖片的要求很高，理想的檢查是薄層CT（1mm一層），這種高分辨率的影像能夠更清晰地顯示結(jié)節(jié)的細(xì)節(jié)，包括邊界、密度和內(nèi)部結(jié)構(gòu)。與常規(guī)膠片相比，電子版薄層CT片（尤其是DICOM格式）更具優(yōu)勢(shì)，可幫助醫(yī)生更準(zhǔn)確地評(píng)估結(jié)節(jié)的性質(zhì)。磨玻璃結(jié)節(jié)/肺結(jié)節(jié)就診要點(diǎn)磨玻璃結(jié)節(jié)患者就診時(shí)需提供高質(zhì)量的CT影像，最好是薄層CT（1mm一層），電子版薄層CT影像一般優(yōu)于常規(guī)膠片。以胸部CT為例，1mm電子版薄層掃描一般大約有300張左右的圖像，而普通膠片（肺窗）一般只提供約60張圖像。關(guān)注做CT醫(yī)院的微信公眾號(hào)，部分醫(yī)院比如上海市肺科醫(yī)院等提供CT報(bào)告查詢以及影像鏈接，方便獲取電子版CT影像。部分醫(yī)院紙質(zhì)版CT報(bào)告上提供云影像二維碼，可以掃碼，有的需要身份認(rèn)證，比如身份證后6位，請(qǐng)?zhí)崆皽?zhǔn)備好。在好大夫在線上傳電子版CT影像可通過(guò)二維碼、云影像鏈接或壓縮文件上傳，具體操作可聯(lián)系客服。解讀CT報(bào)告的關(guān)鍵點(diǎn)CT報(bào)告中的術(shù)語(yǔ)如Im表示病灶所在層面，后面的數(shù)字并不代表尺寸大小，并且每次CT結(jié)節(jié)的層面很可能不一樣，不用緊張；英文縮寫(xiě)如MT、Ca需警惕，代表惡性腫瘤或癌；AIS原位癌，MIA微浸潤(rùn)腺癌，是早早期肺癌，治愈率高，預(yù)后良好；AAH是癌前病變，多數(shù)良性；GGO或GGN表示磨玻璃結(jié)節(jié)，需專業(yè)醫(yī)生評(píng)估。前后復(fù)查尺寸有細(xì)微差別不必過(guò)于糾結(jié)，因?yàn)槊看蜟T的尺寸測(cè)量可能有誤差。胸部CT報(bào)告上有云影像二維碼，可掃描獲取電子版CT影像，減少奔波。雙肺條索影、斑點(diǎn)狀結(jié)節(jié)/斑點(diǎn)灶等多數(shù)為良性，但非絕對(duì)，需結(jié)合臨床癥狀綜合判斷?？寡字委熜韪鶕?jù)患者具體癥狀和結(jié)節(jié)出現(xiàn)時(shí)間綜合判斷，并非所有結(jié)節(jié)都需要抗炎。我是上海肺科醫(yī)院胸外科主診醫(yī)師萬(wàn)紫微，專攻磨玻璃結(jié)節(jié)/肺結(jié)節(jié)單孔微創(chuàng)診療，專注于單孔微創(chuàng)手術(shù)精準(zhǔn)切除風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)。我們的初心：讓精準(zhǔn)醫(yī)療觸手可及，用最小的創(chuàng)傷守護(hù)每一寸呼吸。點(diǎn)擊關(guān)注，開(kāi)啟科學(xué)抗“磨”之路。03月22日581
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 查出來(lái)一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)也就是孤立性的，很多人會(huì)憂心忡忡。別擔(dān)心，我們來(lái)看看該如何應(yīng)對(duì)。如果是孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)，小于5mm時(shí)，要6個(gè)月進(jìn)行影像隨訪，如果不變，之后每年做胸部CT隨訪。記住，需通過(guò)1mm連續(xù)薄層掃描確認(rèn)性質(zhì)，實(shí)際上，在電腦里，都有這樣的薄層圖像。而大于5mm的孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)，3個(gè)月先影像隨訪，若無(wú)變化，以后每年常規(guī)隨訪即可。在指南里提到，若直徑大于10mm，就得考慮非手術(shù)活檢或手術(shù)切除，也就是說(shuō)，需要引起重視了。要是孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)也就是混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑小于8mm，分別在3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月進(jìn)行影像隨訪，沒(méi)變化就轉(zhuǎn)為年度檢查。隨訪中若結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，可能是惡性，要考慮手術(shù)。對(duì)于大于8mm的孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)，先3個(gè)月影像隨訪，若持續(xù)存在，建議用PET、非手術(shù)活檢或手術(shù)切除進(jìn)一步評(píng)估。但實(shí)性成分小于等于8mm的混雜性病灶，不推薦PET-CT評(píng)估。發(fā)現(xiàn)孤立性肺磨玻璃結(jié)節(jié)別自己嚇自己，遵循科學(xué)的臨床管理流程，積極應(yīng)對(duì)才是關(guān)鍵。03月14日34
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)的檢出率太高，多發(fā)比例也高，從臨床工作與網(wǎng)絡(luò)咨詢中來(lái)看，肺結(jié)節(jié)其實(shí)許多時(shí)候已經(jīng)成為心理上的疾病，焦慮不安與到處咨詢問(wèn)診，但其實(shí)許多結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)并不大，有的多發(fā)結(jié)節(jié)更是都甚為微小，根本看不出良惡性，也不必老是復(fù)查隨訪的。可以由于科普太多、太亂，意見(jiàn)不一致，醫(yī)生的決策與考慮也各不相同，有讓隨訪、有讓手術(shù)、有讓消融；有說(shuō)一網(wǎng)打盡，也有說(shuō)抓大放小；有建議3個(gè)月復(fù)查，也有說(shuō)每年復(fù)查就可以。說(shuō)到底我認(rèn)為這主要是由于肺結(jié)節(jié)與磨玻璃結(jié)節(jié)與傳統(tǒng)肺癌不一樣，而其中的部分病例或部分結(jié)節(jié)確實(shí)病理上也是肺癌范疇的，而現(xiàn)行肺癌診療指南的數(shù)據(jù)仍是來(lái)源于傳統(tǒng)肺癌，但卻套用在肺小結(jié)節(jié)與磨玻璃結(jié)節(jié)上，這是混亂不一最根本的原因。此外，醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張、醫(yī)療績(jī)效改革使醫(yī)院要以增加營(yíng)收為重要的目的，醫(yī)保支付改革導(dǎo)致醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化等都是導(dǎo)致一定程度過(guò)度檢查、過(guò)度治療的促進(jìn)因素；第三是目前醫(yī)療糾紛處理與醫(yī)療鑒定的機(jī)制導(dǎo)致過(guò)于重視輔助檢查以及診斷的全面性，從而存在過(guò)度診斷的問(wèn)題。而若真正患者的利益為中心，所有醫(yī)療行為都考慮到患者的利益，那么很多問(wèn)題其實(shí)并不復(fù)雜，只要看是否有利于患者就行了嘛！今天分享的這個(gè)病例也是多發(fā)結(jié)節(jié)，或許不同的醫(yī)生會(huì)有不同的決策，但我們?nèi)员帧皩ふ易詈线m的時(shí)機(jī)，以最小的創(chuàng)傷、花最少的錢(qián)，辦效果一樣的事”之原則來(lái)進(jìn)行臨床決策與治療。病史信息：主??訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)1年余?，F(xiàn)病史：患者1年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示肺部結(jié)節(jié)（具體報(bào)告未見(jiàn)），患者無(wú)明顯癥狀，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)頭暈頭痛骨痛等不適，未予治療。2025-01-14前往杭州市腫瘤醫(yī)院復(fù)查肺結(jié)節(jié)CT靶重建+結(jié)構(gòu)化報(bào)告?：1.【靶結(jié)節(jié)】右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，MIA考慮考慮，請(qǐng)結(jié)合結(jié)節(jié)門(mén)診意見(jiàn)。2.兩肺多枚微小結(jié)節(jié)灶，LUNGRADS2-3，建議6個(gè)月復(fù)診。3,右肺中葉纖維灶?，F(xiàn)患者未見(jiàn)明顯不適，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院門(mén)診就診，擬“肺部陰影”收入我科。??患者起病以來(lái)，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無(wú)明顯變化。影像展示與分析：先來(lái)看兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)的總體情況：病灶1：左上葉肺尖淡磨玻璃影，輪廓稍顯模糊，少許慢性炎或肺泡間隔增寬可能性大。病灶2：右上肺胸膜下微小磨玻璃結(jié)節(jié)，表面欠光滑，傾向肺泡上皮增生之類(lèi)的病變，目前不十分確切，但風(fēng)險(xiǎn)總是低的。病灶3：右上葉點(diǎn)狀偏高密度微小結(jié)節(jié)，只有1毫米許，無(wú)法定性，但增殖灶的可能性大點(diǎn)，因?yàn)槊芏雀杏X(jué)稍顯高。病灶4：左上葉點(diǎn)狀高密度結(jié)節(jié)，良性可能性較大。病灶5：右上葉前段血管旁微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，與血管挨得近，考慮是肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。病灶6：右上葉后段磨玻璃結(jié)節(jié)，有淺分葉征，結(jié)合前面圖上有血管穿行，考慮是腫瘤范疇的，以微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌貼壁為主型可能性大。病灶7：左上葉胸膜下微小不足1毫米點(diǎn)狀高密度，無(wú)法定性，但良性可能性大，因?yàn)槊芏蕊@得較高；病灶8：距離胸膜約1.5厘米許微小磨玻璃結(jié)節(jié)，大概1-2毫米之間，輪廓較清，以肺泡上皮增生可能性較大；病灶9：左上葉胸膜下微小結(jié)節(jié)，密度不如病灶7高，又不如病灶8大，無(wú)法確定性質(zhì)，但必能隨訪。病灶10：右上葉胸膜下微小結(jié)節(jié)，表面不平，密度也非實(shí)性，顯得形態(tài)不太規(guī)則，考慮良性或腫瘤范疇的原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌均可能，但太小了，如果只有此灶只需隨訪。病灶11：右肺實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣略模糊，缺乏膨脹感，考慮良性可能性大些。病灶12：右下葉微小結(jié)節(jié)，點(diǎn)狀，密度較高，良性增殖灶可能性大。病灶13：左上葉舌段磨玻璃結(jié)節(jié)，但呈長(zhǎng)條狀，貼著胸膜，纖維條索可能性稍大，但由于密度不夠高，也無(wú)法完全除外腫瘤范疇的肺泡上皮增生或不典型增生，但必能隨訪。病灶14：左上葉微小結(jié)節(jié)，密度較高，但未鈣化，考慮增殖灶可能性大。再來(lái)看主病灶右上葉后段病灶6的靶重建影像：病灶磨玻璃密度，未見(jiàn)明顯實(shí)性成分，但有血管進(jìn)入。血管穿行明顯，表面有毛刺征，灶內(nèi)有空泡征。分葉明顯，灶內(nèi)點(diǎn)狀高密度（血管穿行）表面有細(xì)小毛刺征。灶內(nèi)密度略顯不均，有空泡征，表面有毛刺征。毛刺與血管進(jìn)入，整體是純磨，輪廓與邊界清。少許毛刺，整體輪廓清。血管穿行并發(fā)現(xiàn)細(xì)小分支的樣子，表面不平有細(xì)毛刺，灶內(nèi)有小空泡征。血管穿行并略有增粗，表面不平有淺分葉，整體輪廓與邊界清。血管進(jìn)入并有發(fā)出分支，邊緣有細(xì)毛刺，表面不光滑，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。臨床考慮：1、結(jié)節(jié)性質(zhì)：主病灶是結(jié)節(jié)6，其他結(jié)節(jié)有的過(guò)小無(wú)法明顯，有的是微小磨玻璃密度也考慮廣義上的腫瘤范疇，但目前風(fēng)險(xiǎn)不大，由于兩肺分散分布，也不適合均予以干預(yù)處理，當(dāng)然更無(wú)必要。而主病灶由于純磨密度，伴血管征以及空泡征，表面也不平，淺分葉征也有，又隨訪過(guò)沒(méi)有好轉(zhuǎn)，所以單從影像密度看是原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌可能性大，但由于有血管進(jìn)入穿行，并顯得略有增粗與發(fā)出分支，考慮時(shí)要加一級(jí)，所以我術(shù)前考慮是微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌，貼壁為主型。2、手術(shù)考慮：主病灶位置靠邊，又考慮至少微浸潤(rùn)性腺癌，甚至也可能是浸潤(rùn)性癌了的，手術(shù)只需定位后楔形切除，所以微創(chuàng)手術(shù)是以較小的創(chuàng)作與代價(jià)解決有一定風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)。傾向于手術(shù)切除為妥，但不往大了切，不做肺段，更不做肺葉，不管最后病理是什么類(lèi)型。病灶10由于密度不純，表面不平，雖也可能良性，但位置靠邊，如果病灶6要切除，病灶10最好順帶切除為妥，其他過(guò)小的先不管。最后結(jié)果：結(jié)友最后經(jīng)過(guò)商量同意我們的建議，辦理住院手續(xù)，在杭州市第一人民醫(yī)院胸外科接受葉建明團(tuán)隊(duì)的微創(chuàng)手術(shù)。主病灶術(shù)前定位，醫(yī)用膠就在病灶邊上（上圖綠色的是定位醫(yī)用膠，紅色箭頭指的是病灶6）。次病灶術(shù)前定位，上圖均是定位膠，結(jié)節(jié)太小，在其附近層面。主病灶剖面觀，切面灰白，質(zhì)較硬。次病灶剖面觀，感覺(jué)也是像惡性的，切面略灰白，質(zhì)稍硬。術(shù)中病理示：主病灶腺癌，貼壁生長(zhǎng)為主，局灶浸潤(rùn)；次病灶局灶間質(zhì)纖維膠原增生，伴肺泡上皮增生較活躍。常規(guī)病理出來(lái)主病灶微浸潤(rùn)性腺癌；次病灶是局灶肺泡間隔增寬伴纖維組織增生，肺泡上皮反應(yīng)性增生。感悟：多發(fā)結(jié)節(jié)太常見(jiàn)，我們?nèi)绾螞Q策手術(shù)時(shí)機(jī)，以及決定手術(shù)方式其實(shí)對(duì)于結(jié)友來(lái)說(shuō)很重要。過(guò)早的干預(yù)或過(guò)多范圍的切除均不合適。追求大小病灶盡量一次切除也應(yīng)該不會(huì)是最好的方案，因?yàn)樵傩》秶那谐?，切多了也是肺功能的損失，而且肺內(nèi)都是釘匣，都是疤痕，非常影響后續(xù)再長(zhǎng)新的結(jié)節(jié)時(shí)的觀察與判斷。而最關(guān)鍵的是十多年來(lái)，我們其實(shí)已經(jīng)知道磨玻璃結(jié)節(jié)即使是肺癌范疇的，仍是進(jìn)展多緩慢，有變化與出現(xiàn)實(shí)性成分再干預(yù)并不至于影響預(yù)后。我一直說(shuō)，假如業(yè)內(nèi)重新定義磨玻璃密度的肺癌，換個(gè)名稱，就如我之前建議的“肺毛瘤”，意思是“怕它個(gè)毛呀！”，或許就能大大減少患者的焦慮與不安，因?yàn)椴辉賻А鞍弊?。?dāng)然隨訪并判定風(fēng)險(xiǎn)仍是需要的。目前我自己認(rèn)為與總結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)增大的幾個(gè)表現(xiàn)，包括一是純磨但范圍明顯增大；二是血管進(jìn)入并異常增粗；三是鄰近結(jié)構(gòu)影響（胸膜牽拉、血管彎征、支氣管扭曲變形等）；四是出現(xiàn)實(shí)性成分。這些表現(xiàn)是否在五年后、十年后仍是最合理，那也不一定的，對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，就如十幾年前原位癌切肺葉加淋巴結(jié)清掃是正確的；也如多年前我認(rèn)為原位癌楔切，微浸潤(rùn)性腺癌段切以及浸潤(rùn)性癌切肺葉是合理的，到了現(xiàn)在就不這樣認(rèn)為了，因?yàn)閷?duì)肺結(jié)節(jié)與早期肺癌認(rèn)識(shí)更深入了。關(guān)鍵是我們要有思考、有反思，有以患者為中心的心，這才是最重要的！03月13日118
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：臨床上常見(jiàn)的肺結(jié)節(jié)診療建議是“考慮早期肺癌的結(jié)節(jié)，反正遲早要手術(shù)，遲做不如早做，難道還等它轉(zhuǎn)移嗎？”。這聽(tīng)著非常有道理，是呀，已經(jīng)考慮肺癌了，還等什么呢？早切早安心、早做早放心！記得我們讀書(shū)時(shí)或畢業(yè)后老師的教導(dǎo)也是提高癌癥生存率的關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，現(xiàn)在仍是這樣提的。但我總覺(jué)得由于疾病譜發(fā)生了改變，雖然不管甲狀結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)、胃腸息肉等其中有部分確實(shí)是早期癌癥或癌前病變，但若結(jié)節(jié)考慮惡性，是不是仍一定要遵循早切除早治療的原則呢？或許這觀念得有所修正與糾偏，原因是篩查發(fā)現(xiàn)了大量早早期的腫瘤性病變，而它們到底要隨訪多久才會(huì)到對(duì)機(jī)體有危害，卻并沒(méi)有一致的意見(jiàn)或數(shù)據(jù)。若確實(shí)是早期癌癥，但馬上手術(shù)與過(guò)5年或10年手術(shù)的效果是一樣的，還有必要盡早手術(shù)嗎？更何況多發(fā)常見(jiàn)，切了還可能新的再長(zhǎng)，也更何況診療的措施，甚至病理分類(lèi)都可能在變。就如早在10多年前肺原位癌行標(biāo)準(zhǔn)的肺癌根治術(shù)，切除肺葉并清掃淋巴結(jié)是正確而規(guī)范的，但到了2021年居然將原位癌剔除出肺腺癌的概念之外了，也就是說(shuō)能診斷是原位癌的話甚至可以不手術(shù)了，即使要手術(shù)，也是完整切除就是治愈。所以回頭看，當(dāng)時(shí)的原位癌被切了肺葉的朋友們不是虧大了嗎！假如當(dāng)時(shí)沒(méi)有馬上手術(shù)，或許隨訪到現(xiàn)在仍沒(méi)什么變化，若有了變化，也是楔形切除就夠了。病史信息：基本信息：?女性，?39歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)5年余。現(xiàn)病史：患者5年前發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，僅復(fù)查，檢查結(jié)果如下圖所示，遂來(lái)就診。患病過(guò)程中精神尚可，飲食睡眠可，大小便正常，體重未見(jiàn)明顯變化?；疾r(shí)長(zhǎng)：5年希望獲得的幫助：2019年體檢查出純磨玻璃結(jié)節(jié)6.8mm，后來(lái)一直復(fù)查，今年復(fù)查時(shí)報(bào)8×7.8mm，沒(méi)有其他癥狀。某附二醫(yī)的醫(yī)生說(shuō)這個(gè)結(jié)節(jié)早晚要做手術(shù)，晚做不如早做，我覺(jué)得做手術(shù)對(duì)身體不好，如果可以觀察就不想做手術(shù)，想找葉教授看一下現(xiàn)在這個(gè)結(jié)節(jié)到了哪個(gè)階段，是否有手術(shù)的必要？影像展示與分析：先來(lái)看不同時(shí)間段的最明顯層面的影像：結(jié)友能提供的最早的影像是2023年2月份的，左上磨玻璃結(jié)節(jié)，表面不平，形態(tài)稍不規(guī)則，邊上有血管貼著，也有微小血管進(jìn)入，但灶內(nèi)沒(méi)有明顯實(shí)性成分，考慮是腫瘤范疇的，但風(fēng)險(xiǎn)仍說(shuō)不上高。而且從病史描述中得知，2019年時(shí)6.8毫米，2025年是8毫米，也就是說(shuō)即使測(cè)量沒(méi)誤差也只是6年來(lái)增加1.2毫米而已，密度現(xiàn)在都是純的，當(dāng)時(shí)肯定更是純的。2024年3月病灶較前沒(méi)有顯著變化，邊緣毛糙不平，血管貼邊，進(jìn)入的血管仍纖細(xì)。2025年2月時(shí)也是與前相仿的，至少?zèng)]有明顯實(shí)性成分出現(xiàn)，血管與病灶的關(guān)系也沒(méi)明顯變化。再來(lái)看連續(xù)層面的細(xì)節(jié)影像信息：病灶出現(xiàn)，密度較低，有微小血管走向病灶。鄰近血管發(fā)出小分支進(jìn)入病灶，但病灶本身密度低，輪廓清。淡磨玻璃密度，輪廓與邊界清。微小血管貼邊，灶內(nèi)有細(xì)支氣管擴(kuò)張通氣，整體輪廓清。淡磨玻璃密度，微小血管貼邊但無(wú)異常增粗。淡而純的磨玻璃密度，輪廓與邊界清。灶內(nèi)密度淡而較均勻，輪廓與瘤肺邊界清。血管貼著病灶，血管無(wú)明顯異常增粗或毛糙。小分支血管進(jìn)入是纖細(xì)的。病灶與邊上血管緊貼，血管沒(méi)有改變走行方向。病灶密度低，與血管貼著。邊緣區(qū)密度低。冠狀位見(jiàn)病灶純而淡的密度，邊界清楚，沒(méi)有實(shí)性成分。矢狀位見(jiàn)病灶血管與之關(guān)系密切，略有貼向結(jié)節(jié)，但結(jié)節(jié)本身沒(méi)有實(shí)性成分。我的回復(fù)：左上這個(gè)病灶是磨玻璃密度，整體輪廓與瘤國(guó)肺邊界清，血管貼邊但未有明顯進(jìn)入穿行，灶內(nèi)密度仍純，沒(méi)有實(shí)性成分，根據(jù)提供的影像資料，隨訪從2023年2月到2025年2月總體上似乎略有增大，但說(shuō)不上顯著進(jìn)展，關(guān)鍵是沒(méi)有實(shí)性成分出現(xiàn)，沒(méi)有新的血管進(jìn)入及異常增粗。風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有明顯增加，從影像上來(lái)看，仍是不典型增生或原位癌可能性大些。鑒于年紀(jì)輕，隨訪進(jìn)展不明顯，風(fēng)險(xiǎn)仍不大，個(gè)人不建議近期手術(shù)。建議仍9-12個(gè)月復(fù)查隨訪，若出現(xiàn)以下情況時(shí)再考慮單孔胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)切除便可：1、范圍明顯擴(kuò)大；2、出現(xiàn)實(shí)性成分；3、血管進(jìn)入并異常增粗；4、影響鄰近結(jié)構(gòu)，比如胸膜牽拉、血管彎征等（但此條仍最好結(jié)合密度純不純來(lái)考慮，只要密度純，風(fēng)險(xiǎn)仍不會(huì)大）。意見(jiàn)供參考！感悟：此灶是不是腫瘤？當(dāng)然是的！風(fēng)險(xiǎn)大嗎？當(dāng)然是不大的！還能隨訪嗎？當(dāng)然是能的！許多醫(yī)生同道或結(jié)友均會(huì)想，既然是早期肺癌，既然是惡性范疇的結(jié)節(jié)，干嘛不早點(diǎn)切了它，隨訪的意義在哪里？隨訪中會(huì)不會(huì)突然進(jìn)展導(dǎo)致轉(zhuǎn)移？我們來(lái)看2024年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌診療指南中的說(shuō)法：JCOG0804研究提示，對(duì)于長(zhǎng)徑≤2cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手術(shù)方式以楔形切除為主（82%），非浸潤(rùn)性肺癌占97.7%，5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率達(dá)到99.7%，且無(wú)局部復(fù)發(fā)事件。術(shù)前影像學(xué)顯示純GGO為主（成分＞50%）且術(shù)中冰凍為伏壁生長(zhǎng)為主的MIA或者T1a病灶，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率極低，可選擇性采樣1～3組（左側(cè)第4、5、7組，右側(cè)第2、4、7組）縱隔淋巴結(jié)。既然只要實(shí)性成分不超過(guò)25%的楔形切除非浸潤(rùn)性肺癌占97.7%，且不超過(guò)50%的只需采樣1-3組淋巴結(jié)，反向推測(cè)就是：只要實(shí)性成分不超過(guò)25%，甚至只要不超過(guò)50%都是基本不可能轉(zhuǎn)移！那如果我們隨訪到病灶從純磨剛變?yōu)榛旌夏ィ瑒傞_(kāi)始出現(xiàn)實(shí)性成分（不必等到占25%）就手術(shù)，不就是很安全的嗎！而推遲手術(shù)卻有以下意義：1、磨玻璃肺癌相對(duì)惰性：磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌是有別于傳統(tǒng)肺癌的一類(lèi)新型肺癌，它們相對(duì)惰性、發(fā)展緩慢，治療效果好。只要是純磨玻璃密度，病理上不管不典型增生、原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌，抑或浸潤(rùn)性腺癌的貼壁型都幾乎不會(huì)轉(zhuǎn)移；2、早開(kāi)與遲開(kāi)效果相當(dāng)：早干預(yù)和隨訪到有范圍明顯擴(kuò)大或密度增加、開(kāi)始出現(xiàn)實(shí)性再處理，效果相當(dāng)，當(dāng)然這要定期關(guān)注隨訪；3、減少可能的手術(shù)次數(shù)：磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌，多發(fā)的非常普遍，發(fā)現(xiàn)孤立性肺磨玻璃結(jié)節(jié)馬上干預(yù)處理，可能并不能帶來(lái)一勞永逸，后續(xù)再新檢出結(jié)節(jié)的概率很高，推遲手術(shù)干預(yù)或許能兩次手術(shù)合并為一次（主病灶安全隨訪前提下，再出現(xiàn)同側(cè)新病灶最終仍要處理時(shí)，可一并解決。比如：現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)一個(gè)肺結(jié)節(jié)A是原位癌，它十年后有風(fēng)險(xiǎn)，五年后會(huì)長(zhǎng)第二處B，十年后會(huì)長(zhǎng)第三處C，當(dāng)然也是低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)純磨玻璃結(jié)節(jié)的話。如果現(xiàn)在切除A病灶，五年后切除B病灶，十年后切除C病灶，你得接受三次手術(shù)。而如果十年后一起切，只要切一次；）;4、推遲機(jī)體遭受創(chuàng)傷的時(shí)間：推遲手術(shù)干預(yù)時(shí)間推遲了機(jī)體創(chuàng)傷時(shí)間，至少假如5年后才干預(yù)，這5年沒(méi)有手術(shù)相關(guān)的不適，生活質(zhì)量更好，而治療效果是一樣的。關(guān)鍵還不用背負(fù)“癌癥”的惡名，對(duì)交友、工作、入職等也有好處；5、等待新的治療方法、治療理念出現(xiàn)：目前的觀念手術(shù)治療是首選的，對(duì)于早期肺癌。如果五年或者十年后，有證據(jù)表明，比如說(shuō)消融在磨玻璃結(jié)節(jié)的治療上與手術(shù)是一樣的，或者有新的治療手段出現(xiàn)，又或者者肺磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)生的機(jī)理搞明白了些，治療的手段或者理念就會(huì)改變，也許手術(shù)就不是首選治療方法，那你的肺結(jié)節(jié)不是就可能不用開(kāi)了嗎？6、多發(fā)結(jié)節(jié)時(shí)處理主病灶不能減輕焦慮：多發(fā)結(jié)節(jié)在都風(fēng)險(xiǎn)低時(shí)，處理了主病灶并沒(méi)有解決隨訪焦慮以及次要病灶可能進(jìn)展的問(wèn)題，于事無(wú)補(bǔ)。03月12日227
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孫龍華主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 1：首次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)較小（直徑小于8mm），沒(méi)有明顯惡性特征，建議先到呼吸內(nèi)科就診。醫(yī)生會(huì)詳細(xì)詢問(wèn)病史，如吸煙史、家族肺癌史等，并安排進(jìn)一步檢查，如胸部CT定期隨訪、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等。2：檢查評(píng)估，影像學(xué)檢查：主要進(jìn)行胸部CT檢查，觀察結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、密度、邊緣等特征。必要時(shí)進(jìn)行薄層CT掃描或增強(qiáng)CT。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：輔助判斷結(jié)節(jié)的良惡性。功能顯像：如PET-CT，對(duì)于直徑不小于8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，有助于區(qū)分良性與惡性。3：性質(zhì)判斷，直徑小于5mm的肺結(jié)節(jié)，大多數(shù)情況下是良性的；直徑超過(guò)8mm的結(jié)節(jié)，需要引起更多關(guān)注。形態(tài)規(guī)則、邊緣光滑的結(jié)節(jié)，良性可能性大；邊緣不整齊、有毛刺、分葉狀或內(nèi)部質(zhì)地不均勻的結(jié)節(jié)，惡變幾率相對(duì)較大。長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)結(jié)節(jié)大小幾乎沒(méi)有變化，良性可能性大；短時(shí)間內(nèi)結(jié)節(jié)明顯增大，需要高度警惕惡變可能。4：定期隨訪：對(duì)于良性可能性大的結(jié)節(jié)，醫(yī)生會(huì)建議定期進(jìn)行胸部CT隨訪，觀察結(jié)節(jié)變化。如有需要進(jìn)一步檢查：如果結(jié)節(jié)有惡性特征或疑似惡變，需要進(jìn)一步的檢查，如穿刺活檢、支氣管鏡等。如果確診為惡性結(jié)節(jié)，根據(jù)具體情況，可能需要手術(shù)治療。2025年12月29日247
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的患者到了術(shù)后復(fù)查的時(shí)間，看到他復(fù)查的結(jié)果，病情比較穩(wěn)定。這位患者是一位63歲的男士，半年前因?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)兩厘米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)。他開(kāi)始的時(shí)候并沒(méi)有來(lái)找我看病，而是去了天津的一家三甲醫(yī)院的肺結(jié)節(jié)門(mén)診，據(jù)他和他的家人對(duì)我講，接診的醫(yī)生看過(guò)片子，告訴他這個(gè)肺結(jié)節(jié)沒(méi)事，半年之后再?gòu)?fù)查就行了。但是他們家里面總有些不放心，在網(wǎng)上查到我治療肺結(jié)節(jié)比較專業(yè)，于是專門(mén)過(guò)來(lái)找我。我仔細(xì)閱讀他的片子，這個(gè)肺結(jié)節(jié)位于左上肺，貼近縱隔胸膜，形態(tài)不規(guī)則，有分葉，首先考慮是肺癌，建議住院系統(tǒng)檢查，爭(zhēng)取手術(shù)。聽(tīng)我這么一講，他家里人堅(jiān)定了手術(shù)的信心，系統(tǒng)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，手術(shù)也順利的完成，最終的病理顯示是一個(gè)惡性程度很高的浸潤(rùn)性肺腺癌。他的家屬得知手術(shù)后的病理，一個(gè)勁的向我表示感謝。大家可能和他的家屬有同樣的疑問(wèn)，要說(shuō)肺結(jié)節(jié)門(mén)診，那是專門(mén)看肺結(jié)節(jié)的，怎么有可能會(huì)覺(jué)得他的肺結(jié)節(jié)沒(méi)事呢？我也仔細(xì)了解了一下，他看的肺結(jié)節(jié)門(mén)診，接診的并不是我們肺部腫瘤外科的醫(yī)生，那家醫(yī)院的肺結(jié)節(jié)門(mén)診，是呼吸內(nèi)科和腫瘤內(nèi)科的醫(yī)生來(lái)出。內(nèi)科醫(yī)生是不做手術(shù)的，對(duì)肺結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷來(lái)說(shuō)，不如我們外科醫(yī)生有天然的敏感性。在此，也給大家提個(gè)醒，如果看肺結(jié)節(jié)門(mén)診，也要看是什么專業(yè)的醫(yī)生來(lái)出，是不是包括肺外科醫(yī)生。有了肺結(jié)節(jié)，一定要先請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的肺外科醫(yī)生看一看片子，聽(tīng)聽(tīng)我們專業(yè)的意見(jiàn)。2024年12月26日18
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 作為一名肺部腫瘤外科醫(yī)生，我平時(shí)治療最多的疾病是肺磨玻璃結(jié)節(jié)?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的朋友不少，其中有些是惡性的，需要手術(shù)切除。不知道從什么時(shí)候開(kāi)始，一些朋友覺(jué)得如果一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)后是微浸潤(rùn)腺癌，那手術(shù)都不應(yīng)該做，都要批醫(yī)生覺(jué)得是過(guò)度治療。下面這份病理報(bào)告展示的是一位女士前段時(shí)間在我這里住院做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)的結(jié)果，她肺里面發(fā)現(xiàn)有一個(gè)8毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，觀察了幾次沒(méi)有什么變化，因?yàn)檫@個(gè)結(jié)節(jié)比較靠近外周，看起來(lái)像是典型的早期肺癌，于是在我這里住院做了手術(shù)，病理就像之前判斷的那樣，是一個(gè)微浸潤(rùn)肺腺癌。這樣的病例，也有一些朋友說(shuō)手術(shù)不應(yīng)該做，但是我要告訴大家的是，如果一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是微浸潤(rùn)肺腺癌，這時(shí)候手術(shù)時(shí)機(jī)是最恰當(dāng)?shù)摹Ｄ切┱J(rèn)為手術(shù)過(guò)度的朋友，我想知道一定要把這個(gè)微浸潤(rùn)肺腺癌拖到浸潤(rùn)性肺腺癌，等長(zhǎng)大切除正常的肺組織會(huì)更多，那時(shí)候才需要做手術(shù)嗎？2024年12月09日194
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位中年女士在線上門(mén)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把她的幾套電子圖像發(fā)給我看，讓我看一看她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)的，應(yīng)該怎么樣處理？我仔細(xì)閱讀她的胸部CT，她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)雖然變化不是很明顯，但從形態(tài)來(lái)看，首先考慮是惡性腫瘤，可以手術(shù)切除，當(dāng)然她的肺結(jié)節(jié)直徑不大，如果不手術(shù)，繼續(xù)觀察也是可以的。這位女士問(wèn)我，如果一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)一直沒(méi)有什么變化，哪怕它是惡性的，會(huì)對(duì)身體有什么壞的影響么？對(duì)于直徑比較小，實(shí)性成分比較少的惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，生長(zhǎng)速度非常緩慢，也許幾次復(fù)查沒(méi)有什么變化。也就是說(shuō)直徑?jīng)]有增大，實(shí)性成分也沒(méi)有增多，那對(duì)身體沒(méi)有什么壞的影響，就像現(xiàn)在她肺里邊這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)已經(jīng)考慮是惡性的，不也正常的工作生活嗎？如果將來(lái)長(zhǎng)大了，就會(huì)有壞的影響了。2024年12月09日147
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住河北省唐山市的患者家屬在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，他的一位親屬在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生覺(jué)得這個(gè)結(jié)節(jié)有惡性的可能，他把病歷資料發(fā)給我看，想聽(tīng)聽(tīng)我的診療意見(jiàn)。通過(guò)仔細(xì)閱讀他遞交過(guò)來(lái)的電子圖像，這個(gè)肺結(jié)節(jié)確實(shí)首先考慮惡性的，建議住院系統(tǒng)檢查，積極治療。家屬問(wèn)我治療前的系統(tǒng)檢查應(yīng)該到哪家醫(yī)院去做？這也是很多肺結(jié)節(jié)患者和家屬關(guān)心的，當(dāng)他們做胸部平掃CT發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)，這個(gè)結(jié)節(jié)又有惡性的可能，就想著應(yīng)該先到哪家醫(yī)院做個(gè)檢查。在這些患者和家屬的心里，做完下一步的檢查，再來(lái)選擇在哪家醫(yī)院治療。其實(shí)這樣是走彎路的，我給大家的建議是最不走彎路的，那就是現(xiàn)在就應(yīng)該到自己打算治療的醫(yī)院聯(lián)系自己信任的醫(yī)生，讓他給預(yù)約床位安排住院，做系統(tǒng)檢查，而不是隨便找家醫(yī)院做完檢查之后再找醫(yī)生看。2024年12月08日212
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肺部結(jié)節(jié)相關(guān)科普號(hào)
張會(huì)永醫(yī)生的科普號(hào)
張會(huì)永 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院
中醫(yī)科
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楊洋醫(yī)生的科普號(hào)
楊洋 主任醫(yī)師
上海市肺科醫(yī)院
胸外科
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沈輝醫(yī)生的科普號(hào)
沈輝 主治醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
胸外科
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