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田陽濤副主任醫(yī)師 商洛市中心醫(yī)院 肝膽外科 上消化道出血最常見于消化性潰瘍，其次依次為食管胃底靜脈曲張、糜爛性食管炎或胃炎/十二指腸炎、門靜脈高血壓性胃病、血管病變、腫塊（息肉/癌癥）等，有10%～15%無法找到病變部位。膽囊、膽管的病變，一般以黑便為主，較少出現(xiàn)嘔血等癥狀，胃鏡下也可觀察到乳頭開口有血液流出。但胃鏡下發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍，臨床上滿足于消化性潰瘍的診斷，而忽視了患者長期的膽囊結石、膽囊炎病史。 當膽囊內炎癥累及十二指腸時易形成膽囊和十二指腸之間的異常通道，即膽囊十二指腸瘺，好發(fā)于有膽道疾病的老年人，女性發(fā)病率為男性的3～5倍。常見病因包括膽石癥并慢性膽囊炎、消化性潰瘍、惡性腫瘤和創(chuàng)傷/手術。主要有上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸等膽管炎癥狀，也可以腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)，少見的可表現(xiàn)為消化道出血等。既往相關報道提示出現(xiàn)消化道出血應考慮以下幾點：(1)膽腸瘺形成后，腸液通過內瘺腐蝕膽囊內血管；(2)結石經瘺口反復推進時，瘺口處出血；(3)內瘺形成過程膽道系統(tǒng)動脈損傷出血等。患者在膽囊炎癥的基礎上，膽囊結石壓迫及穿透膽囊壁時，出現(xiàn)膽道系統(tǒng)血管的損傷，表現(xiàn)為嘔血、黑便等癥狀，隨著反復炎癥的侵蝕及結石的不斷推進，致膽腸瘺口形成，同時受損的膽囊動脈壁漸漸變薄、失去彈性，逐漸形成血管瘤樣的改變，最終可導致致命性消化道大出血。 經驗及教訓主要有以下幾個方面： (1)對于反復發(fā)作慢性膽囊炎合并膽囊結石的患者，首選積極手術治療； (2)應該準確認識十二指腸潰瘍的形態(tài)，對在隆起性病變表面的潰瘍，應考慮有無外在的壓迫，從而減少漏診誤診； (3)此類患者并發(fā)上消化道大出血，病情兇險，內科保守治療效果差，應盡早明確診斷，為患者爭取外科治療的時機，改善患者的預后。2020年04月27日
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李勝龍主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 肛腸外科 你是大便時會痛不出血，對沒錯，兩個月大概兩個月，不是每次都會這樣吧，呃，大部分時候就大，那大部分會有點暈就是呃，一般一天兩次排便第一次會比較硬一點，第二次是正常一點，那么第一次就這么硬，有些時候第二次甚至不出去都有可能啊，但是還是硬的時候，財務的面試中。 啊，那么剛才我們檢查情況也是呃，你這個是后壁在肛管的后壁基本前后正中裂也是后壁裂開了哦，里面還有四個小缸頭。 那就按肛裂治療肛裂治療，首先。 要調理個大便啊，大便不能硬啊，他是誘因惡也是惡，我們要解釋這個誘因，所以要把大便調理好。 我給你稍微開點藥，但是呢你關鍵還是要靠自己隱私保護，要通過多喝水啊，多吃青菜水果，多運動。 另外，你還住一晚上的事。 睡得晚卻睡不著或者睡得晚，他那個皮膚就脆就容易變啊，注意這些問題。 然后再給你開點藥坐浴大會后啊，需要先做坐浴啊，模擬藥膏促進它的愈合。 啊，出血，你覺得說呃，有時候會比較多，感覺明顯感覺在答辯的時候就感覺它顯示成滴狀的，快點在再開點藥咨詢咨詢啊，清熱解毒，涼血止血。 那行吧，那我給你開點藥啊。2020年04月21日1322
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金太欣副主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院 胃腸外科 提起便血，大家的第一反應就是菊花一緊，鮮血四濺。似乎便血在大家眼中就是代表著痔瘡、肛裂，還有鮮紅的顏色。其實不然，事實上便血不僅僅是便出鮮紅血，只要是便內含有血液，從肛門排出，皆可稱之為便血。便血一般會分為三種形態(tài)：大便帶血，或全為血便，顏色呈鮮紅、暗紅或柏油樣。這三種顏色形態(tài)，就像是現(xiàn)實生活中的“紅黃藍”三原色一樣，我將它稱之為“便血三原色——黑、暗、紅”。便血三原色之黑色黑便也稱“柏油便”，主要出現(xiàn)在上消化道——胃部與十二指腸附近。之所以將其稱為“柏油便”，是因為上消化道或小腸出血后在腸內停留時間較長，紅細胞被破壞，血紅蛋白在腸道內與硫化物結合形成硫化亞鐵，使得糞便呈黑色，有時糞便附有黏液而發(fā)亮，類似柏油。1、持續(xù)疼痛+嘔血+黑便=胃癌作為我國惡性腫瘤中患病率最高疾病，胃癌本身也不是無跡可尋。早期胃癌少數(shù)病人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀。疼痛與體重減輕是進展期胃癌最常見的臨床癥狀。病人常有較為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、進食后飽脹，隨著病情進展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。晚期胃癌病人?？沙霈F(xiàn)貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質等表現(xiàn)。2、周期性上腹痛+黑便=胃潰瘍胃潰瘍是常見的消化道疾病，上腹部疼痛是它的主要癥狀。痛感多位于上腹部，也可出現(xiàn)在左上腹部或胸骨、劍突后。常呈隱痛、鈍痛、脹痛、燒灼樣痛。胃潰瘍的疼痛多在餐后經1～2小時后逐漸緩解，直至下餐進食后再復現(xiàn)上述節(jié)律。有些患者可能沒有癥狀，或以出血、黑便、胃穿孔等并發(fā)癥作為首發(fā)癥狀。3、嘔血+黑便=急性糜爛性胃炎急性糜爛胃炎起病較急，有可能會導致突發(fā)上消化道出血。表現(xiàn)為嘔血及黑便，單獨黑便的人比較少見。出血常為間歇性。大量出血可引起暈厥或休克、貧血。出血時還會有上腹隱痛不適或有觸痛。4、上腹部疼痛+饑餓痛+黑便=十二指腸潰瘍表現(xiàn)為上腹部疼痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，也可表現(xiàn)為僅在饑餓時隱痛不適。典型者表現(xiàn)為輕度或中度劍突下持續(xù)性疼痛?？梢猿霈F(xiàn)出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥，如果出現(xiàn)出血，會引起黑便。便血三原色之暗紅暗色便即為膿血便，指的是排出的糞便中既有膿液，也有血液，血液外觀較稀薄，有時含有大量黏液。暗色便或含有黏液的血便，往往見于直腸或結腸內的腫瘤及炎癥，例如：1、持續(xù)排便困難+里急后重+便秘/腹瀉+暗色便=直腸癌早期直腸癌多數(shù)無癥狀，但是隨著大腸癌的生長，到一定程度上會出現(xiàn)排便習慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘腹瀉等問題。待到后期，直腸癌會使大便逐漸變細，晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質。2、果醬式+排便困難+暗色便=結腸癌分左、右結腸癌，結腸癌患者早期表現(xiàn)為腹脹、消化不良，而后出現(xiàn)排便習慣改變，便前腹痛，稍后出現(xiàn)黏液便或黏液膿性血便。腫瘤潰爛、失血、毒素吸收后，常出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、水腫等中毒癥狀。3、疼痛+里急后重+腹瀉+嘔吐+暗色便=潰瘍性結腸炎潰瘍性結腸炎的最初表現(xiàn)可有許多形式。血性腹瀉是最常見的早期癥狀。其他癥狀依次有腹痛、便血、體重減輕、里急后重、嘔吐等。偶爾主要表現(xiàn)為關節(jié)炎，虹膜睫狀體炎，肝功能障礙和皮膚病變。發(fā)熱則相對是一個不常見的癥狀，在大多數(shù)病人中本病表現(xiàn)為慢性，在少數(shù)病人中呈急性、災難性暴發(fā)的過程。這些病人表現(xiàn)為頻繁血性糞便，可多達每天30次的高熱與腹痛。4、腹瀉+腹痛+暗色便=多發(fā)性腸息肉多發(fā)性腸息肉又稱家族性腺瘤性息肉病，多發(fā)性息肉多與遺傳、飲食、炎癥刺激因素有關，且早期癥狀并不明顯。常見的癥狀有腹瀉、腹痛、便血。便血常持續(xù)，后期伴有惡變。若繼發(fā)感染，以上癥狀則加重，大便稀軟、味臭、帶有泡沫，有時帶粘液膿血。亦有大便秘結伴里急后重感。此外若位于直腸下端較大瘤體，便后可脫出肛外，呈暗紅色、乳頭狀腫物。便血三原色之鮮紅紅色便即為鮮血便，紅色便大多為急性出血，血液流出血管外很短時間就經肛門隨糞便排出，或便后直接流出。流出的血液外觀類似外傷出血，顏色鮮紅或紫紅、暗紅，時間稍久后可以凝固成血塊。鮮血便一般來自肛管直腸疾病，例如：1、噴濺/滴落+無痛+鮮紅=痔瘡痔瘡是肛腸科中最常見的疾病。不同分期的內外痔和混合痔均可引起大便出血，一般為糞便附有鮮血或便后滴血，嚴重時可能會有噴濺血出現(xiàn)。需要注意的是，外痔一般無大便出血表現(xiàn)。、無痛+血與糞便不混合+鮮紅=直腸息肉直腸低位息肉的典型癥狀為無痛性大便出血。排便時出血，排便結束后停止，量多少不等，一般血液不與糞便相混。當然，如果息肉位置高、數(shù)量多，有時血液也會與糞便相混。3、擦拭/滴落+便時疼痛+鮮紅=肛裂表現(xiàn)為排便時肛門疼痛，便后持續(xù)一段時間。同時伴有便血，出血方式為糞便表面一側附有血跡，不與糞便相混，部分患者便后滴血或擦拭見血。4、腫物+墜感+便秘+鮮紅=直腸脫垂直腸脫垂的主要癥狀為有腫物自肛門脫出。隨著脫垂加重，引起不同程度的肛門失禁，常有黏液流出，導致肛周皮膚濕疹、瘙癢。因直腸排空困難，常出現(xiàn)便秘，大便次數(shù)增多，呈羊糞樣。黏膜糜爛，破潰后有血液流出。那么說是不是僅僅依靠疾病的常見特征來鑒別病癥就足夠了呢？并不是。不管癥狀如何明顯，在確診之前，僅僅依靠經驗或者文字，都是不對的，還應該更加關注疾病本身的具體特質。文中的等號只是為了便于表述，并非絕對，一旦發(fā)現(xiàn)身體健康出現(xiàn)癥狀，應當及時前往醫(yī)院就醫(yī)，甄別病癥，以免延誤病情。歡迎來武漢市第一醫(yī)院肛腸-胃腸外科就診！金太欣醫(yī)生專家門診時間：每周五和每周六上午（4號專家診室）2020年04月15日79924
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俞繼衛(wèi)主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院北部院區(qū) 普外科 血液從肛門排出稱之為便血。便血的顏色因出血部位不同、出血量的多少及出血速度可有一定差異。胃、食管出血由于經胃酸作用且在腸道存在的時間較長，常表現(xiàn)為柏油樣便；而小腸及結腸出血多為鮮紅色便。出血量較多時，病人常感到頭暈、心悸、軟弱無力、面色蒼白，嚴重者可出現(xiàn)口渴、尿少、血壓下降、暈厥甚至休克。 引起便血的常見原因有： 痔瘡：大便帶血一般發(fā)生在排便過程中或便后，呈滴血或噴射狀，血色鮮紅，血與糞便不相混； 肛裂：導致的大便帶血，血色鮮紅，滴出或手紙擦后有血跡，且便后有肛門劇烈痛感； 結直腸息肉：血色鮮紅、微痛，血與大便不混合； 炎癥性腸?。撼鲅煊叙ひ夯蚰撗悖橛懈雇?、發(fā)熱、便頻等； 直腸癌：血色鮮紅或暗紅，呈滴狀附于大便表面，晚期常出現(xiàn)膿血便并伴有肛門直腸下墜、消瘦、大便習慣改變等癥狀； 引起便血的原因還有很多，比如，消化道潰瘍、出血壞死性腸炎、細菌性痢疾、傷寒與副傷寒、腸結核等，口服某些藥物有時也會誘發(fā)消化道黏膜損傷出血或出血性糜爛性胃炎，從而引起便血。 無論是黑便，或是大便帶血，均應引起足夠重視，因為大量黑便或出血可引起急性貧血性休克，甚至危及生命安全。所以一旦出現(xiàn)上述情況，應及時就醫(yī)，在醫(yī)生的指導下進行必要的檢查，給予對癥治療的同時，針對病因進行治療，避免結直腸惡性腫瘤的延誤診治。2020年04月12日1851
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