抗磷脂綜合征

抗磷脂綜合征女性，妊娠中后期往往在用羥氯喹、阿司匹林和低分子肝素。生完寶寶了這些藥物是否還要治療嗎？為預(yù)防產(chǎn)后出血，阿司匹林往往在妊娠35-36周停藥，羥氯喹可在分娩后停藥。低分子肝素在分娩前24-48小時(shí)停藥?？沽字C合征的最大危害是引起血栓，而產(chǎn)褥期是女性發(fā)生血栓的高危時(shí)間，因此對(duì)于典型的抗磷脂綜合征，產(chǎn)后預(yù)防血栓非常重要，也就是繼續(xù)用低分子肝素。具體哪些人需要生完寶寶還需要打肝素？1.典型的抗磷脂綜合征,分娩后12-24小時(shí)可以開(kāi)始使用低分子肝素，一般使用的劑量是預(yù)防劑量，每天4000單位作用，可以使用到6周，也就是整個(gè)產(chǎn)褥期。2.懷孕前有血栓形成史和妊娠期發(fā)生過(guò)血栓的女性，生完寶寶后低分子肝素的劑量增加的，一般是早晚各1針，同時(shí)使用的時(shí)間延長(zhǎng)，打到生完寶寶3個(gè)月左右，同時(shí)去血液科或者風(fēng)濕科就診。3.非典型的抗磷脂綜合征，比如一次胎停，但抗體持續(xù)增高，不屬于產(chǎn)后打肝素的指征，可以根據(jù)凝血的情況決定是否用藥。也可以根據(jù)其他容易引起血栓的高危因素，采用個(gè)體化預(yù)防劑量低分子肝素?？沽字C合征屬于風(fēng)濕科疾病，產(chǎn)后記得風(fēng)濕科定期復(fù)查！

抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome，APS)是一種自身免疫病，多數(shù)發(fā)生于年輕人。男女發(fā)病 比率為1：9，此疾病偏愛(ài)女性，女性發(fā)病的平均年齡大約為30歲。APS的病因目前還不清楚，可能與遺傳、感染等因素有關(guān)。門(mén)診上遇到姐姐是APS，胎停2次后，保胎成功，妹妹胎停一次，趕緊檢查，發(fā)現(xiàn)也是APS。但媽媽爸爸不是APS，所以姐妹兩個(gè)人不是遺傳于父母，也就是說(shuō)這個(gè)疾病不是遺傳來(lái)的，也不會(huì)遺傳給下一代，但跟遺傳有一定的關(guān)系。 很多女性第一胎順利分娩，備二胎路上反復(fù)胎停，發(fā)現(xiàn)抗磷脂抗體陽(yáng)性，表明APS并非是先天就有，很多人后天慢慢發(fā)生，可能跟后天身體變化、環(huán)境因素有關(guān)。

強(qiáng)的松屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，它有另外的名字：醋酸潑尼松片，去氫可的松，其作用廣泛，用于過(guò)敏性與自身免疫性炎癥疾病。哪些抗磷脂綜合征可以用強(qiáng)的松？典型的抗磷脂綜合征: 阿司匹林和低分子肝素聯(lián)合治療后可大大減少胎停、死胎等孕期的風(fēng)險(xiǎn)，但仍然有20%-30%患者再次發(fā)生胎停、死胎、妊娠期高血壓，胎兒偏小等。所以典型的抗磷脂綜合征的患者，在阿司匹林和低分子肝素的基礎(chǔ)上，加用強(qiáng)的松，一般劑量是小于10毫克。阿司匹林、低分子肝素、紛樂(lè)無(wú)效。既往有血栓史。抗磷脂抗體譜中兩個(gè)或者三個(gè)抗體陽(yáng)性。合并有系統(tǒng)性紅斑狼瘡女性合并干燥綜合征女性,特別是有些人服用羥氯喹過(guò)敏，眼睛不適等癥狀，可以采用強(qiáng)的松。合并有其他自身免疫疾病：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；硬皮病，未分化性結(jié)締組織病。哪些抗磷脂綜合征不適合用強(qiáng)的松？既往有肺結(jié)核、乙肝等傳染病：在激素作用下，原來(lái)已被控制的感染可活動(dòng)起來(lái)。高血壓、糖尿病：孕前就有高血壓和糖尿病的女性需要在內(nèi)科控制血壓和血糖，正常后備孕，備孕期間不建議服用強(qiáng)的松。有病毒或者真菌感染情況：備孕期間發(fā)生皰疹病毒或者反復(fù)的真菌感染，本身不建議備孕，治療后再考慮懷孕，強(qiáng)的松可能會(huì)加重這些感染，藥物也不建議服用。胃潰瘍，食管炎：藥物對(duì)胃腸道有影響，本身有過(guò)這些疾病者，不建議服用。肝腎功能異常：孕前肝腎功異常，不建議備孕，內(nèi)科治療原發(fā)疾病后在考慮懷孕。原來(lái)對(duì)強(qiáng)的松過(guò)敏女性。7）甲減沒(méi)有控制。妊娠用強(qiáng)的松是否安全？強(qiáng)的松可通過(guò)胎盤(pán)，在妊娠期分類為C類藥物。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)孕期給藥可增加胚胎腭裂，胎盤(pán)功能不全、自發(fā)性流產(chǎn)和子宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的發(fā)生率。尚未證明對(duì)人類有致畸作用。藥物在利大于弊的情況下使用，并非抗體陽(yáng)性就要使用，建議醫(yī)師指導(dǎo)下用藥，不要自己加藥。強(qiáng)的松的副作用長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用強(qiáng)的松可能有以下副作用體重增加：用藥期間注意體重變化胃腸道不適：促進(jìn)胃酸分泌，降低胃黏膜的保護(hù)作用，長(zhǎng)期服用容易誘發(fā)或加重胃、十二指腸潰瘍，甚至導(dǎo)致穿孔和出血。必要時(shí)的時(shí)候增加保護(hù)胃黏膜的藥物多毛、痤瘡、高血壓、低血鉀、皮膚變薄、糖尿等。用藥需要注意血壓，血糖變化。骨質(zhì)疏松：長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易發(fā)生，服用時(shí)加含有維生素D的鈣片預(yù)防強(qiáng)的松也是免疫抑制劑的一種，需注意休息，重視 個(gè)人衛(wèi)生、注意洗手、食品和用水安全以及滅毒疫 苗接種等措施，預(yù)防感染。強(qiáng)的松怎么用？備孕當(dāng)月或者懷孕后開(kāi)始服用，抗體轉(zhuǎn)陰后停藥妊娠22-24周可考慮停藥：考慮到強(qiáng)的松對(duì)血壓血糖影響早上8點(diǎn)作用，飯后服用。人體分泌的糖皮質(zhì)激素晝夜規(guī)律，通常在早上7～8點(diǎn)分泌最多，因此，應(yīng)在早上7～8點(diǎn)服用，這樣可以最大程度減輕強(qiáng)的松對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用。

段旋翻譯、撰稿 李維宏審校 1. 什么是抗磷脂綜合征？ 抗磷脂綜合征（APS）是一種非炎癥性自身免疫性疾病，它以抗磷脂抗體( aPL) 持續(xù)存在、血栓事件（血栓性APS）和不良妊娠發(fā)生（產(chǎn)科APS）為主要特征。 APS患者中女性占82%左右，近50%的APS患者繼發(fā)于其他自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）等。 2. 抗磷脂綜合征的危害 （1）APS主要臨床表現(xiàn)為血栓形成和不良妊娠： ①血栓形成包括： 動(dòng)靜脈、小血管的血栓形成如深靜脈血栓、肺栓塞、中風(fēng)等； ②不良妊娠包括： 反復(fù)自然流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、子癇前期及子癇、胎盤(pán)功能不全等，約占APS的15%。 （2）APS不典型臨床表現(xiàn)還包括： 血小板減少、溶血性貧血、APS相關(guān)的腎臟血管病變、心臟瓣膜病變、網(wǎng)狀青斑、皮膚潰瘍以及APS相關(guān)的神經(jīng)精神癥狀。 （3）災(zāi)難性APS： 是抗磷脂綜合征的一種少見(jiàn)類型，可因妊娠誘發(fā)而出現(xiàn)，以多發(fā)血栓形成、多臟器衰竭為主要表現(xiàn)，病死率高。 3. 抗磷脂綜合征的發(fā)病機(jī)制 磷脂： 廣泛分布于各組織之中，是構(gòu)成體內(nèi)細(xì)胞膜主要的脂質(zhì)。 抗磷脂抗體（aPL）： 是一組可與磷脂特異性結(jié)合的自身抗體，如抗心磷脂抗體（aCL）、抗β2GPI抗體、狼瘡抗凝物（LA）、抗磷脂酰絲氨酸抗體(aPS）、抗磷脂酰乙醇胺抗體（aPE）等。 目前認(rèn)為抗磷脂抗體的主要靶點(diǎn)是β2-糖蛋白I (β2GPI)，兩者結(jié)合可將封閉的、非免疫原性的β2GPI轉(zhuǎn)化為開(kāi)放的、具有免疫原性的β2GPI。 （1）抗原抗體反應(yīng)使血管內(nèi)皮細(xì)胞、補(bǔ)體、血小板、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞活化，導(dǎo)致血栓形成； （2）作用于滋養(yǎng)細(xì)胞使補(bǔ)體系統(tǒng)過(guò)度激活、HCG合成減少、滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，從而導(dǎo)致妊娠過(guò)程被破壞，不良妊娠發(fā)生； （3）因胚胎的合胞體滋養(yǎng)層和絨毛間質(zhì)中大量表達(dá)β2GPI，所以當(dāng)患者體內(nèi)含有低劑量的抗β2GPI抗體時(shí)，免疫破壞過(guò)程就被激活。 aCL、抗β2GPI抗體、LA是標(biāo)準(zhǔn)的抗磷脂抗體。 除此以外，臨床上還發(fā)現(xiàn)一些非標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體。 其可能在APS發(fā)病中同樣發(fā)揮重要作用，如抗凝血酶原抗體、抗磷脂酰絲氨酸/凝血酶原復(fù)合物抗體等，但現(xiàn)有證據(jù)僅基于小樣本的觀察性研究或隊(duì)列研究，還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。 4. 抗磷脂綜合征的診斷 APS的診斷標(biāo)準(zhǔn)在不斷更新中，從1999年札幌APS診斷標(biāo)準(zhǔn)到2006年的悉尼APS診斷標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容在不斷的修訂。 目前臨床上廣泛應(yīng)用的是2006年悉尼APS診斷標(biāo)準(zhǔn)： * 診斷 APS必須同時(shí)具備至少 1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和 1項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。 臨床標(biāo)準(zhǔn)： 1. 血管性血栓：任何器官或組織發(fā)生1次及1次以上的動(dòng)脈、靜脈或小血管血栓事件。 2. 病理妊娠： ①在孕10周以前發(fā)生連續(xù)3次或3次以上不能解釋的自發(fā)性流產(chǎn)； ②在孕10周及以后發(fā)生1次或1次以上不能解釋的胎死宮內(nèi)； ③在孕34周之前因子癇或重度子癇前期或嚴(yán)重的胎盤(pán)功能不全所致1次或1次以上的胎兒形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常的早產(chǎn)。 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)： 1. 血漿中LA 2次檢測(cè)均陽(yáng)性，檢測(cè)時(shí)間間隔至少12周； 2. ELISA法檢測(cè)到血清中的中高滴度IgG/IgM型aCL，至少間隔12周發(fā)現(xiàn)2次； 3. ELISA法檢測(cè)到血清中的中高滴度IgG/IgM型抗β2GPI抗體，至少間隔12周發(fā)現(xiàn)2次。 5. 抗磷脂綜合征導(dǎo)致不良妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 當(dāng)APS女性有以下情況時(shí)更易出現(xiàn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等不良妊娠。 （1）高風(fēng)險(xiǎn)的 aPLs 譜，如LA、抗β2GPI抗體陽(yáng)性； （2）持續(xù)中高滴度 aPLs； （3）陽(yáng)性抗體的個(gè)數(shù)多，如LA、aCL、抗β2GPI三陽(yáng)； （4）合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他自身免疫性疾??； （5）既往血栓形成史和不良妊娠史； （6）合并高血壓病、糖尿病、代謝綜合征等內(nèi)科疾病。 6. 什么時(shí)候進(jìn)行抗磷脂綜合征的篩查？ （1）對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體的篩查； （2）長(zhǎng)期原發(fā)不孕或既往有其他不良妊娠史的患者； （3）既往有血栓史或自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者； （4）有非典型抗磷脂綜合征臨床表現(xiàn)的患者。 7. 抗磷脂綜合征的治療 （1）小劑量阿司匹林（low dose aspirin, LDA）聯(lián)合低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）治療是APS治療的基石； （2）對(duì)于非典型APS（如抗體種類不典型，抗體低滴度，抗體檢測(cè)間隔時(shí)間不足12周，反復(fù)流產(chǎn)次數(shù)不足3次等），應(yīng)根據(jù)個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果單獨(dú)使用LDA或聯(lián)合使用LMWH； （3）對(duì)于常規(guī)治療失敗者，最常見(jiàn)的治療方案是將LWMH 增加到治療劑量，或者在妊娠前開(kāi)始使用 LDA 和羥氯喹的基礎(chǔ)上，妊娠期可考慮加用小劑量潑尼松（孕早期≤10 mg/d）或同等劑量的其他糖皮質(zhì)激素； （4）分娩后應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用抗凝藥物預(yù)防血栓形成。 抗磷脂綜合征患者孕前、孕期、產(chǎn)后應(yīng)接受生殖科，產(chǎn)科和風(fēng)濕免疫科醫(yī)生的共同管理和診治，降低不良妊娠的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，保障母胎安全。

在門(mén)診遇到很多患者，看到抗心磷脂抗體、b2-糖蛋白蛋白陽(yáng)性，會(huì)有疑問(wèn)：我到底是不是抗磷脂綜合征？抗磷脂綜合征（簡(jiǎn)稱APS）在醫(yī)學(xué)上有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由臨床表現(xiàn)和抽血化驗(yàn)結(jié)果加在一起才能夠診斷。臨床表現(xiàn)靜脈或動(dòng)脈血栓形史；1次10周以上胎停/死胎，同時(shí)胎兒形態(tài)正常；連續(xù)3次或者3次以上10周內(nèi)自然流產(chǎn)，排除夫妻染色體異常、子宮畸形和激素紊亂、糖尿病、甲狀腺疾病等內(nèi)分泌因素；34周內(nèi)因血壓增高（先兆子癇）或嚴(yán)重的胎盤(pán)功能不全（比如臍血流消失，羊水過(guò)少，寶寶出生體重過(guò)低）而早產(chǎn)。化驗(yàn)結(jié)果（需要間隔三個(gè)月復(fù)查）：抗心磷脂抗體陽(yáng)性（大于40）抗b2-糖蛋白陽(yáng)性狼瘡抗凝物陽(yáng)性重點(diǎn)1：1條臨床表現(xiàn)和1條化驗(yàn)結(jié)果才能夠診斷典型APS。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中，典型的APS相對(duì)較少，多數(shù)是非典型APS。比如以下情況：2次抗體陽(yáng)性，但檢測(cè)時(shí)間間隔小于3個(gè)月；抗心磷脂抗體抗體滴度20-39之間不典型的臨床表現(xiàn)：1-2次流產(chǎn)；3次及以上非連續(xù)流產(chǎn)；或34周以后發(fā)生的高血壓、 或胎盤(pán)血腫、胎盤(pán)早剝、早產(chǎn)。反復(fù)試管移植失敗為什么強(qiáng)調(diào)是否是典型的APS呢？ 這是因?yàn)榈湫虯PS和非典型APS的治療方案是不同的。經(jīng)常有患者有疑問(wèn)：我跟別人抗體都是陽(yáng)性，為什么她用了某某藥，而我不用？因?yàn)楸M管抗體都是陽(yáng)性，但抗體數(shù)值不同，既往懷孕經(jīng)歷不同，治療也是不一樣的。重點(diǎn)2：抗體陽(yáng)性不代表是APS!在一般人群大約有 1%~5%的人抗磷脂抗體譜中抗體陽(yáng)性，但抗體數(shù)值比較低，并不會(huì)對(duì)身體帶來(lái)不良的影響，是不需要用藥的。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的女性中大約15%-20%會(huì)有抗磷脂抗體譜陽(yáng)性，抗體持續(xù)陽(yáng)性更有意義。重點(diǎn)3：非典型抗磷脂抗體不推薦常規(guī)篩查 事實(shí)上抗磷脂抗體譜有很多種，有些患者會(huì)拿著其他的抗磷脂抗體譜來(lái)，比如β2 GP Ⅰ結(jié)構(gòu)域Ⅰ抗體、抗凝血酶原抗體及抗磷脂酰絲氨酸/ 凝血酶原復(fù)合物抗體，抗磷脂酰乙醇酰胺抗體、抗波形蛋白抗體、抗膜聯(lián)素A5 和抗膜聯(lián)素A2 抗體、抗蛋白S 抗體，這些都屬于抗磷脂抗體譜的一種，但不推薦進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)。對(duì)于反復(fù)流產(chǎn)次數(shù)比較多，而且我們常規(guī)病因篩查的確無(wú)法找到原因的，可以進(jìn)行檢查。但即使陽(yáng)性，也不能確診為APS。

抗磷脂綜合征是一組由抗磷脂抗體介導(dǎo)或與之密切相關(guān)的臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)：反復(fù)動(dòng)靜脈血栓，病態(tài)妊娠（復(fù)發(fā)流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)）和血小板減少等癥狀。病態(tài)妊娠與生殖生育密切相關(guān)。多次發(fā)生的流產(chǎn)可能會(huì)讓很多助孕的患者悲痛不已。那就需要積極治療這個(gè)疾病。如何治療抗磷脂綜合征呢？目前對(duì)于抗磷脂綜合征引起病態(tài)妊娠事件的患者一般給予阿司匹林及肝素治療。一般阿司匹林每天75-100mg或低分子肝素2500-5000U皮下注射?？梢杂玫椒置淝?4-48小時(shí)。