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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 今日圍產(chǎn)聯(lián)合《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》微信平臺(tái) 共同發(fā)布 本文刊登于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》 2021年2月 第37卷 第2期 作者姓名：張雪梅，漆洪波 作者單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科、母胎醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（2016YFC1000407） 摘要：產(chǎn)后出血仍是全球孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。早識(shí)別、早處理、避免嚴(yán)重出血帶來(lái)的一系列并發(fā)癥極其重要。當(dāng)出血無(wú)法控制危及產(chǎn)婦生命時(shí)，及時(shí)行子宮切除術(shù)是最有效的治療手段。子宮切除術(shù)后對(duì)患者的性生活及心理健康狀況有一定的影響。 關(guān)鍵詞：產(chǎn)后出血；子宮切除；性生活；心理健康 產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，目前仍然是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。及時(shí)診斷、早期干預(yù)、團(tuán)隊(duì)合作、恰當(dāng)處理是預(yù)防死亡的關(guān)鍵。 1 我國(guó)產(chǎn)后出血現(xiàn)狀 近年來(lái)，我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率已經(jīng)大幅度降低，但是與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率仍較高。在孕產(chǎn)婦死亡率更低的發(fā)達(dá)國(guó)家，產(chǎn)后出血已不再是最主要死因。我國(guó)因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家，因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的圍產(chǎn)期子宮切除率也明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家，尤其是西部地區(qū)，圍產(chǎn)期子宮切除率高達(dá)0.19%［1］。 產(chǎn)后出血的病因主要?dú)w為“4T”：宮縮乏力（tone）、產(chǎn)道損傷（trauma）、組織殘留（tissue）、凝血異常（thrombin），而各病因又存在對(duì)應(yīng)的危險(xiǎn)因素，既往以子宮收縮乏力為主要原因。然而我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下，自2016年我國(guó)實(shí)施全面二孩政策后，剖宮產(chǎn)率進(jìn)一步增加，2017年全國(guó)剖宮產(chǎn)率為44.53%，高齡產(chǎn)婦和有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦比例上升，進(jìn)而導(dǎo)致前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入比例逐步增大。2018年全國(guó)孕產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)：導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因中，宮縮乏力僅占35%，而胎盤(pán)因素（包括前置胎盤(pán)、胎盤(pán)滯留、胎盤(pán)早剝及胎盤(pán)植入）則占60.49%［2］。 2 產(chǎn)后出血的治療關(guān)鍵點(diǎn) 產(chǎn)后出血的治療時(shí)機(jī)至關(guān)重要，重在一個(gè)“早”字，早評(píng)估、早呼救、早止血、早復(fù)蘇。治療原則以“先藥物，后手術(shù)”，首選“最快、最簡(jiǎn)單、最熟練、創(chuàng)傷最小”的手術(shù)方式，盡快止血，恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量，以防重要器官灌注不足，凝血功能障礙，消除PPH發(fā)生的產(chǎn)科原因。當(dāng)產(chǎn)后大出血，尤其是伴有長(zhǎng)時(shí)間的失血性休克，使垂體前葉組織缺氧、變性、壞死，繼而纖維化，最終導(dǎo)致垂體前葉功能減退，發(fā)生希恩綜合征（Sheehan syndrome）。因腺垂體促性腺激素分泌細(xì)胞缺血壞死，引起腺垂體功能低下而出現(xiàn)一系列癥狀，常見(jiàn)癥狀有產(chǎn)后無(wú)乳、閉經(jīng)、繼發(fā)性不孕、性欲減退、毛發(fā)脫落等，第二性征衰退，生殖器萎縮以及腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能減退，出現(xiàn)怕冷、精神淡漠、食欲不振、低血壓等。希恩綜合征難以完全治愈，常需激素替代治療，一定程度上影響患者的生活質(zhì)量。其次，因子宮收縮乏力或胎盤(pán)植入等胎盤(pán)因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血，術(shù)中進(jìn)行大量的縫扎止血以及各種子宮壓迫式縫合術(shù)，術(shù)后可能并發(fā)嚴(yán)重感染，切口愈合不良，需再次手術(shù)，甚至切除子宮。而且炎癥形成的粘連、瘢痕以及盆腔充血常引起下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛等長(zhǎng)期的慢性盆腔痛，形成盆腔炎性疾病后遺癥，并可能反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者影響患者的生活質(zhì)量。 因此，在發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)需盡快綜合評(píng)估考慮出血的原因和嚴(yán)重程度后盡快決定是否需要行子宮切除術(shù)。當(dāng)積極搶救無(wú)效，危及產(chǎn)婦生命時(shí)應(yīng)果斷行次全子宮切除或全子宮切除術(shù)。 3 子宮切除治療產(chǎn)后出血 在美國(guó)一項(xiàng)WOMAN試驗(yàn)中，納入了全球20000多例PPH女性，發(fā)現(xiàn)3.5%的女性因PPH而接受了圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)［3］。在美國(guó)，2012—2013年2.5%的PPH患者接受了子宮切除術(shù)［4］。最近的相關(guān)人群研究顯示，美國(guó)圍產(chǎn)期子宮切除率接近1/1000例分娩（0.1%）。無(wú)子宮收縮乏力的PPH與有子宮收縮乏力的PPH相比，前者更常采用子宮切除術(shù)（6.6% vs. 1.0%）。曾發(fā)生過(guò)PPH的女性在后續(xù)妊娠時(shí)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)15%。復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)部分取決于基礎(chǔ)原因（例如，復(fù)發(fā)性胎盤(pán)早剝的風(fēng)險(xiǎn)是5%～15%）［5］。 圍產(chǎn)期子宮切除的高危因素：胎盤(pán)因素、高齡產(chǎn)婦和多次孕產(chǎn)史、多胎妊娠、產(chǎn)前出血、子癇前期、出血性疾病以及輔助生殖技術(shù)等。雖然有這些高危因素的孕婦大多數(shù)情況既不會(huì)發(fā)生大出血，也不會(huì)接受子宮切除術(shù)，但當(dāng)多個(gè)危險(xiǎn)因素或有產(chǎn)后出血既往史疊加存在時(shí)，需充分做好術(shù)前評(píng)估和產(chǎn)后大出血搶救及切除子宮的術(shù)前準(zhǔn)備。 子宮切除術(shù)的時(shí)機(jī)應(yīng)該選擇在“難以控制并危及產(chǎn)婦生命的嚴(yán)重產(chǎn)后出血”發(fā)生之前進(jìn)行，從而主動(dòng)地掌握手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，搶救時(shí)機(jī)與條件有限，要放寬子宮切除的手術(shù)指征以保障孕產(chǎn)婦生命安全。在擇期婦科手術(shù)中，子宮頸可輕易地與子宮體一并進(jìn)行全子宮切除。然而，在產(chǎn)科手術(shù)中，次全子宮切除術(shù)可能是一種更好的選擇，因?yàn)樵衅谧訉m增大充血明顯，當(dāng)子宮下段形成良好，子宮頸顯著擴(kuò)張時(shí)，切除子宮頸相當(dāng)困難。此外，次全子宮切除術(shù)可減少總出血量和手術(shù)時(shí)間，因而在處理嚴(yán)重急性大出血情況下，尤為重要。作為一般指導(dǎo)原則，如子宮頸損傷或出血導(dǎo)致大量失血，或前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入已侵入子宮頸基質(zhì)時(shí)應(yīng)切除子宮頸。在前置胎盤(pán)情況下，確保胎盤(pán)床完整清除對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血非常重要，需進(jìn)行子宮全切或部分子宮頸切除。然而，子宮是女性重要的生殖器官，對(duì)育齡女性生理及心理上都有非常重要的意義，切除子宮后，女性將喪失生育能力，無(wú)月經(jīng)，對(duì)育齡婦女來(lái)說(shuō)是一大創(chuàng)傷。子宮切除術(shù)后對(duì)患者的精神心理，性功能的維持都有影響。因此，選擇一種對(duì)患者影響較小的手術(shù)方式非常重要。 3.1 子宮切除術(shù)后的性功能問(wèn)題 一項(xiàng)美國(guó)大樣本數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，全子宮切除術(shù)對(duì)膀胱、周?chē)窠?jīng)和血管損傷較多，甚至造成遠(yuǎn)期的膀胱，直腸陰道脫垂。次全子宮切除術(shù)可保留子宮頸，減少對(duì)盆底組織的損傷，降低對(duì)陰道結(jié)構(gòu)的破壞程度，對(duì)患者術(shù)后性生活影響較小［6］。但子宮次全切除后二次手術(shù)率和圍手術(shù)期病死率更高。隨著人們生活質(zhì)量的提高所提出要求日漸升高，多數(shù)患者希望保留子宮頸。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究報(bào)道，在緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后切除子宮頸，并發(fā)癥率并未顯著增加，但切除與不切除子宮頸的手術(shù)時(shí)間有差異性，這提示子宮全切除術(shù)總體上可能更復(fù)雜，放棄子宮頸切除可避免出現(xiàn)過(guò)多并發(fā)癥［7］。 有研究發(fā)現(xiàn)，全子宮切除術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較子宮次全切除術(shù)大，因此，術(shù)后恢復(fù)速度也較慢，導(dǎo)致在術(shù)后3個(gè)月時(shí)全子宮切除組較次全子宮切除組性功能恢復(fù)慢，但術(shù)后12個(gè)月時(shí)兩組之間無(wú)明顯差異［8］。一些研究報(bào)道，接受全子宮切除術(shù)的婦女術(shù)后周期性出血比較少［9］。另一方面，一項(xiàng)新的隊(duì)列研究表明與全子宮切除術(shù)相比，次全子宮切除術(shù)再次手術(shù)率更低，術(shù)后性功能和生活質(zhì)量更好［10-12］。然而，橫斷面調(diào)查美國(guó)115例女性認(rèn)為子宮頸切除不影響性功能［13］。一項(xiàng)多中心回顧性分析比較全子宮切除術(shù)與次全子宮切除術(shù)對(duì)非脫垂子宮的圍手術(shù)期結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［14］。 子宮對(duì)女性有著重要意義，而子宮次全切除術(shù)和子宮全切術(shù)直接影響了患者心理狀態(tài)。子宮全切除術(shù)患者可能因此發(fā)生恐懼、焦慮、抑郁等情緒，術(shù)后對(duì)子宮切除不能釋?xiě)?，喪失“性趣”，直接影響了性功能的主觀感受［15］。而子宮次全切除術(shù)保留了陰道解剖結(jié)構(gòu)和子宮頸等組織，可能對(duì)患者心理有一定安慰作用［16］。總體來(lái)說(shuō)，盡管差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但次全子宮切除術(shù)對(duì)患者損傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，性功能和生活質(zhì)量體驗(yàn)更好［17-18］。因此，當(dāng)圍產(chǎn)期治療產(chǎn)后出血考慮行子宮切除術(shù)時(shí)，除非有切除子宮頸的特定指征，次全子宮切除術(shù)是一種合理的選擇。次全子宮切除術(shù)可將對(duì)卵巢功能、性生活質(zhì)量造成的影響降至較低。 3.2 子宮切除術(shù)后心理健康問(wèn)題 一項(xiàng)長(zhǎng)期的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，子宮切除的婦女有較高的新發(fā)抑郁和焦慮的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，抑郁與年齡顯著相關(guān)，尤其是年輕女性。子宮切除術(shù)，即使保留了雙側(cè)卵巢，仍會(huì)增加長(zhǎng)期精神健康的風(fēng)險(xiǎn)，主要是焦慮和抑郁［19］。一部分女性可能是先前存在的抑郁和焦慮的危險(xiǎn)因素發(fā)揮了作用。然而，越來(lái)越多的證據(jù)表明，子宮切除術(shù)可能損害腦神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，對(duì)卵巢、大腦和其他器官或系統(tǒng)都將產(chǎn)生直接或間接的影響，但仍需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。子宮切除術(shù)可能直接影響心理健康，術(shù)后需要全面評(píng)估患者的心理健康狀態(tài)以及其長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估患者的心理問(wèn)題包括：恐懼、孤獨(dú)、抑郁和焦慮、多疑和猜測(cè)，擔(dān)心激素水平下降使容貌及形體、性生活、女性第二性征、生活質(zhì)量及工作等方面改變。 關(guān)注患者的心理健康至關(guān)重要，開(kāi)展醫(yī)護(hù)及家屬一體化的多維度心理支持。對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，告知子宮切除術(shù)對(duì)生理功能、自身形象、夫妻生活的影響，使用情緒轉(zhuǎn)移方法、音樂(lè)療法、肌肉放松訓(xùn)練等多種心理治療的方法調(diào)節(jié)患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。術(shù)后對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行行為指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)行飲食管理、盆底功能訓(xùn)練、術(shù)后性健康教育，性生活技巧、自我形象建設(shè)，重建患者子宮切除術(shù)后的健康行為方式［20-21］。 綜上所述，產(chǎn)后出血仍是導(dǎo)致我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，臨床上應(yīng)高度重視產(chǎn)后出血的管理，搶占治療先機(jī)，盡早止血。當(dāng)產(chǎn)后出血無(wú)法控制時(shí)，及時(shí)行子宮切除術(shù)是最有效的治療手段，可根據(jù)術(shù)中情況決定是否切除子宮頸。然而，子宮切除術(shù)后對(duì)患者情緒、生活質(zhì)量的負(fù)面效應(yīng)不容忽視，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后認(rèn)知干預(yù)，及時(shí)行為指導(dǎo)，采取個(gè)體化，多維度的心理護(hù)理措施改善患者術(shù)后焦慮、緊張、抑郁等情緒，順利渡過(guò)圍手術(shù)期，改善患者性生活和心理健康狀況，增強(qiáng)患者自信心，降低遠(yuǎn)期心理疾病的發(fā)生率。2021年04月02日
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李俊杰主治醫(yī)師 桓臺(tái)縣人民醫(yī)院 介入血管外科 大家好，我是技術(shù)血管外科醫(yī)生產(chǎn)后大出血呢，是非常兇險(xiǎn)的，以前如果出現(xiàn)這種大出血，產(chǎn)科醫(yī)生在沒(méi)有辦法的情況下，通常是把子宮給切掉了，當(dāng)然這個(gè)時(shí)候保命是第一位的，就不考慮以后生不生孩子，這些問(wèn)題了，但是由于這些年技術(shù)質(zhì)量越來(lái)越普及，如果現(xiàn)在主播在出現(xiàn)大產(chǎn)后大出血介入科醫(yī)生可以在很短的時(shí)間內(nèi)找到出血的動(dòng)脈血管把它給拴塞住馬上就可以止血，這樣的話患者就可以保住生命，同時(shí)也可以保住子宮，尤其是對(duì)于那些年輕的患者有生育要求呢，簡(jiǎn)直就是一個(gè)福音。2020年07月01日816
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2020年03月10日1310
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趙先蘭主任醫(yī)師 鄭大一附院 產(chǎn)科 都說(shuō)女人生孩子是一只腳邁進(jìn)鬼門(mén)關(guān)，孕婦的整個(gè)分娩過(guò)程伴隨著多種危險(xiǎn)，其中孕期及分娩期一旦出現(xiàn)大出血，均需立即處理，必要時(shí)大量輸血、子宮動(dòng)脈介入栓塞，嚴(yán)重時(shí)需切除子宮挽救患者生命；更有甚者可致患者死亡。孕產(chǎn)婦在大出血的情況下，不可避免的面臨著輸血所帶來(lái)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如急性溶血反應(yīng)、過(guò)敏和發(fā)熱反應(yīng)、血源傳染病的傳播以及同種異體輸血的免疫反應(yīng)等；如遇到稀有血型，除上述風(fēng)險(xiǎn)外，還面臨著血源短缺的風(fēng)險(xiǎn)。血液的珍貴性和輸血的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)著臨床醫(yī)生不斷的尋找合適的血液替代品和減少血液損失的辦法。產(chǎn)科自體血輸注技術(shù)的開(kāi)展及應(yīng)用，為產(chǎn)后出血提供了新的搶救策略。自體血回輸是指采集患者自身血液，或回收術(shù)野或創(chuàng)傷區(qū)無(wú)污染的血液，經(jīng)充分有效的過(guò)濾、分離、洗滌后，最終將收集來(lái)的濃縮紅細(xì)胞進(jìn)行回輸，以滿(mǎn)足患者自身手術(shù)用血需求。主要包括3種形式：預(yù)存式自體血回輸、稀釋式自體血回輸和回收式自體血回輸。1.預(yù)存式自體血回輸：預(yù)存式自體血回輸需要在擇期手術(shù)前數(shù)天或數(shù)周之內(nèi)1次或分次采集一定量的自身血液，留待術(shù)中或術(shù)后回輸，在此期間可以收集4～5單位的新鮮血液。有研究指出術(shù)前采血使血循環(huán)中血細(xì)胞比容和血液粘度降低，可改善微循環(huán)和組織灌注，降低血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。該法在產(chǎn)科的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少；主要由于以下原因：術(shù)前采血造成孕婦不同程度的貧血，間接對(duì)胎兒產(chǎn)生影響；預(yù)測(cè)分娩時(shí)間困難；即便是出血高危孕婦也很難精確預(yù)估圍產(chǎn)期輸血可能性。2. 稀釋式自體血回輸：稀釋式自體血回輸是術(shù)前在手術(shù)室或麻醉區(qū)進(jìn)行的一種自體儲(chǔ)備方式。它通常僅限于預(yù)測(cè)大量失血（大于1升或20％血容量）的患者。在誘導(dǎo)麻醉時(shí)抽出一定量血液（一般儲(chǔ)備1～1.5 L的全血），同時(shí)補(bǔ)充晶體或（和）膠體，以維持血容量，在主要失血過(guò)程停止后，再將已經(jīng)抗凝的自體血回輸。這種儲(chǔ)備血液方式的益處是減少手術(shù)出血期間紅細(xì)胞的損耗。由于孕婦特殊的血容量改變，高容量負(fù)荷的快速改變可能導(dǎo)致產(chǎn)婦貧血、心衰及胎盤(pán)-胎兒供氧不足，在產(chǎn)科實(shí)際應(yīng)用很少。3. 回收式自體血回輸：將手術(shù)出血從手術(shù)區(qū)域吸入專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的離心機(jī)中，加入抗凝劑，過(guò)濾除去凝塊和碎片，離心回收的紅細(xì)胞，用鹽水洗滌后重新回輸?；厥帐阶泽w血回輸需要在手術(shù)期間或之后收集和再輸注血液。有輸血史的手術(shù)患者可以從術(shù)中自體血回輸中受益，特別是在術(shù)前血液存儲(chǔ)不可能或不充分的情況下。術(shù)中自體血回輸是一種同種異體紅細(xì)胞輸血的安全有效的替代方案。它具有與血液稀釋類(lèi)似的優(yōu)點(diǎn)，但不需要輸注晶體或膠體來(lái)保持血容量。在大量出血的情況下，甚至有幾升的血液可在術(shù)中回收利用，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他自體技術(shù)。產(chǎn)科應(yīng)用自體血回輸?shù)陌踩匀绾文兀?9世紀(jì)六十年代考慮到胎兒抗原、組織因子等羊水成分與血液成分一起被回收再回輸至母體，將有引起羊水栓塞、溶血等免疫反應(yīng)，產(chǎn)科自體血回輸曾一度被禁止。但經(jīng)大量的研究和經(jīng)驗(yàn)證明自體血回輸在產(chǎn)科的應(yīng)用是安全的。2013年英國(guó)國(guó)家健康衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署已經(jīng)認(rèn)可了它的使用，英國(guó)也是唯一明確將產(chǎn)后出血作為自體血回輸適應(yīng)癥的國(guó)家，認(rèn)為產(chǎn)科手術(shù)預(yù)計(jì)出血量大于血容量20%時(shí)即可考慮應(yīng)用自體血回輸技術(shù)。澳大利亞于2014年發(fā)布了術(shù)中自體血回輸指導(dǎo)意見(jiàn)，其中將產(chǎn)科手術(shù)作為自體血回收的適應(yīng)證，指出成年患者行擇期或急診手術(shù)時(shí)，預(yù)計(jì)出血量大于血容量的20％作為自體血回收的適應(yīng)證，可應(yīng)用于心臟外科、血管外科、骨科、婦科和產(chǎn)科等。2016年美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)產(chǎn)科麻醉指南指出：對(duì)于難以糾正的產(chǎn)科出血，當(dāng)庫(kù)存血無(wú)法獲取或者產(chǎn)婦拒絕輸注庫(kù)存血時(shí)，可考慮自體輸血。近年來(lái)，剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回輸技術(shù)在我國(guó)也順利開(kāi)展，多用于出血高危剖宮產(chǎn)手術(shù)（前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、先兆子宮破裂、子宮破裂、胎盤(pán)早剝等）。我院也在多年前于多個(gè)科室如（產(chǎn)科、骨科等）開(kāi)展自體血回輸技術(shù)，目前產(chǎn)科術(shù)中自體血回收采用雙套吸引裝置，一套吸管吸引羊水、胎糞及胎脂等雜質(zhì)，另一套吸管吸引術(shù)中失血，可進(jìn)一步減少回收血被污染的成分。隨著科技的發(fā)展，術(shù)中血液采集、洗滌、回輸系統(tǒng)逐漸成熟化，聯(lián)合白細(xì)胞濾器及雙套吸管裝置，更加方便地服務(wù)臨床應(yīng)用，關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回輸應(yīng)用的相關(guān)研究逐漸增多，也不斷地增加了其安全性和有效性的證據(jù)。相比于異體輸血，自體血回輸技術(shù)具備以下優(yōu)點(diǎn)：1.安全性高，大大降低了輸注異體血帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，如發(fā)熱反應(yīng)、溶血反應(yīng)、感染病原體等；2.方便快捷，不需交叉配血、預(yù)約、領(lǐng)取、核對(duì)等過(guò)程，可以有效的應(yīng)對(duì)術(shù)中緊急大出血；3.經(jīng)濟(jì)適用，解決了很多稀有血型的輸血問(wèn)題，極大地降低了患者的經(jīng)濟(jì)開(kāi)支。自體血回輸技術(shù)，起到了“開(kāi)源節(jié)流”“變廢為寶”的社會(huì)效益，為廣大術(shù)中大出血的患者帶來(lái)了福音，也在當(dāng)前醫(yī)療條件基礎(chǔ)上為患者的生命安全再添一道保障！2020年02月20日3869
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 啊，有人做了剖宮產(chǎn)回家之后兩個(gè)星期又出血了啊，就給我打電話說(shuō)吳大夫我這個(gè)出血了，不會(huì)說(shuō)是這個(gè)子宮上那個(gè)刀口崩開(kāi)了吧啊，不會(huì)在給我做一遍，剖宮產(chǎn)再修補(bǔ)修補(bǔ)。 不用太著急啊，來(lái)醫(yī)院先看看大部分情況下就二次拋進(jìn)去的情況很少，除非說(shuō)這個(gè)臉就是這個(gè)刀口是完全扯開(kāi)了，然后出血比較洶涌，否則的話來(lái)了看看哎，出血多不多，然后要不要吸一吸，或者說(shuō)壓迫壓迫，一般情況下用上縮宮素促進(jìn)她子宮收縮用上抗生素預(yù)防預(yù)防感染，大部分人都能過(guò)去，所以不用太擔(dān)心，即使說(shuō)我發(fā)現(xiàn)有一些什么，胎盤(pán)殘留啊，蛻膜殘留啊，B超引導(dǎo)著給他夾出來(lái)吸出來(lái)問(wèn)題也不大。2019年06月03日1750
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 我為什么在產(chǎn)后出血的時(shí)候啊，這個(gè)發(fā)生率不高啊，希望你別用到那如果說(shuō)你真產(chǎn)后出血了，我按摩子宮的話是兩個(gè)手給你按摩一個(gè)手在上邊兒一個(gè)手在下邊兒，比如說(shuō)啊，吳大夫掏的陰道太疼了，能不能一個(gè)手按吧不行啊，因?yàn)槲覀冞@個(gè)按摩的時(shí)候要充分的讓這個(gè)子宮受到這個(gè)。 按摩的力量，他才能逐漸的收縮啊，如果說(shuō)我在你肚皮上你肚皮特別薄，然后我在肚皮上就能捏到你的子宮，那么就可以這樣，但是往往這種是做不到的啊，大部分都是一個(gè)手伸到陰道內(nèi)啊，一個(gè)手在上邊這樣我們才能把這個(gè)子宮抱在我兩手中間才能給他使上勁兒讓他按摩要不要不的話，它里邊會(huì)持續(xù)的出血，持續(xù)的出血，持續(xù)的出血，那就大出血了。2019年05月19日1324
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 在產(chǎn)后出血的時(shí)候，什么情況下更可能給你上了個(gè)球囊呢，而不是甜沙呢，就是我們考慮這個(gè)收縮差是子宮下端的收縮差啊，或者說(shuō)宮頸有滲血啊，我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)球囊哎，我們上了之后他其實(shí)是呃綴著，如果說(shuō)我們下邊再再給他往下墜著的話往下?tīng)坷鉅坷脑挵?，這個(gè)球囊主要是壓迫什么壓壓迫這個(gè)子宮的下段a，如果說(shuō)這個(gè)地方滲血的話，壓得更緊，他會(huì)止血效果更好，同時(shí)外邊這個(gè)球囊呢，就是這個(gè)是宮頸嗎，這邊是宮頸它兩個(gè)對(duì)著哎，對(duì)著他把宮頸就給他壓迫住了啊，再?zèng)_把它沖大點(diǎn)沖狠點(diǎn)的宮頸也壓迫住啊，對(duì)于宮頸上的這種呃里邊兒的不好縫的這種滲血，我們上球囊的時(shí)候效果也是不錯(cuò)的。2019年05月17日2006
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萬(wàn)希潤(rùn)主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 這幾天，濰坊婦幼的”紗布門(mén)“成為熱點(diǎn)事件，從【重磅】濰坊：產(chǎn)婦生子后 子宮內(nèi)“留紗布”到[東方時(shí)空]產(chǎn)婦子宮內(nèi)留紗布事件調(diào)查：產(chǎn)婦生產(chǎn)后 子宮內(nèi)留紗布，數(shù)天之內(nèi)，活生生在億萬(wàn)觀眾面前上映了一個(gè)大反轉(zhuǎn)，某欄目通過(guò)剪輯“制造事實(shí)”的行徑受到了廣泛的譴責(zé)。今天呢，老萬(wàn)就和大家聊聊宮腔填塞是個(gè)什么鬼。眾所周知，壓迫止血是止血的重要手段，沒(méi)有任何醫(yī)學(xué)知識(shí)的人也都知道這樣一個(gè)常識(shí)：如果手指或其他部位劃傷出血了，用手壓住有助于止住血。宮腔填塞的原理，其實(shí)也是壓迫止血。婦產(chǎn)科經(jīng)常會(huì)碰到子宮大出血的情況：流產(chǎn)后大出血，刮宮后大出血，陰道產(chǎn)后大出血，剖產(chǎn)后大出血，等等。止血的手段有很多：直接阻斷出血血管的鉗夾線扎或縫扎，截?cái)喙┭艿镊膬?nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或動(dòng)脈栓塞，促進(jìn)子宮收縮的子宮揉按和促宮縮藥物，全身使用的止血藥物和血漿、凝血因子、纖維蛋白原等，還有局部使用的各種止血材料等，乃至子宮切除，不一而足。這些方法各有各的用途與局限，往往綜合使用，還有可得性、及時(shí)性以及性?xún)r(jià)比等考慮，必須具體情況具體分析，不能一概而論。宮腔填塞，就是把長(zhǎng)長(zhǎng)的紗條逐步地填滿(mǎn)宮腔，起到壓迫止血的作用。紗條將出血血管壓閉止血后，凝血系統(tǒng)會(huì)最終形成凝血塊從而使活躍出血停止，之后再取出紗條，就避免了持續(xù)大出血造成不得不切除子宮甚至危及生命的情況。宮腔填塞主要用于難以控制的彌漫性子宮出血，特別是子宮收縮乏力情況下的出血。它的優(yōu)點(diǎn)是便利、有效、價(jià)廉，不像動(dòng)脈栓塞那樣需要特殊的設(shè)備而且耗費(fèi)時(shí)間，在藥物、縫扎等手段不能止血時(shí)，可以迅速起到止血的作用，耗材一般僅僅是幾條長(zhǎng)紗條而已，至為低廉?？梢哉f(shuō)，基本上任何一個(gè)婦產(chǎn)科大夫都知曉這一方法，任何一個(gè)婦產(chǎn)科都可能或多或少使用過(guò)這種方法。但是，這種方法也有其缺點(diǎn)。首先，如果填塞技術(shù)不得當(dāng)，沒(méi)有有效填滿(mǎn)整個(gè)宮腔，就可能起不到壓迫止血的作用，而且由于紗條的吸血作用，還可能不能及時(shí)反映出未能有效止血從而延誤及時(shí)處理；其次，由于含血紗條是一個(gè)良好的培養(yǎng)基，容易造成繼發(fā)的感染，因此術(shù)后要預(yù)防性使用抗生素，而且通常要求24小時(shí)后盡早取出紗條以免造成嚴(yán)重感染；另外，就是有可能發(fā)生“紗布門(mén)”中那樣紗條被縫線掛住難以一次完全取出的現(xiàn)象。剖宮產(chǎn)大出血予以宮腔填塞后，需要把剖宮產(chǎn)的子宮下段切口縫合。雖然宮腔填塞可以把子宮腔的出血壓住，但它對(duì)子宮切口的出血是無(wú)能為力的，縫合切口后如果切口創(chuàng)面還有活躍出血，有時(shí)需要對(duì)于出血部位進(jìn)行縫扎，也就是用針帶線對(duì)著切口部位縫一到數(shù)針，將線收緊后打結(jié)將血管阻斷以止血?？p扎止血時(shí)，由于子宮切口已經(jīng)關(guān)閉，縫針的入針深度是無(wú)法直視而精密掌握的，有時(shí)難免會(huì)掛到紗條，造成日后被掛到的那段紗條難以取出的問(wèn)題。這次的“紗布門(mén)”就是碰到了這種情況。這并不是罕見(jiàn)的事情，老萬(wàn)也不是第一次聽(tīng)說(shuō)了。出現(xiàn)了縫線掛到紗布條的情況后，可以把被掛到的那小段紗布條暫時(shí)切斷不取出來(lái)，急于取出不但操作困難，而且容易造成損傷與出血?？梢缘却鲅就Ｖ埂⒕植克[消退、創(chuàng)面有所愈合后再經(jīng)過(guò)陰道、宮頸將縫線剪斷后取出，必要時(shí)輔以超聲甚至宮腔鏡使得操作更加容易?！凹啿奸T(mén)”的那段紗條后來(lái)就很順利地取了出來(lái)。其實(shí)，任何醫(yī)療的操作，都是有可能有并發(fā)癥的，所以我們要避免不必要的的操作，要盡量做到利益最大化。如果患者要求醫(yī)生絕對(duì)不能出并發(fā)癥，那就無(wú)異于要求醫(yī)生是神仙，恐怕只能到天上去找這種醫(yī)生了，人間自稱(chēng)神醫(yī)的，都是騙子。出現(xiàn)任何并發(fā)癥，無(wú)論對(duì)于患者還是對(duì)于醫(yī)生而言，都不是愿意與愉快的的事情。醫(yī)患雙方首先應(yīng)當(dāng)以患者的健康為第一要?jiǎng)?wù)，相互配合把問(wèn)題解決，有任何疑義，都可以通過(guò)行政、法律途徑尋求答案，而不是拖延處理，更不應(yīng)當(dāng)動(dòng)不恰當(dāng)?shù)男乃?。轉(zhuǎn)載必須經(jīng)作者同意，不得做任何改動(dòng)，且必須注明作者信息，否則必定追究法律責(zé)任。匯聚知識(shí)，恒久健康——匯知久康。作者：北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 萬(wàn)希潤(rùn)。2016年12月02日6275
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段濤主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 產(chǎn)科 和大家分享一個(gè)案例：一位25歲的雙胎孕婦行選擇性剖宮產(chǎn)，術(shù)后子宮收縮乏力 ,醫(yī)生按照MOPPABE方法進(jìn)行處理。一面按摩子宮，一面用縮宮素,用了80U的縮宮素還是沒(méi)有子宮收縮。然后用前列腺素宮體注射,反復(fù)注射 4支仍無(wú)效。行B-Lynch手術(shù)縫合子宮后出血明顯減少,子宮也開(kāi)始收縮,在出血得到控制后關(guān)腹回病房。在術(shù)后觀察時(shí)又出現(xiàn)陰道出血, 于是在放射介導(dǎo)下行子宮動(dòng)脈栓塞 ,仍不能控制出血?；颊咭?yàn)槌鲅?,已經(jīng)出現(xiàn) D I C,只好大量輸注血制品。在患者病情穩(wěn)定后行次全子宮切除術(shù),至手術(shù)結(jié)束時(shí)患者已經(jīng)累計(jì)失血超過(guò)10000mL。術(shù)后觀察時(shí)腹腔引流管一直有不凝血液流出, 24 h累計(jì)接近2000mL。第2天只好再次手術(shù) ,發(fā)現(xiàn)宮頸殘端有小的出血點(diǎn), 予以縫扎。術(shù)后腹腔引流管仍一直有不凝血液流出, 24h接近1000mL。此時(shí)患者已經(jīng)出現(xiàn)多臟器功能衰竭 , 呼吸功能衰竭(用呼吸機(jī)) 、腦功能衰竭 、心衰 、腎衰(用腎透析),最后患者死亡。雖然醫(yī)生按照MOPPABE方法每一步不拉都做了,但是患者還是死亡 ,究其原因 ,就是每一步都做晚了,都是被動(dòng)的。如果早下決心切除子宮 ,就不會(huì)導(dǎo)致最終的死亡 !按照發(fā)生的時(shí)間不同 , 產(chǎn)科出血可分為產(chǎn)前出血和產(chǎn)后出血 。 產(chǎn)前出血的主要原因有前置胎盤(pán)和胎盤(pán)早剝 , 產(chǎn)后出血的發(fā)生率和嚴(yán)重程度要顯著高于產(chǎn)前出血。本文將著重探討產(chǎn)后失血性休克的診斷和處置 。 關(guān)于產(chǎn)后出血的一般診斷和治療原則 , 在教科書(shū)和其他文章中都有詳細(xì)的介紹 ,本文不作贅述 ,這里要介紹的主要是我在實(shí)踐中的體會(huì)和學(xué)習(xí)他人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。我的導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院已故的張振鈞教授曾經(jīng)對(duì)如何做好產(chǎn)科工作提出過(guò)非常精辟的“兩戒、三性” 。所謂“兩戒”就是:一戒盲目觀察、二戒輕舉妄動(dòng)；“三性”就是:原則性、靈活性、主動(dòng)性。這個(gè)“四字方針”用于產(chǎn)后失血性休克的診斷和處置再合適不過(guò) 。1 一戒盲目觀察現(xiàn)代醫(yī)學(xué)今后發(fā)展的方向可以概括為“3P”:即P redictive(預(yù)測(cè))；Preventive(預(yù)防)；Personalized(個(gè)體化)。就產(chǎn)后失血性休克而言, 就是要了解每個(gè)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血高危因素,預(yù)測(cè)其是否有可能發(fā)生產(chǎn)后出血。在分娩過(guò)程中和分娩后采取相應(yīng)的措施預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。所以對(duì)產(chǎn)后失血性休克處理的最佳方法其實(shí)是要強(qiáng)調(diào)早期診斷 ,預(yù)防其發(fā)生 ,等休克出現(xiàn)再處理就比較被動(dòng)了。但是在臨床實(shí)踐中,出于種種原因,不少產(chǎn)后出血往往會(huì)被忽視,從而導(dǎo)致失血性休克。導(dǎo)致臨床判斷失誤的最重要的一個(gè)原因就是過(guò)于依賴(lài)化驗(yàn)和檢查,忽視了最基本的病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查,導(dǎo)致醫(yī)生喪失了正常的判斷能力。1.1 沒(méi)有辦法做 D I C篩查和確診試驗(yàn)怎么辦？在產(chǎn)后出血發(fā)生休克之前和發(fā)生休克之時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)DIC，準(zhǔn)確及時(shí)的診斷對(duì)于患者的搶救意義重大。但是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、節(jié)假日、半夜時(shí)往往無(wú)法及時(shí)得到準(zhǔn)確的結(jié)果。在出血比較多，不能判斷是否有DIC的情況下究竟是只補(bǔ)充紅細(xì)胞，一直被動(dòng)盲目等下去，有可能喪失搶救的機(jī)會(huì)呢？還是就直接用大量寶貴的凝血因子、纖維蛋白原、血漿，而有可能導(dǎo)致血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)呢？在這種情況下，可以用簡(jiǎn)單的試管內(nèi)凝血試驗(yàn)來(lái)幫助判斷：將靜脈血5mL置15mL試管內(nèi)，隔5min觀察1次。在凝血功能正常的情況下，血液一般于5～6min內(nèi)凝集，提示血液中纖維蛋白原含量>115g/L。如果30min不凝，提示血液中纖維蛋白原含量<110g/L。一般不需要等30min，如果15min還不凝，就要高度懷疑DIC，可以采取相應(yīng)的處理措施了。1.2 如何依靠臨床癥狀判斷出血量？在估計(jì)產(chǎn)后出血量時(shí)，往往存在估計(jì)不足的現(xiàn)象。如果過(guò)于相信別人的出血量估計(jì)、患者家屬的敘述、轉(zhuǎn)診醫(yī)院的記錄，而忽視患者的檢查，就有可能喪失搶救的機(jī)會(huì)。在無(wú)法準(zhǔn)確了解患者出血量的情況下，我們可以用以下的方法初步判斷患者的出血量（對(duì)于體重為60kg的孕婦來(lái)講，全身的血容量大約為5000 mL）：出血20%（1000mL），BP 不降，心跳加快；出血30%（1500 mL），BP開(kāi)始下降，開(kāi)始出現(xiàn)休克癥狀；出血40%（2000 mL），BP下降，出現(xiàn)重度休克癥狀。1.3 血壓不夠低就沒(méi)有問(wèn)題了嗎？血壓低是判斷休克的一個(gè)重要指標(biāo)，但不是唯一指標(biāo)，如果只看血壓而忽視其他癥狀就有可能釀成大禍。一位剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，術(shù)后血壓偏低，醫(yī)生認(rèn)為是麻醉后的正常表現(xiàn)，只補(bǔ)充了晶體。后來(lái)患者出現(xiàn)煩躁，醫(yī)生再次檢查發(fā)現(xiàn)血壓并不很低，因此認(rèn)為是產(chǎn)后精神性疾病，請(qǐng)精神科會(huì)診。其實(shí)該患者是子宮切口處的動(dòng)脈回縮所導(dǎo)致的后腹膜血腫，由于沒(méi)有及時(shí)診斷，延誤了搶救時(shí)機(jī)，最后導(dǎo)致患者死亡。本病例是典型的盲目觀察！在患者術(shù)后出現(xiàn)低血壓時(shí)，醫(yī)生并沒(méi)有仔細(xì)的檢查和處理（除了血壓低以外，仔細(xì)檢查還會(huì)發(fā)現(xiàn)心跳快，血紅蛋白水平比較低）；等休克癥狀出現(xiàn)，表現(xiàn)為煩躁不安時(shí)，簡(jiǎn)單考慮為可能性很小的精神性疾?。ǘ嘁?jiàn)多考慮，少見(jiàn)少考慮，不見(jiàn)不考慮！全忘記了！），不知道此時(shí)的血壓不下降是煩躁不安所造成的暫時(shí)性變化 。血的教訓(xùn)?。?.4 超聲檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血就沒(méi)有問(wèn)題了嗎？在剖宮產(chǎn)術(shù)后懷疑有內(nèi)出血時(shí)，往往需要請(qǐng)超聲醫(yī)生檢查協(xié)助診斷 ,如果是下段切口部位的出血形成血腫，一般不難發(fā)現(xiàn)。但是，如果是子宮其他部位或后腹膜血腫，往往很難發(fā)現(xiàn)。有1例重度子癇前期的患者，由于發(fā)生子癇抽搐而不得不行剖宮產(chǎn)終止妊娠。手術(shù)過(guò)程順利，但是術(shù)后血壓比較低，尿量不多，血紅蛋白水平比較低。于是懷疑有內(nèi)出血，請(qǐng)超聲醫(yī)生檢查，報(bào)告是未發(fā)現(xiàn)有下段切口部位的血腫，在直腸子宮陷凹也沒(méi)有積液。由于擔(dān)心患者家屬有意見(jiàn)，而且手術(shù)醫(yī)生的心理壓力也比較大，所以不敢輕易第二次開(kāi)腹手術(shù)探查，就采取保守治療。但是輸血以后血紅蛋白還是無(wú)法上升，請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診后認(rèn)為患者存在內(nèi)出血，究竟在何處還不是太清楚，有指征剖腹探查。于是二次開(kāi)腹探查，發(fā)現(xiàn)在盆腔左側(cè)有一個(gè)很大的后腹膜血腫，手術(shù)切除血腫，找到出血點(diǎn)后結(jié)扎，術(shù)后患者的血壓得到了穩(wěn)定。這說(shuō)明超聲檢查也不是萬(wàn)能的，看到血腫可以診斷，但是沒(méi)有看到并不能排除血腫的可能性。 一定要結(jié)合患者病情的變化和實(shí)驗(yàn)室的檢查進(jìn)行綜合的判斷和考慮。1.5 補(bǔ)充血容量多少算夠？產(chǎn)后出血補(bǔ)充血容量的原則是：出多少，補(bǔ)多少。但是往往出血量估計(jì)不足、患者家屬的敘述、轉(zhuǎn)診醫(yī)院的記錄又不全面或不夠真實(shí)。在這種情況下，不能輕易相信患者的主訴和別人的記錄，補(bǔ)充血容量的原則是：患者要達(dá)到兩個(gè)“100”,兩個(gè)“30”，即收縮壓>100mmHg，心率<100>30mL/h，紅細(xì)胞壓積>0.3(30%),這說(shuō)明患者的血容量已經(jīng)得到充分的恢復(fù)。2 二戒輕舉妄動(dòng)做一個(gè)好的產(chǎn)科醫(yī)生要主動(dòng),不盲動(dòng),才會(huì)不被動(dòng)。產(chǎn)科醫(yī)生有一個(gè)共同的特點(diǎn)：喜歡動(dòng)手！分娩是一個(gè)自然過(guò)程，正常情況下產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該干預(yù)的越少越好。其實(shí)我們更應(yīng)該：多看（觀察），多說(shuō)（溝通），少做（少干預(yù)）。但是一旦確實(shí)有臨床需要，還是應(yīng)該果斷處理。3 休克處理的“原則性”處理產(chǎn)后出血要遵循以下的處理原則 ：REACT。(1) Resucitation（復(fù)蘇）：復(fù)蘇要遵循HOT原則：①Head down tilt：采取頭低位，增加心臟和大腦的血供。②Oxygen by mask：面罩給氧，速度要達(dá)到8L/min。③Transfuse：及時(shí)開(kāi)放兩路靜脈，要用14G針頭，便于補(bǔ)充血制品。(2) Evaluation（評(píng)估）：監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室及生命指標(biāo)，進(jìn)行血液常規(guī)檢查，凝血功能檢查，測(cè)量T、P、R、BP，檢查ECG、氧飽和度、每小時(shí)尿量，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓。(3) Arresthemorrhage（止血）：采用作者本人總結(jié)的MOPPABE方法：按摩子宮(Massage)、縮宮素 (Oxytocin)、前列腺素(Prostaglandins) 、 宮腔填塞紗布(uterine Packaging)、子宮動(dòng)脈結(jié)扎(Artery ligation)、子宮底壓迫縫合(B-Lynch)、子宮動(dòng)脈栓塞(Embolization)。(4) Consult(請(qǐng)會(huì)診):請(qǐng)下列6類(lèi)人員會(huì)診幫助搶救：有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生和上級(jí)醫(yī)生、有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生和上級(jí)醫(yī)生、血液科醫(yī)生、血庫(kù)人員、輔助人員拿血送標(biāo)本 。(5) Treatcomplications(治療并發(fā)癥)：請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助治療腎衰、ARDS、DIC、感染等并發(fā)癥。4 休克處理的“靈活性”產(chǎn)后出血的原因各不相同，患者的病情也不一樣，因此在臨床處理時(shí)不能太拘泥于教科書(shū)里所列舉的方法。例如在羊水栓塞引起產(chǎn)后出血時(shí)，教科書(shū)一般建議用肝素。我的體會(huì)是肝素只適合用于羊水栓塞的早期，血液呈高凝狀態(tài)時(shí)。若羊水栓塞引起產(chǎn)后出血時(shí)，再用肝素，往往反而會(huì)加重出血。因?yàn)樵谂R床上有兩種情況會(huì)讓我們懷疑羊水栓塞：一是患者大叫一聲就昏迷或死亡了，二是發(fā)生了出血不凝，出血不凝的原因是羊水中的有形成分消耗了血液中大量的凝血因子，在這種情況下再用肝素?zé)o疑是雪上加霜。產(chǎn)后出血的處理要按照原則去執(zhí)行，但是還要根據(jù)患者的實(shí)際情況“靈活機(jī)動(dòng)” ,不能太機(jī)械和死板。5 休克處理的“主動(dòng)性”產(chǎn)后出血處理成功的金科玉律是: 診斷一定要有預(yù)判性！處理永遠(yuǎn)要提早一步！在處理產(chǎn)后出血時(shí)，子宮切除往往是最后萬(wàn)不得已而為之的一件事，不到山窮水盡，醫(yī)生一般是不會(huì)輕易切除產(chǎn)科子宮的。因?yàn)榍谐訉m意味著患者喪失生育能力，也往往意味著沒(méi)完沒(méi)了的醫(yī)療糾紛。但是主動(dòng)的子宮切除和被動(dòng)的子宮切除有著很大的區(qū)別 ，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示：Hysterectomy earlier rather than late (早切除子宮比晚切除好)！晚切除還是要切除子宮，而且往往會(huì)導(dǎo)致大量的出血，甚至DIC和死亡。開(kāi)篇真實(shí)的案例就很好地說(shuō)明了這一點(diǎn)。2014年04月14日6896
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李景娥主治醫(yī)師 金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 婦科 一、定義 胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml者稱(chēng)為產(chǎn)后出血，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。 二、病因及診斷要點(diǎn) （一）宮縮乏力：不能有效關(guān)閉胎盤(pán)附著部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血 1.臨床表現(xiàn) 1）胎盤(pán)娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出； 2）有時(shí)陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內(nèi)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時(shí)已為時(shí)過(guò)晚。 2.影響子宮收縮的因素 1）雙胎、羊水過(guò)多、巨大兒； 2）產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)致孕婦衰竭； 3）產(chǎn)程中過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑； 4）全身急慢性疾??； 5）嚴(yán)重貧血、妊高征、子宮胎盤(pán)卒中； 6）子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤； 7）膀胱過(guò)度充盈； （二）胎盤(pán)因素 1.胎盤(pán)滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤(pán)尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過(guò)度充盈）； 2.胎盤(pán)嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤(pán)不能娩出； 3.胎盤(pán)剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過(guò)早過(guò)度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶； 4.胎盤(pán)部分粘連：胎盤(pán)部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見(jiàn)于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦； 5.胎盤(pán)部分植入：胎盤(pán)部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血； 6.胎盤(pán)殘留：胎盤(pán)娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤(pán)有殘缺，或副胎盤(pán)殘留宮腔而致出血； （三）軟產(chǎn)道損傷 胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤(pán)胎膜完整。會(huì)陰、陰道或?qū)m頸處有裂傷，并有活動(dòng)性出血。 1.產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快，胎兒過(guò)大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血； 2.宮口未開(kāi)全，過(guò)早使用腹壓致裂傷； 3.保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)； 4.會(huì)陰切開(kāi)過(guò)早致切口流血過(guò)多，會(huì)陰切口過(guò)小裂傷而出血； 5.子宮破裂未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而逐漸休克； （四）凝血功能障礙 產(chǎn)后出血，血不凝固。應(yīng)結(jié)合病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查以確診。 （五）剖宮產(chǎn)的出血問(wèn)題 1.除胎盤(pán)剝離出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻醉等，產(chǎn)后出血危險(xiǎn)性大； 2.前置胎盤(pán)種植在子宮下段前壁，在此處切開(kāi)子宮時(shí)易損傷胎盤(pán)； 3.胎兒娩出后立即剝離胎盤(pán)； 4.胎兒、胎盤(pán)娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤(pán)種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮； 5.若羊水通過(guò)創(chuàng)面進(jìn)人子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血； 6.子宮切口損傷； 切口位置過(guò)低或過(guò)高，切口弧度欠大； 胎頭深嵌入盆腔或高??； 手法不正確，暴力娩出胎頭； 胎位不正； 胎兒巨大； 引起切口向兩側(cè)撕裂（左側(cè)多見(jiàn)）?？裳由熘灵燀g帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。 三、產(chǎn)后出血量測(cè)量方法 （一）常用的產(chǎn)后出血量測(cè)量方法： 1.目測(cè)法：即肉眼估計(jì)法，憑經(jīng)驗(yàn)、估計(jì)血量常是實(shí)際出血量的一半。 2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來(lái)估算，如5×5cm2計(jì)血量2ml；10×10cm2計(jì)血量5ml；15×15cm2計(jì)血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計(jì)。 3.容積法：使用彎盤(pán)、有刻度的積血器測(cè)量，較準(zhǔn)確。 4.稱(chēng)重法： 出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 5.容積法+稱(chēng)重法 出血量（ml）=容積法測(cè)量出血量 ＋ [（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 ] （二）測(cè)量出血量的注意事項(xiàng)： 1.產(chǎn)后2小時(shí)是觀察和及時(shí)處理產(chǎn)后出血的重要時(shí)期； 2.產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為≥500ml,然而待出血已達(dá)500ml時(shí)再進(jìn)行處理已為時(shí)過(guò)晚，出血量達(dá)200ml時(shí)，即應(yīng)查找原因并積極處理； 3.注意陰道出血的同時(shí)，注意會(huì)陰切開(kāi)、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量； 4.在陰道出血中，來(lái)勢(shì)兇猛的出血固然危險(xiǎn)，但小量持續(xù)不止的流血，即“細(xì)水長(zhǎng)流”式出血的潛在危險(xiǎn)更大； 5.產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。 四、預(yù)防措施 1.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長(zhǎng)的因素，及時(shí)轉(zhuǎn)診； 2.嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會(huì)陰切開(kāi)的適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)，并注意止血； 3.正確應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。胎肩娩出后，子宮肌注射縮宮素20U，5%葡萄糖液500ml加入縮宮素20U靜滴。米索前列醇400μg嚼碎口服； 4.胎兒娩出后及時(shí)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷，縫合止血； 5.掌握胎盤(pán)剝離征象，胎盤(pán)未完全剝離前嚴(yán)禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶； 6.胎兒娩出后10~15分鐘胎盤(pán)尚未娩出者，應(yīng)查找原因及時(shí)處理； 7.陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷； 8.胎盤(pán)胎膜娩出后仔細(xì)檢查其完整性，可疑胎盤(pán)胎膜殘留者，應(yīng)及時(shí)清除； 9.產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時(shí)、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵(lì)產(chǎn)婦飲水，進(jìn)食和排尿。新生兒早開(kāi)奶早吸允促進(jìn)子宮收縮； 10.準(zhǔn)確收集并測(cè)量產(chǎn)后出血量，出血量達(dá)200ml以上時(shí)，應(yīng)查找原因，及時(shí)處理。高度重視產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量； 11.特別警惕識(shí)別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細(xì)；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理； 五、處理 （一）子宮收縮乏力 原則是促進(jìn)子宮收縮 1.宮縮劑：縮宮素10~20u肌注或加入滴管內(nèi)，麥角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服； 2.不能自解小便者，消毒導(dǎo)尿； 3.按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法； B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法； 4.胎盤(pán)剝離面出血，可“8”字縫合； 5.B-lynch縫合； 6.子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞； 7.宮腔填塞紗條；或通過(guò)宮頸在宮腔內(nèi)放置30ml的氣囊的30號(hào)French Foley導(dǎo)尿管，起到填塞止血的作用； 8.出血仍不止，應(yīng)行子宮次全切除（前置胎盤(pán)注意）； B-lynch縫合 （二）胎盤(pán)因素：原則是助娩胎盤(pán) 1.明確胎盤(pán)是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤(pán)娩出。 2.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水10~20ml+縮宮素20U。 3.行手取胎盤(pán)術(shù)（人工剝離胎盤(pán)術(shù)）。 4.若為胎盤(pán)部分殘留，可用手取出，必要時(shí)行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。 5.若為植入性胎盤(pán)，切除植入部分?；蛐写稳訉m切除術(shù)，切忌用手強(qiáng)行挖取。 （三）軟產(chǎn)道裂傷 縫合止血。 （四）凝血功能障礙 原則是及時(shí)轉(zhuǎn)診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子。 六、產(chǎn)科出血性休克的監(jiān)測(cè) （一）一般臨床表現(xiàn) 1.休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷； 2.休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無(wú)尿； （二）監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 1.休克指數(shù)(shock index)估計(jì)出血量： 公式：休克指數(shù) = 心率 ÷ 收縮壓 正常值為0 .5 表：休克指數(shù)與失血量關(guān)系 ________________________________________ 休克指數(shù) 估計(jì)失血量 失血占總比例 ________________________________________ 1.0 1000 20~30 1.5 1500 30~40 2.0 2000 40~50 _________________________________________ 【例】心率120次/分,收縮壓80mmHg, 休克指數(shù)=120÷80=1.5，出血量估計(jì)約為1500ml 2.血壓：收縮壓<90mmHg，或在原基礎(chǔ)上下降20~30mmHg是休克的重要指標(biāo)。脈壓差＜20mmHg 一般情況下，收縮壓< 80mmHg ，估計(jì)出血已>1000ml。 3.平均動(dòng)脈壓測(cè)定：MAP=舒張壓－1/3（脈壓差）。 正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg為異常。 4.脈搏或心率：>100次/分； 5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h； 6.中心靜脈壓 七、產(chǎn)科失血性休克的急救、治療 （一）綜合措施 1.立即止血； 2. 關(guān)心、安慰、精神支持； 3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20o。呼吸困難者，頭肩亦抬高20o）； 4.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力； 5.建立2~3條靜脈通道，安置尿管； （二）補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液 1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖； 2.快速補(bǔ)充足夠血容量（總量超過(guò)失血量2倍）： A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細(xì)胞外液接近）； B.血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿?？筛纳莆⒀h(huán)； C.輸血：補(bǔ)充失血量的1/3~2/3。 輸全血量：液體量=1:3 全血 (新鮮最好 )：含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿。紅細(xì)胞有攜氧能力； 血漿（FFP）：擴(kuò)充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子； 濃縮紅細(xì)胞：只含紅細(xì)胞，補(bǔ)充血液攜氧能力輸血速度（HCT≤25~30%）； 血小板：多用于凝血障礙； 3.輸血速度： 收縮壓mmHg 1h內(nèi)輸入血量ml <90 500 <80 1000 <60 1500 注意：每輸全血3000ml,補(bǔ)充1克鈣 （三）糾正酸中毒：輕度酸中毒不需處理； （四）應(yīng)用利尿劑：如血容量基本糾正，尿量少（<25ml/h），速尿（40mg,靜滴），甘露醇（250 ml，半小時(shí)內(nèi)，靜滴）； （五）應(yīng)用心、血管活性藥； 嚴(yán)重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地蘭0.2~0.4mg（P＞120次/分）； 短時(shí)間應(yīng)用血管收縮藥物，升壓，爭(zhēng)取時(shí)間補(bǔ)充血容量； 多巴胺：增加心排出量，減少外周阻力，微弱升壓作用，擴(kuò)張腎血管 用法：5~20mg% 靜滴 間羥胺 麻黃堿：在估計(jì)擴(kuò)容滿(mǎn)意后使用，可以升高血壓，用量半支，在血壓恢復(fù)后立即停藥 （六）納絡(luò)酮的應(yīng)用 阿片肽強(qiáng)心，擴(kuò)張冠脈，穩(wěn)定細(xì)胞膜，維持血壓 用法：10μg~ 4mg/kg靜脈滴注 效果好，安全而副作用少，休克早期應(yīng)用更好 （七）抗感染 （八）出血性休克糾正的指標(biāo) 1.收縮壓>90mmHg； 2.中心靜脈壓回升到正常； 3.脈壓差>30mmHg； 4.脈搏<100bpm； 5.尿量>30ml/h； 6.血?dú)夥治稣＃? 7.一般情況：皮膚溫暖、紅潤(rùn)，靜脈充盈，脈搏有力。 八、.轉(zhuǎn)診 （一）轉(zhuǎn)診指征 1.對(duì)具有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)于近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)初期上轉(zhuǎn)至有輸血條件的醫(yī)院分娩； 2.對(duì)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，積極進(jìn)行緊急處理的同時(shí)盡速上轉(zhuǎn)； 3.產(chǎn)道裂傷，縫合有困難時(shí)，應(yīng)用消毒紗布?jí)浩群笊限D(zhuǎn)； 4.如出現(xiàn)凝血障礙應(yīng)立即上轉(zhuǎn)； 5.如手取胎盤(pán)困難，疑胎盤(pán)部分植入時(shí)，應(yīng)填塞宮腔紗條后上轉(zhuǎn)； （二）轉(zhuǎn)診過(guò)程的處理 1.產(chǎn)婦取平臥位，注意保暖，避免劇烈振動(dòng)，嚴(yán)密觀察生命體征； 2.保持輸液通暢，給予宮縮劑及抗生素治療； 3.轉(zhuǎn)診途中隨時(shí)注意宮縮及陰道流血量，隨時(shí)按摩子宮，及給予宮縮劑； 4.轉(zhuǎn)診要一次到位，避免反復(fù)轉(zhuǎn)診延誤搶救時(shí)機(jī)； 5.醫(yī)生護(hù)士全程陪同。2013年03月04日16539
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