上海市第一人民醫(yī)院（南部）

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 黃褐斑
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黃褐斑治療策略（總結(jié)）黃褐斑概述：黃褐斑是一種慢性、獲得性面部色素增加性皮膚病，臨床表現(xiàn)為對稱分布于面頰、前額及下頜的深淺不一、邊界不清的淡褐色或深褐色斑片，常常見于亞洲育齡期女性，發(fā)病率可高達30%。發(fā)病因素：遺傳易感性：黃褐斑多見于Fitzpatrick分型III-V型的拉丁美洲及亞洲深膚色人種。日光照射：紫外線及可見光暴露會破壞皮膚屏障，引起皮膚光老化，促進黑素合成。性激素：妊娠、口服避孕藥及性激素替代治療患者時黃褐斑發(fā)病的高危人群?；顒悠冢菏侵附谟衅p面積擴大，顏色加深，皮損泛紅，搔抓后皮損發(fā)紅。穩(wěn)定期：近期皮損面積無擴大，顏色無加深，皮損無泛紅，搔抓后皮損不發(fā)紅。哪些因素導致了黃褐斑的產(chǎn)生？"光老化"對黃褐斑的影響黃褐斑的治療：因黃褐斑的致病機制主要包括黑素合成增加、血管增生、炎癥反應(yīng)、皮膚屏障受損及光老化，因此，黃褐斑的治療以減少黑素生成、抑制血管、抗炎、修復皮膚屏障以及抗光老化為原則?；顒悠邳S褐斑應(yīng)在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，外用配合系統(tǒng)藥物治療。穩(wěn)定期黃褐斑可在上述治療的基礎(chǔ)之上聯(lián)合化學剝脫、光電等綜合治療。基礎(chǔ)治療：防曬時黃褐斑治療的基礎(chǔ)，應(yīng)該貫穿整個黃褐斑的治療和預(yù)防過程。防曬霜的選擇：建議使用廣譜防曬劑，覆蓋對UVA、UVB及可見光全波段的防護。研究表明，含有FeO的防曬霜對可見光誘發(fā)色素沉著的防護功效優(yōu)于僅含有TiO2和ZnO的物理防曬霜，因此更推薦含有FeO的防曬霜。推薦防曬霜全臉使用，涂抹量要足，每日應(yīng)用，及時補涂。對于上述高危人群，防曬霜需要更加嚴格，外用防曬霜的基礎(chǔ)上加強遮擋型防曬更有利于黃褐斑的治療。外用藥物：三聯(lián)復合藥膏（4%氫醌，0.05%維A酸，0.01%醋酸地塞米松）是國際上推薦的一線外用藥物，但其刺激性較強，容易導致激素依賴，易復發(fā)，不適用于敏感肌膚，因此不推薦用于亞洲人。氫醌及衍生物：是黃褐斑治療的一線外用藥物，通常每晚用一次，常用濃度2%-5%,治療5-8周起效，主要不良反應(yīng)：接觸性皮炎、色素脫失。氫醌濃度越高脫色效果越強，但是皮膚刺激性也越大，因此為了避免不良反應(yīng)，臨床治療時常用低于2%濃度的氫醌乳膏。維A酸類：每晚用1次，常用濃度0.05%-1%，療程6個月，主要不良反應(yīng)：皮膚干燥、紅斑及瘙癢、灼燒等，主要適用于單純色素型。壬二酸：每日2次,常用濃度15%-20%乳膏，療程6個月，主要不良反應(yīng)：瘙癢、灼燒、針刺和麻木感、干燥、脫屑、可引起接觸性皮炎，主要適用于單純色素型。氨甲環(huán)酸：每日2次，常用濃度2%-5%乳膏或精華，或4-100mg/ml皮內(nèi)注射，療程約4周，不良反應(yīng)包括紅斑、干燥、脫屑。系統(tǒng)藥物：氨甲環(huán)酸：口服用藥，劑量為250mg/天，每日1-2次，用藥2月后起效，臨床上常用劑量為每日2次，每次250mg,用藥2-3個月后減小，不良反應(yīng)包括：月經(jīng)量減少、失眠、腸胃道反應(yīng)，月經(jīng)期要停止用藥。中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)認為本病病因機制主要為肝郁氣滯，氣滯血瘀，脾胃虛弱，肝腎不足，常用中成藥包括：逍遙丸、血府逐瘀口服液、參苓白術(shù)散、六味地黃丸。光電治療：不推薦用于活動期患者的治療，推薦與外用藥物和系統(tǒng)藥物聯(lián)合使用，主要用于穩(wěn)定期黃褐斑人群。主要不良反應(yīng)為炎癥后色素沉著，因此，光電治療的參數(shù)設(shè)定均要要求強度溫和，起始能量不宜過高，治療間隔不宜過短，治療終點為輕微紅斑反應(yīng)。Q開關(guān)激光：臨床實踐表明，大光斑（6-10mm）、低能量（<3J/cm?）的1064nmQ開關(guān)Nd:YAG激光可治療黃褐斑。皮秒激光：對色素的機械性破壞能力更強，研究報道755nm皮秒翠綠寶石激光對黃褐斑的治療有確切作用，化學剝脫：常用果酸、水楊酸等，一般以20%為起始濃度，濃度逐漸遞增，每2周1次，4-6次為1個療程，主要不良反應(yīng)：對皮膚有一定的刺激性，可導致暫時性紅斑、輕度腫脹、刺痛、灼熱等不適感，可能引起炎癥后色素沉著。（圖片：5%氨甲環(huán)酸及30%甘醇酸治療12周后）美塑療法：富血小板血漿注射、微針治療等。（圖片：微針療法+防曬霜+外用三聯(lián)方案）
氨甲環(huán)酸這樣用，祛斑效果事半功倍！黃褐斑（Chloasma,Melasma）也稱為肝斑和蝴蝶斑，是由于皮膚黑色素增多而不能有效及時排除，沉積于面部形成的。表現(xiàn)為面部的色素沉著斑，形狀不規(guī)則，對稱分布，大小不定，顏色深淺不一。影響患者的容貌美，一般沒有自覺癥狀。黃褐斑的治療方法有很多，其中氨甲環(huán)酸用于治療黃褐斑已經(jīng)有30多年歷史了，1979年一位日本醫(yī)生在用氨甲環(huán)酸治療成年女性內(nèi)科疾病時發(fā)現(xiàn)有些黃褐斑減輕了，于是他做了大量研究發(fā)現(xiàn)這并不是偶然的?，F(xiàn)今氨甲環(huán)酸在皮膚科治療黃褐斑中是一種不可或缺的藥物。氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶止血藥物，主要用于急性或慢性、局限性或全身性纖維蛋白溶解亢進所致的各種出血。而對于黃褐斑的治療也有顯著效果，在黃褐斑的治療中逐漸被廣泛應(yīng)用。現(xiàn)在我們就氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的問題逐一揭開謎團。?氨甲環(huán)酸口服？外用？注射？氨甲環(huán)酸可以用來口服、外用，也可注射，均顯示出較好的療效?？诜诜奔篆h(huán)酸一般為小劑量維持治療，推薦劑量為250mg每日2次，連續(xù)口服3個月一個療程。有研究顯示氨甲環(huán)酸口服劑量大小與黃褐斑治療效果無明顯差異。服藥時間長短與治療效果有明顯差異。一般服藥1-2個月后色斑開始出現(xiàn)明顯減淡，輕中度者通常服用6-12個月可以明顯改善。為達到抑制色素細胞產(chǎn)生更多黑色素的目的，我們建議黃褐斑患者最少服用三個月，療程越長顯效越高。?外用外用氨甲環(huán)酸的形式多為乳膏，在療效上與氫醌相比并無明顯優(yōu)勢，但不良反應(yīng)較少，僅有少數(shù)患者有刺激感。外用氨甲環(huán)酸常被用作輔助治療，研究顯示局部外用3%氨甲環(huán)酸可以提高1064nmQS-Nd：YAG激光治療黃褐斑的療效。有研究者將氨甲環(huán)酸注射液濕敷使用，早晚使用，卸妝棉或者紗布浸泡氨甲環(huán)酸注射液，直接敷臉，濕敷進行吸收，可配合修復、保濕類產(chǎn)品，如醫(yī)用面膜等，也顯示出一定的療效。另外，外用氨甲環(huán)酸治療黃褐斑需要聯(lián)合外用藥物導入、光電治療以及口服氨甲環(huán)酸等方法聯(lián)合治療，效果才會達到更好。注意：對于屏障功能不正常的，早期外用氨甲環(huán)酸會有輕微扎刺感，故建議進行屏障功能的修復后，再進行使用。注射近年來氨甲環(huán)酸也可以皮內(nèi)注射和微針注射。研究顯示，在常規(guī)氫醌治療的基礎(chǔ)上加用氨甲環(huán)酸注射可以提高局部治療的療效。普通美白劑量用0.1g，祛斑劑量可加大用0.2g。氨甲環(huán)酸治療范圍黃褐斑的臨床分型分為以下幾種1.傳統(tǒng)分型根據(jù)皮損的分布部位可分為：面部中央型、顴骨型、下頜型。2.傳統(tǒng)分型，根據(jù)伍德燈下皮損的不同表現(xiàn)可分為：表皮型、真皮型、混合型、不確定型。3.根據(jù)黃褐斑皮損處皮膚屏障及微環(huán)境的改變和VISIA皮膚評估結(jié)果為根據(jù)將黃褐斑分為：1.皮膚屏障功能正常型診斷要點：紅色區(qū)正常情況下，肉眼色斑及棕色斑的分布狀況。2.皮膚屏障功能非正常型伴血管擴張型黃褐斑、伴炎性刺激型黃褐斑、伴含鐵血黃素沉積樣黃褐斑。伴血管擴張型黃褐斑診斷要點：紅色區(qū)成像改變與棕色斑分布特征。?伴炎性刺激型黃褐斑舉例：黃褐斑伴發(fā)酒渣鼻樣皮炎（如圖）診斷要點：棕色斑分布狀況與紅色區(qū)成像特征。伴含鐵血黃素沉積樣黃褐斑診斷要點：肉眼色斑、棕色斑、血管狀態(tài)3者的吻合度。??根據(jù)目前對黃褐斑的發(fā)病機制與治療難度，發(fā)現(xiàn)皮膚屏障功能在黃褐斑的發(fā)病和治療過程中發(fā)揮著極其重要的作用，《2015黃褐斑治療專家共識》中明確提出皮膚屏障功能的修復在黃褐斑中的重要性。?氨甲環(huán)酸聯(lián)合治療黃褐斑氨甲環(huán)酸治療黃褐斑已經(jīng)是一種安全有效的方式，但黃褐斑是一種比較復雜且容易復發(fā)的皮膚色素問題，根據(jù)具體情況聯(lián)合其他療法進行治療，效果更快更持久。那通常會聯(lián)合哪些方法一起治療?1、物理治療：物理治療在黃褐斑的治療中尤為重要，藥物離子導入可以通過導入谷胱甘肽、氨甲環(huán)酸、煙酰胺、外用氨甲環(huán)酸、左旋維C等多種藥物達到屏障功能的修復、大Q1064nm激光、1550/1540點陣激光、強脈沖光等光子和激光治療，在黃褐斑的治療中作用顯著等。2、藥物聯(lián)合：如口服或靜滴還原性谷胱甘肽。3、皮膚的屏障修復：注意防曬、使用溫和的潔面產(chǎn)品，拒絕使用酒精、香精、防腐劑等刺激性成分的產(chǎn)品等。氨甲環(huán)酸的副作用國內(nèi)報道氨甲環(huán)酸最常見不良反應(yīng)是輕度胃腸道不適和月經(jīng)量減少。長期服用未發(fā)現(xiàn)有血液流變學明顯改變。胃腸道反應(yīng)可通過餐后服用緩解，月經(jīng)量減少可在經(jīng)期停用緩解。對于原有月經(jīng)量過多患者經(jīng)期不必停服，因為氨甲環(huán)酸是目前治療月經(jīng)量過多最有效的藥物之一。但是值得注意的是美國FDA批準氨甲環(huán)酸治療月經(jīng)量過多時建議不要與避孕藥同時使用，避免增加血栓、中風和心臟病的風險。氨甲環(huán)酸禁忌癥氨甲環(huán)酸的禁忌對象是有血栓史患者(腦血栓、心肌梗塞、血栓性靜脈炎等)，有消耗性凝血障礙者，以及部分類型的黃褐斑用氨甲環(huán)酸效果不佳者。禁忌癥：(1)孕婦及哺乳期婦女(2)治療前實驗室檢查有凝血傾向者(3)曾經(jīng)有血栓形成，心絞痛、心肌梗塞、腦缺血病史者(4)其他不適者，如對療效期望值過高以及不能配合治療者。