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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 作為一名肺部腫瘤外科醫(yī)生，我平時治療最多的疾病是肺磨玻璃結節(jié)?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結節(jié)的朋友不少，其中有些是惡性的，需要手術切除。不知道從什么時候開始，一些朋友覺得如果一個肺磨玻璃結節(jié)術后是微浸潤腺癌，那手術都不應該做，都要批醫(yī)生覺得是過度治療。下面這份病理報告展示的是一位女士前段時間在我這里住院做的肺磨玻璃結節(jié)手術的結果，她肺里面發(fā)現(xiàn)有一個8毫米的磨玻璃結節(jié)，觀察了幾次沒有什么變化，因為這個結節(jié)比較靠近外周，看起來像是典型的早期肺癌，于是在我這里住院做了手術，病理就像之前判斷的那樣，是一個微浸潤肺腺癌。這樣的病例，也有一些朋友說手術不應該做，但是我要告訴大家的是，如果一個肺磨玻璃結節(jié)是微浸潤肺腺癌，這時候手術時機是最恰當?shù)?。那些認為手術過度的朋友，我想知道一定要把這個微浸潤肺腺癌拖到浸潤性肺腺癌，等長大切除正常的肺組織會更多，那時候才需要做手術嗎？2024年12月09日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位中年女士在線上門診平臺聯(lián)系到我，把她的幾套電子圖像發(fā)給我看，讓我看一看她的肺磨玻璃結節(jié)是什么性質的，應該怎么樣處理？我仔細閱讀她的胸部CT，她的肺磨玻璃結節(jié)雖然變化不是很明顯，但從形態(tài)來看，首先考慮是惡性腫瘤，可以手術切除，當然她的肺結節(jié)直徑不大，如果不手術，繼續(xù)觀察也是可以的。這位女士問我，如果一個肺磨玻璃結節(jié)一直沒有什么變化，哪怕它是惡性的，會對身體有什么壞的影響么？對于直徑比較小，實性成分比較少的惡性肺磨玻璃結節(jié)來說，生長速度非常緩慢，也許幾次復查沒有什么變化。也就是說直徑沒有增大，實性成分也沒有增多，那對身體沒有什么壞的影響，就像現(xiàn)在她肺里邊這個磨玻璃結節(jié)已經考慮是惡性的，不也正常的工作生活嗎？如果將來長大了，就會有壞的影響了。2024年12月09日71
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住河北省唐山市的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，他的一位親屬在當?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結節(jié)。當?shù)蒯t(yī)生覺得這個結節(jié)有惡性的可能，他把病歷資料發(fā)給我看，想聽聽我的診療意見。通過仔細閱讀他遞交過來的電子圖像，這個肺結節(jié)確實首先考慮惡性的，建議住院系統(tǒng)檢查，積極治療。家屬問我治療前的系統(tǒng)檢查應該到哪家醫(yī)院去做？這也是很多肺結節(jié)患者和家屬關心的，當他們做胸部平掃CT發(fā)現(xiàn)肺里有結節(jié)，這個結節(jié)又有惡性的可能，就想著應該先到哪家醫(yī)院做個檢查。在這些患者和家屬的心里，做完下一步的檢查，再來選擇在哪家醫(yī)院治療。其實這樣是走彎路的，我給大家的建議是最不走彎路的，那就是現(xiàn)在就應該到自己打算治療的醫(yī)院聯(lián)系自己信任的醫(yī)生，讓他給預約床位安排住院，做系統(tǒng)檢查，而不是隨便找家醫(yī)院做完檢查之后再找醫(yī)生看。2024年12月08日117
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年男士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他前段時間在當?shù)蒯t(yī)院拍的胸部CT電子圖像發(fā)給我看。在他肺里，有一個直徑一厘米的磨玻璃結節(jié)，從形態(tài)看，首先考慮早期肺癌，建議手術切除。他向我了解了一些關于肺磨玻璃結節(jié)手術的相關問題，問我手術切除后還需不需要化驗？需要放化療么？肺磨玻璃結節(jié)切下來之后肯定需要做化驗，最終是什么性質的，要以病理報告為準，可以說病理報告是肺磨玻璃結節(jié)最重要的一份病歷資料。這位患者的肺磨玻璃結節(jié)直徑不大，實性成分也不多，并沒有處于胸膜的位置，而是包在肺里面。這種情況手術后即使是惡性的，根據(jù)經驗判斷，也不需要進行術后輔助治療。也就是說不需要進行術后化療、放療以及靶向治療。手術本身就可以取得非常好的治療效果。2024年11月22日26
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津70歲的女士三個月前在朋友的推薦下過來找我看片子，她的一位朋友幾年前在我這里做的肺結節(jié)手術，病理是肺腺癌，現(xiàn)在恢復的很好，現(xiàn)在這位女士在家附近的醫(yī)院拍片子，也發(fā)現(xiàn)了肺里有結節(jié)。我仔細閱讀她帶過來的胸部CT，她的肺結節(jié)位于右肺下葉，直徑七毫米，是一個磨玻璃性質的結節(jié)。從形態(tài)看，有早期肺癌的可能性，但我了解到這是她第一次拍胸部CT，我建議她先吃點消炎藥，過三個月再來復查一下，并且約定，如果復查的時候這個肺磨玻璃結節(jié)沒有變小或者消散，就需要手術切除。一晃三個月過去了，她又來找我復查，我發(fā)現(xiàn)這個肺磨玻璃結節(jié)大小沒有什么變化，密度比之前略微高了一些，我建議她手術。這位女士在我這里辦理了住院，我把這個肺結節(jié)給切了下來，病理就像推測的那樣，是一個微浸潤肺腺癌，這是一個非常早期的肺癌。通過這個病例，我們可以知道，有些直徑七毫米的肺磨玻璃結節(jié)，如果抗炎沒有消掉，有可能是早期肺癌。2024年09月06日110
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結節(jié)的隨訪其實也是挺折磨人的，因為總是怕結節(jié)進展是肺癌該開刀了！許多結友說每到該復查臨近的時候就會焦慮，查好沒有變化又暫時舒一口氣。而若隨訪時突然檢出一個原來沒有大的肺部結節(jié)或占位，那又該怎樣的擔憂與不安呢？但這種情況并不是非常罕見，今天分享的這個病例就是這樣子的，那到底新增的病灶是不是惡性呢？我們又該如何來考慮與決策？病史信息：基本信息：男性，?67歲?。疾病描述：患者自2020年開始體檢發(fā)現(xiàn)肺部有多發(fā)小結節(jié)，無明顯不適，每年定期復查。?2022年3月和2022年8月分別復查胸部平掃CT提示肺結節(jié)無明顯變化。?2023年未復查。?2024年6月例行復查發(fā)現(xiàn)右肺下葉有一1.9×1.8cm的實性結節(jié)。并有多個小的實性結節(jié)。后于6月20日起口服拜復樂莫西沙星兩周，期間于6月27日補查增強CT。?7月20日復查平掃CT未見變小。于7月25日行PETCT檢查。提示右肺下葉實性結節(jié)SUV攝取增高，最大13.9。右肺上葉小結節(jié)輕微增高，最高1.0。請幫忙解答幾個疑問：1.右下葉的大結節(jié)是惡性嗎？如果是的話，是小細胞癌的可能性大嗎？?2.PET提示右上SUV輕微增高的小結節(jié)，請幫忙與2022年的影像對比一下，是原來就有的產生了變化還是新增的呢？?3.右肺還有許多小結節(jié)，有可能是是多發(fā)轉移嗎？?4.右下葉的大結節(jié)與其他小的會有關聯(lián)嗎？謝謝！既往病史：手術：下肢動脈堵塞，2021年進行過搭橋和支架植入手術。希望獲得的幫助：請幫忙判斷右下葉以及右上葉的結節(jié)是否是惡性，以及其他小結節(jié)與大結節(jié)的關系。以及后續(xù)治療建議。謝謝您！影像展示與分析：我們先來看2022年3月主要病灶的影像：右上葉結節(jié)實性，密度高，邊緣平整，輪廓清楚，像良性些。右下似見微小結節(jié)，實性，與邊上小血管截面不太好區(qū)分，過小沒什么臨床意義，能隨訪。左下胸膜下實性結節(jié)，輪廓稍模糊，密度較高，邊緣較光，像淋巴結些，能隨訪。再看2022年8月復查時AI報告找出來的影像：多是微小實性結節(jié)，主要的仍是右上與左下的這兩處，較3月時無明顯變化。而右下原來似有微小結節(jié)處這次并不明顯。再看2024年6月時的影像：右上沒有明顯變化，仍考慮良性可能性大。左下也考慮良性，與2022年無明顯變化。右下新增病灶，混合密度，整體輪廓較清，瘤肺邊界欠清。有小血管進入，邊緣毛糙。局部有毛刺，但不夠銳利；病灶感覺有一層暈似的，鄰近胸膜下也有淡磨玻璃影。實性密度為主，周圍少許很淡的磨玻璃影。邊緣不平有毛刺，但不銳利；貼著胸膜但無明顯牽拉。局部表面有淺分葉似的，但總體膨脹感不夠。病灶表面不光滑，邊上有暈，鄰近有淡磨，貼著胸膜無牽拉。病灶邊緣欠清晰，瘤肺邊界稍模糊。較寬的基底貼著胸膜。病灶有血管進入，有淺分葉，實性為主，鄰近胸膜有片狀淡磨玻璃影，近胸膜無牽拉。但有一定膨脹性。病灶實性，與血管關系較為密切。血管走向病灶，但似乎沒有被病灶影響，有向內側的分支甚至沒有哪怕一點凹向病灶側。整體顯得偏模糊。邊緣區(qū)域雜亂，邊糊。這是冠狀位、矢狀位與軸位的影像。增強縱隔窗見病灶內部的密度好像低于周圍區(qū)域，像壞死。鄰近胸膜無牽拉，灶內有低密度區(qū)，局部有點狀液性密度。鄰近胸膜較為廣泛的增厚或胸膜反應。病灶與胸膜接觸面寬，病灶內部密度較低。我的回復：你的結節(jié)，對比各次的影像，原來的肺多發(fā)結節(jié)主要病灶是右上葉與左下葉這兩處，其他過小。直到2022年8月，右下這處均不明顯的。2023年沒查，今年突然發(fā)現(xiàn)。首先幾點：1、原有的結節(jié)沒有明顯進展，實性且小，考慮是良性的；2、右下結節(jié)原來沒有，這次檢出是新發(fā)的；3、兩肺多發(fā)結節(jié)必不是右下這處新檢出的病灶轉移的（因為它們原來就有，右下這處是新發(fā)的）。右下這處的特點則有以下幾點：1、病灶實性密度，磨玻璃成分不明顯，但總體上并不是具有強收縮力或顯著膨脹性的，與惡性程度很高的肺癌似乎不符合；2、表面不平毛糙，但毛刺樣征并不銳利，緊鄰胸膜也無明顯胸膜牽拉凹陷，不是典型惡性的影像表現(xiàn)；3、口服消炎無好轉，不像普通急性炎癥；4、縱隔窗上見病灶內部密度低，周圍的密度高些，中間更像壞死或液性密度。但這么小的腫瘤容易中間缺血性壞死嗎？顯然這與腫瘤惡性程度高而中間乏血供而壞死是不符合的。而這種表現(xiàn)與肉芽腫性炎伴壞死比較符合；5、病灶與胸膜緊鄰，胸膜側在縱隔窗上見基較寬并有胸膜增厚，這與炎性改變更為符合。我的感覺總體上傾向肉芽腫性炎可能性大，建議完善結核與隱球菌方面檢查，并同時CT引導下穿刺活檢（這個位置穿刺容易也風險小，又能取得病灶依據(jù)）。若有結核或隱球菌方面陽性結果，請內科醫(yī)生按相應結果治療；若均陰性，且穿刺也未見癌細胞，則可考慮3個月左右復查隨訪，當然也可直接局部胸腔鏡下局部切了化驗，既達診斷目的，也去除病灶。這要你自己酌情考慮選擇。意見供參考！感悟：影像不能代表病理，確診要有病理依據(jù)，但我們通過細致的影像分析能使診斷盡量離真相更近些。并通過手術與隨訪的利弊分析以期望達到對機體最為有利的選擇。但任何過于在意百分之百確診的想法當然應該要考慮穿刺或手術以取得病理依據(jù)。不過我總想，要考慮哪種可能性為大，總不能查出肺結節(jié)都一切了之，良性最好，惡性更是該手術。醫(yī)生應該是力求“開該開的刀”，選“最合適的手術時機”，擇“最恰當?shù)氖中g方式”才是應該努力追求的目標。以患者的利益為中心考慮問題，充分的溝通與說明、詳細的利弊分析與老量，最后的選擇權交給患者自己決定。2024年08月21日317
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在肺磨玻璃結節(jié)手術都是微創(chuàng)胸腔鏡來做，大家了解到微創(chuàng)手術疼痛會比開胸手術明顯減輕。但要說一點不疼，有時也是不現(xiàn)實的。上周有一位中年女士在我這里做的肺磨玻璃結節(jié)手術，術后的病理顯示是一個早期肺癌。術后四天她就出院回家了，她給我留言，說自己剛出院那幾天沒感覺到疼痛，這兩天感覺到切口有些疼，吃了止疼藥就會緩解，問我這種癥狀，大概多久可以逐漸減輕些？肺磨玻璃結節(jié)微創(chuàng)術后切口疼的嚴重程度每個人都不一樣，有些患者真的是一點也沒感覺到疼，有些患者疼得就比較劇烈。這和很多因素有關，比如說相對年輕的患者，可能神經功能比較活躍，感覺疼的要比高齡患者重一些。再有身材比較瘦小的患者，因為肋間比較窄，會比身形寬大的患者疼的要劇烈，這都是有可能的。在疼的劇烈的時候可以吃點止疼藥，一般來說，再過段時間就逐漸緩解了。2024年08月13日57
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有些肺結節(jié)是需要手術的，現(xiàn)在對于絕大多數(shù)肺結節(jié)手術來說，是需要住院進行，還沒有門診手術。在之前我給大家講過，現(xiàn)在肺結節(jié)手術都是微創(chuàng)來做，但手術前也要進行系統(tǒng)的檢查，不可能只在門診做了一個胸部平掃CT，今天住進來，轉天就手術，那樣也太草率了。在我這里住院做肺結節(jié)手術，可以我給大家預約好正式床位，大家直接住進來做著檢查，檢查齊了就手術。也可以先辦理預住院先做著檢查，等檢查齊了之后再轉進正式床位等待手術。有些肺結節(jié)患者對于手術時間是有想法的，在床位不緊張的情況下，我會盡量滿足大家的要求。如果大家想手術的時間距離現(xiàn)在比較近，那就不適合辦理預住院了，就應該有床位直接住進來。我安排好床位后給大家留言，大家不用再去門診掛號了，直接過來辦理住院就行。2024年08月06日21
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的患者家屬帶著親人的病歷資料過來找我看，這位患者肺部之前就有一個磨玻璃結節(jié)，最近復查發(fā)現(xiàn)這個肺磨玻璃結節(jié)比之前大了一些。他也曾找其他醫(yī)生看過，其他醫(yī)生告訴他這個結節(jié)考慮肺癌。但這位患者身體狀態(tài)比較差，家里邊不打算手術。有醫(yī)生告訴他，如果不手術的話，那就需要做放療。家屬想讓我看看這個肺結節(jié)到底像不像惡性的？如果不考慮手術的話，要采取什么樣的替代方案比較好？通過仔細閱讀他的病歷資料，這個肺磨玻璃結節(jié)首先考慮是一個早期肺癌。如果身體狀態(tài)允許，手術是最好的治療方案。如果身體狀態(tài)達不到手術要求，或者家屬不能接受手術風險再或者不愿意手術。消融是最好的替代方案，如果有的位置消融有困難，那時候再選擇放療比較好。2024年08月06日64
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結節(jié)有許多隨訪仍在，又不鈣化或纖維化的，尤其是含磨玻璃成分的最后基本上被證實是腫瘤范疇的。但到底何時應該進行干預，目前臨床上非?；靵y。有認為不典型增生階段最好，也有認為原位癌階段最優(yōu)，更多人認為微浸潤性腺癌是最佳干預時機，也有更保守的認為考慮浸潤性腺癌了再處理可能也預后差不多。當然對于干預的方式，也是消融或手術各執(zhí)一詞，各有各的利弊，總體上外科傾向手術，而內科或介入科喜歡消融。指南的意見目前仍是能手術的手術應該是首選。在消融的專家共識中，表述是選擇性病例可首選手術或消融。但在實際后續(xù)具體展開來說適應證與禁忌征方面的表達仍是不能或不宜手術的才是消融。我一直專注于肺結節(jié)，特別是極力在自己的公眾號上反對過度治療，反對過早干預，而且建議淡化病理結果，從影像上判斷風險高低，從而決定干預與否。但仍有許多結節(jié)，其實我也吃不準到底該繼續(xù)隨訪還是可以干預處理了。今天分享的這個病例就是有點這種味道。簡要病史：患者是安徽人，1982年生，發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)已經6年。影像展示與分析：先看2024年6月的影像：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，似乎伴小空泡的樣子，整體輪廓較清。表面不平，有小血管進入病灶，病灶內部有點狀偏高密度，整體輪廓清楚。血管有異常增粗的表現(xiàn)，病灶表面有毛刺，灶內實性成分明顯，此層磨玻璃成分占比少。病灶雖小，但毛刺明顯，而且天藍色箭頭所指的鄰近血管有彎向病灶側。連續(xù)部分也是混合密度。上圖層面有磨玻璃成分，實性成分已經開始減少而不明顯。但整體輪廓與瘤肺邊界較清。最邊緣處磨玻璃密度，并有細毛刺樣征。再看2024年2月病灶最明顯層面的影像截圖：2024年2月時病灶整體上看密度仍較低，實性的成分就是點狀。當然掃描條件也有所不同，可能一定程度影響對比。影像印象：右上這個病灶發(fā)現(xiàn)已經6年，而且仍未鈣化或纖維化。對照4個月前實性成分增多，加上有血管進入、毛刺、輪廓清，瘤肺邊界較清，以及周圍肺野清爽（不符合炎性），首先要考慮是腫瘤范疇的結節(jié)。但主要是太小，雖然感覺密度不純，是否真的風險已經較大仍是難說的。從術前影像上來看，個人覺得微浸潤性腺癌可能性較大，也不能除外浸潤性腺癌含貼壁以及腺泡或乳頭型。鑒于隨訪密度有增加以及位置靠邊緣，傾向單孔胸腔鏡下局部切了更為放心。如果不開刀，復查間隔不能超過半年。最后結果：患者最后考慮還是選擇手術。由杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團隊為其進行了手術。標本剖面看，感覺切面灰白，但與平常的肺癌稍有不同，典型的肺癌感覺稍顯濕潤點，這個病灶顯得有些“干”，但總體仍可能惡性的可能性大些。術中快速切片示：肺泡間隔增寬伴纖維增生，小區(qū)肺泡上皮增生活躍伴細支氣管增生。不排除不典型增生或原位腺癌的可能性。常規(guī)病理出來報：原位腺癌。感悟：其實回頭再看這個病例，也是佐證對于肺小結節(jié)，我們手術與否應該淡化最后的病理結果，而是從隨訪有無進展以及術前影像細節(jié)特征上來分析其危險性的高低，從而決定是繼續(xù)隨訪還是可以干預了。此外要將隨訪與干預的不同利弊充分如實告訴患者，讓他們自己決定選擇是否干預處理。肺結節(jié)的隨訪建議并不是說以后都不需要開刀，而是早開遲開預后沒什么差別時一是推遲機體遭受創(chuàng)傷的時間；二是影像表現(xiàn)不典型時靜待它性質更有傾向性。如果隨訪過程中進展并風險增加，仍是要干預處理的?；蛟S這點有許多結友存在誤區(qū)。經常有朋友在我建議隨訪的病例分析文章末尾留言，說“如果耽誤了病情、導致轉移了，你負責嗎？”之類的話。但大家要明白，隨訪不是不管不顧，隨訪也不是永遠拒絕手術！風險還小或不確切惡性，適當?shù)拈g隔后復查如果都能導致轉移并不可收場（比如3-6個月），那你以為馬上開刀就能治好？惡性程度很高的腫瘤發(fā)展很快，甚至一出現(xiàn)就是全身性的，這種目前的醫(yī)療技術沒有辦法。真正體檢出來并能被阻斷其發(fā)展的就不是極其惡的那些，這類腫瘤，何況當時若并不典型或隨訪過生長緩慢，適當?shù)脑匐S訪并不至于影響預后，尤其磨玻璃肺癌！2024年07月31日203
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