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華山主任醫(yī)師 安徽省兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 概述 咳嗽是一種重要的防御機制，在正常人也可發(fā)生，能清除氣道的分泌物和異物，阻止呼吸道感染的擴散。但咳嗽也是呼吸系統(tǒng)疾病常見的臨床癥狀，是最常見的疾病主訴。在呼吸科門診約有30%的患者由于原因不明的慢性咳嗽而就診。頻繁劇烈的咳嗽會嚴重影響患兒的學習和生活，并可能引起多個器官系統(tǒng)的并發(fā)癥，因此咳嗽的診治，尤其是慢性咳嗽的診治越來越受到高度重視?？人钥筛鶕?jù)其癥狀和持續(xù)時間特點分為二類： 兒童慢性咳嗽 2006年美國慢性咳嗽指南：兒童慢性咳嗽持續(xù)>4周 兒童慢性咳嗽咳嗽持續(xù)或反復>4周以上伴隨癥狀不明顯肺部無體征胸部X線無異常相應處理治療效果差 咳嗽反射的生理咳嗽反射的生理意義：咳嗽動作是人體呼吸道很重要的保護性行為。呼吸道為開放器官，通過三種方式將氣道（包括終末支氣管以上）的異物和分泌物驅(qū)逐于體外。即纖毛上皮細胞的清除功能、細支氣管的蠕動和咳嗽反射。當咳嗽無力時（如昏迷、神經(jīng)肌肉疾病等）氣道分泌物不能借咳嗽而排除，則可引發(fā)肺不張等。 咳嗽的生理意義阻止異物、病原體等進入下氣道清除已進入氣道的異物、過多分泌物清除呼吸道刺激因子防止感染擴散 根據(jù)咳嗽反射的解剖機制 診治慢性咳嗽的方法 1、病史和體檢：重點詢問和檢查咳嗽反射受體及傳出支的解剖部位。應特別考慮到引起慢性咳嗽的常見原因，如位于上呼吸道最常見的是支氣管哮喘和咳嗽變異性哮喘；肺外因素引起的常見原因要考慮胃食道返流以及嗜酸粒細胞性支氣管炎 2、胸部X攝片：對所有慢性咳嗽患者進行X線檢查，對作出初步的鑒別診斷有幫助，若胸片無異常，首先應考慮鼻后滴漏綜合征、哮喘或咳嗽變異性哮喘、胃食道返流、嗜酸粒細胞性支氣管炎。 3、相關(guān)檢查：根據(jù)上述初步評估的結(jié)果，可考慮以下相關(guān)檢查。1）鼻竇CT攝片;2)過敏原皮膚試驗；3）呼氣峰流速（PEF）晨晚監(jiān)測；4）誘導痰流式細胞學，細胞因子及微生物學檢查；5）支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗；6）纖維支氣管鏡（支氣管肺泡灌洗，黏膜活組織）檢查；7）食道碘油或鋇劑造影；8）食道下端24小時pH值測定。 4、診斷性治療 通過針對常見病因或評估可能的病理生理機制進行特異性治療，來判斷慢性咳嗽的病因。如當疑為咳嗽變異性哮喘可用支氣管擴張劑（β2受體激動劑）進行診斷性治療，若夜咳或晨咳明顯好轉(zhuǎn)，則通過治療基本可明確診斷。 小兒慢性咳嗽按其發(fā)生機理分呼吸道感染變態(tài)反應性疾病異物或其他刺激呼吸道受壓先天氣道畸形心血管系統(tǒng)神經(jīng)精神因素其他 小兒慢性咳嗽的診斷思路 慢性咳嗽的病因 嬰幼兒期 感染性疾?。?、金黃色葡萄球菌、腺病毒肺炎等起病急、中毒癥狀重，病程較長，咳嗽持續(xù)時間也較長； 2、非典型微生物主要有衣原體、支原體等所致肺炎，常為頻繁陣發(fā)性干咳，夜間重，而體征常不明顯，一般病程較長； 3、支氣管內(nèi)膜結(jié)核，腫大的淋巴結(jié)壓迫氣管，引起刺激性干咳，但多有結(jié)核中毒癥狀，作相關(guān)檢查可明確診斷； 4、嬰幼兒由于呼吸道防御功能差，反復呼吸道感染也是引起慢性咳嗽的病因。 消化道疾病 1、胃食道返流； 2、食管氣管瘺 在出生后每次喂奶均有嗆咳，伴呼吸困難、窒息，插胃管常因受阻而折回，需手術(shù)矯正； 3、先天性膈疝 可有反復咳嗽，易發(fā)生呼吸困難，胸片或CT檢查可確診，需手術(shù)治療。 先天性畸形 先天性支氣管或肺發(fā)育不良，單側(cè)肺不發(fā)育、肺隔離癥、纖毛發(fā)育不良癥、肺泡囊性變均是引起慢性咳嗽的病因，胸片、 CT、纖為維支氣管鏡均有助于診斷。 學齡前期及學齡期兒童 感染性疾病 慢性咽喉炎 病毒、細菌、非典型微生物等可引起咽喉部感染，分泌物刺激可引起咳嗽、咽部異物感，夜間較重，可伴發(fā)熱、聲音嘶啞等，體查：咽部充血、咽后壁濾皰增生、扁桃體腫大、頜下淋巴結(jié)腫大。 慢性鼻竇炎 患兒有鼻后部分泌物流向鼻后孔，分泌物刺激咽部引起持續(xù)性咳嗽。一般患兒有長期流涕、頭痛、鼻塞、張口呼吸等，也可有低熱，副鼻竇區(qū)有壓痛，鼻甲黏膜腫脹，常伴有扁桃體、增殖體腫大。 鼻炎鼻竇炎支氣管炎疾患 可以是細菌感染、病毒感染和變態(tài)反應性疾患，主要是鼻炎、鼻竇炎和支氣管炎并存。表現(xiàn)為鼻塞、流涕、（清涕或膿涕）、頭痛、局部壓痛、咳嗽、咯痰喘鳴等。 結(jié)核慢性咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)肺體征不明顯可伴慢性結(jié)核中毒癥狀 X胸片無明顯異常改變 CT：高分辨和增強，顯示診斷痰、胃液、纖支鏡、灌洗液涂片找到抗酸桿菌或培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性 原發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥 該病病因不明，特征為反復或慢性咳嗽、痰中帶血或咯血、呼吸困難，伴有明顯小細胞低色素性貧血，嚴重者有肝脾淋巴結(jié)腫大。痰及胃液中找到含鐵血黃素顆粒和胸片呈兩肺廣泛小點狀高密度影有助于診斷。支氣管擴張 分為先天性及后天性，表現(xiàn)為反復咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難等，咯痰量與體位有關(guān)，病程長者可見杵狀指、不同程度的貧血、營養(yǎng)不良等，胸部X線及CT檢查可協(xié)助診斷。 多發(fā)性抽動 稱為抽動-穢語綜合征,主要表現(xiàn)為局部抽動如擠眉弄眼、呲牙、頸部及四肢抽動，同時有異常發(fā)聲如干咳、輕咳、詛咒穢語等，通常在睡眠時癥狀消失?？v隔占位性病變 可壓迫氣管引起慢性咳嗽，當體位改變時咳嗽癥狀加重，常伴有發(fā)熱、呼吸困難、肝脾腫大，吞咽困難。胸部X線及CT檢查有助于診斷。 較少見的疾病 傳染性疾病 1、百日咳、類百日咳綜合征：咳嗽時間較長、小嬰兒及新生兒咳嗽癥狀不典型，可表現(xiàn)為陣發(fā)性青紫或窒息。 2、寄生蟲感染 許多寄生蟲根據(jù)其入侵部位可引起咳嗽、喘息，嚴重者引起哮喘樣發(fā)作，糞便及痰液可找到寄生蟲。有的嗜酸性細胞增高或有貧血等。 3、霉菌感染 較少見，在全身性疾病基礎(chǔ)上，或于長期使用免疫抑制劑、廣譜抗生素后發(fā)生。最常見的是白色念珠菌，有咳嗽外，還有低熱、氣促、紫紺，精神萎靡、煩燥，肺部有肺炎體征，痰涂片或培養(yǎng)可見霉菌孢子及菌絲。 4、嗜酸細胞性肺炎 變態(tài)反應綜合征，肺部浸潤同時外周血嗜酸性細胞增高為特征。變應原包括寄生蟲、真菌、花粉、食物等，輕者低熱、輕咳、疲倦等，重者高熱、陣發(fā)性咳嗽、哮喘等。肺部有干濕羅音，激素治療有效。 慢性咳嗽的常見疾病及特異性治療 1、鼻后滴流綜合征(Postnasal drip sysdrom, PNDs)是指鼻內(nèi)分泌物向鼻后滴流而至咽喉部所引起的咳嗽、喘息、呼吸困難等癥狀。是兒童中引起慢性咳嗽的第二常見原因。系由于位于上呼吸道的咳嗽反射傳入神經(jīng)支-受體被刺激。刺激因素包括變應原性，非變應原性，感染后，環(huán)境刺激，藥物誘導性，血管運動性鼻炎和鼻竇炎?；颊叱杏X到有“東西”向后流到咽喉部，而頻頻地發(fā)出“清喉音”。鼻后滴流綜合征口咽部檢查時可見黏液或膿性分泌物由后鼻腔滴下，流向咽喉部。當鼻后滴流物被清除時，上呼吸道的堵塞現(xiàn)象改善，咳嗽減輕，呼吸也隨之暢通。應用鼻吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗組胺藥以及抑制鼻黏膜充血的復方制劑進行治療。同時應避免接觸環(huán)境觸發(fā)因素。對于血管運動性鼻炎，如上述治療無效，可局部應用異丙托溴胺。若為鼻竇炎，應聯(lián)合使用抗菌素和抗組胺藥至少4周。 鼻后滴流綜合癥（PNDS） ① 具有鼻炎、鼻竇炎等鼻部基礎(chǔ)疾病 ② 鼻后滴漏和/或咽后粘液附著感，頻繁清喉 ③ 檢查鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣觀 ④ 鼻咽鏡檢查可見鼻竇口有膿性分泌物 ⑤ 鼻竇粘膜增厚、竇腔模糊不清或液性暗區(qū) ⑥ 治療后咳嗽明顯減輕 2、咳嗽變異性哮喘Cough Variant Asthma (CVA) ，在兒童的慢性咳嗽病因中占第一位。以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的哮喘，咳嗽是其唯一癥狀，無喘息，無哮鳴音，不同于典型的哮喘，有以下特點： 1） 咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作大于一個月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運動后加重，干咳無痰或少痰，臨床無感染征象，抗生素治療無效。 2） 支氣管擴張劑可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件） 3） 有個人過敏史或家族過敏史，變應原皮膚試驗陽性可作為輔助診斷。 4） 氣道呈高反應性特征，支氣管激發(fā)試驗陽性可作為輔助診斷 5） X線胸片檢查無明顯器質(zhì)性改變。咳嗽變異性哮喘實質(zhì)上是一種不典型的支氣管哮喘或者是哮喘的一種早期表象形式。最后可發(fā)展成典型的支氣管哮喘。治療咳嗽變異性哮喘原則上與抗哮喘治療相同。吸入或口服β2受體激動劑或茶堿能快速緩解癥狀，長期、持續(xù)、規(guī)范地吸入糖皮質(zhì)激素可有效控制癥狀，并可阻止其日后發(fā)展成典型的支氣管哮喘。 3、胃食道返流是引起慢性咳嗽常見原因之一。胃食道返流導致咳嗽甚或哮喘可能由于以下兩個原因 1） 化學性氣道炎癥：因微量或較大量胃內(nèi)容物吸入氣道，引起化學性刺激觸發(fā)咳嗽或哮喘。 2） 迷走神經(jīng)介導支氣管收縮：由于食物的返流，使食道清除食物的時間延長，引起食道黏膜炎癥，黏膜上皮糜爛、脫落，迷走神經(jīng)纖維裸露，使食道的受體對返流物敏感性增加，食道黏膜上皮的受體被刺激后興奮，發(fā)出沖動，通過迷走神經(jīng)介導引起氣道平滑肌收縮，出現(xiàn)咳嗽和/或哮喘癥狀。胃食道返流激發(fā)咳嗽和/或哮喘的典型癥狀：在較大兒童中有發(fā)復發(fā)生的胸前燒灼感，平臥或彎腰時加重，常有咽酸水或吞咽時疼痛等感覺，喝水可減輕。年幼兒可能不會明確地表達上述主述，但是咳嗽或哮喘往往在夜間發(fā)作?？蛇M行24小時食道下端pH值監(jiān)測。陽性結(jié)果為24小時內(nèi)大于4%的時間pH值小于4，是胃食道返流診斷的金標準。胃食道返流引起的咳嗽和/或哮喘的治療。應聯(lián)合應用H2受體阻滯劑，質(zhì)子泵抑制劑和促胃動力藥。需強調(diào)的是上述聯(lián)合用藥僅能改善返流本身的癥狀，而不能緩解咳嗽和/或哮喘，故需同時應用糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑的吸入治療。迷走神經(jīng)阻滯劑如異丙托溴胺的吸入也能改善癥狀。若應用上述內(nèi)科治療措施無效的吸入重癥返流，需手術(shù)治療，以改善食道下段包括括約肌的功能，以期返流不再發(fā)生。 4、嗜酸粒細胞性支氣管炎(Eosinophilic Bronchitis, EB ) 正常人痰中嗜酸粒細胞的數(shù)量不超過2.5%。當痰液中嗜酸粒細胞的數(shù)量大于2.5%時，可診斷為嗜酸粒細胞性支氣管炎。其發(fā)生率約為13%，是引起慢性咳嗽另一主要原因。是由于嗜酸粒細胞的浸潤，導致氣導炎癥，氣流受阻不明顯，肺功能PEF正常，也無氣道高發(fā)應。吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。 EB診斷標準 (1) 慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰。 (2)X線胸片正常。 (3)肺通氣功能正常,氣道高反應性檢測陰性,PEF日間變異率正常。 (4)痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥0.03。 (5)排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病?？诜蛭胩瞧べ|(zhì)激素有效。 治療:EB對糖皮質(zhì)激素治療反應良好,治療后咳嗽消失或明顯減輕。支氣管擴張劑治療無效。 通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應用潑尼松口服,每天10~20mg,持續(xù)3~7d。 5、過敏性咳嗽(atopic cough) 臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應癥的因素,抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效,但不能診斷為哮喘、變應性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為AC。其與變應性咽喉炎、EB、 感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進一步明確。 2)臨床表現(xiàn):刺激性干咳,多為陣發(fā)性,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽,常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常,誘導痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例不高。 3)診斷標準:目前尚無公認的標準,以下標準供參考。過敏性咳嗽(atopic cough) (1)慢性咳嗽。 (2)肺通氣功能正常,氣道高反應性檢測陰性。 (3)具有下列指征之一:①過敏物質(zhì)接觸史;②SPT陽性;③血清總IgE或特異性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。 (4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。 (5)抗組胺藥物和(或)糖皮質(zhì)激素治療有效。治療:對抗組胺藥物治療有一定效果,必要時加用吸入或短期(3~7d)口服糖皮質(zhì)激素。 6、上感后慢性咳嗽：多見于5歲，聰敏伶俐的孩子，常伴有軀體方面其他癥狀。同學老師家長等因其頻咳而不安，特別是家長常因其咳嗽到許多醫(yī)院找醫(yī)生看病，反而加重其咳嗽并形成惡性循環(huán)。 8、其他 在鑒別慢性咳嗽的病因時，還應注意排除慢性支氣管炎、百日咳、肺部結(jié)核、支氣管擴張等。 總之，慢性咳嗽是臨床醫(yī)師最常面臨的問題之一。其臨床診斷主要依靠病史、癥狀、體征及輔助檢查的陽性發(fā)現(xiàn)。病因診斷必須在針對某種病因進行特異性檢查及治療后，咳嗽癥狀消失或明顯減輕方能確定，因為成人各種癥狀的陽性預計值也僅在55%左右。2009年04月28日
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