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鄒世恩主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 20多歲的菇?jīng)鲞@個(gè)年齡段的菇?jīng)?,月?jīng)好幾個(gè)月不來(lái)的,有木有?有人舉手啦!事實(shí)上也不少見(jiàn)的。如果6個(gè)月不來(lái),或者3個(gè)原周期長(zhǎng)度不來(lái)月經(jīng),就是閉經(jīng)。恩哥把我們婦科醫(yī)生遇到這類(lèi)病人的診斷思路跟大家說(shuō)一說(shuō)。這里需要有個(gè)限定的條件,就是說(shuō)這些菇?jīng)鲋暗脑陆?jīng)是來(lái)的,不是從來(lái)不來(lái)的。也就是所謂的繼發(fā)性閉經(jīng)。請(qǐng)輸入標(biāo)題 abcdefg首先排除懷孕突然不來(lái)月經(jīng),我們要首先排除懷孕。很簡(jiǎn)單,先做個(gè)小便的早早孕試紙檢驗(yàn),還有懷疑的,可以驗(yàn)血查hcg。小便還有可能驗(yàn)不出懷孕,但是抽血查hcg幾乎沒(méi)有查不出的。但是hcg只是證明是否懷孕,至于是宮內(nèi)還是宮外,或者胚胎質(zhì)量如何,單次檢驗(yàn)是很難判斷。所以,常常需要每隔2-3天重復(fù)驗(yàn)血。當(dāng)然還要結(jié)合超聲檢查來(lái)判斷,就比較直觀了。門(mén)診上,曾經(jīng)遇到幾個(gè)糊涂的菇?jīng)?,都懷孕好幾個(gè)月了,還以為自己月經(jīng)不調(diào)。甚至14歲的初中生,月經(jīng)不來(lái)6-7月,粗心的媽媽帶著來(lái)檢查,才發(fā)現(xiàn)是懷孕。如果不是懷孕,那么問(wèn)題更多,可能包括但不限于以下幾種:多囊卵巢綜合征這個(gè)毛病已經(jīng)成為常見(jiàn)病、多發(fā)病,現(xiàn)在又被我們婦科醫(yī)生列入慢性病的范疇。也就是說(shuō),它是治不好的,需要終身管理。至于怎么發(fā)生的多囊卵巢綜合征,現(xiàn)在還是很清楚。反正是和代謝問(wèn)題有關(guān),女性體內(nèi)雄性激素升高、胰島素抵抗,引起卵泡發(fā)育不成熟,在超聲下顯示多囊性卵巢,在臨床上表現(xiàn)為不排卵或稀發(fā)排卵,然后就不來(lái)月經(jīng)。至少需要做個(gè)B超,驗(yàn)個(gè)血。如果月經(jīng)已經(jīng)近3月或更久不來(lái),可以直接抽血查性激素,如果沒(méi)這么長(zhǎng)時(shí)間不來(lái),可以用藥后在月經(jīng)來(lái)的第3-5天驗(yàn)血。除了常規(guī)的性激素6項(xiàng)之外,有時(shí)候可能需要更多的檢查幫忙排除其他疾病。雖然說(shuō)治不好,但是只要達(dá)到臨床上的治療目標(biāo),就可以的。月經(jīng)不調(diào),把它調(diào)過(guò)來(lái);不排卵,就促排。當(dāng)然,臨床的實(shí)際操作,要復(fù)雜多了,需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行治療。強(qiáng)調(diào)一點(diǎn),胖妹子一定要減重哦。最好能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。早發(fā)型卵巢功能不全卵巢功能衰退在初期,往往表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā),就是好幾個(gè)月不來(lái),或者月經(jīng)量減少。結(jié)合性激素和AMH的檢查,多數(shù)就可以判斷了。20多歲的卵巢功能衰退,更需要補(bǔ)充激素治療,讓機(jī)體的狀態(tài)維持在比較年輕健康的水平。補(bǔ)充激素,是可以讓月經(jīng)規(guī)律地來(lái),但是不能停藥。如果想懷孕生小孩,也需要去試管嬰兒中心做全面評(píng)估。宮腔粘連如果做過(guò)刮宮,或者生過(guò)子宮內(nèi)膜炎、盆腔結(jié)核等,尤其是多次人流史,容易造成子宮內(nèi)膜損傷,宮腔粘連,月經(jīng)量減少。嚴(yán)重的話,也可能引起月經(jīng)不來(lái)。這種情況,多數(shù)性激素正常,嚴(yán)重的可以B超檢測(cè)到粘連。輕度則不好直接判斷,需要醫(yī)生反推來(lái)鑒別,確診的話需要做宮腔鏡檢查。宮腔鏡檢查的同時(shí),可以把粘連分開(kāi),或上環(huán),或吃雌孕激素,有助于改善宮腔環(huán)境。如果沒(méi)有生育要求的人,宮腔粘連也不要緊,只要不痛經(jīng),就讓他去。有生育要求的話,治療起來(lái)有點(diǎn)棘手,尤其是重度粘連病人。精神因素卵巢是雌孕激素產(chǎn)生的器官,她可以調(diào)節(jié)下級(jí)的子宮月經(jīng)來(lái)潮,但是自己又受到上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)——大腦的調(diào)控。人在經(jīng)受打擊、極度悲傷、緊張、壓抑或者環(huán)境大變等情況下,可能會(huì)讓大腦發(fā)出一些信號(hào),停止體內(nèi)某些不影響生命的器官功能活動(dòng),這其實(shí)是對(duì)身體的一種保護(hù),卻可能給卵巢錯(cuò)誤的指令,停止雌孕激素的生產(chǎn)。這種情況需要醫(yī)生耐心詢問(wèn)病情,結(jié)合激素檢測(cè)的結(jié)果做出判斷。治療首選要幫忙緩解精神的壓力,適當(dāng)用點(diǎn)雌孕激素。過(guò)量運(yùn)動(dòng)經(jīng)常性大量運(yùn)動(dòng)的人,可能也會(huì)不來(lái)月經(jīng)??赡芘c脂肪含量減少、心理及應(yīng)激因素有關(guān)??梢詼p少運(yùn)動(dòng)量,適當(dāng)增加體重,配合雌孕激素藥物調(diào)理。過(guò)度減肥、厭食癥太胖會(huì)影響月經(jīng),太瘦也是一樣。脂肪含量太少,提供性激素合成的原料不足。這原料是膽固醇,大家沒(méi)想到吧。體重下降太多,也會(huì)影響腦部?jī)?nèi)分泌功能紊亂,最后影響卵巢的功能,引起月經(jīng)不來(lái)。所以啊,體重也是要中庸,不胖不瘦最好。幸好,現(xiàn)在太瘦的妹子不大有,多數(shù)微胖,這種體型影響不大。高催乳素血癥這個(gè)毛病有個(gè)特點(diǎn),多有乳頭泌乳現(xiàn)象。要排除一下腦垂體的毛病,所以除了性激素檢測(cè)之外,有時(shí)候還要做個(gè)腦部的核磁共振。除了泌乳,它還會(huì)影響卵泡的成熟,導(dǎo)致不排卵,月經(jīng)就不來(lái)。治療上需要用溴隱亭。甲狀腺疾病體內(nèi)內(nèi)分泌系統(tǒng)都是一家人,甲狀腺的激素會(huì)通過(guò)影響大腦,對(duì)卵巢功能產(chǎn)生間接的影響。甲亢或者甲減都可能影響月經(jīng)來(lái)潮,所以現(xiàn)在檢測(cè)性激素的同時(shí),會(huì)增加甲狀腺激素的檢測(cè)。如果有這方面問(wèn)題,需要內(nèi)科內(nèi)分泌專(zhuān)科的醫(yī)生幫忙一起治療。診斷的不完全思路(被擋住的字是:子宮壞了o(^▽^)o)還有好多可能的因素,就不一一列出。大家記得幾點(diǎn):1、 偶爾一次月經(jīng)不來(lái),很快恢復(fù),不要擔(dān)心,多數(shù)沒(méi)有問(wèn)題。2、 如果經(jīng)常幾個(gè)月不來(lái)月經(jīng),需要好好查一下。3、 月經(jīng)不來(lái),首先要排除懷孕,很簡(jiǎn)單,自己先來(lái)個(gè)小便早早孕試紙。4、 其他的交給醫(yī)生,醫(yī)生會(huì)幫你找原因,給治療方案。5、 如果讓你吃避孕藥,不要大驚小怪,月經(jīng)不來(lái)常用的,避孕效果只是順帶的。(圖片來(lái)自pic.baidu.com,如有版權(quán)問(wèn)題,請(qǐng)聯(lián)系公眾號(hào)后臺(tái)。謝謝!)2017年03月20日
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楊欣主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 李女士,35歲,月經(jīng)量明顯減少了3個(gè)月,擔(dān)心會(huì)閉經(jīng)和卵巢早衰。她13歲來(lái)月經(jīng),以前月經(jīng)每28天-30天來(lái)一次,每次經(jīng)期5-7天,中等量。她5年前順產(chǎn)一次,之后一直使用避孕套避孕。近3個(gè)月了她自覺(jué)月經(jīng)量明顯減少,每次3天就干凈了,經(jīng)期第二天有一點(diǎn)鮮血,之后只需要用衛(wèi)生護(hù)墊,她非常擔(dān)心,怕自己會(huì)閉經(jīng)了,甚至?xí)殉苍缢ィMt(yī)生給予治療。醫(yī)生對(duì)她進(jìn)行了全面的檢查,發(fā)現(xiàn)她除了有一直徑1.5cm的子宮肌瘤外,一切正常。她自己也沒(méi)有什么不適的感覺(jué),醫(yī)生建議她觀察。她堅(jiān)決要求進(jìn)行性激素測(cè)定,結(jié)果提示所有的性激素結(jié)果都正常。她想知道為什么月經(jīng)量會(huì)減少?其實(shí)每個(gè)人的月經(jīng)量大約在20-60ml,月經(jīng)量的多少和體內(nèi)性激素水平有一定的關(guān)系,但也和子宮內(nèi)膜局部的環(huán)境及某些因子有關(guān),目前在臨床上尚不能查清楚每個(gè)患者月經(jīng)少的具體因素。當(dāng)然如果一個(gè)女性接受過(guò)多次人工流產(chǎn)手術(shù),子宮內(nèi)膜診刮術(shù),宮腔鏡手術(shù)及患有子宮內(nèi)膜結(jié)核可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷,引起月經(jīng)量的減少。對(duì)于不是內(nèi)膜損傷導(dǎo)致的月經(jīng)量偏少或過(guò)少,如果患者沒(méi)有雌激素缺乏的表現(xiàn)和癥狀,檢查血中性激素水平正常,是不需要治療的。有些患者選用中藥進(jìn)行活血化瘀治療,可能會(huì)使月經(jīng)量增多,但停藥后月經(jīng)量會(huì)繼續(xù)減少,月經(jīng)少對(duì)女性個(gè)體沒(méi)有任何影響,很多人認(rèn)為月經(jīng)有排毒的功能,特別擔(dān)心月經(jīng)少了身體內(nèi)的毒素排不出去。其實(shí)月經(jīng)血就是子宮內(nèi)膜的脫落出血,沒(méi)有任何排毒功能。所以月經(jīng)少不需要治療,相反月經(jīng)過(guò)多有導(dǎo)致貧血的可能,應(yīng)該加以重視,并進(jìn)行對(duì)癥治療。2012年03月14日
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張巖主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-海南 生殖科 閉經(jīng)是婦科一種常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),是由多種原因引起的一種共同的癥狀,而并非單一的獨(dú)立的疾病,但習(xí)慣上籠統(tǒng)地稱(chēng)之為閉經(jīng)。月經(jīng)是婦女生殖功能成熟的標(biāo)志,是女性的生理特征之一。正常月經(jīng)有賴于丘腦下部-腦垂體-卵巢軸的功能協(xié)調(diào),以及子宮內(nèi)膜對(duì)性激素有周期性反應(yīng),其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生故障,都可以導(dǎo)致閉經(jīng)。如果年滿18歲還沒(méi)有來(lái)月經(jīng),稱(chēng)之為原發(fā)性閉經(jīng),多為先天性生殖器官發(fā)育異常所致。既往曾有過(guò)正常月經(jīng),現(xiàn)停經(jīng)3個(gè)月以上的稱(chēng)為繼發(fā)性閉經(jīng)。多由于生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)或全身疾病所引起。至于青春期前、妊娠期、哺乳期以及絕經(jīng)期后的無(wú)月經(jīng)都屬生理現(xiàn)象。還有某些婦女有月經(jīng),但是因?yàn)樯车老露稳缱訉m頸、陰道、處女膜、陰唇等處的先天性缺陷或后天性損傷,造成粘連閉鎖,月經(jīng)血不能外流,這種情況屬于隱經(jīng),或稱(chēng)為假性閉經(jīng)。閉經(jīng)可引起不孕,究其原因,一是由于某些疾病引起下丘腦——垂體——卵巢軸某一環(huán)節(jié)功能失調(diào)所導(dǎo)致卵巢無(wú)排卵;二是由于子宮本身病變使孕卵無(wú)法生長(zhǎng)或著床。所以治療前必須明確病變部位,判斷是器質(zhì)性病變,還是功能性病變;區(qū)分究竟是原發(fā)性閉經(jīng)還是繼發(fā)性閉經(jīng)。應(yīng)針對(duì)不同病因,給與相應(yīng)的治療,這是治療和估計(jì)預(yù)后的關(guān)鍵。在原發(fā)性閉經(jīng)中由染色體異常引起的卵巢或子宮發(fā)育不良較多見(jiàn),尚無(wú)治療辦法。若不孕者生殖內(nèi)分泌功能正常,則閉經(jīng)可能是由于子宮的原因或陰道閉鎖等畸形所致。如果測(cè)定血中激素證明是由于卵巢功能喪失所引起,則只能用雌—孕激素來(lái)替代體內(nèi)的激素使形成人工周期——“假性”月經(jīng)。這些患者通過(guò)現(xiàn)代最先進(jìn)的全激素替代及增卵的人工助孕技術(shù),仍有生育的機(jī)會(huì)。如血中其他激素異常,則應(yīng)分別查清原因來(lái)確定治療方案。對(duì)于繼發(fā)性閉經(jīng),因?yàn)椴∫蚨喟胧莾?nèi)分泌障礙所致,所以采用內(nèi)分泌治療,如誘發(fā)排卵、補(bǔ)充黃體等的方法,仍有做母親的希望。2012年03月10日
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楊欣主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 小云,18歲,在13歲來(lái)了月經(jīng),但月經(jīng)一直不太規(guī)律,常數(shù)月來(lái)一回,近一年一直未來(lái)月經(jīng),現(xiàn)在準(zhǔn)備上大學(xué)了,到醫(yī)院卻被診斷為絕經(jīng),究竟閉經(jīng)和絕經(jīng)有什么區(qū)別?18歲的少女絕經(jīng),讓人聽(tīng)了的確很震驚。因?yàn)檫@不僅一般人沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò),就是臨床上也很少見(jiàn)到,特別是由于精神因素造成絕經(jīng)的就更少見(jiàn)了。青春期的女孩不來(lái)月經(jīng),最常見(jiàn)的是青春期閉經(jīng),但閉經(jīng)不是絕經(jīng)。閉經(jīng)分為原發(fā)閉經(jīng)與繼發(fā)性閉經(jīng)。女孩18歲尚無(wú)月經(jīng)者稱(chēng)為原發(fā)閉經(jīng),曾有月經(jīng)而停經(jīng)6個(gè)月經(jīng)周期以上者為繼發(fā)性閉經(jīng)。生理性閉經(jīng)有青春期前、妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)后,病理性閉經(jīng)中,原發(fā)閉經(jīng)提示以先天性疾病多見(jiàn),繼發(fā)性閉經(jīng)多考慮后天發(fā)生的疾病。 少女絕經(jīng)多是先天發(fā)育不良 所謂絕經(jīng),就意味著卵巢萎縮,功能衰退。卵巢是提供卵子的器官,有卵泡的發(fā)育和性激素周期性的產(chǎn)生,如果由于先天性卵巢發(fā)育不全而無(wú)卵子,則為原發(fā)性卵巢性閉經(jīng),由于后天原因使卵巢內(nèi)的卵子耗竭而閉經(jīng),為繼發(fā)性卵巢性閉經(jīng),也為卵巢早衰。 婦女一生中卵子儲(chǔ)備有限,當(dāng)卵子耗竭而閉經(jīng)稱(chēng)為絕經(jīng)。正常婦女絕經(jīng)的平均年齡為50歲左右,在40歲前絕經(jīng)稱(chēng)為卵巢早衰,各地區(qū)發(fā)生率差異較大為0.88%~14.6%,但少女絕經(jīng)較罕見(jiàn),多是由于先天卵巢發(fā)育不全造成的。 因卵巢早衰而絕經(jīng),常見(jiàn)原因有卵子儲(chǔ)備不足(如性染色部分缺失或嵌合導(dǎo)致雖有卵子,但數(shù)量不足而早衰竭),某些慢性疾病或消耗性疾病中卵子消耗快導(dǎo)致提早衰竭,環(huán)境中一些物理、化學(xué)、放射、病毒、酗酒與吸煙等因素影響卵子消耗,卵巢腫瘤破壞卵巢組織或手術(shù)切除雙側(cè)卵巢,以及免疫學(xué)因素和基因突變。對(duì)于卵巢早衰,必須明確診斷,謹(jǐn)慎用藥,其最重要的診斷指標(biāo)為血中促卵泡生成素FSH>40IU/L及雌二醇E2<20-30pg/dl。 少女閉經(jīng)多和壓力有關(guān) 排出器質(zhì)性的病變,少女月經(jīng)不調(diào)多屬于青春期閉經(jīng),和情緒、壓力和一些生活習(xí)慣的改變有關(guān)。長(zhǎng)期學(xué)習(xí)壓力過(guò)大、心情抑郁、生悶氣或遭受重大精神刺激和心理創(chuàng)傷,可使雌激素分泌減少,可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)和閉經(jīng)。 另外,過(guò)于瘦弱或肥胖的女孩,也容易出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)。有研究證實(shí),少女的脂肪至少占體重的17% 方可發(fā)生月經(jīng)初潮,體內(nèi)脂肪至少達(dá)到體重22%,才能維持正常的月經(jīng)周期。過(guò)度節(jié)食甚至發(fā)展到神經(jīng)性厭食癥,可導(dǎo)致下丘腦性閉經(jīng),對(duì)少女的全身健康危害很大。出現(xiàn)閉經(jīng)和低雌激素表現(xiàn)時(shí),需要補(bǔ)充雌孕激素,幫助她們對(duì)自身體重有正確的認(rèn)識(shí),當(dāng)逐漸恢復(fù)正常體重后,月經(jīng)才能恢復(fù)。而過(guò)于肥胖也容易造成多囊卵巢綜合征等內(nèi)分泌疾病,但這一般都是出現(xiàn)在育齡女性當(dāng)中。如果閉經(jīng)同時(shí)伴有代謝失常,出現(xiàn)發(fā)胖,體毛增多,臉上的痘痘也多起來(lái),就要考慮是多囊卵巢綜合征。 對(duì)于少女閉經(jīng),要防止過(guò)渡治療。一般來(lái)說(shuō),女孩初潮后1.5~5年下丘腦-垂體-卵巢軸才能發(fā)育成熟。所以說(shuō),女孩初潮5年內(nèi)月經(jīng)不規(guī)律,多不需要治療,但如果女孩出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律來(lái),來(lái)一次就月經(jīng)出血量較多,且經(jīng)期持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),應(yīng)到婦科內(nèi)分泌專(zhuān)科診斷,以防失血性貧血的發(fā)生,可表現(xiàn)為頭暈、乏力、心慌、氣急等現(xiàn)象,嚴(yán)重者還有可能危及生命。 青春期閉經(jīng)大多數(shù)是可逆的,一般經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療和身心調(diào)整,都可以痊愈。需要注意的是,出現(xiàn)低雌激素進(jìn)行雌激素補(bǔ)充治療時(shí),如果孩子年齡過(guò)小、身高發(fā)育不到位,長(zhǎng)時(shí)間使用雌激素治療,可能會(huì)使骨骺閉合,影響孩子的身高。2012年01月24日
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胡雅君主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 婦科 閉經(jīng)分為原發(fā)閉經(jīng)和繼發(fā)閉經(jīng)。原發(fā)閉經(jīng)是指:年齡超過(guò)14歲,第二性征未發(fā)育;或年齡超過(guò)16歲,第二性征已發(fā)育,月經(jīng)還未來(lái)潮。激發(fā)閉經(jīng)是指:正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月,或按自身原有月經(jīng)周期停止超過(guò)3個(gè)周期以上。按照內(nèi)分泌學(xué)角度,閉經(jīng)可以分為:下丘腦性閉經(jīng),垂體性閉經(jīng),卵巢性閉經(jīng),子宮性閉經(jīng),下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)。按照世界衛(wèi)生組織的WHO分類(lèi)分為三類(lèi):Ⅰ型:無(wú)內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生,無(wú)下丘腦垂體器質(zhì)性病變;Ⅱ型:有內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生,F(xiàn)SH、LH分泌正常;Ⅲ型:FSH升高提示卵巢功能衰竭。閉經(jīng)的治療原則:主要分為病因治療,內(nèi)分泌治療,針對(duì)生育要求的治療。病因治療是關(guān)鍵。而查明原因,需要綜合病史、體格檢查、婦科檢查、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)、其它檢查等。內(nèi)分泌治療需要因人而異,針對(duì)適用人群,合理用藥。有生育要求者根據(jù)其閉經(jīng)分類(lèi),確定治療方案。2011年12月13日
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楊鷹主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 婦產(chǎn)科 患者:病情描述(發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等): 上月20號(hào)做的清宮術(shù)但是到現(xiàn)在月經(jīng)都還沒(méi)有來(lái) 醫(yī)生開(kāi)來(lái)補(bǔ)佳樂(lè)和黃體酮吃 我想問(wèn)哈月經(jīng)應(yīng)該什么時(shí)候來(lái)重慶新橋醫(yī)院婦產(chǎn)科楊鷹:你好:請(qǐng)按照醫(yī)囑服用所有藥物,停藥后7天內(nèi)應(yīng)該來(lái)月經(jīng),如果仍然不來(lái),可能子宮內(nèi)膜在人流時(shí)破壞比較嚴(yán)重,治療也比較困難! 所以,提醒所有未生育的女性,一定做好避孕,避免非意愿妊娠,人流的后果是很?chē)?yán)重的??!2011年10月28日
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郭瑞霞主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 什么是閉經(jīng)?顧名思義,閉經(jīng)就是停止月經(jīng)或月經(jīng)不來(lái)的意思,表現(xiàn)為無(wú)月經(jīng)或月經(jīng)停止,是常見(jiàn)的婦科癥狀之一。根據(jù)既往有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮將閉經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類(lèi)。原發(fā)性閉經(jīng)指年滿16歲、女性第二性征已發(fā)育、尚無(wú)月經(jīng)來(lái)潮,或年滿14歲尚無(wú)女性第二性征發(fā)育者。繼發(fā)性閉經(jīng)指正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月,或按自身原來(lái)月經(jīng)周期計(jì)算停經(jīng)3個(gè)周期以上者。這里所述的不包括生理情況下的閉經(jīng)如青春期前、妊娠期、哺乳期及絕經(jīng)后的月經(jīng)不來(lái)潮。閉經(jīng)的原因有哪些?月經(jīng)的建立和維持,是受下丘腦-垂體-卵巢軸的內(nèi)分泌激素所控制的,還依賴于子宮內(nèi)膜對(duì)女性激素的周期性反應(yīng)和下生殖道的通暢性,其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出了問(wèn)題都會(huì)導(dǎo)致閉經(jīng)。下面就原發(fā)性閉經(jīng)及繼發(fā)性閉經(jīng)的常見(jiàn)原因分別來(lái)介紹。原發(fā)性閉經(jīng)往往由于遺傳學(xué)原因或先天性發(fā)育缺陷引起。根據(jù)第二性征的發(fā)育情況,分為第二性征存在和第二性征缺乏兩大類(lèi)。1. 第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)常見(jiàn)原因①苗勒管發(fā)育不全綜合征,又稱(chēng)Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser綜合征:副中腎管發(fā)育障礙引起的先天性畸形,約占20%青春期原發(fā)性閉經(jīng)。染色體核型為正常女性,46,XX,女性內(nèi)分泌化驗(yàn)結(jié)果正常,有排卵,輸卵管、卵巢及女性第二性征正常,主要異常表現(xiàn)為始基子宮或無(wú)子宮、無(wú)陰道,其中,約30%患者還伴有腎畸形,約12%伴骨骼畸形。②雄激素不敏感綜合征:又稱(chēng)睪丸女性化完全型。為男性假兩性畸形,染色體核型為男性,46,XY,性腺是睪丸,但位于腹腔內(nèi)或腹股溝。內(nèi)分泌化驗(yàn)結(jié)果,雖然睪酮水平在男性范圍,但由于靶細(xì)胞缺乏睪酮受體,因此,睪酮在體內(nèi)并不發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng),但睪酮仍能轉(zhuǎn)化為雌激素,故表現(xiàn)為女性,青春期時(shí)乳房隆起豐滿,但乳頭發(fā)育不良,乳暈蒼白,陰毛、腋毛相對(duì)稀少,陰道為盲端,較短淺,子宮及輸卵管缺如。③對(duì)抗性卵巢綜合征:又稱(chēng)卵巢不敏感綜合征。卵巢具有多數(shù)始基卵泡及初級(jí)卵泡;內(nèi)源性促性腺激素,特別是FSH升高;卵巢對(duì)外源性促性腺激素不敏感;臨床表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng),但女性第二性征發(fā)育基本正常。④生殖道閉鎖:如無(wú)孔處女膜,陰道閉鎖、陰道橫隔等,常在青春期出現(xiàn)有周期性腹痛,因陰道宮腔積血而形成下腹包塊,女性第二性征存在,內(nèi)生殖器如子宮、卵巢、輸卵管正常,往往出現(xiàn)癥狀后很快能夠確診。常不屬于原發(fā)性閉經(jīng)的范疇。2.第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)常見(jiàn)原因① 低促性腺激素性腺功能減退:最常見(jiàn)的是嗅覺(jué)缺失綜合征(Kallmann’s syndrome),是下丘腦GnRH先天性分泌缺乏同時(shí)伴嗅覺(jué)喪失或減退。臨床表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng),女性第二性征缺如,嗅覺(jué)減退或喪失,但女性生殖器分化正常。②高促性腺激素性腺功能減退:主要有特納綜合征、46,XX單純性腺發(fā)育不全和46,XY單純性腺發(fā)育不全等。1)特納綜合征(Turner’s syndrome):屬于性腺先天性發(fā)育不全。性染色體異常,核型為X染色體單體(45,XO)或嵌合體(45,XO/46,XX或45,XO/47,XXX)。表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng),卵巢不發(fā)育,患者身材矮小,女性第二性征不發(fā)育,常有蹼頸、盾胸、后發(fā)際低、肘外翻、腭高耳低、魚(yú)樣嘴等臨床特征,可伴主動(dòng)脈縮窄及腎、骨骼畸形。2) 46,XX單純性腺發(fā)育不全:體格發(fā)育無(wú)異常,卵巢呈條索狀無(wú)功能實(shí)體,子宮發(fā)育不良,女性第二性征發(fā)育差,但外生殖器為女性型。3) 46,XY單純性腺發(fā)育不全:又稱(chēng)Swyer綜合征。主要表現(xiàn)為條索狀性腺及原發(fā)性閉經(jīng)。具有女性生殖系統(tǒng),但無(wú)青春期性發(fā)育,女性第二性征發(fā)育不良。由于存在 Y染色體,患者在10-20歲時(shí)易發(fā)生性腺母細(xì)胞瘤或無(wú)性細(xì)胞瘤,故診斷確定后應(yīng)切除條索狀性腺。繼發(fā)性閉經(jīng)病因復(fù)雜,根據(jù)控制正常月經(jīng)周期的4個(gè)主要環(huán)節(jié),以下丘腦閉經(jīng)最常見(jiàn),依次為垂體、卵巢及子宮性閉經(jīng)。1.下丘腦性閉經(jīng):最常見(jiàn)的一類(lèi)閉經(jīng),以功能性原因?yàn)橹鳌"倬駪?yīng)激性:突然或長(zhǎng)期的精神壓抑、緊張、憂慮、環(huán)境改變、過(guò)度勞累、情感變化、寒冷等均可引起神經(jīng)內(nèi)分泌障礙而導(dǎo)致閉經(jīng),其機(jī)制與應(yīng)激狀態(tài)下下丘腦分泌的抑制垂體分泌促性腺激素分泌的激素增加有關(guān)。②體重下降和神經(jīng)性厭食:中樞神經(jīng)對(duì)體重急劇下降極為敏感,嚴(yán)重的神經(jīng)性厭食通常在內(nèi)在情感的劇烈矛盾或?yàn)楸3煮w形而強(qiáng)迫節(jié)食時(shí)發(fā)生,當(dāng)體重下降到正常體重的85%以下時(shí),即可出現(xiàn)閉經(jīng)。表現(xiàn)為精神性厭食、嚴(yán)重消瘦和閉經(jīng)。持續(xù)進(jìn)行性消瘦還可使GnRH降至青春期前水平,使促性腺激素和雌激素水平低下。③運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng):長(zhǎng)期劇烈運(yùn)動(dòng)或芭蕾舞、現(xiàn)代舞等訓(xùn)練易致閉經(jīng)。初潮的發(fā)生和月經(jīng)的維持有賴于一定比例(17%-20%)的機(jī)體脂肪,若肌肉/脂肪比率增加或總體脂肪減少可使月經(jīng)異常。運(yùn)動(dòng)劇增后GnRH的釋放受抑制也可引起閉經(jīng)。④ 藥物性閉經(jīng):長(zhǎng)期應(yīng)用甾體類(lèi)避孕藥及某些藥物如吩噻嗪衍生物(奮乃靜、氯丙嗪)、利血平等,可引起繼發(fā)性閉經(jīng),其機(jī)制是由于藥物抑制下丘腦分泌GnRH或通過(guò)抑制下丘腦多巴胺使垂體分泌泌乳素增加。藥物性閉經(jīng)通暢是可逆的,一般在停藥后3-6個(gè)月月經(jīng)可自然恢復(fù)。⑤顱咽管瘤:較罕見(jiàn)。發(fā)生于蝶鞍上的垂體柄漏斗部前方的顱咽管瘤,因瘤體增大可壓迫下丘腦和垂體柄引起閉經(jīng)、生殖器萎縮、肥胖、顱內(nèi)壓增高、視力障礙等癥狀,也稱(chēng)肥胖生殖無(wú)能營(yíng)養(yǎng)不良癥。2. 垂體性閉經(jīng):主要病變?cè)诖贵w。腺垂體器質(zhì)性病變或功能失調(diào)可影響促性腺激素的分泌,繼而影響卵巢功能而引起閉經(jīng)。①垂體梗死:常見(jiàn)的為希恩綜合征(Sheehan syndrome)。由于產(chǎn)后大出血休克,導(dǎo)致垂體尤其是腺垂體促性腺激素分泌細(xì)胞缺血壞死,引起腺垂體功能低下而出現(xiàn)一系列癥狀,包括閉經(jīng)、無(wú)乳汁分泌、性欲減退、毛發(fā)脫落等,女性第二性征衰退,生殖器官萎縮,以及腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能減退,出現(xiàn)如畏寒、嗜睡、低血壓等癥狀及基礎(chǔ)代謝率降低。②垂體腫瘤:當(dāng)位于蝶鞍內(nèi)的腺垂體各種腺細(xì)胞發(fā)生諸如泌乳素瘤、生長(zhǎng)激素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤以及無(wú)功能的垂體腺瘤時(shí),可出現(xiàn)閉經(jīng)及相應(yīng)癥狀,這是因?yàn)槟[瘤壓迫分泌細(xì)胞,使促性腺激素分泌減少所致。如常見(jiàn)的泌乳素細(xì)胞腫瘤引起閉經(jīng)溢乳綜合征。③空蝶鞍綜合征:蝶鞍因先天性發(fā)育不全、腫瘤或手術(shù)破壞,使腦脊液流入蝶鞍的垂體窩,使蝶鞍擴(kuò)大,垂體受壓縮小,稱(chēng)空蝶鞍。當(dāng)垂體柄因受腦脊液壓迫而使下丘腦與垂體間的門(mén)脈循環(huán)受阻時(shí),出現(xiàn)閉經(jīng)和高泌乳素血癥。此時(shí),X線檢查僅見(jiàn)蝶鞍稍增大,CT或MRI檢查可精確顯示在擴(kuò)大的垂體窩中可見(jiàn)萎縮的垂體和低密度的腦脊液。3.卵巢性閉經(jīng):閉經(jīng)的原因在卵巢。卵巢分泌的性激素水平低下,子宮內(nèi)膜不發(fā)生周期性變化而導(dǎo)致閉經(jīng)。①卵巢早衰:詳見(jiàn)卵巢早衰科普知識(shí)。②卵巢功能性腫瘤:分泌雄激素的卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤,可產(chǎn)生過(guò)量的雄激素抑制下丘腦-垂體-卵巢軸功能而閉經(jīng)。分泌雌激素的顆粒-卵泡膜細(xì)胞瘤,因持續(xù)分泌過(guò)多的雌激素抑制了排卵,使子宮內(nèi)膜持續(xù)增生而閉經(jīng)。③多囊卵巢綜合征:以長(zhǎng)期無(wú)排卵及高雄激素為特征。臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、多毛和肥胖。詳見(jiàn)多囊卵巢綜合征科普知識(shí)。4.子宮性閉經(jīng):閉經(jīng)的原因在子宮。月經(jīng)調(diào)節(jié)功能正常,由于子宮內(nèi)膜受破壞或?qū)β殉布に夭荒墚a(chǎn)生正常的反應(yīng)出現(xiàn)閉經(jīng)。①Asherman綜合征:為子宮性閉經(jīng)中最常見(jiàn)的原因。因人工流產(chǎn)刮宮過(guò)度或產(chǎn)后、流產(chǎn)后出血刮宮損傷引起,尤其當(dāng)伴有子宮內(nèi)膜炎癥時(shí),更易導(dǎo)致宮腔粘連而閉經(jīng)。僅頸管粘連者可有月經(jīng)產(chǎn)生,但不能流出,宮腔完全粘連者則無(wú)月經(jīng)。②子宮內(nèi)膜炎:子宮內(nèi)膜結(jié)核使內(nèi)膜遭受破壞而導(dǎo)致閉經(jīng)。流產(chǎn)或產(chǎn)褥感染所致的子宮內(nèi)膜炎,嚴(yán)重時(shí)也可造成閉經(jīng)。③子宮切除后或?qū)m腔放射治療后:手術(shù)切除子宮或放療破壞子宮內(nèi)膜而閉經(jīng)。5.其他內(nèi)分泌功能異常:甲狀腺、腎上腺、胰腺等功能紊亂也可引起閉經(jīng)。常見(jiàn)的疾病為甲狀腺功能減退或亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)腫瘤等。如何診斷出閉經(jīng)的原因?閉經(jīng)只是一種癥狀,診斷時(shí)必須首先尋找閉經(jīng)原因,確定病變環(huán)節(jié),然后再確定是何種疾病所引起。所有閉經(jīng)患者在就診時(shí),必須排除妊娠。應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的月經(jīng)史、發(fā)育情況、分娩史、藥物特別是性激素藥物的應(yīng)用情況、精神因素和環(huán)境。體檢時(shí)應(yīng)當(dāng)關(guān)注發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)、精神類(lèi)型、第二特征、乳房、身高、體重、肌體比例與畸形、生殖器的發(fā)育狀態(tài)、附件情況等。如果宮腔手術(shù)后閉經(jīng)并伴有周期性下腹痛,或原發(fā)性閉經(jīng)婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)陰道、子宮等,則閉經(jīng)為生殖器質(zhì)性病變所產(chǎn)生。如月經(jīng)進(jìn)行性減少至閉經(jīng),應(yīng)懷疑子宮內(nèi)膜為結(jié)核破壞者,可以進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢或?qū)m腔鏡檢查。但是,有時(shí)子宮內(nèi)膜被結(jié)核嚴(yán)重破壞,無(wú)法進(jìn)行活檢或?qū)m腔鏡檢查,也可以作出診斷。一般臨床檢查后,即可進(jìn)行閉經(jīng)的專(zhuān)項(xiàng)檢查。第一步,孕激素試驗(yàn):用于判斷體內(nèi)雌激素的水平和下生殖道是否通暢。孕激素的作用必須以雌激素的作用為基礎(chǔ)。如果子宮內(nèi)膜存在,并有一定雌激素的作用,應(yīng)用孕激素停藥后,就會(huì)發(fā)生子宮內(nèi)膜的脫離與出血。這稱(chēng)為孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性。孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性提示體內(nèi)尚有一定水平的雌激素,而且閉經(jīng)不是由于生殖道的器質(zhì)性疾病產(chǎn)生的。孕激素試驗(yàn)陰性,有兩種可能,一是不具有子宮內(nèi)膜,或子宮內(nèi)膜破壞,或下生殖道堵塞;二是體內(nèi)雌激素水平低下,子宮內(nèi)膜不能對(duì)孕激素發(fā)生反應(yīng)。孕激素試驗(yàn)一般使用無(wú)內(nèi)在雄激素活性的孕激素,避免應(yīng)用19-去甲基睪丸酮的衍生物。常用黃體酮10—20mg/d,共5天,或甲孕酮8mg/d,共5天。 在停藥后2—7天觀察結(jié)果。超出血跡以外的任何量的陰道出血,都可以判斷為孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性。在孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性的情況下,PRL具有重要的意義。如果PRL正常,可以排除垂體腫瘤;如果PRL增高明顯,應(yīng)當(dāng)行CT或MRI檢查。孕激素試驗(yàn)陰性者,需進(jìn)行雌激素試驗(yàn)。第二步雌激素試驗(yàn): 孕激素試驗(yàn)陰性時(shí),為了判斷是由于體內(nèi)雌激素不足,還是下生殖道的異常,需進(jìn)行雌激素試驗(yàn)。雌激素試驗(yàn)時(shí),人為給予雌激素藥物后,再給予孕激素藥物。如果停藥后2—7天內(nèi)陰道出血,為陽(yáng)性,說(shuō)明下生殖道狀態(tài)良好,閉經(jīng)由內(nèi)分泌因素產(chǎn)生:如果無(wú)出血,為不具有子宮內(nèi)膜,或子宮內(nèi)膜破壞,或下生殖道阻塞。用藥方法:已烯雌酚1mg/d共21天,或補(bǔ)佳樂(lè)1mg/d共21天。在用藥的最后5天加用黃體酮10—20mg/d 或甲孕酮8mg/d。停藥的2—7天內(nèi)觀察陰道出血的情況。應(yīng)當(dāng)注意的是,有時(shí)候雌激素水平過(guò)于低下,子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素的敏感性低下,當(dāng)一次雌激素試驗(yàn)陰性時(shí),需再做一次雌激素試驗(yàn)。這時(shí)內(nèi)膜敏感性增加可能會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性。第三步 生殖激素測(cè)定: 為了測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確,激素測(cè)定前必須停止使用激素2周以上。生殖激素測(cè)定雖然為了第三步檢查,但血標(biāo)本應(yīng)當(dāng)在患者進(jìn)行任何激素治療前或激素試驗(yàn)前采取。測(cè)定的激素包括FSH、LH、PRL、孕酮、雌二醇和睪酮。生殖內(nèi)分泌激素的測(cè)定,對(duì)于內(nèi)分泌性閉經(jīng)的診斷有重要的意義,測(cè)定的意義詳見(jiàn)李留霞教授的測(cè)定女性性激素6項(xiàng)的常識(shí)及臨床意義。激素動(dòng)態(tài)興奮試驗(yàn)主要用于判斷垂體激素異常產(chǎn)生是下丘腦性或垂體性,腫瘤性或非腫瘤性。近年來(lái)由于CT、MRI的技術(shù)發(fā)展,GnRH的應(yīng)用,其臨床意義大為下降。這里介紹GnRH興奮試驗(yàn):合成的GnRH100g,分4次彈丸注射。在注射前于注射后各于30、60分鐘采血兩次,測(cè)定FSH和LH。正常情況下,垂體在GnRH后分泌FSH和LH增高2—3倍。低GnRH者,如果FSH和LH反應(yīng)低下,說(shuō)明垂體功能障礙,如果反應(yīng)正常,則為下丘腦因素。如何治療閉經(jīng)?要根據(jù)病因,采取個(gè)體化的治療。1. 全身治療:占重要地位,包括積極治療全身性疾病,提高機(jī)體體質(zhì),供給足夠營(yíng)養(yǎng),保持標(biāo)準(zhǔn)體重。運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)者應(yīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量。因應(yīng)激或精神因素所致者,應(yīng)進(jìn)行耐心的心理治療,消除精神緊張和焦慮。2. 激素治療:明確病變環(huán)節(jié)及病因后,可給予相應(yīng)激素治療以補(bǔ)充機(jī)體激素不足或拮抗其過(guò)多,達(dá)到治療目的。①性激素替代治療:目的:維持女性全身健康及生殖健康,包括心血管系統(tǒng)、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)等;維持性征和月經(jīng)。主要治療方法有雌激素替代治療(適用于無(wú)子宮患者)、雌、孕激素人工周期療法(適用于低雌激素性腺功能減退患者)和孕激素療法(適用于體內(nèi)有一定內(nèi)源性雌激素水平的閉經(jīng)患者)等。②促排卵:對(duì)于有生育要求患者,常采用該治療方法。③溴隱亭:常用于治療單純高泌乳素血癥患者或垂體泌乳素瘤患者。④其他激素治療:如腎上腺皮質(zhì)激素適用于先天性腎上腺皮質(zhì)增生所致的閉經(jīng),甲狀腺素適用于甲狀腺功能減退引起的閉經(jīng)等等。3.手術(shù)治療:如針對(duì)原發(fā)性閉經(jīng)的各種器質(zhì)性病因,采用相應(yīng)的手術(shù)治療。對(duì)于生殖器畸形如陰道閉鎖、處女膜閉鎖等,可手術(shù)切開(kāi)或成形術(shù),使經(jīng)血流出通暢;對(duì)于Asherman綜合征,多采用宮腔鏡直視下分離粘連,后加用大劑量雌激素和放置宮腔內(nèi)支撐的治療方法;卵巢腫瘤一經(jīng)診斷應(yīng)手術(shù)治療;垂體腫瘤患者,根據(jù)腫瘤部位、大小及性質(zhì)確定治療方案;高促性腺激素閉經(jīng)、含Y染色體性腺者易發(fā)生腫瘤,適宜手術(shù)切除性腺。4.對(duì)于某些伴有不孕的,必要時(shí)要應(yīng)用輔助生育技術(shù)來(lái)助孕。2011年05月23日
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