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閆天生主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 胸外科-中西醫(yī)結(jié)合肺結(jié)節(jié)暨胸部疾病診療中心 肺癌的副癌綜合征??肺癌是全世界死亡率最高的腫瘤，也成為1985年后全世界最常見的腫瘤。流行病學(xué)研究顯示肺癌的死亡率是前列腺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌的死亡率總和。??盡管其他危險(xiǎn)因素（職業(yè)致癌物、遺傳、慢性阻塞性肺疾病、肥胖、大氣污染、飲食、傳染病）已經(jīng)被提出，但吸煙仍是最主要的危險(xiǎn)因素，9個吸煙者中就有1個會發(fā)展為肺癌。??肺癌起源于呼吸道上皮細(xì)胞，主要有2種病理類型：小細(xì)胞型和非小細(xì)胞型，各約占15%、85%。非小細(xì)胞癌分為腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌3種。由于臨床癥狀缺乏，肺癌診斷時已處于晚期。1.副癌綜合征，又名副腫瘤綜合征，是一種患者自己或家屬能感覺或看見的身體異常情況，這在醫(yī)學(xué)上屬于癥狀。副癌綜合征(paraneoplasticsyndrome)是指那些與腫瘤有關(guān)但并非腫瘤細(xì)胞侵襲所直接引起的解剖和功能異常。約51%的惡性腫瘤具有這類綜合征的表現(xiàn)，肺癌最多。有些癥狀往往出現(xiàn)于腫瘤發(fā)現(xiàn)之前，切除腫瘤后消失，復(fù)發(fā)時又重現(xiàn)?！案卑┚C合征”，又名“副腫瘤綜合征”（ParaneoplasticSyndromes,PNS），是發(fā)生在某些惡性腫瘤患者體內(nèi)，在未出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的情況下即已產(chǎn)生能影響遠(yuǎn)隔自身器官功能障礙而引起的疾病。因此，它并不是由腫瘤直接侵犯該組織或器官而產(chǎn)生的一組癥狀，而是全身性癌腫的遠(yuǎn)隔效應(yīng)(remoteeffects)，如肺癌、卵巢癌等可以出現(xiàn)表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的灰質(zhì)炎性和神經(jīng)退行性變的遠(yuǎn)隔效應(yīng)，主要表現(xiàn)為神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常。多數(shù)副癌綜合征本身就是一種獨(dú)立疾病，如：內(nèi)分泌：類癌綜合征、卓-艾綜合征、腫瘤性軟骨病、低血糖；神經(jīng)：Lambert-Eaton綜合征、亞急性小腦變性、腦脊髓炎、斜視眼陣攣；風(fēng)濕性/皮膚：雷諾綜合征、類癌關(guān)節(jié)炎、皮肌炎。本文重點(diǎn)介紹副癌綜合征，副癌綜合征的出現(xiàn)可以使肺癌早期診斷，盡早行化療治療。副癌綜合征在所有類型肺癌中都有報(bào)道，主要出現(xiàn)在小細(xì)胞肺癌中，是由于它起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞前體。01、神經(jīng)系統(tǒng)副癌綜合征神經(jīng)系統(tǒng)副癌綜合征在惡性腫瘤中較少見（小于1%），但是在肺癌中的患病率已經(jīng)增長到5%，特別是小細(xì)胞肺癌。原發(fā)性惡性腫瘤根據(jù)其自身性質(zhì)，可以表達(dá)Hu、Yo或Ri等抗原，這些抗原可誘發(fā)特異性自身抗體的形成。這些自身抗體與神經(jīng)組織中的相應(yīng)抗原發(fā)生“交叉免疫反應(yīng)”，很可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)疾病。?1.1肌無力綜合征肌無力綜合征是一種自體免疫性疾病，主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜乙酰膽堿釋放。肌無力綜合征常與惡性腫瘤相伴，伴癌率為50％～87％，且常與高度惡性的小細(xì)胞肺癌等相伴隨。幾乎一半的肌無力綜合征患者最后被診斷為小細(xì)胞肺癌。小細(xì)胞肺癌是原發(fā)性肺癌中的一種，約占肺癌的20％，易伴隨神經(jīng)系統(tǒng)副癌綜合征，發(fā)生率1％～3％。癥狀通常是輕微的，包括眼瞼下垂、復(fù)視、自主神經(jīng)功能紊亂，比如：口干和無淚、便秘、陽痿和直立性低血壓。幾乎10%的小細(xì)胞肺癌與小腦退化、肌無力綜合征有關(guān)。這些癥狀在小細(xì)胞肺癌化療治療6～12個月后又會復(fù)發(fā)。?1.2周圍神經(jīng)病變?周圍神經(jīng)病變在小細(xì)胞肺癌中很少出現(xiàn)（只有7%），在肺癌發(fā)現(xiàn)前4年就會出現(xiàn)。臨床癥狀有抽搐、抽筋和乏力。肌電圖有助于診斷。篩查有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤。治療包括化療和抗癲癇藥物。免疫治療包括血漿置換、免疫調(diào)節(jié)和強(qiáng)的松，可以減少癥狀。周圍神經(jīng)病變也包含在副癌綜合征中。通常這種周圍神經(jīng)病變對免疫治療和腫瘤治療效果差。感覺神經(jīng)病變在肺癌中較常見，由神經(jīng)節(jié)退化引起，在腫瘤發(fā)現(xiàn)4～5個月前就已經(jīng)出現(xiàn)。臨床癥狀有感覺異常、疼痛、反射減退、共濟(jì)失調(diào)、假性腸梗阻。腦脊液中蛋白質(zhì)含量高。1.3感覺運(yùn)動性神經(jīng)病變?感覺運(yùn)動性神經(jīng)病變在幾種惡性腫瘤均可出現(xiàn)，包括肺癌，是由脊髓炎導(dǎo)致。感覺運(yùn)動性神經(jīng)病變在實(shí)體瘤中常見，在10%～15%的病例中出現(xiàn)。臨床癥狀有截癱、反射消失和括約肌失控。鑒別診斷包括化療的副作用、糖尿病、酒精中毒和維生素B12缺乏。02、內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征是腫瘤引起激素和肽類分泌導(dǎo)致的代謝紊亂，包括高鈣血癥、抗利尿激素分泌異常綜合征、庫欣綜合征、低血糖。它們通常在腫瘤異常診斷后被發(fā)現(xiàn)，庫欣綜合征例外。對內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征癥狀的控制最好的方法是對潛在腫瘤的治療。2.1肌無力綜合征高鈣血癥是一種在固體腫瘤和血液惡性腫瘤中都可出現(xiàn)的副癌綜合征，多在肺癌確診后被發(fā)現(xiàn)。很多早期腫瘤性高鈣血癥的患者無明顯的相關(guān)癥狀，臨床上常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測主要是患者血漿中總鈣水平，存在一定程度的假性低鈣血癥或假性高鈣血癥。惡性腫瘤患者伴發(fā)高鈣血癥的發(fā)生機(jī)制為腫瘤細(xì)胞直接浸潤及破壞骨組織，同時加上全身性體液因子的溶骨作用。臨床特征取決于發(fā)病的嚴(yán)重程度和速度。患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、昏睡、腎衰竭和昏迷。高鈣血癥治療原則包括3方面：促進(jìn)鈣排出、抑制破骨細(xì)胞性骨吸收以及治療原發(fā)病。2.2抗利尿激素分泌異常綜合征?抗利尿激素分泌異常綜合征是指患者體內(nèi)合成和分泌異源類抗利尿激素多肽，不受正常調(diào)節(jié)機(jī)制控制而自主性釋放，患者血清和腫瘤組織中ADH升高，從而導(dǎo)致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等綜合征。臨床表現(xiàn)取決于低鈉血癥的程度，包括頭痛、健忘、困惑、抽搐和昏迷。小細(xì)胞肺癌是引起抗利尿激素分泌異常綜合征最常見的原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)75％的抗利尿激素分泌異常綜合征與小細(xì)胞肺癌相關(guān)。?2.3庫欣綜合征?5%～10%庫欣綜合征是副癌性的，而50%～60%庫欣綜合征是由于神經(jīng)內(nèi)分泌性的肺癌組織導(dǎo)致的，比如小細(xì)胞肺癌和類癌。臨床表現(xiàn)包括乏力、肌肉萎縮、困惑、精神錯亂、高血糖癥、高血壓和低血鉀癥。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道雙側(cè)腎上腺次全切除術(shù)與單側(cè)腎上腺切除術(shù)是治療定位診斷不明確的庫欣綜合征的有效手段。盡管適當(dāng)?shù)闹委?，但腫瘤復(fù)發(fā)時癥狀還會再出現(xiàn)。03、血液系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征臨床上基本無癥狀，很少需要特殊治療。異?，F(xiàn)象包括嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、粒細(xì)胞增多癥、血小板增多癥和紅細(xì)胞發(fā)育不全。3.1嗜酸性粒細(xì)胞增多癥嗜酸性粒細(xì)胞增多癥是實(shí)體腫瘤不常見的一種副癌綜合征，其發(fā)生率報(bào)道不一，主要發(fā)生在肺癌等。通常此綜合征是無癥狀的，偶爾表現(xiàn)為胸悶和呼吸困難。這些癥狀可給予糖皮質(zhì)激素治療，癥狀伴隨著腫瘤的控制而消失、再出現(xiàn)是腫瘤復(fù)發(fā)的一個標(biāo)志。3.2粒細(xì)胞增多癥?粒細(xì)胞增多癥可在大細(xì)胞肺癌中出現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制包括腫瘤引起集落刺激因子增多和侵犯骨髓。粒細(xì)胞增多癥在許多臨床情況下都可出現(xiàn)，所以是個排除性診斷。3.3血小板增多癥?多項(xiàng)研究報(bào)道了肺癌等多種實(shí)體腫瘤存在血小板增多。血小板增多癥基本上是無癥狀的，無出血和凝血，沒有特殊的治療。目前，惡性實(shí)體腫瘤中血小板增多已被認(rèn)為是繼腫瘤浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之后的獨(dú)立預(yù)后因素。04、皮膚系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征?多出現(xiàn)在腫瘤發(fā)現(xiàn)之前，臨床表現(xiàn)有皮肌炎、肥大性骨關(guān)節(jié)病、天皰瘡、黑棘皮癥和紅皮病等。10%～25%皮肌炎是副腫瘤性的。引起這種癥狀最常見的腫瘤中也包括肺癌。臨床表現(xiàn)包括皮疹、斑丘疹、銀屑病和肌無力。4.1肥大性骨關(guān)節(jié)病肥大性骨關(guān)節(jié)病被報(bào)道在肺鱗癌和肺腺癌中都可出現(xiàn)。此病在女性中常見，以新骨生成引起的關(guān)節(jié)對稱性疼痛為特征。治療包括二磷酸鹽類、非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、姑息性放療和對潛在腫瘤的控制。對于頑固性疼痛可選用雙膦酸鹽、奧曲肽等藥物。4.2黑棘皮癥黑棘皮癥分惡性和良性，惡性黑棘皮癥多見于成年人，男性發(fā)病率高于女性，可見于肺癌，與腫瘤同時發(fā)生者占60%，先有皮膚改變后發(fā)生腫瘤者占20%，表現(xiàn)為顏面皮膚灰黑、粗糙，逐漸發(fā)展到全身皮膚。盡管診斷技術(shù)、生物學(xué)技術(shù)、手術(shù)治療的有效性，但肺癌仍是1985年后腫瘤的主要死亡原因。此類惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)貧乏和無特殊性。肺癌的非典型癥狀的存在不排除其可能性。小細(xì)胞肺癌是副癌綜合征最常見的組織類型。最常見的副癌綜合征是神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征。癥狀可發(fā)生在腫瘤發(fā)現(xiàn)之前，也可以是疾病進(jìn)展的并發(fā)癥。然而預(yù)后受對潛在腫瘤治療的影響。副癌綜合征的出現(xiàn)標(biāo)志著腫瘤的復(fù)發(fā)。05、總結(jié)表1肺癌合并副癌綜合征類型匯總[1]表2神經(jīng)系統(tǒng)副癌綜合征[1]表3內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征[1]表4血液系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征[1]表5皮膚系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征[1]、-END-2024年06月12日
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曹元成主任醫(yī)師 淄博市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科 癌癥“吹哨人”----副腫瘤綜合癥 由于腫瘤的產(chǎn)物(包括異位激素的產(chǎn)生)異常的免疫反應(yīng)(包括交叉免疫、自身免疫和免疫復(fù)合物沉著等)或其他不明原因，可引起內(nèi)分泌、神經(jīng)、消化、造血、骨關(guān)節(jié)、腎臟及皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。這些表現(xiàn)不是由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶所在部位直接引起的，而是通過上述途徑間接引起，故稱為副腫瘤綜合癥。 副腫瘤綜合癥發(fā)生在<1%的癌腫病例中，后者大多數(shù)是肺癌(通常為燕麥細(xì)胞型肺癌)，乳腺癌或卵巢癌病例。各種副腫瘤綜合征并不局限于神經(jīng)系統(tǒng)，但往往都累及神經(jīng)系統(tǒng)。病因?qū)W不明。在有些病例中發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)中存在對抗神經(jīng)系統(tǒng)組織的抗體，因此有人提出某些副腫瘤綜合征是與自身免疫機(jī)制有關(guān)綜合征的分類是根據(jù)癥狀的定位。 疾病分類 神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征可累及神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，因此，在臨床上會有許多種神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征的臨床表現(xiàn)。它可以累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生彌漫性灰質(zhì)腦病、小腦變性、癌性脊髓病及邊緣系統(tǒng)腦炎等;可以累及周圍神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生多發(fā)性神經(jīng)病、復(fù)合性單神經(jīng)炎;以及累及神經(jīng)肌肉接頭而產(chǎn)生重癥肌無力、神經(jīng)性肌強(qiáng)直及皮肌炎、多發(fā)性肌炎等。 副腫瘤綜合征可以僅累及單一神經(jīng)或肌肉中的某一結(jié)構(gòu)，如小腦的浦肯野細(xì)胞，肌肉的膽堿能突觸，出現(xiàn)單一的臨床表現(xiàn)，前者表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)，后者為肌無力綜合征。而神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征所產(chǎn)生的臨床癥狀常常并不是單獨(dú)出現(xiàn)，而是與其他的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征所產(chǎn)生的癥狀重疊出現(xiàn)。有時臨床表現(xiàn)為一單獨(dú)的神經(jīng)系統(tǒng)損害，但是其病理改變卻比較廣泛，不過仍以其中一種結(jié)構(gòu)損害的癥狀為主要突出的表現(xiàn)。 在臨床及病理上，本組綜合征與常見的腫瘤導(dǎo)致的非轉(zhuǎn)移性病變不同，后者如條件致病菌感染、放療或化療引起的副作用、營養(yǎng)障礙及血管性疾病等。由副腫瘤綜合征所造成的損害而出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，要較腫瘤本身更早，并更為嚴(yán)重。因而，在臨床上需要對此綜合征有高度的重視，這對惡性腫瘤的早期診斷也具有重要的意義。在未出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的情況下，即已產(chǎn)生影響遠(yuǎn)隔的自身器官，而引起功能障礙的疾病。由于腫瘤的產(chǎn)物異常的免疫反應(yīng)或其他不明原因，可引起內(nèi)分泌、神經(jīng)、消化、造血、骨關(guān)節(jié)、腎臟及皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。這些表現(xiàn) 不是由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶所在部位直接引起的而是通過上述途徑間接引起，故稱為副腫瘤綜合癥。 抗體介導(dǎo)學(xué)說 Wilkinson(1964)描述，伴神經(jīng)肌肉病的腫瘤患者血清中存在自身抗體，已證實(shí)骨髓瘤性多發(fā)性神經(jīng)病、Lambert-Eaton 綜合征等均與抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)。用副腫瘤抗原免疫動物或被動輸入腫瘤抗體，可復(fù)制出與人類副腫瘤病變及臨床表現(xiàn)相同的動物模型。 診斷檢查 診斷 副腫瘤綜合征主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)的抗體檢查，未發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腫瘤前易誤診，臨床遇到持續(xù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者難以解釋時應(yīng)疑診PNS，神經(jīng)科醫(yī)生對本綜合征的警惕性尤為重要。 某些PNS 患者有特征性表現(xiàn)，如PCD、POM 及Lambert-Eaton 綜合征等常提示與腫瘤有關(guān)，如系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)癌腫，需定期復(fù)查。腦脊液及電生理檢查有助于診斷，血清或CSF 特異性自身抗體可確診PNS 和提示潛在的腫瘤性質(zhì)。 檢查 ⒈血清和CSF 免疫學(xué)檢查。 ⒉血尿便常規(guī)檢查。 其他輔助檢查 ⒈神經(jīng)系統(tǒng)CT、MRI 檢查。 ⒉神經(jīng)肌肉電生理學(xué)檢查。 治療方法 注射用磷酸氟達(dá)拉濱用于B細(xì)胞性慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)患者的治療，這些患者至少接受過一個標(biāo)準(zhǔn)的包含烷化劑方案的治療，但在治療期間或治療后，病情并沒有改善或持續(xù)進(jìn)展。磷酸氟達(dá)拉濱用于B細(xì)胞性慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)患者的治療，這些患者至少接受過一個標(biāo)準(zhǔn)的包含烷化劑方案的治療，但在治療期間或治療后，病情并沒有改善或持續(xù)進(jìn)展。萊福樂用于B細(xì)胞性慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)患者的治療，這些患者至少接受過一個標(biāo)準(zhǔn)的包含烷化劑方案的治療，但在治療期間或治療后，病情并沒有改善或持續(xù)進(jìn)展。 神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 目前PNS尚無特效療法，可試用血漿置換、維生素類藥物、皮質(zhì)類固醇及免疫抑制劑等。有些患者治療原發(fā)腫瘤后PNS癥狀明顯緩解。該綜合征早期診治可使部分患者的癥狀緩解，及早發(fā)現(xiàn)潛在的腫瘤早期治療，可以提高患者的生命質(zhì)量和延長壽命。 (二)預(yù)后 與導(dǎo)致本綜合征的全身腫瘤預(yù)后相關(guān)，也與神經(jīng)系統(tǒng)損害部位及范圍相關(guān)。預(yù)后各不相同。 癥狀表現(xiàn) ⒈副腫瘤病變可累及神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，如腦、脊髓、周圍神經(jīng)、神經(jīng)-肌肉接頭和肌肉等。副腫瘤綜合征可分10 余種，根據(jù)受損部位不同表現(xiàn)為不同的臨床癥狀、體征。副腫瘤綜合征按主要累及的部位可分為: ⑴累及中樞神經(jīng)系統(tǒng):包括小腦變性(PCD)、副腫瘤性腦脊髓炎(PEM)、副腫瘤性斜視性眼陣攣-肌陣攣(POM)及脊髓炎等。 ⑵累及周圍神經(jīng):少見，不足1%的癌癥患者出現(xiàn)累及周圍神經(jīng)的PNS，包括亞急性感覺神經(jīng)元病(SSN)、亞急性運(yùn)動神經(jīng)病(SMN)、感覺-運(yùn)動或自主神經(jīng)元病等。 ⑶累及神經(jīng)-肌肉接頭及肌肉:如Lambert-Eaton 肌無力綜合征(LEMS)、皮肌炎、多發(fā)性肌炎及壞死性肌病等。 ⒉副腫瘤綜合征共同的臨床特點(diǎn) ⑴多數(shù)患者的PNS 癥狀出現(xiàn)于腫瘤之前，可在數(shù)年后才發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腫瘤。 ⑵亞急性起病，數(shù)天至數(shù)周癥狀發(fā)展至高峰，而后癥狀、體征可固定不變，患者就診時多存在嚴(yán)重的功能障礙或勞動能力喪失。 ⑶PNS 的特征性癥狀包括小腦變性、邊緣葉腦炎等，均提示副腫瘤性。小腦變性患者除眩暈、復(fù)視及共濟(jì)失調(diào)，可出現(xiàn)輕度跖反射伸性。 ⑷腦脊液細(xì)胞數(shù)增多，蛋白和IgG 水平升高，電生理檢查可見相應(yīng)的周圍神經(jīng)或肌肉病變。 ⒊患者血清和CSF 中可檢出五種與本綜合征有關(guān)的主要抗體 ⑴抗-Hu 抗體(抗神經(jīng)元抗體)，與副腫瘤性腦脊髓炎有關(guān)。 ⑵抗-Yo 抗體，是特異性抗小腦Purkinje 細(xì)胞抗體(anti-Purkinje cell antibody，APCA)，與副腫瘤性小腦變性和生殖系統(tǒng)或婦科腫瘤有關(guān)。 ⑶抗-Ri 抗體(抗神經(jīng)元骨架蛋白抗體)，與副腫瘤性斜視性眼肌陣攣-肌陣攣和乳腺癌相關(guān)。 ⑷癌癥相關(guān)性視網(wǎng)膜病(CAR)抗體。 ⑸抗電壓門控鈣通道抗體，見于LEMS 及僵人綜合征(SMS)患者。前三種抗體具有相當(dāng)?shù)奶禺愋?，可證實(shí)癌腫的存在，使醫(yī)生針對相關(guān)的臟器進(jìn)行檢查。 主要表現(xiàn)為:腫瘤熱、惡液質(zhì)、免疫抑制、重癥肌無力、肥大性骨關(guān)節(jié)病、男性乳房發(fā)育癥、柯興綜合征、神經(jīng)肌肉痛、高鈣血癥、低血糖癥、高血壓、不明原因的貧血、血小板減少性紫癜、皮肌炎、彌漫性血管內(nèi)凝血、腎炎等等。 注意:內(nèi)分泌腺的腫瘤(如垂體腺瘤)，產(chǎn)生原內(nèi)分泌腺的固有激素(如生長激素)導(dǎo)致的病變及臨床表現(xiàn)，不屬于副腫瘤綜合癥。 診斷注意 一些腫瘤患者在發(fā)現(xiàn)腫瘤之前，先表現(xiàn)出副腫瘤綜合癥，如果醫(yī)護(hù)人員能夠考慮到副腫瘤綜合癥并進(jìn)一步搜尋，可能及時發(fā)現(xiàn)腫瘤。另一方面，已確診的腫瘤患者出現(xiàn)此類癥狀時，應(yīng)考慮到副腫瘤綜合癥的可能，避免將之誤認(rèn)為是腫瘤轉(zhuǎn)移所致。有一部分腫瘤是可以治愈的。 “四大不死癌癥”的中醫(yī)治療 一提到癌癥，大家第一件事想到的就是死亡，如果誰要得了癌癥，就相當(dāng)于被判處了死刑。其實(shí)并不是所有的癌癥都會剝奪人們的生命，有四種癌癥，如果及時治療是可以被治愈的。 哪四種癌癥不會死？ 1、甲狀腺癌 甲狀腺癌分為很多類型，大部分的甲狀腺癌都是來源于濾泡上皮細(xì)胞，女性出現(xiàn)甲狀腺癌的幾率相對比較大，男女的比例在1：4左右，這類疾病沒有任何的年齡限制，在任何年齡階段都會出現(xiàn)，但是以青壯年居多。一般情況下甲狀腺癌都是單個出現(xiàn)，在一側(cè)發(fā)生。這類癌癥治療方法主要以手術(shù)為主，具體的治療方案要根據(jù)患者腫瘤的類型以及年齡來決定，手術(shù)以后在醫(yī)生的指導(dǎo)之下進(jìn)行輔助治療，是完全可以康復(fù)的。 治則：行氣活血，消堅(jiān)散結(jié)。 方藥：活血散結(jié)湯：桃仁12克，紅花12克，當(dāng)歸12克，川芎12克，赤芍12克，生地15克，三棱12克，莪術(shù)12克，土元12克，水蛭10克，穿山甲3克，五靈脂12克，蒲黃12克，夏枯草12克，牡蠣20克，鱉甲10克，白花蛇舌草15克，半枝蓮15克，黃藥子12克，甘草6克，水煎服?；钛?、博爾寧口服。 2、子宮體癌 這類癌癥主要是發(fā)生在子宮內(nèi)膜里面的惡性腫瘤，另一個名字就叫做子宮內(nèi)膜腺癌。這類癌癥的類型主要發(fā)生在已經(jīng)絕經(jīng)的女性朋友群體中，是女性生殖器官惡性腫瘤中比較常見的一類。女性的子宮內(nèi)膜在長期接受雌性激素的刺激下就會造成本病的出現(xiàn)，在臨床上治療這類疾病主要要看腫瘤的程度以及分期和患者的身體情況來做出最后決定。到目前為止治療此類疾病最主要的方法就是以手術(shù)為主，并且加以輔助治療。 治則：化瘀通絡(luò)，散結(jié)消瘤。 方藥：活血消瘤湯：白花蛇舌草20克，半枝蓮20克，虎杖12克，黃藥子12克，桃仁12克，紅花12克，丹參30克，澤蘭12克，小茴香10克，玄胡12克，沒藥12克，乳香12克，金錢草30克，車前子12克，川芎12克，官桂10克，赤芍12克，蒲黃10克，三棱12克，莪術(shù)12克，皂刺15克，牛膝12克，青皮12克，大黃6克，穿山甲6克，芒硝10克，甘草6克，水煎服。大黃丸、活血丸口服。 3、膀胱癌 膀胱癌是泌尿系統(tǒng)比較常見的一種惡性的腫瘤，在生殖系統(tǒng)發(fā)病率里面排名為首。比較常見的膀胱癌細(xì)胞主要就是來源于我們膀胱里面的粘膜表皮。造成膀胱癌出現(xiàn)的原因比較復(fù)雜，不但有遺傳因素，還有外界干擾因素。比較典型的造成膀胱癌的原因就是吸煙以及接觸化學(xué)物質(zhì)。 膀胱癌的治療主要要看腫瘤侵犯患者膀胱壁的程度情況來決定，侵犯相對比較淺的患者可以不用手術(shù)進(jìn)行治療，如果說浸潤型的膀胱癌患者，需做切除手術(shù)，那么手術(shù)以后如果積極的配合治療，生存率可達(dá)到70%。 治則：清熱利濕，解毒消瘤。 方藥：海金沙30克，金錢草30克，雞內(nèi)金12克，通草12克，王不留行12克，路路通12克，澤夕12克，豬苓12克，石韋12克，冬葵子12克，車前子12克，滑石15克，白芍12克，大黃6克，枳實(shí)12克，甘草6克，水煎服。尿石靈、八正丸口服。 4、前列腺癌 前列腺癌是男性經(jīng)常會出現(xiàn)的前列腺惡性腫瘤，它的發(fā)生主要和飲食習(xí)慣以及遺傳因素有直接聯(lián)系，10萬個人里面發(fā)病率就有9%左右，是威脅男性健康的惡性腫瘤排名第6位，一般情況下發(fā)病率會隨著男性年齡的增長而出現(xiàn)延長的趨勢，這些疾病一般會出現(xiàn)在55歲以后。 對于前列腺癌的治療主要以放射性治療為主，根據(jù)患者疾病程度的不同，選擇的方法也各不相同，比較嚴(yán)重的會選擇前列腺切除術(shù)。但是此類疾病在接受治療以后，5年生存率可以達(dá)到95%以上。 治則：行氣活血，消堅(jiān)散結(jié)。 方藥：活血散結(jié)湯：桃仁12克，紅花12克，當(dāng)歸12克，川芎12克，赤芍12克，生地15克，三棱12克，莪術(shù)12克，土元12克，水蛭10克，穿山甲3克，五靈脂12克，蒲黃12克，夏枯草12克，牡蠣20克，鱉甲10克，白花蛇舌草15克，半枝蓮15克，黃藥子12克，甘草6克，水煎服?；钛?、博爾寧口服。 很多人所說的癌癥指的是惡性的腫瘤等，分為三個主要過程致癌、促癌、演進(jìn)，這個發(fā)展過程和吸煙以及職業(yè)暴露和環(huán)境污染有直接聯(lián)系，所以說為了保證健康，一定要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。 目前惡性腫瘤的治療方法，包括手術(shù)、化療、放療、靶向藥物治療、免疫療法、中醫(yī)中藥治療等等，部分特殊類型的腫瘤，比如乳腺癌、前列腺癌、胃腸胰腺內(nèi)分泌癌，內(nèi)分泌治療。以上這些治療方法的選擇，主要是依據(jù)疾病的病理類型、分期、基因突變狀況、免疫情況及激素受體狀況等等因素綜合起來決定的，選擇一種或者多種治療方法，并且合理安排治療方法的先后次序，最終達(dá)到治愈或者控制病情，延長生存期的目的。 山東省淄博市中醫(yī)院主任醫(yī)師 教授 曹元成2021年07月02日2433
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曹文蘭主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 副腫瘤綜合征，你了解多少？時間簡史 腫瘤時間中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科曹文蘭概念副腫瘤綜合征是由腫瘤產(chǎn)物（包括異位激素）異常的免疫反應(yīng)或其他不明原因, 引起內(nèi)分泌、神經(jīng)、消化、造血、骨關(guān)節(jié)腎臟及皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變。這些表現(xiàn)不是由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶所在部位直接引起的而是通過上述途徑間接引起，故稱為副腫瘤綜合征。癌癥病例中發(fā)生率 肺癌（特別是小細(xì)胞肺癌）、乳腺癌或卵巢癌患者多見。主要累及神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)。發(fā)病原因目前機(jī)制不完全清楚，一部分與自身免疫機(jī)制有關(guān)，另一部分為腫瘤釋放激素或細(xì)胞因子引起的代謝異常，如抗利尿激素綜合征、甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白導(dǎo)致的高鈣血癥、胰島素樣生長因子Ⅱ引起的低血糖。神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征為一組異質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，與腫瘤轉(zhuǎn)移、代謝紊亂、營養(yǎng)缺乏、感染、凝血障礙或腫瘤治療毒副作用無關(guān)，可影響從大腦皮層到神經(jīng)肌肉連接以及肌肉系統(tǒng)的任何部分，可能損傷其中一部分（例如普肯耶細(xì)胞, 突觸前類膽堿能連接）或多部分（例如腦脊髓炎）。發(fā)病機(jī)制發(fā)病和免疫機(jī)制有關(guān)，多數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征是由腫瘤抗原和神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)的蛋白發(fā)生自身交叉免疫反應(yīng)所致，免疫系統(tǒng)將神經(jīng)抗原認(rèn)作外來物而對其進(jìn)行攻擊。血漿或腦脊液中可以檢測到某些特定的自身抗體，如 Hu 抗體、Yo 抗體、Ri 抗體、Tr 抗體、Ta 抗體、CAR 抗體、VGC 抗體、CV2 抗體、 Amphiphysin 抗體等，被認(rèn)為是副腫瘤綜合征的標(biāo)記。對于那些臨床疑診為副腫瘤綜合征的患者強(qiáng)烈建議進(jìn)行上述抗體檢測。常見病變副腫瘤性小腦變性、斜視眼陣攣-肌陣攣、腦脊髓炎/急性感覺神經(jīng)病、邊緣葉腦炎、僵人綜合征、 Lambert-Eaon 肌無力綜合征、視網(wǎng)膜變性、周圍神經(jīng)病。發(fā)生率報(bào)道不一，為 0.3%～66%。較常見的是 Lambert- Eaton 綜合征（肌無力綜合征），在小細(xì)胞肺癌中發(fā)病率達(dá) 3%；重癥肌無力，在胸腺癌中發(fā)病率達(dá) 15%。其他絕大多數(shù)實(shí)體瘤發(fā)生副腫瘤綜合征的幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于 1%。外周神經(jīng)副腫瘤綜合征在惡性單克隆漿細(xì)胞病中發(fā)病率達(dá) 5%～15%。臨床表現(xiàn)1/2 的患者在腫瘤早期即出現(xiàn)副腫瘤綜合征。診斷副腫瘤綜合征時，27% 腫瘤已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。從出現(xiàn)神經(jīng)癥狀至發(fā)現(xiàn)腫瘤平均時間（186）個月，患者多為慢性隱襲或亞急性起病, 癥狀進(jìn)行性加重，對治療無明緩解。診斷要點(diǎn)1. 確診副腫瘤綜合征a.神經(jīng)系統(tǒng)病變診斷 5 年之內(nèi)出現(xiàn)經(jīng)典綜合征（與腫瘤相關(guān)的神經(jīng)綜合征, 包括腦脊髓炎、邊緣葉腦炎、亞急性小腦變性、斜視眼陣攣-肌陣攣、亞急性感覺神經(jīng)元病、慢性胃腸道假性腸梗阻、 Lambert- Eaton 綜合征和皮肌炎和腫瘤）。b.非經(jīng)典綜合征（除上述經(jīng)典綜合征外），在腫瘤治療后明顯緩解，沒有同時給予免疫治療，而且這些癥狀不可能自動緩解。c.非經(jīng)典綜合征（除上述經(jīng)典綜合征外），具有副腫瘤綜合征完全特異抗體和神經(jīng)病變診斷 5 年內(nèi)發(fā)生的腫瘤。d.經(jīng)典或非經(jīng)典神經(jīng)綜合征，具有完全特異抗體無明確腫瘤。2.疑診副腫瘤綜合征a.上述經(jīng)典或非經(jīng)典綜合征，沒有完全特異抗體，沒發(fā)現(xiàn)明確腫瘤，但很可能有潛在的腫瘤。b.上述經(jīng)典或非經(jīng)典綜合征，僅有部分特異抗體抗體，無明確腫瘤。c.非經(jīng)典綜合征，沒有完全特異抗體，腫瘤在神經(jīng)病變診斷 2 年內(nèi)發(fā)生。治療1.治療潛在腫瘤去除抗原。2.抑制免疫反應(yīng)：血漿置換、靜脈輸注免疫球蛋白、免疫抑制劑。3.針對 B 細(xì)胞的單抗當(dāng)可能有抗體參與免疫反應(yīng)時，可考慮用利妥昔單抗治療，有報(bào)道稱對僵人綜合征、斜視眼陣攣-肌陣攣、皮肌炎、Yo 抗體陽性副腫瘤小腦蛻變有一定療效?？估蚣に禺惓７置诰C合征（SIADH）是指下丘腦分泌抗利尿激素（ADH）異常增加；或有 ADH 異位分泌，通過刺激腎臟集合管 ADH 的靶細(xì)胞受體即 V2 受體，導(dǎo)致水分潴留表現(xiàn)為稀釋性低血鈉、血漿滲透壓降低，而尿鈉和尿滲透壓升高的臨床綜合征。最常見于小細(xì)胞肺癌，其可合成和分泌異源類抗利尿激素多肽，不受正常調(diào)節(jié)機(jī)制控制，而自主釋放，導(dǎo)致患者血清和腫瘤組織中 ADH 升高。臨床表現(xiàn)1. 低鈉血癥，血清鈉在 125 mmo/L 以上時臨床癥狀輕微；降至 125 mmo/L 以下時，尤其是快速降低的患者會發(fā)生急性腦水腫，可出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，以及精神神經(jīng)癥狀，甚至永久性腦損傷、腦病、中樞呼吸衰竭或死亡。2. 血液稀釋，低鈉血癥 、低尿素氮、低尿酸血癥同時存在。診斷要點(diǎn)有關(guān)原發(fā)病及用藥史。低鈉血癥 (常小于 130 mmo/L)。低滲透壓血癥 (常小于 270 mmo/L)。高滲尿，尿鈉增高常超過 30 mmo/L, 尿滲透壓高于血滲透壓。腎、甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)功能正常。血漿 ADH 測定對 SIADH 的診斷有重要意義。排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心、肝、腎病變及腎上腺皮質(zhì)功能減退等內(nèi)分泌疾病。治療原則1. 針對腫瘤進(jìn)行治療。2.限制每日入量少于 800～1000 ml 即可改善癥狀；血鈉2020年08月22日8447
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曹文蘭主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 一文搞清：副癌綜合征、類癌綜合征、伴癌綜合征原創(chuàng)為你寫實(shí)腫瘤時間5天前副腫瘤綜合征、類癌綜合征、伴癌綜合征都是在腫瘤治療中經(jīng)常遇到的，這是和我們玩文字游戲嘛？這仨都是啥？英文咋說？讓本文帶大家一探究竟。 1副癌綜合征 在腫瘤病例中，副癌綜合征的發(fā)生率 ＜ 6%，其中以肺癌（燕麥細(xì)胞型肺癌）、乳腺癌、卵巢癌多見。 副癌綜合征，又名副腫瘤綜合征（paraneoplastic syndrome），是由腫瘤產(chǎn)物異常的免疫反應(yīng)或其他不明原因引起的內(nèi)分泌、神經(jīng)、消化、造血、骨關(guān)節(jié)、腎臟及皮膚等系統(tǒng)的病變，從而出現(xiàn)對應(yīng)的臨床表現(xiàn)；由于這些表現(xiàn)不是由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶直接起的，而是間接導(dǎo)致，因而得名。 理解一下，既然是綜合征，涉及的就不是單一的臨床表現(xiàn)。理論上，副癌綜合征可以累及全身，實(shí)際臨床上主要表現(xiàn)為神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常，并且這種異常與腫瘤轉(zhuǎn)移、代謝紊亂、營養(yǎng)缺乏、感染、腫瘤治療毒副作用無關(guān)。 多數(shù)副癌綜合征本身就是一種獨(dú)立疾病、有自己的命名，僅小部分伴發(fā)于腫瘤。舉幾個副癌綜合征疾?。骸?內(nèi)分泌：類癌綜合征、卓-艾綜合征、腫瘤性軟骨病、低血糖· 神經(jīng)：Lambert-Eaton 綜合征、亞急性小腦變性、腦脊髓炎、斜視眼陣攣· 風(fēng)濕性/皮膚：雷諾綜合征、類癌關(guān)節(jié)炎、皮肌炎 副癌綜合征發(fā)病原因不明（涉及到免疫異常原因一般都不明……）。 半數(shù)患者在腫瘤早期即可出現(xiàn)副癌綜合征，其發(fā)展一般與腫瘤進(jìn)程平行，在腫瘤經(jīng)手術(shù)放療化療后退縮或消滅時，可隨之好轉(zhuǎn)或消失。 雖然副癌綜合征可發(fā)生全身各個系統(tǒng)，但是往往都會累及神經(jīng)系統(tǒng)。因此，副癌綜合征還可以狹義地理解為「神經(jīng)系統(tǒng)副癌綜合征（paraneoplastic neurological syndrome，PNS）」又稱「癌性非轉(zhuǎn)移性神經(jīng)疾病」。2類癌綜合征 從上文，我們知道類癌綜合征其實(shí)就是一種比較特殊的副癌綜合征，下面我們再來詳細(xì)看下。 提到類癌綜合征，那么我們不得不先提類癌（carcinoid）。 類癌，顧名思義，類似癌癥，其細(xì)胞形態(tài)似癌，但發(fā)展緩慢，表現(xiàn)為良性腫瘤，與癌不同，因此得名。 類癌是由 Merling 1808 年首次描述，1907 年 Oberndorfer 正式命名為并沿用至今的。 其起源于腸黏膜的 Kulchitsky 細(xì)胞，胞漿含有能沉積銀鹽的顆粒，故又稱為嗜銀細(xì)胞，為此也可稱為「嗜銀細(xì)胞癌」。 由于類癌缺乏特殊征象，診斷困難。臨床上常常被漏診或誤診為闌尾炎、克隆病、腸癌等。 類癌能分泌 5 - 羥色胺（血清素）、激肽類、組織胺等生物學(xué)活性因子，可引起皮膚潮紅、支氣管痙攣、腹瀉、瓣膜性心臟病等一些列癥狀 —— 這類典型癥候群被稱為類癌綜合征（carcinoid syndrome）。 當(dāng)患者出現(xiàn)類癌綜合征時，可通過典型的表現(xiàn)和 血清 5 - HT、尿中 5 - HIAA 診斷。 類癌 90% 發(fā)生于胃腸道（闌尾、末端回腸、直腸為主），消化道外的器官如支氣管、卵巢、肺、甲狀腺等也可發(fā)生。研究顯示，20% ～ 30% 轉(zhuǎn)移性小腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者可表現(xiàn)類癌綜合征 —— 其中分泌性腹瀉占 60% ～ 80%，面部潮紅占 60% ～ 85%，20% 還可表現(xiàn)為類癌心臟病及右心纖維化。 3伴癌綜合征 老版《內(nèi)科學(xué)》原發(fā)性肝癌中寫道：「肝癌病人因?yàn)槟[瘤本身代謝異?；蚰[瘤對機(jī)體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異常的一組癥候群。主要表現(xiàn)其自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥；罕見表現(xiàn)為高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合征。」 筆者嘗試檢索了各類期刊，發(fā)現(xiàn)，近 5 年中華牌雜志已經(jīng)沒有「伴癌綜合征」的說法，而可檢索到的伴癌綜合征對應(yīng)的英文是 —— Paraneoplastic syndrome、paraneoplastic neurological syndrome、PNS。 再回頭看看內(nèi)科學(xué)書中的肝癌的伴癌綜合征：低血糖、高鈣血癥、紅細(xì)胞增多癥等……沒錯，這些都是副癌綜合征中的內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)。伴癌綜合征即副癌綜合征。2020年03月31日8978
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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 作者簡介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計(jì)影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計(jì)影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實(shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國家自然科學(xué)基金、中國臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進(jìn)步二等獎、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎三等獎、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎等 。一個中年男性，因反復(fù)面部皮疹至皮膚科就診，經(jīng)過數(shù)月的治療效果不明顯，后查胸部CT提示肺部占位，穿刺取病理后確診為肺癌。手術(shù)切除肺癌組織后，患者的面部皮疹也消失了。很多患者會問醫(yī)生，為什么患者沒有咳嗽、咳痰的癥狀，卻表現(xiàn)為面部皮疹呢？這個就是腫瘤狡猾的地方，只是通過副瘤綜合征的形式表現(xiàn)。今日引入一個新的概念。副瘤綜合癥，是指由于腫瘤的產(chǎn)物(包括異位激素的產(chǎn)生)異常的免疫反應(yīng)(包括交叉免疫、自身免疫和免疫復(fù)合物沉著等)或其他不明原因，可引起內(nèi)分泌、神經(jīng)、消化、造血、骨關(guān)節(jié)、腎臟及皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。這些表現(xiàn)不是由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶所在部位直接引起的而是通過上述途徑間接引起，故稱為副腫瘤綜合癥。一般來說，副瘤綜合征臨床癥狀的進(jìn)展和惡性腫瘤的發(fā)展不一定平行。有時惡性腫瘤已經(jīng)切除，但是副瘤綜合征的癥狀繼續(xù)發(fā)展。但是大多數(shù)情況下原發(fā)腫瘤切除后副瘤綜合征癥狀緩解。目前，副瘤綜合征沒有特效藥，但是可以針對它的原發(fā)病，比如最常見的就是肺癌。今天邱醫(yī)生給大家匯總一下，肺癌常見的副瘤綜合征有哪些？1、庫欣綜合征 臨床表現(xiàn)為低血鉀、水腫、高血壓、肌無力和體重下降?；?yàn)檢測血、尿皮質(zhì)醇含量增高。確診本病需測定24 h皮質(zhì)醇含量。其發(fā)病機(jī)理是由于異位分泌的促腎上腺皮 質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone, ACTH），不斷刺激正常腎上腺組織，使其分泌過多腎上腺皮質(zhì)激素而引起。據(jù)統(tǒng)計(jì)異位ACTH綜合征中肺癌占50%以上。治療須以根除原發(fā)肺癌為主要手段，兼顧腎上腺皮質(zhì)激素合成抑制劑和對癥治療。2、類癌綜合征 類癌綜合征臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性皮膚潮紅多汗癥狀，輕中度腹瀉，偶見皮炎、癡呆和腹瀉三聯(lián)征。 常見于小細(xì)胞肺癌，臨床化驗(yàn)測血5-HT水平均增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)肺癌引起類癌綜合征較胃腸道腫瘤少見。由于肺癌產(chǎn)生的生物活性物質(zhì)直接進(jìn)入大循環(huán)，故類癌綜合征的癥狀出現(xiàn)的較早，其發(fā)生機(jī)理與類癌及其轉(zhuǎn)移灶產(chǎn)生過多的 5-HT、5-羥色胺酸、緩激肽、組胺等化學(xué)介質(zhì)有關(guān)。治療以手術(shù)切除原發(fā)病灶為主。3 高鈣血癥 高鈣血癥可不伴臨床癥狀，測血鈣可高達(dá)3.5 mmol/L，但臨床檢測發(fā)現(xiàn)有時并非骨轉(zhuǎn)移，可排除癌細(xì)胞直接破骨所致。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在沒有骨轉(zhuǎn)移的情況下，高鈣血癥發(fā)生率40%，主要存在于鱗癌和大細(xì)胞癌。肺癌引起的高鈣血癥需要與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)鑒別。治療原則針對原發(fā)病為主。.4 男性乳腺增生 肺癌引起的男性患者乳房發(fā)育、乳暈增生機(jī)制不清，可能與外周血中雌激素水平升高、雄激素水平降低，致使肺癌患者體內(nèi)性激素失衡和紊亂有關(guān)，從而引起男性乳腺增生癥狀。5 肌無力綜合征 早期均表現(xiàn)為四肢近端肌肉無力及易疲勞感，下肢重于上肢，逐漸發(fā)展到走路不穩(wěn)、行走不便。肌電圖顯示有周圍神經(jīng)元性損害。其發(fā)生機(jī)制可能與自身免疫機(jī)制有關(guān)。機(jī)體對運(yùn)動神經(jīng)末梢的膜電位依賴性鈣通道產(chǎn)生了自身抗體 IgG，引起神經(jīng)末梢的鈣通道減少，當(dāng)神經(jīng)沖動到達(dá)末梢時，鈣離子的流入減少，造成乙酰膽堿的釋放減少， 終板電位降低，當(dāng)其降低到神經(jīng)得以興奮的域值以下時，神經(jīng)沖動無法傳達(dá)到肌肉，不能引起肌肉的效應(yīng)。6 多發(fā)性肌炎 多發(fā)性肌炎為累及橫紋肌的特發(fā)性炎癥性肌病，臨床上以對稱性近端肌無力為主要表現(xiàn)，病理上以橫紋肌肌纖維變性和間質(zhì)炎癥為特點(diǎn)。多發(fā)性肌炎為系統(tǒng)性疾病常累及多臟器，肺癌及其他腫瘤和結(jié)締組織病可伴發(fā)。40歲以上的多發(fā)性肌炎患者合并腫瘤的發(fā)生率約為10%-20%，腫瘤可于多發(fā)性肌炎之前、同時或之后發(fā)生。當(dāng)肌炎呈不典型性、肌電圖正常、肌活檢不典型或激素抵抗等表現(xiàn)時，需結(jié)合年齡、性別及其他臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素除外合并腫瘤之可能。7 繼發(fā)性肥大性骨關(guān)節(jié)病臨床以杵狀指（趾）、 廣泛性骨膜新骨形成和關(guān)節(jié)疼痛、積液為主要表現(xiàn)。肥大性骨關(guān)節(jié)病分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性者以肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病最常見，往往先于肺部癥狀數(shù)月或數(shù)年出現(xiàn)，多合并于肺癌。其確診主要依靠影像學(xué)證據(jù)，表現(xiàn)為雙側(cè)管狀骨對稱性骨膜增生。增生的骨膜可呈層狀、蔥皮樣或花邊樣，骨膜新生骨與骨皮質(zhì)之間多可見一透亮線；關(guān)節(jié)病變多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟組織腫脹、關(guān)節(jié)積液及關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松等征象。肥大性骨關(guān)節(jié)病核素骨顯像的特征表現(xiàn)為對稱性“雙軌征”和（或）對稱 性關(guān)節(jié)周圍放射性濃集。其治療效果取決于原發(fā)病的治療，原發(fā)病緩解后關(guān)節(jié)癥狀可完全緩解。8 癌性貧血 肺癌患者均在病程某個時期出現(xiàn)不同程度的貧血，晚期肺癌幾乎均有貧血，癌性貧血常發(fā)生于肺癌早期，多為輕度貧血，為正細(xì)胞正色素血清鐵降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞正常， 鐵劑治療無效而促紅細(xì)胞生成素治療有效，其發(fā)生機(jī)制是促紅細(xì)胞生成素不足或骨髓對促紅細(xì)胞生成素的反應(yīng)差，骨髓自身的代償能力減弱等綜合引起的。9 癌性血栓 出現(xiàn)不明原因的深靜脈血栓時應(yīng)警惕有隱匿性惡性腫瘤的可能。因而對于深靜脈血栓患者無論其有無呼吸 癥狀和體征均應(yīng)考慮作胸部X線或CT檢查，無異常者也應(yīng)定期隨訪觀察。10 紅皮病 是一種以全身皮膚 潮紅、脫屑為特征的炎癥性疾病?？梢园榘l(fā)于原發(fā)性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤、霍奇金病、白血病或其他腫瘤。部分患者常找不到任何原因或誘發(fā)原因。紅皮病根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)不難診斷，機(jī)體原發(fā)性疾病也有助于其診斷。治療上，有明確誘因者應(yīng)盡早去除，由腫瘤引起者 應(yīng)積極治療原發(fā)疾病有利于改善紅皮病預(yù)后。當(dāng)出現(xiàn)以上10種表現(xiàn)并且通過正規(guī)的治療一段時間癥狀沒有改善的人群，最好做一下胸部CT檢查排除肺癌可能。更多文章點(diǎn)擊這里腫瘤全程管理，讓患者獲益最大化晚期腫瘤長期生存，維持治療是關(guān)鍵！EGFR靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實(shí)用科普免疫治療的十萬個為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細(xì)胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼小細(xì)胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼2019年12月09日3789
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周乾華副主任醫(yī)師 安徽省第二人民醫(yī)院 心胸外科 老朱去年6月份開始莫名其妙出現(xiàn)四肢乏力，早晨起來時不明顯，但一到午后就厲害了，一開始癥狀不明顯，對生活沒有什么大的影響，所以也不太在意。后來，癥狀越來越嚴(yán)重，所以老朱就到家附近的省二醫(yī)就診，按“重癥肌無力”在神經(jīng)內(nèi)科住院治療，后來發(fā)現(xiàn)罪魁禍?zhǔn)拙谷皇抢现煊曳卫镩L出來的一個腫瘤，而且是惡性度很高的“小細(xì)胞肺癌”！后來通過“手術(shù)切除+術(shù)后化療”綜合治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。 很多人都知道，肺癌的最多見的癥狀是咳嗽、咳血，但還有一部分患者是像老朱一樣得了肺癌卻出現(xiàn)肺以外的癥狀，醫(yī)學(xué)上叫“副瘤綜合癥”！因此，大家一定要提高警惕！ 肺癌的副瘤綜合癥與腫瘤的內(nèi)分泌物質(zhì)有關(guān)，一旦腫瘤切除后癥狀多數(shù)能消失或減輕。最常見的副瘤綜合癥有：關(guān)節(jié)腫痛、僵硬，重癥肌無力，貧血，男性乳房發(fā)育等。2016年01月14日5732
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呂志勤主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 副腫瘤綜合征（paraneoplastic syndrome）是指機(jī)體各系統(tǒng)的惡性腫瘤、或潛在的惡性腫瘤所產(chǎn)生的“間接”或“遠(yuǎn)隔”效應(yīng)而對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的種種臨床表現(xiàn)。它不包括由于惡性腫瘤直接蔓延、浸潤、壓迫、轉(zhuǎn)移所產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀;也不包括由于對惡性腫瘤進(jìn)行放療、化療或抗癌藥物治療所引起的癥狀。其他如惡性腫瘤長期接受免疫抑制劑治療出現(xiàn)的機(jī)會性感染，或惡性腫瘤侵犯某器官出現(xiàn)的全身代謝障礙等均不包括在副腫瘤綜合征之內(nèi)。 目前已有不少實(shí)驗(yàn)證明，機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)對潛在的惡性腫瘤產(chǎn)生的自身免疫反應(yīng)可能是導(dǎo)致發(fā)病的重要因素。因?yàn)榫哂斜揪C合征的病人血清和腦脊液中檢測到的抗體可同時與自身的神經(jīng)組織和潛在的惡性腫瘤發(fā)生免疫反應(yīng)，而且腦脊液中的抗體水平可高于血清?！景Y狀和體征】 臨床表現(xiàn)可包括全身各系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)局部的癥狀。最常見的全身癥狀為食欲減退、疲乏、貧血和高凝狀態(tài)等。其他可出現(xiàn)皮膚、結(jié)締組織、血管、胃腸道、腎臟、骨骼系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)方面的癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀可出現(xiàn)在惡性腫瘤被發(fā)現(xiàn)前數(shù)月、甚至數(shù)年。有的惡性腫瘤極小，直至尸檢時或在顯微鏡下才被發(fā)現(xiàn)，生前診斷較困難。也有的在腫瘤出現(xiàn)后數(shù)周、數(shù)月，甚至數(shù)年才出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。極少數(shù)患者癥狀的出現(xiàn)也可能僅僅由于機(jī)體免疫功能低下，不一定有潛在的惡性腫瘤。 神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀根據(jù)受累解剖和功能部位分為如下類型： 一、腦和脊髓的副腫瘤綜合征 1．亞急性小腦變性 是副腫瘤綜合征侵犯腦組織的最常見癥狀?？刹l(fā)于任何惡性腫瘤，但最常見的是小細(xì)胞肺癌、婦科惡性腫瘤和何杰金病。首發(fā)癥狀為步態(tài)不穩(wěn)，以后經(jīng)數(shù)周至數(shù)月發(fā)展為軀干和四肢對稱性共濟(jì)失調(diào)，伴有構(gòu)音障礙和眼球震顫。有時出現(xiàn)眩暈和復(fù)視。有的病例急性起病，數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)癥狀達(dá)高峰；也有的進(jìn)展緩慢，可合并輕度癡呆。其他體征尚可包括咽下困難、感覺異常和伸跖反射陽性。 2．邊緣葉腦炎 病變主要侵犯邊緣系統(tǒng)。亞急性起病、進(jìn)展達(dá)數(shù)周之久，也可隱襲起病。早期癥狀常常是焦慮和抑郁，以后則出現(xiàn)嚴(yán)重的近記憶力減退。其他尚有煩躁、錯亂、幻覺、部分或全身癲癇發(fā)作，甚至倦睡。有的發(fā)生進(jìn)行性癡呆，偶可自然緩解。 3．腦干炎 主要病變位于下部腦干。臨床癥狀包括眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、眼球運(yùn)動障礙、球麻痹和病理反射等。少見癥狀有耳聾、肌陣攣、不自主運(yùn)動、甚至帕金森綜合征樣表現(xiàn)。 4．脊髓炎 突出的臨床表現(xiàn)為肢體的肌肉萎縮和力弱，伴有肌束震顫，上肢往往較下肢重，提示頸髓受損較重。有時頸肌及肋間肌受累明顯而導(dǎo)致頸肌無力和呼吸困難。如后角受累則臨床表現(xiàn)類似脊髓空洞癥。 5．壞死性脊髓病 比較罕見。據(jù)報(bào)道1/3合并淋巴瘤，1/3合并肺癌，另1/3合并其他類型的腫瘤。首發(fā)病狀為不對稱的雙下肢力弱，數(shù)日內(nèi)迅速上升，最終發(fā)生四肢軟癱，伴呼吸困難而死亡。 二、周圍神經(jīng)和肌肉（包括神經(jīng)肌肉接頭）的副腫瘤綜合征 1．感覺性神經(jīng)病 比較罕見。多伴發(fā)小細(xì)胞肺癌，其次為淋巴瘤。本病的發(fā)病年齡平均為59歲，女性略多。起病呈亞急性，也有急性起病者。典型的臨床表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端疼痛、麻木、感覺異常，以后逐漸進(jìn)展到四肢近端、軀干，很少侵犯面部。客觀檢查可見四肢遠(yuǎn)端各種感覺缺失，下肢重于上肢，因深感覺障礙嚴(yán)重而導(dǎo)致感覺性共濟(jì)失調(diào)、假性手足徐動等。腱反射減退或消失，肌力往往保持正常。如出現(xiàn)明顯肌萎縮或肌力減弱則往往提示脊髓受侵，涉及前角細(xì)胞，偶有膀胱功能障礙。 2．感覺運(yùn)動性神經(jīng)病 最常合并肺癌，其次為淋巴瘤，也有報(bào)道合并腦內(nèi)惡性膠質(zhì)瘤者。起病可呈急性、亞急性、慢性和緩解復(fù)發(fā)型。急性起病者臨床表現(xiàn)酷似“格林-巴利綜合征”，伴有呼吸肌癱瘓和球麻痹，此型多合并淋巴瘤。亞急性和慢性型的首發(fā)癥狀常為四肢遠(yuǎn)端感覺障礙和力弱，腱反射減低，下肢較上肢重，有的可累及四肢近端，偶見三叉神經(jīng)受累。緩解復(fù)發(fā)型者在病程中可出現(xiàn)緩解和復(fù)發(fā)，和原發(fā)腫瘤的進(jìn)展不一定平行。此型合并肺癌者較少見，可合并消化道和生殖系統(tǒng)腫瘤。 3．Lambert-Eaton綜合征 又稱肌無力綜合征，70～80％患者常合并小細(xì)胞肺癌，50歲以后發(fā)病，男性多見。起病呈亞急性，以四肢近端和軀干骨骼肌力弱和易疲勞為主要表現(xiàn)，進(jìn)行性加重。偶可影響眼外肌和延髓肌群，疲勞感休息后可緩解。半數(shù)患者可合并自主神經(jīng)功能障礙，如腺體分泌減少、陽痿、體位性低血壓，多數(shù)患者對抗膽堿酯酶藥物無反應(yīng)。 4．植物神經(jīng)病 比較罕見。多合并肺癌，尤其是小細(xì)胞肺癌。臨床表現(xiàn)為亞急性進(jìn)展的胃腸張力低下、蠕動減弱、膀胱功能障礙、瞳孔不正常、少汗或多汗、陽痿、直立性低血壓等。 較少見的表現(xiàn)還有周圍神經(jīng)病合并漿細(xì)胞?。ㄔ斠奀row-Fukase綜合征）、重癥肌無力、皮肌炎和多發(fā)性肌炎、僵人綜合征、運(yùn)動神經(jīng)元病等，可詳見有關(guān)章節(jié)?！据o助檢查】 腦脊液檢查白細(xì)胞數(shù)往往增多，以淋巴細(xì)胞為主。蛋白含量也呈輕至中度升高，IgG增高，可出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶。有的疾病血和腦脊液中可測出特異性抗體。如亞急性小腦變性患者可測出抗Yo抗體；感覺性神經(jīng)病患者可測出抗Hu抗體；僵人綜合征患者可測出抗谷氨酸脫羧酶抗體；植物神經(jīng)病患者可測出抗Hu抗體。肌病患者可發(fā)現(xiàn)CK及其同工酶增高，EMG可有肌病的特征性改變，重頻試驗(yàn)呈遞減（重癥肌無力）或遞增（Lambert-Eaton綜合征）變化?！驹\斷要點(diǎn)】 下列幾方面的信息對診斷本綜合征有一定幫助：①絕大多數(shù)發(fā)病呈亞急性，往往進(jìn)展數(shù)日至數(shù)周后癥狀趨于穩(wěn)定。②癥狀通常具有特征性，如亞急性小腦變性的癥狀常常提示有惡性腫瘤的可能，又如60％的Lambert-Eaton綜合征常合并小細(xì)胞肺癌。③患者腦脊液中常呈現(xiàn)白細(xì)胞增多和蛋白含量增高，尤其是IgG增高。④本綜合征病變廣泛，有時臨床癥狀可以重疊，受累較重的部位所表現(xiàn)的癥狀比較突出。⑤血清和腦脊液中如能測出特異的自身抗體則對診斷有一定價值。⑥EMG對肌病患者的分類有一定參考意義?！捐b別診斷】 應(yīng)除外腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移;或腫瘤所在器官和組織引起的全身內(nèi)分泌代謝紊亂，或由于放療、化療造成的神經(jīng)系統(tǒng)損害等等原因?qū)е碌亩喾N臨床表現(xiàn)?！局委煛?一般說來，副腫瘤綜合征臨床癥狀的進(jìn)展和惡性腫瘤的發(fā)展不一定平行。有時惡性腫瘤已經(jīng)切除，但本綜合征的癥狀仍繼續(xù)進(jìn)展；有的腫瘤經(jīng)切除后本綜合征可停止發(fā)展或得到緩解。有人主張應(yīng)用激素、免疫抑制劑、血漿置換等治療，但效果難以肯定?？傊揪C合征至今尚無特效療法。 （呂志勤）2009年12月01日19458
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