膽囊切除術(shù)

毛爺爺曾經(jīng)說過“不打無準(zhǔn)備之仗,不打無把握之仗,每戰(zhàn)都應(yīng)力求有準(zhǔn)備,力求在敵我條件對(duì)比上有勝利的把握?！敝酥?，方能百戰(zhàn)不殆，今天我們就來聊聊膽囊手術(shù)前一日的準(zhǔn)備工作。一心理準(zhǔn)備手術(shù)前各種擔(dān)心會(huì)造成不同程度的焦慮和不安，這些情緒變化不但影響機(jī)體的免疫功能，降低機(jī)體的抗病能力，同時(shí)減低對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力，從而不利于手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)。因此，術(shù)前保持良好的情緒狀態(tài)非常重要。家屬要做好患者的堅(jiān)強(qiáng)后盾，多鼓勵(lì)支持患者，同時(shí)更要調(diào)整好自已的情緒。過于緊張焦慮影響睡眠時(shí)，可以讓醫(yī)生術(shù)前一晚給你適當(dāng)?shù)陌裁咚帯６嬍乘幤窞榱朔乐孤樽砗蟀l(fā)生胃內(nèi)容物反流、嘔吐或誤吸，膽囊手術(shù)前需要禁食禁飲，術(shù)前禁食6-8h，禁飲4h。因此，手術(shù)前一晚10點(diǎn)后停止進(jìn)食，12點(diǎn)后停止進(jìn)飲。不用擔(dān)心會(huì)被餓壞，術(shù)前會(huì)給你靜脈補(bǔ)液。對(duì)于長期服用的藥物，需要咨詢醫(yī)生是否繼續(xù)服用，部分藥物可以清晨喝一小口水服藥。三個(gè)人準(zhǔn)備由于術(shù)后有一段時(shí)間傷口不能碰水，所以手術(shù)前記得沐浴，保持皮膚清潔，膽囊手術(shù)需要肚臍處切口，要注意清潔肚臍。同時(shí)，護(hù)士會(huì)給你備皮（刮毛），防止術(shù)中術(shù)后毛發(fā)中的細(xì)菌污染手術(shù)切口。要保持素顏，不要化妝、拭去口紅、指甲油、取掉所有項(xiàng)鏈、耳環(huán)、手表等飾品。女性患者注意月經(jīng)期不適合手術(shù)。四簽字手術(shù)前主管醫(yī)生會(huì)給您及家屬簽署手術(shù)知情同意書、耗材知情同意書等相關(guān)文書。醫(yī)生講的內(nèi)容很多，做了所有可能情況的預(yù)案，雖然聽起來很害怕，但不用擔(dān)心，實(shí)際上真正出現(xiàn)并發(fā)癥的還是少數(shù)，沒有哪位醫(yī)生不希望自己的病人順順利利出院的，并且手術(shù)有嚴(yán)格的分級(jí)管理制度，可以最大限度的保證手術(shù)安全。此外，麻醉醫(yī)生也會(huì)跟你談麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵等事情，因?yàn)槭中g(shù)要全麻，家屬一定要知情并且簽署授權(quán)委托書。五進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)當(dāng)日早上起來可以繼續(xù)刷牙洗臉沖涼，但一定不能喝水吃任何東西，可以在病人服外面套上外套，到達(dá)手術(shù)室再脫掉，注意做好保暖。在確認(rèn)好手腕帶、手術(shù)部位標(biāo)記后巡回護(hù)士就帶你進(jìn)入手術(shù)室了，在完成手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士三方核對(duì)后手術(shù)就可以開始了。在開始前麻醉醫(yī)師會(huì)再次跟你確認(rèn)禁食禁飲情況，確保無誤后麻醉藥物通過手臂上的靜脈進(jìn)行注射，很快您將處于無意識(shí)狀態(tài)，這時(shí)候在您的咽喉內(nèi)插入一根導(dǎo)管，幫助您呼吸。緊接著，等你睡醒，手術(shù)已經(jīng)做完了，手術(shù)時(shí)間30分鐘-2小時(shí)不等，醒來后部分患者身上會(huì)有引流管、尿管等管道，千萬不要亂拔，接著就是送你回去病房慢慢康復(fù)了。???手術(shù)并不可怕，只要按照以上的注意事項(xiàng)做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作就好了，祝各位患者手術(shù)順利、早日康復(fù)！

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC術(shù)）出院后，你該如何做—毛婷婷——陶銳醫(yī)生團(tuán)隊(duì)出品膽囊結(jié)石指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，常與急慢性膽囊炎并存，主要好發(fā)于成年人，臨床上典型表現(xiàn)為上腹部不適或疼痛，常發(fā)生在飽餐、進(jìn)食油膩食物或睡眠中體位改變時(shí)。目前治療方案首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)。那么，腹腔鏡膽囊切除術(shù)出院后，你該如何做呢？讓我們一起往下看。個(gè)人衛(wèi)生手術(shù)后要注意個(gè)人衛(wèi)生，保持腹部切口處皮膚及敷料的清潔干燥，如遇敷料潮濕或污染，應(yīng)到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)行換藥處理。自我觀察注意觀察有無發(fā)熱、腹痛、切口處紅腫、皮膚黃染、陶土樣大便等癥狀，如出現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。合理飲食術(shù)后應(yīng)少量多餐，進(jìn)食低脂、高維生素、高含膳食纖維的飲食，忌煙酒和濃茶。休息活動(dòng)術(shù)后1周內(nèi)以休息為主，避免勞累和熬夜；術(shù)后2周可根據(jù)自身體質(zhì)及恢復(fù)情況適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后1月內(nèi)避免使用重力，避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。用藥指導(dǎo)一般不需要出院繼續(xù)服藥。有出院帶藥者，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可隨意減藥或停藥；如在服藥過程中有何不適，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。不良反應(yīng)膽囊切除術(shù)后，尤其是術(shù)后早期，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)脂肪性腹瀉。這是由于濃縮膽汁的膽囊被切除后，肝臟分泌的膽汁無法在膽囊內(nèi)完成濃縮而直接進(jìn)入腸道，此時(shí)的膽汁相對(duì)脂肪的分解能力較弱，如果此時(shí)進(jìn)食油膩食物，就會(huì)出現(xiàn)腹瀉癥狀。此時(shí)，您只需要注意飲食，盡量少攝取油膩食物，就可以改善這種腹瀉癥狀，大概1-2周就可恢復(fù)。圖片來源于網(wǎng)絡(luò)

膽囊結(jié)石已經(jīng)成為最常見的疾病之一，膽囊切除術(shù)后飲食的恢復(fù)是大家關(guān)心的問題，能吃什么，不能吃什么也很重要，也是病人通常問到的問題，本文將一一回答。需要指出的是由于病人的病情千差萬別，膽囊切除術(shù)后飲食的恢復(fù)總體上要按照主管醫(yī)生，特別是要遵循主刀醫(yī)生的醫(yī)囑。還需要指出的是，這里的飲食恢復(fù)建議僅僅是針對(duì)一般膽囊炎不重的病人，那些化膿性膽囊炎，壞疽性膽囊炎，合并了膽總管結(jié)石，膽管炎，膽源性胰腺炎的患者并不在此范圍內(nèi)。此文按照體重為60公斤來計(jì)算攝入量。膽囊切除術(shù)后當(dāng)天，由于剛剛經(jīng)歷了全麻，有的病人還有麻醉藥物的副反應(yīng)，如惡心嘔吐等等。所以手術(shù)當(dāng)天不建議飲食的恢復(fù)。一般多是全量補(bǔ)液。如果病人的體重是60公斤，2400ml,液體足夠。無需再吃喝了。如果手術(shù)特別順利，無麻醉藥物的副反應(yīng)，精神很好。無法熱，無腹痛等癥狀，可以在手術(shù)后6小時(shí)進(jìn)食少量流食。如溫開水或者米湯。術(shù)后第一天到第二天。如果病人無不適，可以吃流食，流食加補(bǔ)液的量2400ml左右。流食的選擇可以根據(jù)個(gè)人的偏好。備選的有，溫開水，米湯，藕粉（糖尿病不宜），果汁，蛋花湯，牛奶等等。術(shù)后第三天到第五天，如果進(jìn)食流食沒有不舒服，可以吃半流食。備選的品種有，流食的品種之外，可以增加粥，酸奶，龍須面，雞蛋羹，稀米飯，少量素炒菜。是可以吃少量植物油的，水果也可以恢復(fù)。術(shù)后第六天及以后，循序漸進(jìn)恢復(fù)普食。細(xì)嚼慢咽，清淡飲食，葷素搭配，總熱卡控制適中。如雞蛋，豆腐，瘦肉，魚肉，雞肉都可以，每天不要超過2兩。家畜肉慢慢恢復(fù)。手術(shù)后能吃什么？不能吃什么？除了煙酒外，其他品種不受限制都可以，不要超量即可。忌大魚大肉。暴飲暴食。忌飯局多，一個(gè)月最多兩次，少外賣，少自助餐，少保健品?？傊鶕?jù)病情，循序漸進(jìn)恢復(fù)飲食。手術(shù)后一定要健康飲食，改掉不良的飲食習(xí)慣。

近年來，困難型膽囊切除術(shù)病例增多，究其原因，同諸多因素有關(guān)：1、人口老齡化加重，一些長期慢性刺激導(dǎo)致膽囊局部同周圍黏連嚴(yán)重；2、一些有心肺、腦血管等基礎(chǔ)疾病人群罹患膽囊炎，因第一時(shí)間考慮全麻手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，給予藥物治療（或是穿刺引流治療），病情遷延時(shí)間較長，導(dǎo)致局部手術(shù)難度增大；3、膽囊區(qū)不適癥狀時(shí)有發(fā)生，對(duì)生活影響不大，但一旦癥狀加重，想要進(jìn)行手術(shù)切除治療時(shí)，往往發(fā)現(xiàn)膽囊壁明顯增厚，膽囊三角（膽囊切除手術(shù)的關(guān)鍵解剖部位）“冰凍樣”改變，難以分離出需要結(jié)扎的管道，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。面對(duì)困難型膽囊切除，想要確保手術(shù)安全，除了要具備熟練的腔鏡手術(shù)技術(shù)，在手術(shù)理念上也需要一定的更新。臨床工作近二十年來，針對(duì)困難型LC手術(shù)，筆者結(jié)合臨床，進(jìn)行一定嘗試，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、參考相關(guān)文獻(xiàn)，在“次全切除”理念基礎(chǔ)上，可以有效確保手術(shù)安全，并達(dá)到清除病灶的手術(shù)目的。一下圖示為昨日一例困難腹腔鏡膽囊切除手術(shù)術(shù)中情況徹底清除膽囊病灶，最后膽囊殘端予以腔鏡下縫合。避免損傷膽總管，有效規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)。

前幾天在急診會(huì)診，患者是一個(gè)36歲的女性，訴右上腹疼痛，伴后背部放射，同時(shí)有惡心、嘔吐，這幾天來間斷發(fā)作，對(duì)油膩比較敏感，容易誘發(fā)，之前發(fā)作的幾次大概十幾分鐘就恢復(fù)了，這次比較厲害，忍不住來急診了。從患者初步表現(xiàn)上看有點(diǎn)像膽道的問題，就先問道：“你以前膽囊有什么問題嗎？從你的臨床表現(xiàn)看有可能是膽絞痛”這一問不要緊，患者立馬激動(dòng)起來，：“什么？我膽囊三個(gè)月前就切了，還能發(fā)作膽絞痛么？不過這個(gè)疼的癥狀確實(shí)和我之前膽結(jié)石發(fā)作的時(shí)候一樣，李大夫，我不會(huì)是膽管里面又長結(jié)石了吧？”“哦，您別著急下結(jié)論，我們只是先問一下病史，一會(huì)還會(huì)給您查體和做一些相關(guān)檢查后才能綜合判斷您是哪方面的問題”隨后查體只發(fā)現(xiàn)右上腹壓痛，但是沒有反跳痛和腹膜炎。血液檢查均正常，做了腹部B超和CT也沒有發(fā)現(xiàn)膽道內(nèi)有結(jié)石。那到底是什么原因呢？今天我們就聊聊膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌障礙（SphincterOddiDysfunction,SOD）。?1.??????什么是Oddi括約??？正常生理情況下，膽汁由肝臟分泌，隨后儲(chǔ)存于膽囊內(nèi)，進(jìn)食后膽囊將濃縮的膽汁經(jīng)過膽總管排入十二指腸，這個(gè)過程受到膽道運(yùn)動(dòng)功能的調(diào)節(jié)，Oddi括約肌就是位于膽總管末端的一種類似單向閥門的裝置，當(dāng)膽汁排泌時(shí)它松弛讓膽汁進(jìn)入腸道，而不需要膽汁進(jìn)入腸道時(shí)它呈收縮狀態(tài)，避免含有細(xì)菌的腸液返流入膽道引起膽管炎或胰腺炎。Oddi括約肌的調(diào)節(jié)功能與膽囊運(yùn)動(dòng)是聯(lián)動(dòng)的，因此如果切除膽囊會(huì)對(duì)Oddi括約肌的功能有影響。?2.??????膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌功能障礙（SOD）有什么臨床表現(xiàn)？SOD是指Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)異常導(dǎo)致患者膽汁、胰液排出受阻，使膽管、胰管內(nèi)壓升高，臨床上表現(xiàn)為膽汁淤積、膽源性腹痛或急性胰腺炎。其發(fā)生機(jī)制可能為：膽囊切除術(shù)后因?yàn)槿鄙倭四懩沂湛s的刺激，膽囊與Oddi括約肌之間原有的協(xié)調(diào)作用受到破壞，括約肌呈痙攣狀態(tài)，膽汁不易排出，膽總管擴(kuò)張，管壁張力增高，繼而會(huì)出現(xiàn)類似“膽囊炎”的右側(cè)肋區(qū)疼痛。有報(bào)道膽囊切除術(shù)后SOD的發(fā)生率1%左右。疼痛一般呈間斷發(fā)作，可伴惡心、嘔吐，疼痛可放射至背部或右側(cè)肩胛區(qū)，疼痛多在夜間發(fā)作，一般與排便不相關(guān)，因?yàn)槭抢s肌痙攣導(dǎo)致因此改變體位也不能緩解，每次持續(xù)時(shí)間約半小時(shí)左右，患者多因不能忍受而來急診治療。抽血化驗(yàn)檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高或輕度膽紅素升高，B超檢查可能會(huì)提示有膽總管擴(kuò)張表現(xiàn)，但是進(jìn)一步檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)并沒有膽管結(jié)石或其它導(dǎo)致膽道梗阻的因素。3、SOD如何治療？SOD的治療原則是降低Oddi括約肌膽汁胰液排出的阻力。對(duì)于癥狀不重的SOD首先推薦藥物治療，這些藥物能緩解括約肌痙攣，包括：抗膽堿能藥物、硝酸甘油類、鈣離子通道拮抗劑、促胃腸動(dòng)力藥或生長抑素等。如果保守治療無效，癥狀逐步加重的情況下可考慮行內(nèi)鏡下治療如經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（Endoscopic-sphincerotomy，EST），就是通過胃鏡找到Oddi括約肌開口的地方，通過切開括約肌來緩解痙攣。但是這種操作屬于有創(chuàng)性操作，有相關(guān)的并發(fā)癥例如出血、穿孔、胰腺炎等，因此需要仔細(xì)評(píng)估后再實(shí)施。?診斷SOD首先要做的就是排除膽道相關(guān)的器質(zhì)性疾?。ɡ缒懝芙Y(jié)石、膽管炎等），應(yīng)該詳細(xì)問詢病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，完善輔助檢查，尤其是要完善腹部影像學(xué)檢查，例如腹部超聲和腹部CT或胰膽管水成像（MRCP），綜合判斷診治。文中的開頭的那位女患者在明確診斷后通過藥物治療后癥狀明顯緩解，隨后調(diào)整飲食習(xí)慣等綜合治療已基本不影響日常生活了。因此，膽囊切了也會(huì)犯膽絞痛，但此“膽絞痛”非彼“膽絞痛”，辨證施治是關(guān)鍵！

臨床上，成年女性病人時(shí)常碰到這些情況，1.病人在經(jīng)期膽囊炎急性發(fā)作，疼痛劇烈能否手術(shù)?2.住院期間病人月經(jīng)出現(xiàn)需不需要推遲手術(shù)時(shí)間？，3.病人來醫(yī)院手術(shù)要不要避開經(jīng)期？4.病人做完腹腔鏡膽囊切除術(shù)月經(jīng)出現(xiàn)怎么辦?。對(duì)經(jīng)期的手術(shù)顧慮主要是擔(dān)心出血和感染。一般在月經(jīng)期間，我們不主張做腹腔鏡膽囊手術(shù)。由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)創(chuàng)傷小，對(duì)病人的影響不大,在一些特殊情況下可考慮手術(shù)。我們通過多年很多病例的實(shí)踐，認(rèn)為手術(shù)是安全的，沒有出現(xiàn)過不良情況。僅舉1例，女，40歲，膽囊結(jié)石頸部嵌頓致膽囊腫大，疼痛難忍，每日輸液，三天后不緩解來我院，收住手術(shù)，病人手術(shù)前一日月經(jīng)來潮，但由于疼痛不緩解仍按計(jì)劃選擇腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中見膽囊腫大，張力很高，底部減壓有膿液流出，為化膿性膽囊炎，腔鏡手術(shù)過程順利，術(shù)后順利恢復(fù)出院。另外，還有一些擇期手術(shù)病人由于時(shí)間安排較緊，在經(jīng)期內(nèi)也進(jìn)行了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，均順利出院。對(duì)成年女性病人在經(jīng)期盡量不選擇手術(shù)，如遇特殊情況腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的。

邵阿姨四年前因?yàn)樯细箰灻?、隱痛，去醫(yī)院檢查出“膽囊結(jié)石”，醫(yī)生告訴她要把膽囊切除。然而，切除膽囊后還有上腹部悶脹，而且越來越嚴(yán)重。直到一年前，肚子脹痛的越來越厲害，每次吃紅燒肉、荷包蛋等油膩性的食物，還能導(dǎo)致右邊的肩背部隱隱的痛。再次去醫(yī)院檢查，只有化驗(yàn)的肝功有一點(diǎn)異常，其它的檢查并沒有發(fā)現(xiàn)異常。偶然的機(jī)會(huì)朋友告訴她，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院的楊玉龍教授專門研究膽管疾病，也許能給她治好。楊玉龍教授詳細(xì)問完情況后，告訴她是“膽胰管匯合部疾病”引起的“膽囊切除術(shù)后綜合征”。在十二指腸鏡下，做一個(gè)微創(chuàng)手術(shù)就能治好。楊教授給邵阿姨做微創(chuàng)手術(shù)的照片手術(shù)過程中，楊教授告訴她，在她的十二指腸乳頭邊上，一個(gè)小小的“憩室”導(dǎo)致她的膽管不通暢，才出現(xiàn)腹部悶脹、疼痛的。于是，楊教授給她做了超微創(chuàng)手術(shù)，疏通了堵塞的管道。做完后，肚子脹痛立刻就消失了，并且吃紅燒肉也沒有一點(diǎn)感覺。邵阿姨的手術(shù)中的內(nèi)鏡視角圖片（一）膽囊切除術(shù)后仍然腹脹的原因十二指腸乳頭炎：十二指腸乳頭是膽管和胰管的門戶，如果暴飲、暴食、喝酒，可使十二指腸乳頭發(fā)炎。發(fā)炎的乳頭就像噴發(fā)的“火山”，膽管內(nèi)的膽汁像巖漿一樣，需要極大的壓力才可以流進(jìn)腸道，這就導(dǎo)致吃飯時(shí)出現(xiàn)悶脹感；此時(shí)，淤積的膽汁還能形成結(jié)石[2]。反復(fù)發(fā)作幾次后，會(huì)變成乳頭肥厚或者扁平乳頭[1]，導(dǎo)致出口越來越不通暢，保守治療就不管用了。十二指腸乳頭旁憩室：?十二指腸乳頭周圍還有“憩室”，憩室就像一個(gè)凹陷的洞穴，有時(shí)乳頭會(huì)藏在憩室內(nèi)[3]，食物滯留，可滋生細(xì)菌，產(chǎn)生毒素刺激乳頭發(fā)炎。就像洞中的泉眼一樣，周圍雜物越多就越容易堵塞出水口，水流不通暢，水就會(huì)腐爛、發(fā)臭。隨著年齡變大，腸道清除“雜物”的功能下降，“憩室“內(nèi)就越容易聚集雜物，阻塞“乳頭”開口，引起發(fā)炎。奧狄氏括約肌功能障礙??奧狄氏括約肌是膽管和胰管的“閥門”，焦慮、憂郁、多疑使“閥門“出水紊亂，就像玩水管的孩子一樣，使“水流”不僅不規(guī)律，還能反流回膽管中，導(dǎo)致膽管炎、膽囊炎，進(jìn)而腹痛、腹脹[5]。此時(shí)若把膽囊被切除，則又失去緩沖囊袋，一點(diǎn)點(diǎn)刺激就可引起腹脹腹痛加重。隱匿性胰膽反流這個(gè)病具有明顯的家族遺傳性特征，通常是祖孫三代中，多人患有膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、膽囊炎、胰腺炎、膽囊腺肌癥、膽囊癌等疾病。其發(fā)的原理是，本來去消化食物的胰液反流道膽管中消化自身膽管和膽囊[6]，所以才疼痛、悶脹。（二）治療膽囊切除術(shù)后腹脹的方法治療這個(gè)病不需要開刀，輕癥的病人可以口服中藥等保守治療。保守治療不好的，僅需在十二指腸鏡下做一個(gè)超級(jí)微創(chuàng)的手術(shù)，把不通暢的“出水口”疏通一下，達(dá)到“通則不痛”的效果就可痊愈[7]。參考文獻(xiàn)[1]李新華,傅燕,魏莉,等.內(nèi)鏡診斷縮窄性乳頭炎的價(jià)值探討[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2016,33(12):880-882.[2]張誠,楊玉龍,吳萍,等.壺腹周圍疾病對(duì)內(nèi)鏡保膽取石手術(shù)療效的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(11):1180-1183.[3]張誠，楊玉龍.膽胰管匯合部疾病與膽囊切除術(shù)后綜合征關(guān)系的認(rèn)識(shí)[J].肝膽胰外科雜志.2020,25,(6):464-466.[4]張誠,楊玉龍,林美舉,等.內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開治療和預(yù)防合并十二指腸乳頭憩室的膽系結(jié)石[J].中華腔鏡外科雜志（電子版）,2012,5(6):481-484.[5]CottonPB,EltaGH,CarterCR,etal.RomeⅣ.gallbladderandsphincterofOddidisorders[J].Gastroenterology,2016,S0016-S5085(16)224-229.[6]KamisawaT,KurumaS,ChibaK.Biliarycarcinogenesisinpancreaticobiliarymaljunction[J].JGastroenterol,2017,52(2):158-163.[7]楊玉龍.膽胰匯合部疾病的臨床思考及診治策略[J].外科理論與實(shí)踐,2015,20(2):102-110.