-
李正莉副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 呼吸內(nèi)科 開始。 各位家長好，那么我們經(jīng)常臨床上會碰到很多困擾的家長，因為孩子存在一個慢性的咳嗽兒，不知道是什么原因，那么一般慢性咳嗽指的是咳嗽大于四周以上胸部影像學(xué)呢，并沒有提示明確的炎癥，這時呢，我們需要到醫(yī)院來就診，完善一系列的檢查才能夠給予明確的診斷。 那么最常見的病因呢，就是感染后咳嗽咳嗽變異性哮喘上氣道咳嗽綜合癥，甚至有藥物性咳嗽，耳源性咳嗽，心因性咳嗽等等原因，我們需要查相應(yīng)的血做胸部影像學(xué)做肺功能甚至要做電子支氣管鏡來明確病因，只有盡快的找到原因，我們才能夠?qū)ΠY治療，才能盡快的治愈。2019年10月10日
23217
0
14
-
2019年09月10日15575
0
4
-
黃劍峰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 呼吸綜合科 西風(fēng)起------吃貨們想到的肯定是蟹腳癢仁心仁術(shù)的黃醫(yī)森當(dāng)然是心系小病人憑黃醫(yī)森十多年的行醫(yī)經(jīng)驗，不用觀天象，不用掐手指算，就會料到咳嗽的病兒會日漸增多，季節(jié)到了。黃醫(yī)森門診就來了對焦慮的母子。媽媽敘述病情：4歲的孩子，夜間無緣無故咳嗽2個月，爬樓梯時也會咳嗽加重，外院血驗了，胸片拍了都沒啥，但醫(yī)生說是“支氣管炎”給吃了阿奇霉素沒用，又掛了頭孢，絲毫沒有減輕孩子夜間咳嗽的癥狀。孩子吃得好，精神好，就是到晚上咳嗽。曾經(jīng)吃過點美普清咳嗽好了幾天，停用后又開始咳嗽了。媽媽問：“吃了那么多消炎藥還沒用，這支氣管炎怎么這么難好？”黃醫(yī)生給出的初步診斷：咳嗽變異性哮喘?？人宰儺愋韵且环N特殊類型的哮喘。光有咳嗽癥狀，沒有喘息，抗生素治療無效。那如何診斷的呢？咳嗽持續(xù)>1月，常在運動、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，一般為干咳。人活蹦亂跳的，用了消炎藥抗生素都沒用。而吃了順爾寧或美普清或做霧化會緩解咳嗽。孩子常有過敏史或家族過敏史。那需要做神馬檢查呢？可以做肺功能監(jiān)測和過敏源檢測，呼出氣一氧化氮檢測協(xié)助診斷。那如何治療呢？一旦初步診斷咳嗽變異性哮喘可以按照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(201 6年版)》規(guī)范治療（口服順爾寧和或吸入治療）。當(dāng)然環(huán)境中食物和吸入的致敏原也需要規(guī)避。一般初始治療一個月后需要復(fù)診評估。若咳嗽癥狀無改善需要進(jìn)一步檢查排除一些其它導(dǎo)致慢性咳嗽的疾病如異物吸入，肺結(jié)核，遷延性支氣管炎等等（這些排查也可在治療前進(jìn)行）。若咳嗽癥狀改善也不能擅自減藥停藥，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下治療一段時間?！疚臑辄S劍峰醫(yī)生原創(chuàng)，首發(fā)于微信公眾號：復(fù)旦兒科黃劍峰醫(yī)生（微信號：hjf_2016）。素材收集于網(wǎng)絡(luò)，歡迎轉(zhuǎn)發(fā)朋友圈。若轉(zhuǎn)載需經(jīng)授權(quán)并注明出處。黃劍峰醫(yī)生擅長小兒呼吸系統(tǒng)疾病診治。擅長支氣管哮喘，支氣管肺炎，慢性咳嗽，反復(fù)呼吸道感染的診治及肺功能評估。2016年11月26日6243
4
2
-
周麗楓主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 耳鼻咽喉科 “醫(yī)生，我孩子咳嗽了，吃什么藥好？”這是我經(jīng)常會被問及的問題之一。在病人眼中，不同人咳嗽似乎可以用同樣藥物治療，但在醫(yī)生眼中完全不是這樣的。想要治療好咳嗽，必須先找出引起咳嗽的原因，不同疾病引起的咳嗽，治療方案是不一樣的。 臨床上有很多孩子反復(fù)咳嗽，在內(nèi)科治療超過一兩個月也不見好轉(zhuǎn)，輾轉(zhuǎn)之下才來到耳鼻喉科找我，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是鼻子的問題導(dǎo)致的?！笆裁?？鼻子有問題也會引起咳嗽？”是的，你沒有聽錯，這是很多人都沒有意識到的問題，不單只是病人，有時候連一些非耳鼻喉科的醫(yī)生也不是100%留意到，所以今天我就寫一篇關(guān)于慢性咳嗽的科普讓大家了解一下。 什么叫慢性咳嗽？ 兒童慢性咳嗽是指病程超過4周的咳嗽（成人病程大于8周定義為慢性咳嗽），可分為特異性咳嗽和非特異性咳嗽。特異性咳嗽是指病人除了咳嗽以外，還伴有能夠提示病因的其他癥狀或體征，即咳嗽只是病人諸多癥狀中的一個，例如伴隨有膿痰者提示肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等。非特異性咳嗽則指咳嗽是病人主要或惟一表現(xiàn)，胸部X線片未見明顯異常的慢性咳嗽。 特異性咳嗽通過醫(yī)生體檢或者實驗室檢查，都比較容易診斷出來。所以今天我主要介紹一下兒童非特異性慢性咳嗽。 什么疾病會引起兒童非特異性慢性咳嗽？ 引起非特異性慢性咳嗽的疾病很多，最常見的3種是：咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征和呼吸道感染后咳嗽。 咳嗽變異性哮喘是我國兒童慢性咳嗽的最常見原因。通常表現(xiàn)為干咳，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗菌藥物治療無效。 上氣道咳嗽綜合征是引起兒童慢性咳嗽第2位主要病因，2006年前的舊稱是鼻后滴漏(流)綜合征。咳嗽在早上起床或體位變化時比較明顯，常伴有鼻塞、流鼻涕、喉嚨干癢、有異物感和反復(fù)清嗓子等癥狀。 呼吸道感染后咳嗽也是兒童慢性咳嗽比較常見的原因之一，一般近期有明確的呼吸道感染病史，在疾病恢復(fù)階段，咳嗽呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰，通常會自愈，咳嗽病程不會超過8周。 通常孩子咳嗽，家長都會首先帶去看內(nèi)科或者呼吸科，所以咳嗽變異性哮喘和呼吸道感染后咳嗽會在比較早期診斷出來，并進(jìn)行規(guī)范治療。但上氣道咳嗽綜合征往往容易被忽略，或者是在內(nèi)科治療一段時間后，咳嗽還沒有好轉(zhuǎn)才會轉(zhuǎn)介到耳鼻喉科就診。 哪些疾病會導(dǎo)致上氣道咳嗽綜合征？ 過敏性（變應(yīng)性）鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、腭扁桃體和(或)鼻咽部腺樣體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽。如果咳嗽在早上起床或體位變化時比較明顯，常伴有鼻塞、流鼻涕、喉嚨干癢、有異物感和反復(fù)清嗓子等癥狀，就要及早到耳鼻喉科就診。 為什么鼻炎、鼻竇炎會引起咳嗽？ 主要原因有3個： 1. 鼻分泌物會通過后鼻孔滴入喉嚨或者氣管內(nèi)，引起氣道炎癥，從而引起咳嗽。 2. 鼻、咽—支氣管反射引起咳嗽。鼻黏膜或者咽喉部受到炎癥刺激時，人體會通過咳嗽動作來保持呼吸道的清潔和通暢。 3. 咳嗽時高速呼氣會對黏膜壁施加摩擦力，從而導(dǎo)致氣道炎癥。 需要做什么檢查才能明確診斷？ 耳鼻喉科醫(yī)生診斷需要通過一些檢查輔助判斷，這些檢查包括：前鼻鏡檢查、用壓舌板檢查喉嚨、電子鼻咽喉鏡檢查、鼻竇CT、過敏原檢測，皮膚點刺試驗等。醫(yī)生會根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，為患兒選擇以上某一項或者多項檢查，以求準(zhǔn)確診斷，并針對疾病治療。 上氣道咳嗽綜合征要如何治療？ 根據(jù)引起患兒慢性咳嗽的不同疾病，采取不同的治療方案： 1．過敏性（變應(yīng)性）鼻炎：予以抗組胺藥物、鼻噴糖皮質(zhì)激素治療，或聯(lián)合鼻黏膜減充血劑、白三烯受體拮抗劑治療。 2．鼻竇炎：鼻竇炎治療主要是鼻噴激素治療，輔以黏液促排劑，鼻腔灌洗。慢性化膿性鼻竇炎予以抗菌藥物治療，療程至少2周。 3．腺樣體肥大：根據(jù)腺樣體肥大程度，輕～中度者可鼻噴糖皮質(zhì)激素聯(lián)用白三烯受體拮抗劑，治療1～3個月并觀察等待，無效可采取手術(shù)治療。 因此，遇到孩子患上久治不愈的咳嗽（病程超過4周），胸部X線片未見明顯異常，同時伴有鼻子和喉嚨不舒服的癥狀，要及早到耳鼻喉科診治。醫(yī)生會根據(jù)體檢和實驗室檢查的結(jié)果，判斷導(dǎo)致咳嗽的原因，并針對疾病診斷正規(guī)治療。要提醒的是，耳鼻喉科的慢性疾病用藥治療時間都比較長，通常是2周至3個月不等，所以家長一定要有耐心配合醫(yī)生治療，按時帶孩子復(fù)診，才能取得比較滿意的治療效果。 本文系周麗楓醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。 歡迎加入周麗楓醫(yī)生過敏性鼻炎宣教群本文系周麗楓醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月04日11323
3
0
-
魏兵主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 兒科 一個2歲的小女孩咳嗽一個多月，醫(yī)生考慮可能是支氣管炎或哮喘，但這兩種病的治法都試過了，病情卻不見好轉(zhuǎn)。小女孩晚上不能入睡，喉嚨里一直發(fā)出“咝咝”的喘息聲，非常痛苦。最后，醫(yī)生用支氣管鏡檢查了女孩的肺部，結(jié)果在右肺下葉發(fā)現(xiàn)了一個異物，取出來一看居然是一顆花生。這種案例并不少見，由于兒童呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，許多疾病和異物隱藏在氣管、支氣管及肺內(nèi)深處難以被發(fā)現(xiàn)。而案例中“立下大功”的支氣管鏡無疑是這些疾病和異物的克星。支氣管鏡是臨床上常用的一種內(nèi)窺鏡技術(shù)，近年來廣泛用于兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療。那么，到底哪些小兒呼吸系統(tǒng)疾病需要用到支氣管鏡呢？今天好大夫在線邀請沈陽軍區(qū)總醫(yī)院兒科的魏兵主任來給大家講一講。首先，支氣管鏡有軟鏡和硬鏡之分，隨著技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在普遍使用軟鏡中的電子鏡。兒童使用電子鏡時，不同年齡段需要使用不同直徑的電子鏡：新生兒：直徑2.2mm的電子鏡（只能檢查診斷，不能做刷檢、取異物、治療等）；1歲以內(nèi)嬰兒：直徑2.8mm的電子鏡（工作通道1.2mm，可以活檢、刷檢取標(biāo)本，灌洗治療，但不能做激光冷凍治療）；1~5歲幼兒：直徑3.6mm的電子鏡（功能與直徑2.8mm的電子鏡相同）；5~14歲兒童：直徑4.0mm的電子鏡（工作通道2.0mm，所有支氣管鏡的應(yīng)用都可進(jìn)行）。這些不同直徑的電子鏡功能略有不同，在治療小兒呼吸系統(tǒng)疾病時，支氣管鏡的作用可以分為以下八類。第一，發(fā)現(xiàn)兒童氣管是否存在畸形，有無氣管軟化，有無氣管瘺等；第二，診斷和治療兒童肺不張。引起兒童肺不張的原因有很多，如肺炎、結(jié)核等導(dǎo)致痰液多，可以阻塞氣管，引起肺不張。如果是肺炎引起的，支氣管鏡可以刷檢取出標(biāo)本，檢查具體是哪種病原體引起的感染，進(jìn)而選擇相應(yīng)的抗生素有針對性地治療。如果是結(jié)核引起的肺不張，則可以通過支氣管鏡鉗取阻塞物，解除肺不張；第三，找到患兒咳血的原因。肺結(jié)核、肺炎、支氣管擴(kuò)張、腫瘤、肉芽腫等都可以導(dǎo)致咳血。那么，當(dāng)患兒出現(xiàn)咳血時，怎么找到原因呢？使用支氣管鏡可以一目了然地看到肺內(nèi)的情況。此外，如果是肺結(jié)核、肺炎等導(dǎo)致的咳血，支氣管鏡鉗取標(biāo)本后可以做病原學(xué)檢測；如果是腫瘤導(dǎo)致的咳血，支氣管鏡鉗取標(biāo)本后可做活檢，判斷腫瘤的良惡性；第四，哮喘的鑒別診斷。如同開篇講述的病例一樣，當(dāng)孩子反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)慢性咳嗽、喘息時，按照哮喘治療總是不見好轉(zhuǎn)。這時采用支氣管鏡查看肺部情況，很可能發(fā)現(xiàn)氣管異物，此時將異物取出，患兒的咳嗽癥狀就會解決；第五，找出氣管狹窄的原因。當(dāng)不知道是什么原因?qū)е聝和臍夤塥M窄時，支氣管鏡深入檢查肺部，可以發(fā)現(xiàn)到底是淋巴結(jié)腫大導(dǎo)致的，還是腫物壓迫導(dǎo)致的；第六，當(dāng)肺部拍片子看到有大塊團(tuán)塊樣的病變時，通過片子無法判斷到底是結(jié)核、膿腫還是寄生蟲導(dǎo)致的，此時可以考慮使用支氣管鏡進(jìn)行檢查；第七，彌漫性病變的診斷。彌漫性病變包括特發(fā)性肺纖維化、閉塞型支氣管炎、自身細(xì)胞性肺炎、肺泡蛋白沉積癥等，通過支氣管鏡做肺部活檢，可以明確病變的類型；第八，當(dāng)危重癥患兒需要做氣管插管時，如果插管比較困難，可以用支氣管鏡進(jìn)行引導(dǎo)，保證插管順利進(jìn)行。2015年10月29日30183
1
1
-
劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 西安劉海燕支原體是細(xì)胞外生存的最小微生物，是一類缺乏細(xì)胞壁的原核細(xì)胞型微生物，大小一般在0.3～0.5um之間，呈高度多形性，有球形、桿形、絲狀，分枝狀等多種態(tài)。它不同于細(xì)胞，也不同于病毒，種類繁多、分布廣泛、造成的危害比較大，涉及人、動物、植物及昆蟲等多個領(lǐng)域，給人類健康和科研工作帶來不利影響。從人體分離的16種支原體中，5種對人有致病性，即肺炎支原體、解脲支原體、人型支原體，生殖支原體及發(fā)酵支脲解支原體屬含脲解支原體等體、脲解支原體及人型支原體等對人有致病性。發(fā)現(xiàn)了支原體感染是好事情，因為我們有應(yīng)對的方法。但是如何精確檢查支原體感染，減少假陽性檢測，目前仍然是研究方向，還有很多爭論。臨床中，我們見到很多醫(yī)院化驗提示孩子有支原體感染陽性，可是按照支原體感染治療效果欠佳。這個時候，就要思考，孩子真的是支原體感染嗎？去其他醫(yī)院復(fù)查，會面對兩種情況，一種是和外院情況一樣，依舊陽性，還有一種結(jié)果就是陰性。陽性就一定是感染，而陰性就一定否認(rèn)沒有感染嗎？假陽性：是指因為種種原因把不具備陽性癥狀的人檢測出陽性的結(jié)果。假陰性：假陰性就是指出的報告上寫的是陰性，但其實這個結(jié)果是錯的，稱假陰性。醫(yī)學(xué)沒有絕對的答案。我的臨床有限的經(jīng)驗中一點體會，慢性咳嗽的真相（疾病的真相）遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是是否支原體感染這個點。患兒家屬習(xí)慣盯住一個點，一個病例治療效果，評判醫(yī)生的治療效果或水平。而作為醫(yī)生，我們關(guān)注的的是一個面，一個概率，一個隊列，一個人群的發(fā)病情況。關(guān)注兒童慢性咳嗽治療已經(jīng)5年左右。2008年，跟隨上海陸權(quán)教授的課題以后，我就明白，作為一個兒科醫(yī)生，長期隨訪一個患兒，是非常重要的事情。觀察了疾病的轉(zhuǎn)歸，幫助了孩子，也幫助了醫(yī)生自己，經(jīng)驗也越來越豐富。臨床經(jīng)驗很重要，化驗很重要，隨訪觀察更重要。一點臨床經(jīng)驗與大家分享1,支原體抗體的檢查給人的誤導(dǎo):近幾年,支原體感染被叫的很響,也被傳言的很嚴(yán)重.如果你留意一下，有些醫(yī)院門診，甚至是所謂的三甲醫(yī)院，化驗很夸張，十個孩子，九個都是陽性。如果兒科醫(yī)生自己不思考，不結(jié)合孩子的真實情況，只被化驗牽著鼻子走，那么，相當(dāng)一部分孩子是誤診和過度治療了。有資料表明，人體感染支原體后,其IgM抗體可在血中持續(xù)6個月~1年，所以IgM的消失并不是判斷療效的指標(biāo),反之,醫(yī)院的陽性化驗,也不一定代表孩子有近期感染。2,支原體感染引起的咳嗽和哮喘后出現(xiàn)的咳嗽混為一談.小兒支原體感染大多有十分顯著的特點，多見年齡較大的孩子，特別是3歲以上的孩子，1歲以內(nèi)較少見；中度發(fā)熱，體溫多在38~39℃；刺激性咳嗽、較劇烈，持續(xù)時間長，短期治療效果不佳；偶爾會誘發(fā)喘息.典型支氣管哮喘的孩子,有時候咳嗽也很劇烈,但是同時有喘息出現(xiàn),有些家長沒有意識到孩子出現(xiàn)喘息,一方面是不知道什么叫喘,只發(fā)現(xiàn)孩子好象喉嚨里有咝咝的聲音或感覺孩子總有痰吐不出來的聲音;有些孩子也確實是不典型,大夫只有通過聽診器可以聽見呼氣末的喘鳴。當(dāng)然，有時候，哮喘孩子也會同時合并支原體感染，這也是很常見的情況。2,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的類激素樣作用帶來的假象。支原體感染后,許多家長知道用青霉素或頭孢類抗生素是無效的,要用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(紅霉素或阿奇霉素等)?？墒窃S多家長包括個別醫(yī)生不知道,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素還有個作用是類激素樣作用,大家知道,哮喘要用激素類藥物吸入治療,因為激素有平喘等功能.那么大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有類激素樣作用,所以它也有平喘的作用,只是作用較激素類輕微.可是正是這個作用,使得一些哮喘的孩子的癥狀得到一些暫時的緩解,孩子的氣喘癥狀減輕了,于是一些家長就誤以為孩子的支原體感染得到了控制,卻不知道孩子真正的病因是哮喘。3.過敏體質(zhì)的孩子常常長期咳嗽，也容易被過度運用阿奇霉素。過敏體質(zhì)的孩子氣道非常敏感，無論什么性質(zhì)的感染，很多時候，咳嗽會表現(xiàn)的很劇烈，如果忽略過敏因素，忽略過敏的治療，一味盲目迷信抗生素的作用，這也是家長們最常出現(xiàn)的情況，很多門診家長對我說，孩子每次感染后出現(xiàn)咳嗽，用啥藥都不行，就用阿奇霉素，特別有效果?？墒呛⒆又гw感染檢查陰性，這是什么情況啊。其實，就是阿奇霉素的類激素樣作用起了作用。4，此激素非彼激素激素。激素（糖皮質(zhì)激素）是目前治療哮喘和過敏性最有效的抗炎藥物。這一作用與其抗炎和抗過敏作用有關(guān)。它能抑制前列腺素和白三烯生成；減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和反應(yīng)；能使小血管收縮，滲出減少。糖皮質(zhì)激素是哮喘持續(xù)狀態(tài)或危重發(fā)作的重要搶救藥物。近年應(yīng)用吸入治療法，充分發(fā)揮了糖皮質(zhì)激素對氣道的抗炎作用，也避免了全身性不良反應(yīng)。類激素樣作用就是有類似激素的作用，不是激素，沒有激素那么多副作用。但是它可是抗生素，長期使用也不好。5，面對是不是支原體感染的時候，作為家長怎么辦？我的個人經(jīng)驗，僅供參考。1,支原體抗體檢測是診斷支原體感染的主要檢查手段，但一定要結(jié)合孩子疾病的臨床特點，不能僅憑抗體檢測陽性確診支原體感染。是或不是，如果確實咳嗽明顯，止咳藥效果欠佳，化驗結(jié)果陽性，甚至陰性，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，大膽的用三天，然后觀察，這樣，你就不糾結(jié)了。短期使用，副作用很小。2，同時，還要繼續(xù)觀察和思考，孩子長期咳嗽，有沒有和支原體沒有關(guān)系的原因呢？如果孩子按支原體治療3～5天病情沒有好轉(zhuǎn)，需要及時給大夫反饋治療信息，繼續(xù)觀察，調(diào)整方案。3,如果孩子是過敏體質(zhì),如小時候濕疹嚴(yán)重,蕁麻疹反復(fù)發(fā)作,有過敏性鼻炎等,如果孩子感冒后咳嗽一周以上不見好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)喘息,要高度懷疑咳嗽和過敏有關(guān)，不要一味的吃抗生素，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下，加上抗過敏藥。4,支原體感染常無反復(fù)發(fā)作傾向，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如阿奇霉素）治療療程為2~3周足夠，而且不是連續(xù)用藥；是吃3停4，或吃5停5(吃三天停四天或吃五天停五天,一次療程最多不超過一周.然后再用以上提供的一種方法，具體聽醫(yī)生建議。)不要私自延長治療時間，否則長期用藥會帶來很多副作用。5，用藥期間，注意查看說明書。看看是否有副作用出現(xiàn)。昨天一個家長向我反饋，孩子服用一次后出現(xiàn)“耳鳴”現(xiàn)象。不知道是副作用還是巧合，反正吃藥一次，咳嗽就明顯好了，更換其他同類抗生素，沒有出現(xiàn)耳鳴，但是停藥后耳鳴消失。讓我判斷情況，這個個案我還真無法判斷。最好的辦法是，如果下次在吃，再次出現(xiàn)耳鳴，才高度懷疑副作用。不過，家長一定不愿意試驗。醫(yī)學(xué)真的有很多未知，我們醫(yī)生知道的只是冰山一角。希望大家理解。感恩每一個長期找我隨診的家長，感恩你的的生活日記，感恩你們沒有太看重所謂的學(xué)歷或職稱，感恩你們對我的不離不棄，幫助我不斷積累經(jīng)驗，謝謝大家。2015年08月23日12608
10
4
-
王新良主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 兒科 小博士論壇 咳嗽：這是一種較常見的癥狀，有的父母也許會大意，只憑寶寶咳嗽的次數(shù)來辨別輕重，其實這是一種錯覺。觀察要點： 1.如果寶寶咳嗽伴有發(fā)熱，一般為感染所致，如受涼后咳，伴有低熱、流涕等癥狀，可能是由于感冒引起的。如果咳嗽加劇，并有發(fā)燒現(xiàn)象，要及時送醫(yī)院診治。 2.如果看到寶寶鼻翼煽動，并出現(xiàn)點頭樣呼吸，口唇四周發(fā)青，這是明顯的氣急和呼吸困難的表現(xiàn)，應(yīng)立即送醫(yī)院，一刻也不能耽誤。 3.小年齡的寶寶還不會咳出痰液，但易發(fā)生惡心、嘔吐等現(xiàn)象，如果寶寶是在陣發(fā)性劇烈咳嗽后嘔吐，有可能是百日咳。異物吸入也會發(fā)生劇烈咳嗽后嘔吐，并有面色發(fā)青、喘不過氣的表現(xiàn)，應(yīng)立即送寶寶去醫(yī)院取出異物。摘自《兒童健康紅寶書-幼兒篇》，人民軍醫(yī)出版社，2008年，王新良主編2010年07月14日33544
0
0
-
成勝權(quán)副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 兒科 6歲的苗苗來就診時已經(jīng)斷斷續(xù)續(xù)咳嗽近兩個月了，白天不咳嗽，一到晚上就開始咳嗽，有時還會從睡眠中咳醒，早上起床時也會咳嗽幾聲，一般情況下屬干咳，有時有痰，而且一咳起來還沒完沒了。曾看過好幾家醫(yī)院，按“上感”，“咽炎”、“支氣管炎”、“肺炎”治療過，還按“百日咳”治療過，服用了青霉素、頭孢類抗菌素、阿奇霉素以及止咳藥，甚至還注射了頭孢類抗菌素以及阿奇霉素，連偏方也用了，可咳嗽就是一點也不見好轉(zhuǎn)。像苗苗這樣的小患者在門診遇到的確實不少。苗苗到底是怎么回事呢？根據(jù)苗苗的咳嗽特點，苗苗其實患的是“過敏性咳嗽”。后經(jīng)進(jìn)一步了解苗苗嬰兒期就常出濕疹，遇到天氣寒冷時還會流清鼻涕，偶爾打噴嚏，爸爸是“過敏性鼻炎”患者。確診后，給苗苗口服一些撲爾敏、喘樂寧霧化吸入等，咳嗽癥狀很快消失。那么，過敏性咳嗽到底是種什么樣的疾病呢？過敏性咳嗽是機(jī)體對抗原性或非抗原性刺激引起的一種持續(xù)性炎性反應(yīng)，又稱“咳嗽變異性哮喘”，是兒童時期的一種常見病，近幾年發(fā)病率呈明顯上升趨勢，患兒常出現(xiàn)持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的咳嗽，多與孩子的過敏體質(zhì)有關(guān)，若是碰到病毒、細(xì)菌感染可誘發(fā)，但許多兒科醫(yī)生對其缺乏認(rèn)識，誤診率高達(dá)95％，這其中大約有42.9%的患兒可能因錯誤治療而出現(xiàn)哮喘癥狀，甚至發(fā)展為支氣管哮喘。家長往往帶孩子輾轉(zhuǎn)于多家診所或醫(yī)院，許多患兒被當(dāng)作“上感”、“支氣管炎”、“肺炎”等呼吸道感染性疾病治療，大量使用抗生素和止咳化痰藥，結(jié)果是無效或收效甚微。 過敏性咳嗽可發(fā)生于任何年齡的小兒，咳嗽反復(fù)或持續(xù)發(fā)作一個月以上，春季、秋冬為好發(fā)季節(jié)，通常晚上睡覺前咳一陣，半夜醒來咳一陣，早上醒來咳一陣（每次咳嗽時間不長），日間（上午9～10點后）一般很少或基本不咳，即晝伏夜出的特點，運動或哭鬧時咳嗽可以加重。大部分孩子的咳嗽為刺激性咳嗽，有痰液；用抗菌素效果差，用激素或支氣管擴(kuò)張劑有效。家族中往往有支氣管哮喘，或過敏性鼻炎，或藥物過敏，或皮膚蕁麻疹等的病人，患兒本人有個人過敏史：如嬰兒期有濕疹，或是過敏性鼻炎。 對于孩子長時間咳嗽，如用抗生素和止咳藥物不能使癥狀緩解，排除了“支氣管炎”、“肺炎”、“支氣管異物”等其他器質(zhì)性疾病，如果存在以下幾點時，你的孩子可能是過敏性咳嗽：感覺孩子一向體弱多病，經(jīng)?；肌案忻啊保ㄆ鋵嵅⒎鞘歉忻埃?，每次咳嗽時間長；孩子喜歡揉眼睛、揉鼻子、抓頭皮，多汗，睡覺時不安分，喜歡蜷曲著睡，一會兒床頭一會兒床尾；嬰兒期有濕疹史或皮膚易出疹；平時遇到冷空氣、家中打掃衛(wèi)生或聞到刺激性氣味易打噴嚏或流清鼻涕，喝冷飲后易咳嗽；對某些藥物或食物過敏。以上的這些是易患過敏性咳嗽的體質(zhì)特點。過敏性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.持續(xù)咳嗽>1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；2.支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)；3.有個人或家族過敏史、家族哮喘病史，過敏原(變應(yīng)原)檢測陽性可作輔助診斷；4.排除其他原因引起的慢性咳嗽。如何治療和預(yù)防過敏性咳嗽呢？過敏性咳嗽的治療以去除病因，控制發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)為原則。過敏性咳嗽的病因復(fù)雜，受遺傳和環(huán)境雙重因素影響，應(yīng)避免接觸過敏原，去除各種誘發(fā)因素，如著涼、感冒、花粉、塵螨、煙味、油漆、冰冷飲料、氣候突變等。藥物基本同支氣管哮喘，以抗過敏、抗炎和平喘為主?？惯^敏選用撲爾敏、非那根、酮替酚等；支氣管擴(kuò)張劑以β－受體激動劑為主，有口服和霧化吸入，目前有舒喘靈片、美普清片、幫備片，喘樂寧氣霧劑及其霧化溶液、博利康尼溶液等；糖皮質(zhì)激素有普米克氣霧劑及其霧化溶液、輔舒酮氣霧劑等；還可以應(yīng)用氨茶堿、順爾寧等；對于病情嚴(yán)重，明確過敏源者，還可以進(jìn)行特異性脫敏治療，但必須到有條件有資質(zhì)的單位進(jìn)行。另外，日常生活中要注意避免引發(fā)過敏性咳嗽的因素：1.當(dāng)室外環(huán)境溫度降到25～26℃時，塵螨、霉菌等過敏原就多了，此時應(yīng)注意避開過敏原；2.在季節(jié)交替、氣溫驟變時，家長應(yīng)盡量為孩子做好防寒保暖準(zhǔn)備，避免著涼、感冒；3.避免食用會引起過敏的食物，如海產(chǎn)品等；4.忌三冷：冷飲、冷風(fēng)、空調(diào)太冷；5.忌四大：大笑、大叫、大哭、大鬧；6.適當(dāng)運動，兒童應(yīng)避免在干冷的環(huán)境中進(jìn)行劇烈運動。如禁止在冰雪上從事持續(xù)劇烈的運動。而環(huán)境暖和、濕度較高或間歇性的運動則應(yīng)鼓勵。做運動時，以不感到胸悶、氣急、身體不適為原則，有癥狀時應(yīng)停止運動、加強(qiáng)休息。2010年01月05日21825
1
3
-
李學(xué)英主任醫(yī)師 邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院 兒科 兒童慢性咳嗽的診斷與治療上海市交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院兒科 洪建國導(dǎo)讀：慢性咳嗽是常見的兒童疾病，由于兒童主訴咳嗽癥狀的頻度和嚴(yán)重度可信度較低，往往給醫(yī)生對疾病的判斷帶來困難。你在診斷和治療兒童慢性咳嗽有什么特別的經(jīng)驗嗎？請看本文給你的建議吧?？人院艹Ｒ?，特別是在兒童這個特殊的人群中，咳嗽的有關(guān)概念，和現(xiàn)在兒童慢性咳嗽發(fā)病的現(xiàn)狀是怎么樣的呢？一、咳嗽的有關(guān)概念和兒童慢性咳嗽發(fā)病現(xiàn)狀根據(jù)咳嗽的病因分類：可分為（1）特異性咳嗽(specific cough)：指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷根明確的疾病的癥狀之一；伴有咳痰、喘息、喘鳴、生長遲緩、胸廓異常、喂養(yǎng)/吞咽困難、心臟異常等。（2）非特異性咳嗽(non-specific cough)：又稱“狹義的慢性咳嗽”。咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，胸部X線片未見異常的慢性咳嗽。具有年齡特征，需要進(jìn)行詳盡病史和體檢X線胸片檢查，年齡適宜者應(yīng)作肺通氣功能檢查。 兒童不是成人的縮影。在咳嗽反射的生理成熟過程，呼吸道免疫功能，疾病種類，藥物治療反應(yīng)等方面，兒童是異于成人，因此兒童慢性咳嗽的診治原則應(yīng)有別于成人。我國《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）》主要依據(jù)咳嗽的時限而定義：咳嗽癥狀持續(xù)>4周稱為慢性咳嗽。國內(nèi)外兒童慢性咳嗽的病因各不相同，主要是因為：a.診斷標(biāo)準(zhǔn)與入選范圍不同。b.地區(qū)差異，尤其是生活習(xí)慣、抗生素應(yīng)用習(xí)慣的差異等研究對象不同。c.主要是年齡結(jié)構(gòu)的不同。d.病人來源的不同。不同年齡兒童慢性咳嗽常見原因年齡病因嬰兒期（<1周歲） 呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常，胃食管反流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常等 幼兒期（1~周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等 學(xué)齡前期（3~周歲）同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴(kuò)張等 學(xué)齡期（6周歲至青春期前）上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張等 二、兒童慢性咳嗽的主要原因和相關(guān)治療1、呼吸道感染和感染后咳嗽呼吸道感染是兒童咳嗽就醫(yī)的最主要原因：5歲以下兒童年伴有咳嗽的呼吸道感染3.8~5次；10％學(xué)齡兒童，20％學(xué)齡前兒童因咳嗽就診；呼吸道感染后的平均咳嗽時間1～3周，但有10%的咳嗽時間會超過4周；37.6%兒童呼吸道感染者有病毒合并肺炎支原體、肺炎衣原體感染。約53%的咳嗽由多種因素引起。許多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒（特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞病毒）、肺炎支原體、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因。主要是由于咳嗽受體的敏感性增加所致，通常對b受體激動劑和吸入激素治療不敏感。多見于<5歲的學(xué)齡前兒童。急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超過4周可考慮感染后咳嗽。臨床特征和診斷線索：近期有明確的呼吸道感染史；咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；胸X線片檢查無異常；肺通氣功能正常；咳嗽通常具有自限性；除外引起慢性咳嗽的其他原因；如果咳嗽時間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷。 咳嗽和氣道高反應(yīng)性常同時存在。部分兒童呼吸道感染后可能存在一過性氣道反應(yīng)性增高?？人院蜌獾栏叻磻?yīng)性為獨立的生理反射。抑制研究：利多卡因和口服可待因可抑制咳嗽但對氣道高反應(yīng)性無效：色甘酸鈉等可抑制氣道高反應(yīng)性但對咳嗽無效。2、哮喘與兒童慢性咳嗽 咳嗽是哮喘的主要癥狀之一，不能單純以咳嗽為依據(jù)診斷哮喘。最近的文獻(xiàn)證實，由于缺乏典型的哮喘樣炎癥變化和對激素治療反應(yīng)低下，大多數(shù)兒童孤立性咳嗽并無哮喘?？人宰儺愋韵?CVA)診斷：1、咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；2、臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；3、抗哮喘藥物診斷性治療有效；4、排除其他原因引起的慢性咳嗽；5、支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1~2周）≥20%；6、個人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上1~4項為診斷基本條件。 咳嗽變異性哮喘的治療：b激動劑和吸入糖皮質(zhì)激素試驗性治療，治療2~4周評估療效，無效停藥重新評估；治療時間不少于6～8周。3、上氣道咳嗽綜合征(UACS) 原因主要是感染、變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎等等。鼻炎/鼻竇炎在年長兒并不少見，常表現(xiàn)喉癢、疼痛，咳嗽，咯粘液膿性痰，部份患兒喉部有分泌物流動感；查體咽部淋巴濾泡增生，可呈鵝卵石樣?？人允潜歉]炎的一個癥狀，但是兒童很少以持續(xù)或反復(fù)咳嗽作為其唯一的臨床癥狀，不推薦常規(guī)對學(xué)齡前兒童進(jìn)行鼻竇X線檢查 。UACS的治療：一般建議第一代抗組胺藥(不包括非那根)和偽麻黃堿。而新一代非鎮(zhèn)靜性抗組胺藥由于抗膽堿的作用較弱而效果較差。還可以用鼻用激素和減充血劑?？稍囉帽怯娩寤惐袖@。4、胃－食管反流與兒童咳嗽美國胸科醫(yī)師學(xué)會的觀點，胃－食管反流是慢性咳嗽最主要的3個原因之一 但是它僅僅是依據(jù)于專家的看法和有限的幾項非對照研究，而不同地區(qū)患病率相差甚遠(yuǎn)。文獻(xiàn)認(rèn)為胃－食管反流伴吸入是致病原因。在嬰兒期，反流現(xiàn)象十分常見，臨床過程表現(xiàn)為自限性，通常不伴有咳嗽。健康兒童發(fā)生反流的現(xiàn)象并不常見，國內(nèi)有學(xué)者報道，持續(xù)咳嗽4周以上的兒童中，因原發(fā)性胃－食管反流導(dǎo)致的咳嗽僅占2％。在兒童期，反流現(xiàn)象主要見于延髓調(diào)節(jié)功能低下和低張力者，患者發(fā)生因胃－食管反流導(dǎo)致原發(fā)或繼發(fā)性吸入相關(guān)的咳嗽，因此對于大多數(shù)兒童咳嗽者，無須常規(guī)進(jìn)行胃－食管反流的檢查和治療。胃－食管反流引起的咳嗽一般是：陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，多發(fā)生于夜間。癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等。嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形?？赡軙?dǎo)致患兒生長發(fā)育停滯或延遲。5、心因性咳嗽在兒童和青少年較常見。特點是入睡后不咳嗽，常有焦慮癥狀，兒童特征性的雁叫樣咳或犬吠樣咳有助于診斷，臨床并不少見?？人蕴卣髦挥刑崾咀饔?，不具有診斷作用，采用排除性診斷。6、兒童抽動癥(TIC)與咳嗽 現(xiàn)在，用興奮劑控制兒童注意力缺陷癥在增加，許多患者易出現(xiàn)抽動癥。其中興奮劑(如利他林)被認(rèn)為可加重或誘發(fā)抽動癥的發(fā)生，兒童抽動癥可表現(xiàn)為非特異性干咳。7、兒童異物吸入 兒童可發(fā)生異物吸入，約有50％的兒童異物吸入時無目擊者，20％的兒童異物吸入后1周以上才就診。因此對于每一個原因不明的持續(xù)咳嗽兒童都要排除異物吸入的可能，如異物未能及時清除，可導(dǎo)致永久性的氣道損害。如病史中有出現(xiàn)過一過性屏氣后的呼吸窘迫、喘息或咳嗽，即使X線胸片正常，也要懷疑異物吸入，需考慮進(jìn)行支氣管鏡檢查。異物吸入的兒童一般開始表現(xiàn)為刺激性干咳，如出現(xiàn)肺部的感染，咳嗽轉(zhuǎn)為有痰。呼氣相的X線胸片有助于提高兒童異物吸入的診斷率。延髓功能異常者可由于原發(fā)或繼發(fā)的胃－食管反流導(dǎo)致反復(fù)的肺部吸入，由于異物對喉部的刺激而出現(xiàn)咳嗽，也可以是吸入物在肺部的集聚而導(dǎo)致出現(xiàn)咳嗽，臨床多數(shù)表現(xiàn)為刺激性干咳。8、先天性呼吸道疾病主要見于嬰兒。多種原因?qū)е侣钥人浴Ｈ绾須夤苤夤苘浕?、狹窄；血管環(huán)壓迫；氣管食管瘺吸入；纖毛運動障礙。 兒童慢性咳嗽跟成人有很大的不同，因此，診斷的方法也不同，下面我們將講述一些常規(guī)的兒童慢性咳嗽的診斷程序。三、兒童慢性咳嗽的診斷兒童咳嗽與成人不同，兒童的咳嗽特點有助診斷。下面是常見的特點和診斷。a) 間斷性干咳-衣原體感染b) 犬吠樣咳-上呼吸道阻塞（如croup、氣管發(fā)育不良、習(xí)慣些咳嗽）c) 陣發(fā)性痙咳伴吼聲-百日咳和副百日咳d) 雁鳴樣咳－心因性咳嗽e) 金屬樣咳-氣管壓縮（血管環(huán)、縱隔腫快等） 兒童慢性咳嗽的診斷思路：完整正確的病史采集與體格檢查。然后根據(jù)病史選擇相關(guān)檢查：先常見病后少見??；先簡單后復(fù)雜；先無創(chuàng)后有創(chuàng)。無法檢查者可先進(jìn)行診斷性治療。根據(jù)治療反應(yīng)確定病因，無效者選擇進(jìn)一步檢查。下面是病史的提示作用：◇ 季節(jié)性發(fā)作—過敏性、反應(yīng)性氣道疾病◇ 喂養(yǎng)時發(fā)生—食道支氣管瘺、GER◇ 運動后加重—反應(yīng)性氣道疾病、氣管或心臟壓迫◇ 睡前加重，睡眠時消失—心因性◇ 晨起加重伴膿痰— PNDs◇ 個人或家族史—反應(yīng)性氣道疾病◇ 藥物治療反應(yīng)—支氣管舒張劑/抗炎藥有效提示反應(yīng)性氣道疾病兒童干咳與濕咳的經(jīng)驗性干預(yù):ACCP指南認(rèn)為：兒童干咳可使用針對哮喘的ICS進(jìn)行經(jīng)驗性治療；濕咳使用針對遷延性細(xì)菌性支氣管炎的抗生素進(jìn)行經(jīng)驗性治療。我國指南指出：兒童慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳，以免疾病加重。兒童慢性咳嗽的診斷程序 兒童咳嗽的治療主要為病因治療、診斷性治療、對癥治療，你知道它們的各自的適應(yīng)證嗎？以及哪些比較有效的臨床藥物？四、兒童咳嗽的治療a) 病因治療兒童咳嗽首先應(yīng)仔細(xì)查明病因，盡可能針對病因采取特異性的治療方法，如對細(xì)菌性呼吸道感染采取敏感的抗生素治療，對氣道變應(yīng)性炎癥進(jìn)行吸入糖皮質(zhì)激素治療等。b) 診斷性治療對于有些兒童咳嗽可能需要通過診斷性治療才能得出疾病的診斷，診斷性治療方案制定必須基于引起咳嗽的可能病因，但診斷性治療的時間應(yīng)有限定。一般用支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行診斷性治療的時間不應(yīng)超過2周，有人建議兒童用吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行診斷性治療的時限為2～4周，如癥狀控制不理想應(yīng)重新進(jìn)行評價。有些病人可能需要使用多種不同的診斷性治療方案。由于許多兒童咳嗽可以自然緩解，因此有時很難單依據(jù)治療后的癥狀改善而確定疾病的診斷。c) 對癥治療對咳嗽的癥狀治療主要是止咳祛痰。因此正確選擇鎮(zhèn)咳藥物十分重要。㈠ 鎮(zhèn)咳藥物1、依賴性中樞鎮(zhèn)咳藥：為嗎啡類生物堿及其衍生物, 鎮(zhèn)咳作用明顯。如可待因(codeine)和福爾可定(Pholcodine) 。因具有成癮性，僅在其他鎮(zhèn)咳藥物治療無效時短暫使用，兒童患者中盡量避免使用。 2、非依賴性中樞鎮(zhèn)咳藥：多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬、噴托維林等,由于安全有效，因此臨床應(yīng)用十分廣泛。右美沙芬為目前應(yīng)用最多的非依賴型中樞鎮(zhèn)咳藥之一，它作用于中樞及外周的Sigma受體，鎮(zhèn)咳作用與可待因相似或較強(qiáng)，但無鎮(zhèn)痛或催眠作用，治療量對呼吸中樞無抑制作用，不產(chǎn)生依賴性和耐受性。3、 外周性鎮(zhèn)咳藥：苯丙派林，莫吉司坦，那可丁等。㈡ 抗組胺藥常用的咳嗽治療藥物，主要應(yīng)用H1受體拮抗劑，其共分兩代。第一代又稱為鎮(zhèn)靜性抗組胺藥，包括苯海拉明、氯苯那敏、去氯羥嗪、異丙嗪（非那根）等。藥理作用為：以其對細(xì)胞上組胺受體位點的可逆性競爭作用而阻止組胺作用于靶細(xì)胞的，以達(dá)到防止—系列生理反應(yīng)的發(fā)生。兒童對大多數(shù)第一代抗組胺藥的耐受性相當(dāng)良好，臨床上多使用含有這類藥物成分的復(fù)方制劑治療兒童咳嗽。但WHO和美國FDA發(fā)出警告：異丙嗪（非那根）不推薦用于兒童，禁用于0~2歲幼兒。兒童對第一代抗組胺藥的耐受性良好，但受體特異性差，故引致明顯的鎮(zhèn)靜和抗膽堿作用。盡管如此，以撲爾敏為代表的第一代藥物仍有不可替代的治療價值，還常應(yīng)用于術(shù)前鎮(zhèn)靜和心理治療等。㈢ 感冒藥物 臨床常用的感冒藥物雖然配方不盡相同，成分不外乎中樞性鎮(zhèn)咳藥、第一代抗組胺藥物，減充血劑和退熱藥物，應(yīng)該結(jié)合患兒具體情況癥狀特點針對性用藥。第一代抗組胺藥物和減充血劑可以緩解癥狀的同時，鼻液后流引起的咳嗽，可應(yīng)用于感冒咳嗽和感染后咳嗽。 五、小結(jié)1. 兒童慢性咳嗽的定義以>4周為界2. 最常見的原因-呼吸道感染、哮喘（CVA）、UACS、和GERD(?)3. 存在咳嗽受體敏感性增高狀態(tài)而非CVA4. 根據(jù)年齡特點分析可能的病因5. 兒童慢性咳嗽有自愈傾向 6. 根據(jù)咳嗽的特征進(jìn)行經(jīng)驗治療有助于提高療效2009年07月28日17980
0
1
-
戴玉良主任醫(yī)師 一、特異性咳嗽(specific cough) 指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。例如咳嗽伴隨呼氣性呼吸困難、聽診有呼氣相延長或哮鳴音者，往往提示胸內(nèi)氣道病變?nèi)鐨夤苤夤苎住⑾?、先天性氣道發(fā)育異常(如氣管支氣管軟化)等；伴隨呼吸急促、缺氧或紫紺者提示肺部炎癥；伴隨生長發(fā)育障礙、杵狀指(趾)者往往提示嚴(yán)重慢性肺部疾病及先天性心臟病等；伴隨有膿痰者提示肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等；伴隨咯血者提示嚴(yán)重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴(kuò)張等。二、非特異性咳嗽(non-specificcough)指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸x線片未見異常的慢性咳嗽。目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”。兒童非特異性咳嗽的原因具有年齡特點，需要仔細(xì)的系統(tǒng)評估、詳盡的病史詢問和體格檢查[E/A]，對這類患兒需要作胸x線片檢查，年齡適宜者應(yīng)作肺通氣功能檢查[E/B]。 1．呼吸道感染與感染后咳嗽(respiratory infections and postinfectious cough)：許多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒(特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因，多見于<5歲的學(xué)齡前兒童。 急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超過4周可考慮感染后 咳嗽。其機(jī)制可能是感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和(或)纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化牛和(或)持續(xù)的氣道炎 癥伴有暫時的氣道高反應(yīng)性。感染后咳嗽的臨床特征和診斷線索有：(1)近期有明確的呼吸道感染史；(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；(3)胸x線片檢查無異常； (4)肺通氣功能正常；(5)咳嗽通常具有自限性；(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽時間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷。 2．咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)：CVA是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一。 CVA的臨床特征和診斷線索有：(1)持續(xù)咳嗽>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗生素治療無效；(2)支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解；(3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應(yīng)性；(4)有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。 3．上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome， UACS)：各種鼻炎(過敏性及非過敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽，既往診斷為鼻后滴漏(流)綜合征(postnasal drainage syndrome，PNDs)，意即鼻腔分泌物通過鼻后孔向咽部倒流引起的[咳嗽。ACPP建議采用上氣道咳嗽綜合征(upper airwaycough syndrome，UACS)這一名稱取代PNDs。 UACS的臨床特點和診斷線索有：(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等；(2)檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁黏液樣物附著；(3)針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效；(4)鼻竇炎所致者，鼻竇x線平片或CT片可見相應(yīng)改變。 4．胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC)：胃食管反流(GER)在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40％～65％，1～4個月達(dá)高峰，1歲時多自然緩解。當(dāng)引起癥狀和(或)伴有胃食管功能紊亂時就成為疾病即胃食管反流病(GERD)。GER在兒童患病率約15％。最新研究發(fā)現(xiàn)49例慢性咳嗽兒童中僅有4例GER(8.2％)，而趙順英等研究結(jié)果顯示：50例慢性咳嗽中只有1例為GER，因此目前還沒有確切的證據(jù)表明GER是我國兒童慢性咳嗽的常見原因[E/B]。 GERC的臨床特征和診斷線索有：(1)陣發(fā)性咳嗽，右時劇咳，多發(fā)生于夜間；(2)癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；(3)嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形；(4)可導(dǎo)致患兒生長發(fā)育停滯或延遲。 5．嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(eosinophilic bronchitis，EB)：EB于1989年由Gibso首先報告，最近一項前瞻性研究揭示，EB在成人慢性咳嗽病人中占13.5％。EB被認(rèn)為是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中的發(fā)病情況尚不明確[E/B]。 EB的臨床特征和診斷線索有：(1)慢性刺激性咳嗽；(2)胸X線片正常；(3)肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性；(4)痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)>3％；(5)口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。 6．先天性呼吸道疾病(congenital respiratory disorders)：主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運動障礙、縱隔腫瘤等。Gormley研究報道：75％的氣管軟化兒童(僅次于先天性血管畸形)表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，其機(jī)制可能與氣管軟化阻礙分泌物的排出和末梢支氣管炎性損傷等有關(guān)。本癥常被誤診為哮喘。 7．心因性咳嗽(psychogenic cough)：ACCP建議，兒童心因性咳嗽只能在除外抽動性疾病，并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷；咳嗽特征對心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用[E/B]。 心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索有：(1)年長兒多見；(2)日問咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失；(3)常伴有焦慮癥狀；(4)不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。 8．其他病因：(1)異物吸入(foreign bodya spiration)：咳嗽是氣道異物吸人后最常見的癥狀，異物吸入是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)有70％的氣道異物吸人患者表現(xiàn)為咳嗽，其他癥狀尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等?？人酝ǔ１憩F(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進(jìn)入小支氣管以下部位，可以無咳嗽，即所謂進(jìn)入“沉默區(qū)”。 (2)藥物誘發(fā)性咳嗽(drug-inducedcough)：兒童較少使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)，有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI如卡托普利后會誘發(fā)咳嗽。其機(jī)制可能與緩激肽、前列腺素、P物質(zhì)分泌等有關(guān)。ACEI引起咳嗽通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重，停藥3～7 d可使咳嗽明顯減輕乃至消失。B腎上腺素受體阻斷劑如心得安等可以引起支氣管的高反應(yīng)性，故也可能導(dǎo)致藥物性咳嗽。 (3)耳源性咳嗽(otogenic cough)：2％-4％的人群具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng))。這部分人群，當(dāng)中耳發(fā)生病變時，迷走神經(jīng)受到刺激就會引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因。[兒童慢性咳嗽的診斷及其流程] 一、診斷手段 1．病史與體格檢查：詳細(xì)詢問病史，盡可能尋出引起慢性咳嗽的病因包括物理、化學(xué)、生物的原因等，這對病因診斷具有重要作用。注意咳嗽的性質(zhì)，如犬吠樣、雁鳴樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性等，注意咳嗽的加重因素及其伴隨癥狀。慢性咳嗽伴痰者，應(yīng)注意有無支氣管擴(kuò)張以及潛在的基礎(chǔ)疾病如囊性纖維變和免疫缺陷病等。體格檢查肺部及心臟，有無甲床紫紺、杵狀指等。注意評估患兒的生長發(fā)育情況、呼吸頻率、胸廓有無畸形等。2．輔助檢查： (1)放射學(xué)檢查：兒童慢性咳嗽應(yīng)常規(guī)胸X線片檢查，依據(jù)胸X線片正常與否，決定下一步的診斷性治療或檢查。懷疑鼻竇炎時拍卡瓦氏位片或者建議到耳鼻咽喉科進(jìn)一步診治。胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)及肺野內(nèi)的中小病變，高分辨CT則有助于非典型支氣管擴(kuò)張、肺問質(zhì)性疾病等診斷。CT鼻竇片顯示鼻黏膜增厚>4mm或竇腔內(nèi)有氣液平或模糊不透明是舁竇炎的特征性改變。鼻竇部CT、MRI檢查是不可或缺的診斷手段之一，但不宜列為常規(guī)檢查，可視病情由醫(yī)生決定實施。結(jié)果的解釋在兒童尤其1歲以下小兒亦需慎重，因為小兒鼻竇發(fā)育不完善(上頜竇、篩竇出生時已存在但很小，額竇、蝶竇5～6歲才出現(xiàn))、結(jié)構(gòu)不清楚，單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”過多診斷。 (2)肺功能：5歲以上兒童應(yīng)常規(guī)行肺通氣功能檢查，必要時可根據(jù)一秒用力呼氣容積(FEVl)，進(jìn)一步行支氣管舒張試驗或支氣管激發(fā)試驗，以輔助哮喘(包括CVA)的診斷以及與EB的鑒別。(3)支氣管鏡(纖維支氣管鏡、硬質(zhì)氣管鏡等)：對于懷疑氣道發(fā)育畸形、異物(包括氣道內(nèi)生異物、痰栓)等引起的慢性咳嗽以及需要進(jìn)行防污染的病原微生物檢查時可行支氣管鏡檢查。 (4)誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)：可以明確或提示呼吸道感染病原，若嗜酸性粒細(xì)胞增高則是診斷EB等過敏性炎癥的主要指標(biāo)。 (5)其他：PPD皮試、血清總IgE和特異性IgE測定，皮膚點刺試驗(SPT)，24小時食道pH值監(jiān)測、食道腔內(nèi)阻抗檢測等。而呼出氣一氧化氮測定、氣管支氣管活檢、咳嗽感受器敏感性檢測等對兒童慢性咳嗽的診斷價值尚不確定。二、診斷程序 兒科醫(yī)生應(yīng)該清醒認(rèn)識到慢性咳嗽只是一個癥狀，臨床上要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因。診斷程序應(yīng)從簡單到復(fù)雜，從常見病到少見病。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無明確病因提示時，按UACS、CVA、GERC順序進(jìn)行診斷性治療[E/B]。2009年04月28日9288
0
0
小兒咳嗽相關(guān)科普號
羅莉漫醫(yī)生的科普號
羅莉漫 副主任醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-北京
兒科
5粉絲1580閱讀
沈小鈺醫(yī)生的科普號
沈小鈺 主治醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心
腎臟科
139粉絲1.5萬閱讀
李得民醫(yī)生的科普號
李得民 主任醫(yī)師
中日友好醫(yī)院
中醫(yī)肺病一部
2010粉絲4.6萬閱讀