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鄒世恩主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 20多歲的菇?jīng)鲞@個年齡段的菇?jīng)觯陆?jīng)好幾個月不來的，有木有？有人舉手啦！事實上也不少見的。如果6個月不來，或者3個原周期長度不來月經(jīng)，就是閉經(jīng)。恩哥把我們婦科醫(yī)生遇到這類病人的診斷思路跟大家說一說。這里需要有個限定的條件，就是說這些菇?jīng)鲋暗脑陆?jīng)是來的，不是從來不來的。也就是所謂的繼發(fā)性閉經(jīng)。請輸入標題 abcdefg首先排除懷孕突然不來月經(jīng)，我們要首先排除懷孕。很簡單，先做個小便的早早孕試紙檢驗，還有懷疑的，可以驗血查hcg。小便還有可能驗不出懷孕，但是抽血查hcg幾乎沒有查不出的。但是hcg只是證明是否懷孕，至于是宮內(nèi)還是宮外，或者胚胎質(zhì)量如何，單次檢驗是很難判斷。所以，常常需要每隔2-3天重復驗血。當然還要結(jié)合超聲檢查來判斷，就比較直觀了。門診上，曾經(jīng)遇到幾個糊涂的菇?jīng)?，都懷孕好幾個月了，還以為自己月經(jīng)不調(diào)。甚至14歲的初中生，月經(jīng)不來6-7月，粗心的媽媽帶著來檢查，才發(fā)現(xiàn)是懷孕。如果不是懷孕，那么問題更多，可能包括但不限于以下幾種：多囊卵巢綜合征這個毛病已經(jīng)成為常見病、多發(fā)病，現(xiàn)在又被我們婦科醫(yī)生列入慢性病的范疇。也就是說，它是治不好的，需要終身管理。至于怎么發(fā)生的多囊卵巢綜合征，現(xiàn)在還是很清楚。反正是和代謝問題有關(guān)，女性體內(nèi)雄性激素升高、胰島素抵抗，引起卵泡發(fā)育不成熟，在超聲下顯示多囊性卵巢，在臨床上表現(xiàn)為不排卵或稀發(fā)排卵，然后就不來月經(jīng)。至少需要做個B超，驗個血。如果月經(jīng)已經(jīng)近3月或更久不來，可以直接抽血查性激素，如果沒這么長時間不來，可以用藥后在月經(jīng)來的第3-5天驗血。除了常規(guī)的性激素6項之外，有時候可能需要更多的檢查幫忙排除其他疾病。雖然說治不好，但是只要達到臨床上的治療目標，就可以的。月經(jīng)不調(diào)，把它調(diào)過來；不排卵，就促排。當然，臨床的實際操作，要復雜多了，需要在醫(yī)生的指導下進行治療。強調(diào)一點，胖妹子一定要減重哦。最好能達到標準體重。早發(fā)型卵巢功能不全卵巢功能衰退在初期，往往表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)，就是好幾個月不來，或者月經(jīng)量減少。結(jié)合性激素和AMH的檢查，多數(shù)就可以判斷了。20多歲的卵巢功能衰退，更需要補充激素治療，讓機體的狀態(tài)維持在比較年輕健康的水平。補充激素，是可以讓月經(jīng)規(guī)律地來，但是不能停藥。如果想懷孕生小孩，也需要去試管嬰兒中心做全面評估。宮腔粘連如果做過刮宮，或者生過子宮內(nèi)膜炎、盆腔結(jié)核等，尤其是多次人流史，容易造成子宮內(nèi)膜損傷，宮腔粘連，月經(jīng)量減少。嚴重的話，也可能引起月經(jīng)不來。這種情況，多數(shù)性激素正常，嚴重的可以B超檢測到粘連。輕度則不好直接判斷，需要醫(yī)生反推來鑒別，確診的話需要做宮腔鏡檢查。宮腔鏡檢查的同時，可以把粘連分開，或上環(huán)，或吃雌孕激素，有助于改善宮腔環(huán)境。如果沒有生育要求的人，宮腔粘連也不要緊，只要不痛經(jīng)，就讓他去。有生育要求的話，治療起來有點棘手，尤其是重度粘連病人。精神因素卵巢是雌孕激素產(chǎn)生的器官，她可以調(diào)節(jié)下級的子宮月經(jīng)來潮，但是自己又受到上級領導——大腦的調(diào)控。人在經(jīng)受打擊、極度悲傷、緊張、壓抑或者環(huán)境大變等情況下，可能會讓大腦發(fā)出一些信號，停止體內(nèi)某些不影響生命的器官功能活動，這其實是對身體的一種保護，卻可能給卵巢錯誤的指令，停止雌孕激素的生產(chǎn)。這種情況需要醫(yī)生耐心詢問病情，結(jié)合激素檢測的結(jié)果做出判斷。治療首選要幫忙緩解精神的壓力，適當用點雌孕激素。過量運動經(jīng)常性大量運動的人，可能也會不來月經(jīng)?？赡芘c脂肪含量減少、心理及應激因素有關(guān)。可以減少運動量，適當增加體重，配合雌孕激素藥物調(diào)理。過度減肥、厭食癥太胖會影響月經(jīng)，太瘦也是一樣。脂肪含量太少，提供性激素合成的原料不足。這原料是膽固醇，大家沒想到吧。體重下降太多，也會影響腦部內(nèi)分泌功能紊亂，最后影響卵巢的功能，引起月經(jīng)不來。所以啊，體重也是要中庸，不胖不瘦最好。幸好，現(xiàn)在太瘦的妹子不大有，多數(shù)微胖，這種體型影響不大。高催乳素血癥這個毛病有個特點，多有乳頭泌乳現(xiàn)象。要排除一下腦垂體的毛病，所以除了性激素檢測之外，有時候還要做個腦部的核磁共振。除了泌乳，它還會影響卵泡的成熟，導致不排卵，月經(jīng)就不來。治療上需要用溴隱亭。甲狀腺疾病體內(nèi)內(nèi)分泌系統(tǒng)都是一家人，甲狀腺的激素會通過影響大腦，對卵巢功能產(chǎn)生間接的影響。甲亢或者甲減都可能影響月經(jīng)來潮，所以現(xiàn)在檢測性激素的同時，會增加甲狀腺激素的檢測。如果有這方面問題，需要內(nèi)科內(nèi)分泌專科的醫(yī)生幫忙一起治療。診斷的不完全思路（被擋住的字是：子宮壞了o(^▽^)o）還有好多可能的因素，就不一一列出。大家記得幾點：1、 偶爾一次月經(jīng)不來，很快恢復，不要擔心，多數(shù)沒有問題。2、 如果經(jīng)常幾個月不來月經(jīng)，需要好好查一下。3、 月經(jīng)不來，首先要排除懷孕，很簡單，自己先來個小便早早孕試紙。4、 其他的交給醫(yī)生，醫(yī)生會幫你找原因，給治療方案。5、 如果讓你吃避孕藥，不要大驚小怪，月經(jīng)不來常用的，避孕效果只是順帶的。（圖片來自pic.baidu.com，如有版權(quán)問題，請聯(lián)系公眾號后臺。謝謝?。?/a>2017年03月20日
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楊欣主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 婦科 李女士，35歲，月經(jīng)量明顯減少了3個月，擔心會閉經(jīng)和卵巢早衰。她13歲來月經(jīng)，以前月經(jīng)每28天-30天來一次，每次經(jīng)期5-7天，中等量。她5年前順產(chǎn)一次，之后一直使用避孕套避孕。近3個月了她自覺月經(jīng)量明顯減少，每次3天就干凈了，經(jīng)期第二天有一點鮮血，之后只需要用衛(wèi)生護墊，她非常擔心，怕自己會閉經(jīng)了，甚至會卵巢早衰，希望醫(yī)生給予治療。醫(yī)生對她進行了全面的檢查，發(fā)現(xiàn)她除了有一直徑1.5cm的子宮肌瘤外，一切正常。她自己也沒有什么不適的感覺，醫(yī)生建議她觀察。她堅決要求進行性激素測定，結(jié)果提示所有的性激素結(jié)果都正常。她想知道為什么月經(jīng)量會減少？其實每個人的月經(jīng)量大約在20-60ml，月經(jīng)量的多少和體內(nèi)性激素水平有一定的關(guān)系，但也和子宮內(nèi)膜局部的環(huán)境及某些因子有關(guān)，目前在臨床上尚不能查清楚每個患者月經(jīng)少的具體因素。當然如果一個女性接受過多次人工流產(chǎn)手術(shù)，子宮內(nèi)膜診刮術(shù)，宮腔鏡手術(shù)及患有子宮內(nèi)膜結(jié)核可導致子宮內(nèi)膜損傷，引起月經(jīng)量的減少。對于不是內(nèi)膜損傷導致的月經(jīng)量偏少或過少，如果患者沒有雌激素缺乏的表現(xiàn)和癥狀，檢查血中性激素水平正常，是不需要治療的。有些患者選用中藥進行活血化瘀治療，可能會使月經(jīng)量增多，但停藥后月經(jīng)量會繼續(xù)減少，月經(jīng)少對女性個體沒有任何影響，很多人認為月經(jīng)有排毒的功能，特別擔心月經(jīng)少了身體內(nèi)的毒素排不出去。其實月經(jīng)血就是子宮內(nèi)膜的脫落出血，沒有任何排毒功能。所以月經(jīng)少不需要治療，相反月經(jīng)過多有導致貧血的可能，應該加以重視，并進行對癥治療。2012年03月14日45431
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張巖主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-海南 生殖科 閉經(jīng)是婦科一種常見的臨床表現(xiàn)，是由多種原因引起的一種共同的癥狀，而并非單一的獨立的疾病，但習慣上籠統(tǒng)地稱之為閉經(jīng)。月經(jīng)是婦女生殖功能成熟的標志，是女性的生理特征之一。正常月經(jīng)有賴于丘腦下部-腦垂體-卵巢軸的功能協(xié)調(diào)，以及子宮內(nèi)膜對性激素有周期性反應，其中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生故障，都可以導致閉經(jīng)。如果年滿18歲還沒有來月經(jīng)，稱之為原發(fā)性閉經(jīng)，多為先天性生殖器官發(fā)育異常所致。既往曾有過正常月經(jīng)，現(xiàn)停經(jīng)3個月以上的稱為繼發(fā)性閉經(jīng)。多由于生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)或全身疾病所引起。至于青春期前、妊娠期、哺乳期以及絕經(jīng)期后的無月經(jīng)都屬生理現(xiàn)象。還有某些婦女有月經(jīng)，但是因為生殖道下段如子宮頸、陰道、處女膜、陰唇等處的先天性缺陷或后天性損傷，造成粘連閉鎖，月經(jīng)血不能外流，這種情況屬于隱經(jīng)，或稱為假性閉經(jīng)。閉經(jīng)可引起不孕，究其原因，一是由于某些疾病引起下丘腦——垂體——卵巢軸某一環(huán)節(jié)功能失調(diào)所導致卵巢無排卵；二是由于子宮本身病變使孕卵無法生長或著床。所以治療前必須明確病變部位，判斷是器質(zhì)性病變，還是功能性病變；區(qū)分究竟是原發(fā)性閉經(jīng)還是繼發(fā)性閉經(jīng)。應針對不同病因，給與相應的治療，這是治療和估計預后的關(guān)鍵。在原發(fā)性閉經(jīng)中由染色體異常引起的卵巢或子宮發(fā)育不良較多見，尚無治療辦法。若不孕者生殖內(nèi)分泌功能正常，則閉經(jīng)可能是由于子宮的原因或陰道閉鎖等畸形所致。如果測定血中激素證明是由于卵巢功能喪失所引起，則只能用雌—孕激素來替代體內(nèi)的激素使形成人工周期——“假性”月經(jīng)。這些患者通過現(xiàn)代最先進的全激素替代及增卵的人工助孕技術(shù)，仍有生育的機會。如血中其他激素異常，則應分別查清原因來確定治療方案。對于繼發(fā)性閉經(jīng)，因為病因多半是內(nèi)分泌障礙所致，所以采用內(nèi)分泌治療，如誘發(fā)排卵、補充黃體等的方法，仍有做母親的希望。2012年03月10日14355
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楊欣主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 婦科 小云，18歲，在13歲來了月經(jīng)，但月經(jīng)一直不太規(guī)律，常數(shù)月來一回，近一年一直未來月經(jīng)，現(xiàn)在準備上大學了，到醫(yī)院卻被診斷為絕經(jīng)，究竟閉經(jīng)和絕經(jīng)有什么區(qū)別？18歲的少女絕經(jīng)，讓人聽了的確很震驚。因為這不僅一般人沒聽說過，就是臨床上也很少見到，特別是由于精神因素造成絕經(jīng)的就更少見了。青春期的女孩不來月經(jīng)，最常見的是青春期閉經(jīng)，但閉經(jīng)不是絕經(jīng)。閉經(jīng)分為原發(fā)閉經(jīng)與繼發(fā)性閉經(jīng)。女孩18歲尚無月經(jīng)者稱為原發(fā)閉經(jīng)，曾有月經(jīng)而停經(jīng)6個月經(jīng)周期以上者為繼發(fā)性閉經(jīng)。生理性閉經(jīng)有青春期前、妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)后，病理性閉經(jīng)中，原發(fā)閉經(jīng)提示以先天性疾病多見，繼發(fā)性閉經(jīng)多考慮后天發(fā)生的疾病。 少女絕經(jīng)多是先天發(fā)育不良 所謂絕經(jīng)，就意味著卵巢萎縮，功能衰退。卵巢是提供卵子的器官，有卵泡的發(fā)育和性激素周期性的產(chǎn)生，如果由于先天性卵巢發(fā)育不全而無卵子，則為原發(fā)性卵巢性閉經(jīng)，由于后天原因使卵巢內(nèi)的卵子耗竭而閉經(jīng)，為繼發(fā)性卵巢性閉經(jīng)，也為卵巢早衰。 婦女一生中卵子儲備有限，當卵子耗竭而閉經(jīng)稱為絕經(jīng)。正常婦女絕經(jīng)的平均年齡為50歲左右，在40歲前絕經(jīng)稱為卵巢早衰，各地區(qū)發(fā)生率差異較大為0.88%~14.6%，但少女絕經(jīng)較罕見，多是由于先天卵巢發(fā)育不全造成的。 因卵巢早衰而絕經(jīng)，常見原因有卵子儲備不足（如性染色部分缺失或嵌合導致雖有卵子，但數(shù)量不足而早衰竭），某些慢性疾病或消耗性疾病中卵子消耗快導致提早衰竭，環(huán)境中一些物理、化學、放射、病毒、酗酒與吸煙等因素影響卵子消耗，卵巢腫瘤破壞卵巢組織或手術(shù)切除雙側(cè)卵巢，以及免疫學因素和基因突變。對于卵巢早衰，必須明確診斷，謹慎用藥，其最重要的診斷指標為血中促卵泡生成素FSH>40IU/L及雌二醇E2<20-30pg/dl。 少女閉經(jīng)多和壓力有關(guān) 排出器質(zhì)性的病變，少女月經(jīng)不調(diào)多屬于青春期閉經(jīng)，和情緒、壓力和一些生活習慣的改變有關(guān)。長期學習壓力過大、心情抑郁、生悶氣或遭受重大精神刺激和心理創(chuàng)傷，可使雌激素分泌減少，可導致月經(jīng)失調(diào)和閉經(jīng)。 另外，過于瘦弱或肥胖的女孩，也容易出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)。有研究證實，少女的脂肪至少占體重的17% 方可發(fā)生月經(jīng)初潮，體內(nèi)脂肪至少達到體重22%，才能維持正常的月經(jīng)周期。過度節(jié)食甚至發(fā)展到神經(jīng)性厭食癥，可導致下丘腦性閉經(jīng)，對少女的全身健康危害很大。出現(xiàn)閉經(jīng)和低雌激素表現(xiàn)時，需要補充雌孕激素，幫助她們對自身體重有正確的認識，當逐漸恢復正常體重后，月經(jīng)才能恢復。而過于肥胖也容易造成多囊卵巢綜合征等內(nèi)分泌疾病，但這一般都是出現(xiàn)在育齡女性當中。如果閉經(jīng)同時伴有代謝失常，出現(xiàn)發(fā)胖，體毛增多，臉上的痘痘也多起來，就要考慮是多囊卵巢綜合征。 對于少女閉經(jīng)，要防止過渡治療。一般來說，女孩初潮后1.5~5年下丘腦-垂體-卵巢軸才能發(fā)育成熟。所以說，女孩初潮5年內(nèi)月經(jīng)不規(guī)律，多不需要治療，但如果女孩出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律來，來一次就月經(jīng)出血量較多，且經(jīng)期持續(xù)時間過長，應到婦科內(nèi)分泌?？圃\斷，以防失血性貧血的發(fā)生，可表現(xiàn)為頭暈、乏力、心慌、氣急等現(xiàn)象，嚴重者還有可能危及生命。 青春期閉經(jīng)大多數(shù)是可逆的，一般經(jīng)過一段時間治療和身心調(diào)整，都可以痊愈。需要注意的是，出現(xiàn)低雌激素進行雌激素補充治療時，如果孩子年齡過小、身高發(fā)育不到位，長時間使用雌激素治療，可能會使骨骺閉合，影響孩子的身高。2012年01月24日24547
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胡雅君主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 婦科 閉經(jīng)分為原發(fā)閉經(jīng)和繼發(fā)閉經(jīng)。原發(fā)閉經(jīng)是指：年齡超過14歲，第二性征未發(fā)育；或年齡超過16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來潮。激發(fā)閉經(jīng)是指：正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個月，或按自身原有月經(jīng)周期停止超過3個周期以上。按照內(nèi)分泌學角度，閉經(jīng)可以分為：下丘腦性閉經(jīng)，垂體性閉經(jīng)，卵巢性閉經(jīng)，子宮性閉經(jīng)，下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)。按照世界衛(wèi)生組織的WHO分類分為三類：Ⅰ型：無內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生，無下丘腦垂體器質(zhì)性病變；Ⅱ型：有內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生，F(xiàn)SH、LH分泌正常；Ⅲ型：FSH升高提示卵巢功能衰竭。閉經(jīng)的治療原則：主要分為病因治療，內(nèi)分泌治療，針對生育要求的治療。病因治療是關(guān)鍵。而查明原因，需要綜合病史、體格檢查、婦科檢查、實驗室化驗、其它檢查等。內(nèi)分泌治療需要因人而異，針對適用人群，合理用藥。有生育要求者根據(jù)其閉經(jīng)分類，確定治療方案。2011年12月13日11886
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郭瑞霞主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 什么是閉經(jīng)？顧名思義，閉經(jīng)就是停止月經(jīng)或月經(jīng)不來的意思，表現(xiàn)為無月經(jīng)或月經(jīng)停止，是常見的婦科癥狀之一。根據(jù)既往有無月經(jīng)來潮將閉經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性閉經(jīng)指年滿16歲、女性第二性征已發(fā)育、尚無月經(jīng)來潮，或年滿14歲尚無女性第二性征發(fā)育者。繼發(fā)性閉經(jīng)指正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個月，或按自身原來月經(jīng)周期計算停經(jīng)3個周期以上者。這里所述的不包括生理情況下的閉經(jīng)如青春期前、妊娠期、哺乳期及絕經(jīng)后的月經(jīng)不來潮。閉經(jīng)的原因有哪些？月經(jīng)的建立和維持，是受下丘腦-垂體-卵巢軸的內(nèi)分泌激素所控制的，還依賴于子宮內(nèi)膜對女性激素的周期性反應和下生殖道的通暢性，其中任何一個環(huán)節(jié)出了問題都會導致閉經(jīng)。下面就原發(fā)性閉經(jīng)及繼發(fā)性閉經(jīng)的常見原因分別來介紹。原發(fā)性閉經(jīng)往往由于遺傳學原因或先天性發(fā)育缺陷引起。根據(jù)第二性征的發(fā)育情況，分為第二性征存在和第二性征缺乏兩大類。1. 第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)常見原因①苗勒管發(fā)育不全綜合征，又稱Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser綜合征：副中腎管發(fā)育障礙引起的先天性畸形，約占20%青春期原發(fā)性閉經(jīng)。染色體核型為正常女性，46，XX，女性內(nèi)分泌化驗結(jié)果正常，有排卵，輸卵管、卵巢及女性第二性征正常，主要異常表現(xiàn)為始基子宮或無子宮、無陰道，其中，約30%患者還伴有腎畸形，約12%伴骨骼畸形。②雄激素不敏感綜合征：又稱睪丸女性化完全型。為男性假兩性畸形，染色體核型為男性，46，XY，性腺是睪丸，但位于腹腔內(nèi)或腹股溝。內(nèi)分泌化驗結(jié)果，雖然睪酮水平在男性范圍，但由于靶細胞缺乏睪酮受體，因此，睪酮在體內(nèi)并不發(fā)揮其生物學效應，但睪酮仍能轉(zhuǎn)化為雌激素，故表現(xiàn)為女性，青春期時乳房隆起豐滿，但乳頭發(fā)育不良，乳暈蒼白，陰毛、腋毛相對稀少，陰道為盲端，較短淺，子宮及輸卵管缺如。③對抗性卵巢綜合征：又稱卵巢不敏感綜合征。卵巢具有多數(shù)始基卵泡及初級卵泡；內(nèi)源性促性腺激素，特別是FSH升高；卵巢對外源性促性腺激素不敏感；臨床表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，但女性第二性征發(fā)育基本正常。④生殖道閉鎖：如無孔處女膜，陰道閉鎖、陰道橫隔等，常在青春期出現(xiàn)有周期性腹痛，因陰道宮腔積血而形成下腹包塊，女性第二性征存在，內(nèi)生殖器如子宮、卵巢、輸卵管正常，往往出現(xiàn)癥狀后很快能夠確診。常不屬于原發(fā)性閉經(jīng)的范疇。2.第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)常見原因① 低促性腺激素性腺功能減退：最常見的是嗅覺缺失綜合征(Kallmann’s syndrome)，是下丘腦GnRH先天性分泌缺乏同時伴嗅覺喪失或減退。臨床表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，女性第二性征缺如，嗅覺減退或喪失，但女性生殖器分化正常。②高促性腺激素性腺功能減退：主要有特納綜合征、46，XX單純性腺發(fā)育不全和46，XY單純性腺發(fā)育不全等。1)特納綜合征（Turner’s syndrome）：屬于性腺先天性發(fā)育不全。性染色體異常，核型為X染色體單體（45,XO）或嵌合體（45,XO/46,XX或45,XO/47,XXX）。表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，卵巢不發(fā)育，患者身材矮小，女性第二性征不發(fā)育，常有蹼頸、盾胸、后發(fā)際低、肘外翻、腭高耳低、魚樣嘴等臨床特征，可伴主動脈縮窄及腎、骨骼畸形。2) 46，XX單純性腺發(fā)育不全：體格發(fā)育無異常，卵巢呈條索狀無功能實體，子宮發(fā)育不良，女性第二性征發(fā)育差，但外生殖器為女性型。3) 46，XY單純性腺發(fā)育不全：又稱Swyer綜合征。主要表現(xiàn)為條索狀性腺及原發(fā)性閉經(jīng)。具有女性生殖系統(tǒng)，但無青春期性發(fā)育，女性第二性征發(fā)育不良。由于存在 Y染色體，患者在10-20歲時易發(fā)生性腺母細胞瘤或無性細胞瘤，故診斷確定后應切除條索狀性腺。繼發(fā)性閉經(jīng)病因復雜，根據(jù)控制正常月經(jīng)周期的4個主要環(huán)節(jié)，以下丘腦閉經(jīng)最常見，依次為垂體、卵巢及子宮性閉經(jīng)。1.下丘腦性閉經(jīng)：最常見的一類閉經(jīng)，以功能性原因為主。①精神應激性：突然或長期的精神壓抑、緊張、憂慮、環(huán)境改變、過度勞累、情感變化、寒冷等均可引起神經(jīng)內(nèi)分泌障礙而導致閉經(jīng)，其機制與應激狀態(tài)下下丘腦分泌的抑制垂體分泌促性腺激素分泌的激素增加有關(guān)。②體重下降和神經(jīng)性厭食：中樞神經(jīng)對體重急劇下降極為敏感，嚴重的神經(jīng)性厭食通常在內(nèi)在情感的劇烈矛盾或為保持體形而強迫節(jié)食時發(fā)生，當體重下降到正常體重的85%以下時，即可出現(xiàn)閉經(jīng)。表現(xiàn)為精神性厭食、嚴重消瘦和閉經(jīng)。持續(xù)進行性消瘦還可使GnRH降至青春期前水平，使促性腺激素和雌激素水平低下。③運動性閉經(jīng)：長期劇烈運動或芭蕾舞、現(xiàn)代舞等訓練易致閉經(jīng)。初潮的發(fā)生和月經(jīng)的維持有賴于一定比例（17%-20%）的機體脂肪，若肌肉/脂肪比率增加或總體脂肪減少可使月經(jīng)異常。運動劇增后GnRH的釋放受抑制也可引起閉經(jīng)。④ 藥物性閉經(jīng)：長期應用甾體類避孕藥及某些藥物如吩噻嗪衍生物（奮乃靜、氯丙嗪）、利血平等，可引起繼發(fā)性閉經(jīng)，其機制是由于藥物抑制下丘腦分泌GnRH或通過抑制下丘腦多巴胺使垂體分泌泌乳素增加。藥物性閉經(jīng)通暢是可逆的，一般在停藥后3-6個月月經(jīng)可自然恢復。⑤顱咽管瘤：較罕見。發(fā)生于蝶鞍上的垂體柄漏斗部前方的顱咽管瘤，因瘤體增大可壓迫下丘腦和垂體柄引起閉經(jīng)、生殖器萎縮、肥胖、顱內(nèi)壓增高、視力障礙等癥狀，也稱肥胖生殖無能營養(yǎng)不良癥。2. 垂體性閉經(jīng)：主要病變在垂體。腺垂體器質(zhì)性病變或功能失調(diào)可影響促性腺激素的分泌，繼而影響卵巢功能而引起閉經(jīng)。①垂體梗死：常見的為希恩綜合征（Sheehan syndrome）。由于產(chǎn)后大出血休克，導致垂體尤其是腺垂體促性腺激素分泌細胞缺血壞死，引起腺垂體功能低下而出現(xiàn)一系列癥狀，包括閉經(jīng)、無乳汁分泌、性欲減退、毛發(fā)脫落等，女性第二性征衰退，生殖器官萎縮，以及腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能減退，出現(xiàn)如畏寒、嗜睡、低血壓等癥狀及基礎代謝率降低。②垂體腫瘤：當位于蝶鞍內(nèi)的腺垂體各種腺細胞發(fā)生諸如泌乳素瘤、生長激素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤以及無功能的垂體腺瘤時，可出現(xiàn)閉經(jīng)及相應癥狀，這是因為腫瘤壓迫分泌細胞，使促性腺激素分泌減少所致。如常見的泌乳素細胞腫瘤引起閉經(jīng)溢乳綜合征。③空蝶鞍綜合征：蝶鞍因先天性發(fā)育不全、腫瘤或手術(shù)破壞，使腦脊液流入蝶鞍的垂體窩，使蝶鞍擴大，垂體受壓縮小，稱空蝶鞍。當垂體柄因受腦脊液壓迫而使下丘腦與垂體間的門脈循環(huán)受阻時，出現(xiàn)閉經(jīng)和高泌乳素血癥。此時，X線檢查僅見蝶鞍稍增大，CT或MRI檢查可精確顯示在擴大的垂體窩中可見萎縮的垂體和低密度的腦脊液。3.卵巢性閉經(jīng)：閉經(jīng)的原因在卵巢。卵巢分泌的性激素水平低下，子宮內(nèi)膜不發(fā)生周期性變化而導致閉經(jīng)。①卵巢早衰：詳見卵巢早衰科普知識。②卵巢功能性腫瘤：分泌雄激素的卵巢支持-間質(zhì)細胞瘤，可產(chǎn)生過量的雄激素抑制下丘腦-垂體-卵巢軸功能而閉經(jīng)。分泌雌激素的顆粒-卵泡膜細胞瘤，因持續(xù)分泌過多的雌激素抑制了排卵，使子宮內(nèi)膜持續(xù)增生而閉經(jīng)。③多囊卵巢綜合征：以長期無排卵及高雄激素為特征。臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、多毛和肥胖。詳見多囊卵巢綜合征科普知識。4.子宮性閉經(jīng)：閉經(jīng)的原因在子宮。月經(jīng)調(diào)節(jié)功能正常，由于子宮內(nèi)膜受破壞或?qū)β殉布に夭荒墚a(chǎn)生正常的反應出現(xiàn)閉經(jīng)。①Asherman綜合征：為子宮性閉經(jīng)中最常見的原因。因人工流產(chǎn)刮宮過度或產(chǎn)后、流產(chǎn)后出血刮宮損傷引起，尤其當伴有子宮內(nèi)膜炎癥時，更易導致宮腔粘連而閉經(jīng)。僅頸管粘連者可有月經(jīng)產(chǎn)生，但不能流出，宮腔完全粘連者則無月經(jīng)。②子宮內(nèi)膜炎：子宮內(nèi)膜結(jié)核使內(nèi)膜遭受破壞而導致閉經(jīng)。流產(chǎn)或產(chǎn)褥感染所致的子宮內(nèi)膜炎，嚴重時也可造成閉經(jīng)。③子宮切除后或?qū)m腔放射治療后：手術(shù)切除子宮或放療破壞子宮內(nèi)膜而閉經(jīng)。5.其他內(nèi)分泌功能異常：甲狀腺、腎上腺、胰腺等功能紊亂也可引起閉經(jīng)。常見的疾病為甲狀腺功能減退或亢進、腎上腺皮質(zhì)功能亢進、腎上腺皮質(zhì)腫瘤等。如何診斷出閉經(jīng)的原因？閉經(jīng)只是一種癥狀，診斷時必須首先尋找閉經(jīng)原因，確定病變環(huán)節(jié)，然后再確定是何種疾病所引起。所有閉經(jīng)患者在就診時，必須排除妊娠。應當詳細了解患者的月經(jīng)史、發(fā)育情況、分娩史、藥物特別是性激素藥物的應用情況、精神因素和環(huán)境。體檢時應當關(guān)注發(fā)育與營養(yǎng)、精神類型、第二特征、乳房、身高、體重、肌體比例與畸形、生殖器的發(fā)育狀態(tài)、附件情況等。如果宮腔手術(shù)后閉經(jīng)并伴有周期性下腹痛，或原發(fā)性閉經(jīng)婦科檢查時發(fā)現(xiàn)無陰道、子宮等，則閉經(jīng)為生殖器質(zhì)性病變所產(chǎn)生。如月經(jīng)進行性減少至閉經(jīng)，應懷疑子宮內(nèi)膜為結(jié)核破壞者，可以進行子宮內(nèi)膜活檢或?qū)m腔鏡檢查。但是，有時子宮內(nèi)膜被結(jié)核嚴重破壞，無法進行活檢或?qū)m腔鏡檢查，也可以作出診斷。一般臨床檢查后，即可進行閉經(jīng)的專項檢查。第一步，孕激素試驗：用于判斷體內(nèi)雌激素的水平和下生殖道是否通暢。孕激素的作用必須以雌激素的作用為基礎。如果子宮內(nèi)膜存在，并有一定雌激素的作用，應用孕激素停藥后，就會發(fā)生子宮內(nèi)膜的脫離與出血。這稱為孕激素試驗陽性。孕激素試驗陽性提示體內(nèi)尚有一定水平的雌激素，而且閉經(jīng)不是由于生殖道的器質(zhì)性疾病產(chǎn)生的。孕激素試驗陰性，有兩種可能，一是不具有子宮內(nèi)膜，或子宮內(nèi)膜破壞，或下生殖道堵塞；二是體內(nèi)雌激素水平低下，子宮內(nèi)膜不能對孕激素發(fā)生反應。孕激素試驗一般使用無內(nèi)在雄激素活性的孕激素，避免應用19-去甲基睪丸酮的衍生物。常用黃體酮10—20mg/d，共5天，或甲孕酮8mg/d，共5天。 在停藥后2—7天觀察結(jié)果。超出血跡以外的任何量的陰道出血，都可以判斷為孕激素試驗陽性。在孕激素試驗陽性的情況下，PRL具有重要的意義。如果PRL正常，可以排除垂體腫瘤；如果PRL增高明顯，應當行CT或MRI檢查。孕激素試驗陰性者，需進行雌激素試驗。第二步雌激素試驗： 孕激素試驗陰性時，為了判斷是由于體內(nèi)雌激素不足，還是下生殖道的異常，需進行雌激素試驗。雌激素試驗時，人為給予雌激素藥物后，再給予孕激素藥物。如果停藥后2—7天內(nèi)陰道出血，為陽性，說明下生殖道狀態(tài)良好，閉經(jīng)由內(nèi)分泌因素產(chǎn)生：如果無出血，為不具有子宮內(nèi)膜，或子宮內(nèi)膜破壞，或下生殖道阻塞。用藥方法：已烯雌酚1mg/d共21天，或補佳樂1mg/d共21天。在用藥的最后5天加用黃體酮10—20mg/d 或甲孕酮8mg/d。停藥的2—7天內(nèi)觀察陰道出血的情況。應當注意的是，有時候雌激素水平過于低下，子宮內(nèi)膜對雌激素的敏感性低下，當一次雌激素試驗陰性時，需再做一次雌激素試驗。這時內(nèi)膜敏感性增加可能會出現(xiàn)陽性。第三步 生殖激素測定： 為了測定結(jié)果的準確，激素測定前必須停止使用激素2周以上。生殖激素測定雖然為了第三步檢查，但血標本應當在患者進行任何激素治療前或激素試驗前采取。測定的激素包括FSH、LH、PRL、孕酮、雌二醇和睪酮。生殖內(nèi)分泌激素的測定，對于內(nèi)分泌性閉經(jīng)的診斷有重要的意義，測定的意義詳見李留霞教授的測定女性性激素6項的常識及臨床意義。激素動態(tài)興奮試驗主要用于判斷垂體激素異常產(chǎn)生是下丘腦性或垂體性，腫瘤性或非腫瘤性。近年來由于CT、MRI的技術(shù)發(fā)展，GnRH的應用，其臨床意義大為下降。這里介紹GnRH興奮試驗：合成的GnRH100g,分4次彈丸注射。在注射前于注射后各于30、60分鐘采血兩次，測定FSH和LH。正常情況下，垂體在GnRH后分泌FSH和LH增高2—3倍。低GnRH者，如果FSH和LH反應低下，說明垂體功能障礙，如果反應正常，則為下丘腦因素。如何治療閉經(jīng)？要根據(jù)病因，采取個體化的治療。1. 全身治療：占重要地位，包括積極治療全身性疾病，提高機體體質(zhì)，供給足夠營養(yǎng)，保持標準體重。運動性閉經(jīng)者應適當減少運動量。因應激或精神因素所致者，應進行耐心的心理治療，消除精神緊張和焦慮。2. 激素治療：明確病變環(huán)節(jié)及病因后，可給予相應激素治療以補充機體激素不足或拮抗其過多，達到治療目的。①性激素替代治療：目的：維持女性全身健康及生殖健康，包括心血管系統(tǒng)、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)等；維持性征和月經(jīng)。主要治療方法有雌激素替代治療（適用于無子宮患者）、雌、孕激素人工周期療法（適用于低雌激素性腺功能減退患者）和孕激素療法（適用于體內(nèi)有一定內(nèi)源性雌激素水平的閉經(jīng)患者）等。②促排卵：對于有生育要求患者，常采用該治療方法。③溴隱亭：常用于治療單純高泌乳素血癥患者或垂體泌乳素瘤患者。④其他激素治療：如腎上腺皮質(zhì)激素適用于先天性腎上腺皮質(zhì)增生所致的閉經(jīng)，甲狀腺素適用于甲狀腺功能減退引起的閉經(jīng)等等。3.手術(shù)治療：如針對原發(fā)性閉經(jīng)的各種器質(zhì)性病因，采用相應的手術(shù)治療。對于生殖器畸形如陰道閉鎖、處女膜閉鎖等，可手術(shù)切開或成形術(shù)，使經(jīng)血流出通暢；對于Asherman綜合征，多采用宮腔鏡直視下分離粘連，后加用大劑量雌激素和放置宮腔內(nèi)支撐的治療方法；卵巢腫瘤一經(jīng)診斷應手術(shù)治療；垂體腫瘤患者，根據(jù)腫瘤部位、大小及性質(zhì)確定治療方案；高促性腺激素閉經(jīng)、含Y染色體性腺者易發(fā)生腫瘤，適宜手術(shù)切除性腺。4.對于某些伴有不孕的，必要時要應用輔助生育技術(shù)來助孕。2011年05月23日10722
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