白塞氏病

白醫(yī)生的診室里來了一對(duì)母女，小姑娘十六七歲，白白凈凈，一直抿著嘴。她的媽媽非常焦急地訴說著病情，原來小姑娘正上高二，半年前開始反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍，一起就是兩三個(gè)，舊的還沒好，新的又來了，總也好不透，還疼；除了嘴唇里面長(zhǎng)，舌頭邊上和嗓子眼兒有時(shí)候也長(zhǎng)，補(bǔ)充各種維生素也沒見好。一開始還以為是學(xué)習(xí)壓力大造成的，都沒當(dāng)回事，直到小姑娘最近解小便時(shí)感到疼痛，才發(fā)現(xiàn)外陰好像也有破口的地方（外陰潰瘍），而且兩個(gè)手腕、腳踝又腫又疼，寫字、走路都有點(diǎn)費(fèi)勁，之前抽血化驗(yàn)的皮膚上還起了小小的膿包，這才急了，在口腔科大夫的建議下趕緊來風(fēng)濕免疫科看病來了。那么，小姑娘究竟生了什么病呢？是普通的口腔潰瘍還是另有隱情呢？今天白醫(yī)生就帶大家一探究竟。這是一種以復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害為主要特征的疾病。1937年土耳其醫(yī)生Behcet首次報(bào)道了一組口腔潰瘍、生殖器潰瘍和眼色素膜炎病變的三聯(lián)征，后人稱之為白塞病（Behcetdisease），之后各國(guó)學(xué)者開始重視此病，發(fā)現(xiàn)本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜、廣泛累及心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、關(guān)節(jié)、肺、腎、附睪等組織器官，為一系統(tǒng)性疾病。本病在東亞、中東和地中海地區(qū)發(fā)病率較高，故又稱為“絲綢之路病”。任何年齡均可發(fā)病，但好發(fā)年齡為16~40歲；我國(guó)以女性患者居多，但男性患者血管、神經(jīng)系統(tǒng)及眼受累較女性多且病情重。接下來白醫(yī)生繼續(xù)為大家講解：一、常見臨床表現(xiàn)口腔潰瘍：又稱復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，幾乎見于所有患者，且多數(shù)患者以此為首發(fā)癥狀。潰瘍可發(fā)生于口腔任何部位，如頰部、舌部、軟腭、咽及扁桃體等處；可單發(fā)，也可成批出現(xiàn)。潰瘍有疼痛感，呈圓形或不規(guī)則形，大小從幾毫米到2cm不等，邊界清晰，有黃白色壞死基底，周圍有紅暈并伴有疼痛。潰瘍通常在1-3周內(nèi)自行愈合，隨著病變復(fù)發(fā)，一些患者的潰瘍會(huì)持續(xù)存在。生殖器潰瘍：是白塞病最具特異性的病變，累及約75%的患者。這種潰瘍的外觀與口腔阿弗他潰瘍相似，通常有痛感。男性生殖器潰瘍最常見于陰囊和女腹股溝區(qū)，陰莖病變非常罕見；女性外陰及腹股溝區(qū)為好發(fā)部位，陰道和宮頸潰瘍少見。復(fù)發(fā)頻率通常低于口腔潰瘍，生殖器潰瘍直徑1cm以上者愈后常形成瘢痕。潰瘍導(dǎo)致的陰囊瘢痕極少見于白塞病以外的疾病。皮膚病變—75%以上的白塞病患者有皮膚病變，表現(xiàn)多種多樣，如痤瘡樣皮疹、丘疹-囊泡-膿皰疹、假性毛囊炎、結(jié)節(jié)性紅斑、血栓性淺靜脈炎、壞疽性膿皮病型病變、多形紅斑、環(huán)形紅斑以及創(chuàng)傷誘導(dǎo)的病變—“針刺反應(yīng)”。眼部病變—各地報(bào)道差異較大，約25%-75%的患者會(huì)出現(xiàn)眼部病變。慢性復(fù)發(fā)性葡萄膜炎是白塞病的顯著特征，通常雙側(cè)受累、呈發(fā)作性，常累及全葡萄膜(全葡萄膜炎)。此外，角膜炎、鞏膜炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎、壞死性視網(wǎng)膜血管炎、眼底出血等均可出現(xiàn)。眼部受累的致盲率可達(dá)25%，因此一定要引起足夠重視。關(guān)節(jié)炎—大約一半的白塞綜合征患者會(huì)發(fā)生非侵蝕性、非對(duì)稱性且通常非變形性的關(guān)節(jié)炎，特別是在疾病加重期。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，通常累及膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)。其他表現(xiàn)：如胃腸道受累常有腹痛、腹瀉、體重減輕和出血，又稱腸白塞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累也不少見，臨床表現(xiàn)依受累部位不同而各異，可分為腦干型、腦膜腦炎型、脊髓型及周圍神經(jīng)型。當(dāng)出現(xiàn)非腦膜炎型的頭痛、嘔吐、顱壓增高的表現(xiàn)時(shí)，要警惕腦血栓的形成。重要臟器受累：肺部損害發(fā)生率較低，但大多病情重，如肺栓塞、肺出血、肺血管炎、肺部空洞及結(jié)節(jié)等。心血管受累的病變基礎(chǔ)是血管炎，全身大小血管均可累及；約1/3的患者有血栓性靜脈炎，動(dòng)脈受累雖少見（5%），但可引起嚴(yán)重的動(dòng)脈瘤和或閉塞整個(gè)血管。二、分類診斷標(biāo)準(zhǔn)本病診斷主要依據(jù)臨床癥狀。1990年國(guó)際白塞病研究組分類診斷標(biāo)準(zhǔn)（internationalstudygroupofBeh?et’disease,ISGBD)曾被廣泛使用，但因?qū)⒖谇粷冏鰹樵\斷必要條件，對(duì)于不典型表現(xiàn)，尤其以預(yù)后不良的系統(tǒng)病變發(fā)病的患者難以確診。2014年，來自27個(gè)國(guó)家的BD國(guó)際研究小組提出了修訂后的（internationalcriteriaforBeh?et’sdisease,ICBD）新標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)沒有強(qiáng)調(diào)口腔潰瘍作為必備條件，在ISGBD5個(gè)條件基礎(chǔ)上，補(bǔ)充血管病變、神經(jīng)系統(tǒng)損害為診斷條件，將針刺反應(yīng)檢查作為可選項(xiàng)，總評(píng)分≥4分可以診斷為BD。2014年ICBD標(biāo)準(zhǔn)較ISGBD標(biāo)準(zhǔn)顯著提高了診斷BD的敏感性，同時(shí)保證了特異性（該標(biāo)準(zhǔn)敏感度為94.8%，特異度為90.5%），目前被廣泛應(yīng)用于臨床（見下表）。三、治療目標(biāo)及原則本病目前尚無公認(rèn)的有效根治藥物，主要治療目標(biāo)是迅速抑制炎癥，防止復(fù)發(fā)，防止不可逆的器官損傷，減緩疾病進(jìn)展。應(yīng)根據(jù)患者年齡、性別、器官受累的類型及嚴(yán)重程度制定個(gè)體化的治療方案。非甾體抗炎藥物對(duì)結(jié)節(jié)性紅斑和疼痛性潰瘍有一定的療效。沙利度胺和硫唑嘌呤可用于口腔潰瘍和生殖器潰瘍。秋水仙堿可改善結(jié)節(jié)紅斑和口腔潰瘍，并可預(yù)防復(fù)發(fā)。妊娠婦女禁用沙利度胺，因可導(dǎo)致胎兒畸形。眼部受累常需糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑甚至生物制劑治療。應(yīng)與眼科醫(yī)師密切協(xié)作，早期有效治療能夠降低致盲率。輕、中度腸白塞常用5-氨基水楊酸和柳氮磺吡啶，而中重度往往需糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺等藥物治療，難治性病例可給予單抗類TNF-α拮抗劑。神經(jīng)白塞通常預(yù)后不佳，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑是基礎(chǔ)治療。急性期建議激素沖擊治療。CYC、AZA和嗎替麥考酚酯是最常用的免疫抑制劑。應(yīng)避免使用CsA。最后，白醫(yī)生提醒患者朋友們每1～6個(gè)月隨訪一次，隨訪的頻率取決于疾病受累的范圍及嚴(yán)重程度。通過詳細(xì)記錄等臨床特征及檢測(cè)指標(biāo)來評(píng)價(jià)病情，指導(dǎo)治療。

上一期我們介紹了什么是白塞病，這一期，我們就來介紹一下，白塞病是如何治療的。一般來說，白塞病的治療主要為：1.西醫(yī)治療：分為藥物治療和手術(shù)治療；2.中醫(yī)辯證論治及采用經(jīng)方驗(yàn)方治療。還有一些中西醫(yī)結(jié)合治療的方案。一、西醫(yī)治療一般治療：????急性活動(dòng)期，應(yīng)臥床休息。發(fā)作間歇期應(yīng)注意預(yù)防復(fù)發(fā)。如控制口、咽部感染、避免進(jìn)刺激性食物。伴感染者可行相應(yīng)的治療。局部治療：1.?口腔潰瘍可局部用糖皮質(zhì)激素膏、冰硼散、錫類散等2.?生殖器潰瘍用1：5000高錳酸鉀清洗后加用抗生素軟膏3.?眼結(jié)膜炎、角膜炎可應(yīng)用皮質(zhì)激素眼膏或滴眼液4.?眼色素膜炎須應(yīng)用散瞳劑以防止炎癥后粘連5.?重癥眼炎者可在球結(jié)膜下注射腎上腺皮質(zhì)激素全身治療：1.非甾體抗炎藥：具消炎鎮(zhèn)痛作用。對(duì)緩解發(fā)熱、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、生殖器潰瘍疼痛及關(guān)節(jié)炎癥狀有一定療效，常用藥物有布洛芬，0.4~0.6g每日3次；萘普生，0.2~0.4g每日2次；雙氯酚酸鈉，25mg每日3次等，或其他非甾體抗炎藥和COX-2選擇性抑制劑。2.秋水仙堿：可抑制中性粒細(xì)胞趨化，對(duì)關(guān)節(jié)病變、結(jié)節(jié)紅斑、口腔和生殖器潰瘍、眼色素膜炎均有一定的治療作用，常用劑量為0.5mg，每日2~3次。應(yīng)注意肝、腎損害、粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。3.沙利度胺：用于治療嚴(yán)重的口腔、生殖器潰瘍。宜從小劑量開始，逐漸增加至50mg，每日3次。妊娠婦女禁用，以免引起胎兒畸形，另外有引起神經(jīng)軸索變性的副作用。4.糖皮質(zhì)激素：對(duì)控制急性癥狀有效，常用量為潑尼松40~60mg/d。重癥患者如嚴(yán)重眼炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、嚴(yán)重血管炎患者可考慮采用靜脈應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊，1000mg/d，3~5d為1個(gè)療程，與免疫抑制劑聯(lián)合效果更好。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有不良反應(yīng)。5.免疫抑制劑：重要臟器損害時(shí)應(yīng)選用此類藥。常與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)用。此類藥物副作用較大，用藥時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。（1）甲氨蝶呤：每周7.5~15mg，口服或靜脈推注用藥。用于治療神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚黏膜等病變，可長(zhǎng)期小劑量服用。不良反應(yīng)有骨髓抑制、肝損害及消化道癥狀等。應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能等。（2）環(huán)孢菌素A：對(duì)秋水仙堿或其他免疫抑制劑療效不佳的眼白塞病效果較好。劑量為3~5mg·kg-1·d-1。應(yīng)用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓和肝腎功能，避免不良反應(yīng)。（3）柳氮磺吡啶：3~4g/d，可用于腸道白塞病或關(guān)節(jié)炎者，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。手術(shù)治療：重癥腸白塞病并發(fā)腸穿孔時(shí)可行手術(shù)治療，但腸白塞病術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%。復(fù)發(fā)與手術(shù)方式及原發(fā)部位無關(guān)，故選擇手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重。血管病變手術(shù)后也可于術(shù)后吻合處再次形成動(dòng)脈瘤，故一般不主張手術(shù)治療，采用介入治療可減少手術(shù)并發(fā)癥。眼失明伴持續(xù)疼痛者可手術(shù)摘除。手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑治療可減少?gòu)?fù)發(fā)。二、中醫(yī)治療辨證論治1、濕熱壅盛、上蝕下注證：宜疏肝理脾、除濕清熱——龍膽瀉肝湯加減2、中焦土虛、陰火上沖證：宜扶土健脾、引火歸原——參苓白術(shù)散加減3、肝腎陰虛、內(nèi)夾濕邪證：宜滋養(yǎng)肝腎、清熱除濕——六味地黃丸加減經(jīng)方驗(yàn)方甘草瀉心湯加減、赤小豆當(dāng)歸散加減、白塞濕清方、白塞補(bǔ)瀉顆粒、加味逍遙散加減、會(huì)厭逐瘀湯代茶飲內(nèi)外合治中藥口服加熏洗：口腔潰瘍者：配合錫類散外敷，或黃連、白及等煎湯漱口。外陰潰瘍者：應(yīng)用中藥清熱解毒生肌方（苦參、黃柏、野菊花、敗醬草、蒲公英、白鮮皮、蛇床子），每日煎煮后取汁熏洗或坐浴。中藥口服加外敷：潰瘍久不收口者：可用托里消毒散、神功內(nèi)托散等，輔以外治之法?？谇粷?yōu)橹髡撸嚎蛇x用金銀花、麥冬煮水漱口，或西瓜霜、珠黃散、錫類散、青黛膏外敷。生殖器潰瘍?yōu)橹髡撸嚎捎每鄥?、白鮮皮、蛇床子、地膚子各30g熏洗，熏洗后可外用錫類散、青黛膏、金黃膏。其他此外，還有中藥聯(lián)合沙利度胺，或中藥聯(lián)合硫唑嘌呤片治療，均取得不錯(cuò)的療效。參考文獻(xiàn)[1].白塞病診治指南(草案)[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2003(12):762-764.[2]賀明玉,劉健,方妍妍,文建庭,王帆帆,韓琦,李旭.中醫(yī)藥治療白塞病研究進(jìn)展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2022,11(08):63-65+71.

——“醫(yī)生，我總是反復(fù)長(zhǎng)口腔潰瘍，還有外陰潰瘍，眼睛也不舒服，這是什么原因？”——“那你可要小心是白塞病了。”概念白塞病，是一種以復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、陰部潰瘍和眼色素膜炎（眼、口、生殖器三聯(lián)征）為主要臨床表現(xiàn)的疾病。白塞病又稱貝赫切特綜合征，是一種病因不明的血管炎，可累及各系統(tǒng)和臟器的自身免疫系統(tǒng)性疾病。多見于年輕人，發(fā)病年齡為25~35歲，男女比例為0.77:1。發(fā)病機(jī)制本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為與遺傳因素、免疫因素及病原體感染有關(guān)。遺傳●HLA-B51是目前發(fā)現(xiàn)與白塞病相關(guān)性最強(qiáng)的遺傳基因。此外還有其他很多易感基因或易感區(qū)域與白塞病相關(guān)聯(lián)，NFKB1/NFKBIA、MDR1、PON1-L55M、6CCR1、KLRC4、IL12A-ASN1、STAT4、ERAP1、6p21.33（HLA）區(qū)域、6號(hào)染色體和18號(hào)染色體、HLA-A26、HLA-A31等。免疫●Th1細(xì)胞、Th2細(xì)胞、Th17細(xì)胞、γδT細(xì)胞以及一些相關(guān)的細(xì)胞因子在白塞病發(fā)病中發(fā)揮著重要作用。此外，白塞病活動(dòng)性與患者外周血NK細(xì)胞消耗明顯相關(guān)，NK細(xì)胞的重要功能是控制病毒感染，而EB病毒和HSV病毒感染誘發(fā)白塞病發(fā)生和加重病情。其他●細(xì)菌（主要是鏈球菌）或病毒（單純皰疹病毒）感染觸發(fā)的免疫反應(yīng)。人乳頭狀瘤病毒（HPV）疫苗、某些微量元素如硒、鋅缺乏與白塞病的發(fā)病也存在相關(guān)性。臨床表現(xiàn)上圖為口腔潰瘍上圖為葡萄膜炎口腔潰瘍：反復(fù)發(fā)作，疼痛劇烈。陰部潰瘍：反復(fù)發(fā)作次數(shù)少，潰瘍大而深。眼部病變：一般出現(xiàn)較晚，可表現(xiàn)為葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎、鞏膜炎、結(jié)膜炎，甚至因此而失明。上圖為結(jié)節(jié)性紅斑皮膚：痤瘡樣損害、毛囊炎和結(jié)節(jié)性紅斑最常見，典型的尚可有針刺反應(yīng)。關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛：以大關(guān)節(jié)受累為主，尤其是膝關(guān)節(jié)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：10%患者出現(xiàn)，可引起腦膜炎癥狀群、腦干癥狀群、器質(zhì)性精神錯(cuò)亂癥狀群等，提示病變嚴(yán)重，預(yù)后差。消化道：多發(fā)性潰瘍（以回盲部最多見）腹痛、腹瀉甚至出血、穿孔。大血管炎：因靜脈血栓形成造成上腔靜脈阻塞綜合征，Budd-Chiari綜合征等，動(dòng)脈受損可形成動(dòng)脈瘤，以主動(dòng)脈最常見，肢體及肺動(dòng)脈阻塞可有指端壞死、無脈癥、肺動(dòng)脈高壓等。其他：部分患者可發(fā)熱、乏力、食欲缺乏、睪丸及附睪炎、心肺及腎損害。實(shí)驗(yàn)室檢查目前白塞病的實(shí)驗(yàn)室檢查陽性項(xiàng)目不多。主要有白細(xì)胞輕度增高、血沉快、C反應(yīng)蛋白陽性及依據(jù)受損器官顯示不同的異常實(shí)驗(yàn)室檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)1、必要條件·復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，在1年內(nèi)觀察到至少3次口瘡樣或皰疹樣潰瘍。2、加上以下4條中的2條（1）復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍，目前或病史中觀察到潰瘍或瘢痕。（2）眼損傷，前、后葡萄膜炎，或眼科醫(yī)生用裂隙燈查到玻璃體有細(xì)胞出現(xiàn)，或視網(wǎng)膜血管炎。（3）皮膚損傷，結(jié)節(jié)紅斑（醫(yī)生或患者觀察到）或假性毛囊炎、膿性丘疹，痤瘡樣結(jié)節(jié)（見于青春發(fā)育期后未服用激素患者）。（4）針刺試驗(yàn)陽性（由醫(yī)生在48小時(shí)判斷）。下一期我將為大家介紹如何治療白塞病。參考文獻(xiàn)[1]劉盛秀.白塞病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].皮膚性病診療學(xué)雜志,2018,25(05):310-313.

1.概述白塞病病是多系統(tǒng)復(fù)雜血管炎，越來越多的證據(jù)支持不同的臨床表型，以集群部分器官累及和臨床表現(xiàn)為特征也就是說，血管表型是一組患有復(fù)發(fā)性炎癥血栓形成和動(dòng)脈受累的白塞病患者。白塞病并發(fā)血管疾病的發(fā)病率約5-30%，男性明顯多于女性。靜脈受累明顯多于動(dòng)脈，下肢深靜脈血栓形成是其最常見的表現(xiàn)。動(dòng)脈病變主要累及肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈，主要表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑是被推薦的白塞病合并血管病變一線治療方法。此外，仍需要對(duì)照試驗(yàn)來評(píng)估在治療方案中添加抗凝劑的作用，尤其是新的口服抗凝劑。使用抗腫瘤壞死因子-α藥物治療似乎更有希望，但具體策略尚不明確。2.臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)白塞病血管病變可表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈栓塞、深靜脈血栓等，并因發(fā)病部位不同表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床表現(xiàn)（圖1）。在所有動(dòng)脈損害部位中，最常見累及部位為腹主動(dòng)脈，其次為肺動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈等。圖1白塞病血管病變舉例（圖片參見：管劍龍等.白塞病新概念.2021.）在多數(shù)情況下，白塞病相關(guān)動(dòng)脈瘤沒有任何癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已形成較大的動(dòng)脈瘤。白塞病動(dòng)脈瘤同樣可以累及肺循環(huán)，主要?dú)W美患者中報(bào)道，亞洲患者相對(duì)歐美患者少見。肺動(dòng)脈瘤可合并Hughes-Stovin綜合征、腔靜脈血栓形成、周圍動(dòng)脈瘤和心內(nèi)血栓形成等，偶見可發(fā)現(xiàn)充滿血栓的動(dòng)脈瘤。約2.3%的白塞病患者存在靜脈損害。深靜脈血栓形成（DVT）是白塞病最常見的血管表現(xiàn)。DVT可以發(fā)生在靜脈系統(tǒng)的任何位置，多發(fā)生于下肢靜脈，為附壁血栓，不易脫落。腔靜脈血栓常出現(xiàn)于白塞病后期，若同時(shí)累及肝靜脈和上、下腔靜脈可導(dǎo)致布加綜合征和上、下腔靜脈綜合征。白塞病相關(guān)靜脈血栓可與其他臟器損害合并存在，文獻(xiàn)報(bào)道約5.1%的眼白塞和3%的腸白塞合并了靜脈血栓形成。圖2.白塞病累及血管分布（分母為在男性或女性女性血管累及總數(shù)；圖片選自：ChenYetal.OrphanetJRareDis.2019:88.）在華東醫(yī)院的白塞病數(shù)據(jù)庫(kù)中，約18.0%的白塞病患者存在血管損害；平均發(fā)病年齡36.2歲；男性明顯多于女性（1.9:1，OR=1.9,p=0.004，95%CI：1.3-2.6）。年輕患者（＜50歲）和老年人（≥50歲）的血管受累發(fā)生率相似，分別為16.58％和23.53％。但在女性患者中，年輕患者發(fā)病率較老年患者低（11.43％vs.20％）。在受累血管分布方面，受影響最常見的是腦血管（男29.6％，女59.4％）和下肢血管（男31.2％，女17.2％）（詳見圖2）。但同一并非累及單一或單種類血管，患者可以出現(xiàn)動(dòng)脈閉塞、血栓與動(dòng)脈瘤并存。3.發(fā)病機(jī)制目前白塞病合并血管疾病的機(jī)制研究較少。近年來，研究對(duì)炎癥與血栓形成之間的關(guān)系有了新的認(rèn)識(shí)?！把装Y性血栓”學(xué)說被用于解釋白塞病累及血管。細(xì)胞因子如IL1,IL6,IL17,TNF-α和趨化因子（CXCL8）是白塞病發(fā)病的主要參與者。同時(shí)認(rèn)識(shí)到，與許多其他慢性炎癥一樣，炎癥通過內(nèi)皮功能障礙、血小板過度激活和組織因子（TF）表達(dá)增加促進(jìn)血栓形成事件。另外，凝血成分如纖維蛋白原、凝血酶、Xa因子和VIIa因子可能與免疫系統(tǒng)細(xì)胞上的特定受體如整合素、凝血酶受體（PARs）1-3-4和PARs2等相互作用，并放大炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。白塞病存在中性粒細(xì)胞趨化性的增加、功能亢進(jìn)。最近研究將中性粒細(xì)胞與白塞病炎癥導(dǎo)致器官損傷聯(lián)系起來。血清中CXCL8和粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）與中性粒細(xì)胞的招募和激活有關(guān)，在白塞病的活動(dòng)期通常很高。而在合并破裂和咯血的肺動(dòng)脈疾病中也存在劇烈的中性粒細(xì)胞在血管周圍浸潤(rùn)。中性粒細(xì)胞程序性細(xì)胞死亡（NETosis）的具體機(jī)制逐漸被認(rèn)識(shí)。在這一機(jī)制中含有腺苷酸化染色質(zhì)和中性粒細(xì)胞胞外陷阱（NETs）的結(jié)構(gòu)的外部被釋放。NETs與中性粒細(xì)胞顆粒一起，參與誘捕和殺死細(xì)胞外微生物。這種生理機(jī)制在某些自身免疫性疾病中可能被改變和過度激活，特別是在小血管血管炎中，維持炎癥并參與血管損傷。4.診斷既往對(duì)白塞病累及血管病變的發(fā)病率報(bào)道從5%到40%不等，考慮是由于不同研究所采取的篩查手段及范圍不一致所導(dǎo)致。從近年來文獻(xiàn)報(bào)道來看，白塞病累及血管發(fā)病率較高，且發(fā)病隱匿；建議對(duì)白塞病患者尤其是中老年應(yīng)積極進(jìn)行全身血管篩查。血液檢查方面凝血功能尤其是D-二聚體對(duì)血栓性疾病的診斷具有重要意義。頭顱MRI對(duì)發(fā)現(xiàn)早期腦梗塞病變具有敏感的檢出率、胸部應(yīng)常規(guī)檢查CT，頸部、腹部、四肢血管可采用CDFI進(jìn)行篩查。白塞病血管病變尚難以對(duì)其他疾病或原因硬氣的血管病變?nèi)缢ダ?、糖尿病、吸煙、癌癥等進(jìn)行鑒別。需要依據(jù)病史結(jié)合臨床檢查加以排除。在除外其他疾病和發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性血管疾病證據(jù)時(shí)，可以診斷白塞病并發(fā)血管病變。5.治療白塞病合并動(dòng)脈瘤和血栓形成的主要治療方案是使用大劑量糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺。環(huán)磷酰胺可以每月靜脈輸液，糖皮質(zhì)激素通常是連續(xù)三次靜脈注射甲基潑尼松龍進(jìn)行沖擊治療，然后口服潑尼松，劑量為1mg/kg/天。觀察性、非對(duì)照證據(jù)顯示，英夫利昔單抗對(duì)部分難治性患者有療效。白塞病血管病變治療具有高度個(gè)體化特征，需根據(jù)患者情況制定特殊的治療方案。對(duì)于動(dòng)脈瘤、血管栓塞，歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）推薦除非有生命危險(xiǎn)，否則不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，有必要進(jìn)行栓塞治療。如外周動(dòng)脈瘤很小、無癥狀，大劑量皮質(zhì)類固醇和環(huán)磷酰胺的藥物治療對(duì)于這樣的小動(dòng)脈瘤可能足夠了；否則需要緊急手術(shù)或支架植入。為了降低術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，除了手術(shù)或支架植入外，藥物治療是必要的。藥物治療最好在動(dòng)脈瘤修復(fù)手術(shù)之前就開始。無論是肺動(dòng)脈動(dòng)脈瘤還是外周動(dòng)脈瘤，手術(shù)治療方式的選擇可根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小、位置和外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)而定。（自體）靜脈移植術(shù)在白塞病患者中顯示出較高的血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此必要時(shí)應(yīng)該首選合成移植物。靜脈血栓治療方面仍以內(nèi)科對(duì)癥治療為主，一般為不必長(zhǎng)期使用抗凝藥物。臨床亦可見在白塞病炎癥控制后，發(fā)生血栓脫落引起腦梗塞、肺栓塞病例報(bào)道；故對(duì)于評(píng)估后，認(rèn)為血栓具有脫落風(fēng)險(xiǎn)，筆者認(rèn)為應(yīng)給予積極抗凝治療，避免進(jìn)一步的并發(fā)癥或死亡。作者/陳永副研究員復(fù)旦大學(xué)博士、南方醫(yī)科大學(xué)和暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（深圳市人民醫(yī)院）雙站博士后。發(fā)表論文90余篇、SCI論文20篇，發(fā)明專利2項(xiàng)。研究方向：老年風(fēng)濕病的整合醫(yī)學(xué)干預(yù)。小編/松聆

受訪專家：張烜，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)副主任委員、北京醫(yī)院副院長(zhǎng)、風(fēng)濕免疫科學(xué)科帶頭人?擅長(zhǎng)：關(guān)節(jié)炎性疾病（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)等）以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性血管炎、肌炎/皮肌炎、結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)纖維化等?出診時(shí)間：周二上午（特需）近年來，張烜教授率領(lǐng)團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)和鑒定了風(fēng)濕病致病、炎癥風(fēng)暴新型關(guān)鍵靶點(diǎn)和機(jī)制；創(chuàng)新研發(fā)了全新有效診斷標(biāo)志物及技術(shù)，提高了風(fēng)濕免疫疾病早期精準(zhǔn)診斷率；牽頭研究并確立了中西藥聯(lián)合治療風(fēng)濕病經(jīng)濟(jì)有效的“中國(guó)方案”。?白塞病治療要特別注意感染風(fēng)險(xiǎn)?門診現(xiàn)場(chǎng)：34歲的小靜（化名）從2010年開始就患上了白塞病，小腿部常出現(xiàn)結(jié)節(jié)紅斑，并伴有虹膜炎、外陰潰瘍等癥狀。起初使用了多種藥物治療，但效果不佳。后來對(duì)用藥調(diào)整，結(jié)節(jié)、潰瘍、虹膜炎等癥狀已經(jīng)明顯減輕。?張烜：白塞病又稱貝赫切特綜合征，是一種全身性免疫系統(tǒng)疾病，屬于血管炎的一種。主要表現(xiàn)為反復(fù)口腔和會(huì)陰部潰瘍、皮疹、下肢結(jié)節(jié)紅斑、關(guān)節(jié)腫痛、眼炎如虹膜炎等。白塞病需要規(guī)律的、科學(xué)的藥物治療，包括各種調(diào)節(jié)免疫的藥物，如治療不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良，嚴(yán)重者危及生命。?經(jīng)過詳細(xì)詢問病史，這位患者有肺結(jié)核的既往病史，這在風(fēng)濕免疫疾病的診斷中需要特別關(guān)注。目前已有研究證據(jù)提示，白塞病與結(jié)核病可能有密切的聯(lián)系，一些患者的白塞病與既往的結(jié)核菌感染相關(guān)。并且，針對(duì)患者不同情況，要對(duì)治療的手段和藥物進(jìn)行篩選，謹(jǐn)防白塞病治療過程中的感染風(fēng)險(xiǎn)。?其實(shí)不僅僅是白塞病，還有諸如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎等的免疫系統(tǒng)疾病在治療過程中都要注意感染風(fēng)險(xiǎn)。在過去很長(zhǎng)一段時(shí)間里，感染是免疫系統(tǒng)疾病致死的主要原因。?患者本身免疫系統(tǒng)異常，用藥時(shí)?？紤]用一些免疫抑制劑，若患者本身有結(jié)核感染的背景或用藥不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致治療過程中出現(xiàn)重癥感染，或是誘發(fā)其他病源的感染。自身免疫性疾病盡早進(jìn)行干預(yù)治療?門診現(xiàn)場(chǎng)：肖亮（化名）20年前發(fā)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高，診斷為脂肪肝，后來又在其他醫(yī)院診斷為“自免肝”（自身免疫性肝炎），之后又被診斷出干燥綜合征。肖亮很少服藥進(jìn)行治療，肝功能的各項(xiàng)指標(biāo)長(zhǎng)年“飄紅”。?張烜：這位男患者被診斷出自身免疫性肝炎，實(shí)際上這種疾病多發(fā)于女性。由于患者還缺少一些醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，尚不能給出準(zhǔn)確的診斷，結(jié)合其干燥綜合征病史和現(xiàn)有檢查結(jié)果，初步考慮可能是干燥綜合征引發(fā)的肝功能異常。?干燥綜合征是累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫疾病，以口、眼干燥為主要癥狀?；颊咴\斷出干燥綜合征后，僅僅使用淚液替代眼藥水改善眼部干燥癥狀，幾乎沒有針對(duì)干燥綜合征本病服藥。但考慮到其病發(fā)較早，病程較長(zhǎng)，還是應(yīng)當(dāng)使用藥物進(jìn)行干預(yù)，避免引發(fā)重要臟器受累。?自身免疫性肝炎是由于自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致的肝臟炎癥性病變。不管是自身免疫性肝炎還是干燥綜合征，都需要盡早進(jìn)行干預(yù)治療。這類自身免疫性疾病，常常會(huì)引起肺、腎臟、消化道的問題，如自身免疫性肝炎長(zhǎng)期不干預(yù)可能發(fā)展為肝硬化、肝衰竭。干燥綜合征也可能引起嚴(yán)重的內(nèi)臟損害。這位患者同時(shí)合并了系統(tǒng)性損害如門靜脈海綿樣病變、胃底靜脈曲張等。?因此，患者的診治往往需要結(jié)合醫(yī)學(xué)影像等手段，并與其他科室緊密聯(lián)系，綜合判斷用藥方法和治療手段。?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡?門診現(xiàn)場(chǎng)：小潔（化名）自幼患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，病史已10余年，“我們一直是請(qǐng)張烜醫(yī)生給我們看的，不管是張醫(yī)生在北京協(xié)和醫(yī)院任職的時(shí)候，還是現(xiàn)在調(diào)到北京醫(yī)院做副院長(zhǎng)?！毙嵉膵寢屨f，這次隨診主要是想咨詢，近期孩子每次吃完羊肉火鍋，身上就開始起皮疹，擔(dān)心會(huì)不會(huì)并發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。?張烜：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡也是一類慢性、反復(fù)發(fā)作的自身免疫性疾病。?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會(huì)“跨界”到“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，稱之為“重疊綜合征RHUPUS”，尤其是年輕女性更容易同時(shí)罹患這兩種疾病。?查看了這位患者的皮疹表現(xiàn)，并不是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的典型癥狀，可以先行觀察、隨訪。?我國(guó)一項(xiàng)風(fēng)濕病注冊(cè)登記研究顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的常見合并癥及患病風(fēng)險(xiǎn)依次為心血管疾?。?.2%）、脆性骨折（1.7%）及惡性腫瘤（0.6%），高齡和長(zhǎng)病程與其呈正相關(guān)。合并此類疾病會(huì)影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的預(yù)后，增加病死率。?此外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者也會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)外的其他組織和器官受累，研究顯示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)外受累的發(fā)生率為17.8%～47.5%，受累組織和器官包括皮膚、肺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、眼、血液和腎臟等，這類類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)更多，病死率會(huì)更高。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)全面了解患者的病情，合理制訂或調(diào)整用藥方案，規(guī)范化治療。?提醒年輕的女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎防治紅斑狼瘡，一定要定期監(jiān)測(cè)與隨訪，如果出現(xiàn)浮腫、發(fā)熱等新的癥狀需及時(shí)到醫(yī)院風(fēng)濕免疫科進(jìn)行就診。注意生活方式的調(diào)整，保持體重不超標(biāo)、不吸煙、合理飲食、不盲目進(jìn)行醫(yī)美整容、每周堅(jiān)持1～2次的有氧運(yùn)動(dòng)（而非高強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)），不僅有助于改善患者的關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量，還有助于緩解疲勞感。系統(tǒng)性紅斑狼瘡控制好激素的使用?門診現(xiàn)場(chǎng)：患系統(tǒng)性紅斑狼瘡35年，雷諾現(xiàn)象27年，現(xiàn)年40歲的患者蘇珊（化名）未經(jīng)醫(yī)生允許自行停藥減藥后，其病情反復(fù)，逐漸出現(xiàn)手指多個(gè)關(guān)節(jié)的畸形，生活不能自理?！爱?dāng)?shù)蒯t(yī)生建議增加激素劑量，但是張醫(yī)生給的用藥指導(dǎo)建議之一是減少激素用量?！?張烜教授：不可否認(rèn)，現(xiàn)階段系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要治療藥物尤其是糖皮質(zhì)激素的副作用還是很多的。所以，建議規(guī)范化治療，該加強(qiáng)治療的時(shí)候要及時(shí)治療，不該加強(qiáng)治療的時(shí)候要敢于不用激素及免疫抑制劑治療，敢于對(duì)預(yù)后良好的疾病亞型不進(jìn)行治療才更能體現(xiàn)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和膽識(shí)。?尤其是對(duì)于中老年自身免疫性疾病患者，他們本身可能還患有高血壓、糖尿病、冠心病、肝腎功能不全等諸多共患病，這種情況下用藥不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松等疾病的過早發(fā)生。?這位患者服用激素后出現(xiàn)的相關(guān)副作用比較明顯，出現(xiàn)了滿月臉，影響了個(gè)人形象，內(nèi)心十分抗拒激素，結(jié)合她穩(wěn)定的病情，所以，可以逐漸為她減量激素。?激素在治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，是紅斑狼瘡誘導(dǎo)緩解治療最常用且國(guó)內(nèi)外指南一致推薦的控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情的基礎(chǔ)藥物。?輕度活動(dòng)的紅斑狼瘡患者，一般不需要采用激素治療，可采用羥氯喹或非甾體抗炎藥治療，當(dāng)羥氯喹或非甾體抗炎藥不能控制病情時(shí)，可考慮使用小劑量激素來控制疾病。?中度活動(dòng)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，推薦使用中等劑量的激素治療。中等劑量激素難以快速控制病情的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，在適當(dāng)增加激素劑量的基礎(chǔ)上，可聯(lián)合使用免疫抑制劑，以減少激素的累積使用劑量，降低發(fā)生長(zhǎng)期激素不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。?重度活動(dòng)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的激素聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療，待病情穩(wěn)定后調(diào)整激素用量。?以上所說的“激素”指的是糖皮質(zhì)激素，激素可能會(huì)提高骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、高血壓、繼發(fā)性糖尿病的發(fā)生率，因此，使用激素時(shí)需要根據(jù)患者個(gè)體化病情、激素不良反應(yīng)發(fā)生具體情況對(duì)激素劑量進(jìn)行調(diào)整和確定減停藥的時(shí)機(jī)，減量過程是逐漸緩慢的過程。病情穩(wěn)定的患者提倡盡早開始激素減量。?由于激素的不良反應(yīng)隨劑量的增加而增多，所以應(yīng)盡可能采用控制病情所需的最低劑量。門診見聞：?“您別著急，我們慢慢梳理，您是在2003年生完小孩后，紅斑狼瘡復(fù)發(fā)了，當(dāng)時(shí)是什么癥狀？處理措施是什么？……”在北京醫(yī)院門診樓五層的特需門診，有3間診室是張烜教授的出診室，每間出診室有2名張烜教授專家團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生詳盡詢問整理病史，這項(xiàng)工作是判斷患者病情的基石。?周二上午不到8點(diǎn)，記者來到門診時(shí)，每個(gè)診室的2名醫(yī)生已開始詢問、記錄患者的詳細(xì)病史，而張烜教授則依次順序“穿梭”于這3間診室，為患者診治。?張烜教授告訴健康時(shí)報(bào)記者：“風(fēng)濕免疫性疾病的病史特別漫長(zhǎng)，且無法根治，需要長(zhǎng)期用藥和治療。有的人罹患風(fēng)濕免疫性疾病可能已經(jīng)持續(xù)了30年甚至更多年的時(shí)間，為了給患者最規(guī)范、行之有效的治療方案就必須要尋根究底、抽絲剝繭。而這種診療方式可以快速了解患者的病情，給患者最規(guī)范、最適合他們的診治方案?！?認(rèn)真負(fù)責(zé)是張烜教授的行醫(yī)態(tài)度，柔和的嗓音、堅(jiān)定的氣場(chǎng)是張烜教授行醫(yī)的作風(fēng)，記者跟診過程中聽到張烜教授于患者交流最多的一句口頭禪是“好不好”，這是他在看診過程中不斷征求患者的意見?！懊總€(gè)患者的病情都是不一樣的，我們制定具體治療方案前需要結(jié)合他的病史、癥狀、需求以及經(jīng)濟(jì)狀況等，選擇最適合、副作用最小、最經(jīng)濟(jì)的、最規(guī)范的治療方案。”?一位老人在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為白塞病，這讓她很緊張，她用方言反復(fù)、焦急地訴說著自己身上存在的各種癥狀。張烜教授耐心地聽完她所有的描述，輕聲細(xì)語地解釋了病因，細(xì)致地叮囑了如何用藥、日常應(yīng)該注意些什么，認(rèn)真解答她的每個(gè)問題，老人的情緒才逐漸穩(wěn)定。?“作為一名醫(yī)者，首先要有仁心和悲憫之心，應(yīng)該對(duì)待每個(gè)病患都像自己家人一樣，想盡一切辦法為病患解除病痛。存有這份仁心，就會(huì)激勵(lì)自己不斷磨礪，提升醫(yī)術(shù)，尋找對(duì)病人最合適的診治方案?！睆垷@教授說，看著經(jīng)自己的治療全力救治的疑難危重患者轉(zhuǎn)危為安，內(nèi)心無比欣慰，多么希望每位患者都能收獲健康幸福和豐滿的人生。?責(zé)編：毛圓圓校對(duì)：任璇轉(zhuǎn)自：人民日?qǐng)?bào)權(quán)威醫(yī)生在身邊

炎性腸病、腸結(jié)核、腸白塞病和淋巴瘤均可表現(xiàn)為潰瘍性病變，且多集中于回盲部，臨床表現(xiàn)也頗為相似，包括：腹脹腹痛、腹瀉、腹部包塊、體重下降等，那么該如何在層層的迷霧中將其鑒別出來呢？克羅恩?。捍祟惒∪伺R床常常表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻，可反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。潰瘍可出現(xiàn)全消化道的累及，最常見病變部位為回盲部。內(nèi)鏡提示回腸粘膜散在充血、水腫、斑片狀糜爛，縱行潰瘍，散在鋪路石樣改變及息肉樣變。淋巴瘤：此類病人往往會(huì)有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大，血液系統(tǒng)的改變的臨床表現(xiàn)，但是此類患者伴隨發(fā)生的潰瘍較大、較深，潰瘍形態(tài)也是變化多端，無典型特征，往往需要借助病理結(jié)果輔助診斷。腸結(jié)核：此類病人多數(shù)有肺結(jié)核病史，有結(jié)核的典型臨床表現(xiàn)，包括：低熱，盜汗，抗酸染色和T-SPOT試驗(yàn)陽性等，內(nèi)鏡檢查提示腸道粘膜充血腫脹，回盲瓣處可見明顯充血腫脹，增生隆起，易可見環(huán)形深大潰瘍，病理結(jié)果往往提示肉芽腫性改變。腸白塞病:腸道潰瘍是白塞綜合征患者較為常見的臨床癥狀，白塞綜合征的病人往往還伴隨口腔-生殖器潰瘍，結(jié)節(jié)紅斑等癥狀。而腹痛、腹瀉的臨床表現(xiàn)并不明顯，行胃腸鏡篩查時(shí)可見孤立的、圓形或橢圓形、邊界清楚的潰瘍。