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閆忠鑫主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 婦產科 剖宮產之后月經總是滴滴答答不干凈，有很多的小姐妹呢，在剖宮產之后呢，出現(xiàn)月經總是滴滴答答好幾天才干凈，不僅自己著急，老公也著急。有一部分姐妹呢，是因為剖宮產的疤痕處有一個疤痕氣勢，所以才出現(xiàn)淋漓的現(xiàn)象。疤痕氣勢呢，其實就是在剖宮產之后出現(xiàn)的疤痕的一個缺陷，它在成長的時候，上層長上了，但是下面形成了一個坑，這個坑呢，在你每次來月經的時候，它就像水坑一樣，會有積血蓄積在里邊，然后呢，持續(xù)流好多天才流干凈。所以呢，有同樣問題的小姐妹，在你做超聲的時候，一定要記得提醒你的醫(yī)生，給你看一看你的剖宮產疤痕到底有沒有氣勢。更多健康關注我，我是嚴醫(yī)生。2021年07月05日703
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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產科 今日圍產聯(lián)合《中國實用婦科與產科雜志》微信平臺 共同發(fā)布 本文刊登于《中國實用婦科與產科雜志》 2021年2月 第37卷 第2期 作者姓名：張雪梅，漆洪波 作者單位：重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院產科、母胎醫(yī)學重慶市重點實驗室 基金項目：國家重點研發(fā)計劃（2016YFC1000407） 摘要：產后出血仍是全球孕產婦死亡的主要原因。早識別、早處理、避免嚴重出血帶來的一系列并發(fā)癥極其重要。當出血無法控制危及產婦生命時，及時行子宮切除術是最有效的治療手段。子宮切除術后對患者的性生活及心理健康狀況有一定的影響。 關鍵詞：產后出血；子宮切除；性生活；心理健康 產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是分娩期的嚴重并發(fā)癥，目前仍然是導致孕產婦死亡的首要原因。及時診斷、早期干預、團隊合作、恰當處理是預防死亡的關鍵。 1 我國產后出血現(xiàn)狀 近年來，我國孕產婦死亡率已經大幅度降低，但是與發(fā)達國家相比，我國孕產婦死亡率仍較高。在孕產婦死亡率更低的發(fā)達國家，產后出血已不再是最主要死因。我國因產后出血導致的孕產婦死亡率明顯高于發(fā)達國家，因產后出血導致的圍產期子宮切除率也明顯高于發(fā)達國家，尤其是西部地區(qū)，圍產期子宮切除率高達0.19%［1］。 產后出血的病因主要歸為“4T”：宮縮乏力（tone）、產道損傷（trauma）、組織殘留（tissue）、凝血異常（thrombin），而各病因又存在對應的危險因素，既往以子宮收縮乏力為主要原因。然而我國剖宮產率居高不下，自2016年我國實施全面二孩政策后，剖宮產率進一步增加，2017年全國剖宮產率為44.53%，高齡產婦和有剖宮產史的產婦比例上升，進而導致前置胎盤及胎盤植入比例逐步增大。2018年全國孕產婦監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)：導致產后出血的原因中，宮縮乏力僅占35%，而胎盤因素（包括前置胎盤、胎盤滯留、胎盤早剝及胎盤植入）則占60.49%［2］。 2 產后出血的治療關鍵點 產后出血的治療時機至關重要，重在一個“早”字，早評估、早呼救、早止血、早復蘇。治療原則以“先藥物，后手術”，首選“最快、最簡單、最熟練、創(chuàng)傷最小”的手術方式，盡快止血，恢復和維持足夠的循環(huán)血量，以防重要器官灌注不足，凝血功能障礙，消除PPH發(fā)生的產科原因。當產后大出血，尤其是伴有長時間的失血性休克，使垂體前葉組織缺氧、變性、壞死，繼而纖維化，最終導致垂體前葉功能減退，發(fā)生希恩綜合征（Sheehan syndrome）。因腺垂體促性腺激素分泌細胞缺血壞死，引起腺垂體功能低下而出現(xiàn)一系列癥狀，常見癥狀有產后無乳、閉經、繼發(fā)性不孕、性欲減退、毛發(fā)脫落等，第二性征衰退，生殖器萎縮以及腎上腺皮質、甲狀腺功能減退，出現(xiàn)怕冷、精神淡漠、食欲不振、低血壓等。希恩綜合征難以完全治愈，常需激素替代治療，一定程度上影響患者的生活質量。其次，因子宮收縮乏力或胎盤植入等胎盤因素導致產后出血，術中進行大量的縫扎止血以及各種子宮壓迫式縫合術，術后可能并發(fā)嚴重感染，切口愈合不良，需再次手術，甚至切除子宮。而且炎癥形成的粘連、瘢痕以及盆腔充血常引起下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛等長期的慢性盆腔痛，形成盆腔炎性疾病后遺癥，并可能反復發(fā)作，嚴重者影響患者的生活質量。 因此，在發(fā)生產后出血時需盡快綜合評估考慮出血的原因和嚴重程度后盡快決定是否需要行子宮切除術。當積極搶救無效，危及產婦生命時應果斷行次全子宮切除或全子宮切除術。 3 子宮切除治療產后出血 在美國一項WOMAN試驗中，納入了全球20000多例PPH女性，發(fā)現(xiàn)3.5%的女性因PPH而接受了圍產期子宮切除術［3］。在美國，2012—2013年2.5%的PPH患者接受了子宮切除術［4］。最近的相關人群研究顯示，美國圍產期子宮切除率接近1/1000例分娩（0.1%）。無子宮收縮乏力的PPH與有子宮收縮乏力的PPH相比，前者更常采用子宮切除術（6.6% vs. 1.0%）。曾發(fā)生過PPH的女性在后續(xù)妊娠時復發(fā)的風險高達15%。復發(fā)的風險部分取決于基礎原因（例如，復發(fā)性胎盤早剝的風險是5%～15%）［5］。 圍產期子宮切除的高危因素：胎盤因素、高齡產婦和多次孕產史、多胎妊娠、產前出血、子癇前期、出血性疾病以及輔助生殖技術等。雖然有這些高危因素的孕婦大多數情況既不會發(fā)生大出血，也不會接受子宮切除術，但當多個危險因素或有產后出血既往史疊加存在時，需充分做好術前評估和產后大出血搶救及切除子宮的術前準備。 子宮切除術的時機應該選擇在“難以控制并危及產婦生命的嚴重產后出血”發(fā)生之前進行，從而主動地掌握手術時機。對于基層醫(yī)療機構，搶救時機與條件有限，要放寬子宮切除的手術指征以保障孕產婦生命安全。在擇期婦科手術中，子宮頸可輕易地與子宮體一并進行全子宮切除。然而，在產科手術中，次全子宮切除術可能是一種更好的選擇，因為孕期子宮增大充血明顯，當子宮下段形成良好，子宮頸顯著擴張時，切除子宮頸相當困難。此外，次全子宮切除術可減少總出血量和手術時間，因而在處理嚴重急性大出血情況下，尤為重要。作為一般指導原則，如子宮頸損傷或出血導致大量失血，或前置胎盤胎盤植入已侵入子宮頸基質時應切除子宮頸。在前置胎盤情況下，確保胎盤床完整清除對預防產后出血非常重要，需進行子宮全切或部分子宮頸切除。然而，子宮是女性重要的生殖器官，對育齡女性生理及心理上都有非常重要的意義，切除子宮后，女性將喪失生育能力，無月經，對育齡婦女來說是一大創(chuàng)傷。子宮切除術后對患者的精神心理，性功能的維持都有影響。因此，選擇一種對患者影響較小的手術方式非常重要。 3.1 子宮切除術后的性功能問題 一項美國大樣本數據的研究發(fā)現(xiàn)，全子宮切除術對膀胱、周圍神經和血管損傷較多，甚至造成遠期的膀胱，直腸陰道脫垂。次全子宮切除術可保留子宮頸，減少對盆底組織的損傷，降低對陰道結構的破壞程度，對患者術后性生活影響較?。?］。但子宮次全切除后二次手術率和圍手術期病死率更高。隨著人們生活質量的提高所提出要求日漸升高，多數患者希望保留子宮頸。一項回顧性隊列研究報道，在緊急剖宮產術后切除子宮頸，并發(fā)癥率并未顯著增加，但切除與不切除子宮頸的手術時間有差異性，這提示子宮全切除術總體上可能更復雜，放棄子宮頸切除可避免出現(xiàn)過多并發(fā)癥［7］。 有研究發(fā)現(xiàn)，全子宮切除術對患者造成的創(chuàng)傷較子宮次全切除術大，因此，術后恢復速度也較慢，導致在術后3個月時全子宮切除組較次全子宮切除組性功能恢復慢，但術后12個月時兩組之間無明顯差異［8］。一些研究報道，接受全子宮切除術的婦女術后周期性出血比較少［9］。另一方面，一項新的隊列研究表明與全子宮切除術相比，次全子宮切除術再次手術率更低，術后性功能和生活質量更好［10-12］。然而，橫斷面調查美國115例女性認為子宮頸切除不影響性功能［13］。一項多中心回顧性分析比較全子宮切除術與次全子宮切除術對非脫垂子宮的圍手術期結果差異無統(tǒng)計學意義［14］。 子宮對女性有著重要意義，而子宮次全切除術和子宮全切術直接影響了患者心理狀態(tài)。子宮全切除術患者可能因此發(fā)生恐懼、焦慮、抑郁等情緒，術后對子宮切除不能釋懷，喪失“性趣”，直接影響了性功能的主觀感受［15］。而子宮次全切除術保留了陰道解剖結構和子宮頸等組織，可能對患者心理有一定安慰作用［16］。總體來說，盡管差異無統(tǒng)計學意義，但次全子宮切除術對患者損傷更小，術后恢復更快，性功能和生活質量體驗更好［17-18］。因此，當圍產期治療產后出血考慮行子宮切除術時，除非有切除子宮頸的特定指征，次全子宮切除術是一種合理的選擇。次全子宮切除術可將對卵巢功能、性生活質量造成的影響降至較低。 3.2 子宮切除術后心理健康問題 一項長期的隊列研究發(fā)現(xiàn)，子宮切除的婦女有較高的新發(fā)抑郁和焦慮的長期風險，抑郁與年齡顯著相關，尤其是年輕女性。子宮切除術，即使保留了雙側卵巢，仍會增加長期精神健康的風險，主要是焦慮和抑郁［19］。一部分女性可能是先前存在的抑郁和焦慮的危險因素發(fā)揮了作用。然而，越來越多的證據表明，子宮切除術可能損害腦神經內分泌系統(tǒng)，對卵巢、大腦和其他器官或系統(tǒng)都將產生直接或間接的影響，但仍需要進一步的研究證實。子宮切除術可能直接影響心理健康，術后需要全面評估患者的心理健康狀態(tài)以及其長期風險。評估患者的心理問題包括：恐懼、孤獨、抑郁和焦慮、多疑和猜測，擔心激素水平下降使容貌及形體、性生活、女性第二性征、生活質量及工作等方面改變。 關注患者的心理健康至關重要，開展醫(yī)護及家屬一體化的多維度心理支持。對患者進行認知干預，告知子宮切除術對生理功能、自身形象、夫妻生活的影響，使用情緒轉移方法、音樂療法、肌肉放松訓練等多種心理治療的方法調節(jié)患者焦慮、抑郁等負性情緒。術后對產婦進行行為指導，指導患者進行飲食管理、盆底功能訓練、術后性健康教育，性生活技巧、自我形象建設，重建患者子宮切除術后的健康行為方式［20-21］。 綜上所述，產后出血仍是導致我國孕產婦死亡的主要原因，臨床上應高度重視產后出血的管理，搶占治療先機，盡早止血。當產后出血無法控制時，及時行子宮切除術是最有效的治療手段，可根據術中情況決定是否切除子宮頸。然而，子宮切除術后對患者情緒、生活質量的負面效應不容忽視，應加強術后認知干預，及時行為指導，采取個體化，多維度的心理護理措施改善患者術后焦慮、緊張、抑郁等情緒，順利渡過圍手術期，改善患者性生活和心理健康狀況，增強患者自信心，降低遠期心理疾病的發(fā)生率。2021年04月02日2149
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萬希潤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 這幾天，濰坊婦幼的”紗布門“成為熱點事件，從【重磅】濰坊：產婦生子后 子宮內“留紗布”到[東方時空]產婦子宮內留紗布事件調查：產婦生產后 子宮內留紗布，數天之內，活生生在億萬觀眾面前上映了一個大反轉，某欄目通過剪輯“制造事實”的行徑受到了廣泛的譴責。今天呢，老萬就和大家聊聊宮腔填塞是個什么鬼。眾所周知，壓迫止血是止血的重要手段，沒有任何醫(yī)學知識的人也都知道這樣一個常識：如果手指或其他部位劃傷出血了，用手壓住有助于止住血。宮腔填塞的原理，其實也是壓迫止血。婦產科經常會碰到子宮大出血的情況：流產后大出血，刮宮后大出血，陰道產后大出血，剖產后大出血，等等。止血的手段有很多：直接阻斷出血血管的鉗夾線扎或縫扎，截斷供血血管的髂內動脈結扎或動脈栓塞，促進子宮收縮的子宮揉按和促宮縮藥物，全身使用的止血藥物和血漿、凝血因子、纖維蛋白原等，還有局部使用的各種止血材料等，乃至子宮切除，不一而足。這些方法各有各的用途與局限，往往綜合使用，還有可得性、及時性以及性價比等考慮，必須具體情況具體分析，不能一概而論。宮腔填塞，就是把長長的紗條逐步地填滿宮腔，起到壓迫止血的作用。紗條將出血血管壓閉止血后，凝血系統(tǒng)會最終形成凝血塊從而使活躍出血停止，之后再取出紗條，就避免了持續(xù)大出血造成不得不切除子宮甚至危及生命的情況。宮腔填塞主要用于難以控制的彌漫性子宮出血，特別是子宮收縮乏力情況下的出血。它的優(yōu)點是便利、有效、價廉，不像動脈栓塞那樣需要特殊的設備而且耗費時間，在藥物、縫扎等手段不能止血時，可以迅速起到止血的作用，耗材一般僅僅是幾條長紗條而已，至為低廉?？梢哉f，基本上任何一個婦產科大夫都知曉這一方法，任何一個婦產科都可能或多或少使用過這種方法。但是，這種方法也有其缺點。首先，如果填塞技術不得當，沒有有效填滿整個宮腔，就可能起不到壓迫止血的作用，而且由于紗條的吸血作用，還可能不能及時反映出未能有效止血從而延誤及時處理；其次，由于含血紗條是一個良好的培養(yǎng)基，容易造成繼發(fā)的感染，因此術后要預防性使用抗生素，而且通常要求24小時后盡早取出紗條以免造成嚴重感染；另外，就是有可能發(fā)生“紗布門”中那樣紗條被縫線掛住難以一次完全取出的現(xiàn)象。剖宮產大出血予以宮腔填塞后，需要把剖宮產的子宮下段切口縫合。雖然宮腔填塞可以把子宮腔的出血壓住，但它對子宮切口的出血是無能為力的，縫合切口后如果切口創(chuàng)面還有活躍出血，有時需要對于出血部位進行縫扎，也就是用針帶線對著切口部位縫一到數針，將線收緊后打結將血管阻斷以止血?？p扎止血時，由于子宮切口已經關閉，縫針的入針深度是無法直視而精密掌握的，有時難免會掛到紗條，造成日后被掛到的那段紗條難以取出的問題。這次的“紗布門”就是碰到了這種情況。這并不是罕見的事情，老萬也不是第一次聽說了。出現(xiàn)了縫線掛到紗布條的情況后，可以把被掛到的那小段紗布條暫時切斷不取出來，急于取出不但操作困難，而且容易造成損傷與出血?？梢缘却鲅就Ｖ埂⒕植克[消退、創(chuàng)面有所愈合后再經過陰道、宮頸將縫線剪斷后取出，必要時輔以超聲甚至宮腔鏡使得操作更加容易?！凹啿奸T”的那段紗條后來就很順利地取了出來。其實，任何醫(yī)療的操作，都是有可能有并發(fā)癥的，所以我們要避免不必要的的操作，要盡量做到利益最大化。如果患者要求醫(yī)生絕對不能出并發(fā)癥，那就無異于要求醫(yī)生是神仙，恐怕只能到天上去找這種醫(yī)生了，人間自稱神醫(yī)的，都是騙子。出現(xiàn)任何并發(fā)癥，無論對于患者還是對于醫(yī)生而言，都不是愿意與愉快的的事情。醫(yī)患雙方首先應當以患者的健康為第一要務，相互配合把問題解決，有任何疑義，都可以通過行政、法律途徑尋求答案，而不是拖延處理，更不應當動不恰當的心思。轉載必須經作者同意，不得做任何改動，且必須注明作者信息，否則必定追究法律責任。匯聚知識，恒久健康——匯知久康。作者：北京協(xié)和醫(yī)院婦產科 萬希潤。2016年12月02日6275
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王玉玲副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學科 這兩個月有三例產婦分娩時發(fā)生羊水栓塞的并發(fā)癥，雖然結局不同，但每一次都是全國轟動，第一例是新東方的員工，分娩后不幸去世，俞敏洪作為老板仗義執(zhí)言炮轟莆田系，醫(yī)學大V紛紛猜測，死亡原因最大的可能是羊水栓塞；第二例是湘潭產婦死亡，由于媒體的語言傾向性以及家屬大鬧醫(yī)院而轟動了醫(yī)療界、法律界以及普通網友，這一次各路大V紛紛站出來，醫(yī)療界的開始轟炸式的科普羊水栓塞，有給普通人士的科普，有給專業(yè)人士的繼續(xù)教育，總而言之，大家紛紛了解的羊水栓塞的致命性的后果以及搶救難度；恰逢此時，上海第一婦嬰保健院又一次發(fā)生了羊水栓塞病例，但經過醫(yī)務人員的奮力搶救，患者保住了生命，醫(yī)生通過微信曬出的照片：53袋血，忙碌的醫(yī)護、用體溫給血液加溫，直觀的讓大家了解了羊水栓塞搶救的難度、醫(yī)生的艱辛。羊水栓塞會發(fā)病非常急，可能毫無預兆的心臟驟停，據說一婦嬰的患者就是突然發(fā)生心臟驟停。如果患者能夠闖過這一關，最終會進入難治性的產后出血階段——DIC。分娩后的子宮，胎盤剝離的創(chuàng)面就會像開了閘的水一樣奔流不止。但無論如何羊水栓塞是少見的病例，十萬分之一，有些醫(yī)生一輩子也沒見過，也沒搶救過。可是引起產后出血的，不僅僅是羊水栓塞，好多原因會引起產后出血。比如產后子宮不能進行收縮，比如胎盤殘留、胎盤植入、胎盤早剝、比如產道損傷、比如患者產前就有血液方面的疾病凝血功能障礙等等。羊水栓塞發(fā)病率是幾萬分之一，產后出血發(fā)病率比這高多了，大約2-3%，分娩量大的醫(yī)院幾乎天天上演。過去我們認為產后出血超過500ml，就是產后出血。但事實上是我們大大低估產后出血的量了，一般陰道順產的都大約失血約300-400ml，而剖宮產分娩70-80%會達到700-800ml。500ml是礦泉水1瓶，1000ml就是2瓶，我我們女性一般全身的血液月4000-5000ml左右。上帝對女人太不公平了，沒懷孕的時候每個月都要出血一次，一旦月經量多一點，就會貧血。終于懷孕了，十個月不來月經，可是血中的營養(yǎng)成份并沒有有效保存，需要源源不斷的供給胎兒。分娩了，可是就是一切正常也會出1-2瓶血。如果一旦不正常就會出血更多，一旦出血多進入休克狀態(tài)，也可能進入DIC階段，也就是和羊水栓塞一樣的難治性的產后出血階段。在我執(zhí)業(yè)生涯中讓我記憶最深刻的一次產后出血，是十幾年前一次值班的時候接診的一個患者。我在值班，護士通知我救護車送來一個產后出血的患者?；颊?2歲，在家私人接生，生了多久不知道，孩子生出來就死了，家里人就把孩子和胎盤埋了。過了幾個小時，產婦出血多，家里人慌了，叫了救護車把產婦送到我們醫(yī)院。第一眼看到病人，只見患者虛弱無力，面色蒼白，身下的褥子上一灘血。血壓降到了40/30mmHg?；颊咭呀浶菘?。由于患者沒有產檢，分娩及出血不是在醫(yī)院發(fā)生的，醫(yī)生很難判斷出血的原因及量。醫(yī)院緊急召集人馬，開始了各種檢查和搶救以及家屬談話。沒有胎盤不知道是不是胎盤殘留，院外分娩不知道是不是子宮破裂。搶救過程中一度血壓降到零，心率只有30次，患者頻臨死亡。我和家屬去談話，家屬嚇得一直腿在抖。大家當機立斷切除子宮。子宮切除后，出血不再繼續(xù)，但是患者也進入了DIC階段，開始傷口創(chuàng)面有滲血，大家不敢縫合傷口。盆腔壓迫了紗布，開始給各種止血藥，幾個小時終于各種凝血功能的指標也正常了?；颊哐獕骸⑿穆?、呼吸、凝血功能都正常了，大家松了一口氣：終于把患者從死神手里搶回來了。取出紗布、縫合傷口，把患者送到了觀察室。接下來發(fā)現(xiàn)患者尿少了，一天也不足300ml?；颊哌M入了休克后的腎功能衰竭期，給予增加補液、利尿后無緩解，我們在術后三天將患者轉入腎內科進行血液透析去了?；颊弑Ｗ×松サ奶嗔耍チ撕⒆?、失去了子宮、失去了健康。這個例子是由于患者在家分娩，但即使是在醫(yī)院，產后出血也會發(fā)生，就是在北上廣這樣醫(yī)療條件非常好的大城市每年也會發(fā)生因為產后出血而死亡的情況。產后出血的危害很大，輕微的會發(fā)生失血性貧血；嚴重的會失去生命。一旦進入休克DIC期，治療非常困難。即便是搶救成功，可能遠期也會影響健康，比如多數進入DIC的患者都要切除子宮，那么也確實不能再生育了；需要大量的輸血，輸血也會帶來輸血帶來的并發(fā)癥，比如感染乙肝、丙肝、艾滋病等。休克嚴重的會發(fā)生腎功能衰竭，遠期還可能發(fā)生叫做席罕氏綜合征的垂體功能障礙，患者多項內分泌功能受損，這個發(fā)生率非常高，不一定很嚴重的產后出血就能引起垂體缺血壞死，以后發(fā)生閉經、甲狀腺功能減退等。產后出血怎么治療，怎么搶救我不在這里講，這是產科醫(yī)生必備的素質。產后出血能預防嗎？不可能完全的預防，有時候產后出血發(fā)生的莫名其妙毫無原因和征兆。但是醫(yī)患的共同努力會減少不該反生的產后出血，可以減少產后出血的量。作為產婦和未來的產婦能做什么會減少產后出血的發(fā)生呢？1.不想生育的時候，做好避孕。人工流產會嚴重影響以后的生育，可能不孕，可能發(fā)生胎盤植入、前置胎盤等，而這些是產后出血的一個主要原因之一、2.飲食要控制，把自己的體重和胎兒的體重控制在理想的范圍內。胎兒過大，子宮過度膨脹，產后容易發(fā)生收縮不良而出血。3.不要無理由的要求剖宮產。很順利的剖宮產也比順產出血多300-400ml血。剖宮產更容易發(fā)生子宮收縮乏力而出血，也可能傷口問題造成出血。剖宮產只能作為難產時不得已的辦法而使用。如果你怕分娩痛，那么有分娩鎮(zhèn)痛來幫助你。4.一定要按時產檢，按時產檢可以發(fā)現(xiàn)一部分產后出血的高危因素，可以提前做好預防和治療措施。也一定要在醫(yī)院分娩。分娩無論如何是個高危的生理過程，這也是沒有大面積開展醫(yī)院分娩以前孕婦死亡率高的原因。分娩過程中，我們的身體狀況可能急轉直下，這個過程需要醫(yī)生的守候，關鍵時刻醫(yī)生出手相助。5.相信醫(yī)生，做任何治療的時候，尤其搶救的時候，他所采取的任何措施，他都在心里權衡了多次：該不該用？用了會不會有效？他告訴你要輸血、切子宮的時候，他也是下了很大的決心才和你說的。我祝天下女人都能分娩順利。2014年08月20日4214
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曹曉菊主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 中醫(yī)科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 產后五十天了，惡漏還沒有完盡，量非常的少且顏色很淡一會淡紅一會黃色！產后四十二天陜西第二附屬醫(yī)院檢查b超一切正常，子宮恢復良好。 產后也喝益母草，紅糖水，但五十天了還沒干凈！很著急！ 希望醫(yī)生給一個好的建議使我盡快惡漏干凈！謝謝陜西省人民醫(yī)院中醫(yī)科曹曉菊：產婦分娩后隨子宮蛻膜特別是胎盤附著物處蛻膜的脫落，含有血液，壞死蛻膜等組織經陰道排出稱為惡露。惡露持續(xù)的時間因人而異，平均約為21天，短者可為14天，長者可達2月。一般人在產后惡露分為三個階段血性惡露——漿液惡露——白色惡露1、血性惡露：色鮮紅，含大量血液，量多，有時有小血塊。有少量胎膜及壞死蛻膜組織。血性惡露持續(xù)3到4天，子宮出血量逐漸減少，漿液增加，轉變?yōu)闈{液惡露。 2、色淡紅含多量漿液。少量血液，但有較多的壞死蛻膜組織，宮頸黏液，宮腔滲出液，且有細菌。漿液惡露持續(xù)10天左右，漿液逐漸減少，白細胞增多，變?yōu)閻郝蹲優(yōu)榘咨珢郝丁? 3、白色惡露：粘稠，色澤較白。含大量白細胞，壞死組織蛻膜，表皮細胞及細菌等。白色惡露持續(xù)3周干凈。 正常惡露有血腥味，但無臭味，持續(xù)4到6周，個體差異較大，也有持續(xù)2月的，如果顏色，氣味無異常，可能與產后身體虛弱有關，建議你到醫(yī)院請醫(yī)生給你把把脈，對癥治療效果較好。2012年03月14日24686
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蔡雁主任醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 婦產科 一、定義 胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml者稱為產后出血，是引起孕產婦死亡的首要原因。 二、病因及診斷要點 （一）宮縮乏力：不能有效關閉胎盤附著部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血 1.臨床表現(xiàn) 1）胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出； 2）有時陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內，當產婦出現(xiàn)休克時已為時過晚。 2.影響子宮收縮的因素 1）雙胎、羊水過多、巨大兒； 2）產程延長、滯產致孕婦衰竭； 3）產程中過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑； 4）全身急慢性疾病； 5）嚴重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中； 6）子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤； 7）膀胱過度充盈； （二）胎盤因素 1.胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過度充盈）； 2.胎盤嵌頓：宮腔操作或宮縮劑使用不當，子宮局部形成狹窄環(huán)或宮頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出； 3.胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶； 4.胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產婦； 5.胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血； 6.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血； （三）軟產道損傷 胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤胎膜完整。會陰、陰道或宮頸處有裂傷，并有活動性出血。 1.產程進展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血； 2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷； 3.保護會陰不當或助產手術操作不當； 4.會陰切開過早致切口流血過多，會陰切口過小裂傷而出血； 5.子宮破裂未及時發(fā)現(xiàn)而逐漸休克； （四）凝血功能障礙 產后出血，血不凝固。應結合病史、體征和實驗室檢查以確診。 （五）剖宮產的出血問題 1.除胎盤剝離出血外，尚有手術切口出血，麻醉等，產后出血危險性大； 2.前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時易損傷胎盤； 3.胎兒娩出后立即剝離胎盤； 4.胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮； 5.若羊水通過創(chuàng)面進人子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血； 6.子宮切口損傷； 切口位置過低或過高，切口弧度欠大； 胎頭深嵌入盆腔或高??； 手法不正確，暴力娩出胎頭； 胎位不正； 胎兒巨大； 引起切口向兩側撕裂（左側多見）?？裳由熘灵燀g帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。 三、產后出血量測量方法 （一）常用的產后出血量測量方法： 1.目測法：即肉眼估計法，憑經驗、估計血量常是實際出血量的一半。 2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如5×5cm2計血量2ml；10×10cm2計血量5ml；15×15cm2計血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計。 3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準確。 4.稱重法： 出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 5.容積法+稱重法 出血量（ml）=容積法測量出血量 ＋ [（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 ] （二）測量出血量的注意事項： 1.產后2小時是觀察和及時處理產后出血的重要時期； 2.產后出血標準定為≥500ml,然而待出血已達500ml時再進行處理已為時過晚，出血量達200ml時，即應查找原因并積極處理； 3.注意陰道出血的同時，注意會陰切開、剖宮產腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量； 4.在陰道出血中，來勢兇猛的出血固然危險，但小量持續(xù)不止的流血，即“細水長流”式出血的潛在危險更大； 5.產后24小時內要密切觀察有否宮腔積血。 四、預防措施 1.嚴密觀察產程，應用產程圖監(jiān)測產程進展，及時發(fā)現(xiàn)引起產程延長的因素，及時轉診； 2.嚴格掌握剖宮產及會陰切開的適應癥及時機，并注意止血； 3.正確應用宮縮劑預防產后出血。胎肩娩出后，子宮肌注射縮宮素20U，5%葡萄糖液500ml加入縮宮素20U靜滴。米索前列醇400μg嚼碎口服； 4.胎兒娩出后及時檢查軟產道有無裂傷，縫合止血； 5.掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶； 6.胎兒娩出后10~15分鐘胎盤尚未娩出者，應查找原因及時處理； 7.陰道助產常規(guī)檢查軟產道有無裂傷； 8.胎盤胎膜娩出后仔細檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應及時清除； 9.產后留產房觀察產婦2小時、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵產婦飲水，進食和排尿。新生兒早開奶早吸允促進子宮收縮； 10.準確收集并測量產后出血量，出血量達200ml以上時，應查找原因，及時處理。高度重視產后2小時內出血量； 11.特別警惕識別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理； 五、處理 （一）子宮收縮乏力 原則是促進子宮收縮 1.宮縮劑：縮宮素10~20u肌注或加入滴管內，麥角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服； 2.不能自解小便者，消毒導尿； 3.按摩子宮：A.經腹按摩子宮法； B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法； 4.胎盤剝離面出血，可“8”字縫合； 5.B-lynch縫合； 6.子宮動脈結扎、髂內動脈栓塞； 7.宮腔填塞紗條；或通過宮頸在宮腔內放置30ml的氣囊的30號French Foley導尿管，起到填塞止血的作用； 8.出血仍不止，應行子宮次全切除（前置胎盤注意）； B-lynch縫合 （二）胎盤因素：原則是助娩胎盤 1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出。 2.經臍靜脈推注生理鹽水10~20ml+縮宮素20U。 3.行手取胎盤術（人工剝離胎盤術）。 4.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時行刮宮術，防止子宮穿孔。 5.若為植入性胎盤，切除植入部分。或行次全子宮切除術，切忌用手強行挖取。 （三）軟產道裂傷 縫合止血。 （四）凝血功能障礙 原則是及時轉診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子。 六、產科出血性休克的監(jiān)測 （一）一般臨床表現(xiàn) 1.休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷； 2.休克加重：表情淡漠，反應遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿； （二）監(jiān)測指標： 1.休克指數(shock index)估計出血量： 公式：休克指數 = 心率 ÷ 收縮壓 正常值為0 .5 表：休克指數與失血量關系 ________________________________________ 休克指數 估計失血量 失血占總比例 ________________________________________ 1.0 1000 20~30 1.5 1500 30~40 2.0 2000 40~50 _________________________________________ 【例】心率120次/分,收縮壓80mmHg, 休克指數=120÷80=1.5，出血量估計約為1500ml 2.血壓：收縮壓<90mmHg，或在原基礎上下降20~30mmHg是休克的重要指標。脈壓差＜20mmHg 一般情況下，收縮壓< 80mmHg ，估計出血已>1000ml。 3.平均動脈壓測定：MAP=舒張壓－1/3（脈壓差）。 正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg為異常。 4.脈搏或心率：>100次/分； 5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h； 6.中心靜脈壓 七、產科失血性休克的急救、治療 （一）綜合措施 1.立即止血； 2. 關心、安慰、精神支持； 3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20o。呼吸困難者，頭肩亦抬高20o）； 4.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力； 5.建立2~3條靜脈通道，安置尿管； （二）補充血容量，疏通微循環(huán)，補充細胞外液 1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖； 2.快速補充足夠血容量（總量超過失血量2倍）： A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細胞外液接近）； B.血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿?？筛纳莆⒀h(huán)； C.輸血：補充失血量的1/3~2/3。 輸全血量：液體量=1:3 全血 (新鮮最好 )：含紅細胞、白細胞、血小板、血漿。紅細胞有攜氧能力； 血漿（FFP）：擴充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子； 濃縮紅細胞：只含紅細胞，補充血液攜氧能力輸血速度（HCT≤25~30%）； 血小板：多用于凝血障礙； 3.輸血速度： 收縮壓mmHg 1h內輸入血量ml <90 500 <80 1000 <60 1500 注意：每輸全血3000ml,補充1克鈣 （三）糾正酸中毒：輕度酸中毒不需處理； （四）應用利尿劑：如血容量基本糾正，尿量少（<25ml/h），速尿（40mg,靜滴），甘露醇（250 ml，半小時內，靜滴）； （五）應用心、血管活性藥； 嚴重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地蘭0.2~0.4mg（P＞120次/分）； 短時間應用血管收縮藥物，升壓，爭取時間補充血容量； 多巴胺：增加心排出量，減少外周阻力，微弱升壓作用，擴張腎血管 用法：5~20mg% 靜滴 間羥胺 麻黃堿：在估計擴容滿意后使用，可以升高血壓，用量半支，在血壓恢復后立即停藥 （六）納絡酮的應用 阿片肽強心，擴張冠脈，穩(wěn)定細胞膜，維持血壓 用法：10μg~ 4mg/kg靜脈滴注 效果好，安全而副作用少，休克早期應用更好 （七）抗感染 （八）出血性休克糾正的指標 1.收縮壓>90mmHg； 2.中心靜脈壓回升到正常； 3.脈壓差>30mmHg； 4.脈搏<100bpm； 5.尿量>30ml/h； 6.血氣分析正常； 7.一般情況：皮膚溫暖、紅潤，靜脈充盈，脈搏有力。 八、.轉診 （一）轉診指征 1.對具有產后出血危險的孕婦，應于近預產期或臨產初期上轉至有輸血條件的醫(yī)院分娩； 2.對產后出血產婦，積極進行緊急處理的同時盡速上轉； 3.產道裂傷，縫合有困難時，應用消毒紗布壓迫后上轉； 4.如出現(xiàn)凝血障礙應立即上轉； 5.如手取胎盤困難，疑胎盤部分植入時，應填塞宮腔紗條后上轉； （二）轉診過程的處理 1.產婦取平臥位，注意保暖，避免劇烈振動，嚴密觀察生命體征； 2.保持輸液通暢，給予宮縮劑及抗生素治療； 3.轉診途中隨時注意宮縮及陰道流血量，隨時按摩子宮，及給予宮縮劑； 4.轉診要一次到位，避免反復轉診延誤搶救時機； 5.醫(yī)生護士全程陪同。2011年01月28日12215
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