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馬增翼副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 庫(kù)欣病是什么？庫(kù)欣病實(shí)際上就是我們所稱的垂體ACTH腺瘤，它屬于垂體瘤7種亞型之一，發(fā)病原因就是由于垂體ACTH腺瘤或垂體ACTH細(xì)胞增生，最終導(dǎo)致血液中皮質(zhì)醇水平增高，引發(fā)癥狀。庫(kù)欣病引起的癥狀有很多，包括向心性肥胖，紫紋、滿月臉、水牛背，月經(jīng)紊亂，痤瘡以及經(jīng)久不愈的感染等等五花八門(mén)。其中患者最容易察覺(jué)的幾個(gè)癥狀是主要是：1向心性肥胖——這是一個(gè)非常有典型的名詞，從整個(gè)身體來(lái)講，會(huì)發(fā)現(xiàn)近段時(shí)間臉部和軀干部分（胸、腹部）會(huì)明顯發(fā)胖，而四肢未見(jiàn)明顯發(fā)胖或反而會(huì)出現(xiàn)變細(xì)的現(xiàn)象。2水牛背——指的就是肩部的這個(gè)脂肪特別厚，高高隆起，如同水牛的肩膀一樣。3滿月臉——指的就是臉部發(fā)胖、變寬，痤瘡多發(fā)，類似滿月。除了這一些典型的表面癥狀之外，病人還合并有高血壓、糖尿病、腎結(jié)石，有骨質(zhì)疏松，也有明顯的低鉀血癥，大多數(shù)垂體ACTH腺瘤的腫瘤都是比較微小的，但是有部分病人他的腫瘤長(zhǎng)得比較大了以后，也會(huì)因視力下降才去醫(yī)院就診。 此外，庫(kù)欣的病人也變得脾氣比較暴躁，易怒易哭，情緒波動(dòng)快。女性病人月經(jīng)紊亂，甚至有不孕的表現(xiàn)。這一些都是皮質(zhì)醇增多癥的表現(xiàn)。 懷疑庫(kù)欣病該怎么辦？怎么去確診是不是有庫(kù)欣病呢？有兩條步驟來(lái)進(jìn)行診斷。第一個(gè)，首先確認(rèn)到底有沒(méi)有皮質(zhì)醇增多，如果的確是有皮質(zhì)醇增多的話，再進(jìn)一步去明確病因。另一方面，我們還要去篩查這個(gè)病人有沒(méi)有合并癥，比如，高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、低鉀血癥，尤其還有隱血功能障礙、精神異常以及閉經(jīng)、不孕等這些變化。 得了庫(kù)欣病以后，是不是要盡快接受手術(shù)治療呢？這是很多垂體瘤，尤其庫(kù)欣病病人的疑問(wèn)。從一個(gè)大宗的病人調(diào)查來(lái)看，庫(kù)欣病標(biāo)準(zhǔn)化死亡比4.8。通俗一點(diǎn)來(lái)講，得了庫(kù)欣病的病人，死亡的發(fā)生率要比正常人高甚多：4.8倍。如果這樣的病人還有心血管疾病的話，他的風(fēng)險(xiǎn)要提高到13.8倍。如果未接受治療的病人，五年的生存率只有50%。 庫(kù)欣病的治療方法有哪些？所有庫(kù)欣病病人要盡快接受手術(shù)治療，庫(kù)欣病的治療方法有哪些？至今為止，全球的庫(kù)欣病診療指南中仍然將手術(shù)作為庫(kù)欣病治療的首選，現(xiàn)在我們最常用的就是內(nèi)鏡經(jīng)鼻的垂體瘤手術(shù)。其他在手術(shù)不適宜的情況下，推薦的二線治療方法有：1針對(duì)于垂體，我們還有立體定向放射外科治療，比如伽瑪?shù)吨委?，還有就是藥物抑制垂體分泌ACTH；2針對(duì)靶器官腎上腺，可以采用腎上腺切除，以及針對(duì)于這個(gè)皮質(zhì)醇合成的抑制劑——現(xiàn)在比較常用的是酮康唑。還有糖皮質(zhì)激素的受體拮抗劑，比如米非司酮等，也能夠達(dá)到一定的治療的效果。 垂體瘤手術(shù)是微創(chuàng)嗎？垂體瘤手術(shù)到底屬于微創(chuàng)嗎？這也是很多病人所關(guān)心的問(wèn)題。從最早的時(shí)候，神經(jīng)外科采用的是開(kāi)顱手術(shù)，這是100多年以前，國(guó)際神經(jīng)外科的先驅(qū)所開(kāi)創(chuàng)的一種針對(duì)于垂體瘤的手術(shù)方法。而最早的經(jīng)鼻手術(shù)，也是顯得尤其恐怖的，完全不是微創(chuàng)的一種治療。我們最早一個(gè)在顯微鏡下面的經(jīng)鼻垂體ACTH腺瘤的切除病例，是一位叫Jules Hardy的醫(yī)生完成的。 現(xiàn)在華山醫(yī)院垂體瘤中心采用經(jīng)鼻微創(chuàng)內(nèi)鏡做垂體ACTH腺瘤。這樣的手術(shù)方式，始于1982年，經(jīng)過(guò)多代的演變發(fā)展，現(xiàn)已經(jīng)可以采用2K高清，甚至國(guó)際最新的3D內(nèi)鏡設(shè)備來(lái)完成垂體瘤的切除。通過(guò)一個(gè)鼻腔就可以探索到腫瘤所在的位置，然后采用特定的器械，把腫瘤完全清楚干凈,最后達(dá)到一個(gè)生化的緩解。所以這個(gè)手術(shù)現(xiàn)在來(lái)講，是一項(xiàng)非常微創(chuàng)的手術(shù)方式。 垂體瘤手術(shù)治療目的神經(jīng)外科做完手術(shù)以后，也要復(fù)查很多的血指標(biāo)，有的查血，有的查尿。那么這些指標(biāo)主要是為了確定手術(shù)以后病人是不是獲得一個(gè)滿意的緩解。術(shù)后第三天，我們會(huì)聯(lián)系內(nèi)分泌科，預(yù)約術(shù)后的內(nèi)分泌復(fù)查。如果沒(méi)有特殊的情況，一般來(lái)說(shuō)術(shù)后第四天就安排出院了。 垂體瘤手術(shù)目的非常明確，我們要讓庫(kù)欣病的病人皮質(zhì)醇迅速恢復(fù)正常，癥狀獲得改善，而且要長(zhǎng)期控制這個(gè)生化指標(biāo)，不讓腫瘤復(fù)發(fā)。除了在消除腫瘤壓迫，減輕腫瘤，消除腫瘤,另外一方面，我們也要保護(hù)正常垂體的功能。 一個(gè)理想的垂體瘤手術(shù)，應(yīng)該是磁共振上可以看到明確的腫瘤。手術(shù)當(dāng)中，也能夠確認(rèn)，找到腫瘤，病理證實(shí)。手術(shù)完后，復(fù)查這個(gè)病人的皮質(zhì)醇水平，下降到國(guó)際緩解標(biāo)準(zhǔn)要求。這樣是一個(gè)非常理想的庫(kù)欣病手術(shù)。 醫(yī)生為什么說(shuō)我的腫瘤看不到？為什么醫(yī)生經(jīng)常會(huì)說(shuō)，你這個(gè)片子上面腫瘤看不到？這個(gè)在庫(kù)欣病里面是比較常見(jiàn)的。在核磁共振上面看不到的，我們叫磁共振陰性，的確是在里面沒(méi)有看到任何腫瘤的痕跡。對(duì)于磁共振陰性的腫瘤，醫(yī)生在術(shù)前不知道腫瘤確切位置，術(shù)中就只能如同掃雷般一點(diǎn)一點(diǎn)探查的腫瘤，而不能做到明確定位，精準(zhǔn)打擊。所以手術(shù)難度及對(duì)垂體的損傷均整體擴(kuò)大，術(shù)后緩解率也較低。庫(kù)欣病病人有40%-50%是看不到腫瘤的，這樣的情況下面，還要依靠其他技術(shù)輔助提高手術(shù)成功率。 雙側(cè)巖下竇采血雙側(cè)巖下竇采血（BIPSS），是一項(xiàng)通過(guò)有創(chuàng)介入的方法，取到垂體旁近海綿竇位置血液的技術(shù)。我們知道，腫瘤分泌的ACTH是先通過(guò)海綿竇，再分布到全身的。在這個(gè)地方確定血液中ACTH含量高低，最為標(biāo)準(zhǔn)。BIPSS對(duì)告訴我們磁共振上看不到的腫瘤可能在哪里有一定的幫助?？梢詭椭篌w定位腫瘤是在正常垂體的左邊，還是右邊。對(duì)術(shù)中探測(cè)腫瘤方向起到很大的指導(dǎo)性作用。 另外一方面，我們還可以采用先進(jìn)的磁共振影像學(xué)技術(shù)。普通的磁共振上是看不到腫瘤的，但現(xiàn)在華山醫(yī)院垂體瘤中心采用了一種特殊的磁共振序列方法，能提高腫瘤檢出率。神經(jīng)外科醫(yī)生在術(shù)前，一旦是可以在影像學(xué)上面，或者說(shuō)在通過(guò)巖下竇采血明確腫瘤位置，手術(shù)緩解率是非常高的。近幾年來(lái)講，華山醫(yī)院垂體瘤中心庫(kù)欣病年手術(shù)緩解率達(dá)90%。 術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期隨訪判定手術(shù)療效的依據(jù)是什么呢？主要是血的皮質(zhì)醇和24小時(shí)尿液皮質(zhì)醇。術(shù)后的隨訪也是非常重要的，對(duì)于一些明確已緩解的病人，雖然說(shuō)腫瘤復(fù)發(fā)概率是比較小的，術(shù)后血漿的皮質(zhì)醇，即使術(shù)后復(fù)查已經(jīng)很低了，也沒(méi)有辦法完全排除腫瘤復(fù)發(fā)的可能性。所以長(zhǎng)期規(guī)律地隨訪臨床癥狀，以及皮質(zhì)醇的水平，監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)是非常關(guān)鍵的。我們通常要求術(shù)后1月，3月，以及半年、以后每1年均要認(rèn)真復(fù)查。 庫(kù)欣病治愈了以后，很多病人說(shuō)，我肯定會(huì)感覺(jué)非常好嗎？在第一個(gè)階段：手術(shù)后的一個(gè)月之內(nèi)，感覺(jué)到的是痛，這是代表了你的手術(shù)是獲得了緩解，所以在心理上面是非?？鞓?lè)的。其中包括皮膚搔癢、乏力、精神差，全身的關(guān)節(jié)酸痛，胃口不好等，這時(shí)候醫(yī)生會(huì)建議服用一些可的松片來(lái)減輕這些癥狀。到一兩個(gè)月以后，病人會(huì)出現(xiàn)脫胎換骨的表現(xiàn)。這樣你會(huì)慢慢發(fā)現(xiàn)自己的體重下降了，肚子小了，臉越來(lái)越漂亮，尤其是女性患者，完全和手術(shù)以前已經(jīng)不一樣了。所以我們也提示，如果你真的感覺(jué)自己變漂亮了，你不妨把自己的照片秀出來(lái)，在我們?nèi)A山醫(yī)院庫(kù)欣病的病友群里面來(lái)秀一下。給其他病人帶來(lái)生活的信心！ 手術(shù)以后，我們?cè)撛趺醋⒁怆S訪復(fù)查？復(fù)查哪些內(nèi)容呢？手術(shù)以后，最有可能出現(xiàn)的是低鈉血癥，病人可能會(huì)出現(xiàn)胃口不好，惡心不適。術(shù)后一個(gè)月之內(nèi)，需要監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)的水平。手術(shù)以前，庫(kù)欣病病人有高血壓、糖尿病、低血鉀的一些表現(xiàn)，手術(shù)以后，我們也要監(jiān)測(cè)這些指標(biāo)，來(lái)及時(shí)調(diào)整降糖以及降血壓的藥物。 成功的手術(shù)以后，皮質(zhì)醇水平會(huì)明顯下降，我們會(huì)采用可的松來(lái)替代治療。一般建議在手術(shù)以后，每1-2個(gè)月監(jiān)測(cè)血皮質(zhì)醇以及尿游離皮質(zhì)醇的水平。如果恢復(fù)了，就可以停藥。如果不能恢復(fù)，進(jìn)一步替代治療。即使是非常成功的手術(shù)，也需要我們長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)尿皮質(zhì)醇以及垂體磁共振。另外一方面，我們要全面監(jiān)測(cè)垂體的其他幾個(gè)軸功能是否完好。 庫(kù)欣病到底有沒(méi)有忌口？其實(shí)庫(kù)欣病和其他垂體瘤一樣，通俗來(lái)講，食物沒(méi)有忌口。但是庫(kù)欣病導(dǎo)致了糖尿病以后，我們要遵循糖尿病飲食治療的原則，適當(dāng)調(diào)整飲食，控制血糖。庫(kù)欣病人也比較容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，所以庫(kù)欣病人要適當(dāng)增加鈣以及維生素D的攝入。 如果手術(shù)以后，皮質(zhì)醇還是高怎么辦呢？別著急，我們還有一種稱之為叫遲發(fā)型的緩解。這些病人一個(gè)月以后，皮質(zhì)醇會(huì)慢慢恢復(fù)到正常的。這種病人已經(jīng)獲得了緩解。如果手術(shù)三個(gè)月以后，血尿皮質(zhì)醇還是高，我們就要安排華山醫(yī)院垂體瘤中心的多學(xué)科門(mén)診專家集體討論下一步的治療方案。 如果庫(kù)欣病復(fù)發(fā)了怎么辦？因?yàn)閯偛盘岬?，?kù)欣病即使手術(shù)非常成功，它的復(fù)發(fā)概率也會(huì)比較高。但即使有可能復(fù)發(fā)，我們也不要憂心忡忡，只要做好隨訪復(fù)查。如果是真的復(fù)發(fā)了，再讓我們一起想辦法解決。只要記住，永遠(yuǎn)不要放棄，機(jī)會(huì)總是有的。2021年06月10日
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廖志紅主任醫(yī)師 中山一院 內(nèi)分泌科 1，庫(kù)欣綜合征病人需要接種新冠疫苗嗎？庫(kù)欣綜合征患者屬于脆弱的群體，免疫功能較弱，容易受到病原體感染，一旦感染新冠或者其他感染性疾病后果嚴(yán)重，慢性皮質(zhì)醇增多癥與更嚴(yán)重的新冠病毒感染有關(guān)。有嚴(yán)重的庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn)，即活動(dòng)性庫(kù)欣綜合征患者，更需要積極預(yù)防各種感染，需要及時(shí)接種新冠疫苗。長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑（硫唑嘌呤、英夫利西單抗、甲氨蝶呤等）治療的患者，由于疾病本身的特殊性及藥物使用對(duì)免疫力的影響，可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此也應(yīng)該重視疫苗接種問(wèn)題。2，庫(kù)欣綜合征病人選哪種新冠疫苗？庫(kù)欣綜合征糖皮質(zhì)激素高，不能接種減毒活疫苗；庫(kù)欣綜合征病人可以接種滅活疫苗和mRNA疫苗，據(jù)推測(cè)，產(chǎn)生的保護(hù)性抗體滴度可能會(huì)低于普通人群，但是這個(gè)尚無(wú)確切證據(jù)。3，庫(kù)欣綜合征病人什么情況下能接種新冠疫苗？接種疫苗需要在庫(kù)欣病情穩(wěn)定期進(jìn)行，若病情處于活動(dòng)期，不建議接種。那么庫(kù)欣綜合癥怎么才算病情處于活動(dòng)期呢？我們借鑒參考下表，參考2021年1月初北京疾控發(fā)布的高血壓、糖尿病患者新冠疫苗預(yù)防接種指引中的血壓和血糖指引，參考惡性腫瘤、免疫抑制劑治療時(shí)新冠疫苗接種指引；同時(shí)無(wú)不適合接種新冠疫苗的情況（包括：對(duì)疫苗所含任何成分過(guò)敏、孕婦、哺乳期婦女，正處在發(fā)熱、感染等疾病急性期、患免疫缺陷或免疫紊亂的人群、嚴(yán)重的肝腎疾病等）。由于庫(kù)欣綜合征的病情穩(wěn)定的判斷標(biāo)準(zhǔn)并無(wú)絕對(duì)切點(diǎn)，皮質(zhì)激素水平在正常范圍時(shí)，多數(shù)提示病情穩(wěn)定，但有例外，每個(gè)人的情況差異大，故注射新冠疫苗時(shí)建議咨詢您的醫(yī)生才決定，或以慎重的態(tài)度為主。隨著新冠疫苗臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步開(kāi)展，將獲取更多具有不同免疫背景和基礎(chǔ)疾病人群的疫苗接種后免疫效果和副作用的數(shù)據(jù)。當(dāng)這些數(shù)據(jù)進(jìn)一步的確認(rèn)和分析后，才能明確不同階段庫(kù)欣綜合征患者接種新冠疫苗的安全性和有效性。2021年02月05日2451
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幸兵主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 枯心病和庫(kù)欣綜合征是一回事兒?jiǎn)帷? 這個(gè)問(wèn)題有很多啊，醫(yī)生啊，特別是這種普通的神經(jīng)外科醫(yī)生，他見(jiàn)得少的，有的時(shí)候容易搞混淆。 我們?cè)诤么蠓蚓W(wǎng)站，有時(shí)候經(jīng)常看到患者出現(xiàn)了這個(gè)。 臉紅臉圓啊，高血壓。 高血脂恩向心性肥胖。 就直接想住神經(jīng)外科，但是我要告訴你這個(gè)枯心病是庫(kù)欣綜合征的一種。 呃，而不是呃，他的全部呃，首先我們說(shuō)庫(kù)欣綜合征是這個(gè)血皮質(zhì)醇水平增高啊引起的全身的代謝紊亂，可以引起這個(gè)臉紅臉圓向心性肥胖，高血糖，高血脂，呃，骨質(zhì)疏松啊骨折，還有就是有的人容易合并感染啊，真菌性炎癥等等。 呃，但是呢，出現(xiàn)了這一類的皮質(zhì)醇升高，呃引起的這種綜合征它的原因很復(fù)雜枯心病能夠占到整體的原因的70%左右。 另外有15%-20%是由于腎上腺腫瘤，特別是腎上腺的皮脂腺瘤呃，一小部分是腎上腺癌引起的，還有一部分是意味的。 ACTH綜合征，包括胸腺的類癌啊，甲狀腺類癌啊，髓樣癌以及呃，這個(gè)費(fèi)的類癌和髓樣癌等等，所以出現(xiàn)了這個(gè)皮質(zhì)醇增高的這些類綜合征啊，就是臉紅臉圓的這些癥狀，我們首先要排除是哪兒的原因引起的，我們需要給他做一個(gè)血的ACTH血皮質(zhì)醇。 呃，24小時(shí)的。2020年03月01日1363
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馮銘主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 庫(kù)欣綜合征可分為ACTH依賴性和非ACTH依賴性兩大類。ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征多數(shù)是垂體源性ACTH腺瘤和ACTH細(xì)胞增生，少數(shù)為異源性ACTH分泌腫瘤（如燕麥細(xì)胞肺癌、支氣管類癌、胰島細(xì)胞腺樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、卵巢癌、前列腺癌、胸腺瘤等），還有非常罕見(jiàn)的分泌ACTH釋放激素（CRF）的腫瘤（如鞍區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤）及異位CRH性庫(kù)欣綜合征（如前列腺癌轉(zhuǎn)移至正中隆起）。非ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征主要是腎上腺腺瘤和腎上腺腺癌，另外還有較長(zhǎng)期大劑量皮質(zhì)激素治療某些疾病所致的醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征，酒精性類庫(kù)欣綜合征，是長(zhǎng)期多量飲酒造成肝臟損害，影響皮質(zhì)醇分解代謝所致。2020年01月24日2599
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馮銘主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 庫(kù)欣病（Cushing's disease）是由于垂體促腎上皮質(zhì)激素（ACTH腺瘤）或ACTH細(xì)胞增生（約5％～15％）引起的，其中微腺瘤約80％-90%，大腺瘤約10％。腫瘤分泌過(guò)多的ACTH，引起腎上腺皮質(zhì)增生，產(chǎn)生皮質(zhì)醇增多癥，導(dǎo)致的一系列物質(zhì)代謝紊亂和病理變化，臨床表現(xiàn)為庫(kù)欣綜合征，屬于垂體源性庫(kù)欣綜合征。庫(kù)欣病在激素分泌性垂體腺瘤中占5％～10％，極少自行緩解，若不及時(shí)治療，病死率高。2020年01月24日2637
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 庫(kù)欣氏病Matthew D. Cohen, DO 著 李佩盈 譯 俞衛(wèi)鋒 ?；A(chǔ)知識(shí)描述庫(kù)欣氏病特指具體的促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌性的垂體腫瘤，通常微腺瘤引起的皮質(zhì)醇增多癥。然而庫(kù)欣氏綜合征，是由體循環(huán)內(nèi)高水平的的皮質(zhì)醇導(dǎo)致的一系列癥狀；它是指由各種原因?qū)е碌钠べ|(zhì)醇增多癥。這一綜合征最早是由Harvey Cusing博士在1912年首先描述的。庫(kù)欣綜合征患者通常入手術(shù)室是需要手術(shù)切除垂體腫瘤、肺腫瘤、腎上腺腫瘤或進(jìn)行腎上腺切除術(shù)或與庫(kù)欣氏綜合征無(wú)關(guān)的外科手術(shù)。流行病學(xué)發(fā)病率在美國(guó)，據(jù)估計(jì)，每年有10 - 15的人會(huì)發(fā)展成庫(kù)欣綜合癥。另一項(xiàng)研究估計(jì)庫(kù)欣病的發(fā)病率僅為百萬(wàn)分之2.4，并指出1992和1975年之間發(fā)病率有顯著增加?；疾÷拭堪偃f(wàn)居民中有39.1人患病。性別：女性比男性更常見(jiàn)（15:1）年齡：一般在25至40歲之間病殘率庫(kù)欣綜合征的誘發(fā)心血管疾病和高血壓病的發(fā)病率增高高，即使患者已接受手術(shù)治療。其它并發(fā)癥包括骨質(zhì)減少、生殖功能障礙、性功能障礙、糖尿病、抑郁癥與骨骼肌萎縮。死亡率死亡率比年齡或性別匹配的人群高出四倍。一旦腎上腺腺瘤切除，治愈率為100%，然而，大多數(shù)診斷為腎上腺癌的患者在2年內(nèi)死亡。病因/危險(xiǎn)因素慢性外源性糖皮質(zhì)激素治療促腎上腺皮質(zhì)激素分泌過(guò)多綜合征中是腫瘤相關(guān)的綜合征占到80–85%。最常見(jiàn)的是由垂體腺瘤（Conn綜合癥）引起的，也可由小細(xì)胞肺癌或其他分泌促腎上腺皮質(zhì)激素的腫瘤引起。ACTH非依賴性的腫瘤占了15–20%，可因單側(cè)或雙側(cè)腎上腺腺瘤或癌引起。病理生理學(xué)各種應(yīng)激情況如發(fā)燒、手術(shù)、燒傷、鍛煉、心理壓力引起的，和低血壓可促發(fā)CRH釋放。CRH刺激促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）從垂體腺體釋放進(jìn)入血液；然后，ACTH刺激皮質(zhì)醇從腎上腺釋放。皮質(zhì)醇有一個(gè)正常的晝夜變化，最高的分泌量出現(xiàn)在早晨5點(diǎn)到9點(diǎn)，最低的量出現(xiàn)在晚上6點(diǎn)到午夜。皮質(zhì)醇可影響糖原新生以及脂肪和蛋白質(zhì)的代謝；抑制免疫系統(tǒng)；增加心肌收縮力和心輸出量；增強(qiáng)兒茶酚胺的升壓作用。皮質(zhì)醇水平異常升高可引起－ 血壓升高，這是由于去氧皮質(zhì)醇的升高以及血管對(duì)循環(huán)中的血管收縮劑的敏感性增強(qiáng)引起的。－ 血管性疾?。婚L(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致血管功能異常。－ 通過(guò)胃蛋白酶含量的升高增加胃酸分泌。－ 膠原合成減少－ 骨質(zhì)疏松癥；抑制成骨細(xì)胞功能和腸道鈣吸收。－ 高血糖；增加糖原合成酶，增加肝葡萄糖輸出量，同時(shí)降低胰島素敏感性。－ 低鉀血癥；可由腎臟的鹽皮質(zhì)激素反應(yīng)的觸發(fā)鉀的排泄增加引起。－ 水儲(chǔ)留；鹽皮質(zhì)激素增加可導(dǎo)致水儲(chǔ)留。－ 肌肉無(wú)力；誘導(dǎo)肌肉的分解代謝異常并減少肌肉蛋白質(zhì)以及II型肌纖維的合成。－ 高凝狀態(tài)；可能是由于von Willebrand銀子的改變以及對(duì)血小板的過(guò)度反應(yīng)。－ 免疫抑制；可能引起白細(xì)胞減少，可以抑制對(duì)損傷的免疫/炎癥反應(yīng)麻醉目標(biāo)/指導(dǎo)原則評(píng)估合并的疾病，包括糖尿病和心臟或血管疾病?？赡軙?huì)遇到通氣困難或插管困難；進(jìn)行仔細(xì)的氣道評(píng)估。在應(yīng)用外源性類固醇的庫(kù)欣綜合征患者，評(píng)估潛在的疾病以明確其對(duì)麻醉的影響（例如，頸脊柱不穩(wěn)定的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎的患者的電解質(zhì)失衡和脫水情況，等）。由于血液高凝狀態(tài)圍手術(shù)期的血栓風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)前評(píng)估癥狀免疫功能低下的狀態(tài)導(dǎo)致的頻繁的感染（相對(duì)高水平的皮質(zhì)醇和血糖升高）鈉水潴留引起的水腫迅速增加的體重病史如果繼發(fā)于慢性類固醇的使用，確定應(yīng)用類固醇的指證以及合并疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡等）慢性或重復(fù)性類固醇使用可能是用于治療某些慢性疼痛。體征/體格檢查面部肥胖（滿月臉）、皮膚變黑與紫紋、痤瘡、頸背脂肪沉積（水牛背）、多毛癥、水腫血糖升高肌肉無(wú)力高血壓治療史“應(yīng)激劑量”的類固醇可能對(duì)接受手術(shù)以及長(zhǎng)期類固醇治療的患者是必要的。藥物庫(kù)欣氏綜合征的患者通常會(huì)接受抑制腎上腺皮質(zhì)類固醇的產(chǎn)生的藥物治療。酮康唑：咪達(dá)唑侖的水平以及藥效可能都會(huì)增加；芬太尼的水平可能升高，并導(dǎo)致蘇醒延遲或其他不良反應(yīng)的出現(xiàn)；利多卡因全身水平可能增加。美替拉酮：在美國(guó)應(yīng)用并不普遍，但在其它地方相當(dāng)普遍?？赡軙?huì)導(dǎo)致水腫和神經(jīng)系統(tǒng)副作用。米托坦：苯二氮卓類藥物，阿片類藥物與吸入麻醉藥的作用可能會(huì)增強(qiáng)；能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制或其它副作用。溴隱亭：可抑制促腎上腺皮質(zhì)激素釋放。當(dāng)與去氧腎上腺素或其他擬交感神經(jīng)藥合用時(shí)可導(dǎo)致高血壓，室性心律失常，或癲癇發(fā)作。診斷試驗(yàn)和解釋血糖基本代謝情況，評(píng)估低鉀血癥心電圖如果肺癌是庫(kù)欣的潛在病因，應(yīng)該通過(guò)胸部X片或CT對(duì)胸部和氣道解剖進(jìn)行評(píng)估。對(duì)懷孕患者的考慮在妊娠情況下診斷庫(kù)欣綜合征是非常困難的，因?yàn)槿焉锟珊喜⑾虑鹉X-垂體-腎上腺軸的自然變化。妊娠也可引起體重增加、水腫，甚至高血壓及高血糖。伴隨器官功能障礙血管與心臟病糖尿病高血壓高凝狀態(tài)需推遲手術(shù)的情況/條件不受控制的高血糖心電圖異常，可能需要進(jìn)一步的心臟檢查高血壓危象重度低鉀血癥治療術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥苯二氮卓類藥物和阿片類藥物可在家中就開(kāi)始給予。圍手術(shù)期應(yīng)考慮使用抗酸劑、H2受體阻滯劑。應(yīng)考慮預(yù)防深靜脈血栓的形成。簽署知情同意書(shū)時(shí)應(yīng)關(guān)注的特殊問(wèn)題如果存在困難氣道的危險(xiǎn)因素，應(yīng)深入探討氣道管理的備選方案以及風(fēng)險(xiǎn)，包括清醒纖維支氣管插管和可能的緊急氣管切開(kāi)術(shù)有明顯肌肉無(wú)力的患者，應(yīng)告知患者術(shù)后氣管插管/機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中管理麻醉選擇全麻或區(qū)域麻醉技術(shù)都可考慮垂體或腎上腺切除手術(shù)需要?dú)夤懿骞苋?。很多患者因預(yù)防DVT而使用抗凝藥物，因此椎管內(nèi)麻醉可能是禁忌。監(jiān)測(cè)如果使用肌肉松弛劑則需要使用肌松監(jiān)測(cè)。額外的術(shù)中監(jiān)測(cè)是基于病人的心血管功能，其他合并疾病以及預(yù)期的手術(shù)類型及大小來(lái)選擇的。麻醉誘導(dǎo)/氣道管理如果沒(méi)有潛在的困難氣道的跡象，則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行快速序列誘導(dǎo)及氣管插管。如果懷疑有困難氣道，考慮進(jìn)行清醒纖支鏡插管、間接視頻喉鏡或其他方法初步嘗試插管。麻醉維持對(duì)存在骨質(zhì)疏松的患者，擺放體位時(shí)必須格外小心，因?yàn)檫@些患者非常容易骨折。對(duì)肌無(wú)力患者應(yīng)減少肌松藥的用量。即使不使用肌松藥，仍然推薦使用機(jī)械通氣以避免出現(xiàn)肌肉無(wú)力和通氣不足。拔管/麻醉蘇醒拔管前通過(guò)評(píng)估潮氣量和/或NIF保證足夠的呼吸肌力量蘇醒延遲、低血壓和意識(shí)障礙可能是分泌ACTH腫瘤切除后類固醇激素缺乏或腎上腺皮質(zhì)危象的征兆。蘇醒延遲可能是由于患者家庭給藥中應(yīng)用阿片類或苯二氮唑類藥物引起的術(shù)后護(hù)理床旁監(jiān)護(hù)根據(jù)術(shù)中失血，事件，或其他合并癥來(lái)考慮是否需要為腎上腺切除術(shù)患者提供遙測(cè)或ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）。藥物/實(shí)驗(yàn)室研究/咨詢建議術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血壓和血糖。如果手術(shù)是治療性切除垂體腺瘤，術(shù)后激素替代治療必須持續(xù)至手術(shù)后3-14個(gè)月或內(nèi)源性類固醇激素合成達(dá)到正常水平。術(shù)后患者可能需要進(jìn)行內(nèi)分泌科專科隨訪進(jìn)行病情評(píng)估和治療。并發(fā)癥皮質(zhì)醇增多癥在庫(kù)欣氏綜合征患者中可引起血液高凝狀態(tài)，并增加深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。尿崩癥是垂體切除術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥。術(shù)后可能出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損或腦垂體激素分泌不足。垂體手術(shù)術(shù)后的死亡率可達(dá)到2%。疾病編碼ICD9255.0 庫(kù)欣綜合癥ICD10E24.9 庫(kù)欣綜合癥，未分類臨床要點(diǎn)皮質(zhì)醇增多癥可以導(dǎo)致多種疾病，如血管病、冠心病、糖尿病，從而增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。警惕在腎上腺或垂體部分切除術(shù)術(shù)后早期出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退和類固醇撤退癥狀在進(jìn)行腎上腺癌切除術(shù)的時(shí)候，在關(guān)閉切口前要確保傷口沒(méi)有發(fā)生氣胸。這是一個(gè)常見(jiàn)的并發(fā)癥，接近20%的發(fā)病率。2019年12月23日4991
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劉振杰主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 網(wǎng)上流行語(yǔ)：你并不是吃了火鍋、燒烤、雪糕、奶茶才會(huì)胖的人，你是一個(gè)連喝水都會(huì)胖的人。內(nèi)分泌有一種病，它區(qū)別于單純性肥胖，是真的喝水都會(huì)胖！案例分享 鄭某，女，27歲，近半年無(wú)明顯原因體重增加7kg，伴水牛背、滿月臉、面部陳舊性痤瘡，腹部、雙側(cè)大腿見(jiàn)紫紋。查血皮質(zhì)醇（8點(diǎn)）：782.6nmol/L，尿皮質(zhì)醇濃度：1311.3nmol/L，24h尿皮質(zhì)醇：1442.43nmol/24h，糖耐量試驗(yàn)：葡萄糖（2h）：13.8mmol/L，胰島素（2h）：1084.42pmol/L，TSH：0.145mIU/L。查腎上腺ct平掃+增強(qiáng)提示左腎上腺腫物。診斷為庫(kù)欣綜合征、腎上腺腫物?，F(xiàn)在在外科進(jìn)行腎上腺腫物切除術(shù)。什么是庫(kù)欣綜合征？庫(kù)欣綜合征，又稱皮質(zhì)醇增多癥，是指由多種原因引起的腎上腺皮質(zhì)長(zhǎng)期分泌過(guò)多皮質(zhì)醇所產(chǎn)生的臨床癥候群，稱為內(nèi)源性庫(kù)欣綜合征。而長(zhǎng)期應(yīng)用外源性腎上腺糖皮質(zhì)激素或飲用大量酒精飲料引起的類似庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn)，稱為外源性、藥源性庫(kù)欣綜合征。臨床癥狀表現(xiàn)為滿月臉、水牛背、懸垂腹、鎖骨上窩脂肪墊等?？赡軙?huì)并發(fā)糖尿病、骨質(zhì)疏松等。網(wǎng)上參考圖片為什么會(huì)出現(xiàn)庫(kù)欣綜合征？?jī)?nèi)源性庫(kù)欣綜合征是可能由以下4個(gè)原因引起：①由于垂體促腎上腺皮質(zhì)激素分泌過(guò)多，伴腎上腺皮質(zhì)增生，垂體多有微腺瘤，少數(shù)為大腺瘤，亦有未發(fā)現(xiàn)腫瘤者；②垂體外腫瘤分泌過(guò)多促腎上腺皮質(zhì)激素：部分垂體-腎上腺外的腫瘤，可分泌類似促腎上腺皮質(zhì)激素活血的物質(zhì)，進(jìn)而引起本病，常見(jiàn)的有：燕麥細(xì)胞或小細(xì)胞肺癌、胸腺癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、甲狀腺髓樣癌、支氣管腺癌、卵巢癌、前列腺癌等；③原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤：大多為良性的腎上腺皮質(zhì)腺瘤，少數(shù)為惡性的腺癌。腫瘤的生長(zhǎng)和分泌腎上腺皮質(zhì)激素是自主性的，不受促腎上腺皮質(zhì)激素的控制；④其他原因：原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病、促腎上腺皮質(zhì)激素非依賴性大結(jié)節(jié)增生等。庫(kù)欣綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)欣綜合征的典型癥狀：①多數(shù)為輕至中度肥胖，極少有重度肥胖。典型的向心性肥胖是指臉部及軀干部肥胖，但四肢包括臀部不胖。滿月臉、水牛背、懸垂腹、鎖骨上窩脂肪墊是庫(kù)欣綜合征的特征性臨床表現(xiàn)。②約有50%患者有糖耐量低減，約20%有顯性糖尿病。③蛋白質(zhì)負(fù)氮平衡表現(xiàn)，全身肌肉萎縮，四肢較為顯著。④約75%以上的患者會(huì)出現(xiàn)高血壓，一般為輕至中度升高，病程長(zhǎng)者，血壓升高程度顯著。⑤約50%的患者可表現(xiàn)出骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為腰背部疼痛，易骨折，好發(fā)于胸腰椎和肋骨。主要依據(jù)典型的臨床癥狀和體征，如向心性肥胖、紫紋、性功能障礙等。若尿17羥皮質(zhì)類固醇排出量顯著增高，小劑量氟美松抑制試驗(yàn)不能被抑制和血11羥皮質(zhì)類固醇高于正常水平并失去晝夜變化節(jié)律即可確診。干預(yù)與治療治療原則主要針對(duì)病因治療，酌情采用手術(shù)治療、垂體反射治療和藥物治療，可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。一、藥物治療1.類固醇合成抑制劑，可抑制皮質(zhì)醇合成，但對(duì)腫瘤無(wú)直接治療作用，也不能恢復(fù)HPA軸的正常功能。2.糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑：米非司酮，可緩解臨床癥狀，但對(duì)垂體和腎上腺病變幾乎無(wú)作用，適用于無(wú)法手術(shù)者。二、放化療一般不作首選，可作為手術(shù)治療后的輔助治療方法，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)或避免發(fā)生Nelson綜合征。三、手術(shù)治療1.選擇性經(jīng)蝶或經(jīng)顱垂體腺瘤摘除術(shù)，為首選治療方法；2.腎上腺切除或次全切除，是快速控制高皮質(zhì)醇血癥的有效方法，但手術(shù)會(huì)造成永久性腎上腺皮質(zhì)功能減退，可能需終身使用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療。四、飲食調(diào)理飲食上營(yíng)養(yǎng)豐富、高蛋白飲食。高血壓或水腫者應(yīng)低鹽飲食，適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽；出現(xiàn)繼發(fā)性糖尿病者，應(yīng)糖尿病飲食；出現(xiàn)骨質(zhì)疏松者，應(yīng)多食含鈣及維生素D豐富的食物。溫馨提示：肥胖狀態(tài)伴女性患者月經(jīng)異常、面部反復(fù)座瘡、出現(xiàn)骨質(zhì)疏松及高血壓的年輕患者、或患有腎上腺意外瘤患者以及有庫(kù)欣綜合征家族史的人，建議去醫(yī)院做庫(kù)欣綜合征篩查。廣東省中醫(yī)院芳村分院內(nèi)分泌科劉振杰 主任醫(yī)師醫(yī)學(xué)博士，廣東省中醫(yī)院芳村分院內(nèi)分泌科主任，廣東省中醫(yī)院青年名中醫(yī)、世界中聯(lián)糖尿病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)委員、獲“羊城好醫(yī)生”稱號(hào)、入選廣東“中青年醫(yī)生實(shí)力榜”。擅長(zhǎng)于中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病胃腸病等糖尿病并發(fā)癥以及代謝綜合征、痛風(fēng)、多囊卵巢、甲狀腺炎等內(nèi)分泌病代謝疾病。掛號(hào)流程關(guān)注廣東省中醫(yī)院服務(wù)號(hào)——就醫(yī)助手——我要掛號(hào)——搜醫(yī)生掛號(hào)——輸入需要看診醫(yī)生名字——選擇時(shí)間地點(diǎn)進(jìn)行掛號(hào)2019年12月20日19201
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2019年12月17日2085
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李奇副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 典型的庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn)主要是由于皮質(zhì)醇分泌的長(zhǎng)期過(guò)多引起蛋白質(zhì)、脂肪、糖、電解質(zhì)代謝的嚴(yán)重紊亂及干擾了多種其他激素的分泌。此外，ACTH分泌過(guò)多及其他腎上腺皮質(zhì)激素的過(guò)量分泌也會(huì)引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。1.向心性肥胖多數(shù)為輕至中度肥胖，極少有重度肥胖。有些臉部及軀干偏胖，但體重在正常范圍。典型的向心性肥胖指臉部及軀干部胖，但四肢包括臀部不胖。滿月臉、水牛背、懸垂腹和鎖骨上窩脂肪墊是庫(kù)欣綜合征的特征性臨床表現(xiàn)。少數(shù)患者尤其是兒童可表現(xiàn)為均勻性肥胖。2.糖尿病和糖耐量低減約有半數(shù)患者有糖耐量低減，約20%有顯性糖尿病。高皮質(zhì)醇血癥使糖原異生作用加強(qiáng)，還可對(duì)抗胰島素的作用，使細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用減少。于是血糖上升，糖耐量低減，以致糖尿病。如果患者有潛在的糖尿病傾向，則糖尿病更易表現(xiàn)出來(lái)。很少會(huì)出現(xiàn)酮癥酸中毒。3.負(fù)氮平衡引起的臨床表現(xiàn)蛋白質(zhì)分解加速，合成減少，因而機(jī)體長(zhǎng)期處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為蛋白質(zhì)過(guò)度消耗狀態(tài)。全身肌肉萎縮，以四肢肌肉萎縮更為明顯。兒童患者生長(zhǎng)發(fā)育停滯。因膠原蛋白減少而出現(xiàn)皮膚菲薄，呈透明樣。在下腹部、臀外側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)、腋窩周圍和乳房等處，可出現(xiàn)典型的對(duì)稱性皮膚紫紋。皮膚毛細(xì)血管脆性增加而易有瘀斑，以上臂、手背、大腿內(nèi)側(cè)多見(jiàn)。皮膚傷口不易愈合。4.高血壓約3/4以上的庫(kù)欣綜合征患者會(huì)出現(xiàn)高血壓。血壓一般為輕至中度升高，病程長(zhǎng)者，血壓升高嚴(yán)重程度也增加。長(zhǎng)期高血壓還可引起心、腎、視網(wǎng)膜的病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭和腦血管意外。5.骨質(zhì)疏松 約50%的患者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為腰背痛，易有病理性骨折，骨折的好發(fā)部位是肋骨和胸腰椎。6.性腺功能紊亂高皮質(zhì)醇血癥不僅直接影響性腺，還可對(duì)下丘腦-腺垂體的促性腺激素分泌有抑制，因而庫(kù)欣綜合征患者性腺功能均明顯低下。女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，繼發(fā)閉經(jīng)，極少有正常排卵。男性表現(xiàn)為性功能低下，陽(yáng)痿。除腎上腺皮質(zhì)腺瘤外，其他原因的庫(kù)欣綜合征均有不同程度的腎上腺弱雄激素，如去氫表雄酮及雄烯二酮的分泌增加。這些激素本身雄性素作用不強(qiáng)，但可在外周組織轉(zhuǎn)化為睪酮。其結(jié)果是庫(kù)欣綜合征患者常有痤瘡，多毛，一般為細(xì)毳毛，分布于面部、頜下、腹部和腰背部。腎上腺皮質(zhì)腺癌的女性約20%出現(xiàn)女子男性化的表現(xiàn)。脫發(fā)、頭皮多油很常見(jiàn)。這些弱雄激素還可抑制下丘腦-垂體-性腺軸，是性腺功能低下的另一原因。7.精神癥狀多數(shù)患者有精神癥狀，但一般較輕，表現(xiàn)為欣快感、失眠、注意力不集中、情緒不穩(wěn)定、煩躁易怒、焦慮、抑郁、記憶力減退。少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)類似躁狂、抑郁或精神分裂癥樣的表現(xiàn)。8.易有感染庫(kù)欣綜合征患者免疫功能受到抑制，易有各種感染，如皮膚毛囊炎、牙周炎、泌尿系感染、甲癬及體癬等等。原有的已經(jīng)穩(wěn)定的結(jié)核病灶有可能活動(dòng)。同時(shí)感染不易控制，可發(fā)展為敗血癥和毒血癥。9.高尿鈣和腎結(jié)石高皮質(zhì)醇血癥時(shí)小腸對(duì)鈣的吸收受影響，但骨鈣被動(dòng)員，大量鈣離子進(jìn)入血液后從尿中排出。因而，血鈣雖在正常低限或低于正常，但尿鈣排量增加，易出現(xiàn)泌尿系結(jié)石。10.其他庫(kù)欣綜合征患者常有結(jié)合膜水腫，有的還可能有輕度突眼。皮膚顏色加深，有色素沉著；皮質(zhì)醇刺激骨髓，使紅細(xì)胞生成增多，患者可表現(xiàn)為多血質(zhì)、臉紅、唇紫和舌質(zhì)瘀紫等。腎上腺皮質(zhì)腺癌或重癥增生型或異源性ACTH綜合征患者，可出現(xiàn)明顯的低鉀低氯性堿中毒。極少數(shù)患者可因鈉潴留而有輕度水腫。2019年03月12日5533
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2019年01月22日2824
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庫(kù)欣綜合征相關(guān)科普號(hào)
馬增翼醫(yī)生的科普號(hào)
馬增翼 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
神經(jīng)外科
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周林醫(yī)生的科普號(hào)
周林 主治醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院
泌尿外科
265粉絲2.3萬(wàn)閱讀
李軍友醫(yī)生的科普號(hào)
李軍友 副主任醫(yī)師
蘭州大學(xué)第二醫(yī)院
皮膚科
8150粉絲199.3萬(wàn)閱讀