產(chǎn)后出血

在陰道分娩之后，以下情況是常見的：少量的陰道出血腹部、陰道，以及陰道開口和肛門之間（會(huì)陰部）皮膚疼痛骨盆腔絞痛疲勞何時(shí)出院一般經(jīng)陰分娩后需在院觀察48小時(shí)體溫、會(huì)陰傷口、感染指標(biāo)、產(chǎn)后復(fù)查超聲無異常妊娠相關(guān)合并癥穩(wěn)定當(dāng)符合上述條件，酌情安排出院。關(guān)于藥物僅按照出院時(shí)的指導(dǎo)服用非處方藥和處方藥。如果給您開具了抗生素藥物，請遵照醫(yī)囑服用。請勿停止服用抗生素，直至用完為止。生活方式請勿飲酒。如果您喂哺母乳或服用藥物來止痛，這尤為重要。請勿使用任何煙草產(chǎn)品，包括香煙、嚼用煙草或電子香煙。如果需要協(xié)助您戒煙，請向您的醫(yī)療服務(wù)人員求助。進(jìn)食和飲水每天至少喝8杯水，如果選擇為您的寶寶喂哺母乳，您可能需要飲用更多水。每天攝取高纖維食物。這些食物有助于避免或緩解便秘。高纖維食物包括：全谷物食品和面包、糙米、豆類、新鮮水果和蔬菜。陰道護(hù)理若您有會(huì)陰側(cè)切或陰道撕裂，請每天檢查傷口有無下列情況：更加發(fā)紅、腫脹或疼痛。流出更多液體或血液。局部發(fā)熱。是否出現(xiàn)膿液或異味。請勿在未經(jīng)醫(yī)生同意的情況下，使用衛(wèi)生棉條或沖洗器。請注意陰道是否流出任何血塊。包括看起來可能像是深紅色、褐色或黑色的塊狀分泌物。如果您出現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)：惡臭的陰道分泌物。排尿困難。排尿疼痛。排便頻率突然增加或減少。會(huì)陰側(cè)切或陰道撕裂處周圍更加發(fā)紅、腫脹或疼痛。會(huì)陰側(cè)切或陰道撕裂處溢出更多液體或血液。會(huì)陰側(cè)切或陰道撕裂處出現(xiàn)膿液或發(fā)出異味。會(huì)陰側(cè)切或陰道撕裂處一觸便發(fā)熱。會(huì)陰側(cè)切或陰道撕裂處分開或似乎未見愈合。發(fā)燒。皮疹。對過去喜歡的活動(dòng)失去興趣。對于照顧自己或?qū)殞毊a(chǎn)生疑問。感到異常難過或憂慮。乳房疼痛、變硬或發(fā)紅。感覺惡心嘔吐。從陰道排出大血塊。若您的陰道排出血塊，請保留血塊或拍照給您的醫(yī)生查看。小便多于平常。感覺暈眩或頭昏。完全沒有喂哺母乳，而且在生產(chǎn)12周后沒有月經(jīng)。已停止喂哺母乳，而且在停止哺乳12周后沒有月經(jīng)。如果您出現(xiàn)下列情況，需立即就醫(yī)：疼痛并未因服藥消失或減輕。胸痛。呼吸困難。視力模糊或出現(xiàn)斑點(diǎn)。您有傷害自己或?qū)殞毜南敕?。腹部或其中一只腿部出現(xiàn)疼痛。劇烈頭痛。暈厥。陰道大量流血，在一小時(shí)內(nèi)浸滿兩塊衛(wèi)生棉。最后還是要注意，產(chǎn)后42天后返醫(yī)院做常規(guī)的產(chǎn)后復(fù)查，如果產(chǎn)后在家期間有任何醫(yī)療問題，應(yīng)及時(shí)尋求醫(yī)生的幫助。本文系陳樂醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

這幾天，濰坊婦幼的”紗布門“成為熱點(diǎn)事件，從【重磅】濰坊：產(chǎn)婦生子后 子宮內(nèi)“留紗布”到[東方時(shí)空]產(chǎn)婦子宮內(nèi)留紗布事件調(diào)查：產(chǎn)婦生產(chǎn)后 子宮內(nèi)留紗布，數(shù)天之內(nèi)，活生生在億萬觀眾面前上映了一個(gè)大反轉(zhuǎn)，某欄目通過剪輯“制造事實(shí)”的行徑受到了廣泛的譴責(zé)。今天呢，老萬就和大家聊聊宮腔填塞是個(gè)什么鬼。眾所周知，壓迫止血是止血的重要手段，沒有任何醫(yī)學(xué)知識(shí)的人也都知道這樣一個(gè)常識(shí)：如果手指或其他部位劃傷出血了，用手壓住有助于止住血。宮腔填塞的原理，其實(shí)也是壓迫止血。婦產(chǎn)科經(jīng)常會(huì)碰到子宮大出血的情況：流產(chǎn)后大出血，刮宮后大出血，陰道產(chǎn)后大出血，剖產(chǎn)后大出血，等等。止血的手段有很多：直接阻斷出血血管的鉗夾線扎或縫扎，截?cái)喙┭艿镊膬?nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或動(dòng)脈栓塞，促進(jìn)子宮收縮的子宮揉按和促宮縮藥物，全身使用的止血藥物和血漿、凝血因子、纖維蛋白原等，還有局部使用的各種止血材料等，乃至子宮切除，不一而足。這些方法各有各的用途與局限，往往綜合使用，還有可得性、及時(shí)性以及性價(jià)比等考慮，必須具體情況具體分析，不能一概而論。宮腔填塞，就是把長長的紗條逐步地填滿宮腔，起到壓迫止血的作用。紗條將出血血管壓閉止血后，凝血系統(tǒng)會(huì)最終形成凝血塊從而使活躍出血停止，之后再取出紗條，就避免了持續(xù)大出血造成不得不切除子宮甚至危及生命的情況。宮腔填塞主要用于難以控制的彌漫性子宮出血，特別是子宮收縮乏力情況下的出血。它的優(yōu)點(diǎn)是便利、有效、價(jià)廉，不像動(dòng)脈栓塞那樣需要特殊的設(shè)備而且耗費(fèi)時(shí)間，在藥物、縫扎等手段不能止血時(shí)，可以迅速起到止血的作用，耗材一般僅僅是幾條長紗條而已，至為低廉?？梢哉f，基本上任何一個(gè)婦產(chǎn)科大夫都知曉這一方法，任何一個(gè)婦產(chǎn)科都可能或多或少使用過這種方法。但是，這種方法也有其缺點(diǎn)。首先，如果填塞技術(shù)不得當(dāng)，沒有有效填滿整個(gè)宮腔，就可能起不到壓迫止血的作用，而且由于紗條的吸血作用，還可能不能及時(shí)反映出未能有效止血從而延誤及時(shí)處理；其次，由于含血紗條是一個(gè)良好的培養(yǎng)基，容易造成繼發(fā)的感染，因此術(shù)后要預(yù)防性使用抗生素，而且通常要求24小時(shí)后盡早取出紗條以免造成嚴(yán)重感染；另外，就是有可能發(fā)生“紗布門”中那樣紗條被縫線掛住難以一次完全取出的現(xiàn)象。剖宮產(chǎn)大出血予以宮腔填塞后，需要把剖宮產(chǎn)的子宮下段切口縫合。雖然宮腔填塞可以把子宮腔的出血壓住，但它對子宮切口的出血是無能為力的，縫合切口后如果切口創(chuàng)面還有活躍出血，有時(shí)需要對于出血部位進(jìn)行縫扎，也就是用針帶線對著切口部位縫一到數(shù)針，將線收緊后打結(jié)將血管阻斷以止血?？p扎止血時(shí)，由于子宮切口已經(jīng)關(guān)閉，縫針的入針深度是無法直視而精密掌握的，有時(shí)難免會(huì)掛到紗條，造成日后被掛到的那段紗條難以取出的問題。這次的“紗布門”就是碰到了這種情況。這并不是罕見的事情，老萬也不是第一次聽說了。出現(xiàn)了縫線掛到紗布條的情況后，可以把被掛到的那小段紗布條暫時(shí)切斷不取出來，急于取出不但操作困難，而且容易造成損傷與出血。可以等待出血基本停止、局部水腫消退、創(chuàng)面有所愈合后再經(jīng)過陰道、宮頸將縫線剪斷后取出，必要時(shí)輔以超聲甚至宮腔鏡使得操作更加容易。“紗布門”的那段紗條后來就很順利地取了出來。其實(shí)，任何醫(yī)療的操作，都是有可能有并發(fā)癥的，所以我們要避免不必要的的操作，要盡量做到利益最大化。如果患者要求醫(yī)生絕對不能出并發(fā)癥，那就無異于要求醫(yī)生是神仙，恐怕只能到天上去找這種醫(yī)生了，人間自稱神醫(yī)的，都是騙子。出現(xiàn)任何并發(fā)癥，無論對于患者還是對于醫(yī)生而言，都不是愿意與愉快的的事情。醫(yī)患雙方首先應(yīng)當(dāng)以患者的健康為第一要?jiǎng)?wù)，相互配合把問題解決，有任何疑義，都可以通過行政、法律途徑尋求答案，而不是拖延處理，更不應(yīng)當(dāng)動(dòng)不恰當(dāng)?shù)男乃?。轉(zhuǎn)載必須經(jīng)作者同意，不得做任何改動(dòng)，且必須注明作者信息，否則必定追究法律責(zé)任。匯聚知識(shí)，恒久健康——匯知久康。作者：北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 萬希潤。

這兩個(gè)月有三例產(chǎn)婦分娩時(shí)發(fā)生羊水栓塞的并發(fā)癥，雖然結(jié)局不同，但每一次都是全國轟動(dòng)，第一例是新東方的員工，分娩后不幸去世，俞敏洪作為老板仗義執(zhí)言炮轟莆田系，醫(yī)學(xué)大V紛紛猜測，死亡原因最大的可能是羊水栓塞；第二例是湘潭產(chǎn)婦死亡，由于媒體的語言傾向性以及家屬大鬧醫(yī)院而轟動(dòng)了醫(yī)療界、法律界以及普通網(wǎng)友，這一次各路大V紛紛站出來，醫(yī)療界的開始轟炸式的科普羊水栓塞，有給普通人士的科普，有給專業(yè)人士的繼續(xù)教育，總而言之，大家紛紛了解的羊水栓塞的致命性的后果以及搶救難度；恰逢此時(shí)，上海第一婦嬰保健院又一次發(fā)生了羊水栓塞病例，但經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的奮力搶救，患者保住了生命，醫(yī)生通過微信曬出的照片：53袋血，忙碌的醫(yī)護(hù)、用體溫給血液加溫，直觀的讓大家了解了羊水栓塞搶救的難度、醫(yī)生的艱辛。羊水栓塞會(huì)發(fā)病非常急，可能毫無預(yù)兆的心臟驟停，據(jù)說一婦嬰的患者就是突然發(fā)生心臟驟停。如果患者能夠闖過這一關(guān)，最終會(huì)進(jìn)入難治性的產(chǎn)后出血階段——DIC。分娩后的子宮，胎盤剝離的創(chuàng)面就會(huì)像開了閘的水一樣奔流不止。但無論如何羊水栓塞是少見的病例，十萬分之一，有些醫(yī)生一輩子也沒見過，也沒搶救過。可是引起產(chǎn)后出血的，不僅僅是羊水栓塞，好多原因會(huì)引起產(chǎn)后出血。比如產(chǎn)后子宮不能進(jìn)行收縮，比如胎盤殘留、胎盤植入、胎盤早剝、比如產(chǎn)道損傷、比如患者產(chǎn)前就有血液方面的疾病凝血功能障礙等等。羊水栓塞發(fā)病率是幾萬分之一，產(chǎn)后出血發(fā)病率比這高多了，大約2-3%，分娩量大的醫(yī)院幾乎天天上演。過去我們認(rèn)為產(chǎn)后出血超過500ml，就是產(chǎn)后出血。但事實(shí)上是我們大大低估產(chǎn)后出血的量了，一般陰道順產(chǎn)的都大約失血約300-400ml，而剖宮產(chǎn)分娩70-80%會(huì)達(dá)到700-800ml。500ml是礦泉水1瓶，1000ml就是2瓶，我我們女性一般全身的血液月4000-5000ml左右。上帝對女人太不公平了，沒懷孕的時(shí)候每個(gè)月都要出血一次，一旦月經(jīng)量多一點(diǎn)，就會(huì)貧血。終于懷孕了，十個(gè)月不來月經(jīng)，可是血中的營養(yǎng)成份并沒有有效保存，需要源源不斷的供給胎兒。分娩了，可是就是一切正常也會(huì)出1-2瓶血。如果一旦不正常就會(huì)出血更多，一旦出血多進(jìn)入休克狀態(tài)，也可能進(jìn)入DIC階段，也就是和羊水栓塞一樣的難治性的產(chǎn)后出血階段。在我執(zhí)業(yè)生涯中讓我記憶最深刻的一次產(chǎn)后出血，是十幾年前一次值班的時(shí)候接診的一個(gè)患者。我在值班，護(hù)士通知我救護(hù)車送來一個(gè)產(chǎn)后出血的患者。患者22歲，在家私人接生，生了多久不知道，孩子生出來就死了，家里人就把孩子和胎盤埋了。過了幾個(gè)小時(shí)，產(chǎn)婦出血多，家里人慌了，叫了救護(hù)車把產(chǎn)婦送到我們醫(yī)院。第一眼看到病人，只見患者虛弱無力，面色蒼白，身下的褥子上一灘血。血壓降到了40/30mmHg?；颊咭呀?jīng)休克。由于患者沒有產(chǎn)檢，分娩及出血不是在醫(yī)院發(fā)生的，醫(yī)生很難判斷出血的原因及量。醫(yī)院緊急召集人馬，開始了各種檢查和搶救以及家屬談話。沒有胎盤不知道是不是胎盤殘留，院外分娩不知道是不是子宮破裂。搶救過程中一度血壓降到零，心率只有30次，患者頻臨死亡。我和家屬去談話，家屬嚇得一直腿在抖。大家當(dāng)機(jī)立斷切除子宮。子宮切除后，出血不再繼續(xù)，但是患者也進(jìn)入了DIC階段，開始傷口創(chuàng)面有滲血，大家不敢縫合傷口。盆腔壓迫了紗布，開始給各種止血藥，幾個(gè)小時(shí)終于各種凝血功能的指標(biāo)也正常了。患者血壓、心率、呼吸、凝血功能都正常了，大家松了一口氣：終于把患者從死神手里搶回來了。取出紗布、縫合傷口，把患者送到了觀察室。接下來發(fā)現(xiàn)患者尿少了，一天也不足300ml。患者進(jìn)入了休克后的腎功能衰竭期，給予增加補(bǔ)液、利尿后無緩解，我們在術(shù)后三天將患者轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科進(jìn)行血液透析去了?；颊弑Ｗ×松サ奶嗔?，失去了孩子、失去了子宮、失去了健康。這個(gè)例子是由于患者在家分娩，但即使是在醫(yī)院，產(chǎn)后出血也會(huì)發(fā)生，就是在北上廣這樣醫(yī)療條件非常好的大城市每年也會(huì)發(fā)生因?yàn)楫a(chǎn)后出血而死亡的情況。產(chǎn)后出血的危害很大，輕微的會(huì)發(fā)生失血性貧血；嚴(yán)重的會(huì)失去生命。一旦進(jìn)入休克DIC期，治療非常困難。即便是搶救成功，可能遠(yuǎn)期也會(huì)影響健康，比如多數(shù)進(jìn)入DIC的患者都要切除子宮，那么也確實(shí)不能再生育了；需要大量的輸血，輸血也會(huì)帶來輸血帶來的并發(fā)癥，比如感染乙肝、丙肝、艾滋病等。休克嚴(yán)重的會(huì)發(fā)生腎功能衰竭，遠(yuǎn)期還可能發(fā)生叫做席罕氏綜合征的垂體功能障礙，患者多項(xiàng)內(nèi)分泌功能受損，這個(gè)發(fā)生率非常高，不一定很嚴(yán)重的產(chǎn)后出血就能引起垂體缺血壞死，以后發(fā)生閉經(jīng)、甲狀腺功能減退等。產(chǎn)后出血怎么治療，怎么搶救我不在這里講，這是產(chǎn)科醫(yī)生必備的素質(zhì)。產(chǎn)后出血能預(yù)防嗎？不可能完全的預(yù)防，有時(shí)候產(chǎn)后出血發(fā)生的莫名其妙毫無原因和征兆。但是醫(yī)患的共同努力會(huì)減少不該反生的產(chǎn)后出血，可以減少產(chǎn)后出血的量。作為產(chǎn)婦和未來的產(chǎn)婦能做什么會(huì)減少產(chǎn)后出血的發(fā)生呢？1.不想生育的時(shí)候，做好避孕。人工流產(chǎn)會(huì)嚴(yán)重影響以后的生育，可能不孕，可能發(fā)生胎盤植入、前置胎盤等，而這些是產(chǎn)后出血的一個(gè)主要原因之一、2.飲食要控制，把自己的體重和胎兒的體重控制在理想的范圍內(nèi)。胎兒過大，子宮過度膨脹，產(chǎn)后容易發(fā)生收縮不良而出血。3.不要無理由的要求剖宮產(chǎn)。很順利的剖宮產(chǎn)也比順產(chǎn)出血多300-400ml血。剖宮產(chǎn)更容易發(fā)生子宮收縮乏力而出血，也可能傷口問題造成出血。剖宮產(chǎn)只能作為難產(chǎn)時(shí)不得已的辦法而使用。如果你怕分娩痛，那么有分娩鎮(zhèn)痛來幫助你。4.一定要按時(shí)產(chǎn)檢，按時(shí)產(chǎn)檢可以發(fā)現(xiàn)一部分產(chǎn)后出血的高危因素，可以提前做好預(yù)防和治療措施。也一定要在醫(yī)院分娩。分娩無論如何是個(gè)高危的生理過程，這也是沒有大面積開展醫(yī)院分娩以前孕婦死亡率高的原因。分娩過程中，我們的身體狀況可能急轉(zhuǎn)直下，這個(gè)過程需要醫(yī)生的守候，關(guān)鍵時(shí)刻醫(yī)生出手相助。5.相信醫(yī)生，做任何治療的時(shí)候，尤其搶救的時(shí)候，他所采取的任何措施，他都在心里權(quán)衡了多次：該不該用？用了會(huì)不會(huì)有效？他告訴你要輸血、切子宮的時(shí)候，他也是下了很大的決心才和你說的。我祝天下女人都能分娩順利。

和大家分享一個(gè)案例：一位25歲的雙胎孕婦行選擇性剖宮產(chǎn)，術(shù)后子宮收縮乏力 ,醫(yī)生按照MOPPABE方法進(jìn)行處理。一面按摩子宮，一面用縮宮素,用了80U的縮宮素還是沒有子宮收縮。然后用前列腺素宮體注射,反復(fù)注射 4支仍無效。行B-Lynch手術(shù)縫合子宮后出血明顯減少,子宮也開始收縮,在出血得到控制后關(guān)腹回病房。在術(shù)后觀察時(shí)又出現(xiàn)陰道出血, 于是在放射介導(dǎo)下行子宮動(dòng)脈栓塞 ,仍不能控制出血?；颊咭?yàn)槌鲅?,已經(jīng)出現(xiàn) D I C,只好大量輸注血制品。在患者病情穩(wěn)定后行次全子宮切除術(shù),至手術(shù)結(jié)束時(shí)患者已經(jīng)累計(jì)失血超過10000mL。術(shù)后觀察時(shí)腹腔引流管一直有不凝血液流出, 24 h累計(jì)接近2000mL。第2天只好再次手術(shù) ,發(fā)現(xiàn)宮頸殘端有小的出血點(diǎn), 予以縫扎。術(shù)后腹腔引流管仍一直有不凝血液流出, 24h接近1000mL。此時(shí)患者已經(jīng)出現(xiàn)多臟器功能衰竭 , 呼吸功能衰竭(用呼吸機(jī)) 、腦功能衰竭 、心衰 、腎衰(用腎透析),最后患者死亡。雖然醫(yī)生按照MOPPABE方法每一步不拉都做了,但是患者還是死亡 ,究其原因 ,就是每一步都做晚了,都是被動(dòng)的。如果早下決心切除子宮 ,就不會(huì)導(dǎo)致最終的死亡 !按照發(fā)生的時(shí)間不同 , 產(chǎn)科出血可分為產(chǎn)前出血和產(chǎn)后出血 。 產(chǎn)前出血的主要原因有前置胎盤和胎盤早剝 , 產(chǎn)后出血的發(fā)生率和嚴(yán)重程度要顯著高于產(chǎn)前出血。本文將著重探討產(chǎn)后失血性休克的診斷和處置 。 關(guān)于產(chǎn)后出血的一般診斷和治療原則 , 在教科書和其他文章中都有詳細(xì)的介紹 ,本文不作贅述 ,這里要介紹的主要是我在實(shí)踐中的體會(huì)和學(xué)習(xí)他人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。我的導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院已故的張振鈞教授曾經(jīng)對如何做好產(chǎn)科工作提出過非常精辟的“兩戒、三性” 。所謂“兩戒”就是:一戒盲目觀察、二戒輕舉妄動(dòng)；“三性”就是:原則性、靈活性、主動(dòng)性。這個(gè)“四字方針”用于產(chǎn)后失血性休克的診斷和處置再合適不過 。1 一戒盲目觀察現(xiàn)代醫(yī)學(xué)今后發(fā)展的方向可以概括為“3P”:即P redictive(預(yù)測)；Preventive(預(yù)防)；Personalized(個(gè)體化)。就產(chǎn)后失血性休克而言, 就是要了解每個(gè)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血高危因素,預(yù)測其是否有可能發(fā)生產(chǎn)后出血。在分娩過程中和分娩后采取相應(yīng)的措施預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。所以對產(chǎn)后失血性休克處理的最佳方法其實(shí)是要強(qiáng)調(diào)早期診斷 ,預(yù)防其發(fā)生 ,等休克出現(xiàn)再處理就比較被動(dòng)了。但是在臨床實(shí)踐中,出于種種原因,不少產(chǎn)后出血往往會(huì)被忽視,從而導(dǎo)致失血性休克。導(dǎo)致臨床判斷失誤的最重要的一個(gè)原因就是過于依賴化驗(yàn)和檢查,忽視了最基本的病史詢問、體格檢查,導(dǎo)致醫(yī)生喪失了正常的判斷能力。1.1 沒有辦法做 D I C篩查和確診試驗(yàn)怎么辦？在產(chǎn)后出血發(fā)生休克之前和發(fā)生休克之時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)DIC，準(zhǔn)確及時(shí)的診斷對于患者的搶救意義重大。但是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、節(jié)假日、半夜時(shí)往往無法及時(shí)得到準(zhǔn)確的結(jié)果。在出血比較多，不能判斷是否有DIC的情況下究竟是只補(bǔ)充紅細(xì)胞，一直被動(dòng)盲目等下去，有可能喪失搶救的機(jī)會(huì)呢？還是就直接用大量寶貴的凝血因子、纖維蛋白原、血漿，而有可能導(dǎo)致血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)呢？在這種情況下，可以用簡單的試管內(nèi)凝血試驗(yàn)來幫助判斷：將靜脈血5mL置15mL試管內(nèi)，隔5min觀察1次。在凝血功能正常的情況下，血液一般于5～6min內(nèi)凝集，提示血液中纖維蛋白原含量>115g/L。如果30min不凝，提示血液中纖維蛋白原含量<110g/L。一般不需要等30min，如果15min還不凝，就要高度懷疑DIC，可以采取相應(yīng)的處理措施了。1.2 如何依靠臨床癥狀判斷出血量？在估計(jì)產(chǎn)后出血量時(shí)，往往存在估計(jì)不足的現(xiàn)象。如果過于相信別人的出血量估計(jì)、患者家屬的敘述、轉(zhuǎn)診醫(yī)院的記錄，而忽視患者的檢查，就有可能喪失搶救的機(jī)會(huì)。在無法準(zhǔn)確了解患者出血量的情況下，我們可以用以下的方法初步判斷患者的出血量（對于體重為60kg的孕婦來講，全身的血容量大約為5000 mL）：出血20%（1000mL），BP 不降，心跳加快；出血30%（1500 mL），BP開始下降，開始出現(xiàn)休克癥狀；出血40%（2000 mL），BP下降，出現(xiàn)重度休克癥狀。1.3 血壓不夠低就沒有問題了嗎？血壓低是判斷休克的一個(gè)重要指標(biāo)，但不是唯一指標(biāo)，如果只看血壓而忽視其他癥狀就有可能釀成大禍。一位剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，術(shù)后血壓偏低，醫(yī)生認(rèn)為是麻醉后的正常表現(xiàn)，只補(bǔ)充了晶體。后來患者出現(xiàn)煩躁，醫(yī)生再次檢查發(fā)現(xiàn)血壓并不很低，因此認(rèn)為是產(chǎn)后精神性疾病，請精神科會(huì)診。其實(shí)該患者是子宮切口處的動(dòng)脈回縮所導(dǎo)致的后腹膜血腫，由于沒有及時(shí)診斷，延誤了搶救時(shí)機(jī)，最后導(dǎo)致患者死亡。本病例是典型的盲目觀察！在患者術(shù)后出現(xiàn)低血壓時(shí)，醫(yī)生并沒有仔細(xì)的檢查和處理（除了血壓低以外，仔細(xì)檢查還會(huì)發(fā)現(xiàn)心跳快，血紅蛋白水平比較低）；等休克癥狀出現(xiàn)，表現(xiàn)為煩躁不安時(shí)，簡單考慮為可能性很小的精神性疾病（多見多考慮，少見少考慮，不見不考慮！全忘記了?。?，不知道此時(shí)的血壓不下降是煩躁不安所造成的暫時(shí)性變化 。血的教訓(xùn)啊！1.4 超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血就沒有問題了嗎？在剖宮產(chǎn)術(shù)后懷疑有內(nèi)出血時(shí)，往往需要請超聲醫(yī)生檢查協(xié)助診斷 ,如果是下段切口部位的出血形成血腫，一般不難發(fā)現(xiàn)。但是，如果是子宮其他部位或后腹膜血腫，往往很難發(fā)現(xiàn)。有1例重度子癇前期的患者，由于發(fā)生子癇抽搐而不得不行剖宮產(chǎn)終止妊娠。手術(shù)過程順利，但是術(shù)后血壓比較低，尿量不多，血紅蛋白水平比較低。于是懷疑有內(nèi)出血，請超聲醫(yī)生檢查，報(bào)告是未發(fā)現(xiàn)有下段切口部位的血腫，在直腸子宮陷凹也沒有積液。由于擔(dān)心患者家屬有意見，而且手術(shù)醫(yī)生的心理壓力也比較大，所以不敢輕易第二次開腹手術(shù)探查，就采取保守治療。但是輸血以后血紅蛋白還是無法上升，請外院專家會(huì)診后認(rèn)為患者存在內(nèi)出血，究竟在何處還不是太清楚，有指征剖腹探查。于是二次開腹探查，發(fā)現(xiàn)在盆腔左側(cè)有一個(gè)很大的后腹膜血腫，手術(shù)切除血腫，找到出血點(diǎn)后結(jié)扎，術(shù)后患者的血壓得到了穩(wěn)定。這說明超聲檢查也不是萬能的，看到血腫可以診斷，但是沒有看到并不能排除血腫的可能性。 一定要結(jié)合患者病情的變化和實(shí)驗(yàn)室的檢查進(jìn)行綜合的判斷和考慮。1.5 補(bǔ)充血容量多少算夠？產(chǎn)后出血補(bǔ)充血容量的原則是：出多少，補(bǔ)多少。但是往往出血量估計(jì)不足、患者家屬的敘述、轉(zhuǎn)診醫(yī)院的記錄又不全面或不夠真實(shí)。在這種情況下，不能輕易相信患者的主訴和別人的記錄，補(bǔ)充血容量的原則是：患者要達(dá)到兩個(gè)“100”,兩個(gè)“30”，即收縮壓>100mmHg，心率<100>30mL/h，紅細(xì)胞壓積>0.3(30%),這說明患者的血容量已經(jīng)得到充分的恢復(fù)。2 二戒輕舉妄動(dòng)做一個(gè)好的產(chǎn)科醫(yī)生要主動(dòng),不盲動(dòng),才會(huì)不被動(dòng)。產(chǎn)科醫(yī)生有一個(gè)共同的特點(diǎn)：喜歡動(dòng)手！分娩是一個(gè)自然過程，正常情況下產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該干預(yù)的越少越好。其實(shí)我們更應(yīng)該：多看（觀察），多說（溝通），少做（少干預(yù)）。但是一旦確實(shí)有臨床需要，還是應(yīng)該果斷處理。3 休克處理的“原則性”處理產(chǎn)后出血要遵循以下的處理原則 ：REACT。(1) Resucitation（復(fù)蘇）：復(fù)蘇要遵循HOT原則：①Head down tilt：采取頭低位，增加心臟和大腦的血供。②Oxygen by mask：面罩給氧，速度要達(dá)到8L/min。③Transfuse：及時(shí)開放兩路靜脈，要用14G針頭，便于補(bǔ)充血制品。(2) Evaluation（評(píng)估）：監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室及生命指標(biāo)，進(jìn)行血液常規(guī)檢查，凝血功能檢查，測量T、P、R、BP，檢查ECG、氧飽和度、每小時(shí)尿量，必要時(shí)測定中心靜脈壓。(3) Arresthemorrhage（止血）：采用作者本人總結(jié)的MOPPABE方法：按摩子宮(Massage)、縮宮素 (Oxytocin)、前列腺素(Prostaglandins) 、 宮腔填塞紗布(uterine Packaging)、子宮動(dòng)脈結(jié)扎(Artery ligation)、子宮底壓迫縫合(B-Lynch)、子宮動(dòng)脈栓塞(Embolization)。(4) Consult(請會(huì)診):請下列6類人員會(huì)診幫助搶救：有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生和上級(jí)醫(yī)生、有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生和上級(jí)醫(yī)生、血液科醫(yī)生、血庫人員、輔助人員拿血送標(biāo)本 。(5) Treatcomplications(治療并發(fā)癥)：請內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助治療腎衰、ARDS、DIC、感染等并發(fā)癥。4 休克處理的“靈活性”產(chǎn)后出血的原因各不相同，患者的病情也不一樣，因此在臨床處理時(shí)不能太拘泥于教科書里所列舉的方法。例如在羊水栓塞引起產(chǎn)后出血時(shí)，教科書一般建議用肝素。我的體會(huì)是肝素只適合用于羊水栓塞的早期，血液呈高凝狀態(tài)時(shí)。若羊水栓塞引起產(chǎn)后出血時(shí)，再用肝素，往往反而會(huì)加重出血。因?yàn)樵谂R床上有兩種情況會(huì)讓我們懷疑羊水栓塞：一是患者大叫一聲就昏迷或死亡了，二是發(fā)生了出血不凝，出血不凝的原因是羊水中的有形成分消耗了血液中大量的凝血因子，在這種情況下再用肝素?zé)o疑是雪上加霜。產(chǎn)后出血的處理要按照原則去執(zhí)行，但是還要根據(jù)患者的實(shí)際情況“靈活機(jī)動(dòng)” ,不能太機(jī)械和死板。5 休克處理的“主動(dòng)性”產(chǎn)后出血處理成功的金科玉律是: 診斷一定要有預(yù)判性！處理永遠(yuǎn)要提早一步！在處理產(chǎn)后出血時(shí)，子宮切除往往是最后萬不得已而為之的一件事，不到山窮水盡，醫(yī)生一般是不會(huì)輕易切除產(chǎn)科子宮的。因?yàn)榍谐訉m意味著患者喪失生育能力，也往往意味著沒完沒了的醫(yī)療糾紛。但是主動(dòng)的子宮切除和被動(dòng)的子宮切除有著很大的區(qū)別 ，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示：Hysterectomy earlier rather than late (早切除子宮比晚切除好)！晚切除還是要切除子宮，而且往往會(huì)導(dǎo)致大量的出血，甚至DIC和死亡。開篇真實(shí)的案例就很好地說明了這一點(diǎn)。

一、定義 胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。 二、病因及診斷要點(diǎn) （一）宮縮乏力：不能有效關(guān)閉胎盤附著部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血 1.臨床表現(xiàn) 1）胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出； 2）有時(shí)陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內(nèi)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時(shí)已為時(shí)過晚。 2.影響子宮收縮的因素 1）雙胎、羊水過多、巨大兒； 2）產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)致孕婦衰竭； 3）產(chǎn)程中過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑； 4）全身急慢性疾?。? 5）嚴(yán)重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中； 6）子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤； 7）膀胱過度充盈； （二）胎盤因素 1.胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過度充盈）； 2.胎盤嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出； 3.胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶； 4.胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦； 5.胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血； 6.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血； （三）軟產(chǎn)道損傷 胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤胎膜完整。會(huì)陰、陰道或?qū)m頸處有裂傷，并有活動(dòng)性出血。 1.產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血； 2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷； 3.保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)； 4.會(huì)陰切開過早致切口流血過多，會(huì)陰切口過小裂傷而出血； 5.子宮破裂未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而逐漸休克； （四）凝血功能障礙 產(chǎn)后出血，血不凝固。應(yīng)結(jié)合病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查以確診。 （五）剖宮產(chǎn)的出血問題 1.除胎盤剝離出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻醉等，產(chǎn)后出血危險(xiǎn)性大； 2.前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時(shí)易損傷胎盤； 3.胎兒娩出后立即剝離胎盤； 4.胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮； 5.若羊水通過創(chuàng)面進(jìn)人子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血； 6.子宮切口損傷； 切口位置過低或過高，切口弧度欠大； 胎頭深嵌入盆腔或高?。? 手法不正確，暴力娩出胎頭； 胎位不正； 胎兒巨大； 引起切口向兩側(cè)撕裂（左側(cè)多見）?？裳由熘灵燀g帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。 三、產(chǎn)后出血量測量方法 （一）常用的產(chǎn)后出血量測量方法： 1.目測法：即肉眼估計(jì)法，憑經(jīng)驗(yàn)、估計(jì)血量常是實(shí)際出血量的一半。 2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如5×5cm2計(jì)血量2ml；10×10cm2計(jì)血量5ml；15×15cm2計(jì)血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計(jì)。 3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準(zhǔn)確。 4.稱重法： 出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 5.容積法+稱重法 出血量（ml）=容積法測量出血量 ＋ [（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 ] （二）測量出血量的注意事項(xiàng)： 1.產(chǎn)后2小時(shí)是觀察和及時(shí)處理產(chǎn)后出血的重要時(shí)期； 2.產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為≥500ml,然而待出血已達(dá)500ml時(shí)再進(jìn)行處理已為時(shí)過晚，出血量達(dá)200ml時(shí)，即應(yīng)查找原因并積極處理； 3.注意陰道出血的同時(shí)，注意會(huì)陰切開、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量； 4.在陰道出血中，來勢兇猛的出血固然危險(xiǎn)，但小量持續(xù)不止的流血，即“細(xì)水長流”式出血的潛在危險(xiǎn)更大； 5.產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。 四、預(yù)防措施 1.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長的因素，及時(shí)轉(zhuǎn)診； 2.嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會(huì)陰切開的適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)，并注意止血； 3.正確應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。胎肩娩出后，子宮肌注射縮宮素20U，5%葡萄糖液500ml加入縮宮素20U靜滴。米索前列醇400μg嚼碎口服； 4.胎兒娩出后及時(shí)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，縫合止血； 5.掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴(yán)禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶； 6.胎兒娩出后10~15分鐘胎盤尚未娩出者，應(yīng)查找原因及時(shí)處理； 7.陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷； 8.胎盤胎膜娩出后仔細(xì)檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應(yīng)及時(shí)清除； 9.產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時(shí)、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵(lì)產(chǎn)婦飲水，進(jìn)食和排尿。新生兒早開奶早吸允促進(jìn)子宮收縮； 10.準(zhǔn)確收集并測量產(chǎn)后出血量，出血量達(dá)200ml以上時(shí)，應(yīng)查找原因，及時(shí)處理。高度重視產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量； 11.特別警惕識(shí)別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細(xì)；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理； 五、處理 （一）子宮收縮乏力 原則是促進(jìn)子宮收縮 1.宮縮劑：縮宮素10~20u肌注或加入滴管內(nèi)，麥角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服； 2.不能自解小便者，消毒導(dǎo)尿； 3.按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法； B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法； 4.胎盤剝離面出血，可“8”字縫合； 5.B-lynch縫合； 6.子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞； 7.宮腔填塞紗條；或通過宮頸在宮腔內(nèi)放置30ml的氣囊的30號(hào)French Foley導(dǎo)尿管，起到填塞止血的作用； 8.出血仍不止，應(yīng)行子宮次全切除（前置胎盤注意）； B-lynch縫合 （二）胎盤因素：原則是助娩胎盤 1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出。 2.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水10~20ml+縮宮素20U。 3.行手取胎盤術(shù)（人工剝離胎盤術(shù)）。 4.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時(shí)行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。 5.若為植入性胎盤，切除植入部分。或行次全子宮切除術(shù)，切忌用手強(qiáng)行挖取。 （三）軟產(chǎn)道裂傷 縫合止血。 （四）凝血功能障礙 原則是及時(shí)轉(zhuǎn)診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子。 六、產(chǎn)科出血性休克的監(jiān)測 （一）一般臨床表現(xiàn) 1.休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷； 2.休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿； （二）監(jiān)測指標(biāo)： 1.休克指數(shù)(shock index)估計(jì)出血量： 公式：休克指數(shù) = 心率 ÷ 收縮壓 正常值為0 .5 表：休克指數(shù)與失血量關(guān)系 ________________________________________ 休克指數(shù) 估計(jì)失血量 失血占總比例 ________________________________________ 1.0 1000 20~30 1.5 1500 30~40 2.0 2000 40~50 _________________________________________ 【例】心率120次/分,收縮壓80mmHg, 休克指數(shù)=120÷80=1.5，出血量估計(jì)約為1500ml 2.血壓：收縮壓<90mmHg，或在原基礎(chǔ)上下降20~30mmHg是休克的重要指標(biāo)。脈壓差＜20mmHg 一般情況下，收縮壓< 80mmHg ，估計(jì)出血已>1000ml。 3.平均動(dòng)脈壓測定：MAP=舒張壓－1/3（脈壓差）。 正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg為異常。 4.脈搏或心率：>100次/分； 5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h； 6.中心靜脈壓 七、產(chǎn)科失血性休克的急救、治療 （一）綜合措施 1.立即止血； 2. 關(guān)心、安慰、精神支持； 3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20o。呼吸困難者，頭肩亦抬高20o）； 4.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力； 5.建立2~3條靜脈通道，安置尿管； （二）補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液 1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖； 2.快速補(bǔ)充足夠血容量（總量超過失血量2倍）： A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細(xì)胞外液接近）； B.血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿?？筛纳莆⒀h(huán)； C.輸血：補(bǔ)充失血量的1/3~2/3。 輸全血量：液體量=1:3 全血 (新鮮最好 )：含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿。紅細(xì)胞有攜氧能力； 血漿（FFP）：擴(kuò)充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子； 濃縮紅細(xì)胞：只含紅細(xì)胞，補(bǔ)充血液攜氧能力輸血速度（HCT≤25~30%）； 血小板：多用于凝血障礙； 3.輸血速度： 收縮壓mmHg 1h內(nèi)輸入血量ml <90 500 <80 1000 <60 1500 注意：每輸全血3000ml,補(bǔ)充1克鈣 （三）糾正酸中毒：輕度酸中毒不需處理； （四）應(yīng)用利尿劑：如血容量基本糾正，尿量少（<25ml/h），速尿（40mg,靜滴），甘露醇（250 ml，半小時(shí)內(nèi)，靜滴）； （五）應(yīng)用心、血管活性藥； 嚴(yán)重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地蘭0.2~0.4mg（P＞120次/分）； 短時(shí)間應(yīng)用血管收縮藥物，升壓，爭取時(shí)間補(bǔ)充血容量； 多巴胺：增加心排出量，減少外周阻力，微弱升壓作用，擴(kuò)張腎血管 用法：5~20mg% 靜滴 間羥胺 麻黃堿：在估計(jì)擴(kuò)容滿意后使用，可以升高血壓，用量半支，在血壓恢復(fù)后立即停藥 （六）納絡(luò)酮的應(yīng)用 阿片肽強(qiáng)心，擴(kuò)張冠脈，穩(wěn)定細(xì)胞膜，維持血壓 用法：10μg~ 4mg/kg靜脈滴注 效果好，安全而副作用少，休克早期應(yīng)用更好 （七）抗感染 （八）出血性休克糾正的指標(biāo) 1.收縮壓>90mmHg； 2.中心靜脈壓回升到正常； 3.脈壓差>30mmHg； 4.脈搏<100bpm； 5.尿量>30ml/h； 6.血?dú)夥治稣＃? 7.一般情況：皮膚溫暖、紅潤，靜脈充盈，脈搏有力。 八、.轉(zhuǎn)診 （一）轉(zhuǎn)診指征 1.對具有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)于近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)初期上轉(zhuǎn)至有輸血條件的醫(yī)院分娩； 2.對產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，積極進(jìn)行緊急處理的同時(shí)盡速上轉(zhuǎn)； 3.產(chǎn)道裂傷，縫合有困難時(shí)，應(yīng)用消毒紗布?jí)浩群笊限D(zhuǎn)； 4.如出現(xiàn)凝血障礙應(yīng)立即上轉(zhuǎn)； 5.如手取胎盤困難，疑胎盤部分植入時(shí)，應(yīng)填塞宮腔紗條后上轉(zhuǎn)； （二）轉(zhuǎn)診過程的處理 1.產(chǎn)婦取平臥位，注意保暖，避免劇烈振動(dòng)，嚴(yán)密觀察生命體征； 2.保持輸液通暢，給予宮縮劑及抗生素治療； 3.轉(zhuǎn)診途中隨時(shí)注意宮縮及陰道流血量，隨時(shí)按摩子宮，及給予宮縮劑； 4.轉(zhuǎn)診要一次到位，避免反復(fù)轉(zhuǎn)診延誤搶救時(shí)機(jī)； 5.醫(yī)生護(hù)士全程陪同。