腹膜炎

腹膜受到物理性、化學性或細菌性刺激發(fā)生炎癥，稱為腹膜炎。按疾病機制可分為原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎。

• 原發(fā)性腹膜炎：指腹腔內(nèi)沒有明顯的原發(fā)感染病灶，病原體經(jīng)血行、淋巴或經(jīng)腸壁、女性生殖道進入腹腔而引起的腹膜炎。
• 繼發(fā)性腹膜炎：繼發(fā)于腹腔內(nèi)器官感染、空腔臟器穿孔、破裂等，是臨床最多見的類型。

腹膜炎患者主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒等，情況嚴重時，可致血壓下降，全身出現(xiàn)中毒性反應。如病情拖延，未能及時治療，可引發(fā)粘連性腸梗阻、中毒性休克、膿毒血癥、膿腫等，對患者生命安全造成威脅。

原發(fā)性腹膜炎較少見，多是由于自身抵抗力低下所致。繼發(fā)性腹膜炎多是腹腔內(nèi)的其他疾病，如闌尾炎、膽囊炎、盆腔炎、消化道穿孔等引起。

基本病因

原發(fā)性腹膜炎

• 相對少見，病原菌多為溶血性鏈球菌及肺炎雙球菌，少數(shù)為大腸桿菌、淋球菌等。感染途徑多為血行感染，如肺部的細菌通過血液循環(huán)定植在腹腔引起腹膜炎，也可以是腸管內(nèi)的細菌穿透腸壁定植于腹腔引起腹膜炎。

繼發(fā)性腹膜炎

• 腹腔臟器的炎癥和感染：腹內(nèi)器官炎癥、穿孔、外傷、梗阻、血管梗死或術后并發(fā)癥等引起。
• 消化道穿孔：最常見的原因是闌尾炎穿孔，其次是胃、十二指腸潰瘍穿孔，其他的包括急性膽囊炎、絞窄性腸梗阻、急性胰腺炎、消化道腫瘤穿孔、腹部外傷、腹部手術后并發(fā)癥、憩室炎和潰瘍性結腸炎穿孔等。
• 腸缺血性疾?。航g窄性腸梗阻、腸系膜血栓、缺血性結腸炎等。
• 腹腔內(nèi)出血：自發(fā)性脾破裂、肝癌破裂、宮外孕破裂等。
• 消化道術后出現(xiàn)的吻合口瘺、膽瘺、胰瘺或出血等。
• 外傷導致的肝脾破裂或小腸破裂等。

危險因素

• 原發(fā)性腹膜炎：與各種慢性病有關，如慢性腎病、肝硬化合并腹水、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等的患者發(fā)病率較高，這些慢性病患者多有體質(zhì)衰弱、營養(yǎng)不良和免疫功能低下，更容易導致細菌遷移到其他部位。長期的腹膜透析也是引起腹膜炎的誘發(fā)因素。
• 繼發(fā)性腹膜炎：暴飲暴食和進食大量的油膩食物可以誘發(fā)急性胰腺炎和膽囊炎；胃十二指腸穿孔多是由于既往的胃十二指腸潰瘍所致。

高危人群

根據(jù)流行病學顯示：

• 腹膜炎整體發(fā)病情況缺少統(tǒng)計數(shù)據(jù)。
• 嬰幼兒和兒童發(fā)生原發(fā)性腹膜炎的風險更高。
• 患有腎病綜合征的小兒中，3%～5% 會發(fā)生原發(fā)性腹膜炎。
• 肝硬化腹腔積液者中有約 24% 會發(fā)生原發(fā)性腹膜炎。
• 因外傷或其他疾病等導致臟器炎癥、穿孔、破裂者多為繼發(fā)性腹膜炎，有肝硬化腹腔積液、慢性腎病、免疫功能低下、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、其他部位感染者發(fā)生原發(fā)性腹膜炎的風險更高。

腹膜炎的病因不同，其癥狀出現(xiàn)和發(fā)展的規(guī)律也不完全相同，既可以突然出現(xiàn)，也可能逐漸出現(xiàn)。

典型癥狀

• 持續(xù)劇烈腹痛
• 惡心、嘔吐
• 發(fā)熱

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會出現(xiàn)下列癥狀：

• 明顯腹脹
• 食欲缺乏
• 脫水、休克相關癥狀

并發(fā)癥

如病情拖延，未能及時治療，可引發(fā)一些并發(fā)癥，對患者生命安全造成威脅。腹膜炎患者常見的并發(fā)癥包括：中毒性休克、膿毒血癥、膿腫、多器官功能衰竭、腸梗阻。

預防腹膜炎，應從致病因素著手，如能盡量避免一些誘發(fā)因素，可在一定程度上降低發(fā)病風險。比如：

• 積極防治原發(fā)疾病，比如胃病、膽囊結石、慢性乙肝伴肝硬化、闌尾炎、膽囊炎等。
• 如有腹腔內(nèi)臟器病變，應積極進行治療。
• 生活中注意安全，避免腹部受傷，以防發(fā)生腹腔內(nèi)臟器破裂等。

本病主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查等綜合進行診斷，具體檢查方法如下：

病史

• 是否患有闌尾炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、慢性腎病、肝硬化等疾病，是否接受過腹部手術等醫(yī)療操作。

臨床表現(xiàn)

• 是否有劇烈腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。

實驗室檢查：

• 血常規(guī)：血常規(guī)可評估感染和炎癥的嚴重程度，同時了解有無貧血等情況。
• C-反應蛋白：C-反應蛋白可以幫助判斷組織損傷和炎癥情況，對炎癥病情變化比較敏感。腹膜炎時可發(fā)現(xiàn) C-反應蛋白升高，升高程度越高則炎癥越嚴重。
• 血生化：血生化中各類轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、脂肪酶、淀粉酶、血白蛋白等指標，可以幫助評估肝功能、腎功能，排查胰腺炎等疾病。一般用于重癥者監(jiān)測病情，以及明確病因。
• 電解質(zhì)分析：嘔吐、腹腔積液等都可能會導致體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等，電解質(zhì)分析可以明確電解質(zhì)紊亂的嚴重程度，同時還可監(jiān)測補液等治療的效果。

影像學檢查：

• 超聲檢查：如果懷疑有腹腔積液（叩診發(fā)現(xiàn)濁音），超聲檢查是明確積液和估計積液量的重要檢查。在超聲引導下，還可以進行腹腔穿刺等操作，獲得或引流腹腔積液，進行進一步檢查或治療。
• X 線片：X 線片可用于排查腸梗阻和胃腸穿孔，但無法定位具體穿孔位置。麻痹性腸梗阻可發(fā)現(xiàn)小腸脹氣和多個小液平面，胃腸穿孔可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。
• CT：CT 適合有明顯脹氣，超聲難以明確診斷者。CT 對腹腔內(nèi)實質(zhì)性器官（如胰腺、肝等）病變診斷有較大幫助，還可以明確腹腔積液量。

其他：

• 腹腔穿刺：腹腔穿刺適合有較多腹腔積液者，既可以取積液做進一步檢查，也可以引流積液達到治療的目的。抽出的腹腔積液可為透明、渾濁、膿性、血性、含食物或糞便等情況，可以據(jù)此初步判斷病因。對腹腔積液進行培養(yǎng)，可以明確病原體，進行藥物敏感試驗可以為藥物治療提供參考。
• 腹腔鏡檢查：腹腔鏡對于難以明確診斷和病情較重者而言，可以兼?zhèn)錂z查和治療的功能。腹腔鏡可以直接觀察腹腔內(nèi)情況，因此診斷效果比影像學檢查更好。

腹膜炎的治療應以治療原發(fā)病為主，部分疾病既可以選擇手術治療，又可以選擇保守治療，如急性闌尾炎、急性膽囊炎等；有些疾病必須選擇手術治療，如宮外孕、結腸穿孔等；有些疾病則偏適合保守治療，如急性胰腺炎、結核性腹膜炎等。

一般治療

根據(jù)患者自身狀況相應的補充液體：

• 劇烈嘔吐、胃腸減壓、腹腔積液等導致電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，應及時補充體液。
• 病情嚴重者需要輸注血漿和白蛋白，以改善低蛋白血癥；貧血者可輸血。
• 急性腹膜炎者代謝很快，每天需要大量熱量。如果需要禁食則無法直接通過食物獲取熱量，因此需要輸注葡萄糖，同時還可補充氨基酸、脂肪乳等，長期不能進食者可選擇腸外營養(yǎng)。

藥物治療

• 腹膜炎大多數(shù)致病病原體是細菌，因此一般先使用抗菌藥物治療，也是腹膜炎的基本治療措施。抗菌藥物多選擇第三代頭孢菌素類藥物，抗菌譜較廣，單一用藥多可覆蓋腹膜炎相關的致病菌，常用的有頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢噻肟和頭孢克肟等。
• 對因平滑肌痙攣引起的陣發(fā)性腹痛患者，在明確診斷后可少量應用山莨菪堿或阿托品等解痙鎮(zhèn)痛。

手術治療

嚴密觀察 6~8 小時，若患者的病情不見好轉(zhuǎn)，或者病情嚴重、病情加重者，應考慮手術治療。通過手術處理原發(fā)病灶，清潔腹腔，促進腹腔感染炎癥吸收，或者通過充分引流使炎癥消失。手術后還需進行相應的抗炎治療。醫(yī)生通常根據(jù)原發(fā)性疾病采取相應的手術治療，比如：

• 有胃腸道穿孔者，給予相應的修補術。
• 小腸損傷者，一般采用“損傷腸段切除端端吻合術”進行治療。

術后護理

• 術后臥床時應采取半臥位體位。
• 臥床休息時，適當活動下肢，比如緩慢伸屈腿部、抬高腿部等。
• 待病情允許時，家屬應幫助勤加調(diào)節(jié)體位，并適當給予局部按摩。
• 謹遵醫(yī)囑盡早下床活動。
• 能夠進食時，宜吃容易消化的、清淡的食物，尤其是術后早期。
• 根據(jù)原發(fā)疾病不同，后期注意事項也不一樣，應仔細咨詢醫(yī)生。比如：切除膽囊的患者，術后注意少吃或不吃油膩食物。

生活習慣

• 規(guī)律作息，勞逸結合，避免過度勞累、熬夜等情況。
• 適度運動，提高身體素質(zhì)，可以選擇跑步等中等強度運動。

飲食

• 注意補充富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如蛋奶類、瘦肉類、蔬菜、水果等。
• 有膽囊炎、胰腺炎等病史者，應當選擇低脂飲食并戒酒。

其他

• 按照醫(yī)生的要求定期復診，如果突然出現(xiàn)腹痛等癥狀，應盡快就診。
• 保持良好心態(tài)，可以通過傾訴、文體活動等緩解恐懼、焦慮等不良情緒。

治愈情況

• 急性闌尾炎、急性膽囊炎、胃潰瘍穿孔、十二指腸潰瘍穿孔等誘發(fā)的腹膜炎，經(jīng)過治療大多可痊愈，預后良好。
• 重癥急性胰腺炎、臟器破裂大出血等導致的腹膜炎病情大多嚴重，不及時治療可迅速發(fā)展。
• 惡性腫瘤、慢性腎病、肝硬化等導致的腹膜炎，預后與原發(fā)病相關，經(jīng)治療可控制腹膜炎癥狀，但整體預后較差。

危害性

• 腹膜炎嚴重者可危及生命。
• 化膿性腹膜炎可致腸粘連，形成腸梗阻。