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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 有一小部分患者，由于聽(tīng)力下降，去醫(yī)院檢查，醫(yī)生看后耳膜是完整的，就是聽(tīng)力有傳導(dǎo)性下降?；颊吒械椒浅５钠婀?，我的耳膜是好的，怎么就聽(tīng)力下降呢？最近，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生就接診了一位這樣的患者，檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)耳傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降，耳內(nèi)鏡雙側(cè)鼓膜是完整的。最初，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生懷疑患者可能有耳硬化。最后做了個(gè)CT找到了聽(tīng)力下降的元兇，患者有隱匿性中耳炎。追問(wèn)病史，原來(lái)患者小時(shí)后得過(guò)中耳炎?；颊吡海?，30歲，廣東佛山順德人。患者于3年前無(wú)明顯誘因自感雙耳聽(tīng)力下降，逐漸加重，曾在外院予以助聽(tīng)器驗(yàn)佩治療，既往兒童時(shí)有雙耳流膿病史，間斷性，膿液為淡黃色、無(wú)血絲、量不多、不臭，長(zhǎng)大成年后未見(jiàn)流膿，偶有雙耳堵塞感，無(wú)耳鳴，近1月來(lái)右耳未再流膿，今門(mén)診以"雙側(cè)隱匿性中耳炎"收住入院，擬進(jìn)一步手術(shù)治療。由于患者左側(cè)的聽(tīng)力比較差，這次做的是全麻耳內(nèi)鏡左側(cè)中耳炎微創(chuàng)手術(shù)。插管全麻后就開(kāi)始了手術(shù)，在耳內(nèi)鏡下不用做任何體表切口，直接翻起外耳道鼓膜皮瓣?；颊叩耐舛辣容^狹窄，翻皮瓣的過(guò)程難一些。翻起皮瓣后可以看到鼓室中有部分粘連，術(shù)中予以松解。聽(tīng)骨鏈周?chē)写罅康恼尺B帶，緊緊的包裹著聽(tīng)骨鏈，術(shù)中予以開(kāi)放部分上鼓室和后鼓室后松解聽(tīng)骨鏈。松解后可以看到聽(tīng)骨鏈?zhǔn)峭暾模顒?dòng)可。術(shù)中取合適大小的耳屏軟骨修剪后修補(bǔ)鼓膜，真皮基質(zhì)加固上鼓室。鼓膜修補(bǔ)好后檢查了兩遍確認(rèn)沒(méi)問(wèn)題后就結(jié)束了手術(shù)，整個(gè)的手術(shù)用時(shí)約90分鐘，非常的順利。術(shù)后查房患者無(wú)明顯的不適，無(wú)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)于一些少見(jiàn)的不明原因的傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降，在考慮耳硬化的同時(shí)，要注意排除隱匿性中耳炎的可能。這種情況一般CT可以明確診斷。如果您還有什么問(wèn)題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進(jìn)一步交流。2020年05月19日
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楊引通主任醫(yī)師 西安市人民醫(yī)院 耳鼻喉科 聽(tīng)神經(jīng)?。╝uditory neuropathy，AN）是近年來(lái)逐漸為人們所認(rèn)識(shí)的一種有特殊臨床表現(xiàn)的聽(tīng)力損傷，其診斷、處理皆有別于一般的感音神經(jīng)性聾。他們都有可測(cè)得純音聽(tīng)閾，但引不出聽(tīng)性腦干反應(yīng)（auditory brainstem response，ABR）。這類(lèi)患者的言語(yǔ)識(shí)別率不成比例地低于純音聽(tīng)閾，耳蝸微音電位和誘發(fā)性耳聲發(fā)射多正常。誘發(fā)性耳聲發(fā)射對(duì)側(cè)抑制消失，臨床特點(diǎn)聽(tīng)神經(jīng)病發(fā)病率較低，且多自幼年起病。新生兒期有聽(tīng)力損傷高危因素的嬰幼兒和青少年中檢出ABR異?；蛞怀鯝BR，微音電位正常，即聽(tīng)神經(jīng)病在高危嬰幼兒中的發(fā)病率約為0.23 %。也有成人散發(fā)病例，雖然就診時(shí)患者年齡跨度較大，但都是自嬰幼兒或青少年期起病。聽(tīng)神經(jīng)病發(fā)病率無(wú)性別差異。 1．病史：大多數(shù)患者主訴雙耳聽(tīng)不清說(shuō)話聲，存有不同程度的言語(yǔ)交流困難，少數(shù)病例伴有耳鳴等，且多自幼年起病。均無(wú)耳毒性及噪聲接觸史，可有耳聾家族史。2．純音及言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)：聽(tīng)神經(jīng)病患者的純音聽(tīng)閾呈輕、中度感音神經(jīng)性聾，并呈現(xiàn)明顯的個(gè)體差異。聽(tīng)力圖可以是以低頻損失為主的上升型，也可以是為以高頻損失為主的下降型，還可以為平坦型曲線，但以低頻感音神經(jīng)性聾較多。言語(yǔ)聽(tīng)力差是聽(tīng)神經(jīng)病的一個(gè)重要特點(diǎn)，患者言語(yǔ)識(shí)別率常不成比例地低于純音聽(tīng)閾，推測(cè)言語(yǔ)識(shí)別能力差與聽(tīng)神經(jīng)非同步化放電有關(guān)。到達(dá)更高位中樞的聽(tīng)覺(jué)信號(hào)發(fā)生語(yǔ)音畸變所致。3．ABR：ABR引不出反應(yīng)是聽(tīng)神經(jīng)病最重要的特征之一。ABR無(wú)反應(yīng)的原因包括：①?zèng)]有神經(jīng)活動(dòng)；②神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；③聽(tīng)神經(jīng)纖維非同步化放電或同步化放電遭到破壞.從聽(tīng)神經(jīng)病患者存有可定量測(cè)定的聽(tīng)力，即有一定的神經(jīng)沖動(dòng)傳入來(lái)看，第3種情況可能性較大。而導(dǎo)致有髓神經(jīng)纖維非同步化放電最常見(jiàn)的原因是脫髓鞘。4．誘發(fā)性耳聲發(fā)射及對(duì)側(cè)抑制：這里主要指瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射（transient evoked otoacoustic emission，TEOAE）和畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（distortion production otoacoustic emission，DPOAE），在聽(tīng)神經(jīng)病患者中，即使純音聽(tīng)閾表現(xiàn)為重度感音神經(jīng)性聾，誘發(fā)性耳聲發(fā)射仍然可正?；蜉p度改變，同時(shí)微音電位也多正常，這是聽(tīng)神經(jīng)病的又一個(gè)重要特點(diǎn)。正常人的誘發(fā)性耳聲發(fā)射存在對(duì)側(cè)抑制，在測(cè)試中給對(duì)側(cè)耳加一定強(qiáng)度的白噪聲，TEOAE的振幅一般下降2～4 dB，但在聽(tīng)神經(jīng)病患者中這種對(duì)側(cè)抑制現(xiàn)象消失。Berlin等比較了1位聽(tīng)神經(jīng)病患者與普通感音神經(jīng)性聾患者的TEOAE對(duì)側(cè)抑制結(jié)果，兩人雖有幾乎相同的純音聽(tīng)閾，但聽(tīng)神經(jīng)病患者對(duì)側(cè)抑制現(xiàn)象消失。Berlin認(rèn)為可能的解釋有：①Ⅰ型聽(tīng)覺(jué)傳入纖維非同步放電不足以激動(dòng)耳聲發(fā)射對(duì)側(cè)抑制；②僅僅依靠Ⅱ型聽(tīng)覺(jué)傳入纖維維持某些頻率區(qū)正常的純音聽(tīng)閾；③初級(jí)聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)元同步化放電受聽(tīng)覺(jué)傳出系統(tǒng)調(diào)控，即傳出系統(tǒng)的功能障礙是疾病的首發(fā)因素。由于白噪聲并不能使聽(tīng)覺(jué)通路神經(jīng)元同步化放電，說(shuō)明耳聲發(fā)射對(duì)側(cè)抑制反射弧的激動(dòng)并不需要聽(tīng)覺(jué)傳入系統(tǒng)同步化放電。聽(tīng)神經(jīng)病患者在有足夠聲刺激傳入的情況下對(duì)側(cè)抑制現(xiàn)象消失，提示腦干聽(tīng)覺(jué)通路或聽(tīng)覺(jué)傳出系統(tǒng)存在病變，第3種可能性并不能輕易排除。另外還要注意可能出現(xiàn)的繼發(fā)性耳聲發(fā)射引不出，所以必要時(shí)應(yīng)同時(shí)檢測(cè)耳聲發(fā)射和微音電位。5．中、長(zhǎng)潛伏期反應(yīng)：聽(tīng)神經(jīng)病患者中、長(zhǎng)潛伏期反應(yīng)有明顯的個(gè)體差異，成人病例中約半數(shù)可引出，這可能是由于中、長(zhǎng)潛伏期反應(yīng)的檢測(cè)并不嚴(yán)格要求神經(jīng)元的同步化放電。6．聲導(dǎo)抗測(cè)試：聽(tīng)神經(jīng)病患者的鼓室導(dǎo)抗圖均呈“A”型，提示中耳功能正常；鐙骨肌反射引不出。感音神經(jīng)性聾患者的比較發(fā)現(xiàn)，他們有著幾乎相同的純音聽(tīng)閾，都為2 kHz處正常，但聽(tīng)神經(jīng)病患者鐙骨肌反射引不出，其對(duì)照則可引出，而按一般理解，其至少應(yīng)在2 kHz處可以引出。與耳聲發(fā)射對(duì)側(cè)抑制相似，鐙骨肌反射的激動(dòng)并不依賴于聽(tīng)覺(jué)傳入纖維的同步化排放，聽(tīng)神經(jīng)病患者在有一定聽(tīng)覺(jué)傳入信號(hào)的情況下仍引不出鐙骨肌反射，提示聽(tīng)覺(jué)腦干通路存在病變。病變部位聽(tīng)神經(jīng)病的病變部位尚未確定。由于ABR的Ⅰ波是由耳蝸內(nèi)聽(tīng)神經(jīng)纖維發(fā)生的，Starr等根據(jù)聽(tīng)神經(jīng)病患者ABR引不出反應(yīng)推測(cè)病變可能發(fā)生于聽(tīng)神經(jīng)的遠(yuǎn)端部分，包括內(nèi)毛細(xì)胞，螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，兩者之間的突觸連接及耳蝸內(nèi)的聽(tīng)神經(jīng)纖維。利用卡帕損傷灰鼠(chinchilla)耳蝸內(nèi)毛細(xì)胞而外毛細(xì)胞基本不受累的特性，以期建立聽(tīng)神經(jīng)病的動(dòng)物模型。他用純音誘發(fā)的下丘單細(xì)胞電反應(yīng)閾值代表純音聽(tīng)閾，將其與ABR相比較，發(fā)現(xiàn)ABR閾值不成比例地高于純音閾值。這與聽(tīng)神經(jīng)病患者純音聽(tīng)閾與ABR不協(xié)調(diào)相似。但該模型畢竟引出了ABR波形，與聽(tīng)神經(jīng)病不符，但可以說(shuō)明僅僅有內(nèi)毛細(xì)胞的損傷不足以解釋聽(tīng)神經(jīng)病的所有表現(xiàn)。Ⅰ型螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞與內(nèi)毛細(xì)胞連接的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有利于神經(jīng)元同步化放電。在聽(tīng)神經(jīng)病中是否存在由于細(xì)胞連接結(jié)構(gòu)的破壞而使神經(jīng)元放電喪失了時(shí)間鎖定(time lock)，進(jìn)而導(dǎo)致ABR引不出和言語(yǔ)聽(tīng)力下降的可能性？另外，兩者突觸連接的病變，從理論上分析，同樣可以產(chǎn)生聽(tīng)神經(jīng)病的表現(xiàn)。內(nèi)毛細(xì)胞合成及釋放遞質(zhì)的非同步化，必然導(dǎo)致神經(jīng)沖動(dòng)排放的非同步化。外毛細(xì)胞是產(chǎn)生聽(tīng)力所必須的，但其與內(nèi)毛細(xì)胞的關(guān)系，及與之相連的Ⅱ型傳入神經(jīng)纖維功能至今未明，故它在聽(tīng)神經(jīng)病中扮演的角色還難以定論。雖然誘發(fā)性耳聲發(fā)射和微音電位提示外毛細(xì)胞微機(jī)械活動(dòng)和發(fā)生感受器電位功能正常，但并不能排除其他諸如神經(jīng)遞質(zhì)合成、釋放、外毛細(xì)胞與Ⅱ型節(jié)細(xì)胞突觸連接等的異常。但目前這些都缺乏相應(yīng)的檢測(cè)手段。成人病例中，聽(tīng)力損傷若干年后出現(xiàn)了不同程度的外周神經(jīng)病表現(xiàn)；有人報(bào)道患有遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)病的家系中，部分成員出現(xiàn)聽(tīng)神經(jīng)病表現(xiàn)，提示病變累及聽(tīng)神經(jīng)。以上說(shuō)明聽(tīng)神經(jīng)病可能是一種全身性神經(jīng)病變?cè)诼?tīng)覺(jué)系統(tǒng)的表現(xiàn)。部分聽(tīng)神經(jīng)病患兒中均未發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)受累的表現(xiàn)，可能是病變發(fā)展需有一個(gè)過(guò)程。另外，根據(jù)聽(tīng)神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)存在明顯的個(gè)體差異特點(diǎn)，不排除同時(shí)存在兩處或兩處以上病變的可能性。有些部位的病變?yōu)樗新?tīng)神經(jīng)病患者所共有，而另一些部位的病變則為不同的患者所特有。病因和病理聽(tīng)神經(jīng)病只是一個(gè)功能性診斷，迄今尚未確定其病因。由于聽(tīng)神經(jīng)病多于嬰幼兒和青少年期起病，故患者新生兒期及嬰幼兒期曾出現(xiàn)的疾病引起人們的高度重視。目前認(rèn)為可能的病因有：①遺傳性疾病如Charcot - Marie - Tooth綜合征(包括遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)?、裥图阿蛐?和費(fèi)里德賴希共濟(jì)失調(diào)；②免疫性疾病如格林-巴利綜合征；③感染性疾病如麻疹、腦膜炎；④毒性物質(zhì)代謝性疾病如新生兒期高膽紅素血癥；⑤各種原因如新生兒肺透明膜病、肺炎等造成的缺氧；⑥無(wú)明顯誘因。這其中以新生兒高膽紅素血癥尤為引人注目，聽(tīng)神經(jīng)病患兒中，部分曾出現(xiàn)新生兒高膽紅素血癥，血清膽紅素濃度超過(guò)350 μmol/L，另外聽(tīng)神經(jīng)病患兒也可出現(xiàn)了新生兒高膽紅素血癥。高膽紅素血癥患兒的ABR既可以表現(xiàn)為反應(yīng)閾值的升高，也可以表現(xiàn)為Ⅰ-Ⅴ波潛伏期延長(zhǎng)，提示膽紅素可以同時(shí)影響外周和中樞聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)。Gunn大鼠是一種極好的急性高膽紅素血癥的動(dòng)物模型。高膽紅素血癥的Gunn大鼠表現(xiàn)為ABR異常，微音電位正常，耳蝸核和斜方體的體積和細(xì)胞均明顯縮小，但膽紅素導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)損傷仍有不少待解決的問(wèn)題，如膽紅素能否損傷聽(tīng)神經(jīng)纖維？是作用于雪旺細(xì)胞還是軸索？對(duì)內(nèi)、外毛細(xì)胞和螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞是否有損傷作用？對(duì)耳蝸支持細(xì)胞和血管紋作用如何？膽紅素對(duì)聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的損傷到何種程度會(huì)產(chǎn)生聽(tīng)神經(jīng)病的表現(xiàn)？部分聽(tīng)神經(jīng)病患者在聽(tīng)力損傷若干年后（平均10年）出現(xiàn)外周神經(jīng)病表現(xiàn)是本病的又一令人費(fèi)解之處?？赡軐?dǎo)致聽(tīng)神經(jīng)病的病因除遺傳性和免疫性疾病外，其他致病因素都是在短期內(nèi)可以得到控制的，如高膽紅素血癥、缺氧、感染等，那么它們?yōu)槭裁匆谌舾赡旰蟛乓鹜庵苌窠?jīng)病變呢？有兩種可能的解釋?zhuān)孩俪糠诌z傳性和免疫性疾病先后累及聽(tīng)神經(jīng)和外周神經(jīng)外，其他聽(tīng)神經(jīng)病與外周神經(jīng)病無(wú)相關(guān)性，發(fā)生于同一患者純屬巧合；②聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)對(duì)上述致病因素更敏感，病變發(fā)展更迅速。究竟如何解釋有待相關(guān)資料的進(jìn)一步積累。由于缺乏相應(yīng)部位的病理活檢，故對(duì)聽(tīng)神經(jīng)病的病理改變知之甚少。目前認(rèn)為聽(tīng)神經(jīng)纖維發(fā)生不均勻脫髓鞘的可能性較大，其根據(jù)有：①聽(tīng)神經(jīng)纖維不均勻脫髓鞘可以解釋ABR引不出，及言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)不成比例地低于純音測(cè)聽(tīng)；②患者伴有外周神經(jīng)病表現(xiàn)，且都以脫髓鞘為病變基礎(chǔ)；③某些以脫髓鞘為主要病理表現(xiàn)的外周神經(jīng)病累及聽(tīng)神經(jīng)可出現(xiàn)聽(tīng)神經(jīng)病的表現(xiàn)；④某些中樞性原發(fā)性脫髓鞘疾病如多發(fā)性硬化累及聽(tīng)覺(jué)通路可出現(xiàn)類(lèi)似聽(tīng)神經(jīng)病的表現(xiàn)。成人病例中，部分在聽(tīng)力損傷若干年后出現(xiàn)了不同程度的外周神經(jīng)受累的表現(xiàn)，其中部分是Charcot-Marie-Tooth綜合征，部分僅有外周神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腱反射異常。Charcot-Marie-Tooth綜合征的病理變化以神經(jīng)脫髓鞘為主要表現(xiàn)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降及腱反射減弱也是神經(jīng)脫髓鞘的表現(xiàn)。但脫髓鞘性和軸索性外周神經(jīng)病患者ABR的研究，其中部分出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為Ⅰ波潛伏期延長(zhǎng)，Ⅰ-Ⅲ間期延長(zhǎng)，少數(shù)為Ⅲ-Ⅴ間期延長(zhǎng)，未發(fā)現(xiàn)引不出反應(yīng)的現(xiàn)象。如果聽(tīng)神經(jīng)病僅僅是聽(tīng)神經(jīng)纖維脫髓鞘的表現(xiàn)，那么這與脫髓鞘性外周神經(jīng)病累及聽(tīng)神經(jīng)的病變有何不同？為什么有不同的ABR表現(xiàn)？聽(tīng)神經(jīng)纖維脫髓鞘到何種程度方引不出ABR，到何種程度只引起ABR波潛伏期的延長(zhǎng)？聽(tīng)神經(jīng)脫髓鞘是由于雪旺細(xì)胞內(nèi)髓鞘成分降解，還是由于雪旺細(xì)胞死亡所致，或著兩者兼有？由于雪旺細(xì)胞屬于穩(wěn)定細(xì)胞，可以通過(guò)增生修復(fù)損傷，如果脫髓鞘是雪旺細(xì)胞死亡所致，不可逆性聽(tīng)神經(jīng)病中是否存在某種機(jī)制抑制了雪旺細(xì)胞的再生？治 療目前對(duì)聽(tīng)神經(jīng)病尚缺乏十分有效的藥物治療，對(duì)于是否適合佩帶助聽(tīng)器和人工耳蝸植入尚存有爭(zhēng)議。佩帶助聽(tīng)器對(duì)改善聽(tīng)神經(jīng)病患者的聽(tīng)力無(wú)益，在某些情況下甚至產(chǎn)生負(fù)面效果。在部分佩帶助聽(tīng)器的患兒中半數(shù)在使用1年后無(wú)改善，另半數(shù)患兒的言語(yǔ)識(shí)別和一般聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)都有明顯的改善，這至少表明聽(tīng)神經(jīng)病患兒存在通過(guò)佩帶助聽(tīng)器改善言語(yǔ)識(shí)別技巧的可能。因此也推薦所有行為聽(tīng)閾異常的外周神經(jīng)病患兒都應(yīng)該佩帶助聽(tīng)器，但這是否適用于成年人，尚待證實(shí)。人工耳蝸植入可以明顯改善重度感音神經(jīng)性聾患者的言語(yǔ)識(shí)別能力，但聽(tīng)神經(jīng)病大多數(shù)只表現(xiàn)為輕或中度感音神經(jīng)性聾，其預(yù)后較難預(yù)料。在聽(tīng)神經(jīng)纖維脫髓鞘的情況下人工耳蝸植入的效果如何？Shepherd等報(bào)道電刺激有髓鞘缺失的聽(tīng)神經(jīng)，產(chǎn)生了可傳導(dǎo)的動(dòng)作電位；電刺激有髓鞘缺失的聽(tīng)神經(jīng)纖維也可引出ABR，但髓鞘缺失與不均勻脫髓鞘是不同的。聽(tīng)神經(jīng)病患兒人工耳蝸植入1年后，其言語(yǔ)識(shí)別能力沒(méi)有任何提高。該患兒未引出電刺激誘導(dǎo)的ABR，提示聽(tīng)覺(jué)腦干水平存在病變，但這種情況可能并不出現(xiàn)于每位聽(tīng)神經(jīng)病患者，所以目前還不能說(shuō)聽(tīng)神經(jīng)病是人工耳蝸植入的禁忌證。值得注意的問(wèn)題聽(tīng)神經(jīng)病的出現(xiàn)提示對(duì)于一些聽(tīng)覺(jué)檢查結(jié)果矛盾的感音神經(jīng)性聾患者及在高危新生兒聽(tīng)力篩選中，有必要同時(shí)進(jìn)行ABR、TEOAE和DPOAE（和/或耳蝸微音電位）檢查，以免漏診。聽(tīng)神經(jīng)病的表現(xiàn)具有明顯的個(gè)體差異，這種個(gè)體差異的產(chǎn)生是由于病變不同還是由于同一病變而程度不同，目前還無(wú)法確定。但這提醒我們?cè)谂R床中對(duì)于不同的聽(tīng)神經(jīng)病患者應(yīng)根據(jù)其各自獨(dú)特的表現(xiàn)綜合分析，并采取不同的處理。聽(tīng)神經(jīng)病的命名是否恰當(dāng)，其病因、病變部位、治療及預(yù)防等都是尚待解決的問(wèn)題。2013年04月02日13954
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