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馬躍峰主任醫(yī)師 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 肝膽外科、膽石病微創(chuàng)外科 有不少膽囊炎、膽石癥病人在做了膽囊切除術(shù)以后，經(jīng)常會有大便不成形、甚至腹瀉，嚴(yán)重的甚至?xí)绊懮钯|(zhì)量。這些人腹瀉常常有下列特點(diǎn)：晨起早餐后出現(xiàn)腹痛、腹瀉；葷食高脂飲食后腹瀉明顯，素食后不出現(xiàn)腹瀉；腹瀉2~3次后好轉(zhuǎn)。為什么膽囊切除術(shù)后會腹瀉膽汁是由肝臟分泌經(jīng)膽管流入十二指腸，幫助脂肪消化和脂溶性維生素吸收。正常情況下，肝臟分泌膽汁，在膽囊儲存和濃縮，當(dāng)進(jìn)食時，膽囊會及時收縮，排出足量的膽汁，幫助食物消化。切除膽囊后，由肝臟分泌的膽汁沒有膽囊儲存就直接進(jìn)入小腸。當(dāng)人們進(jìn)時，由于缺乏足夠數(shù)量高濃度的膽汁來幫助脂肪的消化與吸收，消化能力尤其是消化脂肪的能力就會明顯下降。一部分沒有完全乳化的脂肪性食物就會隨糞便排出，這時就會出現(xiàn)腹瀉。另外，膽囊切除之后，肝臟產(chǎn)生的大量膽汁沒有經(jīng)過膽囊儲存、濃縮，就直接源源不斷地進(jìn)入腸道，對于沒有食物的腸道也是一種刺激，這也是引起腹瀉或大便不成形的原因之一。膽囊切除術(shù)后腹瀉怎么辦首先，膽囊切除術(shù)后要注意飲食清淡，特別是剛開始幾個月更要注意。如果吃的過于油膩，一方面可能增加發(fā)生膽管炎癥和膽管結(jié)石的風(fēng)險，有些還可能誘發(fā)胰腺炎；另一方面就是會因?yàn)橹鞠煌耆?，引起腹瀉。此外，不要吃刺激性食物，不要飲酒，少吃生冷的食物，這些都是膽囊切除后的人要注意的。飲食注意了，還是腹瀉怎么辦可以用一些促進(jìn)膽汁分泌兼有助消化作用的藥物，減輕餐后上腹飽脹，促進(jìn)食物的消化吸收和減輕腹瀉。常用藥物如復(fù)方阿嗪咪特（泌特），另外，得每通、達(dá)吉、復(fù)方消化酶膠囊等助消化的藥物也有一定作用。對癥治療。建議病人使用的藥物是思密達(dá)（蒙脫石散），可以根據(jù)情況，每天1~3 到三包不等，飯前空腹吃，以減少大便次數(shù)。思密達(dá)安全無副作用。中醫(yī)藥治療。臨床發(fā)現(xiàn)，不少病人膽囊切除后沒有明顯腹瀉，而那些體質(zhì)屬于脾胃虛弱的人，常常出現(xiàn)術(shù)后腹瀉。所以，使用健脾益氣的中藥調(diào)理，不少病人癥狀會明顯改善，常用處方參苓白術(shù)散加減療效還是比較確切的。有下列情況需要進(jìn)一步檢查1.術(shù)前就有腹瀉，術(shù)后嚴(yán)重了的。要防止術(shù)前就有腸道問題。2.大便有膿血或有消瘦等報警癥狀的，不是典型的脂肪性腹瀉,應(yīng)進(jìn)一步檢查，防止腸道息肉、炎癥性腸病、結(jié)腸癌等其他問題。3. 切除多年，反復(fù)腹瀉的病人。防止膽囊切除后因長期膽汁持續(xù)刺激腸道，有可能增加腸道息肉和腸癌的發(fā)病率。本文選自夏軍權(quán)2019年08月13日
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鄧振忠主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 腫瘤科 小指大小的智能膠囊吞服后，沿著食道、胃、十二指腸、空腸與回腸、結(jié)腸、直腸前進(jìn)，連續(xù)攝像并通過無線信號實(shí)時傳送到背在身上的圖像記錄儀，協(xié)助醫(yī)生對全消化道做出診斷（如圖所示，以O(shè)MOM膠囊內(nèi)鏡為例）。一般情況下，智能膠囊在8~72小時內(nèi)自然排出，腸道蠕動慢的一兩周內(nèi)會排出。為了讓孫悟空看得更清楚，您需注意了：檢查前兩日：1、如需檢查小腸，前兩日最好吃易消化食物，如：稀飯、面條、燉蛋，禁煙酒，忌辛辣刺激食物，不要吃帶渣或深色食物，如：綠色蔬菜、西紅柿、西瓜、火龍果、雞血、豬血、紫菜、海帶、豆子等；2、前日晚20：00后禁食不禁藥(如需檢查小腸，還需腸道準(zhǔn)備)，可以喝水；按照醫(yī)囑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2包兌水2000ml溶液分次口服，二甲硅油散一瓶（5g:0.3g）兌水100ml口服【或者一包50g硫酸鎂兌水100ml溶液一次性口服，二甲硅油散一瓶（5g:0.3g）兌水100ml口服，再服用600-1000ml溫開水，以后每隔5-10分鐘服用250ml溫開水，2小時以內(nèi)服完2000ml】，期間可適當(dāng)走動，輕揉腹部加快排泄；檢查當(dāng)日：1、按約定時間到達(dá)醫(yī)院接受膠囊內(nèi)鏡檢查，并穿著寬松，勿穿金屬內(nèi)衣褲；2、小腸膠囊檢查者繼續(xù)腸道準(zhǔn)備，當(dāng)排出5~10次清水樣便，標(biāo)志腸道準(zhǔn)備基本完成；3、膠囊胃鏡檢查者早餐禁食，可以適量喝水（清除胃內(nèi)膽汁和粘液）； 1)吞膠囊前20-30分鐘口服二甲硅油散一瓶（5g:0.3g）兌水100ml； 2)吞膠囊前10分鐘飲水約500-1000mL至飽脹感。4、取下隨身攜帶的錢包、銀行卡、手機(jī)、手表等金屬物品，配合醫(yī)生穿戴記錄儀。吞服膠囊后：1、膠囊胃鏡檢查者調(diào)整各種體位，配合檢查，檢查結(jié)束即可脫下記錄儀，正常飲食，回家。2、小腸膠囊檢查者，需確認(rèn)膠囊進(jìn)入十二指腸后，方可離開醫(yī)院（可來回或者上下樓梯，加速進(jìn)入）； 1)待膠囊進(jìn)入小腸2-3小時后，可以少量進(jìn)食，干性食品（面包、蛋糕）為佳，可適當(dāng)喝水；6-8小時后可正常進(jìn)食； 2)在吞服膠囊后，不能靠近任何強(qiáng)電磁場源，如核磁共振設(shè)備及非專業(yè)的無線電設(shè)備等； 3)膠囊內(nèi)鏡檢查持續(xù)大約10-16小時，根據(jù)醫(yī)生指示確定是否結(jié)束。在此期間不要脫下記圖像錄儀，避免圖像記錄儀被撞浸水等； 4)注意觀察電量指示，通常情況下，記錄儀電量可維持5~10個小時的檢查。如電量不足且報警，盡快充電； 5)一般第二天一早歸還設(shè)備，脫下后請勿折疊。請小心愛護(hù)圖像記錄儀，它存儲著您全部的檢查數(shù)據(jù)；完成檢查后：1、盡量每次上廁所時不要馬上沖馬桶，可先觀察一下膠囊是否排除。2、如果不能確定膠囊是否排出體外，并且出現(xiàn)無法解釋的惡心、腹痛及嘔吐，請隨時聯(lián)系您的檢查醫(yī)生，必要時行X光腹部檢查。3、檢查完到膠囊未排出體外前，切不可做核磁共振成像檢查，這有可能對您的腸道和腹腔造成嚴(yán)重?fù)p害。4、我院一般3-5個工作日出報告，膠囊檢查進(jìn)上海醫(yī)保的，如有任何問題，請隨時聯(lián)系您的主治醫(yī)師。2019年08月02日7337
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劉正新主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 消化內(nèi)科 做完腸鏡，肚子里都是氣，脹的很難受，想上廁所，卻只排出了十幾個屁。劉正新醫(yī)生：做完腸鏡后最好到廁所蹲一蹲，把殘留在腸內(nèi)的氣體排一排，如果覺得肚子比較脹，可以揉一揉肚子或適當(dāng)?shù)刈邉樱兄谂艢?。如果腹脹持續(xù)存在甚至有腹痛出現(xiàn)，一定要及時告訴醫(yī)護(hù)人員。同時注意腸鏡后的大便性狀，如果出現(xiàn)便血也應(yīng)及時到醫(yī)院復(fù)診。腸鏡檢查的報告已經(jīng)出來了，沒什么大問題，只是有一點(diǎn)慢性腸炎。我餓得快暈倒了，但醫(yī)生說要過一個小時以后才能吃東西，而且最好是吃一些清淡、好消化的食物。劉正新醫(yī)生：腸鏡檢查如果沒有異常是不影響正常飲食的，但如果取活檢或者鏡下治療后創(chuàng)口比較多一定要遵從檢查醫(yī)護(hù)人員的叮囑。因刺激性食物會引起腸胃不適，應(yīng)該盡量避免。雖然做了腸鏡沒有發(fā)現(xiàn)問題，還是要找醫(yī)生繼續(xù)治療腹瀉?？偟膩碚f，做腸鏡并不是很痛苦，只是瀉藥比較難喝，鏡子過彎的時候會痛，餓得很厲害，但都還是可以忍受的。所以大家不要因?yàn)楹ε露芙^應(yīng)該做的檢查。其他相關(guān)文章目錄就診篇：腸鏡檢查前，先做什么？清腸篇：你一定要知道兩個技巧候檢篇：腸鏡檢查前的兩個步驟檢查篇：做腸鏡到底疼不疼？本文系劉正新醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月08日76704
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劉正新主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 消化內(nèi)科 該來的終于來了，護(hù)士過來把我領(lǐng)進(jìn)了檢查室。一個年輕的醫(yī)生讓我背對他，左側(cè)臥躺在床上，雙手把膝蓋抱在胸前，屁股往后撅。感覺醫(yī)生在我的菊花那兒抹了一些涼涼的東西，然后就把管子插了進(jìn)去，像一坨巨大的便便卡在了菊花里，不疼，但是感覺很奇怪。然后醫(yī)生往我的腸子里面,一邊打氣一邊塞管子。最開始進(jìn)去的那一段，幾乎沒有痛的感覺，只覺得肚子有點(diǎn)兒脹。所以我還有心情看看面前的顯示屏，第一次欣賞了自己粉嫩的腸子，由衷感嘆我的腸子洗的真干凈??！剛放松一會兒，痛苦就襲來了，腸鏡到了腸子轉(zhuǎn)彎的地方，過不去了，肚子又脹又痛，特別難受。這時候護(hù)士過來稍用力推我的肚子，能感覺到鏡子順利拐過彎了，疼痛頓時減輕了很多。因?yàn)槟c子有好幾個彎，每次拐彎的時候都會疼一下，我還被醫(yī)生要求換了一下體位，左側(cè)躺，右側(cè)躺，仰面躺。感覺鏡子進(jìn)去很長了，終于醫(yī)生說要完事兒。劉正新醫(yī)生：不同患者做腸鏡的體驗(yàn)也不完全相同。這位患者的腹脹和疼痛體驗(yàn)是不多見的，多數(shù)病人只是感覺有點(diǎn)兒肚子脹，想排便，疼痛只發(fā)生在進(jìn)鏡困難的病例，比如腸道走行曲折或者有腸道窄和腸道痙攣時。越是緊張的病人越容易出現(xiàn)疼痛的感覺，盡量放松會減輕不適。往外拔鏡子的時候，能聽見抽氣的聲音，感覺不是很痛，速度不太快，之后感覺肚子也沒有那么脹了。用屁股下的尿墊擦干凈菊花，穿好褲子我就出去了，在門外等結(jié)果。本來以為做腸鏡要很長時間，但我20分鐘左右就做完了。劉正新醫(yī)生：做腸鏡的時間與被檢查者的腸道自然條件、檢查者的技術(shù)和手法以及腸道的清潔程度和有沒有疾病存在有關(guān)。一般一個沒有什么異常的腸道檢查平均需要20分鐘左右。其他相關(guān)文章目錄就診篇：腸鏡檢查前，先做什么？清腸篇：你一定要知道兩個技巧候檢篇：腸鏡檢查前的兩個步驟診后篇：做完腸鏡后不要馬上吃東西本文系劉正新醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月08日227257
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劉正新主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 消化內(nèi)科 第一步：交申請單和病歷本拉得我都快虛脫了，在床上休息了1個小時，肚子還是咕嚕咕嚕響，但沒有強(qiáng)烈地想大便的感覺了?？戳丝磿r間也快到了，一個人帶著病歷本、腸鏡檢查申請單出發(fā)去醫(yī)院了。劉正新醫(yī)生：除了身體虛弱或年齡較大的患者，做普通腸鏡一般不需要家屬陪同，但如果是做需要麻醉的無痛腸鏡，最好有家屬陪同。來到了內(nèi)鏡中心，把化驗(yàn)檢查結(jié)果和病歷本都交給護(hù)士，坐在外面等著叫名字。一上午沒吃東西，又拉了這么多次，感覺自己快餓暈了，也不敢吃東西、喝水。劉正新醫(yī)生：如果出現(xiàn)了低血糖的癥狀，應(yīng)及時向醫(yī)護(hù)人員報告，不能喝糖水，因?yàn)闀谀c內(nèi)產(chǎn)生氣泡影響腸鏡檢查視野?？梢詡湫┨枪煽肆Γ跈z查過程中可以含服，不會影響腸鏡檢查結(jié)果。第二步：換一次性開襠褲輪到我接受檢查時，護(hù)士領(lǐng)著我去腸鏡檢查室旁邊的小屋，給了我一條藍(lán)色的一次性開襠褲和一張尿墊，讓我換好褲子等著（捂臉）。不過這條藍(lán)褲子穿上以后，只有屁股是露出來的，既方便做檢查又保護(hù)了隱私（偷偷說一下，我以為做腸鏡是要光著的）。尿墊一會兒做檢查時要用，把白色那面朝上墊在屁股底下。劉正新醫(yī)生：有些醫(yī)院不提供一次性開襠褲和尿墊，建議穿寬松的褲子，這樣方便穿脫。另外，可以帶一些比較寬的手紙，檢查時可能會用到。其他相關(guān)文章目錄就診篇：腸鏡檢查前，先做什么？清腸篇：你一定要知道兩個技巧檢查篇：做腸鏡到底疼不疼？診后篇：做完腸鏡后不要馬上吃東西本文系劉正新醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月08日34287
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劉正新主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 消化內(nèi)科 瀉藥清腸多飲水腸鏡檢查前一天，吃了一天的稀飯，蔬菜、水果等有渣或者帶皮兒的東西都沒敢吃。檢查前一天晩上和檢查當(dāng)天需要清潔腸道，把糞便拉干凈。按照檢查申請單上寫的步驟清腸。劉正新醫(yī)生：如果家里沒有計量水的東西，可以用有刻度的飲料瓶來幫助計量飲水量。瀉藥一定要在盡量短的時間內(nèi)喝完才能達(dá)到較好的清腸效果。瀉藥口感極差，又咸又澀，喝第一口差點(diǎn)兒吐出去，很難下咽，喝一點(diǎn)，胃里就撐得想吐。劉正新醫(yī)生：絕大多數(shù)人是能夠順利完成清理潔腸道的工作的，但也有個別人對瀉藥的口味不耐受，或者同時患有其他疾病如糖尿病，冠心病等會在用藥時產(chǎn)生嘔吐的癥狀。屁屁要洗不要擦剛喝了一半，肚子就開始咕嚕咕嚕地響，特別想上廁所。堅持把剩下的一半瀉藥喝完，在床上躺了5分鐘就受不了了，開始瘋狂地拉肚子，就像拉水一樣。喝完瀉藥的2個小時里，拉了15次，感覺菊花被紙擦破了，火燒火燎地疼。劉正新醫(yī)生：清腸時，短時間內(nèi)排便次數(shù)多，用紙擦屁股很容易損傷肛門黏膜，尤其是有痔瘡的患者，建議便后用偏涼一點(diǎn)兒的溫水沖洗。到最后，幾乎就是一些淡黃色的水了，肚子還是有想排便的感覺，去廁所也拉不出來啥了。其他相關(guān)文章目錄就診篇：腸鏡檢查前，先做什么？候檢篇：腸鏡檢查前的兩個步驟檢查篇：做腸鏡到底疼不疼？診后篇：做完腸鏡后不要馬上吃東西本文系劉正新醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月08日37322
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劉正新主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 消化內(nèi)科 我從5年前就經(jīng)常腹瀉，尤其是最近飲食不規(guī)律，每天得拉6、7次，吃了幾天止瀉藥也沒有效果，只好到附近的三甲醫(yī)院找消化科醫(yī)生看看。醫(yī)生建議我做個腸鏡檢查，看看腸子有沒有問題，于是就開了腸鏡檢查申請單，還有幾個抽血的檢查和清腸的瀉藥。同時醫(yī)生向我告知了腸鏡檢查的注意事項(xiàng)，大概說了一些做腸鏡可能會出現(xiàn)的情況，比如出血、腸穿孔、感染等。聽起來挺嚇人的，但是這些意外情況出現(xiàn)的概率都很低，就像坐飛機(jī)出事的風(fēng)險一樣很少發(fā)生，所以不用太擔(dān)心。醫(yī)院人超多，為了早點(diǎn)做上腸鏡，繳費(fèi)后我立馬去內(nèi)鏡中心的護(hù)士臺預(yù)約，還算幸運(yùn)，約在了一周后的下午1點(diǎn)。護(hù)士囑咐檢查的時候要帶著抽血的檢查結(jié)果和病歷本，千萬要準(zhǔn)時，過了預(yù)約的時間就要排在最后做了。我在當(dāng)天預(yù)約之前抽了血，化驗(yàn)了血乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒和艾滋病等傳染病的指標(biāo)。劉正新醫(yī)生：之所以要在內(nèi)鏡檢查前化驗(yàn)傳染病指標(biāo)，是因?yàn)槟c鏡檢查用的“鏡子”不是一次性的，雖然會進(jìn)行消毒，但也是大家“共用”，為了更好地避免感染其他疾病，有艾滋、肝炎、梅毒等這些傳染病的人會用專門的“鏡子”，所以做腸鏡前要查有沒有傳染病。抽血后去藥房拿了藥，因?yàn)閭魅静z查結(jié)果要隔天出，所以我就先回家了。劉正新醫(yī)生：大家抽完血、取了藥可以先回家，可以在做腸鏡當(dāng)天去拿化驗(yàn)單。在家里一定要仔細(xì)閱讀腸鏡檢查知情同意書并在上面簽好字，檢查當(dāng)天帶到醫(yī)院交給醫(yī)護(hù)人員。同時嚴(yán)格按照清腸指導(dǎo)清洗腸道。其他相關(guān)文章目錄清腸篇：你一定要知道兩個技巧候檢篇：腸鏡檢查前的兩個步驟檢查篇：做腸鏡到底疼不疼？診后篇：做完腸鏡后不要馬上吃東西本文系劉正新醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月08日33479
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梅笑玲主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科 在肛腸科門診，以腹瀉或便秘為主訴來診者不在少數(shù)。在給這些患者查找病因時，一般會給病人做結(jié)腸鏡檢查，看看是不是腸道的炎癥或腫瘤，問問病人近期服用的藥物是否有引起腹瀉或便秘的副作用，在這里提醒大家，可別忽略了抽血查查甲狀腺功能。 有一位70多歲的女病人因排便困難5年，半年前做了PPH和直腸前突修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)后癥狀沒有改善，患者現(xiàn)在排便困難5-6天大便一次，怕冷，乏力，失眠，胃納可，小便調(diào)。我讓他查甲狀腺功能，（T3 T4 FT3 FT4均低于正常TSH增高）結(jié)果顯示：甲狀腺功能低下我讓她去內(nèi)分泌科治療了。 另有一位31歲的女性，以腹痛腹瀉反復(fù)發(fā)作2年來診，患者無明顯原因每日4-5次大便，大便不成形無膿血，每大便時腹痛以肚臍周圍疼痛明顯，便后腹痛明顯緩解。我給病人做結(jié)腸鏡檢查，沒有明顯異常。然后化驗(yàn)甲狀腺功能，結(jié)果顯示：血清總T3 169.8rUmoI/L(正常值59-154)血清游離T4 23.45 pmoI/L(正常值12-22)均高于正常，促甲狀腺激素TSH高于正常值，其他甲狀腺功能的檢查值在正常范圍。就讓病人做甲狀腺B超檢查：發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺有腫物。轉(zhuǎn)入乳腺甲狀腺科手術(shù)。2017年04月11日7398
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苗新普主任醫(yī)師 海南省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 近年來，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，大量感染性疾病的患者的生命得以挽救，但其不良反應(yīng)也明顯增加?？股叵嚓P(guān)性腹瀉( antibiotic-associated diarrhea , AAD)是其較為突出的表現(xiàn)之一，因此提高認(rèn)識AAD，提高AAD診治和預(yù)防控制水平很有必要。（一）什么是AAD?顧名思義，抗生素相關(guān)性腹瀉( antibiotic-associated diarrhea , AAD) 是指應(yīng)用抗生素后發(fā)生的、與抗生素有關(guān)的腹瀉。Bartlett 將其定義為伴隨著抗生素的使用而發(fā)生的無法用其他原因解釋的腹瀉。有700 多種藥物可引起腹瀉,其中25 %為抗生素。AAD 的發(fā)病率因人群及抗生素種類的差異而不同, ,目前國內(nèi)發(fā)病率約為5 %～39 %。(二) AAD的病因和發(fā)病機(jī)制是什么？幾乎所有的抗生素均可導(dǎo)致AAD，但不同抗生素引起AAD的原因及發(fā)病機(jī)制各異。主要包括以下3個方面：即：腸道菌群紊亂；抗生素干擾糖和膽汁酸代謝；抗生素的直接作用。1.腸道菌群紊亂：目前認(rèn)為AAD發(fā)生的最主要原因是抗生素破壞了腸道菌群的生態(tài)平衡。正常情況下，人體腸道寄生著數(shù)量繁多、性狀各異的細(xì)菌，這些腸道菌群不僅促進(jìn)人體對食物的消化吸收，而且對危害人體健康的致病菌有著強(qiáng)大的抑制作用，對腸道具有“凈化作用”。抗生素特別是廣譜抗生素的應(yīng)用，使腸內(nèi)抗生素敏感菌明顯受到抑制，而不敏感的需氧菌及兼性厭氧菌數(shù)量增加，這些不敏感的細(xì)菌特別是難辨梭狀芽胞桿菌大量生長，釋放出大量毒素，可引起腸粘膜炎癥而導(dǎo)致腹瀉。2. 抗生素干擾糖和膽汁酸代謝：抗生素的使用，導(dǎo)致腸道生理性細(xì)菌明顯減少，使多糖發(fā)酵成短鏈脂肪酸減少，未經(jīng)發(fā)酵的多糖不易被吸收，滯留于腸道而引起滲透性腹瀉；抗生素應(yīng)用后使具有去羥基作用的細(xì)菌數(shù)量減少，特別是具有7α?去羥基功能的細(xì)菌數(shù)量很低時，致使鵝脫氧膽酸的濃度增加，強(qiáng)烈刺激大腸分泌，常繼發(fā)分泌性腹瀉。3. 抗生素的直接作用：抗生素所致的變態(tài)反應(yīng)、毒性作用可直接引起腸粘膜損害和腸上皮纖毛萎縮，引起細(xì)胞內(nèi)酶（雙糖酶）的活性降低，從而導(dǎo)致吸收障礙性腹瀉；其次，某些抗生素如紅霉素、阿莫西林等是胃動素受體的激動劑，而胃動素為胃腸肽，可以刺激胃竇和十二指腸收縮，引起腸蠕動改變，導(dǎo)致腹瀉。(三) AAD嚴(yán)重程度與哪些因素有關(guān)？AAD嚴(yán)重程度與下列因素有關(guān)：（1）抗生素的種類：一般認(rèn)為：不同抗生素導(dǎo)致AAD的危險不同，廣譜抗生素較窄譜易發(fā)AAD，其發(fā)生率：林可霉素、氯潔霉素> 人工合成青霉素> 頭孢菌素；吸收不完全或分泌進(jìn)入膽汁導(dǎo)致腸內(nèi)高濃度的抗生素易發(fā)生AAD。 （2）抗生素的使用時間和方式：抗生素使用時間越長、聯(lián)合使用抗生素種類越多，腹瀉的發(fā)生率越高，高級廣譜抗生素種類越多，引起腹瀉的危險性越高；（3）患者年齡和身體狀況：年齡>65歲的老年人和<6歲的兒童易患，體質(zhì)較差、長期使用免疫抑制劑、免疫低下患者容易發(fā)生AAD；（4）醫(yī)療操作、檢查和各種治療措施，特別是有腸道損傷性檢查、治療措施越多，引起AAD發(fā)生的機(jī)會越大；（5）大便常規(guī)及普通培養(yǎng)的非特異性可使本病早期被誤診為一般的腸炎或菌痢，繼續(xù)使用原先藥物或加用針對桿菌的抗生素從而使腹瀉加重。（6）是否繼發(fā)有病原感染和何種病原感染也是決定AAD嚴(yán)重程度的主要因素。（二）AAD的臨床表現(xiàn)如何？AAD主要表現(xiàn)為腹瀉，每日大便次數(shù)可達(dá)2～20次，多呈黃綠色水樣便。常伴腹脹、腹痛、發(fā)熱、厭食、惡心、嘔吐、乏力等。重癥患者可出現(xiàn)脫水、中毒性休克、麻痹性腸梗阻甚至死亡。ADD患者常規(guī)的大便、血象及生化檢查缺乏特異性。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將AAD分為單純性腹瀉、出血性結(jié)腸炎、偽膜性結(jié)腸炎。①單純性腹瀉患者，患者腹瀉癥狀輕微，結(jié)腸無偽膜形成。停用有關(guān)抗生素后，腹瀉自行好轉(zhuǎn)。②出血性結(jié)腸炎是ADD的一種，主要與應(yīng)用廣譜青霉素有關(guān)，約85％的患者是由于口服氨芐西林及其衍生物引起的，可能為藥物的變態(tài)反應(yīng)所致。起病急，以腹痛、腹瀉和肉眼血性大便為主要臨床表現(xiàn)，腹瀉次數(shù)>l0次/天。腸鏡下病變呈區(qū)域性分布，多局限于橫結(jié)腸或右半結(jié)腸，直腸多不受累。病程較短，可在10天后自愈。③偽膜性結(jié)腸炎是AAD 較為嚴(yán)重的表現(xiàn)形式。多與林可霉素、克林霉素、頭孢菌素、氨芐西林的應(yīng)用有關(guān)。病人癥狀較重，癥狀主要以腹痛、腹瀉為主，腹痛較出血性結(jié)腸炎輕，腹瀉次數(shù)>5次／天。同時可伴腹脹、發(fā)熱等，體溫可達(dá)38-40℃，有時易被誤認(rèn)為原有感染性疾病加重或惡化。腸鏡下可見腸道粘膜有滲出性偽膜形成。病變主要以直腸和乙狀結(jié)腸為主，亦可累及遠(yuǎn)端小腸。病程稍長，約3～4周。隨著病情的進(jìn)展，患者可出現(xiàn)難以忍受的類似急腹癥的腹痛。如仍然繼續(xù)應(yīng)用抗生素，則癥狀日益加重，可伴脫水、電解質(zhì)紊亂、蛋白大量丟失，甚則死亡。（三）AAD的實(shí)驗(yàn)室檢查： AAD常見的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：大便常規(guī)檢查；大便涂片革蘭染色；腸道細(xì)菌培養(yǎng)；結(jié)腸鏡、腹部平片、腹部CT等AAD的大便常規(guī)檢查一般無異常，少數(shù)病例大便可出現(xiàn)白細(xì)胞或紅細(xì)胞，若繼發(fā)霉菌感染時也可直接發(fā)現(xiàn)病原；大便涂片革蘭染色可發(fā)現(xiàn)腸道細(xì)菌量是否改變，革蘭陽性菌與陰性菌的比例是否失調(diào)，球菌和桿菌的比例是否失調(diào)，有無真菌，對判斷AAD有一定的幫助；腸道細(xì)菌培養(yǎng)費(fèi)時費(fèi)力且只能培養(yǎng)部分腸道細(xì)菌，因此其對AAD診斷作用價值受限。難辨梭狀芽孢桿菌是引發(fā)AAD的重要細(xì)菌，但大便厭氧培養(yǎng)對難辨梭狀芽孢桿菌檢出率僅僅約68.2%，因此靠培養(yǎng)方法來診斷AAD很困難。檢測大便難辨梭狀芽孢桿菌毒素A、B則成為目前快速診斷CDAD的主要手段，但很多醫(yī)院還沒有條件開展。多數(shù)AAD結(jié)腸鏡檢查并無特異性；部分AAD患者行腹部立位平片時可見結(jié)腸擴(kuò)張、結(jié)腸壁明顯水腫。腹部CT可見結(jié)腸壁增厚，可達(dá)10～15 mm，形成特征性的“手風(fēng)琴征”。（四）如何診斷AAD？AAD癥狀常在抗生素治療的4～9天開始出現(xiàn)，但也可能在停用抗生素后發(fā)生?；颊咴趹?yīng)用抗生素治療期間或用藥后3周內(nèi)，突然出現(xiàn)腹瀉并能排除基礎(chǔ)疾病或其它相關(guān)原因所致的腹瀉，應(yīng)懷疑AAD 的可能性。若同時有腸道菌群紊亂證據(jù)，而且出現(xiàn)大量機(jī)會菌變?yōu)閮?yōu)勢菌或檢出特殊病原菌（難辨梭狀芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌）感染證據(jù)，則AAD診斷基本成立。（五）AAD的治療和預(yù)防。一旦臨床高度懷疑或已確診AAD ，應(yīng)及早停用有關(guān)抗生素。對于原發(fā)病必須繼續(xù)使用者，可給予針對性強(qiáng)的窄譜抗生素。大約22%的患者在停用抗生素后3 天內(nèi)臨床癥狀緩解。其次，AAD主要是由于腸道菌群紊亂所致，微生態(tài)制劑能促進(jìn)腸道“保護(hù)性細(xì)菌”的增長，從而調(diào)節(jié)腸道菌群的失衡，是治療AAD的理想選擇。常用益生菌包括：雙歧桿菌、乳桿菌、嗜熱鏈球菌、酵母菌等的制劑，此外合生元和益生元也有相同或類似作用。此外，對病情較重患者應(yīng)針對性的進(jìn)行抗菌治療，對難辨梭狀芽胞桿菌所致的偽膜性結(jié)腸炎常選用甲硝唑和萬古霉素。注意加強(qiáng)支持治療，給予清淡飲食，及時糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。同時，要加強(qiáng)隔離措施，防止院內(nèi)感染。另外，由于腸道解痙藥和皮質(zhì)激素類藥物可能使毒素滯留于腸腔，誘發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張而加重病情，因此AAD患者應(yīng)該避免使用。 由于AAD的發(fā)生于抗生素應(yīng)用有關(guān)，因此AAD最重要的防治措施就是合理使用抗生素。臨床上必須使用抗生素時，首先要選窄譜抗生素，慎用廣譜抗生素,要通過藥敏試驗(yàn)選擇用藥。2013年08月03日7817
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