膽囊切除術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石/息肉等膽囊良性疾病的金標準術(shù)式，該手術(shù)非常成熟，術(shù)后恢復快速，一般術(shù)后2-3天都可達到出院標準，從2020年開始，在溫州市科技局公益性項目的支持下，陳醫(yī)生本人對該術(shù)式進行了技術(shù)優(yōu)化，通過“進一步縮小切口，精細化手術(shù)操作，人性化疼痛干預”等方式，使得患者朋友在術(shù)后第一天即可放心出院回家休養(yǎng)，那么出院回家后有哪些需要注意的事項呢？首先我們簡單了解一下膽囊切除術(shù)后有哪些并發(fā)癥出院后仍需予以關(guān)注，包括：1.消化功能紊亂；2.切口感染，脂肪液化，疤痕增生；3.高碳酸血癥；4.肝功能不全；5.膽漏；6.繼發(fā)膽總管結(jié)石等。那么相應的注意事項如下：1.?膽囊切除后，人體對含脂肪的食物的消化能力下降，因此飲食以半流質(zhì)飲食（粥）為主，少食多餐，2周后可開始逐步過渡到低脂飲食，像豬蹄湯，鴿子湯，老鴨煲，魚膠，海參，粽子，糯米飯等類似食物一般在術(shù)后一個月內(nèi)都還不能吃，以免出現(xiàn)腹瀉，陣發(fā)性腹脹，十二指腸乳頭括約肌痙攣等消化功能紊亂的表現(xiàn)。2.?術(shù)后至少一周切口需保持清潔干燥，比如還不能淋浴，術(shù)后半月不可劇烈運動，以免影響切口愈合，像類似公園散步，打太極這樣的運動是沒問題的；有疤痕體質(zhì)的朋友，可以在一周后開始涂抹防疤痕增生的藥膏；切記如果出現(xiàn)切口紅腫疼痛，需要及時來院復診處理。3.?由于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)需要在腹腔內(nèi)注入二氧化碳氣體來建立氣腹，手術(shù)過程中多多少少會有一部分二氧化碳被人體吸收，因此有一些患者，尤其是女性朋友，術(shù)后會出現(xiàn)腰肩背酸脹不適，這種情況屬于正?，F(xiàn)象，不必擔心，一般經(jīng)過數(shù)天時間的代謝，癥狀會自然消失，如果實在影響休息睡眠，可適當用點鎮(zhèn)痛藥物。4.?膽囊切除術(shù)后常常會出現(xiàn)輕微的肝功能異常，一般2周后都能自行恢復正常，因此手術(shù)后2周左右可以在當?shù)蒯t(yī)院就近驗一下血常規(guī)和肝功能，并將化驗結(jié)果通過微信發(fā)給我研判即可。5.?通常術(shù)中未放置腹腔引流管，而術(shù)后1-3天就醫(yī)囑出院的朋友，基本上不存在膽漏的風險，但是臨床上也偶有碰到遲發(fā)性膽漏的病例，因此出院后需關(guān)注自己有沒有出現(xiàn)發(fā)熱，有沒有持續(xù)的右上腹痛，因為這些表現(xiàn)都提示可能存在膽漏，是需要盡快來院復診的，不可耽誤。6.?對于一些術(shù)前考慮多發(fā)的細小的膽囊結(jié)石的患者朋友，因為術(shù)中存在結(jié)石滑入膽總管的可能性，需要特別注意回家后有沒有反復出現(xiàn)進食后脹痛/背痛的癥狀，另外需關(guān)注自己的尿液顏色是否特別黃，這些都提示繼發(fā)膽總管結(jié)石的可能，也是需要及時來院復診處理的。最后，預祝您出院后早日康復！更多健康科普和醫(yī)學資訊，請關(guān)注陳醫(yī)生的公眾號“茁攸醫(yī)學”

膽囊已切除，體檢發(fā)現(xiàn)膽總管增寬，有問題么？在臨床上，很多人在膽囊切除后體檢時發(fā)現(xiàn)膽總管增寬，這引起了他們的擔憂。本文將就這一現(xiàn)象進行科普，帶您了解膽總管增寬的相關(guān)知識。膽囊和膽總管是人體膽道系統(tǒng)的重要組成部分。膽囊儲存膽汁，膽總管則是膽汁匯入腸道的通道。在正常情況下，膽總管的直徑約為0.6-0.8厘米。有患者詢問，自己在膽囊切除后，體檢發(fā)現(xiàn)膽總管增寬，是否代表出現(xiàn)了問題。對此，我們可以從以下幾個方面進行解答。首先，膽總管增寬可能是由于膽囊切除后的代償機制導致的。當膽囊存在炎癥、結(jié)石等問題時，膽總管可能被動擴張以代償膽囊的功能。在膽囊切除后，膽總管這種代償機制會使得膽總管直徑暫時性增寬。然而，膽總管增寬并不都是正常的生理現(xiàn)象。在一些情況下，膽總管增寬可能提示膽總管下段存在梗阻，如膽總管結(jié)石、炎癥等。此外，膽總管與胰腺、十二指腸的交界處也可能存在腫瘤等疾病，導致膽總管增寬。因此，當發(fā)現(xiàn)膽總管增寬時，建議進行進一步的檢查，如磁共振胰膽管成像（MRCP）等，以明確膽總管增寬的原因。同時，密切關(guān)注是否存在腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)，以便及時發(fā)現(xiàn)并治療潛在的膽道系統(tǒng)疾病。總之，膽囊切除后體檢發(fā)現(xiàn)膽總管增寬并不一定代表有問題。在少數(shù)情況下，這可能是正常的代償現(xiàn)象。然而，為了確保健康，建議在發(fā)現(xiàn)膽總管增寬時及時就醫(yī)，進行相關(guān)檢查以明確原因，并進行針對性治療。通過本文的介紹，希望您對膽總管增寬有了更全面的認識，不再為此憂慮。

膽道手術(shù)常見的包括膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)、膽腸吻合術(shù)等，除了外科手術(shù)常見的副損傷、出血、感染等，還包括心肺腦等基礎(chǔ)病導致的并發(fā)癥，前面的文章已有介紹，此處不再贅述。本篇介紹膽道手術(shù)特有的并發(fā)癥。因為膽道變異極多，也經(jīng)常炎癥很重，且許多患者經(jīng)歷過多次手術(shù)，組織難以分辨，有時尋找膽管就需要數(shù)小時，因而容易發(fā)生并發(fā)癥。最常見的是膽瘺：任何離斷縫合部位愈合不好、或者膽道破口縫合不確切，均可以導致膽瘺。膽瘺本身并不致命，一般通過通暢引流可以自愈。但瘺口如果較大，或者遠端流出不通暢，可能導致瘺口難以愈合，輕則引流管放置超過1個月，嚴重的可能需要手術(shù)修補等。極少數(shù)是因為嚴重的膽管損傷所致，可能處理非常困難，容易遺留終生隱患。其次是膽管損傷：相對少見，但可能更嚴重。常見于膽囊切除術(shù)。小的損傷且能術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，可以及時修補，多半兒恢復良好。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)膽管橫斷，可以請有經(jīng)驗的膽道外科?？漆t(yī)生上臺一期修復，多半兒也能取得不錯的療效。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管橫斷等嚴重損傷，需要轉(zhuǎn)院至有經(jīng)驗的膽道外科中心及時手術(shù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽管狹窄，輕者可通過內(nèi)鏡擴張支架植入等治療，如果嚴重或者保守治療效果不佳者，也需要待近端擴張后手術(shù)修復。每個患者均有特殊性，具體治療指征和方式請咨詢專科醫(yī)生，尤其是癥狀重、病程長、曾經(jīng)歷過膽道手術(shù)者。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)使用多孔，熟練開展以后以3孔居多，切除困難的膽囊也經(jīng)常會用4孔。偶爾會有患者希望使用單孔做，今天我來詳細介紹一下二者的優(yōu)劣。單孔，顧名思義，只用一個孔，一般在臍周。但膽囊切除需要使用多個器械，至少一個鏡頭，一把鉗子協(xié)助牽拉和暴露，一把能量器械進行止血和離斷組織。因此，單孔會在里面再挖出3個小孔，3個小孔的孔徑至少是5mm，10mm，12mm，加起來，單孔的孔徑至少在3cm以上，臨床常用的一般在5cm左右。說是單孔，更像是傳統(tǒng)的開腹小切口。故在創(chuàng)傷上，單孔并沒有優(yōu)勢，甚至認為比多個小孔創(chuàng)傷更大。其二，單孔腹腔鏡，各器械之間距離太近，不方便操作（筷子效應），容易互相打架，即影響手術(shù)的速度，更影響手術(shù)的安全，稍微難度大一點兒的膽囊切除甚至進行不下去。因此，單孔的提出和臨床應用已經(jīng)有一二十年，除了剛開始火了一陣，一直沒有普及，多數(shù)醫(yī)生覺得有點兒雞肋。多孔腹腔鏡，雖說孔更多，但切口小得多，損傷小得多，疤痕也小得多。最最最重要的是，操作方便，安全。而這，才是治病的最高追求。有時候，為了安全和效果，我們寧愿中轉(zhuǎn)開腹，切口大小相對次要，錦上添花的事情而已。每個患者均有特殊性，具體如何選擇，請咨詢手術(shù)醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

作為我們科開展最多的手術(shù)，術(shù)后如何康復是所有患者術(shù)后最關(guān)心的問題。關(guān)于術(shù)后活動：微創(chuàng)膽囊切除屬于全麻手術(shù)，術(shù)后可能存在惡心、嘔吐、頭暈頭痛、傷口疼痛等常見反應，輕者能自行緩解，觀察即可；嚴重者可請護士醫(yī)生查看處理。術(shù)后當天一般建議臥床幾個小時，然后可床上活動比如活動胳膊腿，翻翻身等，需要小心身上的引流管、監(jiān)護儀等。術(shù)后鼓勵多做深呼吸，多咳嗽咳痰，老年、長期抽煙或者有肺部基礎(chǔ)病者，可以多吹氣球進行肺部功能鍛煉，以避免嚴重的肺部感染。多數(shù)患者術(shù)后第一天可以嘗試坐起甚至下床活動，活動時傷口疼痛屬于正?，F(xiàn)象。如果疼痛可以忍受，可逐漸增加活動量甚至生活自理。一周以后可做些簡答的家務甚至辦公室的工作等，以活動幅度不要太大太快，傷口沒有明顯疼痛為準。一個月之內(nèi)不建議運動，一個月之后可逐漸增加適量的運動比如快步走，慢跑等。3月后可以愈合到術(shù)前水平，運動沒有任何限制。關(guān)于飲食：因為手術(shù)沒有涉及到胃腸道，術(shù)后禁食不需要太嚴格。如果有明顯惡心嘔吐的反應，需要暫緩進食進水，以防加重嘔吐。如果沒有惡心嘔吐腹脹等，術(shù)后當天，如果口渴，可少量飲水，可服用常用藥物（醫(yī)生禁止的除外）；術(shù)后第一天，可進食少量流食，比如米湯稀飯面條菜湯等（糖尿病患者需要特殊飲食），少吃多餐，一次不要太多，以防不舒服難以處理，因為胃腸道恢復需要一個過程。如果已經(jīng)通氣（打屁）排便，可逐漸增加飲食，至術(shù)后1周可完全恢復到正常飲食。術(shù)后早期不建議太油膩的食物，容易腹瀉；不建議牛奶，容易導致脹氣。如果大便不通暢便秘等，可多喝水多吃蔬菜，香蕉蜂蜜酸奶益生菌亦有助于排便。如果腹脹排便困難且多日未解大便，可酌情灌腸甚至口服瀉藥等。許多膽囊結(jié)石患者術(shù)前不敢進食油膩食物，因為容易誘發(fā)發(fā)作；而術(shù)后病因解除，飲食則沒有任何限制。但現(xiàn)在多數(shù)人營養(yǎng)過剩、肥胖、高脂血癥等，不建議進食太過油膩的食物。每個患者均有特殊性，具體術(shù)后的飲食和活動如何進行，請咨詢手術(shù)醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

膽囊切除術(shù)，尤其腹腔鏡膽囊切除術(shù)，是目前膽道外科最為常見的手術(shù)方式之一。雖然手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快、住院時間短，但仍有一定比例的患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。約10%～30%患者可出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后綜合征(postcholecystectomysyndrome，PCS)[1]，表現(xiàn)為上腹或右上腹痛、餐后腹脹、消化不良、膽道感染或梗阻等臨床癥候群，發(fā)病時間從術(shù)后數(shù)周到數(shù)年，對患者的術(shù)后恢復情況及生活質(zhì)量造成不同程度的影響，需給予重視。膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)病原因切除膽囊后，人體的膽道功能會出現(xiàn)相應的變化而引發(fā)癥狀。01?Oddi括約肌功能障礙Oddi括約肌功能障礙是膽囊切除術(shù)后患者出現(xiàn)膽源性疼痛的主要發(fā)病原因。術(shù)后膽囊的儲存、濃縮、排泄、調(diào)整膽道壓力等功能因為膽囊切除而缺失，肝臟分泌的膽汁缺乏濃縮和存儲空間，造成持續(xù)分泌的膽汁聚集在膽管內(nèi)，并使其壓力增高，膽管中膽汁持續(xù)無規(guī)律通過Oddi括約肌排入十二指腸，人體原來的排膽反射調(diào)節(jié)系統(tǒng)遭到破壞，進而排膽功能發(fā)生紊亂[2,3]。02?消化液反流膽道通過Oddi括約肌與腸道連接，避免十二指腸膽汁發(fā)生反流。但膽囊切除后，原來膽囊與Oddi括約肌間的反射受到破壞，導致腸液反流和胰腺炎等[3]。03?膽囊及膽管殘留由于殘余小膽囊內(nèi)黏膜仍具有分泌功能，是膽囊繼發(fā)感染及結(jié)石復發(fā)的基礎(chǔ)，患者可出現(xiàn)右肋區(qū)痛、發(fā)熱等癥狀。過長的膽囊管殘端會隨著膽道內(nèi)壓力的持續(xù)增大，逐漸生出新的"小膽囊"，淤積在殘端的膽汁容易引發(fā)炎癥或形成結(jié)石而誘發(fā)膽囊切除術(shù)后綜合征[2]。04?膽總管殘余結(jié)石大多因為術(shù)前膽總管結(jié)石癥狀被膽囊結(jié)石及膽囊炎所掩蓋，造成漏診；或術(shù)中操作使膽囊內(nèi)的小結(jié)石進入膽總管內(nèi)所致。膽囊切除術(shù)后綜合征的治療對于術(shù)后存在不適癥狀的患者，如果因為癥狀不明顯，或?qū)ι罟ぷ饔绊懖淮螅x擇忽略的話，可能會引發(fā)遷延不愈的不良后果。我們必須重視膽囊切除術(shù)后綜合征的嚴重性，及時就診，并進行腹部超聲、CT或磁共振胰膽管造影等檢查，由醫(yī)生確定病因，并在醫(yī)生的指導下用藥。01?飲食療法膽囊切除術(shù)后，無法儲存膽汁，沒辦法一次性排出大量膽汁幫助消化脂肪，當進食油膩或高脂肪食物時，容易引起消化不良、腹瀉。因此，術(shù)后建議清淡飲食。飯菜盡量以清蒸燉煮為主，少用油烹炒，尤其要少吃或不吃油炸燒烤類食物，以及肥肉等脂肪含量高的食物。多食用一些優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)，如魚、蝦、雞肉、鴨肉等，以及膳食纖維高的食物，比如蔬菜、水果、小米、玉米、山藥等。02?內(nèi)科治療對于術(shù)后Oddi括約肌功能障礙者，臨床常用西藥包括鈣通道拮抗劑（如匹維溴銨）、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物（如多潘立酮）、抗抑郁藥（如阿米替林、丙米嗪）及中藥等[4]。研究表明，患者膽囊切除術(shù)后應用中成藥膽寧片，能有效改善Oddis括約肌功能，從而改善腹痛、腹脹等癥狀，緩解便秘；且治療時間延長，臨床癥狀改善越顯著[1]。對于術(shù)后消化功能紊亂者，在排除其他器質(zhì)性疾病的前提下，可以通過補充消化酶、促進膽汁排泄等給予對癥治療，常用藥物有復方阿嗪米特腸溶片等[4]。03?外科治療[3]保守治療無效且內(nèi)鏡下oddi括約肌切開術(shù)失敗的患者，可考慮行外科Oddi括約肌成形術(shù)。但括約肌成形術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷大、存在十二指腸液向膽管內(nèi)反流等風險，必須謹慎。針對膽囊管殘端過長及殘余膽囊患者可首選腹腔鏡下切除術(shù)，盡可能徹底清除結(jié)石，必要時也可開展開腹手術(shù)。膽總管殘余結(jié)石一旦明確診斷應及時處理，根據(jù)患者具體情況選擇內(nèi)鏡或手術(shù)治療?？偠灾?，膽囊切除術(shù)雖然創(chuàng)傷小、痛苦少，但也會存在著一定的風險。若術(shù)后存在不適，應及時就醫(yī)，在醫(yī)生指導下用藥或再次手術(shù)。

膽囊切除術(shù)后飲食要循序漸進，逐步增加進食量及食物種類，可參考如下飲食：PART·1手術(shù)排氣后第1天清流食少量多次，可選溫水、米湯、少渣果汁PART·2手術(shù)后第1天半流質(zhì)/流質(zhì)飲食少食多餐，增加每餐攝入量，以粥、米粉、豆腐腦，果汁為主PART·3手術(shù)后第2天軟食增加每餐份量，面條、碎肉粥，香蕉等，少量多餐PART·4后續(xù)飲食低脂飲食避免肉湯、動物內(nèi)臟等食物膽囊切除并不影響膽汁的分泌，因為膽汁主要是由肝臟分泌的，而膽囊是儲存和濃縮膽汁的“容器”，這樣在我們一次進食較多肉類和油脂類飲食時可保證有足夠的膽汁來消化它們，膽囊切除就意味著我們沒有這個“容器”了，因此術(shù)后（尤其是術(shù)后1-2個月），我們需要“低脂飲食”?！暗椭币皇侵溉忸惖缺旧砗颈容^高的飲食要少；二是指做飯用的油要少，比如紅燒茄子、魚香肉絲、油條、月餅等含油大的食物也要少。因為我們沒有儲存好那么多膽汁來消化它們，導致可能出現(xiàn)消化不良、腹痛、大便次數(shù)增多等癥狀，但術(shù)后1-2個月之后，我們的膽管就會“智能的”（代償性的）增粗，又起到了儲存膽汁的作用，因而那個時候我們多吃點肉類或油脂類飲食就會好些，但也不要掉以輕心，因為膽囊雖然是切除了，但膽管里也可能還是會“長”結(jié)石。所以，我們應該一直保持規(guī)律、均衡飲食的好習慣?！耙?guī)律”是指三餐都要吃，每一餐的量要適宜，不要這餐不餓不吃了，下一餐又吃的太多；“均衡”是指什么都吃、但哪種都不要過量，這樣不僅可以預防膽道結(jié)石的再次發(fā)生，也是保持健康的基本條件之一。

在膽囊切除后飲食是至關(guān)重要的，病人在術(shù)后的第兩天要適當?shù)淖邉?，有助于恢復身體機能以及胃腸道功能。飲食上應當選擇食用一些流食：如蔬菜汁、果汁、稀粥等低脂流食。慢慢過度到恢復飲食，但要注意避免高脂的食品。在術(shù)后1到3個月內(nèi)，患者仍要注意逐漸的恢復到正常飲食，可選擇少食多餐。避免燒烤、油炸、辛辣刺激，建議多吃一些新鮮蔬菜水果、米粥、瘦肉、高蛋白低油脂的食物。術(shù)后三個月，患者的胃腸消化功能已經(jīng)恢復的比較好了，膽總管也逐漸擴張可以代替膽囊儲存一部分膽汁。此時患者逐漸恢復攝入一些脂肪含量高的食物，如動物肝臟、堅果類、肥肉、蛋黃，同時可以達到促進膽汁分泌的作用。如患者出現(xiàn)不良反應，如腹脹、腹瀉，則還需對脂肪的攝入進行調(diào)整及控制。同時，魚蝦海鮮等高蛋白食物也同樣可以促進膽汁分泌排泄，是比較推薦的。