膽囊切除術(shù)

1、概念：?腹腔鏡（LC）術(shù)后72小時后所發(fā)生的膽漏稱為膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏?；颊咴谛g(shù)后72小時內(nèi)一般無明顯癥狀及體征，B超、實驗室相關(guān)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，術(shù)后72小時出現(xiàn)突發(fā)腹痛為主的癥狀，最終通過多種方式確診為膽漏。由于LC自身具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點，患者術(shù)后常較短時間出院，多為3天?；颊叱鲈汉蟪霈F(xiàn)“不良反應(yīng)”可能認(rèn)為是術(shù)后正?，F(xiàn)象，患者得不到密切醫(yī)學(xué)觀察，待癥狀嚴(yán)重時才選擇就醫(yī)，致膽漏診斷延誤，使病情進(jìn)一步加重；術(shù)后飲食發(fā)生改變，由流質(zhì)、半流質(zhì)飲食逐漸向普通飲食過度，胃腸道進(jìn)一步適應(yīng)飲食結(jié)構(gòu)變化，膽汁分泌量增加、膽道內(nèi)壓力增高，這一變化可能使得原本低壓力狀態(tài)下閉合的漏口開放或者促進(jìn)漏口形成。研究顯示，在膽道發(fā)生熱損傷72小時后管壁全層明顯炎性壞死，相當(dāng)于Ⅲ度燙傷，隨后凝固性壞死小灶出現(xiàn)液化、穿孔，焦痂脫落形成膽漏；通常膽汁滲出緩慢，早期不易在超聲下探及，在術(shù)后2~3天后量逐漸增多并表現(xiàn)出一定癥狀。2、臨床特點：??LC術(shù)后遲發(fā)性膽漏可發(fā)生于各年齡段，為12~88歲，但是以中年為主。遲發(fā)性膽漏的患者通常術(shù)程順利，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有膽道損傷和膽漏跡象，術(shù)后一般恢復(fù)好，腹腔引流管無明顯積液引出，短期內(nèi)痊愈出院。其發(fā)生常無明顯誘因，但部分患者可因進(jìn)食油膩食物、雞蛋、肉類或大量進(jìn)食后發(fā)病。遲發(fā)性膽漏多以4~10天多見，但術(shù)后較長時間方出現(xiàn)膽漏仍需要警惕，最長診斷時間可達(dá)8周。首發(fā)癥狀常為突發(fā)、原因不明的劇烈腹痛，呈絞痛、刀割樣或撕裂樣腹痛，腹膜炎體征可由于網(wǎng)膜限制、膽汁量少而局限，右上腹部最為顯著，有時還可因膽汁量多或未受到網(wǎng)膜限制，膽汁流動到右側(cè)結(jié)腸旁溝或網(wǎng)膜囊，出現(xiàn)右下腹部或中上腹部疼痛而造成誤診；膽汁可刺激內(nèi)臟神經(jīng)，患者還可有右側(cè)腰背部脹痛癥狀。發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹脹等不適亦常見，黃疸在發(fā)生膽道狹窄、膽漏時間長的患者中亦可見到。3、原因：遲發(fā)性膽漏發(fā)生的原因可歸結(jié)于：迷走膽管及膽囊床毛細(xì)膽管的損傷、肝外膽道的熱損傷、膽囊管殘端結(jié)扎夾脫落及移位和殘端壞死、肝外膽道解剖結(jié)構(gòu)變異等。膽囊肝管或膽囊床迷走小膽管，占人群25～30%。其通常位于膽囊床中央或膽囊漿膜返折處,行走于漿膜下,管徑1～2mm,可匯入膽囊頸、膽囊管、右肝管、肝內(nèi)膽管,少數(shù)可匯入肝總管甚至左肝管，易造成損傷，形成膽漏，且不易發(fā)現(xiàn)。因此在剝離膽囊時未能及時發(fā)現(xiàn)，將其切斷，且未對殘端進(jìn)行處理時，可能形成迷走膽管漏。肝外主膽道的熱損傷是造成膽漏形成的另一重要因素，如術(shù)中術(shù)野不清下長時間電凝止血、多余的電凝切斷動作均有可能損傷膽道。膽道壁損傷后往往無明顯焦痂，或由于燒灼的程度輕、范圍小，術(shù)中未造成膽道壁穿孔，術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)，但此類損傷具有損傷范圍廣，界限不清，炎癥反應(yīng)重等特點。膽道壁的熱損傷具有延遲性，72h或更長時間后損傷部位組織壞死脫落，形成漏口。在操作過程中，電凝設(shè)備可通過夾閉膽囊管殘端或膽囊動脈的鈦夾或其余導(dǎo)電器械熱損傷周圍組織。損傷范圍不僅與電流有關(guān)還與作用時間相關(guān)，對同一部位持續(xù)電凝可使該部位熱量積聚，尤其當(dāng)組織發(fā)生凝固、碳化后，其導(dǎo)熱性能進(jìn)一步增加，漏口的病理類型相當(dāng)于Ⅲ度燙傷壞死。術(shù)后肝臟分泌膽汁功能及胃腸道功能恢復(fù)，飲食逐漸由流質(zhì)飲食向正常飲食過渡，飲食內(nèi)脂類含量增加，促進(jìn)膽汁分泌；術(shù)后膽道內(nèi)膽汁流體力學(xué)改變，或膽管內(nèi)殘留結(jié)石等能引起膽道內(nèi)壓力升高的因素，都能促進(jìn)漏口形成。在急性膽囊炎患者中，膽囊管往往也充血、水腫，由于結(jié)扎夾對膽囊管形成切割作用，在夾閉過程中使管壁組織被夾斷，形成漏口。膽囊切除術(shù)后炎癥因素消除，原來炎性水腫的膽囊管壁水腫消退，組織變小回縮，結(jié)扎夾在胃腸蠕動或呼吸運動作用下出現(xiàn)結(jié)扎夾脫落、移位。本文選自：陸思遠(yuǎn)，我國腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏的臨床特點及診療。

關(guān)鍵詞：安全的關(guān)鍵視野TheCriticalViewofSafety，腹腔鏡膽囊切除腹腔鏡膽囊切除術(shù)中需要重點保護(hù)肝膽總管與肝右動脈，也成為了手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報道腹腔鏡膽囊切除中膽道損傷的風(fēng)險約2-3/1000例，是一種后果嚴(yán)重、難以補(bǔ)救的手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)中合理使用安全的關(guān)鍵視野（TheCriticalViewofSafety,CVS）可有效的避免醫(yī)源性的膽道損傷與肝右動脈損傷。實現(xiàn)CVS需要的三個標(biāo)準(zhǔn)：清除膽囊三角內(nèi)脂肪和纖維組織。膽囊三角被定義為由膽囊管、肝總管和肝臟下緣形成的三角形。充分游離膽囊床的下三分之一，使之與肝臟分離，以暴露膽囊床。可見兩個且只有兩個管道結(jié)構(gòu)（膽囊動脈與膽囊管）進(jìn)入膽囊。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的視頻解說（來自https://pie.med.utoronto.ca）

治療前患者女性，27歲，因上腹部間斷性脹痛多年，一直按胃病給予治療，但是效果不好，反復(fù)地發(fā)作上腹部脹痛，厭油膩，偶爾伴有惡心、嘔吐癥狀。來我們醫(yī)院做肝膽B(tài)超檢查發(fā)現(xiàn)：膽囊頸部有一枚結(jié)石，大小約1.2＆times;1.0cm，膽囊體積明顯增大約16.0＆times;5.0cm。據(jù)此，我們判斷膽囊頸部結(jié)石阻塞膽囊管，導(dǎo)致膽囊體積增大，膽囊已無功能，需盡早行膽囊切除術(shù)。治療中患者接受了腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)。術(shù)中證實：一枚結(jié)石嵌頓在膽囊頸部，阻塞膽囊管，導(dǎo)致膽囊增大至約16＆times;5.0cm，膽囊內(nèi)無色積液，俗稱白膽汁，膽囊已無任何功能，盡早解除了隱患。治療后治療后3天術(shù)后3天出院，恢復(fù)良好，順利出院。

不要夸大膽囊切除后對消化道功能的影響，因為人體具有驚人的代償能力。????臨床觀察表明，只要術(shù)前沒有并發(fā)癥，避免并發(fā)癥對膽囊切除后代償機(jī)制的破壞，術(shù)后通常不留后遺癥，包括對飲食的不利影響。因此，不要強(qiáng)調(diào)飲食限制，除非是其它合并癥有特別要求（如糖尿病、冠心病、腎病…）。????總的原則是＂跟著感覺走＂，只要早期階段適當(dāng)控制即可。

術(shù)前診斷：膽囊結(jié)石伴膽囊炎，膽息肉全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)3孔法，手術(shù)時間58分鐘。膽囊炎癥重，黏連重?；〞r間進(jìn)行游離。確認(rèn)膽總管后，夾閉膽囊管和膽囊動脈。完整切除膽囊，膽囊內(nèi)數(shù)枚結(jié)石，膽囊粘膜光滑，一枚膽固醇樣息肉凸起。術(shù)后恢復(fù)良好。