骨髓移植

大家都知道，異基因造血干細胞移植需要進行基因配型，且配型符合一定要求才能移植。大家可能會有一些疑問，異基因移植時供者和病人的血型是否也要配型相合？如果血型不合是否可以移植？是否會影響移植療效？下面我們來解答這些問題。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院血液科范志平 供者和病人的血型不合也可以進行造血干細胞移植，且不會影響移植療效 基因配型指的是對人類白細胞抗原（HLA）配型，而ABO血型是不同于HLA的另一種抗原系統(tǒng)，ABO血型不合不是造血干細胞移植的主要障礙。國內(nèi)外的資料均提示，ABO血型不合對移植成功率、移植物抗宿主病發(fā)生率、疾病累積復發(fā)率及長期生存率均沒有影響1。 使用骨髓血移植時，如果供者和病人存在ABO血型不合，直接將供者的骨髓血輸注給病人容易發(fā)生溶血，在輸注之前需要根據(jù)血型不合的類型對供者的骨髓血進行處理1,2 （以下內(nèi)容雖然有些繁瑣，但對病人了解如何解決移植過程中存在ABO血型不合的問題會有很大幫助）ABO血型不合的三種分類及處理2分 類特 點處 理ABO血型大不合供者含有病人不具有的ABO血型抗原，如A型或B型血供者給O型血病人捐獻造血干細胞。采集骨髓血后在體外去除骨髓血中的紅細胞。ABO血型小不合供者含有病人不具有的ABO血型抗體，如O型血供者給A型或B型血病人捐獻造血干細胞。供者含有病人不具有的ABO血型抗體水平高時，體外去除血漿，抗體水平低時可不用處理。ABO血型既有大不合，又有小不合如A型或B型血供者給B型或A型血病人捐獻造血干細胞。按上述兩種方法處理。使用外周血采集的造血干細胞移植時，如果供者和病人的血型不合，無論是何種類型的不合，都不會發(fā)生嚴重的溶血反應，因此，供者和病人ABO血型不合時可以直接輸注供者的外周血造血干細胞，而不需要任何處理1。 供者和病人ABO血型不合的造血干細胞移植對病人的主要影響： （1）移植后可能會發(fā)生純紅細胞再生障礙（PRCA）2 ABO血型不合的造血干細胞移植術后PRCA的發(fā)生率為7.5%～30%。發(fā)病機制可能為供者含有病人不具有的ABO抗原，因此與病人體內(nèi)存在的抗體相互作用（主要發(fā)生在ABO血型大不合）。大部分PRCA患者可自行緩解，但仍有小部分病人須給予免疫抑制、血漿置換和利妥昔單抗治療。 （2）移植后病人的血型會轉(zhuǎn)換為供者血型3 供者和病人之間ABO血型不合的造血干細胞移植后血型轉(zhuǎn)換的時間與移植類型（同胞全相合移植、無關供者移植、單倍體移植）、移植物來源（骨髓、外周血）和血型不合的類型（大不合、小不合、既有大不合也有小不合）有關，總體為60-120天左右。 （3）移植后病人需要輸血時，需要根據(jù)ABO血型不合的類型來選擇合適血型的血液制品。 ABO血型不合的造血干細胞移植患者處于血型轉(zhuǎn)換期間時，每次輸血前需檢測其ABO血型，根據(jù)血型選擇配合型血液成分。參考文獻1. 黃曉軍. 實用造血干細胞移植. 人民衛(wèi)生出版社.（第1版） 第124-125頁2. 中華醫(yī)學會血液學分會紅細胞疾?。ㄘ氀W組. 獲得性純紅細胞再生障礙診斷與治療中國專家共識（2020年版）.3. 黃曉軍. 造血干細胞移植問與答. 人民衛(wèi)生出版社（第1版）, 第23-25頁轉(zhuǎn)自微信公眾號：暖流知識庫

心理學家阿德勒說：“生活的不確定性 ，正是我們希望的來源?！?但趨利避害是人的本能，絕大多數(shù)人都懼怕不確定性， 面對移植，很多病人也會糾結(jié)、猶豫，不知道怎么選擇，因為那同樣需要應對一系列不確定性。 前段時間，有位病友和我說，自己現(xiàn)在很糾結(jié)，不知道是否要移植： 如果選擇移植，擔心萬一不成功，人財兩空，還擔心后續(xù)排異費用很高，家里父母年事已高，孩子尚小，不想成為家里的負擔； 如果不移植，現(xiàn)在已經(jīng)多次復發(fā)，后續(xù)也很難控制，害怕威脅到生命。 其實，很多人會遇到和這位病友相似的情況，或是移植問題，亦或是其他難以抉擇的問題。 接下來，我就從心理學角度，試著給出一些建議，以幫助大家緩解內(nèi)心的擔憂和焦慮，僅供參考： 這里要說明一下，對于是否移植，首先要聽權(quán)威醫(yī)生的意見，其次要考慮自己經(jīng)濟的承受能力，最后是個人心態(tài)問題。 首先，用事實說話，幫助自己做出理性選擇。 很多病友之所以害怕移植，是因為他們“聽說”了一些不利的相關信息，但他們不知道的是，“聽”來的消息未必適合自己，因為每個移植病人的情況不同，每個醫(yī)院的情況也不同，所以我們病人最好多了解一些具體情況，而不是依靠“聽說”或“感覺”，這樣才能用事實幫自己做出相對理性的選擇。 比如，有病友和我說，他害怕移植，是害怕倉里的孤獨，“聽說”倉里不能帶手機，不能和外界聯(lián)系，但真實情況并非如此，所以大家要花些時間去實地了解情況。 其次，利弊分析法，幫助自己過心理難關。 移植，確實有風險，但人生就是不斷做“選擇”的過程，所以我們病人可以用利弊分析法，幫助自己做決定。 具體做法是，在一張紙的左邊，寫下移植的好處，在右邊寫出壞處，然后再看看，自己更容易接受哪一個。 其實，多數(shù)病人的情況是這樣的： 移植的話，可以有機會治愈，且治愈率也很高（只是這個幾率放在自己身上，就是百分之白了）；不移植的話，現(xiàn)在情況可能很好，但復發(fā)的幾率很大（有些人已經(jīng)復發(fā)），最后的存活幾率很小。 怎么選？ 這時就要問問自己，更能接受哪一種選擇帶來的不確定性。 再次，最壞打算法，幫助自己緩解內(nèi)心焦慮和恐懼。 其實，病人對移植的擔憂，最后都是對死亡的焦慮和恐懼，所以針對這個問題，我們病人還可以用最壞打算法幫助自己做選擇。 最壞打算法，即問問自己所擔心的事情最壞的結(jié)果是什么（死亡），然后再問問自己，如果不得不接受這一事實，當下的自己還能做些什么，可能改善這種最壞的情況。 也就是說，我們病人是否愿意搏一搏，如果愿意，就可以把注意力放在當下，看看自己能做些什么，以爭取到更高的生存率，這樣，不僅可以緩解內(nèi)心的壓力和焦慮，還幫助自己做出了選擇。 最后，為自己的選擇負責，做到不后悔。 我們病人要明白，無論什么時候，選擇權(quán)都在自己手里。 移植與否，不是一個正確與否的問題。 正確與否，只關乎“我”的選擇而已。 如果選擇不移植，那就坦然面對，做到不后悔即可。但不管怎樣，我們必須做出選擇。 正如心理學家武志紅老師說的：“生命的意義在于選擇。在浩瀚的宇宙，在時間的長河，在進化的歷程中，渺小如塵埃的你的選擇，至少對你這個個體而言有無限的意義。“ 注：如果您在治療或生活中遇到心理困惑，可以掃描下面二維碼，加微信提問。 唐艷梅(微信名，糖糖)

“排異嚴重的時候就像洪水猛獸?！?首都兒科研究所（以下簡稱“首兒所”） 血液腫瘤科主任師曉東告訴南都記者，“過去我們太被動了?！?她口中的排異，準確地來說是骨髓移植手術之后的移植物抗宿主反應，會引起皮疹、發(fā)燒、腸道拉稀、血尿……輕則影響生活質(zhì)量，重則掠奪生命——“等于是另外一個病”。 與排異的抗爭傳來捷報?！罢硨殞殹保ɑ加泻币姴≌扯嗵琴A積癥的兒童）豆豆在2015年接受了全中國首例兒童移植體系改良方案的治療，觀察至今兩年了，寶寶沒有發(fā)生明顯的排異，初見成效。主治醫(yī)師師曉東說，“終于把‘洪水猛獸’關在了籠子里”。 據(jù)悉，由師曉東帶領的醫(yī)學團隊借鑒國外技術進行本土化，已經(jīng)為中國十幾個病患家庭實施了該改良方案，粘寶寶們獲得了第二次生命，有的甚至已經(jīng)正常上小學。 “原來骨髓移植應該這么做”，這位傾注了將近30年心血在造血干細胞研究上的兒科專家感慨開悟，“驀然回首，那人卻在燈火闌珊處?！彼f，“孩子還有漫長的人生。如果他們受了那么多罪，花了這么多錢，到頭來還是走了，這是我不愿意看到的。因此技術必須改良?！? 致命的急性排異 到醫(yī)院復診的“粘寶寶”豆豆又長高了。骨髓移植后的他發(fā)生了很多變化，僵硬的四肢慢慢地變?nèi)彳浟?，粗糲的皮膚也變得細膩了，原本奇特的面容現(xiàn)在也好看多了。3年前，豆豆被確診為粘多糖貯積癥II型，母親楊艷霞形容那是“一瞬間的打擊”。 “這是家庭的不幸，也是社會的不幸。”談起“粘寶寶”，首都兒科研究所血液腫瘤科主任師曉東感慨“病魔纏身”。據(jù)了解，粘多糖貯積癥是一組罕見的先天性遺傳疾病，為染色體隱性遺傳，是由于降解粘多糖（現(xiàn)稱糖氨聚糖）所需的溶酶體水解酶的缺陷，致使組織內(nèi)有大量粘多糖蓄積。其特征是過多的低聚糖堆積與排泄。 “粘寶寶”大多面容奇特、骨骼發(fā)育障礙、肝脾腫大、智力遲鈍，患兒多于出生1年后發(fā)病，10歲左右死亡 。粘多糖貯積癥具有多種亞型，粘多糖病I（H）型患者面容奇特，形似中國古建筑屋檐下天溝（承霤）上的怪物，故也有承霤病之稱。 骨髓移植，又稱造血干細胞移植，是國際上公認的根治粘多糖貯積癥的辦法。通過骨髓移植，讓溶酶體水解酶含量正常的捐獻者骨髓衍生細胞改善宿主細胞的代謝缺陷，是治療該病癥的有效方法。然而，骨髓移植一直以來很難找到“全相合”的骨髓配型?！靶g前在全國各地尋找供者，全國的骨髓庫里，一個供者都沒有?！睏钇G霞說。 由于來看病的大多是獨生子女，沒有同胞的兄弟姐妹可以提供“全相合”的骨髓配型，師曉東所在的首兒所血液腫瘤科一直以來是做“半相合”的移植技術。技術一直在探索改良，現(xiàn)在18歲以下的患兒不再必須要全相合骨髓供者。來自父母，甚至叔伯舅舅之間的“半相合”的親緣供者，都可以讓患者的快速地接受治療，這極大地豐富了移植患兒的供者選擇范圍。 然而一直以來，師曉東的移植團隊都對患兒的術后排異反應嚴陣以待。排異反應，名為移植物抗宿主反應。移植物抗宿主反應主要見于骨髓移植或者器官移植之后，以發(fā)熱、皮疹、腹瀉和肝損害為主要表現(xiàn)。根據(jù)病程不同，移植物抗宿主反應分為分為急性與慢性兩型。 “兩軍作戰(zhàn)，硝煙彌漫?！睅煏詵|形容，“如果不控制住它的話，急性排異會引起死亡?！睅煏詵|介紹，如果并發(fā)癥少了，孩子就能少遭罪，抗排異的費用也會下來，孩子將來的生活質(zhì)量就好起來。 怎么才能在早期就控制排異？這個問題盤旋在師曉東的頭上多年。 完成移植手術之后半年的“粘寶寶”豆豆。 把“洪水猛獸”困在牢籠 對于豆豆一家來說，2015年的8月，是具有歷史意義的。他們是中國首個運用半相合骨髓移植聯(lián)合后置環(huán)磷酰胺的移植體系進行治療的患者家庭。其實，豆豆家庭原本是打算在上海做的，“父親的骨髓是70％的契合度，但上海醫(yī)生還是覺得很危險，不建議做?！睏钇G霞回憶。 半相合，意味著孩子很可能會出現(xiàn)嚴重的排異反應，如何能夠抑制排異反應是關鍵問題。 早在師曉東在讀博士期間，她就了解到環(huán)磷酰胺能夠抑制免疫，這只是一種普通而廉價的化療藥。2007年到2008年期間，師曉東到美國德克薩斯州立兒童醫(yī)院進修?！昂苷鸷?，為什么別人的骨髓移植并發(fā)癥特別少？”師曉東第一次感受到我國骨髓移植與發(fā)達國家的巨大差距，“十年前他們就能做到精準醫(yī)學，我也想做到這樣?！? 豆豆所患的粘多糖貯積癥II型是一種良性病，師曉東解釋，相比起白血病這樣死亡率高的惡性血液腫瘤病，“豆豆縱使壽命短，但好歹還活著?！逼鋵?，在此之前師曉東的團隊從未做過此類良性病（粘多糖貯積癥）的骨髓移植，“如果一不小心在移植過程當中出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，或者說將來生活質(zhì)量很差，那不是我愿意看到的?！? 在一次國內(nèi)的免疫學會議上，師曉東聽到一位有豐富移植經(jīng)驗的專家在現(xiàn)場展望，表示將來后置環(huán)磷酰胺可能能夠克服慢性排異?！艾F(xiàn)場還是留了個問號?！睅煏詵|說，接著她查閱文件，看到美國約翰·霍普金斯大學一位教授的研究，研究表示后置環(huán)磷酰胺在小鼠身上，能夠抑制免疫狀態(tài)。 國內(nèi)會議、國際會議、查閱文獻，越來越多的信息讓師曉東決定嘗試使用這種新方案?！皫熤魅涡赜谐芍?，雖然是全國首例，但在國外已經(jīng)很成熟，而且很相信她的醫(yī)術。”豆豆媽媽楊艷霞說。 師曉東介紹，后置環(huán)磷酰胺，具體來說在回輸造血干細胞的第三天和第四天給患者注射環(huán)50mg/kg的大劑量環(huán)磷酰胺，作用就是滅活被激活的T淋巴細胞，降低急性GVHD（移植物抗宿主反應）的發(fā)生，讓慢性的GVHD也相應地減少，還可以誘導免疫耐受，加速免疫重建。 豆豆在2015年8月18日進行骨髓移植，使用的父親半相合的骨髓，隨后再注射環(huán)磷酰胺。楊艷霞回憶，豆豆確實沒有發(fā)現(xiàn)什么明顯的排異。“中性粒細胞一直在穩(wěn)步增加，其他各項指標都很正常?！彼f。在層流倉觀察到9月29日，豆豆出院了。一般來說，病人的治療都是2-3年的周期，直到今年，豆豆仍然沒有出現(xiàn)排異，而且每天都能看到新的變化。 “周圍鄰居也都看孩子比原來長高了，身體也變軟了，活動更靈敏了。學東西，各方面要比原來長進很多。”楊艷霞談起兒子的改善，對師主任充滿了感激。 今年六一兒童節(jié)，經(jīng)首兒所血液科最新兒童移植體系治療后的部分孩子們參加兒童節(jié)活動。 “我真的想著救人” 2015年12月，師曉東參加美國血液學會年會(ASH)，這是全世界最大的血液年會。她在移植的那一章發(fā)現(xiàn)，目前國際治療的主流方向竟然就是用在豆豆身上的改良方案，“這是公認的方法”。 “這等于提前了半年?！睅煏詵|說，“這讓我更增強了信心?！? 2016年5月，師曉東帶隊去歐洲血液和骨髓移植學會（EBMT），文章也被錄用，得到了國際認可。兩年來，首兒所已經(jīng)成功地對十余個“粘寶寶”進行了改良的骨髓移植，均降低了排異的可能性，目前孩子們都在積極康復當中。 南都記者向多個做過骨髓移植的家庭求證，他們表示治療排異的費用有的時候甚至要高于移植的費用。這個創(chuàng)新，不僅讓患兒少受罪，還給家庭減輕了潛在的經(jīng)濟負擔。楊艷霞告訴南都記者，豆豆住院階段，共花費20多萬人民幣，加上后期每個月要隨診，花費在30萬以內(nèi)?！耙窃瓉淼姆桨?，這些都不止。”楊艷霞說，“許多罕見病在國內(nèi)都只能自費治療，有的家庭根本承受不住?！? “是師主任給了我家孩子生的希望?！倍唬ɑ└嬖V南都記者，她的女兒思怡在2016年4月接受了改良的移植手術。事實上，思怡在術后還是發(fā)生了較為嚴重的排異，在師曉東團隊的全力抗排異治療下，還是把孩子救了過來?！芭女惖脑蚴蔷C合性的，有自身的原因、干細胞的數(shù)量、預處理的方案等等，根據(jù)文獻和我們的觀察，嚴重的急性排異在10％以內(nèi)?！睅煏詵|解釋道。 董倩介紹，思怡在今年做了一個大的復查，臟、脾、肝臟，都在改善，“儀器能照到的地方都在改善”。董倩最初的愿望，只是希望孩子能夠做完手術能夠活著出現(xiàn)在她的面前，“當時沒有想到孩子后期有多大的變化”。 在醫(yī)院里，總是能看到師曉東的身影。她的妹妹師曾志告訴南都記者，姐姐為了工作方便，在醫(yī)院很近的地方買了房子，“把醫(yī)院當家了”。楊艷霞還記得，移植手術之后，師主任給所有移植的孩子做了一個隨訪的群，“還加了我們微信，只要她有空閑就會給我們聯(lián)系，詢問孩子的狀況?！? 董倩也說，師主任差不多24小時都在關注孩子，有任何問題都隨時能找到她?！爸卮鬀Q定的時候，總是很堅定的。在沒有選擇的情況下，師主任給了我們堅定的信心。”董倩視師曉東為恩人。 原本骨髓移植是用來救治廣為人知的白血病的，只不過后來發(fā)現(xiàn)一些罕見病也需要，這給罕見病家庭打開了一扇窗。師曉東想起自己的博士生涯，那段時間她在研究臍帶血的造血干細胞。從事血液腫瘤治療多年，她覺得這是不解之緣。2005年開始，她開始接觸骨髓移植，收獲這次具有意義的創(chuàng)新，足足走了十年。 “真是十年磨一劍?！睅煏詵|依然自信，“我真的是拿干細胞想著救命，就一個理想，傾注的心血多了可能就悟出來了?！? 采寫：南都見習記者 蘇海倫 受訪者供圖 編輯：吳斌

在我們的骨髓中，生長著一類特殊的細胞，一方面，它們可以分化成熟為血液中的任一類型的血細胞，比如中性粒細胞、淋巴細胞、紅細胞等等；另一方面，它們可以自我復制，一分為二，不斷增殖，為分化成熟為其他細胞提供源源不斷的“種子”。這類特殊的細胞被稱為“造血干細胞”。造血干細胞，在健康人體內(nèi)可以保持旺盛的分裂增殖能力，制造新的各種血細胞，取之不盡，用之不竭。而得病需要它的人，有時卻遍求不得，抱憾終身。 任何東西，當我們擁有的時候并沒有感覺到它的重要，到失去的時候，才會感覺到擁有時的美好，健康也是如此！有的人非常不幸，因為患了難治的白血病、重型再生障礙性貧血、先天性免疫缺陷等疾病，靠藥物治療往往不能挽救生命，這時就需要進行造血干細胞移植。在中國人的傳統(tǒng)觀念中，骨髓是相當神秘的物質(zhì)，以至于有些人誤以為捐獻骨髓會元氣大傷，甚至可能下肢癱瘓、半身不遂！以至于有的患者在等待救命的造血干細胞時，會等的望眼欲穿，甚至失去最佳移植時機。 用于移植的造血干細胞，目前主要有兩個來源： 一種是來自患者親屬的捐獻，一般先采集供者的骨髓進行移植，然后通過血細胞分離機采集供者外周血的造血干細胞，再輸注給患者。 另一個來源是跟患者沒有血緣關系的志愿者捐獻（無關供者），提前給供者打動員針，然后通過血細胞分離機循環(huán)采集，把血液中的造血干細胞用機器采集出來，其余的血液成分再通過無菌管路回到供者體內(nèi)。中華骨髓庫1992年成立，截至2021年2月28日，中華骨髓庫已有志愿者捐獻登記資料2954327人份，申請查詢93363例次，已成功捐獻非血緣造血干細胞10882例次。至今尚未發(fā)現(xiàn)供者因捐獻造血干細胞而出現(xiàn)身體健康受損的情況。采集造血干細胞并不會導致供者各種血細胞的丟失，即使穿刺抽取骨髓，機體也會把肝脾等部位儲備的血細胞釋放到血液中，并刺激骨髓加速造血，1-2周內(nèi)血液中各種成分就會恢復到正常水平，并不會出現(xiàn)特殊不適。所以，捐獻造血干細胞，于受者是再生之恩，于供者安全無損！

對于血液腫瘤患者來說，往往會面臨一些肺部并發(fā)癥的大難題：到底是排異，還是感染？移植后肺部并發(fā)癥，如何控制？如何控制肺部損傷，避免影響后續(xù)治療？血氧一直掉，到底是為什么……北京博仁醫(yī)院呼吸科張波在“雙十一”到來的當天，在【北京博仁醫(yī)院張波教授患者交流群】中，迎來了群內(nèi)專屬福利。通過線上答疑的形式，高博呼吸與感染診療會診中心、北京博仁醫(yī)院呼吸與危重癥資深專家張波教授免費為群內(nèi)的患者們送去一份雙十一大禮——抗“排”攻略，幫助患者們解答治療過程中遇到的種種難題。我們特別整理出直播答疑中血液腫瘤患者最為關心的一些問題，結(jié)合相關病例，為廣大患友進行專業(yè)科普解答~01病例分析【病例】患者女，43歲，MDS高危，18年7月確診，目前是移植后肺排。問題：“肺排7個月的時候開始干咳嗽，喉嚨癢干，有白泡泡痰,咳嗽也越來越厲害，先吃了感冒靈、咽炎片、阿奇霉素，還是咳，后面還吃了右美沙芬和連花清瘟還是咳，CT顯示沒有感染，血常規(guī)顯示淋巴細胞和單核細胞高,我這是什么原因引起的咳嗽，怎樣處理？我現(xiàn)在排異8個多月了,肺功能沒有下降，但是癥狀沒有改變，請問肺排控制住沒有，下一步怎樣治療？”張波教授：通過片子和描述以及整個病史來看，這位患者移植后的時間比較長，發(fā)生肺排以后咳嗽氣短，肺部沒有太多陰影，肺功能輕度下降，這就符合移植后慢性肺排的表現(xiàn)。患者基本上就是肺排沒有控制住，或者說肺排處于一個僵持狀態(tài)，這種肺排發(fā)生在小氣道上。如果肺功能達到氣道阻塞的標準，我們診斷成閉塞性細支氣管炎（BO），它是骨髓移植后非常常見的一個并發(fā)癥，發(fā)生率也挺高，特別是在移植半年、一年以后。患者現(xiàn)在肺功能沒有下降、癥狀沒有改善，有兩種選擇：第一，繼續(xù)維持。因為我們是以肺功能下降為判斷標準來調(diào)整治療，如果肺功能沒有下降，我們可以再繼續(xù)觀察。第二，如果肺功能有下降的趨勢，癥狀又比較重，可以調(diào)整免疫抑制劑、嘗試二線方案。具體藥物需要跟做移植的醫(yī)生來進行溝通。并發(fā)癥和原發(fā)病的處理，不要產(chǎn)生矛盾，比如有微小殘留、復發(fā)傾向等情況，要停止調(diào)整免疫抑制劑，再聽聽移植科醫(yī)生的意見和建議。一般情況下，不要太著急，緩慢地進行調(diào)整。因為一旦著急，免疫抑制劑沒有調(diào)好，反而把原有的平衡打亂，誘發(fā)一些其他問題，比如激素減得太快導致排異加重，如果激素減得太慢，又會導致感染的風險。02張波教授科普小講堂Q1慢性肺排有哪些表現(xiàn)？張波教授：慢性肺排的表現(xiàn)有很多，發(fā)燒、乏力、咳嗽氣短、有痰，每個人表現(xiàn)都不一樣，但是咳嗽、氣短是最常見的肺排表現(xiàn)，特別是在運動稍微加速或上樓時出現(xiàn)氣短；有的人僅表現(xiàn)為血氧飽和度下降，沒別的癥狀。如何診斷為慢性肺排呢？如何確診BO？第一，要做肺功能檢查；第二，要做肺部CT。CT顯示的肺部陰影并不是所有的人都有感染，而且CT有的時候敏感性也不是太高。很多醫(yī)院如沒骨髓移植患者影像判讀經(jīng)驗，對CT的判斷可能會有一些不準確。一般情況下，有慢排的患者，比如有皮膚排異、肝臟排異、胃腸道排異，這樣的人合并肺排的幾率就非常高，合并BO的幾率就非常高。還有移植前的一些預處理方案，以及白血病的類型、移植后免疫抑制劑應用的長短和種類，這些都有關系，比如很多患者一開始抗排異用激素，再減激素的過程中就出現(xiàn)這個問題，這都是非常常見的。Q2慢性肺排能不能治好？能不能徹底治愈？張波教授：慢性肺排徹底治愈可能是有困難，因為骨髓移植本身這個反應是持續(xù)存在的，我們最好的辦法就是防止肺功能進一步的惡化，不要讓它發(fā)展太快。一般情況下，患者如果不進行干預，5年左右肺功能就會下降得非常重，特別是體力下降，很可能出現(xiàn)日常生活都不能很好應對的情況，比如想快走幾步，想干一些家務活，可能會感覺體力受限，氣不夠，一動就出汗、腿沒勁，走不動路，這些情況經(jīng)常會發(fā)生。所以我們還是要高度重視，雖然不能根除，但還有很多辦法能阻止肺功能下降過快。Q3慢性肺排應該怎么處理？一旦發(fā)生以后怎么治？張波教授：要及時監(jiān)測肺功能。像病例中這種情況，我們一般主張三個月監(jiān)測一次，如果發(fā)現(xiàn)有肺功能的進行性下降，需要加強處理。比如從60%，三個月一下降到50%、40%，這說明肺功能處于急速惡化階段，這個階段正是用藥的關鍵時期，如果錯過這個時期不進行處理的話，可能肺功能就在40%這個低水平上維持，會加重，惡化，又加重，又惡化……這個病的處理，目前來說是世界性的難題，一旦發(fā)生以后怎么辦？全世界有一些方案、研究，但是整體來看還沒有特效藥物，但是現(xiàn)在也有很多辦法，有一線治療，二線治療，還有三線治療。一線治療就是發(fā)病初期，基本的處理就是用激素。發(fā)現(xiàn)肺功能下降以后，用糖皮質(zhì)激素（強的松或者甲潑尼龍）加上抗排異藥物（常見的有環(huán)孢素，驍悉，他克莫司）這些藥物來進行治療。一般情況下發(fā)病初期，激素用量比較大，至少是每公斤體重每天吃一個毫克左右。為了減少激素的用量，我們可以采取一些激素替代的藥物，比如吸一些支氣管擴張藥，舒利迭、信必可這兩種藥都含有一些激素，通過呼吸道吸入來減少副作用，增加局部濃度。很多人對激素的耐受性比較差，服用之后血糖、血壓高，睡不著覺，總是失眠，肥胖，還有骨質(zhì)疏松等一些副作用，這種情況下，就需要用其他的抗排異藥物來替代。國外在早期用阿奇霉素來進行治療。如果一線方案效果不好，已經(jīng)吃了免疫抑制劑但是肺功能沒有明確改善，可以適用二線方案，就是我們常用的這些免疫抑制劑，比如西羅莫司、伊馬替尼。現(xiàn)在最新的一些藥物，特別是在排異的早期，可以采取一些干擾B細胞的藥物，比如他米巴羅汀這類藥物；第二類就是美羅華這類藥物，通過干擾B淋巴細胞的功能來抑制排異反應；伊布替尼；還有一些治療肺纖維化的藥，比如尼達尼布、吡非尼酮這些藥物?，F(xiàn)在國外也有人用羥氯喹來進行治療；還有一些具有抗炎作用的中成藥，比如治療類風濕性關節(jié)炎的一些藥物，像昆明山海棠片、白芍片，這些都對免疫有調(diào)節(jié)作用。* 本文僅為“雙十一”當天張波教授線上答疑系列文章之一，其他科普文章敬請關注后續(xù)推送，我們將繼續(xù)為您帶來專業(yè)解答！

對于移植后血液腫瘤患者來說，“到底是感染還是排異？”往往是他們面臨的一大難題。為了幫助患者及家屬正確認識和了解到“感染”、“排異”，解決治療中遇到的難題，高博醫(yī)療集團呼吸與感染診療會診中心、北京博仁醫(yī)院呼吸與危重癥資深專家張波教授，于12月9日為【高博呼吸診療中心張波教授患者群】群內(nèi)患友和家屬帶來“是感染還是排異”線上科普。北京博仁醫(yī)院呼吸科張波這也是繼“雙十一”答疑活動之后，第二波群內(nèi)專屬福利。我們特別精選出本次活動中一些比較典型的問題及答疑內(nèi)容，希望為大家?guī)碇笇Ш蛶椭鷡01病例解答【病例1】患者女，3歲，急性淋巴細胞白血病，現(xiàn)在是移植后1年。咨詢問題：孩子小，肺功能不配合，每月一次的肺部CT提示感染病變，但是孩子沒有任何不適癥狀，為什么這個感染一直好不了？現(xiàn)在又開始肺排，感染跟排異，為什么總是分辨不出來？前段時間血氧是100％，孩子很活潑，也很愛玩兒。張波教授：首先，家長需要糾正一個誤區(qū)，不僅是普通患者，即使是醫(yī)生甚至呼吸?？啤⒀簩？频尼t(yī)生都難以鑒別肺部感染與排異，因此，不要輕易對孩子的病情下定論。很多影像科醫(yī)生如果沒有長期接觸骨髓移植的患者，都難以判斷感染與排異的區(qū)別。另外，從影像角度與臨床角度來解讀影像檢查結(jié)論也是不一樣的，影像報告中的炎癥在臨床醫(yī)生眼中包括細菌感染、真菌感染、病毒感染、創(chuàng)傷性炎癥、免疫炎癥等很多種，炎癥不一定代表感染。肺部排異可以發(fā)生在移植的任何時期，可以造成永久性傷害，因此需要對排異加以鑒別?！静±?】患者女，44歲，急性b淋巴細胞白血病，移植后1年4個月。咨詢問題：移植后卡肺，住院治療兩個月肺部恢復緩慢，出院之后進行調(diào)養(yǎng)，血氧一直比較低，92%—96%左右。中間出現(xiàn)縱隔氣腫，現(xiàn)在氣腫已吸收，無法確定有沒有肺部排異？激素從出院8顆減到2顆，減激素第二天出現(xiàn)血氧下降，有時候過一天血氧會恢復，有時候兩三天能恢復到臥床95%—96%，想知道怎么能判斷是肺排還是卡肺后的肺部損傷？張波教授：根據(jù)影像學資料，這是非常典型的卡肺造成的損傷，一點排異的表現(xiàn)都沒有?？ǚ问且环N特殊的病原微生物，只有移植患者和免疫缺陷患者才會感染。主要表現(xiàn)是引起肺泡損傷、繼發(fā)性纖維化。這種情況下血氧低是正常的。因為肺部結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，肺泡纖維化導致氣體的彌散、交換出現(xiàn)問題，發(fā)生低血氧癥，這種情況還會慢慢修復好轉(zhuǎn)。對于這樣的患者，建議激素不要停得太早，否則容易導致肺纖維化加重。結(jié)合影像學磨玻璃影的表現(xiàn)，患者肺部仍然有炎癥，需要繼續(xù)使用小劑量激素治療?！静±?】患者女，41歲，原發(fā)性急性髓系白血病m2中危，現(xiàn)在是移植后3年。咨詢問題：肺部有反復的感染，肺功能越來越差（閉塞性細支氣管炎），血氧飽和度低，二氧化碳儲留嚴重70多?，F(xiàn)在服的抗排藥他克莫司早晚各1粒，嗎替麥考早晚各1粒，甲潑尼龍（尤金）6mg每天，吡啡爾酮每天3次每次2粒，支氣管抗張劑（思力華）早上兩噴，阿奇霉素隔天1粒，桉檸蒎膠囊每天3次每次1粒，乙酰半胱氨酸0.6g/2次，護胃護肝，思替卡韋每天1粒，優(yōu)甲樂每天2粒。張波教授：二氧化碳分壓70mmHg說明患者無法排出體內(nèi)的二氧化碳，說明目前的通氣功能非常差，肺功能也非常差，氣道嚴重閉塞，屬于極重度的BOS。影像學表現(xiàn)與肺功能表現(xiàn)不完全一致。BO患者一旦出現(xiàn)二氧化碳分壓增高，說明病情非常嚴重，不能僅依靠影像學表現(xiàn)進行判斷。需要結(jié)合肺功能、血氣分析綜合判斷。長期二氧化碳高，患者會出現(xiàn)犯困、嗜睡、記憶力不集中等，也有人表現(xiàn)為失眠，這是二氧化碳刺激神經(jīng)系統(tǒng)導致。出現(xiàn)這種情況要戴無創(chuàng)呼吸機，用低壓力雙水平無創(chuàng)呼吸機把二氧化碳分壓維持在50mmHg左右。二氧化碳分壓70mmHg已經(jīng)達到慢性高碳酸血癥、呼吸衰竭。此時已經(jīng)非常難治了，需要考慮肺移植治療。不考慮移植的患者可以選擇無創(chuàng)呼吸機。另外可以在醫(yī)生的指導下進行免疫抑制劑的調(diào)整，采取二線免疫抑制劑治療，保留殘余的氣道功能?！静±?】患者男，6歲，急性淋巴細胞白血病，移植后1年1個月。咨詢問題：人末端補體復合物C5b—9檢測結(jié)果為372mg/ml，有什么好的方案？張波教授：患者移植后出現(xiàn)心臟增大、血壓升高、心包積液、血小板減低、血氧降低、腎功能損害等表現(xiàn)，C5B—9達372mg/ml，高度懷疑是血栓性微血管病，屬于骨髓移植少見的并發(fā)癥。這是因為血管內(nèi)皮細胞受損后，微小血栓把血管堵住了，導致全身多臟器功能障礙，出現(xiàn)這些臨床表現(xiàn)。C5B—9是補體C5的檢測指標。C5B—9升高說明補體激活了。這時患者需要調(diào)整免疫抑制劑的使用，能引起TMA的所有免疫制劑，包括環(huán)孢素、他克莫司等。另外，這類患者通常應用激素無效，往往需要血漿置換，需應用丙球、美羅華等治療。【病例5】患者女，3歲8個月，移植后約4個月。第一療因肺部真菌感染導致停療，肺部感染因粒缺一直加重，后上了兩個療，肺部真菌感染的面積很大，持續(xù)高燒，用米卡芬凈和伏立康唑兩個月治療肺部感染，沒能完全吸收，進倉半相合移植，目前移植100天了，肺部真菌感染依然存在，出院后口服泊沙康唑治療，仍不見起色。孩子腹部一直有一個肺大泡，醫(yī)生說是先天發(fā)育不良。咨詢問題：肺部先天發(fā)育不全是否容易引發(fā)肺排？肺排有沒有一個高發(fā)的階段，度過了是否就安全了？移植后一直有皮排，用著免疫抑制劑，已經(jīng)有一個月中性粒都在1以下，肺部真菌感染會因此加重嗎？肺部病灶能否完全吸收？張波教授：首先，肺部先天性發(fā)育不全、肺大泡不會引起肺排。發(fā)育問題與免疫抑制損傷沒有相關性。很多人存在先天肺大泡，一般不需要進行特殊處理。另外，只要做了骨髓移植，隨時可能發(fā)生排異，所以大家要警惕，不能放松。很多人在停用免疫抑制劑后又出現(xiàn)排異，因此不能放松警惕。移植后患者建議每三個月檢查肺功能，對于已經(jīng)發(fā)生肺排的患者建議兩個月甚至一個月做一次肺功能檢查。使用免疫抑制劑后一旦發(fā)生粒缺，真菌很容易死灰復燃。對于既往有過真菌感染的患者，一定要加強預防性抗真菌治療的力度。而對于沒有粒缺或以前沒有發(fā)生過真菌感染的患者，不需要過度治療。02線上答疑【咨詢問題1】慢性肝合粒細胞白血病轉(zhuǎn)急性白血病，目前沒有移植，化療后兩次，最近反復發(fā)燒，這能判定是肺部的感染嗎？張波教授：不能。很多患者等待移植過程中進行了白血病化療、強化治療，肺部出了問題，無法進倉。表現(xiàn)常有發(fā)燒、肺部陰影。這不一定是感染?；熕幬锒拘院軓?、副作用很多，除了抑制骨髓以外，還傷肝傷肺傷腎。傷肝傷腎大家比較了解，但傷肺很多人不了解。藥物相關性的肺損傷在白血病、淋巴瘤患者中非常多見。肺部損傷并不是感染，兩者需要進行鑒別?；熞鸬膿p傷與移植排異引起的損傷也不一樣?！咀稍儐栴}2】孩子年齡特別小，沒法做肺功能，怎么看用藥的療效？張波教授：兒童無法檢查肺功能，主要依靠臨床觀察。例如活潑的孩子變得不愛動了，氧飽和度下降、體力受限、咳嗽、氣喘等，這些都是排異的表現(xiàn)。肺部CT也很難判斷患者是否存在排異，因為兒童難以進行呼吸配合。影像結(jié)果需要綜合判斷，如果明顯有馬賽克的表現(xiàn)，說明患者有排異。兒童的標準與成人不同，目前還沒有兒童的診斷標準，主要依靠家長的觀察判斷?！咀稍儐栴}3】家屬不是特別理解什么叫氣短。是不是深吸氣再吐出來才覺得舒服，這種是不是叫做氣短？張波教授：氣短是個人的一種感覺。氣不夠用，吸不進氣，缺氧的感覺，只能進行描述，沒有具體定義。什么叫氣粗？劇烈運動之后，呼吸窘迫困難，胸部像壓著石頭一樣，喘不動，這叫氣粗。* 本文僅為“12.9”當天張波教授線上答疑系列文章之一，其他文章敬請關注后續(xù)推送，我們將繼續(xù)為您帶來專業(yè)解答！

骨髓移植即異基因造血干細胞移植，是通過中心靜脈輸注供者骨髓及外周血造血干、祖細胞，重建患者造血與免疫系統(tǒng)，從而治療一系列血液系統(tǒng)疾病的治療方法。在異基因的骨髓移植、造血恢復以后，注意避免感染，按照醫(yī)生的醫(yī)囑服用免疫抑制劑。此外，需在醫(yī)生的指導下，觀察可能出現(xiàn)的移植相關并發(fā)癥，隨時進行處理。 移植患者順利出艙只是萬里長征勝利的第一步。北京大學第一醫(yī)院血液科移植病房梁賾隱副主任醫(yī)師分享了移植后患者常見的并發(fā)癥的預防措施和治療方法。首先從三個階段感染的特點、常見病因和機制、防治手段等方面強調(diào)了移植后患者預防感染的重要性。其次介紹了急慢性移植物抗宿主病的概念、常見癥狀及處理。最后強調(diào)了按時復查骨穿、腰穿對于監(jiān)測疾病早期復發(fā)的意義。此外還介紹了環(huán)孢素用藥期間的注意事項。 骨髓移植是復雜的治療，移植患者的長期生存及生活質(zhì)量需要醫(yī)患協(xié)作，為移植患者的長期健康共同努力。講座的最后梁賾隱醫(yī)生鼓勵移植后患者及家屬要 “講衛(wèi)生、重預防；注重細節(jié)、安全第一；共同努力、重獲新生”。祝愿移植后病人都能重獲健康幸福的生活！

骨髓具有強大的造血能力，在穩(wěn)態(tài)的條件下每小時可以產(chǎn)生10^10個紅細胞和10^8-9個白細胞，這些細胞來自數(shù)量較少的造血干細胞和造血祖細胞，造血干細胞不僅具有強大的增殖能力，而且具有分化為血液中各種細胞的能力如：紅細胞、粒細胞、血小板和淋巴細胞等。造血干細胞的這些特性，為患有血液疾病的病人，提供了一種治療方案。圖1：造血干細胞分化路徑一、造血干細胞移植的適應癥：（1）急性髓系白血病和急性淋巴細胞白血病，作為患者化療緩解后的治療；（2）骨髓增生異常綜合征，在風險較高的患者中作為初始治療、鞏固治療、以及復發(fā)或難治患者的治療方案；（3）骨髓增生性腫瘤，用于白血病轉(zhuǎn)化、骨髓衰竭，以及靶向抑制劑或其他非移植治療無效的患者；（4）慢性淋巴細胞白血病和慢性髓系白血病，用于化療藥治療無效或復發(fā)的患者。（5）淋巴瘤患者包括濾泡型淋巴瘤、彌漫大B細胞淋巴瘤和外周T細胞淋巴瘤等，適用于復發(fā)、難治的患者。（6）非血液系統(tǒng)惡性腫瘤如神經(jīng)母細胞瘤。非惡性腫瘤如：鐮狀細胞貧血、重型β地中海貧血、先天性純紅再障、特發(fā)性重型再障。二、造血干細胞的供者選擇：供者選擇是造血干細胞移植成功的一個重要因素，移植前通常按如下流程進行選擇供者。圖2：供者篩選不同供者的特點：注意事項：（1）更高的HLA匹配度與更好的移植后生存率相關，然而可能需要耗費數(shù)月時間才能找到非親緣成人供者并獲得移植物，移植前等待時間延長可能造成患者更差的預后，如疾病的進展、復發(fā)或影響移植資格的病癥出現(xiàn)等。因此可能需行異基因造血干細胞的所有患者均應在確診后盡快接受HLA-A、HLA-B、HLA-C和HLA-DR的高分辨分型，以便及時找到合適的供者。（2）供者必須總體上健康狀況良好，沒有其他共存疾病，必須具備允許安全采集細胞的體能狀態(tài)。（3）優(yōu)先選擇更年輕的男性和未經(jīng)產(chǎn)女性供者。（4）ABO和Rh血型無需相合。三、造血干細胞移植的數(shù)量和方法：移植數(shù)量造血干細胞的表面標志為CD34，因此進行造血干細胞移植時要保證有足夠細胞數(shù)量和CD34陽性細胞，一般要求有核細胞數(shù)量大于2×10^8/kg，其中CD34陽性細胞數(shù)>2×10^6/kg，這樣患者的造血功能恢復更好，五年生存率更高。移植方法骨髓或外周血輸注過程相對簡單，在床旁進行，通過中央靜脈持續(xù)輸注數(shù)小時。自體移植時造血干祖細胞是提前凍存的，在床旁解凍后，數(shù)分鐘快速輸注。四、造血干細胞移植的主要并發(fā)癥（1）造血干細胞移植后受者容易發(fā)生多個器官系統(tǒng)的毒性反應，如血細胞減少、出血、粘膜炎、感染、神經(jīng)精神癥狀。減少并發(fā)癥的措施包括造血支持、抗細菌真菌和病毒感染、控制嘔吐、腹瀉和疼痛以及營養(yǎng)支持。（2）移植物抗宿主?。℅VHD）當基因型不完全相同的供者免疫細胞將宿主細胞識別為異己時，引發(fā)移植物抗宿主病，是異基因造血干細胞移植術后多種并發(fā)癥和非復發(fā)性死亡的主要原因。預防GVHD主要通過藥物對供者細胞進行免疫抑制或去除供者的T淋巴細胞。參考文獻：Elstrom R, Martin P, Shore TB, et al. Autologous stem cell transplantation is feasible and of potential benefit in very elderly patients with lymphoma and limited comorbidities . Blood 2010; 116:1465.Gupta V, Tallman MS, He W, et al. Comparable survival after HLA-well-matched unrelated or matched sibling donor transplantation for acute myeloid leukemia in first remission with unfavorable cytogenetics at diagnosis. Blood. 2010 Sep 16;116(11):1839-48.Karam E, Laporte J, Solomon SR, et al. Who is the better donor for older hematopoietic transplant recipients: an older-aged sibling or a young, matched unrelated volunteer? Blood. 2013 Mar 28;121(13):2567-73.Martin PJ, Rizzo JD, Wingard JR, et al. First- and second-line systemic treatment of acute graft-versus-host disease: recommendations of the American Society of Blood and Marrow Transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2012; 18:1150.