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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 昨天刷到華西醫(yī)院發(fā)布全球首創(chuàng)肺結(jié)節(jié)球形切除術(shù)！給我的第一個感覺是：這真的是肺結(jié)節(jié)患者的福音。之前放射科周健主任還多次在我們交流中說起，對于肺結(jié)節(jié)的楔形切除，有沒有可能與廠家聯(lián)系發(fā)明一種切割縫合器，對于較深部位或某些較為特殊部位的小結(jié)節(jié)也能像“打井”一樣的用有弧度的切割器予以切除，這樣切除的肺組織就會更少但同樣完整切除病灶。由于目前的可轉(zhuǎn)彎的切割縫合器，其刀頭仍是直的，只不過進入胸腔后能轉(zhuǎn)彎，從而方便放置而已。若發(fā)明并生產(chǎn)釘匣與刀片都是弧形的才真的解決了這個問題。后來看了華西醫(yī)院發(fā)布的動畫視頻，原來也不是我之前以為的這種模式，而是下面動畫演示的這樣子：08可見其實它的原理仍是與消融類似的思維，用穿刺套管針在增強現(xiàn)實導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下到達病灶附近，然后釋放切割器，看動畫是圓形的結(jié)構(gòu)將要切除的肺組織包住并切除，再從套管內(nèi)取出。再來看劉倫旭教授對這一技術(shù)的介紹：主要的特征有三，分別是：全球首創(chuàng)、經(jīng)皮穿刺路徑、增強現(xiàn)實導(dǎo)航系統(tǒng)精準穿刺和目標(biāo)定位。如果我們將該技術(shù)與消融來對比，會發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穿刺路徑、精準定位都是類似或可以相通的，但消融是通過熱或冷效應(yīng)讓病灶部位包括結(jié)節(jié)與周圍一定范圍壞死滅活。但它最大的缺陷是“腫瘤有沒有完全滅活無法評估”，以及后續(xù)的“腫瘤在疤痕區(qū)有沒有復(fù)活無法評估”。但球形切除完美解決此問題，因為病灶已經(jīng)被切除，顯然就不存在消融的這兩大我總結(jié)的弊端。作為一個外科醫(yī)生，也作為一個沒有直接接觸或?qū)W習(xí)此技術(shù)的胸外科醫(yī)生，對于此球形切除技術(shù)的感受主要有以下三個方面：（一）技術(shù)優(yōu)勢1、該技術(shù)相較于外科微創(chuàng)切除更微創(chuàng)，或可稱超微創(chuàng)，而且病灶是完整切除的；2、恢復(fù)更快、體表疤痕消失、可反復(fù)實施（這些其實也是消融的優(yōu)勢）；3、對于部分病例隨訪確實怕耽誤病情而胸腔鏡手術(shù)需切除較多肺組織的時候，該技術(shù)值得運用，既是明確診斷解除風(fēng)險，也是解除心理負擔(dān)。（二）困惑之處1、是否需要全麻進行，而消融是局麻就可以的；2、殘腔如何止血，切除后是讓其出血積聚并之后自行吸收還是術(shù)中可同期電凝止血的？如果不是同期止血，畢竟有細支氣管和小血管切斷，且有殘腔，會不會容易發(fā)生感染以及咳血的情況，咳血會不會導(dǎo)致相應(yīng)的風(fēng)險，比如較多的咳血致要搶救甚至窒息；3、切除的范圍劉教授是說1.5厘米直徑，那么如果大于1厘米的病灶怎么辦？是否適用？還是有不同型號的穿刺器，大一些的也能切，但勢必切除的范圍就會大一些，殘腔也會大一些，并發(fā)癥與風(fēng)險如何；4、對肺結(jié)節(jié)的位置要求如何？靠近段門或肺門部的應(yīng)該是不可行的吧，如果只是外周三分之一，本就是可簡單楔形切除，切除組織并不多的，那么與普通微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)相比，也只是體表切口方面的優(yōu)勢，可胸腔鏡手術(shù)能采淋巴結(jié)，沒有肺內(nèi)殘腔，術(shù)中病理類型若不好，可轉(zhuǎn)更大范圍的根治術(shù)。（三）未來隱優(yōu)1、就如之前多次在科普中我提及的對消融的認知與擔(dān)心，確實是好的技術(shù)，也是外科切除的有益補充，但適應(yīng)證的把握是關(guān)鍵。創(chuàng)傷越來越小的同時勢必患者的依從性與接受度會更好，但就如新聞中描述的這位接受該球形切除的女士，2021年時4毫米磨玻璃結(jié)節(jié)，到了2023年是進5毫米，按目前的進展定義，直徑增加要大于2毫米才算進展，那顯然是沒有變化的。術(shù)后病理也是原位癌，而原位癌已經(jīng)被剔除出肺癌的范疇，也就是說回頭來看，此例不切除只隨訪肯定是可行的?；颊叩慕箲]是醫(yī)生給的！如果所有的醫(yī)生都告訴她這結(jié)節(jié)沒有危險，常規(guī)年度體檢就可以，真有進展再簡單切除就行，哪有病人一定要切之而后快的？之所以焦慮是醫(yī)生的意見不一致、業(yè)內(nèi)的標(biāo)準不一致、醫(yī)生的理論與臨床實踐把握不一致的關(guān)系。而這是既是消融要慎重，也是此項技術(shù)推廣要慎重的重要緣由。下面是新聞中對此例手術(shù)情況的描述：2、適應(yīng)征的把握才是最關(guān)鍵的。如果由于創(chuàng)傷的越來越小，予以干預(yù)處理的機體創(chuàng)傷小從而接受度高，結(jié)果許多是過度治療的話，治療的必要性存疑時，我們在為技術(shù)進步感到欣慰的同時也要對技術(shù)應(yīng)用的過度反思并制定相應(yīng)的措施來規(guī)范?，F(xiàn)在肺結(jié)節(jié)太多了，如果只要結(jié)節(jié)都處理，還有多少人是能真正免于處理的？好在華西的指征應(yīng)該是嚴格把握的，我看文中說從2023年10月到現(xiàn)在才實施了8例，而且劉教授總結(jié)的適應(yīng)證大概如下：該項技術(shù)對于低度惡性惰性腫瘤或者以磨玻璃表現(xiàn)為主的早期肺癌、癌前病變，可以達到治療的目的，同時最大限度減少手術(shù)對患者的創(chuàng)傷。如果推廣以后，如何來規(guī)范全國各級醫(yī)院各專業(yè)醫(yī)生的行為？因為這技術(shù)的使用將不僅限于胸外科醫(yī)生，內(nèi)科、介入科、影像科、胸外科、呼吸內(nèi)科的醫(yī)生都能經(jīng)過培訓(xùn)較快掌握，由此帶來的并發(fā)癥與風(fēng)險如何規(guī)避？3、該項技術(shù)的費用如何？醫(yī)療行為不單要考慮機體創(chuàng)傷，也要考慮費用效比，就如我一直反對優(yōu)勢肺段切除或普通肺葉切除過于推廣使用機器人輔助，因為效果相當(dāng)而費用增加4-5萬，這對患者或?qū)︶t(yī)療資源其實也是一種浪費。球形切除技術(shù)的費用怎么樣，新聞中沒有說，反復(fù)使用時會如何？對良性結(jié)節(jié)，或過小的磨玻璃結(jié)節(jié)是否有必要？花費的錢多不多，也是重要的考慮因素。感悟：肺結(jié)節(jié)太多太常見，不同專業(yè)的醫(yī)生不斷追求探查更微創(chuàng)的技術(shù)、更早的發(fā)現(xiàn)、更精準的影像診斷，那是大勢所趨，也是造福百姓的事。但任何技術(shù)的創(chuàng)新推廣必也會帶來一段時間的混亂、過度、并發(fā)癥以及實踐中發(fā)現(xiàn)一些問題，然后不斷糾正完善才會越來越成熟。在肺結(jié)節(jié)的診療中，致敬華西醫(yī)院的前輩們與大咖們，為肺結(jié)節(jié)患者的治療開辟了胸腔鏡手術(shù)與消融之外的又一種可行性很強的治療方法。但關(guān)鍵仍是適應(yīng)證的把握與規(guī)范。不管外科手術(shù)還是消融，抑或球形切除都會有自己的適合人群，如何真正以患者為中心考慮問題，綜合運用不同的治療方法來處理肺結(jié)節(jié)患者必是以后的方向。而在針對肺結(jié)節(jié)的處理決策中，“影像的診斷與是否要干預(yù)”的判斷卻是重中之重！所以我仍呼吁出臺有別于傳統(tǒng)的專門針對磨玻璃肺癌的診療指南才是規(guī)范目前肺結(jié)節(jié)混亂醫(yī)療行為的當(dāng)務(wù)之急與根本出路。04月28日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津62歲的女士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把她的體檢報告資料發(fā)給我看。她前段時間參加單位組織的體檢，拿到報告后發(fā)現(xiàn)肺里有一個不到1cm的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，她想了解自己的這個肺結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)的？應(yīng)該怎么樣處理。通過了解，這是她第一次拍胸部CT,本身這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑也不大。雖然不除外有惡性的可能，但是我建議他先抗炎后復(fù)查。根據(jù)復(fù)查時的變化，再決定是不是需要手術(shù)。有朋友會問，肺磨玻璃結(jié)節(jié)怎么區(qū)分大?。恳话阏J為是以1cm為界。1cm下的稱為小結(jié)節(jié)，1cm以上就不能叫小結(jié)節(jié)了。一般來說，體檢發(fā)現(xiàn)小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，直接手術(shù)的很少。都是先觀察一下，如果它持續(xù)存在，才具備手術(shù)的其中一個條件。這種小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)即使是惡性，幾個月的觀察也不會耽誤治療效果，大家不要擔(dān)心。04月20日32
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孫勇主治醫(yī)師 十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 心胸外科 槲皮素在肺結(jié)節(jié)的治療方面有一定的研究和潛在作用，具體如下：作用機制-抗炎作用：肺結(jié)節(jié)的形成可能與慢性炎癥有關(guān)。槲皮素具有強大的抗炎特性，它可以抑制炎癥介質(zhì)的釋放，減輕肺部的炎癥反應(yīng)，從而可能減緩肺結(jié)節(jié)的發(fā)展。-抗氧化作用：能清除體內(nèi)的自由基，減少氧化應(yīng)激損傷。肺部受到氧化損傷后容易引發(fā)各種病變，槲皮素通過抗氧化作用可保護肺組織，對肺結(jié)節(jié)的改善有一定幫助。-抗腫瘤作用：對于部分可能存在惡變傾向的肺結(jié)節(jié)，槲皮素能誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡，抑制腫瘤細胞的增殖和轉(zhuǎn)移，從而在一定程度上降低肺結(jié)節(jié)惡變的風(fēng)險。臨床應(yīng)用現(xiàn)狀雖然有上述潛在作用，但目前槲皮素一般不單獨作為治療肺結(jié)節(jié)的主要藥物。在臨床上，對于肺結(jié)節(jié)的治療主要還是根據(jù)結(jié)節(jié)的性質(zhì)、大小、形態(tài)等綜合判斷，采取定期觀察、手術(shù)切除、放化療等方法。槲皮素更多是作為一種輔助治療手段，或者在一些研究中被探索其對肺結(jié)節(jié)的干預(yù)效果。服用建議如果考慮使用槲皮素輔助改善肺結(jié)節(jié)，一般建議在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。因為其最佳劑量和使用療程目前尚無明確統(tǒng)一標(biāo)準，不同個體對槲皮素的反應(yīng)也可能存在差異。同時，槲皮素可能與某些藥物發(fā)生相互作用，所以需要告知醫(yī)生自己正在服用的其他藥物，以確保用藥安全。總之，槲皮素對肺結(jié)節(jié)有一定的潛在益處，但不能替代傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)治療方法，需要在醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)下合理應(yīng)用。04月18日96
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：臨床越來越常見的多發(fā)肺結(jié)節(jié)，許多是多原發(fā)早期肺癌，手術(shù)切不光，而且肺功能損失也厲害；化療或靶向治療又感覺仍不適合上，因為都是早早期；消融又怕不徹底，放療更沒到時候，這是最令人糾結(jié)與無耐的。其實醫(yī)生也有些束手無策，當(dāng)然不同的認知或理念，以及醫(yī)院業(yè)績的要求，會有些同道比較積極些，但就如我之前反復(fù)說的，多發(fā)結(jié)節(jié)若是多原發(fā)早期肺癌的，致病原因不知情況下，能長3處、5處，必有很大可能長第6處，第8處，甚至十多處。局部的控制或切除解決不了問題的根本，我一直宣揚的“與魔共舞、有限躺平、重點打擊”也是無耐之舉。今天分享的這個例子也是多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)考慮是肺癌的，已經(jīng)隨訪了4年多，近五年了，主病灶有所增大進展，怎么辦？該切了嗎？病史信息：基本信息：?女性，?61歲?。主訴：肺部結(jié)節(jié)，咳嗽。現(xiàn)病史：2020年8月體檢CT發(fā)現(xiàn)肺部有多個結(jié)節(jié)，其中右上葉較大的磨玻璃結(jié)節(jié)約12mm，右下葉基底段有多個實性結(jié)節(jié)影，較大約8×6mm，當(dāng)時醫(yī)生建議隨訪，后續(xù)約每半年拍一次CT復(fù)查，結(jié)果顯示大致同前。2024年12月29日拍的CT顯示右上葉尖端較大的磨玻璃結(jié)節(jié)較前稍增大，現(xiàn)長徑約為15mm，其余大致同前，現(xiàn)想咨詢是否需要進行干預(yù)。希望獲得的幫助：2024年12月29日拍的CT顯示右上葉尖端較大的磨玻璃結(jié)節(jié)較前稍增大，現(xiàn)長徑約為15mm，其余大致同前，現(xiàn)想咨詢主任是否需要進行干預(yù)，如果要干預(yù)，是進行手術(shù)還是消融更適合，這兩者，又會進行怎樣的切除方案？影像展示與分析：先來看最近2025年3月的影像：病灶1：右肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分，考慮肺泡上皮不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。病灶2：右肺尖磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分，有血管進入，表面不平，貼近胸膜，考慮原位癌可能性大。病灶3-5：右肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分，考慮肺泡上皮不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。病灶6：右肺上葉腔靜脈旁淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分，表面不平有少許細毛刺，考慮肺泡上皮增生可能性大。病灶7：右上葉紅色病灶旁另有淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分，考慮肺泡上皮增生可能性大。病灶8：左肺上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分，有血管進入，但血管未見異常增粗，考慮肺泡上皮不典型增生可能性大。病灶9：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，有少許偏實性成分，考慮肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大。病灶10：右下葉胸膜下淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分，考慮肺肺泡上皮增生可能性大。病灶11：左下葉近斜裂處磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分，考慮肺泡上皮不典型增生可能性大。病灶12：右中葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分，考慮泡上皮增生可能性大。病灶13：右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分，表面毛糙，考慮肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大。病灶14：左上葉舌段胸膜下微小結(jié)節(jié)，淡磨玻璃密度，整體輪廓較清，沒有實性成分，考慮肺泡上皮不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。病灶15：右中葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，有點狀偏高密度，整體輪廓較清，考慮原位癌可能性大。病灶16：右下葉胸膜下微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分，考慮肺泡上皮增生可能性大。病灶17：右下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，貼著血管，沒有實性成分，考慮肺泡上皮不典型增生可能性大。病灶18：右下葉實性結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，貼著胸膜表面較為光滑，考慮良性可能性大，但由于有其他多處考慮腫瘤范疇的結(jié)節(jié)，所以要對比之前的片子才能更有傾向性。病灶19：右肺底淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分，考慮肺泡上皮增生可能性大。再回頭看看之前2021年3月時較為明顯幾處結(jié)節(jié)的樣子：紅色的當(dāng)時也是主病灶，也是純磨，也是貼著胸膜，沒有實性成分，大小似乎稍比2025年的略小點。其旁另幾處也有的，當(dāng)然比它小些。上圖是后來的病灶9，位置不好，靠肺門近，密度不太純，但2025年的與2021年時比也說不上明顯區(qū)別。后來的病灶13，當(dāng)時也是淡磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分。后來的病灶15，中葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓較清，沒有實性成分。這是前面說不太確定的，對比后發(fā)現(xiàn)2021年時就有，而且大小形態(tài)均無明顯變化，那就考慮良性的可能性大些了。我的意見：兩肺多發(fā)磨玻璃密度結(jié)節(jié)，先看方形框起來的，這是2025年3月的。紅色的是所謂最大的，磨玻璃密度結(jié)節(jié)，整體輪廓清楚，隨訪持續(xù)存在，有微小血管進入。但是病灶沒有確切實性成分，血管沒有異常增粗，離胸膜很近但是沒有胸膜牽拉影響，應(yīng)該考慮原位癌或者微浸潤性腺癌可能性大（從密度考慮原位癌可能性更大一些）；其余粉色的密度比紅色這處還略微高一點或者顯得不太純一點，考慮原位癌或者不典型增生可能性大；黃色的考慮肺泡上皮增生或者個別也有可能不典型增生，風(fēng)險比粉色或者紅色的更低；藍色的是實性的，這種倒是相對來說要擔(dān)心一點，它假如是惡性，在所有病灶當(dāng)中它的風(fēng)險是最高的。我們再去看2021年的主要點的病灶，發(fā)現(xiàn)紅色病灶當(dāng)時范圍小一點，密度與4年后是差不多的，所以總體危險性仍然不算大。粉色的4年前與4年后也沒什么顯著進展，當(dāng)然風(fēng)險近期也不會高。藍色之處當(dāng)時也有，而且4年來也說不上顯著變化，那這樣的話，這個病灶良性的概率就增加了。即便同樣是惡性，也不會是惡性程度高或者馬上一定得開刀的程度。由于多發(fā)結(jié)節(jié)的處理相對要保守一點，致病因素不知道，切了還會檢出新的，總體風(fēng)險不高的話能熬還是再熬一下。我傾向6~9個月復(fù)查，如果真到了風(fēng)險有增高再來考慮干預(yù)處理的事宜。意見供參考！感悟：肺磨玻璃結(jié)節(jié)到底什么時候該手術(shù)干預(yù)，我們先來看《中華醫(yī)學(xué)會肺癌診療指南2024年版》的有關(guān)篩查管理中的表述：年度篩查結(jié)果管理建議：（1）如篩查結(jié)果為陰性或上年度檢出結(jié)節(jié)無變化，建議進入下年度LDCT篩查。（2）如上年度檢出結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆啵ㄗh進行臨床治療。（3）檢出新發(fā)非鈣化結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)平均長徑＜5mm，建議6個月后復(fù)查HRCT，如結(jié)節(jié)未增大，建議進入下年度篩查；如增大，建議多學(xué)科會診后決定是否進行臨床治療或進入下年度篩查。如結(jié)節(jié)平均長徑≥5mm，建議隨訪或必要時抗感染治療后復(fù)查HRCT，如結(jié)節(jié)完全吸收，建議進入下年度篩查；如結(jié)節(jié)部分吸收，6個月后復(fù)查HRCT，如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進入下年度篩查；如無變化或增大，建議多學(xué)科會診后決定是否進行臨床治療。?多發(fā)結(jié)節(jié)的管理：對于多發(fā)結(jié)節(jié)的隨訪頻率應(yīng)基于最大/最可疑的結(jié)節(jié)進行評估，且每個結(jié)節(jié)應(yīng)獨立進行評估，除非病理學(xué)明確為轉(zhuǎn)移。對于高度懷疑轉(zhuǎn)移性病灶應(yīng)考慮進行病理學(xué)活檢。條件允許的情況下可對多個病灶進行病理學(xué)評估。對于患者因多發(fā)結(jié)節(jié)導(dǎo)致治療方案選擇困難時，建議采用多學(xué)科討論方式確定治療方案。如果按該指南，具體到今天這個病例：1、主病灶有增大進展，是建議進行臨床治療的；2、由于是多發(fā)結(jié)節(jié)，所以隨訪頻率基于主病灶進行評估，當(dāng)然不考慮轉(zhuǎn)移。治療方案選擇困難，建議采用多學(xué)科討論方式確定方案。再看《多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)樣肺癌多學(xué)科診療中國專家共識（2024年版）》的表述：?其中對于PGGN是這樣說的：（1）最大徑<8mm者每年復(fù)查1次CT；（2）pGGN最大徑8~14mm者每半年復(fù)查1次CT；（3）最大徑≥15mm者應(yīng)在3個月復(fù)查1次CT。pGGN在5年的隨訪過程中約13%~23%會有所增長。外科手術(shù)適應(yīng)證??：指主病灶（1）最大徑≥15mm的持續(xù)性pGGN，實性成分≥5mm或CTR≥25%的持續(xù)性mGGN；（2）影像學(xué)形態(tài)如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、空泡征、血管集束征或血管在結(jié)節(jié)內(nèi)扭曲擴張及囊腔型等惡性征象者；（3）動態(tài)隨訪后穩(wěn)定或增長（結(jié)節(jié)最大徑增長≥2mm或?qū)嵭猿煞衷黾樱┱?。手術(shù)原則是：（1）在符合腫瘤學(xué)原則、保留肺功能的前提下，盡可能通過一次麻醉同期手術(shù)切除所有病灶；但是在大多數(shù)情況下，沒有必要切除所有結(jié)節(jié)，因為主病灶切除后，不管是對殘留GGN治療與否，還是殘留GGN持續(xù)增長，或新發(fā)GGN，都不會影響預(yù)后；臨床實踐中由于年齡心肺功能等原因，也沒有條件完全切除。（2）優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶。（3）治療時機及治療方式主要根據(jù)結(jié)節(jié)大小、實性成分、位置、數(shù)量，病理亞型、患者年齡及心肺功能，既往有無胸膜炎病史、胸部尤其是肺部手術(shù)病史等選擇，術(shù)式以楔形肺切除、亞段肺切除、肺段切除或肺葉切除的各種組合為主，避免復(fù)合肺葉、雙側(cè)肺葉（右中葉除外）或全肺切除。（4）主病灶一般以肺葉切除或肺段切除為主，次要病灶采取肺段切除或楔形切除；若兩側(cè)病灶均較小且位于肺外2/3，可采取亞肺葉切除；對同側(cè)次要病灶，且位于肺外2/3，可考慮同期亞肺葉切除；對位于同側(cè)肺內(nèi)1/3、實性成分<5mm或CTR<25%的病灶可密切隨訪或熱消融；對位于對側(cè)，實性成分<5mm或CTR<25%的病灶，如患者高齡或心肺功能差，可密切隨訪或熱消融。按照這共識的意見，今天這例也可以得出以下的結(jié)論：1、主病灶15毫米且持續(xù)存在并進展增大，是可以考慮干預(yù)的；2、干預(yù)以手術(shù)切除為首選，且主病灶所在的以右上葉可以選擇肺葉切除或肺段切除，同側(cè)次病灶能肺段或楔形切除的按盡可能同期切除所有病灶以及描述中說在大多數(shù)情況下，不必切除所有病灶的原則，那么各種不同的術(shù)式以及切除不同個數(shù)病灶的術(shù)式都是符合共識精神的。除了手術(shù)，在多發(fā)結(jié)節(jié)的治療中，熱消融的作用專家共識中是怎么說的呢？以下是該共識的表述：熱消融是治療肺多發(fā)GGN樣肺癌的首選治療方法之一或者是手術(shù)切除的重要補充??。是在影像引導(dǎo)下針對某一臟器中特定的一個或多個腫瘤病灶，利用熱產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)直接導(dǎo)致病灶組織中的腫瘤細胞發(fā)生不可逆損傷或壞死的一種治療技術(shù)，已經(jīng)成為不能手術(shù)早期肺癌的補充治療手段之一。目前用于GGN治療的主要包括射頻消融、微波消融和冷凍消融。從2012年開始NCCN指南就推薦IGTA技術(shù)是治療多原發(fā)肺癌的手段之一。2021年NCCN首次將IGTA作為一項獨立的局部治療手段在早期肺癌、多原發(fā)肺癌治療等方面進行了推薦??。IGTA作為一種精準的微創(chuàng)技術(shù)每年治療早期肺癌、肺部GGN的例數(shù)迅速增加。該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效明確、安全性高、可重復(fù)性強、適應(yīng)人群廣等特點，目前也已成為了治療多發(fā)GGN樣肺癌主要手段之一??。其適應(yīng)證??：多發(fā)GGN樣肺癌患者：①因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；②拒絕行手術(shù)切除；③外科切除后殘留病灶或新發(fā)病灶；④各種原因?qū)е碌闹囟刃啬ふ尺B或胸膜腔閉鎖；⑤單肺（各種原因?qū)е乱粋?cè)肺缺如）；⑥重度焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無法緩解。上述患者須經(jīng)活檢病理證實為AAH、AIS和MIA，對于IAC患者也要排除遠處轉(zhuǎn)移。我們來看是否應(yīng)該首選考慮消融。按此專家共識意見有以下幾點結(jié)論：1、消融是多發(fā)GGN樣肺癌首選方法之一或手術(shù)的重要補充；2、不能手術(shù)早期肺癌的補充治療手段之一；3、在多發(fā)GGN樣肺癌患者，其適應(yīng)證包括的具體人群，我總結(jié)后其實就是兩個，一是吃不消手術(shù)，二是拒絕手術(shù)。但有個前提：上述患者需經(jīng)活檢證實為AAH、AIS和MIA，對IAC患者要排除遠處轉(zhuǎn)移。那么今天此例是否符合不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)呢？還有就是指南明明又就小標(biāo)本或活檢標(biāo)本不能診斷原位癌與微浸潤性腺癌，這有有矛盾的。我總覺得，如果針對此例現(xiàn)在予以手術(shù)處理，雖是符合指南與共識精神的，但病灶太多，風(fēng)險又不高，隨訪主病灶有所進展，但仍無實性成分，雖達15毫米，但還是說不上危險性就大，在如此多發(fā)病灶的情況下，干預(yù)處理的必要性以及是否目前的最佳時機仍是值得商榷的。不是死守指南或共識的具體數(shù)據(jù)，從病灶隨訪的進展情況以及結(jié)合患者年紀、病灶個數(shù)、若手術(shù)可采取的方式，若手術(shù)切除的肺組織多少和術(shù)后對生活質(zhì)量的影響，還要考慮后續(xù)再新檢出結(jié)節(jié)的可能性大小，后續(xù)再處理有無后路等綜合評估才行，當(dāng)轉(zhuǎn)移或危害機體的風(fēng)險仍不大時，再隨訪應(yīng)該仍是可行的。一是機體創(chuàng)傷的延遲；二是等待新的治療手段或原有治療手段的更多循證依據(jù)。就如我經(jīng)常與患者講的：十多年前原位癌行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃是正確的，也是符合指南精神的。但現(xiàn)在回頭去看，這批患者都是虧大了，2021年開始原位癌都被剔除出肺癌的概念之外了，即使要手術(shù)，也是楔形切除就足夠了。04月17日97
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秦顯雨主治醫(yī)師 中山六院 胸外科 “體檢CT查出磨玻璃結(jié)節(jié)，是不是要馬上手術(shù)？”“醫(yī)生讓我觀察，會不會耽誤成肺癌？”作為胸外科醫(yī)生，每天面對患者的焦慮，我必須說：大多數(shù)磨玻璃結(jié)節(jié)是‘紙老虎’！今天揭秘5種“無需手術(shù)”的情況，看完省下冤枉錢，少挨一刀！大?。航Y(jié)節(jié)直徑（小于5毫米、5到10毫米、大于10毫米）。密度：純磨玻璃vs混雜密度。動態(tài)變化：隨訪中是否增大或?qū)嵭猿煞衷黾?。情況1??：<5mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)為什么不用切？根據(jù)Fleischner指南，小于5毫米的純GGO惡性風(fēng)險<1%，約20%會自行縮小或消失（炎癥或肺泡出血）。處理建議：→?每年1次低劑量CT隨訪，無需用藥或手術(shù)。情況2??：長期穩(wěn)定（>2年無變化）?為什么不用切？??因為持續(xù)穩(wěn)定的純GGO多為良性或惰性病變，如原位腺癌，目前WHO已將原位腺癌歸為腺體前驅(qū)病變，雖有癌，預(yù)后和良性病變無差別；另一個原因是：等到有變化在做手術(shù)和當(dāng)下做手術(shù)的預(yù)后一樣，但是需要正確的認知GGO，才能避免心理焦慮帶來的生活質(zhì)量下降。處理建議：?→延長隨訪間隔（如2年1次），避免過度治療。情況3??：多發(fā)性微小結(jié)節(jié)為什么不用切？根據(jù)目前的臨床共識：多發(fā)性GGO常為炎癥或彌漫性增生；微小結(jié)節(jié)是小于5毫米的結(jié)節(jié)，不需要干預(yù)。處理建議：→針對最大/實性成分最多的結(jié)節(jié)重點監(jiān)測。情況4??：鈣化性結(jié)節(jié)為什么不用切？根據(jù)臨床病理特征表現(xiàn)，鈣化是良性標(biāo)志，常見于結(jié)核或肉芽腫愈合后，惡性概率趨近于0。處理建議：→無需隨訪，常規(guī)體檢即可。情況5??：高齡或基礎(chǔ)疾病患者為什么不用切？需要權(quán)衡利弊，對于80歲以上的患者，手術(shù)風(fēng)險可能高于疾病本身風(fēng)險。目前有證據(jù)表明，純GGO進展為侵襲性腺癌的中位時間約為3到5年，部分研究提示更長，如5年以上。處理建議：→以觀察為主，除非結(jié)節(jié)快速進展或癥狀明顯，結(jié)合患者的預(yù)期壽命及“社會價值”，并非不可手術(shù)，需要非常嚴格判斷把關(guān)，爭取做到手術(shù)的價值遠遠大于手術(shù)風(fēng)險，可行手術(shù)治療。三、必須警惕的2種高危信號！實性成分增多：隨訪中實性部分>5mm或占比增加。結(jié)節(jié)快速增大：直徑年增長>2mm。??此時需就診胸外科，考慮手術(shù)或活檢！四、參考文獻1、《FleischerSociety：肺結(jié)節(jié)管理共識（2017）》-MacMahonH,etal.Radiology.2、《中國肺部微小結(jié)節(jié)診治專家共識（2023）》-中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科學(xué)分會.3、HenschkeCI,etal.LungCancersDiagnosedatAnnualCTScreening:VolumeDoublingTimes.Radiology2020.4、HattoriT,MatsunagaT,KitamuraY,etal.Long-termfollow-upofpureground-glassnodules:histopathologicaloutcomesandprognosticimplications.Chest.20125、LeeHY,ChoiYS,ShimYM,etal.PersistentPureGround-GlassNodules:NaturalCourseandPredictorsofGrowth.Radiology.20176、ZhengY,WangY,LiJ,etal.Long-termoutcomesofpureground-glassnodules:Amulticentercohortstudy.EurRadiol.20217、NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN).LungCancerScreeningVersion3.2023.03月28日83
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喬貴賓主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 胸外科 很多朋友發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，第一反應(yīng)是吃消炎藥，但吃了一段時間發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)沒變化，就開始焦慮，覺得結(jié)節(jié)就是惡性的。其實，消炎藥能否消掉結(jié)節(jié)，關(guān)鍵看炎癥的階段。1、急性炎癥期：消炎藥可能有效如果結(jié)節(jié)是急性感染引起的，細菌正在繁殖，這時服用消炎藥可能有效，結(jié)節(jié)會逐漸縮小甚至消失。這是因為藥物直接針對了感染源。2、慢性炎癥期：消炎藥無能為力如果炎癥已經(jīng)過了急性期，進入吸收期或形成疤痕，結(jié)節(jié)已經(jīng)穩(wěn)定，這時吃消炎藥也無濟于事。這種結(jié)節(jié)就像皮膚上的疤痕，不會因為用藥而消失。3、觀察是最好的選擇對于穩(wěn)定的陳舊性結(jié)節(jié)，只要它不增大、不變化，繼續(xù)觀察是最佳策略。過度用藥或焦慮反而可能帶來不必要的心理負擔(dān)。03月24日58
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：在磨玻璃結(jié)節(jié)橫行的今天，許多基于傳統(tǒng)肺癌得出來的結(jié)論如果不加甄別套在現(xiàn)在的肺結(jié)節(jié)診療決策上，有時會覺得相當(dāng)滑稽，是會錯誤的。隨便舉幾個例子：1、用5年生存率來評估肺癌是否治愈（許多磨玻璃肺癌只隨訪，不要說5年，10年都會沒什么事，再用手術(shù)或消融之后隨訪5年來說明治療的有效性是不是顯得滑稽）；2、肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早治療（這一直是書本上說的提高癌癥治療最關(guān)鍵的措施，但磨玻璃肺癌卻發(fā)展慢、惰性、隨訪多年容易幾無進展，而且多發(fā)常見，過早干預(yù)處理可能只是創(chuàng)傷過早加到身上，其他啥好處也沒有）；3、實性結(jié)節(jié)隨訪2年無進展就可以考慮良性（臨床上許多基本上實性，或惡性特征并不太明顯的小結(jié)節(jié)，隨訪確實變化不大，但切了是浸潤性腺癌的并不少見，還能認為隨訪只需2年就不必再監(jiān)測嗎）；4、肺癌的TNM分期基于腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無以及遠處轉(zhuǎn)移有無來區(qū)分，但在大小的判定上，對于磨玻璃肺癌到底以怎樣為標(biāo)準，雖分期標(biāo)準進行了說明，但仍在部分病例不中顯得滑稽（若純磨貼壁為主型或腺泡型，標(biāo)準說以浸潤灶大小來定義T的大小，比如一結(jié)節(jié)純磨長徑2.8厘米，浸潤灶7毫米，大小按0.7厘米算，分到T1a，但CT上明顯直徑達近3厘米，其他成分算是啥？）。今天分享的這個病例基本上是實性的，而且隨訪長達7年，找我看時，做了靶掃描，我覺得像惡性，建議其切了為好，事后真確實是肺癌，但怎么如此長的時間也沒什么進展呢？病史信息：主??訴：檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影7年?，F(xiàn)病史：患者7年前于某市人民醫(yī)院體檢，行胸部CT提示“左下肺背段結(jié)節(jié)灶，右肺下葉微小結(jié)節(jié)灶”?；颊邿o明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，未予治療。自病來，患者定期復(fù)查，1周前于某市人民醫(yī)院行胸部CT提示“左肺下葉混合密度結(jié)節(jié)，對照前片相仿，高危傾向。兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，較前相仿，附見：右腎低密度灶”現(xiàn)患者未見明顯不適，為求進一步診治來我院門診就診，擬“肺部陰影”收入我科。??患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。影像展示與分析：先看2018年時的影像報告：因為時間較久，沒有能提供當(dāng)時的電子影像，按描述，當(dāng)時也是高密度灶，大小有9毫米。再看能提供了影像資料的2024年2月的：病灶A(yù)：右下葉磨玻璃偏實性密度結(jié)節(jié)，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。要考慮是腫瘤范疇的，這種密度與形態(tài)以原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。病灶B：左下背段混合密度結(jié)節(jié)，大部分實性，灶內(nèi)顯得不太致密，表面不平顯毛糙，有小血管走向病灶，似乎更像慢性炎些，不是很典型惡性的影像表現(xiàn)。病灶C：左下葉基底段結(jié)節(jié)，大部分實性，表面不平，形態(tài)不規(guī)則，灶內(nèi)有低密度的點狀，整體缺乏膨脹性。當(dāng)時報告示左下混合密度結(jié)節(jié)，對照前片（2023.2.2）相仿。其他兩處沒有特別提醒。再來看2025年2月來我門診后復(fù)查靶掃描時的影像：先看平掃的：病灶A(yù)與前相仿，仍是磨玻璃偏實性密度，似見微小血管進入。病灶B是混合密度，有小血管進入，灶內(nèi)欠致密，但實性占比較多。病灶C沒有吸收好轉(zhuǎn)。再看靶重建影像：病灶C：病灶輪廓稍顯糊，有細支氣管擴張的影像表現(xiàn)，邊上的磨玻璃成分較淡，擴的細支氣管邊上有密度較高的成分。邊緣顯模糊，但有毛刺可見。有月牙鏟征，有微小血管進入，實性成分較明顯。病灶中間有擴張的細支氣管，此層面看整體輪廓還是較為清楚的。細支氣管通氣明顯，周圍混合密度，磨玻璃成分較淡。病灶A(yù)：整體輪廓較清，灶內(nèi)密度不均勻，有小血管進入。瘤肺邊界清楚，小血管進入清晰可見。病灶邊緣顯毛糙，灶內(nèi)密度稍不均，小血管進入明顯。邊緣區(qū)密度較淡，但輪廓與邊界較清。密度稍偏高，表面毛糙，邊緣不光滑。病灶B：混合密度，邊緣有毛刺征，灶邊有細支氣管擴張、血管有穿行或貼邊，整體輪廓與邊界清，灶內(nèi)密度不均。毛刺征明顯而且顯得銳利，灶內(nèi)細支氣管擴張，混合密度，整體輪廓清，血管貼邊，與結(jié)節(jié)之間沒有間隙。邊緣毛刺征，血管進入與穿行，灶內(nèi)密度雜亂，形態(tài)不規(guī)則。明顯毛刺征與灶內(nèi)雜亂密度，灶內(nèi)有細支氣管擴張，整體輪廓與瘤肺邊界清。病灶內(nèi)部密度雜亂，整體輪廓清。進入的血管異常增粗，灶內(nèi)實性成分明顯，磨玻璃成分偏淡，表面不平。實性成分明顯，血管進入并異常增粗，灶內(nèi)細支氣管擴張，表面毛刺，整體輪廓清。細毛刺征明顯，密度顯雜亂，細支氣管擴張以及微小血管進入。密度顯得雜亂，輪廓較清，實性成分占比多。細毛刺征，實性成分，整體輪廓清。細毛刺征，灶內(nèi)細支氣管擴張，少許磨玻璃成分，整體輪廓與邊界清，血管進入。邊緣密度稍淡，但仍輪廓較清。血管進入（但無明顯異常增粗），邊緣少許小棘突或毛刺，病灶內(nèi)密度顯雜亂，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。灶內(nèi)細支氣管通氣，實性成分多。病灶混合密度，灶內(nèi)細支氣管擴張，整體輪廓清。臨床考慮：1、結(jié)節(jié)性質(zhì)：較為明顯的這三處病灶，按報告描述或與2024年的對比，均無明顯進展。但如果說要判斷個惡性可能的概率，我是這么想法的：病灶A(yù)有90%以上的可能性是惡性的，大概是微浸潤性腺癌或原位癌可能性大；病灶B較病灶A(yù)的惡性的概率稍小，由于其灶內(nèi)密度更顯亂，而且隨訪長7年并說不上明顯進展（當(dāng)時描述也是9毫米，而且是密度不均），推測惡性可能性在60-70%左右，但是由于有病灶A(yù)考慮惡性的在，則病灶B的惡性概率則增加了，所以要考慮80%以上的概率是惡性的；病灶C單看只能說50%的概率是惡性，由于它又小，又密度不純，又邊緣不十分清晰。但它同樣持續(xù)存在，沒有好轉(zhuǎn)或攣縮成疤痕的樣子，若再加上病灶A(yù)與病灶B確實惡性的話，則病灶C也惡性的概率增加，應(yīng)該在60-70%的可能。為什么我一直強調(diào)多發(fā)病灶的時候，最顯著偏良性或偏惡性的病灶非常要緊，因為若是感染，則兩肺多發(fā)用同樣的致病因素可以解釋；若是腫瘤，也是機體內(nèi)環(huán)境導(dǎo)致得腫瘤的基礎(chǔ)是一樣的，那么那些不太確切的也要與更為確切的一致才容易解釋得通。2、手術(shù)與否：由于三處病灶均不是純磨玻璃密度，若均為惡性，則病灶B相對最大，而且密度也不均，血管進入也明顯，風(fēng)險相對較大些；病灶A(yù)雖然更確切為惡性，但它邊緣光滑，血管纖細，風(fēng)險相對來說不如病灶B，病灶C則是若病灶B要手術(shù)，順帶切除的事。對于是否手術(shù)來說，雖按報告似乎7年來病灶B也無明顯進展，但一是沒有之前影像，不知道密度是不是有所增加的，二是病灶A(yù)基本必為惡性，后續(xù)是要手術(shù)的，從兩側(cè)的手術(shù)盡量分開做且要拉開二次手術(shù)的間隔來講，風(fēng)險高點的一側(cè)先開比較好。所以我是傾向左側(cè)的手術(shù)切了，目的為病灶B，但要順帶切掉病灶C。之后監(jiān)測隨訪病灶A(yù)，當(dāng)其有進展時再切，不進展就隨訪，不管多久。3、手術(shù)方式：我是反復(fù)強調(diào)，對于現(xiàn)在這種新的磨玻璃肺癌來說，比較惰性，生長慢，能楔切的盡量不要切肺段，能段切的盡量不要切肺葉，何況是兩肺多發(fā)的，又何況隨訪達7年也進展不太明顯的，說明肯定危害性或轉(zhuǎn)移的概率是非常小的，甚至幾乎不可能轉(zhuǎn)移。所以我是傾向病灶B與C均楔形切除。最后結(jié)果：結(jié)友經(jīng)過與家人商量后決定在杭州市第一人民醫(yī)院由葉建明團隊主刀進行微創(chuàng)手術(shù)。剖開標(biāo)本見病灶B切面灰白，質(zhì)較硬，肉眼看也是像惡性的。病灶C切下來看也是灰白質(zhì)硬的，也像惡性。病理出來示兩處均為微浸潤性腺癌，大小分別是1.1厘米與0.5厘米，淋巴結(jié)采樣陰性。感悟：此例隨訪長達7年，而且一開始也不是純磨玻璃密度的，報告多說較前相仿，緣何我們能準確判斷其性質(zhì)，并建議其手術(shù)？我想一是得益于杭州市腫瘤醫(yī)院的靶掃描重建技術(shù)。我們發(fā)現(xiàn)靶重建后從不同角度顯示了更多影像細節(jié)信息，讓我們的術(shù)前診斷更具傾向性；二是多發(fā)結(jié)節(jié)抓住影像典型病灶的性質(zhì)來推斷不太典型病灶的性質(zhì)。我認為這是非常重要的關(guān)鍵點。當(dāng)然此例來講，兩處微浸潤性腺癌，并不是說肯定再也不能隨訪，或許再隨訪仍是微浸潤性腺癌，仍不至于轉(zhuǎn)移，但按目前對肺結(jié)節(jié)的認知來說，這樣密度不純，實性占比較多，又有血管進入，無法除外浸潤性腺癌的，既然考慮早期肺癌，而且至少是微浸潤性腺癌的，確實不太敢輕易囑其再觀察，何況還要考慮病灶A(yù)隨訪可能會進展而要切除。所以權(quán)衡利弊仍是臨床決策的重要依據(jù)與準繩。做到既不影響預(yù)后，也不過度治療是追求的目標(biāo)，但也仍要不斷總結(jié)反思與思考。03月24日149
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺多發(fā)結(jié)節(jié)，到底何時切，切光還是切部分，切哪處留哪處？這大概是不同醫(yī)生可以給出完全不同的意見。卻是按指南都說不上對錯，真是令人糾結(jié)與困惑呀！前段時間我們?yōu)橐晃欢喟l(fā)結(jié)節(jié)的患者做了手術(shù)，但只切了比較小的一處，同側(cè)仍有其他的卻留著，關(guān)鍵是切了的病灶病理出來才只是不典型增生！連原位癌也沒到，這是過度治療嗎？這決策合理嗎？這到底是不負責(zé)任還是責(zé)任的表現(xiàn)？病史信息：主??訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)6月余。現(xiàn)病史：患者6月余前于本院行胸部CT，檢查提示“?肺部結(jié)節(jié)??”，平時無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議復(fù)查。3天前患者于杭州市腫瘤醫(yī)院復(fù)查胸部CT，檢查提示：“1?【靶結(jié)節(jié)】1：左肺下葉葉間裂旁結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4x?，傾向于MIA，建議胸外科會診。2?【靶結(jié)節(jié)】2、3、4：左肺上葉、右肺上葉、左肺上葉（SE4，Im78/113/183?）磨玻璃結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4x，傾向于AIS，請結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。3??余兩肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)及磨玻璃結(jié)節(jié)，LUNG-RADS2-3??！爆F(xiàn)為進一步診療來我院門診就診，門診擬“肺部陰影”收入我科。???患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。影像展示與分析：病灶1：左上葉肺尖磨玻璃結(jié)節(jié)，稍不純，邊緣略毛糙，整體輪廓與邊界清楚，考慮廣義上來說是腫瘤范疇的。病灶2：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，密度純且淡，整體輪廓與邊界清楚，考慮是腫瘤范疇的。病灶3：右肺純磨玻璃結(jié)節(jié)，伴有小空泡征，整體輪廓與邊界清楚，考慮是腫瘤范疇的。病灶4：左下葉緊貼葉間裂處微小結(jié)節(jié)，磨玻璃稍偏實密度，整體輪廓與邊界清，考慮是腫瘤范疇的。病灶5：右下葉結(jié)節(jié)，密度不純，伴有小空泡征，輪廓與邊界清，考慮也是早期肺癌范疇的。病灶6：左上葉舌段淡磨玻璃結(jié)節(jié)伴小空泡征，輪廓與邊界清，考慮也是腫瘤范疇的。影像初考慮：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，均在5或6毫米以下，病灶1與病灶6相對較大，病灶5密度相對最高。均考慮是廣義上腫瘤范疇的，但多仍是原位癌或不典型增生，或者有的很淡的是肺泡上皮增生可能性大。應(yīng)該不至于有已經(jīng)達浸潤性腺癌的病灶在。鑒于分布兩肺、多發(fā)、散在，處理相對要保守點。但由于病灶4緊貼葉間裂，且密度并不太純，所以要重點關(guān)注一下此灶。病灶4靶重建影像：密度純，緊貼葉間裂，沒有間隙在，邊緣略毛糙。感覺密度不太純，邊緣不光滑。緊貼葉間裂，密度稍高，輪廓與邊界清，與胸膜之間沒有間隙。邊緣毛糙，緊貼葉間裂。這么小，但明顯有葉間胸膜牽拉！還有小血管走向病灶，灶內(nèi)密度欠均勻。胸膜牽拉凹陷，微小血管進入，邊緣毛糙，灶內(nèi)密度不均?？啃啬ぃㄈ~間胸膜）處密度稍高，兩者之間沒有間隙。邊緣略顯毛糙，灶內(nèi)密度略顯不均。表面有細毛刺似的，葉間裂有牽拉凹陷，整體輪廓較清。臨床考慮：（1）此病灶影像特征：1、密度：密度不純，灶內(nèi)不均，有偏實性成分；2、邊緣：邊緣毛糙，部分區(qū)域可見細毛刺征，不光滑；3、血管：有微小血管進入；4、鄰近：葉間胸膜受牽拉并凹陷，與胸膜之間沒有任何間隙；5、整體：整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。所以總體上一是考慮腫瘤范疇，二是存在一定風(fēng)險性。如果離葉間裂哪怕半毫米，或者密度很純，則風(fēng)險就都明顯小些，可以觀察隨訪。但它緊貼葉間裂，而且靠葉間裂側(cè)密度偏高，有偏實性成分并造成明顯的胸膜牽拉。我是認為要考慮原位癌可能性大，但不能完全除外微浸潤性腺癌，隨訪存在一定風(fēng)險性。（2）手術(shù)情況：基于上述考慮此灶存在一定風(fēng)險，傾向至少將此病灶局部切除，既是明確診斷，也是去除危險。但同側(cè)病灶1與病灶3要不要一并帶掉？如果按照肺癌診療指南，當(dāng)然在年紀不大，心肺功能吃得消的情況下，是可以考慮一并切除的。但我們與結(jié)友溝通認為：如果要順帶切除病灶1與病灶3，就算楔形切除，也得左肺尖被切除，而且范圍不小；也要左舌段切除不小的一塊，若是切肺段影響更大。而且考慮一是右側(cè)仍有多發(fā)，以后也要切，二是已經(jīng)有6處加上年紀輕，以后還很可能再長第7、第8甚至更多處，所以風(fēng)險較小時追求都切除或許與事無補。而病灶4因緊貼葉間裂，進去就能看見，如果只切此灶，一是切除范圍很小，二是以后其他病灶有進展或有新長的風(fēng)險較大，不管再楔切、段切或切肺葉，都能吃得消，也幾乎不影響。所以我的意見是傾向只切病灶4，而且要盡量少切肺組織。最后結(jié)果：結(jié)友經(jīng)過考慮最后認可并同意我們的理念與建議，遂辦理住院手續(xù)在杭州市第一人民醫(yī)院進行了單孔胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)。胸腔鏡下在葉間裂處的左下葉側(cè)能看見病灶，略顯灰白與黑色。切除的組織大小與一顆瓜子差不多。剖面見其顯灰白，質(zhì)稍硬。術(shù)中快速切片報局部灶肺泡上皮增生活躍，考慮不典型增生。常規(guī)病理確定為不典型腺瘤樣增生。感悟：病理較術(shù)前考慮有所降級，這個病灶是不是開早了？或許是的，再隨訪到原位癌或微浸潤性腺癌開最后的結(jié)果也類似，但畢竟術(shù)前影像無法直接斷定病理類型。而從風(fēng)險角度來看，密度不純，有小血管進入，有胸膜牽拉凹陷，邊緣又有毛糙與部分區(qū)域毛刺，這樣的結(jié)節(jié)放著是不放心的。而以長約僅2厘米的切口與只有瓜子大小這么點肺組織的損失換取此灶風(fēng)險的解除，利弊權(quán)衡來講應(yīng)該仍是利大于弊的。反過來講，若左側(cè)的追求一網(wǎng)打盡，做肺尖的楔切加舌段楔切或肺段切除，結(jié)果再增加兩處不典型增生或原位癌，不管從肺功能受損害還是經(jīng)濟賬來算，那倒都是不劃算了。因為另兩處或許3年或5年，甚至更多年也并不一定會進展，關(guān)鍵還很可能再檢出新的，真有進展或新發(fā)有風(fēng)險的病灶，到時候再手術(shù)，完全沒有問題。03月12日14
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 當(dāng)肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮惡性，但患者無法進行手術(shù)時，消融治療成為一個備選方案。很多患者家屬關(guān)心其安全性，這需要全面辯證來看。從創(chuàng)傷角度，消融治療是局部麻醉手術(shù)，相比傳統(tǒng)手術(shù)，它對身體的創(chuàng)傷明顯更小。對于不能手術(shù)切除的肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者，消融能在一定程度上控制結(jié)節(jié)生長，避免其進一步惡化，這是它的優(yōu)勢所在。然而，任何醫(yī)療手段都不是絕對安全的。消融治療也存在風(fēng)險，比如可能出現(xiàn)出血、感染等情況，還有引發(fā)氣胸的風(fēng)險。雖然大部分情況下，這些風(fēng)險可以通過術(shù)前評估和術(shù)中操作進行控制，但并不能完全消除。另外，比起手術(shù)來說，消融將來復(fù)發(fā)的概率也要高一些。但對于無法手術(shù)的患者來說，不失為一種很好的替代方案。所以，對于肺磨玻璃結(jié)節(jié)無法手術(shù)而選擇消融治療，它確實相對傳統(tǒng)手術(shù)更為安全，且能提供治療機會。但患者和家屬也要了解其潛在風(fēng)險。在決定是否采用消融治療前，應(yīng)與醫(yī)生充分溝通，綜合患者的身體狀況、結(jié)節(jié)特征等因素，權(quán)衡利弊后做出最適合的選擇。02月27日13
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：臨床上現(xiàn)在多發(fā)結(jié)節(jié)是早期多原發(fā)肺癌的太常見了，手術(shù)與否以及手術(shù)時機不同醫(yī)院、不同醫(yī)生經(jīng)常會不一樣的意見。今天分享的這個病例他先是左下葉結(jié)節(jié)在上海肺科醫(yī)院找最著名胸外科之一某教授手術(shù)，做了S8切除，病理是浸潤性腺癌。但對于右側(cè)仍有的結(jié)節(jié)，該教授建議隨訪?？梢越Y(jié)友到當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院的胸外科卻建議手術(shù)。前段時間他專程來到杭州市腫瘤醫(yī)院我的門診，咨詢我的意見，這次我站在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生的一邊，也建議其手術(shù)為妥，且看最后的結(jié)果如何？簡要病史：主?訴：檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影1年余?，F(xiàn)病史：患者1年余前于上海肺科醫(yī)院檢查，行胸部CT提示雙側(cè)肺部結(jié)節(jié)（具體報告未見），患者無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，當(dāng)時在全麻下行胸腔鏡下左肺下葉肺段切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后病理提示左肺浸潤性腺癌。2025-02-06我院復(fù)查胸部（含縱隔）CT平掃+高分辨靶掃描：左肺下葉術(shù)后改變，術(shù)區(qū)少許滲出、纖維灶。右肺上葉及下葉小結(jié)節(jié)，若有外院前片請對照，建議密切隨訪觀察，3月后復(fù)查，請結(jié)合臨床。附見：左側(cè)第5腋肋陳舊性骨折改變。右腎稍低密度灶。肝內(nèi)低密度灶。現(xiàn)患者未見明顯不適，今為求右肺上葉結(jié)節(jié)手術(shù)治療來我院門診就診，擬“肺部陰影”收入我科。?前次左側(cè)手術(shù)情況：影像表現(xiàn)：2023年7月時左下結(jié)節(jié)情況，見其為混合磨玻璃密度，分葉征明顯，血管進入并穿行，灶內(nèi)密度不均，胸膜輕微牽拉影響。表現(xiàn)符合浸潤性腺癌的。病理結(jié)果：左下病理在上海肺科醫(yī)院的病理結(jié)果是浸潤性腺癌，中分化，乳頭型60%、腺管型30%、微乳頭10%，見腫瘤細胞氣腔播散。淋巴結(jié)第7組、第8組、第9組、第10組、第11組、第12組均陰性。但怎么影像上有磨玻璃成分，病理上沒有貼壁呢？影像展示與分析：下面是2025年在杭州市腫瘤醫(yī)院檢查的CT影像：先看右上葉結(jié)節(jié)：病灶密度不太純，輪廓與邊界清，有明顯血管走向病灶，血管有異常增粗（沒有逐漸變細）。見血管進入并穿行，結(jié)節(jié)灶內(nèi)密度欠均勻，整體輪廓清。部分邊緣有細毛刺樣征，有見到細支氣管通氣征，整體有膨脹感，輪廓與邊界清。磨玻璃密度，瘤肺邊界清楚。邊緣區(qū)輪廓與界限也較為清楚。再看右下葉的結(jié)節(jié)：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度。輪廓與邊界較清。部分邊緣欠光滑，有細毛刺樣征?？啃啬そ朴休p向牽拉，但實性成分是沒有的。邊緣不平而輪廓較清。似見小空泡征，整體輪廓清。邊緣顯稍模糊?；仡櫼幌?023年7月上海時右側(cè)的影像：可見兩處病灶當(dāng)時就有，顯著的進展說不上，但持續(xù)存在，輪廓與邊界清楚，上葉當(dāng)時也有血管進入的，東西是惡性范疇，考慮早期肺癌的。臨床考慮：1、診斷問題：右側(cè)兩處病灶都是較為典型的惡性影像表現(xiàn)，因為磨玻璃密度，整體輪廓與瘤肺邊界清、表面不平有細毛刺、灶內(nèi)密度稍不均、隨訪持續(xù)存在，右上病灶還有明顯血管進入穿行以及血管異常增粗、灶內(nèi)有細支氣管擴張。再加上左側(cè)結(jié)節(jié)已經(jīng)證實是早期肺癌。我們之前反復(fù)強調(diào)過：多發(fā)病灶如果有病灶是典型惡性或已經(jīng)證實惡性，其他病灶即使影像表現(xiàn)不夠典型也要考慮惡性可能性大，何況影像表現(xiàn)是典型的。因為從致病因素來說，機體存在發(fā)生早期肺癌的基礎(chǔ)，能長一處就能長多處，尤其是磨玻璃密度的早期肺癌。而若最主要提證實是良性，那么同理，由于存在同樣導(dǎo)致感染的因素，所以其他不太確切的也就更可能是感染性。當(dāng)然也有時候是感染與腫瘤并存的。從影像表現(xiàn)來看，上葉病灶密度較高些，且有血管進入，考慮微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌腺泡型可能性大點，下葉病灶相對密度純些，考慮原位癌或微浸潤性腺癌可能性大。2、是否手術(shù)：按我的理念，手術(shù)與否不要太在意最后的病理類型，而要從風(fēng)險角度來考慮，并結(jié)合手術(shù)創(chuàng)傷大小。此例病例右上葉病灶密度不太純，有血管進入，有浸潤性腺癌的可能性，風(fēng)險相對大點，倒不是說必得馬上手術(shù)，否則就會轉(zhuǎn)移或失去手術(shù)機會，只是有這種影像特征的，即使隨訪也基本不太可能長達5年、10年來計，若觀察半年或1-2年仍得手術(shù)，再加上位置都在外圍，能簡單楔形切除，肺功能的損失并不大。那么在機體吃得消的情況下（左側(cè)手術(shù)的創(chuàng)傷已經(jīng)平復(fù)，對日常影響不大），是可以考慮單孔微創(chuàng)切除的。當(dāng)然若半年復(fù)查隨訪再有進展再切也是可行的。這要看患者自己怎么想。最后結(jié)果：結(jié)友考慮并與家里人商量后決定留下來在杭州市第一人民醫(yī)院手術(shù)，并要求葉建明為其主刀?？紤]到左側(cè)手術(shù)過，這次右側(cè)又有兩處，而且年紀較輕，以后還可能再檢出新的病灶，所以我的理念是：能少切盡量少切。所以：1、只做楔形切除；2、定位以做到切除組織更少更精準；3、淋巴結(jié)不必清掃，以免徒增創(chuàng)傷。上葉病灶用醫(yī)用膠定位。這樣定位的好處是：病灶與胸膜間有一定的距離，更為理想的定位還要靠前側(cè)點，讓醫(yī)用膠位于結(jié)節(jié)與胸膜垂直線上，這樣的話這約1.5厘米的距離有1厘米左右被定位膠占據(jù)，從而能做到最少的肺組織切除（因為結(jié)節(jié)只在醫(yī)用膠深面不到0.5厘米）。但有時候由于胸壁肋骨等結(jié)構(gòu)的影響，不一定能做到最理想。病灶剖面灰白，質(zhì)較硬，肉眼看考慮也是惡性的。下葉結(jié)節(jié)用定位鉤針定位，因為一是結(jié)節(jié)離胸膜近，二是這邊擋牢的胸壁結(jié)構(gòu)少，鉤在結(jié)節(jié)邊上，可以準確切除病灶。但基于位置在邊緣，為了肺的舒張性更好，連部分膈面一并切除，但總體仍只切除少量肺組織。術(shù)中病理示腺癌，貼壁生長型。術(shù)后病理示：右上葉與右下葉均為微浸潤性腺癌?；仡櫺g(shù)前決策來看，予以切除的決策是正確的，術(shù)中不清掃淋巴結(jié)以減少創(chuàng)傷也是正確的。感悟：今天這位結(jié)友能在上海肺科與當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院意見不一致的情況下，來杭州征求我的意見，并很快下決心在杭州接受手術(shù)。這是非常讓我感動的，因為一端是國內(nèi)頂尖的?？漆t(yī)院，而且左側(cè)的手術(shù)就是在那做的，找的醫(yī)生是該醫(yī)院頂級的；一端是當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院，集報銷額度、方便性以及熟悉程度等一體。但他卻跨省來到杭州找我們這樣一家市級醫(yī)院做這手術(shù)。手術(shù)雖然并不復(fù)雜，但決策才是最重要的。我也在想：如果患者仍到上海肺科醫(yī)院手術(shù)，或其他高級醫(yī)院手術(shù)，是否也是楔形切除？是否建議機器人肺段切除？是否選擇規(guī)范的淋巴結(jié)清掃？是否會建議術(shù)后基因檢測，甚至有的會建議用靶向治療來預(yù)防再長新的結(jié)節(jié)？合適的才是最好的、簡單的才是最該選擇的！如果將簡單的問題復(fù)雜化，并不是最有利患者的決策，這是許多人沒有想明白的事！02月24日125
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