腸鏡

內(nèi)鏡醫(yī)生門診最怕聽到的訴求：??“醫(yī)生，我們就只做腸鏡，單做一個(gè)腸鏡，胃鏡不做的?！泵棵看藭r(shí)，我們都會(huì)“勸”患者把胃鏡一起做了，但總體說(shuō)服率，大概也就六七成。???♀?這里跟大家聊聊，內(nèi)鏡醫(yī)生為什么喜歡“買一贈(zèng)一”（當(dāng)然不是贈(zèng)的，費(fèi)用還是患者自己出哈）1.必要性??????：雖然無(wú)癥狀體檢的患者越來(lái)越多，但還是不少患者是因?yàn)橛邪Y狀或者社區(qū)篩查化驗(yàn)（血或者大便）異常來(lái)檢，那么針對(duì)這一些人群，單查腸鏡顯然是不夠的，因此醫(yī)生們都會(huì)極力相勸；2.時(shí)間、精力成本???：有的患者說(shuō)，我先做了腸鏡看看，有需要我再做胃鏡。要知道，雖然我們優(yōu)化流程，但掛號(hào)、開單、預(yù)約、檢查這個(gè)完整流程總得經(jīng)歷，胃鏡、腸鏡分兩次，就意味著經(jīng)歷兩遍，時(shí)間、精力成本增加；3.經(jīng)濟(jì)成本??????：兩次檢查分開做，那么意味著兩次掛號(hào)、兩次麻醉、兩次檢查前評(píng)估（心電圖，有些醫(yī)院還要求完成化驗(yàn)），具體金額自行計(jì)算了；4.麻醉風(fēng)險(xiǎn)??????：無(wú)痛內(nèi)鏡目前非常普及，但麻醉都是有風(fēng)險(xiǎn)的，小概率不等于0，兩次麻醉和一次麻醉（時(shí)間延長(zhǎng)10min左右）還是略有差別的；

過(guò)去，很多病人因?yàn)槌霈F(xiàn)明顯的消化道癥狀比如嘔吐、吞咽困難、腹痛、大便帶血、消瘦等癥狀才來(lái)醫(yī)院就診，所發(fā)現(xiàn)的消化道腫瘤往往是中晚期了，這時(shí)候往往是通過(guò)外科手術(shù)才能治療，甚至有一些因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)太晚失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，只能采用化療或放療等姑息性治療手段。這時(shí)候患者的生活質(zhì)量大受影響。隨著胃腸鏡檢查的普及，人們胃腸道體檢篩查意識(shí)的提高，越來(lái)越多的早期消化道腫瘤得以被發(fā)現(xiàn)。同時(shí)，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展日新月異，消化道早期惡性腫瘤和大部分的消化道良性腫瘤都可以通過(guò)胃腸鏡下切除而達(dá)到治愈的效果。胃腸鏡下治療的優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)、預(yù)后好、恢復(fù)快、整體費(fèi)用低，并保全了消化道結(jié)構(gòu)，術(shù)后生活質(zhì)量和普通人無(wú)異。目前，胃腸鏡下的微創(chuàng)治療已經(jīng)成為消化道各種良惡性病變的首選治療方式。我們來(lái)看兩個(gè)病例：【病例1】?張先生，60歲，在外地做胃鏡發(fā)現(xiàn)一處病灶，病理為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（早期胃癌）。張先生輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，建議胃鏡下微創(chuàng)切除治療，經(jīng)人介紹來(lái)我院就診。我們按常規(guī)，術(shù)前給患者做了個(gè)胃鏡精查，竟然有意外收獲：發(fā)現(xiàn)除之前在外地發(fā)現(xiàn)的病灶外，胃內(nèi)另有兩處早期胃癌的病灶，于是采用ESD將三塊早癌病灶一并完整切除。術(shù)后張先生逐步開放飲食，恢復(fù)好。6個(gè)月后于我院復(fù)查胃鏡，三處病灶愈合佳?，F(xiàn)在是術(shù)后隨訪的第三年，張先生恢復(fù)很好，一切如常，生活質(zhì)量和健康人一樣?！静±?】?55歲的顧先生在我院體檢做胃鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)一處食管粘膜病變，病理為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。顧先生拿著病理報(bào)告到門診就診。門診醫(yī)生告知：“顧先生，您這是食管早期腫瘤，內(nèi)鏡下切除就好，不需要外科開胸手術(shù)?！彪S后，顧先生在我院進(jìn)行了食管早癌的ESD治療，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪3年，一點(diǎn)不影響進(jìn)食和活動(dòng)。什么是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）？?jī)?nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是將胃鏡、腸鏡或小腸鏡順著消化道直達(dá)病灶所在位置，再用電刀將病灶完整剝離，從而達(dá)到將病灶完整切除的內(nèi)鏡手術(shù)，對(duì)整個(gè)病變的病理切片檢查，也有利于術(shù)后對(duì)病變性質(zhì)的詳細(xì)評(píng)估。ESD的適應(yīng)癥包括消化道早癌（下咽部、食管、胃、小腸、結(jié)腸和直腸的早癌），消化道黏膜下腫瘤（間質(zhì)瘤、類癌、平滑肌瘤和脂肪瘤等）和巨大平坦息肉等。ESD術(shù)前需要做哪些準(zhǔn)備？血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖和胸片等輔助檢查，術(shù)前禁食，腸道ESD患者術(shù)前還需做腸道準(zhǔn)備。ESD的操作過(guò)程是怎么樣的呢？1.標(biāo)記精查確定范圍后，利用切開刀或電凝刀在病灶周圍標(biāo)記一圈。2.黏膜下注射后切開將特定液體打到黏膜下層去，將病灶充分抬起，與下方的肌層分離。沿標(biāo)記點(diǎn)切開病變周圍黏膜。3.黏膜下剝離將病灶逐層完整剝離。4.創(chuàng)面處理并送病理檢查病變剝離后，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血處理。將切下的病灶送病理檢查，明確病變性質(zhì)和浸潤(rùn)深度，指導(dǎo)后續(xù)治療方案。ESD存在哪些風(fēng)險(xiǎn)？手術(shù)都會(huì)存在風(fēng)險(xiǎn)，ESD常見的并發(fā)癥有出血、穿孔和感染，但總的來(lái)說(shuō)，發(fā)生的概率很低，ESD安全性好。即便出現(xiàn)并發(fā)癥，也有成熟的相應(yīng)處理措施。ESD術(shù)后患者需要禁食、補(bǔ)液、臥床休息。根據(jù)病灶大小、部位及具體手術(shù)情況，決定禁食、臥床休息的時(shí)間。手術(shù)完以后一定要記得定期復(fù)查內(nèi)鏡。

隨著大眾健康意識(shí)的提高，越來(lái)越多的人意識(shí)到健康體檢的重要性。然而，當(dāng)前很多體檢貌似全面科學(xué)實(shí)則存在著不少缺陷，比如胃腸道就是常常被遺忘或遺漏！以至于時(shí)常聽到有人抱怨：去年才做完體檢，今年咋就得癌了？體檢真不準(zhǔn)。1.認(rèn)識(shí)誤區(qū)。錯(cuò)以為胃腸沒癥狀就沒事。許多人覺得自己胃腸很好，能吃能喝，不痛不脹，消化道應(yīng)該沒什么毛病，不需要檢查。殊不知，多數(shù)胃癌腸癌不到晚期往往沒有癥狀，正是因?yàn)闆]有癥狀，所以麻痹了許多人，等有癥狀時(shí)為時(shí)已晚！所以，切莫以為胃腸無(wú)癥狀就沒事，要知道胃腸道腫瘤早期最大特點(diǎn)就是無(wú)癥狀！2.體檢項(xiàng)目遺漏胃腸鏡。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)體檢機(jī)構(gòu)的一般體檢項(xiàng)目都局限于像抽血、B超、心電圖、CT、核磁等檢查。由于胃腸道的特殊性，胃腸道疾病對(duì)這些檢查而言都不敏感。實(shí)際上，目前電子胃鏡和結(jié)腸鏡檢查才是胃腸檢查的首選方法！尤其在我國(guó)這樣一個(gè)消化道腫瘤高發(fā)國(guó)家，胃腸道不做胃腸鏡檢查，其漏診幾率非常大，后果嚴(yán)重！3.宣傳誤導(dǎo)。有些體檢中心宣稱一滴血就能查胃癌、腸癌，B超可以查胃病等等。這些檢查項(xiàng)目簡(jiǎn)單易做，老百姓容易接受。但這些檢查對(duì)胃腸道疾病而言卻意義有限，有些甚至可能會(huì)給患者帶來(lái)誤導(dǎo)。以腫瘤標(biāo)志物為例，目前許多體檢中心都將腫瘤標(biāo)志物列入體檢項(xiàng)目，如CEA，CA199，CA125……然而這些檢查結(jié)果數(shù)據(jù)異常不代表就有腫瘤，數(shù)據(jù)正常也不能代表沒有腫瘤，其在腫瘤發(fā)現(xiàn)尤其是早期發(fā)現(xiàn)中沒有太大價(jià)值。因此，體檢宣傳應(yīng)該摒棄噱頭，多增加一些像胃鏡腸鏡這樣更有實(shí)用價(jià)值的項(xiàng)目。4.需要正確認(rèn)識(shí)胃腸鏡體檢。許多人覺得胃腸鏡檢查一定很痛苦，很可怕，其實(shí)，胃鏡檢查主要不適感覺是惡心，腸鏡主要是腹脹，這些不適感對(duì)絕大多數(shù)人而言都是可以耐受的。如果心里過(guò)于恐懼或者特別敏感的，還可以選擇無(wú)痛胃腸鏡檢查。切記，不要因?yàn)榭謶趾ε戮头艞墮z查，胃腸道體檢一定要做胃腸鏡，以免遺漏病變。如何篩查大腸癌過(guò)去二、三十年，美國(guó)大腸癌發(fā)病率一直呈下降趨勢(shì)，至少部分得益于各種篩查手段的推廣。從2000到2010年，在美國(guó)50歲到75歲的人群中，腸鏡篩查率從19%上升到55%，同期，大腸癌發(fā)病率下降了30%。01.腸鏡美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)和FDA推薦的大腸癌篩查方法有好幾種。腸鏡大概是其中最直接有效的手段。腸鏡不僅可以直接檢查腸道，同時(shí)還可以去除可疑的病變。腸鏡檢查是什么樣的呢？準(zhǔn)備工作：檢查前一天，病人只吃流質(zhì)食物而且要喝醫(yī)生開的瀉藥來(lái)清洗腸道。這些準(zhǔn)備很重要，清洗干凈了，檢查的時(shí)候醫(yī)生才可以看得很清楚，才能發(fā)現(xiàn)那些細(xì)小的病變。腸鏡檢查：簡(jiǎn)單講，腸鏡是一根細(xì)細(xì)的、柔軟靈活的、帶光的管子，末端有個(gè)小鏡頭。醫(yī)生把它放進(jìn)病人的腸道來(lái)檢查有沒有息肉或者其它異常變化。如果有，腸鏡前端一個(gè)小小的裝置會(huì)把病變組織切下來(lái)。切下來(lái)的組織要送病理醫(yī)生做顯微鏡檢查。雖然做腸鏡的醫(yī)生根據(jù)病變的形態(tài)會(huì)有一個(gè)大致的判斷，但是這些病變是良性還是惡性，最終要靠病理醫(yī)生來(lái)確診。02.大腸癌的其他篩查方法除了腸鏡，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)和疾病預(yù)防工作組還推薦一些其它的篩查方法。CT腸造影(CTColonography)：CT影像檢查，每五年做一次。病人同樣需要清理腸道，但不需要鎮(zhèn)靜劑或者麻醉。受分辨率所限，很小的病變可能看不出來(lái)。如果發(fā)現(xiàn)異常仍需要做腸鏡。直腸鏡(FlexibleSigmoidoscopy)：類似腸鏡，但是只檢查直腸和部分結(jié)腸。每五年做一次。病人需要簡(jiǎn)單地清理腸道，大部分時(shí)候不需要鎮(zhèn)靜劑或者麻醉。糞便潛血檢查(Guaiac-basedFecalOccultBloodTest,gFOBT)和糞便免疫化學(xué)檢查（FecalImmunochemicalTest,FIT)：都是基于糞便中血液的檢查。病人無(wú)需清理腸道或者麻醉，按程序留取糞便送去檢查即可。每年檢查一次，如果檢查結(jié)果陽(yáng)性，需要做腸鏡。糞便DNA檢查(StoolDNAtest)：2014年獲得FDA批準(zhǔn)的一個(gè)比較新的無(wú)創(chuàng)檢查，檢測(cè)糞便中的有可能跟癌前病變或癌癥有關(guān)的DNA變化，同時(shí)也可以檢測(cè)便血。每1~3年做一次。如果檢查結(jié)果陽(yáng)性，需要做腸鏡。相機(jī)藥片(CameraPill)：另一個(gè)新東西，病人仍然需要清理腸道，然后像吃藥一樣吞食一個(gè)微型相機(jī)。這個(gè)相機(jī)會(huì)沿途拍照。整個(gè)過(guò)程大約十個(gè)小時(shí)。如果發(fā)現(xiàn)異常需要其它手段來(lái)進(jìn)一步檢查。目前只有不能做腸鏡的病人可以考慮這個(gè)選擇，并不是美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)推薦的檢查手段。另外，還有一個(gè)新的測(cè)量血液中甲基化SEPT9DNA的檢查也可以用于篩查大腸癌，但是由于目前相關(guān)數(shù)據(jù)太少，不作為推薦選項(xiàng)。一般來(lái)講，腸鏡檢查依然是目前大腸癌篩查的最佳方法。我們看看有關(guān)腸鏡檢查最常見的問(wèn)題：什么時(shí)候開始做腸鏡？美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)建議，平均風(fēng)險(xiǎn)人群，50歲開始，每十年做一次。如果風(fēng)險(xiǎn)高于平均，建議更早開始篩查，具體情況跟醫(yī)生探討。最近見到好幾例年輕的中國(guó)大腸癌患者，請(qǐng)參照國(guó)內(nèi)指南。做腸鏡一定很痛吧？美國(guó)基本上全是“無(wú)痛腸鏡”。做之前，通常是消化科內(nèi)鏡醫(yī)生給病人用一些鎮(zhèn)靜藥物，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科醫(yī)生做麻醉。所以，99%的病人都可以輕松地完成腸鏡檢查。絕大多數(shù)病人要么昏昏欲睡，要么一覺醒來(lái)根本不記得做過(guò)這項(xiàng)檢查。國(guó)內(nèi)一些地方已經(jīng)提供無(wú)痛腸鏡，一些地方還沒有。沒有麻藥的情況下，腸鏡很疼嗎？一般人還是會(huì)有絞痛感的，程度因人而異。據(jù)做過(guò)的人描述，輕者如同腹瀉，重者翻江倒海。總之是很不愉快的體驗(yàn)。但是使用鎮(zhèn)靜藥物后就會(huì)減輕許多或者完全沒有疼痛。做腸鏡有風(fēng)險(xiǎn)嗎？會(huì)腸穿孔嗎？任何操作都不可能絕對(duì)沒有風(fēng)險(xiǎn)，但是腸鏡相對(duì)來(lái)講是很安全的。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，腸鏡檢查導(dǎo)致腸穿孔的概率小于千分之一。但對(duì)每個(gè)患者來(lái)說(shuō)，只有兩種結(jié)果，沒穿孔和穿孔。跟任何侵入性的操作一樣，腸鏡檢查是有風(fēng)險(xiǎn)的。所以，第一，找個(gè)口碑比較好的醫(yī)生；第二，咨詢醫(yī)生，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。一些做過(guò)腹腔手術(shù)或者有過(guò)腹腔感染的病人，往往有程度不等的內(nèi)臟組織粘連，嚴(yán)重時(shí)會(huì)讓腸鏡檢查的操作變得很困難；第三，選擇其它無(wú)創(chuàng)性的篩查方法，如果檢查結(jié)果異常再考慮腸鏡。小于50歲的人要不要做腸鏡？一位三十歲出頭的朋友，幾年前有過(guò)幾次血便之后，醫(yī)生建議做腸鏡，取出兩個(gè)小息肉，都是良性的。就在去年，他的父親查出大腸癌，之前從未做過(guò)腸鏡。所以，任何人、不論年齡，如果有異常癥狀，請(qǐng)咨詢醫(yī)生，做必要的檢查，包括癌癥篩查項(xiàng)目。另外，我們要知道，篩查指南是從人群的、宏觀的角度出發(fā)，考慮了經(jīng)濟(jì)因素、平衡了醫(yī)療投入和防治效果之后而制定的，是醫(yī)生行醫(yī)的指南，不是鐵板一塊的律法。癌癥篩查，因人而異，因癌而異。據(jù)報(bào)道，中國(guó)人大腸癌的平均發(fā)病年齡在48歲左右，理論上講篩查年齡可以比美國(guó)的酌情提前。每個(gè)國(guó)家都應(yīng)該建立基于大量可靠數(shù)據(jù)的適合自己國(guó)民的篩查指南。七老八十了，還做不做腸鏡檢查？美國(guó)腸鏡檢查指南建議，50歲~75歲、有平均風(fēng)險(xiǎn)的人每十年做一次。76歲以上的咨詢醫(yī)生。腸鏡檢查畢竟是一項(xiàng)侵入性的檢查，另外可能還需要做鎮(zhèn)靜或麻醉。每個(gè)人患病的危險(xiǎn)因素不同，老年人往往還患有其它疾病。所以，對(duì)這個(gè)人群，醫(yī)生會(huì)根據(jù)每個(gè)人的情況，評(píng)估腸鏡檢查的好處和風(fēng)險(xiǎn)，給出建議。強(qiáng)調(diào)很重要的一點(diǎn)：腸鏡檢查僅僅是篩查。所有的篩查手段都有局限性，不可能發(fā)現(xiàn)所有的異常。舉兩個(gè)例子，病人A在做了腸鏡檢查后第五年發(fā)現(xiàn)患有大腸癌。病人B在做了乳腺癌篩查后6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)患有乳腺癌。都還沒到下次篩查的時(shí)間。有兩種可能：一是病人的癌癥發(fā)生在上次篩查之后，而且該病人的癌癥發(fā)展比一般人快；另一個(gè)是上次篩查可能漏掉了一些很小的病變。贊是一種鼓勵(lì)|分享傳遞友誼

1.認(rèn)識(shí)我們的消化道消化道是一條起自口腔延續(xù)至肛管的肌性管道，其粗細(xì)不等，包括口腔、咽、食管、胃、小腸（十二指腸、空腸、回腸）、大腸（盲腸、結(jié)腸、直腸、肛管）。2.胃腸鏡分別能看什么？通過(guò)胃鏡能順次地、清晰地觀察食管、胃、十二指腸球部、降部，甚至水平段的黏膜狀態(tài)，而且可以進(jìn)行活體的病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，其診斷可靠、安全性高，是上消化道檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)腸鏡可以檢查肛門、肛管、直腸，持續(xù)進(jìn)鏡，經(jīng)過(guò)乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸到達(dá)回盲部以及末端回腸，可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)腸道病變。3.健康人群需要做胃腸鏡嗎？沒有癥狀的，建議45歲以上一定做一次胃腸鏡檢查；如果有家族史，建議提前至40歲甚至35歲；檢查有癌前疾病的，建議治療后定期復(fù)查。4.做胃腸鏡有哪些好處呢？鑒于胃腸、食管等都是空腔器官，其他檢查如彩超、CT等都不能發(fā)現(xiàn)息肉和早癌，只有通過(guò)胃腸鏡才能發(fā)現(xiàn)這類病變，是目前發(fā)現(xiàn)消化道腫瘤及癌前病變最簡(jiǎn)便、最安全、最有效的方法。例如早期消化道腫瘤，尤其是病變僅累及黏膜層的早期癌，傳統(tǒng)治療需要開腹，切除胃的一部分或一段腸段，現(xiàn)在可以行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)，即ESD手術(shù)，保留了消化道器官的完整性，從而提高了術(shù)后的生活質(zhì)量。①存在上消化道癥狀(如燒心、吞咽困難、上腹痛、嘔吐等)，懷疑有食管、胃、十二指腸病變，臨床需要確診者；②已確診的上消化道病變，如消化性潰瘍、食管癌、胃癌等疾病治療后需要隨訪或觀察療效者；③消化道出血，病因及部位不明者；④影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)上消化道病變，需要明確性質(zhì)者；⑤上消化道異物者；⑥需要進(jìn)行內(nèi)鏡下治療者，如食管胃底靜脈曲張行套扎或注射硬化劑治療，胃早癌行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)等；⑦胃癌家族史及其他胃癌高危人群；⑧存在幽門螺桿菌感染，需要明確是否有胃黏膜病變者，或者需要進(jìn)行幽門螺桿菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)以指導(dǎo)治療者。6.什么人適合做腸鏡？《中國(guó)結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南，2020，北京》中指出，高危人群建議盡快完善腸鏡檢查。7.普通胃腸鏡檢查會(huì)很難受嗎?可以做無(wú)痛嗎？如果選擇普通胃腸鏡檢查，會(huì)有一些不適感，胃鏡主要表現(xiàn)為惡心，過(guò)咽喉部時(shí)明顯；腸鏡主要表現(xiàn)為腸道脹氣，牽拉腸道時(shí)會(huì)出現(xiàn)腹脹，甚至腹痛。無(wú)痛胃腸鏡的優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)痛苦、創(chuàng)傷小、時(shí)間短，一般不會(huì)出現(xiàn)任何的不舒服，而且對(duì)剛剛的過(guò)程沒有任何記憶，即所謂“睡一覺”就可以完成胃腸鏡檢查及治療。