皮瓣移植

潘醫(yī)生在臨床中遇到大量的皮膚缺損的患者，處理起來無非就是兩種辦法，植皮或皮瓣移植。而患者經(jīng)常問的問題是“醫(yī)生我這個要植皮嗎？皮瓣和植皮有什么區(qū)別”。潘醫(yī)生現(xiàn)在來回答這個問題。 在土地上種莊稼，在水泥地上能嗎？潘醫(yī)生經(jīng)常打這個比喻給患者朋友，我們種地需要有土壤，有土壤播種才能成活。于此類似，我們所謂的植皮其實是非常薄的皮片。想養(yǎng)活它很容易，其實它要的真不多，呵呵。只要有血運良好的軟組織（肌肉、脂肪等等）就可以成活，這層軟組織就相當于土壤。但還有一種情況，那就是外傷或其他原因造成了更深層的骨、肌腱外露，這時候植皮是難以成活的，那怎么辦？ 再打個比喻，我們辦公室能養(yǎng)花嗎？對了，可以在花盆里面養(yǎng)，自帶土壤。皮瓣就是如此，它自帶血液循環(huán)，所以不需要從底面攝取營養(yǎng)，適用于骨、肌腱外露創(chuàng)面的覆蓋。而這種創(chuàng)面如果植皮就相當于在水泥地上播種，將顆粒無收。 植皮、皮瓣的制作方式：拆東墻補西墻的藝術(shù)植皮（皮片移植）是相對簡單的手術(shù)，按厚度可以分為：刃厚、中厚和全厚皮片。獲取的方式類似我們削蘋果皮，把這層皮削下來貼在缺損區(qū)，然后適當包扎固定就可以了，做出犧牲的供皮區(qū)會留下色素沉著或瘢痕，一般沒什么影響。全厚皮片是取一大塊皮，剪刀修剪成較厚的皮片植到缺損區(qū)，供區(qū)直接封起來，能提供的區(qū)域有限。 皮瓣手術(shù)比較復雜，類型繁多。大體上可以分為局部轉(zhuǎn)移、帶蒂轉(zhuǎn)移、游離移植。局部轉(zhuǎn)移適用于缺損面積較小組織張力不大的情況；帶蒂轉(zhuǎn)移的皮瓣與身體并不斷開，而是連接一個蒂部，蒂部里面有血管，這個蒂就是皮瓣的生命線，帶著這個蒂像放風箏一樣遠位轉(zhuǎn)移到缺損區(qū)；游離皮瓣是將更遠位的皮瓣切取，與身體完全離斷，轉(zhuǎn)移到缺損區(qū)后與當?shù)氐难埽▌用}、靜脈相吻合）。而提供皮瓣的區(qū)域如果不能直接縫合需要在其他部位取皮植皮。 修復重建：血供與美麗的平衡植皮、皮瓣手術(shù)是我們身體的一部分為另一部分做貢獻，體現(xiàn)了奉獻精神（當然潘醫(yī)生從沒問過大腿的皮膚是否愿意到小腿來，姑且當做愿意吧），也是皮膚血供與美麗的一場平衡。有患者的付出、也有醫(yī)生的匠心獨運，最終都是希望缺損的身體變得完整。

植皮手術(shù)就是把一部分的皮膚從原有的一個部位取下來，移植到皮膚缺損的地方，它是我們整形外科常見的手術(shù)技術(shù)之一，主要是用于體表的病變的切除，或者是外傷引起的皮膚缺損等等。從其他部位取來皮膚來彌補該部位的皮膚缺損。植皮手術(shù)就是把一部分的皮膚從原有的一個部位取下來，移植到皮膚缺損的地方，它是我們整形外科常見的手術(shù)技術(shù)之一 植皮去什么地方的皮？植皮供區(qū)的選擇，如果要是手上的話，我們盡量取手腕或者手掌的側(cè)部；腳上的話，盡量取腳踝，或者是小腿肚子、腳心都可以；丁丁包皮、龜頭黑痣面積過大、包皮過短，可以取陰囊部位的皮膚。如果面積實在是太大，我們可以去腹股溝，也就是大腿的內(nèi)側(cè)。

整形外科較為常見的兩種植皮方式：一是皮片游離移植，二是皮瓣移植。 那么，什么是皮片呢？皮片通常取自自體，按其厚度分為斷層皮片、全厚皮片及含真皮下血管網(wǎng)皮片三種。今天，我們來重點介紹一下全厚皮片。全厚皮片包含表皮層和真皮層，也包括了部分皮膚附屬器如毛囊、汗腺。它的厚度一般在1mm左右。其優(yōu)點是后期收縮輕微，色澤、質(zhì)地優(yōu)，彈性和耐磨性好。但是它對受植床的血管條件及營養(yǎng)狀況要求較高，對技術(shù)操作要求高。多用于頭面部和功能部位皮膚缺損的修復。

專家簡介：季彤，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，現(xiàn)就職于上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤科，行政副主任。擅長頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面-頭頸腫瘤的外科治療與頭頸顯微外科功能性重建。曹巍，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，口腔頜面頭頸腫瘤科專家、副主任醫(yī)師，副研究員，碩士生導師，主要研究方向為口腔癌的臨床和基礎(chǔ)研究。擅長頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面部腫瘤診治和缺損修復。頭頸部腫瘤是一類腫瘤的總稱，包括頸部腫瘤、耳鼻喉腫瘤以及口腔頜面部腫瘤三大部分。頸部腫瘤比較常見的就是甲狀腺癌，耳鼻喉科腫瘤常見的有喉癌、副鼻竇癌等，口腔頜面部腫瘤常見的為各種口腔癌，如舌癌等。頭頸部是諸多重要器官集中的部位，解剖結(jié)構(gòu)錯綜復雜，頭頸部腫瘤手術(shù)難度大、風險高，早診斷、早治療尤為重要。根治性手術(shù)切除頭頸部中晚期腫瘤會造成大面積的組織缺損，嚴重影響患者面容及語言、進食等功能，為了保證傷口盡快愈合、恢復外形與功能、減少手術(shù)并發(fā)癥并及時進行術(shù)后輔助治療，需要對缺損組織進行修復。頭頸區(qū)域的組織修復常采用皮瓣、肌瓣以及骨瓣等單一組織移植，或兩種以上的復合組織移植。目前，游離穿支皮瓣已經(jīng)成為首選的頭頸缺損修復方法，其中，游離前臂皮瓣和股前外側(cè)皮瓣應(yīng)用最為廣泛。01游離前臂皮瓣具有皮瓣薄、血管解剖恒定、制備簡單、血管口徑大、血管蒂長等優(yōu)點，游離移植吻合容易成功，是修復舌體、口底、頰部、牙齦、咽側(cè)及軟腭等口腔內(nèi)缺損的最佳選擇。其主要缺點是皮瓣制取時犧牲了前臂的1支主要供血動脈（橈動脈），因此術(shù)前需要評估尺動脈對手掌的供血情況；另外，前臂供區(qū)缺損無法直接拉攏縫合，需要做游離植皮時，對手的感覺和運動功能均有一定影響。02股前外側(cè)皮瓣其供養(yǎng)動脈主要為旋股外側(cè)動脈降支，該皮瓣的優(yōu)點在于制取時不需要變換體位，原發(fā)灶切除和皮瓣制取可以同時進行，血管蒂長、血管口徑粗，容易吻合成功，皮瓣通常較薄，質(zhì)地優(yōu)良，即使較厚也可以通過切除深筋膜或者皮下脂肪的方法達到皮瓣削薄。皮瓣設(shè)計靈活，組織量較大，供養(yǎng)動脈主干旋股外側(cè)動脈有升支、橫支和降支3個分支，可以制備成共蒂的復合肌皮瓣來修復頭頸部的復雜缺損（包括頜面部的三維缺損和下咽及頸段食管的環(huán)周缺損）。供區(qū)保留股外側(cè)肌及神經(jīng)，創(chuàng)面大部分情況下（寬度小于8cm）可以直接拉攏縫合，對供區(qū)的創(chuàng)傷小?；谝陨咸攸c，股前外側(cè)皮瓣已發(fā)展成目前應(yīng)用最廣泛的“萬能皮瓣”。該皮瓣的缺點是皮瓣穿支的位置和來源存在一定的變異，女性的皮下脂肪較厚，男性肌肉發(fā)達者，切除較寬的皮瓣后供區(qū)直接拉攏縫合時有時較為困難。03其他皮瓣游離腓骨皮瓣最長可提供25cm骨段，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于頭頸重建外科領(lǐng)域，是公認的下頜骨重建的最佳選擇，在上頜骨重建中也有大量應(yīng)用。游離空腸是修復下咽和頸段食管環(huán)周缺損的首選方法，優(yōu)點是血管恒定，易于成活、空腸黏膜與食管黏膜接近，可根據(jù)口咽缺損的需要進行修剪。對于頭頸部大型的復合性缺損，單一的游離組織瓣往往無法同時滿足恢復外形和功能的需要，對于這部分患者，最好的辦法是采用復合組織瓣移植，比如采用旋股外側(cè)動脈為蒂多個軟組織瓣（所謂一蒂多島）模式，如果缺損過大，一蒂多島模式不能滿足需要，可以采用雙游離瓣移植組成串聯(lián)皮瓣等形式?？偨Y(jié)近年來，計算機輔助設(shè)計和3D打印在頭頸修復的應(yīng)用也得到了發(fā)展，頭頸修復在向著數(shù)字化、精準化方向發(fā)展的同時，供區(qū)功能的保留和受區(qū)器官功能重建也是未來發(fā)展的方向。以期減少皮瓣供區(qū)的損傷，而受區(qū)器官的功能恢復無限接近正常，從而提高患者的生活質(zhì)量，造?；颊摺?/p>

手術(shù)治療瘢痕疙瘩的方法，就是將瘢痕疙瘩切除，把切口縫上，然后行縫合切口的放射等治療。這種方法，切口閉合是整個治療過程的第一步。在很多時候，胸部積年而成的巨大瘢痕疙瘩，切除后能把切口縫上并非易事。擴張穿支皮瓣技術(shù)或許是解決這種情況的最佳技術(shù)方案。我們的這一研究成果發(fā)表在《BMC Surgery》上。胸部瘢痕疙瘩往往從胸部中線開始向兩側(cè)發(fā)展，即使是巨大的瘢痕疙瘩，胸部周圍的皮膚也很少會被累及而保持完整，這就為瘢痕疙瘩部位的創(chuàng)面修復提供了可用素材。這些皮膚可以直接拿來修復瘢痕疙瘩切除后的皮膚缺損，但這樣難免會顧此失彼，造成供皮部位的切口張力和形態(tài)損毀。在女性患者，術(shù)后往往出現(xiàn)雙側(cè)乳房的嚴重不對稱，因此，這部分正常皮膚還不是能隨隨便便拿來用的，而且很多時候，即使全部拿來，這些正常皮膚也不足以覆蓋切除瘢痕疙瘩造成的皮膚缺損，在這些情況下，可以選擇的另一種方案就是利用正常皮膚造皮，使正常皮膚部位的皮膚增量，用增量的皮膚修復瘢痕疙瘩切除后的皮膚缺損。造皮的方法就是選擇合適的部位對正常皮膚進行皮膚擴張。通俗地說，皮膚擴張就是在皮膚下面吹氣球，讓皮膚隨氣球體積的增大而面積增加。只是這里用的氣球不是橡膠做的而是硅膠做的，吹氣球用的也不是氣而是生理鹽水。一次造皮過程大概需要3個月的時間。就這項技術(shù)來說，難的不是造皮，而是怎么把造出來的皮用好。胸部瘢痕疙瘩形態(tài)各異，切除后形成的皮膚缺損也很不規(guī)則，裁剪擴張皮膚并在保證成活的前提下把裁剪好的皮膚補到需要的位置，需要空間思維和局部解剖知識的完美結(jié)合，而保證成活又是重中之重。皮膚成活需要良好的血供。胸部皮膚血供的一個重要來源是胸廓內(nèi)動脈。這是兩條在胸廓內(nèi)分別走行在胸骨兩側(cè)的血管，在每個肋間，它們會各自發(fā)出一條分支為胸部皮膚等組織供血，這些分支血管在解剖上被成為“穿支血管”，保證裁剪皮膚血供的解決方案，就是準確判斷這些穿支的走行并將其中的一到兩支作為移植皮膚的供血血管。當然，在特別大的胸部瘢痕疙瘩，周圍能用的正常皮膚往往不是很多，而且分布散亂，在這種情況下，可能需要設(shè)計多個擴張皮瓣聯(lián)合應(yīng)用，技術(shù)難度就更高了。想了解相關(guān)技術(shù)細節(jié)，可通過鏈接https://rdcu.be/chauf參閱論文相關(guān)內(nèi)容。

在整形外科的修復重建工作中對于無法直接縫合關(guān)閉或者縫合后會影響臨近體表器官、組織明顯移位的創(chuàng)面，我們通常選擇植皮或者皮瓣修復創(chuàng)面，前期已經(jīng)介紹過植皮，本文簡單介紹一下皮瓣。皮瓣移植是整形外科最基本，也是最常用操作技術(shù)之一，其主要適應(yīng)證包括以下幾個方面。1.修復有骨、關(guān)節(jié)、軟骨、肌腱、重要臟器及血管神經(jīng)裸露的皮膚軟組織缺損創(chuàng)面。2.修復洞穿性缺損。3.修復血供不良創(chuàng)面，如放射性潰瘍，慢性骨髓炎潰瘍等。4.修復受磨壓部位的創(chuàng)面，如足跟潰瘍，壓瘡等。5.再造器官，如手指、耳、鼻、陰莖、陰道再造等。6.功能重建。皮瓣是指自身帶有血供，包含皮膚與皮下組織或更深層次組織在內(nèi)的復合組織塊。皮瓣的分類有很多種，按照自身攜帶血供的方式有兩種：一種是與供區(qū)不完全分離，以“蒂”相連，“蒂”可為皮瓣的全層組織，也可為部分層次的組織，如皮下組織，肌肉，筋膜等或僅為血管束，以此方式攜帶血供的皮瓣稱為帶蒂皮瓣移植。另一種皮瓣完全與供區(qū)分離通過皮瓣的滋養(yǎng)血管與受區(qū)知名血管手術(shù)吻合的方式獲得血供。在皮瓣形成與轉(zhuǎn)移過程中，最重要的是保證皮瓣存活，然后在實踐中卻經(jīng)常發(fā)生各種并發(fā)癥，包括皮瓣血運循環(huán)障礙（直至完全壞死）皮瓣下血腫，感染等。皮瓣出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，導致皮瓣部分或全部壞死是比較常見而嚴重的并發(fā)癥，皮瓣是否出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，從本質(zhì)上看就是血液供應(yīng)是否充分，靜脈回流是否通暢。隨著外科手術(shù)精細化程度的提高，在皮瓣的選擇與切取過程中也越來越精準，由于皮瓣移植比皮片移植有更好的外觀以及遠期效果，雖然皮瓣移植有壞死的風險，但其仍然是很多整形外科醫(yī)生首選的修復重建方式。