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潘云峰主任醫(yī)師 中山三院 風(fēng)濕免疫科 前面我們已經(jīng)提到，干燥綜合征“表象是草木干枯”，“實(shí)質(zhì)是土地干涸”。但“草木干枯”不一定代表著“土地干涸”。所以診斷這個(gè)病，既要看“草木有沒有干枯”，又要看“土地有沒有干涸”，更要看“土地干涸的程度”（因?yàn)檫@直接關(guān)系到治療方案）。人體內(nèi)是否干涸、干涸到什么程度呢？這需要我們做許多方面的細(xì)致工作。除仔細(xì)、系統(tǒng)詢問了解各個(gè)方面的病情之外，還根據(jù)個(gè)人情況的不同，合理選用各種細(xì)致檢查/化驗(yàn)，以了解口腔、唾液腺、唇腺功能，眼睛、淚腺分泌功能，體內(nèi)免疫功能的紊亂程度，各種免疫細(xì)胞的功能狀態(tài)（有無蠢蠢欲動(dòng)的“造反派”），有無自身抗體（各種搞破壞的作案工具），各處內(nèi)臟（如肝腎肺等等）的功能，有無骨質(zhì)疏松，有無腫瘤的苗頭，等等。基礎(chǔ)上述的工作，我們就可以做出該病的診斷，并判斷病變的范圍、輕重、緩急，并據(jù)之確定治療方案。事實(shí)上，因?yàn)椴煌颊叩募膊”憩F(xiàn)差異很大，這給診斷帶來一定困難。在過去四十年間，國內(nèi)外學(xué)者不斷推出了很多“診斷標(biāo)準(zhǔn)”（如下圖），其中2002年WHO提出診斷標(biāo)準(zhǔn)尤為詳細(xì)，而2012年ACR提出的標(biāo)準(zhǔn)則較為簡潔。詳見下列圖表。但需要指出的是，任何標(biāo)準(zhǔn)都是死板的，都是人為劃定的。制定這些條條框框，在實(shí)際工作中絕不是萬能的，“不能用同一個(gè)尺度來衡量每一個(gè)人”。很多早期病例、不典型病例、或特殊病例，如果教條主義地套用標(biāo)準(zhǔn)，往往會(huì)出現(xiàn)漏診，或“冤枉好人”。下列圖表僅供參考。表1.過去四十年間干燥綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變1976年哥本哈根標(biāo)準(zhǔn)1986年圣地亞哥標(biāo)準(zhǔn)1992年歐洲診斷標(biāo)準(zhǔn)2002年修訂的WHO國際診斷（分類）標(biāo)準(zhǔn)2012年ACR國際分類標(biāo)準(zhǔn)表2.2002干燥綜合征修訂的WHO國際診斷（分類）標(biāo)準(zhǔn)I、口腔癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 1、每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大； 3、吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。II、眼部癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺； 3、每日需用人工淚液3次或3次以上。III、眼部體征：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽性 1、Schirmer I 試驗(yàn)（＋）（≤5mm/5分）； 2、角膜染色（＋）（≥4 van Bijsterveld計(jì)分法）。IV、組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶≥1。（指4mm2組織內(nèi)至少有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集于唇腺間質(zhì)者為一灶）。V、 唾液腺受損：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽性； 1、唾液流率（＋）（≤1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（＋）； 3、唾液腺同位素檢查（＋）VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（＋）（雙擴(kuò)散法） 1、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下述2條則可診斷 a. 符合上述4條或4條以上，但必須含有條目IV（組織學(xué)檢查）和/或條目VI（自身抗體）； b. 條目III、IV、V、VI 4條中任3條陽性。 2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織病），而符合上述I和II中任1條，同時(shí)符合條目III、IV、V中任2條。3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。表3.2012年ACR干燥綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)分類具有干燥綜合征相關(guān)癥狀和體征患者如能滿足以下三條標(biāo)準(zhǔn)至少兩條即可診斷(1)抗SSA和/或抗SSB陽性（或RF陽性和ANA滴度大于等于320）(2)唇腺活檢顯示灶性淋巴細(xì)胞浸潤性唾液腺炎，每4mm2具有一個(gè)及以上的評(píng)分在1以上的淋巴細(xì)胞灶(3)眼著色評(píng)分大于等于3的角結(jié)膜炎必須除外：頸部和頭部放射治療史，丙肝病毒感染，獲得性免疫缺陷綜合征，結(jié)節(jié)病，淀粉樣變，移植物抗宿主病，IgG4相關(guān)疾病2015年01月24日
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何菁主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 干燥綜合征是主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病，口干為其主要臨床表現(xiàn)之一，口腔受累相關(guān)檢查通用診斷標(biāo)準(zhǔn)中包括唾液腺流率、腮腺核素顯像、唇腺活檢，唾液腺流率受進(jìn)食等主觀因素影響大，唇腺活檢因有創(chuàng)而不易為眾多患者所接受，患者非常痛苦。近年來隨著科學(xué)的發(fā)展，臨床上除上述通用診斷標(biāo)準(zhǔn)外，腮腺造影、唾液腺CT、唾液腺核磁對(duì)臨床診斷也有一定的價(jià)值，但上述方法存在有創(chuàng)、輻射、價(jià)高及對(duì)造影劑過敏等不良因素，故臨床應(yīng)用存在一定的局限性，而高頻率、高分辨率實(shí)時(shí)唾液腺超聲以其方便、安全、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)在唾液腺疾病診斷中發(fā)揮越來越重要的作用。近年來國內(nèi)外報(bào)道了唾液腺超聲在診斷原發(fā)性干燥綜合征方面的研究，目前國內(nèi)尚未將其作為常規(guī)檢查，尚未列入干燥綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。下面對(duì)文獻(xiàn)資料中的干燥綜合征唾液腺病變特點(diǎn)做一介紹。人體的涎腺主要由3對(duì)大腺體組成,即腮腺、頜下腺和舌下腺,它們各有導(dǎo)管通向口腔并分泌涎液。由于舌下腺位于口底黏膜下,正常情況下超聲較難探查。干燥綜合癥唾液腺超聲針對(duì)雙側(cè)腮腺、雙側(cè)頜下腺4個(gè)腺體，該病唾液腺特有的病理改變是大量淋巴細(xì)胞的聚集浸潤，這也是超聲圖像的病理基礎(chǔ)。正常唾液腺超聲表現(xiàn)為包膜光滑清晰，邊緣銳利，實(shí)質(zhì)回聲均勻，回聲強(qiáng)度與甲狀腺相同，明顯高于皮下脂肪回聲，遠(yuǎn)場均勻衰減。干燥綜合征唾液腺超聲病變主要表現(xiàn)為4種類型：(1)不均勻型:由于病程較短,癥狀較輕,超聲僅表現(xiàn)為腺體內(nèi)部光點(diǎn)不均勻，大小形態(tài)無明顯改變。（2）結(jié)節(jié)型：其聲像圖表現(xiàn)為腺體內(nèi)部出現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)，但是目前對(duì)造成此類聲像圖特點(diǎn)的原因有不同的看法。一種認(rèn)為由于涎腺淋巴細(xì)胞浸潤，局部腺小葉融合，無包膜，與周圍病變較輕的腺小葉分界清楚，形成聲阻抗差而形成；另一種認(rèn)為干燥綜合征患者的腮腺破壞是以囊狀擴(kuò)張的腺管內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤為基礎(chǔ)，可以表現(xiàn)為腺體內(nèi)多個(gè)囊性結(jié)節(jié)。(3)纖維化型:由于淋巴細(xì)胞浸潤性病變，最終導(dǎo)致局部導(dǎo)管和腺體的上皮細(xì)胞增生，繼而退化、萎縮，破壞代之以纖維組織增生，超聲表現(xiàn)為腺體回聲增強(qiáng)，光點(diǎn)分布不均勻，并可見條索狀強(qiáng)光帶回聲。（4）混合型：此型腺體中的超聲表現(xiàn)有纖維化的特征，又有結(jié)節(jié)樣回聲改變?？傊?，目前國內(nèi)外干燥綜合癥唾液腺病變超聲的特點(diǎn)表述方式不一，其對(duì)干燥癥綜合征的診斷價(jià)值有待進(jìn)一步探索研究，是否可列入診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無定論。由于B超檢查的安全、快速、無創(chuàng)性的特點(diǎn)，可用于干燥綜合征患者病變的評(píng)估和診斷。目前，國外研究發(fā)現(xiàn)，超聲探查作為一種方便、價(jià)廉且無創(chuàng)傷性的影像技術(shù)，對(duì)SS患者腮腺病變的早期診斷有重要的臨床意義，是另一種可供選擇的診斷手段。2013年05月26日12491
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孔曉丹主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 免疫風(fēng)濕科 原發(fā)性干燥綜合征典型的臨床表現(xiàn)是口干、眼干。但很多病人，尤其是年輕女性，在疾病早期無明顯癥狀，同時(shí)一部分老年女性，并沒認(rèn)識(shí)到口干、眼干也是一種病，因此，從起病到確診往往少則幾月長可達(dá)10余年，并且常在出現(xiàn)明顯內(nèi)臟損害如腎小管酸中毒、肺間質(zhì)纖維化后才確診，喪失了治療時(shí)機(jī)。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性干燥綜合征成為醫(yī)生和病人關(guān)心的問題。出現(xiàn)哪些情況要考慮原發(fā)性干燥綜合征呢? （1）近幾月或幾年迅速出現(xiàn)齲齒或牙齒脫落； （2）成年人反復(fù)出現(xiàn)腮腺腫大； （3）不典型的關(guān)節(jié)痛，尤其是老年女性，不符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)； （4）眼瞼反復(fù)出現(xiàn)化膿性感染； （5）遠(yuǎn)端腎小管酸中毒，低鉀軟癱； （6）不明原因的高球蛋白血癥； （7）不明原因的肺間質(zhì)纖維化； （8）不明原因的肝膽管損害； （9）慢性胰腺炎。2011年12月04日8889
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管劍龍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 免疫風(fēng)濕科 管劍龍 干燥綜合征（Sjgren’s syndrome，SS）是一種侵犯全身外分泌腺，尤以淚腺和唾液腺為主的自身免疫病。除外分泌腺體外也可累及其它內(nèi)臟器官。受累腺體和器官中有大量淋巴細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致腺體和器官的非特異性炎癥和功能障礙。 一、臨床表現(xiàn) （一）腺體癥狀 1．口干燥征 （1）口干：因分泌唾液減少所致，見于約80%的患者。 （2）猖獗齲齒：出現(xiàn)多個(gè)不易控制的齲齒，首先表現(xiàn)為牙齒逐漸變黑，繼而小片脫落，最終只留殘根。是口干燥征的特點(diǎn)之一。發(fā)生率約50%以上。 （3）唾液腺炎：腮腺或頜下腺反復(fù)或雙側(cè)交替腫大。 （4）舌病變：舌面干，有皸裂，舌乳頭萎縮，舌面暗紅。 2．干燥性角結(jié)膜炎 因淚腺分泌功能下降所致。出現(xiàn)眼干澀、異物感、淚少、分泌物增加、反復(fù)結(jié)膜炎。其它部位的外分泌腺體，如鼻、硬腭、氣管、下呼吸道、消化道、陰道粘膜和皮膚的汗腺均可因分泌減少而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 （二）系統(tǒng)性癥狀 1．皮膚粘膜：1/3患者可出現(xiàn)雙下肢因高丙球蛋白血癥引起的紫癜性皮疹，是SS的重要臨床特征之一。 2．70%患者有關(guān)節(jié)痛。 3．腎小管酸中毒（I型RTA）。有臨床表現(xiàn)者約見于1/3患者，更多為亞臨床型，是SS的臨床重要特征之一。 4．胃腸道：60%~70%SS有萎縮性胃炎。 5．胰腺：有慢性或急性胰腺炎發(fā)作，以亞臨床型多見。 6．肝、脾：有肝損害者約25%，表現(xiàn)為肝大，少數(shù)脾大。 7．呼吸系統(tǒng)：肺病變中約40%以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳎喂δ墚惓Ｕ?0%。 8．合并淋巴瘤：SS合并惡性淋巴瘤的發(fā)生率較正常人群高出44倍，有腮腺腫大者惡變發(fā)生率高。 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 1．抗核抗體：SS患者血清可測(cè)到多種抗核抗體，如SS-A、SS-B、ds-DNA、RNP抗體，其中以SS-A、SS-B抗體陽性率最高。SS-B抗體是SS的標(biāo)記性抗體。 2．類風(fēng)濕因子（RF）：約100%的SS病人血清中RF陽性。 3．高丙球蛋白血癥：是本病的另一個(gè)特點(diǎn)?？蓪?dǎo)致患者乏力，血沉增快，血清絮濁試驗(yàn)異常，易誤診為慢性肝炎。 三、診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前國際上尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，較多采用1992年歐洲診斷標(biāo)準(zhǔn)：1． 有3個(gè)月以上的眼干澀感，或眼有砂粒感，或每日需用3次以上的人工淚液滴眼。凡有其中任1項(xiàng)者為陽性。2． 有3個(gè)月以上的口干癥，或進(jìn)干食時(shí)須用水送下，或有反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)不退的腮腺腫大。凡有其中任1項(xiàng)者為陽性。3． 濾紙?jiān)囼?yàn)≤5mm/5分，或角膜染色指數(shù)≥4為陽性。4． 下唇粘膜活檢單核細(xì)胞浸潤灶≥1/4mm2為陽性。5． 腮腺造影，唾液腺同位素掃描，唾液流率中有任1項(xiàng)異常者。6． 血清抗SSA、抗SSB抗體陽性。 凡具備上述6項(xiàng)中的至少4項(xiàng)，并除外其他結(jié)締組織病、淋巴瘤、艾滋病、結(jié)節(jié)病、移植物抗宿主病則可確診為原發(fā)性干燥綜合征。已有某一肯定結(jié)締組織病同時(shí)有上述（1）或（2），或有（3）、（4）、（5）中的兩項(xiàng)陽性者則診為繼發(fā)性干燥綜合征。 四、治療 （一）局部治療 1．干燥性角膜結(jié)膜炎：人工淚液替代治療可改善眼干癥狀和減輕角膜損傷，如1%的甲基纖維素滴眼，每2~3小時(shí)一次。 2．口腔干燥征：改善口干頗困難，以對(duì)癥處理為主。 （1）經(jīng)常少量飲水，保護(hù)牙齒，注意口腔衛(wèi)生。 （2）必嗽平對(duì)粘液有溶解作用，可用于減輕口，眼干燥。用法：必嗽平16mg，每日三次。 （3）中醫(yī)中藥以養(yǎng)陰生津的中成藥為主。如生脈飲2支，每日2~3次；麥冬，石斛等代茶飲。 （二）全身治療 1．氯喹0.25，每晚一次口服，每周服5天停2天。 2．糖皮質(zhì)激素：有明顯的干燥性角結(jié)膜炎或其他系統(tǒng)累及時(shí)可根據(jù)病情嚴(yán)重程度給予，輕者用潑尼松5~7.5mg/d，重者則適當(dāng)加量。 3．免疫抑制劑：硫唑嘌呤50mg/d。 4．腎小管酸中毒（RTA）的治療：除全身性治療外，需加服枸緣酸鉀合劑長期治療，枸緣酸鉀的劑量為每次20~30ml，一日三次，經(jīng)常復(fù)查血pH和電解質(zhì)，待RTA控制后以小劑量長期維持。5．如為繼發(fā)性干燥綜合征則以原發(fā)病的治療為主，輔以局部治療。（管劍龍）2011年09月11日7070
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馬武開主任醫(yī)師 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 原發(fā)性干燥綜合征是—并不少見的疾病，其典型的臨床表現(xiàn)是口干、眼干，但一部分病人，尤其是年輕女性，在疾病早期無明顯癥狀，同時(shí)一部分老年女性，并沒認(rèn)識(shí)到口干、眼干也是一種病，因此，從起病到確診往往少則幾月長可達(dá)10余年，并且常在出現(xiàn)明顯內(nèi)臟損害如腎小管酸中毒、肺間質(zhì)纖維化后才確診，喪失了治療時(shí)機(jī)。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性干燥綜合征成為醫(yī)生和病人關(guān)心的問題。出現(xiàn)哪些情況要考慮原發(fā)性干燥綜合征呢? （1）不典型的關(guān)節(jié)痛，尤其是老年女性，不符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)； （2）近幾月或幾年迅速出現(xiàn)齲齒或牙齒脫落； （3）成年人反復(fù)出現(xiàn)腮腺腫大； （4）眼瞼反復(fù)出現(xiàn)化膿性感染； （5）不明原因的高球蛋白血癥； （6）遠(yuǎn)端腎小管酸中毒，低鉀軟癱； （7）不明原因的肺間質(zhì)纖維化； （8）不明原因的肝膽管損害； （9）慢性胰腺炎。2011年08月21日9057
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栗占國主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 干燥綜合征(SS)是一個(gè)主要累及外分泌腺的慢性自身免疫病。SS在我國的患病率為0.77%，全國有近千萬患者。但是，大多數(shù)患者未得到及時(shí)診斷及治療。血清學(xué)標(biāo)志物 已經(jīng)證明，SS患者血清中可以檢測(cè)到多種非特異性自身抗體，其中抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體對(duì)本病有診斷意義，陽性率分別為70%和40%，前者的敏感性強(qiáng)，后者的特異性強(qiáng)。α胞襯蛋白抗體(α-FA)是在SS患者血清中發(fā)現(xiàn)的一種新自身抗體，可能與發(fā)病有關(guān)。國內(nèi)研究表明，α-FA對(duì)SS的敏感性為76.9%，特異性為87.6%。β-胞襯蛋白(β-FA)也是一種細(xì)胞膜骨架蛋白，研究發(fā)現(xiàn)，β-FA對(duì)SS也具有特異性，對(duì)SS的敏感性為70%，特異性為93%，在傳統(tǒng)抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體(-)的SS患者中更易檢測(cè)到β-FA抗體。α-FA和β-FA是對(duì)SS具有診斷意義的標(biāo)志性抗體，通常同時(shí)存在，在某些SS患者中也可以僅檢測(cè)到1種，因此同時(shí)檢測(cè)兩種抗體有利于提高診斷的敏感性。相當(dāng)一部分沒有干燥癥狀的正常人群中也可檢測(cè)到這兩種抗體，因此，有待進(jìn)一步研究這兩種抗體在亞臨床型SS中的意義。Anti-TS1-RNA抗體在一些SS患者中是一種重要的序列特異性自身抗體，初步研究發(fā)現(xiàn)，在SS患者中陽性率為52.5%。目前還沒有證實(shí)與疾病活動(dòng)度及嚴(yán)重程度相關(guān)?？诟裳鄹傻目陀^檢查方法 腺體受損分泌功能低下導(dǎo)致口干眼干，已不是早期損害的表現(xiàn)，因此早期檢測(cè)淚腺、唾液腺功能具有重大意義。眼干的檢查方法包括Schirmer試驗(yàn)、角膜染色，后兩者是診斷干眼癥及輔助SS診斷的主要方法。有研究證實(shí)，核磁唾液腺造影術(shù)和唾液腺閃爍掃描法不僅有助于區(qū)分SS唾液腺損害與其他唾液腺疾病，而且簡單、安全(非侵襲性)、敏感性高(疾病早期檢測(cè))，診斷的準(zhǔn)確率分別為83%、72%。下唇黏膜活檢標(biāo)本的評(píng)價(jià)方法也影響到口干癥診斷的準(zhǔn)確性，通過測(cè)量腺體聚集區(qū)、識(shí)別淋巴細(xì)胞聚集灶、應(yīng)用病灶評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)分有利于提高病理檢查的準(zhǔn)確性和敏感性。診斷標(biāo)準(zhǔn)歐洲SS分類標(biāo)準(zhǔn)(2002年發(fā)表)將口干眼干的癥狀、受累器官的客觀檢查和免疫學(xué)異常結(jié)合起來，具有臨床可行性。Ⅰ、口腔癥狀：以下3項(xiàng)中≥1項(xiàng):①每日感到口干持續(xù)3個(gè)月以上；②成人后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大；③吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。Ⅱ、眼部癥狀：以下3項(xiàng)中≥1項(xiàng):①每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上；② 反復(fù)感到砂子進(jìn)眼或砂磨感；③每日需用人工淚液3次或3次以上。Ⅲ、眼部體征：下述檢查≥1項(xiàng):①Schirmer試驗(yàn)(+)（≤5mm/5分）；②角膜染色(+)（≥4van Bijsterveld記分法）。Ⅳ、組織學(xué)檢查：小唇腺淋巴細(xì)胞灶≥1。Ⅴ、唾液腺受損：以下3項(xiàng)中≥1項(xiàng):①唾液流率(+)（≤1.5 ml/15分）；②腮腺造影(+)；③唾液腺同位素檢查(+)。Ⅵ、自身抗體：抗SSA或抗SSB抗體 (+)(雙擴(kuò)散法)。判定標(biāo)準(zhǔn): SS:無任何潛在疾病情況下，有下述兩條可診斷:①符合上述6條中4條或4條以上，但條目IV～條目VI需至少1條陽性；②條目III、IV、V、VI 4條中任3條陽性。 sSS:患者有潛在疾病(如任一結(jié)締組織病)，符合I和II中任1條，同時(shí)符合條目III、IV、V中任2條。必須除外:頸頭面部放療史、丙肝病毒感染、AIDS、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、GVH病、應(yīng)用抗乙酰膽堿藥(如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等)。2011年01月03日7719
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林星主任醫(yī)師 福清市醫(yī)院 風(fēng)濕科 許多人都有過口干舌燥的感受，還有的人長期受口干的困擾，尤其是老年人。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有30%—50%的中老年人患有不同程度的口干癥?？磥砜诟刹⒎侵灰?yàn)榭?，在它的背后還隱藏著危害健康的疾病。35歲的小李二年來經(jīng)?？诟?，講話時(shí)需頻繁飲水，進(jìn)固體食物困難，需水送下。經(jīng)醫(yī)院的風(fēng)濕免疫科進(jìn)行抗核抗體、抗ENA抗體測(cè)定等檢查，考慮為干燥綜合征，建議請(qǐng)口腔科醫(yī)生做唇腺活檢，以明確診斷。但是，小李聽說要?jiǎng)邮中g(shù)，怕疼痛，又怕神經(jīng)損傷。長這么大，小李從沒做過手術(shù)，只是看過幾個(gè)親戚朋友手術(shù)，心中對(duì)手術(shù)依舊充滿“敬畏”。一想到一把刀在自己嘴上切下去，就感覺很恐怖。對(duì)于小李的擔(dān)心，口腔科醫(yī)生做了耐心解釋：干燥綜合癥的發(fā)病率較高，但診斷率卻不高。不少患者有明顯口干、眼干等癥狀，在做了唾液分泌實(shí)驗(yàn)等檢查后高度懷疑干燥綜合征，醫(yī)生往往會(huì)建議唇腺活檢。小李聽了之后，還有一些疑問，問了很多關(guān)于活檢的細(xì)節(jié)，口腔科醫(yī)師都對(duì)其做了詳細(xì)耐心的解答。什么是唇腺活檢？唇腺活檢就是從唇腺取出小腺體進(jìn)行病理檢查的過程。操作如何進(jìn)行？一般取下唇，中線稍偏外，腺體表面的皮膚消毒后，局部麻醉。切開小口子，進(jìn)入組織內(nèi)將組織取出進(jìn)行病理檢查。有什么感覺？在打麻藥時(shí)局部會(huì)有叮咬感或燒灼感，在麻藥起效后一般沒什么感覺，不過有些人可能會(huì)有壓迫感或輕度不適感，但這種感覺只會(huì)持續(xù)幾分鐘。極少出現(xiàn)出血、感染、面神經(jīng)或三叉神經(jīng)損傷，麻藥過敏等并發(fā)癥。總體上來說，唇腺活檢是安全的。聽了口腔科醫(yī)生的解答，小李不再那么害怕活檢，第二天做了活檢。問了她的感覺：沒什么難受的，就是手術(shù)前有點(diǎn)緊張，手術(shù)后也不影響生活。術(shù)后7天拆線，切口愈合良好。組織病理報(bào)告證實(shí)為干燥綜合癥，經(jīng)人工淚液及人工唾液等藥物治療，病情好轉(zhuǎn)。最近看到小李，她又回到以前那個(gè)活潑開朗的小李。她偷偷告訴我：剛活檢完，她成天照鏡子，就怕留疤。現(xiàn)在，她發(fā)現(xiàn)她的擔(dān)心完全是多余的，因?yàn)?，現(xiàn)在連她自己都找不到原來的手術(shù)切口在哪里了。(單位:福建福清市醫(yī)院,350300)2010年10月15日51901
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戴森華主治醫(yī)師 萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科（疼痛科） 【概述】 干燥綜合征(Sjogren’ssyndrome，SS)是一個(gè)主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。由于其免疫性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細(xì)胞，故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細(xì)胞炎或自身免疫性外分泌病。臨床除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官的受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清中則有多種自身抗體和高免疫球蛋白血癥。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者指不具另一診斷明確的結(jié)締組織病（CTD）的干燥綜合征。后者是指發(fā)生于另一診斷明確的CTD如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等的干燥綜合征。本指南主要敘述原發(fā)性干燥綜合征。 原發(fā)性干燥綜合征屬全球性疾病，在我國人群的患病率為0.3%~0.7%，在老年人群中患病率為3%~4%。本病女性多見，男女比為1：9~20。發(fā)病年齡多在40歲～50歲。也見于兒童。 【臨床表現(xiàn)】 本病起病多隱匿，大多數(shù)患者很難說出明確起病時(shí)間。臨床表現(xiàn)多樣。病情輕重差異較大。 1．局部表現(xiàn) （1）口干燥癥：因唾液腺病變，使唾液粘蛋白缺少而引起下述常見癥狀：①有70％～80％患者訴有口干，但不一定都是首癥或主訴，嚴(yán)重者因口腔粘膜、牙齒和舌發(fā)粘以致在講話時(shí)需頻頻飲水，進(jìn)固體食物時(shí)必需伴水或流食送下，有時(shí)夜間需起床飲水等。②猖獗性齲齒是本病的特征之一。約50％的患者出現(xiàn)多個(gè)難以控制發(fā)展的齲齒，表現(xiàn)為牙齒逐漸變黑，繼而小片脫落，最終只留殘根。③成人腮腺炎，50％患者表現(xiàn)有間歇性交替性腮腺腫痛，累及單側(cè)或雙側(cè)。大部分在10天左右可以自行消退，但有時(shí)持續(xù)性腫大。少數(shù)有頜下腺腫大，舌下腺腫大較少。有的伴有發(fā)熱。對(duì)部分有腮腺持續(xù)性腫大者應(yīng)警惕有惡性淋巴瘤的可能。④舌部表現(xiàn)為舌痛、舌面干、裂、舌乳頭萎縮而光滑。⑤口腔粘膜出現(xiàn)潰瘍或繼發(fā)感染。 （2）干燥性角結(jié)膜炎 此因淚腺分泌的粘蛋白減少而出現(xiàn)眼干澀、異物感、淚少等癥狀，嚴(yán)重者痛哭無淚。部分患者有眼瞼緣反復(fù)化膿性感染、結(jié)膜炎、角膜炎等。 （3）其他淺表部位如鼻、硬腭、氣管及其分支、消化道粘膜、陰道粘膜的外分泌腺體均可受累，使其分泌較少而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 2、系統(tǒng)表現(xiàn)除口眼干燥表現(xiàn)外患者還可出現(xiàn)全身癥狀如乏力、低熱等。約有2/3患者出現(xiàn)系統(tǒng)損害。 （1）皮膚 皮膚病變的病理基礎(chǔ)為局部血管炎。有下列表現(xiàn)①過敏性紫癜樣皮疹：多見于下肢，為米粒大小邊界清楚的紅丘疹，壓之不褪色，分批出現(xiàn)。每批持續(xù)時(shí)間約為10天，可自行消退而遺有褐色色素沉著。②結(jié)節(jié)紅斑較為少見。③雷諾現(xiàn)象多不嚴(yán)重，不引起指端潰瘍或相應(yīng)組織萎縮。 （2）骨骼肌肉 關(guān)節(jié)痛較為常見。僅小部分表現(xiàn)有關(guān)節(jié)腫脹但多不嚴(yán)重且呈一過性。關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞非本病的特點(diǎn)。肌炎見于約5％的患者。 （3）腎 國內(nèi)報(bào)道約有30％～50％患者有腎損害，主要累及遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為因I型腎小管酸中毒而引起的低血鉀性肌肉麻痹，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎鈣化、腎結(jié)石及軟骨病。表現(xiàn)為多飲、多尿的腎性尿崩亦常出現(xiàn)于腎小管酸中毒患者。通過氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)可以看到約50％患者有亞臨床型腎小管酸中毒。近端腎小管損害較少見。小部分患者出現(xiàn)較明顯的腎小球損害，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥甚至腎功能不全。 （4）肺 大部分患者無呼吸道癥狀。輕度受累者出現(xiàn)干咳，重者出現(xiàn)氣短。肺部的主要病理為間質(zhì)性病變，部分出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)纖維化，少數(shù)人可因此而呼吸功能衰竭而死亡。早期肺間質(zhì)病變?cè)诜蝀片上并不明顯只有高分辨肺CT方能發(fā)現(xiàn)。另有小部分患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。有肺纖維化及重度肺動(dòng)脈高壓者預(yù)后不佳。 （5）消化系統(tǒng) 胃腸道可以因其粘膜層的外分泌腺體病變而出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等非特異性癥狀。約20%患者有肝臟損害，臨床譜從黃疸至無臨床癥狀而有肝功能損害不等。肝臟病理呈多樣，以肝內(nèi)小膽管壁及其周圍淋巴細(xì)胞浸潤，界板破壞等改變?yōu)橥怀?。慢性胰腺炎亦非罕見? （6）神經(jīng)累及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)生率約為5％。以周圍神經(jīng)損害為多見，不論是中樞或周圍神經(jīng)損害均與血管炎有關(guān)。 （7）血液系統(tǒng) 本病可出現(xiàn)白細(xì)胞減少或/和血小板減少，血小板低下嚴(yán)重者可出現(xiàn)出血現(xiàn)象。本病淋巴腫瘤的發(fā)生率約為正常人群的44倍。國內(nèi)已有原發(fā)性干燥綜合征患者出現(xiàn)血管免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)病（伴巨球蛋白血癥）、非何杰金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等報(bào)道。 【診斷要點(diǎn)】 1．癥狀及體征 （1）口腔癥狀 ①持續(xù)3月以上每日感到口干，需頻頻飲水，半夜起床飲水等； ②成人期后有腮腺反復(fù)或持續(xù)性腫大； ③吞咽干性食物有困難，必須用水輔助； ④有猖獗性齲齒，舌干裂，口腔往往繼發(fā)有霉菌感染； （2）眼部癥狀 ①持續(xù)3月以上的每日不能忍受的眼干； ②感到反復(fù)的“砂子”吹進(jìn)眼內(nèi)的感覺或磨砂感； ③每日需用人工淚液3次或3次以上； (3）其它有陰道干澀、皮膚干癢、臨床或亞臨床型腎小管酸中毒或上述其他系統(tǒng)癥狀。 2．輔助檢查 （1）眼部 ①Schirmer（濾紙）試驗(yàn)（＋），即≤5mm/5分（正常人為>5mm/5分）； ②角膜染色（＋），雙眼各自的染點(diǎn)>10個(gè)； ③淚膜破碎時(shí)間（＋），即≤10秒（正常人>10秒）； （2）口腔 ①唾液流率（＋），即15分鐘內(nèi)只收集到自然流出唾液≤1.5ml（正常人>1.5ml）； ②腮腺造影（＋），即可見末端腺體造影劑外溢呈點(diǎn)狀、球狀的陰影； ④唾液腺核素檢查（＋），即唾腺吸收、濃聚、排出核素功能差； ⑤唇腺活檢組織學(xué)檢查（＋），即在4mm2組織內(nèi)有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集則稱為一個(gè)灶，凡示有淋巴細(xì)胞灶≥1者為（＋）。 （3）尿PH多次>6則有必要進(jìn)一步檢查腎小管酸中毒相關(guān)指標(biāo)。 （4）周圍血檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)血小板低下，或偶有的溶血性貧血 （5）血清免疫學(xué)檢查 ①抗SSA抗體是本病中最常見的自身抗體，見于70％的患者； ②抗SSB抗體有稱是本病的標(biāo)記抗體，見于45％的患者； ③高免疫球蛋白血癥，均為多克隆性，見于90％患者。 （6）其他如肺影像學(xué)，肝腎功能測(cè)定則可以發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)系統(tǒng)損害的患者。 3．診斷標(biāo)準(zhǔn) 2002年干燥綜合征國際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)如下： 表1干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目 I、口腔癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 1、每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大； 3、吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。 II、眼部癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺； 3、每日需用人工淚液3次或3次以上。 III、眼部體征：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽性 1、SchirmerI試驗(yàn)（＋）（?5mm/5分）； 2、角膜染色（＋）（?4vanBijsterveld計(jì)分法）。 IV、組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶?1（指4mm2組織內(nèi)至少有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集于唇腺間質(zhì)者為一灶）。 V、唾液腺受損：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽性； 1、唾液流率（＋）（?1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（＋）； 3、唾液腺同位素檢查（＋） VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（＋）（雙擴(kuò)散法） 表2上述項(xiàng)目的具體分類 1、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下述2條則可診斷： a.符合表1中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組織學(xué)檢查）和/或條目VI（自身抗體）； b.條目III、IV、V、VI4條中任3條陽性。 2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾病（如任一結(jié)締組織?。媳?的I和II中任1條，同時(shí)符合條目III、IV、V中任2條。 3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。 4．本病需與以下疾病鑒別 （1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡 干燥綜合征多見于中老年婦女，發(fā)熱，尤其是高熱的不多見，無顴部皮疹，口眼干明顯，腎小管酸中毒為其常見而主要的腎損，高球蛋白血癥明顯，低補(bǔ)體血癥少見，預(yù)后良好。 （2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 干燥綜合征的關(guān)節(jié)炎癥癥狀遠(yuǎn)不如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎明顯和嚴(yán)重，極少有關(guān)節(jié)骨破壞、畸形和功能受限。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者很少出現(xiàn)抗SSA和抗SSB抗體。 （3）非自身免疫病的口干，如老年性外分泌腺體功能下降、糖尿病性或藥物性口干則有賴于病史及各個(gè)病的自身特點(diǎn)以鑒別。 【治療方案與原則】 本病目前尚無根治方法。主要是采取措施改善癥狀，控制和延緩因免疫反應(yīng)而引起的組織器官損害的進(jìn)展以及繼發(fā)性感染。 1．改善癥狀 （1） 減輕口干較為困難，應(yīng)停止吸煙、飲酒及避免服用引起口干的藥物如阿托品等。保持口腔清潔，勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能。國外有服用副交感乙酰膽堿刺激劑如匹羅卡品片及其同類產(chǎn)品以刺激唾液腺中尚未破壞的腺體分泌，改善口干癥狀。它們有一定療效但亦較多不良反應(yīng)如出汗及尿頻。 （2） 干燥性角結(jié)膜炎可給以人工淚液滴眼以減輕眼干癥狀并預(yù)防角膜損傷。有些眼膏也可用于保護(hù)角膜。國外有人以自體的血清經(jīng)處理后滴眼。 （3）肌肉、關(guān)節(jié)痛者可用非甾類抗炎藥以及羥氯喹。 低鉀血癥：糾正低鉀血癥的麻痹發(fā)作可采用靜脈補(bǔ)鉀（氯化鉀），待病情平穩(wěn)后改口服鉀鹽液或片，有的患者需終身服用，以防低血鉀再次發(fā)生。多數(shù)患者低血鉀糾正后尚可正常生活和工作。 系統(tǒng)損害者應(yīng)以受損器官及嚴(yán)重度而進(jìn)行相應(yīng)治療。對(duì)合并有神經(jīng)系統(tǒng)、腎小球腎炎、肺間質(zhì)性病變、肝臟損害、血細(xì)胞低下尤其是血小板低的、肌炎等則要給予腎上腺皮質(zhì)激素，劑量與其他結(jié)締組織病治療用法相同。對(duì)于病情進(jìn)展迅速者可合用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。出現(xiàn)有惡性淋巴瘤者宜積極、及時(shí)地進(jìn)行聯(lián)合化療。 【預(yù)后】 本病預(yù)后較好，有內(nèi)臟損害者經(jīng)恰當(dāng)治療后大多可以控制病情達(dá)到緩解，但停止治療又可復(fù)發(fā)。內(nèi)臟損害中出現(xiàn)進(jìn)行性肺纖維化、中樞神經(jīng)病變、腎小球受損伴腎功能不全、惡性淋巴瘤者預(yù)后較差，其余系統(tǒng)損害者經(jīng)恰當(dāng)治療大多病情緩解，甚至恢復(fù)日常生活和工作。2010年03月28日13445
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